Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas pondok Jagung adalah salah satu Puskesmas rawat inap di wilayah
Kota Tangerang Selatan yang berdiri sejak tahun 1990 dan terletak di Kecamatan Serpong
Utara. Puskesmas Pondik Jagung memiliki 4 wilayah kerja yaitu Kelurahan Pondok
Jagung, Kelurahan Pondok Jagung Timur, Kelurahan Jelupang dan Kelurahan Lengkog
Karya.
Visi Puskesmas adalah terwujudnya pelayanan kesehatan yang prima dan
berkualitas bagi masyarakat di wilayah Puskesmas Pondok Jagung. Oleh karena itu
Puskesmas Pondok Jagung berusaha untuk mengikuti perkembangan-perkembangan
kebijakan lokal maupun kebijakan nasional dalam menjawab tantangan era globalisasi
dimana terjadi persaingan pasar yang bebas dan ketat di bidang kesehatan.
Seiring kemajuan teknologi dan tuntutan masyarakat, unit penyelenggara
pelayanan publik dituntut untuk memenuhi harapan masyarakat dalam melakukan
perbaikan pelayanan. Puskesmas sebagai salah satu unit penyelenggara pelayanan publik,
baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan harus
senantiasa memperhatikan kebutuhan masyarakat sebagai pengguna layanan. Selain itu
Puskesmas juga memerlukan adanya masukan dan evaluasi terhadap kinerjanya untuk
digunakan dalam upaya perbaikan dan peningkatan mutu layanan.
Akreditasi Puskesmas adalah salah satu upaya perbaikan yang dilakukan
sehingga Puskesmas Pondok Jagung mendapatkan pengakuan yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah
memenuhi standar Akreditasi. Dengan proses akreditasi ini diharapkan Puskesmas dapat
:
a. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien;
b. Meningkatkan perlindungan bagi sumber daya manusia kesehatan, masyarakat dan
lingkungannya, serta Puskesmas sebagai institusi;
c. Meningkatkan kinerja Puskesmas dalam pelayanan kesehatan perseorangan dan/
atau kesehatan masyarakat.

1
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Pondok Jagung untuk

melaksanakan dan menjaga mutu yang ada di Puskesmas Pondok Jagung. Manual Mutu
digunakan untuk :
a. Mendokumentasikan kebijakan dan indikator mutu sebagai bukti dari komitmen
pimpinan puncak.
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang terdokumentasi.
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola
organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

B. PROFIL ORGANISASI

Puskesmas Pondok Jagung yang berdiri sejak tahun 1990 memiliki luas tanah dan
luas bangunan untuk gedung A dan untuk gedung B dengan LT 3.717 m2 dan LB 1449
m2. Dalam melaksanakan tugasnya, Puskesmas menyelenggarakan fungsi:
a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
b. Penyelenggaraan UKP dengan rawat inap yang memiliki 7 tempat tidur
c. Penyelenggaraan Pusling dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas Pondok Jagung memiliki 40 posyandu, 1 pos pelayanan dan 5 posbindu
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Puskesmas
Pondok Jagung beralamat di Perumahan Eka Bakti Kelurahan Pondok Jagung dengan
jumlah penduduk 111.063 orang.
Puskesmas Pondok Jagung memiliki karyawan sejumlah 56 orang, yang terdiri dari 5
orang dokter umum, 2 orang dokter gigi, 7 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 14 orang
bidan puskesmas, 1 orang Apoteker, 1 orang asisten apoteker, 1 orang tenaga analis/
laboratorium, 1 orang tenaga gizi, 1 orang sanitarian, 1 orang Sarjana Kesehatan
Masyarakat, 1 orang tenaga D3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan
(admin, supir, satpam dan petugas kebersihan).

2
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

1. VISI, MISI, MOTTO, BUDAYA KERJA, dan TATA NILAI

a. VISI
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang prima dan berkualitas bagi masyarakat
di wilayah Puskesmas Pondok Jagung.
b. MISI
1) Menjalankan pelayanan kesehatan dengan 6 tata nilai
2) Mengaktifkan peran serta masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Pondok
Jagung
3) Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Pondok Jagung

c. MOTTO
Professional Penuh Cinta

d. BUDAYA KERJA
”Kerja keras, kerja ikhlas, kerja cepat”

e. TATA NILAI
1) Tanggungjawab
Bekerja dengan tanggungjawab dan siap menerima resiko akibat
perbuatan dan tindakannya.
2) Disiplin
Bekerja dengan effisien dan tepat waktu.
3) Kerjasama
Semua karyawan wajib memelihara kerukunan dan dapat bekerjasama
dalam tim dan tidak bersikap mementingkan diri sendiri.
4) Adil
Mampu bersikap adil tanpa membeda bedakan derajat dan martabat pasien
yang berobat.
5) Peduli
Memiliki sikap peduli dan perhatian kepada pasien dan masyarakat tanpa
mengharapkan imbalan.
6) Professional

3
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

Melayani pasien dengan kemampuan yang handal dan bekerja sesuai

ketentuan yang berlaku.

f. MAKLUMAT PELAYANAN

“DENGAN INI, KAMI UPT PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

MENYATAKAN SANGGUP MENYELENGGARAKANPELAYANAN
SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAHDITETAPKAN DAN
APABILATIDAK MENEPATI JANJI LAYANAN (MEMBERIKAN
PELAYANAN SECARA PROFESIONAL DAN PENUH CINTA)
TEGURLAH DAN LAPORKAN KE UNIT PENGADUAN”

4
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

2. STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

KECAMATAN SERPONG UTARA KOTA TANGERANG SELATAN
BERDASARKAN PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014

KEPALA PUSKESMAS
DR. H. Muhamad Rusmin
KASUBBAG. TATA USAHA
NENENG SETIAWATI

SISTEM INFORMASI PUSKESMAS KEPEGAWAIAN KEUANGAN RUMAH TANGGA

MAYA PUSPITA RIA ANDREANTI YAYU MUTIARA S. ANDY RAYNALDI

BENDAHARA JKN
YAYU MUTIARA S

BENDAHARA OPERASIONAL
PRATIWI YULIA TRI A.

