U.E.A.

ACUMULACION MARIELA
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE EN EL
EMM técnica s.a.c. TRABAJO SGI-SSMAT
Ingeniería, construcción y servicios
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

01.- DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONOMICA
ANABI SAC 20517187551 Jose Galvez Barrenechea Nº 556 San Isidro -Lima Explotación Minera

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE QUE LA ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADOS DE ALTO RIESGO

Nº DE TRABAJADORES Nº DE TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
0 SEGUROS RIMAC

02.- DATOS DEL TRABAJADOR Ó EQUIPO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI

OSWALDO CONDORI RAMIREZ 45600387

ANTIGÜEDAD EN EL
TIEMPO DE EXPERIE
AREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO F/M TURNO D/N TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRA
AÑOS, MESES, DÍAS

Para obra o servicio

DPTO. ELECTRICO CONDUCTOR DE CAMIONETA 1 0 0 MASCULINO DIA 5 AÑOS
especifico.

02.- DATOS DEL SUPERVISOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR Nº DNI

ANTIGÜEDAD EN EL
TIEMPO DE EXPERIE
AREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO F/M TURNO D/N TIPO DE CONTRATO
EL PUESTO DE TRA
AÑOS, MESES, DÍAS

MASCULINO DIA Empleado

03.- DATOS GENERALES DEL ACCIDENTE.

MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO (X) INCIDENTE

N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE
1
AFECTADOS
DETALLAR TIPO DE ATENCION EN
PRIMEROS AUXILIOS
N° DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE
0
AFECTADOS
FECHA Y HORA DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INICIO DE LA INVESTIGACION LUGAR EXACTO DONDE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
A UN KILOMETRO SALIENDO
30 07 2016 9:00 a.m. 30 07 2016 COLLPA

05.- DESCRIPCION DEL EVENTO

ANTECEDENTES Ó PRE-EVENTO

1.- El dia 30/07/2016, el Supervisor de CCB-SEDAPAR , Sr. ......., indica al Conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. ........, realizar el apoyo
materiales y otros en la ubicacion .... por la via de .......

DETALLES DEL EVENTO

3.-El dia 13/04/2019, el conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. ........., se encontraba realizando el apoyo de tareas en la ubicacion via .....
materiales otros ....... a la camioneta VJA-736.
4.-Al conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. Oswaldo Condori Ramirez, se le impacta ....... un fragmento minusculo de roca o concreto a
izquierdo/derecho, sintiendo poca molestia a lo cual informo al Supervisor Sr. ......... inidicandole lo sucedido.
5.-El Supervisor no realizo el flash report o el respectivo informe del incidente ocurrido a la Coordinacion de Seguridad de CCB_SEDAPAR, lo cual se
las normas de seguridad de la Contratista CCB y de la propietaria SEDAPAR.

DETALLES POST-EVENTO

6.- El dia 16/04/2019 debido a que el conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. Oswaldo Condori Ramirez, no se sentia bien por causa del frag
su ojo, comunica a Supervisor la molestia, es cuando el Supervisor procede a informar verbalmente a la Coordinacion de Seguridad Ing. Edith Collazos
7.-Inmediatmente se coordino y efectuo el traslado a la Clinica ..... para su atención del conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. ......... a horas 1

06.- DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO Ó DE EQUIPO

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SEGÚN EL TIPO SEGÚN LESIÓN ANATÓMICA SEGÚN EL ORIGEN DE LA CAUSA

MANIPULACION DE MATERIALES CUERPOS EXTRAÑOS ACTO SUBESTANDAR

LESIÓN O DAÑOS MATERIALES LO INDICA EL MEDICO

TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO

PERIODO DE INCAPACITACIÓN LO INDICA EL MEDICO

PARTE DEL CUERPO AFECTADO OJO DERECHO EFECTO EN LA PERSONA
ANALISIS DE CAUSAS
AGENTES GENERALES NINGUNO AGENTES AMBIENTALES