BENDAHARA BOK
LIANA PUTRI W.

PENANGGUNG JAWAB UKM PENANGGUNG JAWAB UKP

DR. FAJAR RIZKIANSAH DR. EPHIFANI BUDI EKOWATI ES.

PENANGGUNG JAWAB UKM ESENSIAL & KEPERAWATAN PENANGGUNG JAWAB UKM PENGEMBANGAN PENANGGUNG JAWAB RAWAT JALAN
EROS ARBAIYAH DR YULIYATI

PROMKES KESLING PERKESMAS P2P GIZI KES. JIWA PJ. LABORATORIUM POLI UMUM
IRMA S.N. INDRA SEPTIANA JULAEHA DR SELLY FAUZIAH LIANA PUTRI W. DWI AGUSTIANA ATIKA UMAMI JULAEHA

KIA / KB IMUNISASI RABIES KES. REMAJA PJ. KEFARMASIAN POLI ANAK

RUKIYAH MUNAWATI SITI SUBAIKAH ISNAWATI BUNGA AYUDIA UUN K.

KES. IBU ISPA MALARIA KES. LANSIA PJ. RAWAT INAP POLI GIGI
LENI MARYANTI UUN K. TUTI ALAWIYAH FICKA INDAH HILMY RIDHA DRG. NOFIETI

KES. ANAK DIARE FILARIASIS KES. INDERA PJ. PERSALINAN POLI KIA IMUNISASI
EROS ARBAIYAH SONNA ROMARIA TUTI ALAWIYAH LISTA YUSMARINI/ SRI RAHMAWATI SONA R

KB TB KECACINGAN KES. KERJA POLI KONSELING

SITI AISYAH SITI SUBAIKAH RAY EVANDER SRI RAHMAWATI LIANA PUTRI W.

KUSTA HIV KES. OLAHRAGA POLI PARU

MELDA SELVIA RAY EVANDER DEWI N. SITI SUBAIKAH

HEPATITIS SURVEILANS UKS UGD

CHOIRU ANNISA INDRA SEPTIANA IRMA S.N. RAY EVANDER

DBD PTM UKGS / UKGMD R. TINDAKAN

INDRA SEPTIANA HILMY R DEWI N. SITI AISYAH

KESEHATAN HAJI IVA BATRA

DR SELLY YULIA EKA TUTI ALAWIYAH

YAYU MUTIARA
PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS & JEJARING PELAYANAN
HILMY RIDHA

5
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

3. MAPPING BISNIS PROCESS / PROSES PELAYANANPUSKESMAS

PONDOK JAGUNG

Secara garis besar standar pelayanan di Puskesmas Pondok Jagung terdiri

atas 4 (empat) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,
Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan
Klinis (UKP) serta Jejaring Pelayanan
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi:
a) Menyusun rencana kegiatan urusan Tata Usaha berdasarkan data
program Puskesmas.
b) Membagi tugas kepada staf agar pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.
c) Mengkoordinasikan para staf dalam menyusun program kerja
Puskesmas agar terjalin kerjasama yang baik.
d) Memberi petunjuk kepada staf dengan petunjuk kerja yang diberikan
agar tercapai keserasian dan kebenaran kerja.
e) Mengkoordinasikan berbagai kegiatan administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung Kepala Puskesmas menjalankan tugas
dan fungsinya mengelola Puskesmas.
f) Mengarsipkan surat masuk dan surat keluar.
g) Bertanggung jawab atas administrasi, membantu pengelolaan
keuangan, dan pengelolaan sumberdaya lainnya.
i. Menyiapkan SK bendahara, SK penanggung jawab pengelola
barang, SK penanggung jawab kendaraan.
ii. Membuat perencanaan kebutuhan dan pemeliharaan barang
unit.
iii. Membuat data stok barang.
iv. Menjaga kelengkapan alat-alat yang diperlukan.
v. Membuat data asset di masing-masing ruangan.
vi. Melaksanakan pembaruan daftar inventaris sebagai bahan
laporan.
vii. Melakukan evaluasi perawatan alat kesehatan.
viii. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan.
ix. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan.

6
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

h) Melakukan evaluasi hasil kegiatan urusan Tata Usaha secara

keseluruhan.
i) Menyediakan dan menyimpan data umum Puskesmas serta data
kesehatan yang diperlukan untuk kepentingan semua pihak yang
membutuhkan:
i. Data pencapaian cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan
visualisasi datanya.
ii. Data 10 penyakit terbanyak.
iii. Data RKBU (Rencana Kebutuhan Barang Unit).
iv. Data lain.
j) Membuat laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas.
k) Melaksanakanpengelolaanurusan kepegawaian,keuangan,
perlengkapan, surat menyurat, hubungan masyarakat dan urusan
umum, perencanaan serta pencatatan dan pelaporan.
l) Mempunyai tugas pokok di bidang kepegawaian:
i. Membuat struktur organisasi UPT.
ii. Membuat daftar/ catatan kepegawaian.
iii. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas.
iv. Membuat uraian jabatan
v. Membuat perjanjian kinerja
vi. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab.
vii. Membuat penilaian DP3 tepat waktu berdasarkan konsultasi
dengan Kepala Puskesmas.
viii. Melakukan file kepegawaian.
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi:
a) Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
i. Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke II
bulan Januari;
ii. Lokakarya mini bulanan rutin dilakukan pada minggu ke I setiap
bulan berjalan;
iii. Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke II
bulan Februari;