ACTOS SUBESTÁNDARES (Causas Inmediatas)

1 USO INADECUADO , NO USO DE EPP El chofer de la camioneta de placa VJA-736, no utilizo sus EPP adecuadamente de acuerdo a la actividad o tarea a

CONDICIONES SUBESTANDARES (Causas Inmediatas)

ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTE /

1 DESORDEN
El chofer de la camioneta de placa VJA-736, por su proactividad inmediata no evaluo el area de labor.

FACTORES PERSONALES (Causas Básicas)

1 MOTIVACION INCORRECTA El chofer de la camioneta de placa VJA-736, por su proactividad realiza actividades o tareas de apoyo, ajenas a

FACTORES DE TRABAJO (Causas Básicas)

LIDERAZGO Y/O SUPERVISION El chofer de la camioneta de placa VJA-736, realiza actividades o tareas de apoyo, sin evaluar o considerar los d
2 INADECUADAS tarea , ajena a su labor.

07.- CONCLUSIONES

7.1 El incidente es ocasionado por actos subestandares, debido a que no se realizaron las adecuadas coordinaciones entre el conductor de la ca

Las coordinaciones entre Supervision y Conductores de Camioneta no se realizan adecuadamente, debido a que una es laboraes de constru
7.2
traslado o transporte.

7.3 La respuesta a emergencias por parte de la supervision de CCB_SEDAPAR es deficiente.

08.- ACCIONES PREVENTIVAS

ACCIONES PREVENTIVAS DETALLES SOBRE ESTAS ACCIONES AREA / E.E.

8.1 Difusión del incidente. Difusión del incidente a todas las areas Todas las areas

Se debera reinducir al personal que conducen

8.2 Capacitacion equipos livianos el manipuleo e izaje de Todas las areas
materiales en las tolva de las camionetas.

Se debera capacitar al personal en respuesta en

8.3 Capacitacion Todas las areas
caso de emergencias

09.- ACCIONES CORRECTIVAS

ACCIONES CORRECTIVAS DETALLES SOBRE ESTAS ACCIONES AREA / E.E.
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Suspension de 01 dia al conductor de la

camioneta, Sr. Oswaldo Condori Ramirez, por no
9.1 Suspension Dpto. electrico
Uutilizar adecuadamente los EPP que se le
entrego.

Suspension de 01 dia al Supervisor de

9.1 Suspension CCB_SEDAPAR, debido a que hizo caso omiso a Dpto. electrico
la emergencia, priorizando trabajos de rutina.

11.- FOTOS O CROQUIS DEL ACCIDENTE

13.- RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

Nombre : Cargo: Fecha:

Nombre : Ccargo: Fecha:

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REGISTRO Nº: 01-2018

TIPO DE ACTIVIDAD Nº DE TRABAJADORES EN
ECONOMICA EL CENTRO LABORAL
Explotación Minera

DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

SEGUROS RIMAC

Nº DNI EDAD AÑOS

45600387 28

N· HORAS TRABAJADAS EN
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
LA JORNADA LABORAL (antes
EL PUESTO DE TRABAJO
del accidente)

5 AÑOS 2 HORAS

Nº DNI EDAD AÑOS

N· HORAS TRABAJADAS EN
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN
LA JORNADA LABORAL (antes
EL PUESTO DE TRABAJO
del accidente)

N (X) SI ES ACCIDENTE O INCIDENTE

INCIDENTE

NINGUNO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

A UN KILOMETRO SALIENDO DE GARITA ATUNZA, ACCESO

COLLPAHUAYCO

Conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. ........, realizar el apoyo en las labores del traslado de

...., se encontraba realizando el apoyo de tareas en la ubicacion via ..... , realizando el traslado de cajas,

mirez, se le impacta ....... un fragmento minusculo de roca o concreto a la cara deslizandose en el ojo
. ......... inidicandole lo sucedido.
e ocurrido a la Coordinacion de Seguridad de CCB_SEDAPAR, lo cual se debio realizar para cumplir con