7
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

iv. Lokakarya mini tribulanan lain selanjutnya rutin dilakukan pada

minggu ke IV setiap tribulan;
v. Staff meeting akan dilakukan setiap bulan pada minggu ke II
atau ke III atau bila ada kejadian yang mendesak.
vi. Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan setiap akan
dilakukan audit internal;
vii. Pertemuan Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan setiap bulan atau
insidentil berdasarkan kebutuhan;
viii. Pertemuan Tim Survei dan Penanganan Keluhan Pelanggan
dilakukan setiap semester atau insidentil berdasarkan kebutuhan;
ix. Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap semseter
atau insidentil berdasarkan kebutuhan;
b) Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) dilakukan minimal setahun 2
(dua) kali.
c) Mengkoordinir penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
berdasarkan data program Dinas Kesehatan.
d) Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat.
e) Memberikan tugas pada staf dan unit-unit di Puskesmas.
f) Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan dan staf dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan masyarakat agar pelaksanaan
tugas berjalan sesuai dengan rencana kerja yang telah ditetapkan.
g) Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung seperti posyandu/ Posbindu
oleh Bidan wilayah UPT Puskesmas Pondok Jagung dilakukan 1 (satu)
bulan sekali;
h) Pembinaan Bidan Koordinator, penanggungjawab posyandu dan bina
wilayah dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali;
i) Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
melalui analisis dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
j) Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara
terinci dan lengkap.
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

8
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

a) Melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan

realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
b) Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf Puskesmas.
c) Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan
atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.
d) Konsultasi ke Dinkes Kota Tangerang Selatan terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali.
e) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap bulan dan
tribulan.
f) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan
setiap 1 (satu) tahun sekali.
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
1) Gizi;
a) Pendidikan/ Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi
e) Melaksanakan pembinaan posyandu, PSG (Pemantauan Status Gizi),
pemantauan konsumsi gizi (PKG), pemantauan penggunaan garam
beryodium, ASI eksklusif, pemberian kapsul vitamin A, pemberian
tablet Fe dan pemberian PMT.
f) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
g) Melakukan evaluasi hasil kinerja
2) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)/ KB:
a) Pembinaan kader oleh bidan Kelurahan dilakukan minimal setahun 12
(dua belas) kali;

9
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti
di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun;
c) Melakukan pemberian imunisasi, sweeping imunisasi, penyuluhan
imunisasi, penanganan KIPI dan koordinasi lintas program terkait
sesuai prosedur dan ketentuan.
d) Pemantauan wilayah setempat dan supervisi fasilitatif.
e) Merekap laporan dari bidan atau dokter praktek swasta bagi bumil yang
berobat ke pelayanan praktek swasta.
f) Melakukan pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
KIA-KB sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
g) Melaksanakan evaluasi kegiatan kebidanan dan melaporkan
pelaksanaan kegiatan kebidanan secara berkala kepada penanggung
jawab.

3) Promosi Kesehatan:
a) Refresing kader Posyandu dilakukan minimal 1 (satu) kali setahun.
b) Melakukan penyuluhan kesehatan.
c) Pengembangan UKBM.
d) Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS serta mengkoordinasikan
dengan lintas program terkait.
e) Pembinaan kader kesehatan.
f) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas.
g) Melakukan evaluasi hasil kegiatan promosi kesehatan secara
keseluruhan.

4) Kesehatan Lingkungan
a) Melakukan kegiatan pembinaan kesehatan lingkungan yang meliputi
pengawasan dan pembinaan SAB, pengawasan dan pembinaan
JAGA, pegawasan dan pembinaan TTU (Tempat Tempat
Umum)/TPM (Tempat Pengolahan Makanan).
b) Pelayanan klinik sanitasi,

10
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

c) Penyuluhan kesehatan lingkungan dan koordinasi lintas program

terkait.
d) Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data kegiatan
kesehatan lingkungan sebagai bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada Kepala Puskesmas.
e) Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara
keseluruhan
f) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita/keluarga
penderita, tentang kejadian penyakit, keadaan lingkungan, dan perilaku
yang diduga berkaitan dengan kejadian penyakit.
g) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau perilaku
yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.
h) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
i) Sesuai dengan jadwal yang telah disepakati antara penderita atau
keluarganya dengan petugas, petugas kesehatan lingkungan melakukan
kunjungan rumah.
5) Pengendalian Penyakit Menular dan Penyakit Tidak Menular
a) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini, dan penyuluhan secara
aktif penyakit TB.
b) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini dan penyuluhan secara aktif
penyakit Kusta.
c) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini dan penyuluhan secara
aktif penyakit DBD.
d) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini dan penyuluhan secara
aktif penyakit ISPA.
e) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini dan penyuluhan secara aktif
penyakit Diare.
f) Melaksanakan penemuan dan pencegahan dini secara aktif penyakit
HIV-AIDS.
g) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini dan penyuluhan secara
aktif penyakit Filariasis.
h) Imunisasi untuk pencegahan dan pengendalian penyakit menular tidak
langsung.

11
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

i) Melaksanakan penemuan, pencegahan dini dan penyuluhan secara aktif

penyakit Tidak Menular.
j) Melaksanakan IVA Test.
k) Surveilans dan koordinasi lintas program.
l) Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan serta visualisasi data
sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada Kepala
Puskesmas.
m) Melakukan evaluasi hasil kinerja kegiatan surveilans.

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Unit Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap hari;
2) Pelayanan Unit Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja mulai hari Senin
sampai dengan Sabtu;
3) Pelayanan Unit Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
4) Pelayanan Poned ( persalinan)

d. Pelayanan Penunjang
1) Pelayanan Kefarmasian

12
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

SISTEM MANAJEMEN MUTU KOMITMEN MANAJEMEN SASARAN

MANAJEMEN MUTU MUTU

MANUAL PENGENDALI PENGENDALI

MUTU AN DOKUMEN AN REKAMAN
KOMUNIKASI TINJAUAN
INTERNAL MANAJEMEN

PASIEN DATANG

UNIT PENDAFTARAN

UNIT PENGOBATAN UMUM: UNIT KIA/KB:

-PELAYANAN KONSULTASI UNIT PENGOBATAN GIGI: -PELAYANAN KONSULTASI UGD
-PELAYANAN PENGOBATAN -PELAYANAN KONSULTASI -PELAYANAN IBU HAMIL
-PTRM -PELAYANAN PENGOBATAN -PELAYANAN DDTK
-PELAYANAN VCT -PELAYANAN SPESIALIS GIGI -PELAYANAN IMUNISASI
-PELAYANAN IMS -PELAYANAN GIGI PALSU -PELAYANAN MTBS
-PELAYANAN KB
-PELAYANAN IVA /CRYO
-PELAYANAN SPESIALIS PELAYANAN RAWAT INAP:
KANDUNGAN -RAWAT INAP PERSALINAN
-PELAYANAN USG -RAWAT INAP BBLR
-RAWAT INAP UMUM

UNIT LABORATORIUM
INPUT OUTPUT

PERSYARATAN UNIT PELAYANAN OBAT KEPUASAN

PELANGGAN PELANGGAN

KONSULTASI PSIKOLOGI

KONSULTASI GIZI

KONSULTASI SANITASI

KONSULTASI PROMKES

UNIT KASIR

PASIEN PULANG PASIEN DIRUJUK

MANAJEMEN SUMBER DAYA PENGUKURAN, ANALISA, PERBAIKAN

KOMPETENSI, SURVEY
KETERSEDIAAN KEPUASAN AUDIT
PENDIDIKAN, ANALISA DATA
SUMBER DAYA PELANGGAN INTERNAL
PELATIHAN

PENGENDALIAN TINDAKAN,
LINGKUNGAN PRODUK TAK PERBAIKAN &
INFRASTRUKTUR
KERJA SESUAI PENCEGAHAN

Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal

13
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

C. RUANG LINGKUP
Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi
pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP,
administrasi manajemen, dan keselamatan pasien.
D. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun agar dapat menjadi acuan dalam upaya peningkatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien.
E. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik ( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter Dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi

14
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

F. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Prosedur Operasional : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen
akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan
kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan
dan evaluasi kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

15
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

BAB II
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Admen , Penanggungjawab UKM serta

penanggungjawab UKP wajib berpartisipasi dalam program mutu/ kinerja Puskesmas
dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKM disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:
Tanggungjawab
Bekerja dengan tanggungjawab dan siap menerima resiko akibat perbuatan dan
tindakannya.
Disiplin
Bekerja dengan effisien dan tepat waktu.
Kerjasama
Semua karyawan wajib memelihara kerukunan dan dapat bekerjasama dalam tim dan
tidak bersikap mementingkan diri sendiri.
Adil
Mampu bersikap adil tanpa membeda bedakan derajat dan martabat pasien yang
berobat.
Peduli
Memiliki sikap peduli dan perhatian kepada pasien dan masyarakat tanpa
mengharapkan imbalan.
Professional
Melayani pasien dengan kemampuan yang handal dan bekerja sesuai ketentuan yang
berlaku.

5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.

16
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

Kebijakan Mutu Puskesmas Puskesmas Pondok Jagung : Pelayanan Profesional dan

Berkualitas Melalui Peningkatan Sistem Pelayanan, Sumber Daya Manusia dan
Peran Serta Masyarakat.
dengan Strategi sebagai berikut :
a. Strategi yang terkait dengan Sumber Daya Manusia (SDM)
b. Strategi yang terkait dengan Sarana dan Prasarana
c. Strategi yang terkait dengan Jenis Pelayanan dan Inovasi
d. Strategi yang terkait dengan Peran Serta Masyarakat
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan
tujuan Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Pondok Jagung dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen
Mutu.
8. Perencanaan mutu/ kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja manajemen,
perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/ kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/ kinerja UKM meliputi antara lain :
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
b. Penilaian perilaku petugs UKM
c. Peran serta masyarakat
d. Inovasi program UKM
11. Perencanaan mutu/ kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi antara lain:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/ keluarga/ staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.

b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien, antara lain :
1) Ketepatan Identifikasi Pasien.

17
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

2) Meningkatkan Komunikasi Efektif.

3) Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai.
4) Kepastian Tepat Lokasi/ Sisi, Tepat Prosedur Dan Tepat Operasi.
5) Pengurangan Risiko Infeksi.
6) Pengurangan Risiko Cidera Karena Pasien Jatuh.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel (suatu
kejadian KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius), kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/ kinerja puskesmas dan keselamatan pasien melibatkan/
memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna
pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi,
dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/ kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/ proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

18
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Melaksanakan sesuai kerangka acuan kerja, standart pelayanan dan pedoman
yang berlaku di puskesmas
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
h. Update regulasi dan peraturan yang berlaku.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
15. Seluruh hasil kegiatan peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus diinformasikan kepada seluruh koordinator unit dan penanggungjawab UKP .
16. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan
klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Rawat Jalan.
c. Pelayanan Rawat Inap.
d. Pelayanan Farmasi.
e. Pelayanan Gawat Darurat.
f. Pelayanan Rujukan