JA-736, Sr. Oswaldo Condori Ramirez, no se sentia bien por causa del fragmento minusculo introducido en
a informar verbalmente a la Coordinacion de Seguridad Ing. Edith Collazos de David .......
nción del conductor de la camioneta de placa VJA-736, Sr. ......... a horas 10: 10 a.m.
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SEGÚN LA PREVISIÓN

PREVISIBLE

SEGÚN LA PREVISIÓN

10.- No aplica

placa VJA-736, no utilizo sus EPP adecuadamente de acuerdo a la actividad o tarea a realizar .

placa VJA-736, por su proactividad inmediata no evaluo el area de labor.

placa VJA-736, por su proactividad realiza actividades o tareas de apoyo, ajenas a su labor.

placa VJA-736, realiza actividades o tareas de apoyo, sin evaluar o considerar los detalles de ejecucion de la actividad o

no se realizaron las adecuadas coordinaciones entre el conductor de la camioneta y la supervision.

no se realizan adecuadamente, debido a que una es laboraes de construccion y la otra es labor es de

EDAPAR es deficiente.

RESPONSABLE PLAZO

Supervisión 7 días

Supervisión 7 dias

Administracion/Segu
7 dias
ridad

RESPONSABLE PLAZO
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Supervisión 1 dia

Supervisión 1 dia

Firma:

Firma:
ACTOS SUBESTANDAR
Decripción
---
1.- Operar equipo sin autorización
2.- Operar a velocidad indebida
3.- Omision de avisar
4.- Omisión de advertir
5.- Omisión de asegurar
6.- Desactivar dispositivos de seguridad
7.- Usar equipo defectuoso
8.- Uso inadecuado no uso de EPP
9.- Carga incorrecta
10.- Ubicación incorrecta
11.- Levantar incorrectamente
12.- Posicíon inadecuada para el trabajo o la tarea
13.- Dar mantenimiento a equipo en operación
14.- Jugueteo
15.- Usar equipo inadecuadamente
16.- Trabajar bajo la influencia de alcohol u otras drogas
17.- Maniobra incorrecta
18.-Herramientas defectuosas

FACTORES PERSONALES
Decripción
---
1.- Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
2.- Capacidad Mental /Psicológica inadecuada
3.- Tensión Física o Fisiológica
4.- Tensión Mental o piscológica
5.- Falta de conocimientos
6.- Falta de habilidad
7.- Motivación incorrecta