19
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

BAB III
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

A. SUSUNAN ORGANISASI TIM MUTU

Ketua : dr. Ephifani Budi Ekowati
Wakil : dr. Dicky Harmansyah

Tim Auditor Internal

Ketua : drg. Nofieti
Anggota :
1. Rukiyah,SST
2. Hilmy Ridha, S. Kep
3. Tuti Alawiyah, S. Kep

Tim Manajemen Komplain

Ketua :
Anggota :

1. Pratiwi Yulia Tri Apsari, AMF

2. Ns. Hilmy Ridha
3. Lista Yusmarini, Amd. Keb
4. Tuti Alawiyah, S. Kep

Tim Penanggungjawab UKP

Ketua : dr. Sely Fauziah
Anggota :
1. drg. Shafiah Putri
2. Siti Subaikah, Amd . Kep
3. Isnawati, Amd. Keb
4. Yulia Eka Putri, Amd. Keb
5. Lista Yusmarini, Amd. Keb
6. Choiru Anisa Hidayati, Amd. Keb

20
 Manual Mutu Puskesmas Pondok Jagung 2019

Tim Penanggungjawab UKM

Ketua : dr. Fajar Rizkiansah
Anggota :
1. Tuti Alawiyah, S. Kep
2. Dwi Agustiana, Amd.Keb
3. Eros Arbaiyah, SST
4. Ficka Indah, Amd Keb
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Ketua : dr. Shafiah Putri
Anggota :
1. dr. Dicky Harmansyah
2. Hj. Neneng Setiawati, SST
3. Ayi Febriyani, S.Psi
4. Dwi Agustiana, Amd. Keb
5. Eros Arbaiyah, SST
6. Ficka Indah , Amd.Keb
7. Isnawati, Amd.Keb
8. Yulia Eka Putri, Amd.Keb
9. Lista Yusmarini, Amd.Keb
10. Siti Subaikah, Amd. Kep

21
STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

22
B. URAIAN TUGAS KETUA TIM MUTU
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan penjaminan mutu sesuai standar.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu sesuai standar.
3. Uraian Tugas :
a. Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.
b. Menyusun Program Indikator Mutu.
c. Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program
penjaminan mutu.
d. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
e. Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu.
f. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu.
g. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.
h. Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA.
i. Melakukan koordinasi tentang patient safety dengan tim terkait tentang
pembimbingan Quality and Patient Safety.
j. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan
kendali mutu.
k. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO
dalam memberikan layanan kepada pasien.
C. URAIAN TUGAS TIM AUDITOR INTERNAL
1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan urusan penjaminan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Uraian Tugas :
a. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu dan keslamatan pasien.
b. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan
standar akreditasi Puskesmas.
c. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien.
d. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
mutu dan keslamatan pasien.

23
 e. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu dan
keslamatan pasien.
f. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum
Tim Mutu.
g. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk kendali mutu.
h. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen.
D. TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. Tugas Pokok : Menyelenggarakan upaya-upaya keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
2. Fungsi : Melaksanakan urusan penjaminan mutu dan keselamatan
pasien
3. Uraian Tugas :
a. Memfasilitasi koordinasi tentang program patient safety dengan unit terkait.
b. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan unit kerja
terkait.
c. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen risiko.
d. Menyusun alat ukur pemantauan indikator keselamatan pasien.
e. Memimpin penyusunan prosedur-prosedur operasional kegiatan baik yang
terkait langsung/tidak langsung dengan layanan kepada pasien untuk menjamin
keselamatan pasien serta penerunan resiko pelayanan selama berada dan
mendapat layanan di puskesmas.
f. Memfasilitasi koordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator penilaian kinerja.
g. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.
h. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
i. Memimpin upaya-upaya pencegahan dan perbaikan kondisi fisik dan non fisik
yang dapat membahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko
keselamatan bagi pasien.
j. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko
dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA.

24
 k. Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana fisik
sesuai standar keamanan berkenaan dengan menjaga keselamatan pasien dan
meminimalkan resiko.
l. Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem informasi dan komunikasi untuk
menjaga keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan.
m. Menanamkan pentingnya memahami dan berperilaku kerja sesuai dengan SPO
dalam memberikan layanan kepada pasien.
n. Melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
E. PENANGGUNGJAWAB UKM(Usaha Kesehatan Masyarakat)
1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring program Promkes,
Kesling, Gizi, KIA/KB, P2P dan Program Pengembangan
3. Uraian Tugas :
a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKM (Usaha
Kesehatan Masyarakat).
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKM.
c. Memantau secara periodik pencapaian program UKM.
d. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas dan kader.
e. Melakukan koordinasi kepada pelaksana program terhadap implementasi
standar pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
f. Melakukan komparasi hasil pencapaian program dengan Puskesmas lain
sehingga dapat dijadikan usulan pelaksanaan kaji banding.
g. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi lintas program dan lintas sektor.
h. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKM baik internal atau eksternal puskesmas.
F. PENANGGUNGJAWAB UKP (Usaha Kesehatan Perorangan)
1. Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
2. Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring unit rawat jalan, rawat
inap dan penunjang
3. Uraian Tugas :

25
 a. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang UKP (Usaha
Kesehatan Perorangan).
b. Mengkoordinir dan berperan aktif terhadap kegiatan di setiap unit bidang UKP.
c. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan
kompetensi petugas.
d. Melakukan koordinasi kepada unit terkait terhadap implementasi standar
pelayanan yang berfokus kepada sasaran dan manajemen.
e. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal puskesmas
tentang koordinasi tim interprofesi.
f. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu UKP baik internal atau eksternal puskesmas.
G. TIM SURVEY DAN PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
1. Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan survei dan penanganan keluhan
pelanggan.
2. Fungsi : Melaksanakan pemantauan kepuasan pelanggan dan
menampung asupan dari masyarakat.
3. Uraian Tugas :
a. Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan masyarakat.
b. Membuat perencanaan survei kepuasan pelanggan UKP dan UKM.
c. Membuat perencanaan survei kejelasan informasi dan akses pelayanan.
d. Membuat perencanaan survei koin kepuasan.
e. Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
f. Merekap data, mengolah dan menganalisa hasil survei.
g. Melaporkan hasil analisa survei kepada Kepala Puskesmas, Kepala TU dan
Ketua Tim Mutu.
h. Memantau kotak saran dan buku keluhan pelanggan setiap hari.
i. Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada Kepala
Puskesmas, Kepala TU dan Ketua Tim Mutu.
j. Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Puskesmas,
Kepala TU, Ketua Tim Mutu dan unit terkait.
k. Publikasi tindak lanjut.

26
 BAB IV
KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. PENINGKATAN PEMAHAMAN DAN KOMITMEN TENTANG MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
Perbaikan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu diawali dengan workshop pemahaman mutu dan
penggalangan komitmen.Upaya peningkatan pemahaman dilakukan dengan mengirimkan
karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai,
budaya mutu dan sasaran keselamatan pasien perlu disepakati.
B. KETERLIBATAN MASYARAKAT DAN PENGGUNA PELAYANAN
PUSKESMAS, SERTA LINTAS SEKTOR TERKAIT.
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
pertemuan koordinasi dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran,
survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
komplain yang diajukan.
C. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA MANAJERIAL.
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1. Penilaian mutu dan kinerja manajerial:
a. Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2. Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan
rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodik dilakukan 3
bulan sekali.Kecuali memang diperlukan, karena kebutuhan yang mendesak maka
dapat dilakukan audit internal diluar jadual.

27
 3. Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi: hasil
audit internal, hasil survei kepuasan pelanggan, umpan balik/keluhan dari pelanggan
dan hasil identifikasi kebutuhan pelanggan, kinerja proses dan kesesuaian hasil
pelayanan, status tindakan pencegahan dan perbaikan, tindak lanjut dari hasil PTM
sebelumnya, dengan output tinjauan meliputi: perbaikan sistem manajemen mutu dan
keselamatan pasien, usulan kegiatan, usulan perbaikan SARPRAS, pembinaan dan
peningkatan kompetensi petugas, tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan.
Pertemuan ini dilakukan minimal empat kali setahun
4. Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk
memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan
mutu dan keselamatan pasien.
D. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKM
1. Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indikator mutu/kinerja manajerial.
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indikator yang telah disusun.
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut.
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut.
2. Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian
kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan
ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
E. PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA UKP
1. Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP.
2. Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indikator yang ditetapkan.
3. Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras.
4. Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya.
5. Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku SDMpemberi layanan klinis, dan tindak
lanjutnya.
6. Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja berdasarkan
hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan.

28
 7. Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien.
8. Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis.
9. Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
F. IMPLEMENTASI MANAJEMEN RISIKO BAIK PADA PELAYANAN UKM
MAUPUN PELAYANAN UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko
yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak
terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko
yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

29
 BAB V
METODA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
1. Pembentukan tim mutuuntuk merumuskan pedoman, standar, mekanisme monitoring
dan evaluasi serta memberikan saran-saran tentang upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Menetapkan kebijakan dan langkah-langkah upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Melakukan pertemuan atau rapat koordinasi bagi seluruh tim mutu. Sehingga ada
kesamaan pengertian tentang mutu, penghayatan konsep dasar dan adanya
kesepakatan tentang langkah-langkah kegiatan yang akan dilakukan.
4. Kepala Puskesmas bersama tim mutu membahas dan merencanakan langkah-langkah
yang menyangkut persiapan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien sebagai berikut :
a. Identifikasi masalah.
b. Inventaris kegiatan yang telah dilaksanakan.
c. Memilih aspek yang akan ditingkatkan.
d. Memilih metode pendekatan yang akan dicapai.
e. Menetapkan sumber data
5. Penilaian kinerja dilakukan sesuai dengan indikator mutu yang telah ditetapkan dan
dievaluasi secara periodik oleh koordinator unit dan Tim PMKP.
6. Analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan disusun
secara berkala oleh tim PMKP, Koordinator UKP dan Koordinator UKM.
7. Hasil analisis pencapaian indikator mutu serta rencana tindak lanjut perbaikan
dilaporkan pada Tim Auditor Internal, Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas.
8. Tim Auditor Internal memantau pelaksanaan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti
siklus PDCA.
9. Tim Auditor Internal melaporkan hasil pemantauannya kepada Kepala Puskesmas
dan Ketua Tim Mutu.
10. Tim Mutu menindaklanjuti masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti
siklus PDCA

30
11. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko,
dan menindak lanjuti.
12. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif
dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko
dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk
mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan
menggunakan metoda RCA.

31
 BAB VI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kota setiap enam bulan sekali.
Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk:
1. Kebijakan/ SK
2. Pedoman/ Manual Mutu
3. Standard Prosedur Operasional /SPO
4. Rekaman-rekaman
5. Dokumen pendukung/ dokumen eksternal
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen
mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Pembuatan dokumen
b. Pemeriksaan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Menetapkan status dokumen
e. Mendaftarkan ke daftar Induk dokumen
f. Pendistribusian dokumen
g. Penerimaan dokumen
h. Peninjauan ulang/ revisi dokumen
i. Penanganan dokumen eksternal
j. Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku.

32
Kebijakan, pedoman mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi
sedangkan fotocopy dari kebijakan, pedoman mutu, pedoman, SPO dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit.