DETALLE DE FACTORES
FACTORES PERSONALES
1.- Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada
1 Estatura, peso, tamaño, fuerza, alcance, etc. Inadecuado
2 Rango limitado de movimiento corporal
3 Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo
4 Alergias o sensibilidad a sustancias
5 Sensibilidad a extremos sensoriales
6 Defecto de visión
7 Defecto de audición
9 Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
10 Incapacidad respiratoria
11 Otras capacidades físicas permanentes
12 Incapacidades temporales
2.- Capacidad Mental /Psicológica inadecuada
1 Temores, Miedos y fobias
2 Problemas emocionales
3 Enfermedad mental
 4 Nivel de inteligencia
5 Incapacidad de compresión
6 Falta de juicio
7 Escasa coordinacion
8 Bajo tiempo de reacción
9 Aptitud mecánica deficiente
10 Baja aptitud de aprendizaje
11 Problemas de memori
3.- Tensión Física o Fisiológica
1 Lesión o enfermedad
2 Fatiga debida a carga o duración del trabajo
3 Fatiga debida a falta de descanso
4 Fatiga debida a sobrecarga sensorial
5 Exposición a peligros para la salud
6 Exposición a temperaturas extremas
7 Deficiencia de oxígeno
8 Variación de la presión atmosférica
9 Movimiento restringido
10 Insuficiencia de azucar en la sangre
11 Ingestion de drogas
4.- Tensión Mental o piscológica
1 Sobrecarga emocional
2 Fatiga debida a la velocidad o carga de trabajo mental
3 Obligaciones que exigen un juicio o toma de desiciones extremas
4 Rutina, monotonia, exigencia de vigilancia aburrida
5 Exigencias extremas de concentración /percepción
6 Actividades sin sentido o degradantes
7 Instrucciones / exigencias confusas
8 Exigencias / instrucciones contradictorias
9 Preocupación por problemas
10 Frustración
11 Enfermedad mental
5.- Falta de conocimientos
1 Falta de experiencia
2 Orientación inadecuada
3 Entrenamiento inicial inadecuado
4 Entrenamiento de actualización inadecuado
5 Instrucciones malentendidas
6.- Falta de habilidad
1 Instrucción inicial adecuada
2 Procedimiento inadecuado
3 Desempeño infrecuente
4 Falta de orientación
5 Instrucciones de revisión inadecuada
7.- Motivación incorrecta
1 El desempeño incorrecto es premiado
2 El desempeño correcto es castigado
3 Falta de incentivos
4 Frustración excesiva
5 Agresión indebida
6 Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo
7 Intento incorrecto de evitar incomodidad
8 Intento incorrecto de llamar la atención
 9 Disciplina inadecuada
10 Presión indebida a los compañeros
11 Ejemplo indebido de la supervisión
12 Retroalimentación inadecuada del desempeño
13 Refuerzo inadecuado de la conducta correcta
14 Incentivos de producción incorrectos
CONDICIONES SUBESTANDARES
Decripción
---
1.- Falta o Inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc
2.- Paredes, tejados, etc. inestables
3.- Caminos, accesos, pisos y superficies inadecuados
4.- EPP incorrecto o inadecuado
5.- Herramientas, equipo o materiales defectuoso
6.- Congestión o acción restringida
7.- Alarmas, sirenas, sistemas de advertencia inadecuados
8.- Riesgos de incendio o explosión
9.- Orden y limpieza deficiente / Desorden
10.- Exposición al ruido
11.- Exceso de radiación
12.- Temperaturas extremas
13.- Peligros ergonómicos.
14.- Iluminación deficiente o excesiva
15.- Ventilación inadecuada
16.- Condiciones ambientales peligrosas

FACTORES LABORALES
Decripción
---
1.- Liderazgo y/o Supervisión inadecuadas
2.- Ingenieria Inadecuada
3.- Compras inadecuadas
4.- Mantenimiento inadecuado
5.- Herramienta y equipos inadecuados
6.- Estándares de Trabajo Inadecuados
7.- Desgastes Excesivos
8.- Abuso o Mal Uso

FACTORES LABORALES
8.- Liderazgo y/o Supervisión inadecuadas
1 Relaciones jerárquicas confusas o contradictorias
2 Asignación confusa o contradictoria de responsabilidades
3 Delegación indebida o insuficiente
4 Dar política, procedimiento, prácticas o pautas inadecuadas
6 Dar objetivos, metas o estándares contradictorios
7 Planificación o programación inadecuada del trabajo
8 Instrucciones, orientación y/o entrenamiento inadecuados
9 Proporcionar documentos de referencia, directivas y publicac
10 Identificación y evaluación inadecuadas de exposición a pérd
11 Falta de conocimiento del trabajo de supervisión gerencial
12 Calificaciones individuales incompatibles con los requisitos d
13 Medición y evaluación inadecuada del desempeño
14 Retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño
9.- Ingenieria Inadecuada
1 Evaluación inadecuada de exposición a pérdidas
 2 Construcción inadecuada de factores humanos / ergonomía
3 Estándares, especifiaciones y/o criterios de diseño inadecua
4 Control inadecuado de la construcción
5 Evaluación inadecuada de la preparación operativa
6 Controles inadecuados o incorrectos
7 Monitoreo inadecuado de la operación inicial
8 Evaluación inadecuada de los cambios