33
 BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

oleh para penanggung jawab UKM dan UKP.Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun dua kali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan.
Proses monitoring dan evaluasi ini ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas serta untuk menilai perkembangan dan kemajuan yang telah dicapai
Puskesmas menuju visi dan tujuan yang ingin dicapai.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi:
1. Setiap bulan penanggung jawab programdi Puskesmas melakukan evaluasi pelayanan
dan melaporkan ke Kepala Puskesmas, Kordinator UKMdan membandingkan kinerja
program dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat segera
dilakukan.
2. Setiap bulan kordinator unit di Puskesmas melakukan evaluasi indikator mutu dan
melaporkan ke Kepala Puskesmas, Kordinator UKP dan Tim PMKP membandingkan
kinerja pelayanan dengan target yang ingin dicapai, sehingga perbaikan dapat segera
dilakukan.
3. Puskesmas harus menyelenggarakan audit internal secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali untuk mengindentifikasi masalah yang
dihadapidan melakukan evaluasi pelayanan Puskesmas.
4. Puskesmas harus menyelenggarakan pertemuan staf secara teratur dan berkala
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sekali antara pimpinan atau penanggung jawab
dengan staf/ bawahannya untuk mengindentifikasi, membahas masalah yang
dihadapi, penyebaran informasi dan melakukan evaluasi pelayanan Puskesmas.
5. Hasil pertemuan harus dicatat. Hal-hal yang dibicarakan dan disepakati dalam
pertemuan dilengkapi dengan daftar hadir dan kemudian disebarluaskan kepada
seluruh karyawan yang berkepentingan agar dapat ditindaklanjuti.
6. Pembuktian berupa dokumen notulen rapat, daftar hadir, hasil evaluasi dan bukti
diseminasi/ ekspedisi.

34
 7. Secara berkala, setiap 3 (tiga) bulan dilakukan Evaluasi kinerja kumulatif tribulan
I/II/III/IV Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas dan Dinas Kesehatan
KotaTangerang Selatan.
8. Pada akhir tahun Puskesmas melakukan penilaian standar Puskesmas dan melaporkan
hasil penilaian ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan.

Penyelenggaraan kegiatan harus diikuti dengan kegiatan evaluasi yang dilakukan

secara berkala. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Evaluasi dibedakan dua hal, yaitu
a. Telaah internal, yaitu telaah bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
hasil yang dicapai oleh Puskesmas. Telaah bulanan ini dilakukan dalam
lokakarya mini Puskesmas dengan membandingkan hasil pencapaian dengan
rencana dan standar pelayanan.
b. Telaah eksternal, yaitu telaah triwulan terhadap hasil yang dicapai dikaitkan
dengan sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Telaah triwulan
ini dilakukan dalam lokakarya mini triwulan Puskesmas secara lintas sektor.
Sumber telaahan eksternal bisa berasal dari hasil survey/ Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
2. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan pencapaian
kinerja Puskesmas serta masalah dan hambatan yang ditemukan dari hasil telaahan
bulanan dan triwulan.

35
36
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU KLINIS
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR TARGET

1 Pendaftaran Identitas pasien benar dan lengkap 100 %
2 Ruang Gawat Darurat Respon time (waktu tanggap petugas < 5 menit
gawat darurat)
3 Pelayanan Rawat Jalan Jam Buka Pelayanan 08.00 sd 14.00 wib
Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
Ketersediaan Pelayanan Poli umum
Poli Anak
Poli KIA
Poli Gigi
Ruang Konsultasi
Kepuasan Pelanggan >90%
APD pasien Poli Gigi 1 handscoen 1
pasien
4 Rawat Inap Respon Time (waktu petugas < 3 menit
merespon bila dipanggil)
Kejadian Pulang Paksa <5%
Kepuasan Pelanggan >90%
Visite Dokter 1 kali sehari, kecuali
kondisi tertentu
5 Laboratorium Tidak terjadinya kesalahan 100%
pengambilan sampel
Tidak terjadinya kesalahan 100%
pemberian hasil laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan 100%
laboratorium sesuai SOP
7 Apotik Tidak Terjadi Kesalahan Pemberian 100%
Obat
Waktu tunggu Pelayanan Obat Obat Jadi < 30 menit

37
 Obat Racikan < 60
menit
8 Rekam Medis Kelengkapan Pengisian Rekam 100%
Medis 24 jam setelah pelayanan
Waktu Penyediaan Rekam Medis < 10 menit
Rawat Jalan

38
 KEGIATAN MUTU KINERJA PUSKESMAS PONDOK JAGUNG
SKALA SKALA 2 SKALA NILAI
NO JENIS KEGIATAN
3 (10) (7) 1 (4) AKHIR

I. KESEHATAN IBU,ANAK DAN KB 8

1. Drop Out pelayanan ANC ( Ki - K4 ) 4

2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 10

3. Penanganan Komplikasi Obstetri/Resiko Tinggi 10

II. PELAYANAN GIZI 7

1. Pemberian Vitamin A pada Anak Balita 10 10

2. Pemberian tablet besi ( 90 ) pada ibu hamil 4 4

3. Dout out pemberian tablet besi pada ibu hamil 7 7

UPAYA PENCEGAHAN DAN

III. 9
PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR

Penderita TB Paru BTA ( + ) positif yang diobati

1. 10 10
dinyatakan sembuh

Penderita TB Paru BTA ( -) negatif Rontgen ( + ) yang

2. 10 10
dinyatakan mendapat pengobatan lengkap

Konversi pemeriksaan mikroskopis dari BTA ( + )

3. menjadi BTA ( - ) pada akhir pengobatan fase intensiv 10 10
2 bulan pertama
4. Drop out Imunisasi DPT 1 - Polio 4 10 10
5. Drop out Imunisasi TT 1- TT 2 10 10
Rehidrasi Oral dengan oralit pada kasus yang
6. 8 8
ditemukan di Puskesmas ( termasuk kader )
Rehidrasi Intavena dengan ringer Laktat pada kasus
7. 4 4
diare yang ditemukan
8. Kematian akibat Diare pada kondisi kejadian luar biasa 10 10

Pengobatan penderita kusta yang dinyatakan selesai (

9. 10 10
Release for Treatment )
IV. PELAYANAN LABORATORIUM 10
1. Error Rate Pemeriksaan BTA 10 10
2. Error Rate Pemeriksaan Darah Malaria 10 10

39
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA

NO PROGRAM PUSKESMAS CAKUPAN

I Upaya Promosi Kesehatan 88,46%
II Upaya Kesehatan Lingkungan 68,10 %
III Kesehatan Ibu,Anak dan Keluarga Berencana 77,65%
IV Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 66,41%
V Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular 77,59%
IV Upaya Pengobatan 118,35%
VII Upaya Kesehatan Pengembangan 83,21 %
Rata-rata 82,44 %

MUTU KINERJA PUSKESMAS PONDOK JAGUNG

NILAI
SKALA 3 SKALA 2 SKAL
NO JENIS KEGIATAN AKHI
(10) (7) A 1 (4)
R
I. KESEHATAN IBU,ANAK DAN KB 8

1. Drop Out pelayanan ANC ( Ki - K4 ) 4

2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 10

Penanganan Komplikasi Obstetri/Resiko

3. 10
Tinggi

II. PELAYANAN GIZI 7

1. Pemberian Vitamin A pada Anak Balita 10 10

2. Pemberian tablet besi ( 90 ) pada ibu hamil 4 4

Dout out pemberian tablet besi pada ibu

3. 7 7
hamil
UPAYA PENCEGAHAN DAN
III. PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
MENULAR
Penderita TB Paru BTA ( + ) positif yang
1. 10 10
diobati dinyatakan sembuh
Penderita TB Paru BTA ( -) negatif Rontgen (
2. + ) yang dinyatakan mendapat pengobatan 10 10
lengkap

40
 Konversi pemeriksaan mikroskopis dari BTA
3. ( + ) menjadi BTA ( - ) pada akhir pengobatan 10 10
fase intensiv 2 bulan pertama

4. Drop out Imunisasi DPT 1 - Polio 4 10 10

5. Drop out Imunisasi TT 1- TT 2 10 10

Rehidrasi Oral dengan oralit pada kasus yang

6. 8 8
ditemukan di Puskesmas ( termasuk kader )

Rehidrasi Intavena dengan ringer Laktat pada

7. 4 4
kasus diare yang ditemukan

Kematian akibat Diare pada kondisi kejadian

8. 10 10
luar biasa

Pengobatan penderita kusta yang dinyatakan

9. 10 10
selesai ( Release for Treatment )

IV. PELAYANAN LABORATORIUM 10

1. Error Rate Pemeriksaan BTA 10 10

2. Error Rate Pemeriksaan Darah Malaria 10 10

41
 RENCANA KEGIATAN PERBAIKAN MUTU
Tahun: 2019
No Kegiatan Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Survei Kebutuhan dan
1
harapan masyarakat x
Analisis hasil survei
2 kebutuhan dan harapan
masyarakat x
Sosialisasi hasil survei
dan analisa survei
3
kebutuhan dan harapan
masyarakat x

Evaluasi kejelasan
4 informasi dan akses X
pelayanan
Survei Kepuasan
5 Pelanggan/Sasaran x x x x x
Program
Pengumpulan dan analisis
hasil survei kepuasan
6 X x
Pelanggan/Sasaran
Program
Tindaklanjut terhadap
7 x x x x x x x x
hasil survey pelanggan
Penyusunan rencana audit
8 x
internal
9 Pelaksanaan audit internal x x x x x x
Tindaklanjut audit
10 x x x x x x
internal

42
 Tahun: 2019
No Kegiatan Keterangan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Pelaksanaan pertemuan
11 x x x x x x
tinjauan manajemen
Tindak lanjut hasil
12 pertemuan tinjauan x x x x x x
manajemen
Pelaksanaan program
13 mutu puskesmas dan x x x
keselamatan pasien
Monitoring pelaksanaan
14 program mutu puskesmas x x x
dan keselamatan pasien
Evaluasi pelaksanaan dan
hasil program mutu
15 x x
puskesmas dan
keselamatan pasien
Perbaikan kinerja oleh
masing-masing
penanggung jawab dan
16 pelaksana melalui proses x x x x x x x x x
PDCA/PDSA sehingga
terjadi upaya perbaikan
inovatif
Pelaksanaan kegiatan
17 x x x x x x x x x
perbaikan inovatif
Monitoring dan evaluasi
18 terhadap pelaksanaan dan x x x x x x x x
hasil perbaikan inovatif

43
 Tahun: 2019
No Kegiatan Keterangan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Identifikasi dan analisisi
risiko baik dalam
19 x
pelayanan UKM maupun
UKP
Tindak lanjut untuk
20 x x x x x x x x x x x
meminimalkan risiko
Insidentil bila
21 Kaji banding kinerja
dibutuhkan
Setelah
Tindak lanjut hasil kaji pelaksannan
22
banding kaji banding
kinerja
Setelah
Evaluasi hasil kaji pelaksannan
23
banding kaji banding
kinerja
Setelah
Evaluasi hasil tindak pelaksannan
24
lanjut hasil kaji banding kaji banding
kinerja

44
 CATATAN PERUBAHAN DOKUMEN MANUAL MUTU

Isi Perubahan Tanggal

No
Dahulu Sekarang Berlaku

45