10.- Compras inadecuadas

1 Especificaiones inadecuadas en las requisiciones
2 Investigación inadecuada de materiales o equipos
3 Especificaciones inadecuadas a los vendedores
4 Modo o ruta de embarque inadecuada
5 Inspección o aceptación de recibos inadecuados
6 Comunicación inadecuada de datos de salud y seguridad
7 Manipulación incorrecta de materiales
8 Almacenamiento incorrecto de materiales
9 Transporte incorrecto de materiales
10 Identificación inadecuada de artículos peligrosos
11 Salvamento y/o de desechos incorrecta
12 Selección inadecuada de contratistas

11.- Mantenimiento inadecuado

1 Preventivo inadecuado
Evaluación de necesidades
Lubricación y servicio
Ajuste / Montaje
Limpieza o recubrimiento de super
2 Reparación inadecuada
Comunicaciones de necesidades
Programación del trabajo
Examen de las unidades
Sustitución de piezas
12.- Herramienta y equipos inadecuados
1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos
2 Consideración inadecuada de factores humanos /ergonomía
3 Estándares o especificaciones inadecuadas
4 Disponibilidad inadecuada
5 Ajuste/reparación/mantenimiento inadecuado
6 Recuperación y rehabilitación inadecuadas
7 Remoción y reemplazo inadecuado de artículos inapropiados

13.- Estándares de Trabajo Inadecuados

1 Desarrollo inadecuado de estándares para:
Inventario y evaluación de exposic
Coordinación con el diseño en pro
Participación del personal
Procedimientos Prácticas/reglas
2 Comunicación inadecuada de estándares para:
Publicación
Distribución
Traducción a idiomas apropiados
 Entrenamiento
Refuerzo con señales, códigos de
3 Mantenimiento inadecuado de estándares para:
Seguimiento del Flujo de Trabajo
Actualización
Monitorear el uso de Procedimient
Prácticas /Reglas
7 Monitoreo inadecuado del Cumplimiento
14.- Desgastes Excesivos
Planificación inadecuada del uso
Ampliación indebida de la vida útil
Inspección y/o monitoreo inadecuadas
Carga o velocidad de uso incorrectas
Mantenimiento inadecuado
Uso por personal no calificado o no entrenado
Uso para el propósito equivocado
15.- Abuso o Mal Uso
Conducta impropia que es condonada
Intencional
No intencional
Conducta impropia que no es condonada
Intencional
No intencional
 s, bermas, barricadas, etc

s inadecuados

encia inadecuados

usas o contradictorias
adictoria de responsabilidades

prácticas o pautas inadecuadas

ndares contradictorios
n inadecuada del trabajo
/o entrenamiento inadecuados
e referencia, directivas y publicaciones de orientación inadecuadas
nadecuadas de exposición a pérdidas
abajo de supervisión gerencial
ncompatibles con los requisitos del trabajo o tarea
ecuada del desempeño
ada o incorrecta del desempeño

exposición a pérdidas
e factores humanos / ergonomía
s y/o criterios de diseño inadecuados

a preparación operativa

operación inicial
os cambios

as en las requisiciones
e materiales o equipos
as a los vendedores

recibos inadecuados
de datos de salud y seguridad

de materiales

e artículos peligrosos
s incorrecta

valuación de necesidades
ubricación y servicio
juste / Montaje
impieza o recubrimiento de superficie

Comunicaciones de necesidades
rogramación del trabajo
xamen de las unidades
ustitución de piezas

necesidades y riesgos
de factores humanos /ergonomía
nes inadecuadas

miento inadecuado
ón inadecuadas
decuado de artículos inapropiados

stándares para:
nventario y evaluación de exposiciones y necesidades
Coordinación con el diseño en proceso
articipación del personal
rocedimientos Prácticas/reglas
de estándares para:

raducción a idiomas apropiados

 ntrenamiento
Refuerzo con señales, códigos de color y ayudas del trabajo
de estándares para:
eguimiento del Flujo de Trabajo
ctualización
Monitorear el uso de Procedimientos/
rácticas /Reglas
Cumplimiento

do o no entrenado

No intencional
es condonada

No intencional