PAE

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA

INTERNA DE ENFERMERÍA: AGUIRRE NICOLINI BLANCA

SERVICIO: EMERGENCIA-URCP

AÑO: 2019
 INTRODUCCION

La enfermería puede definirse como una ciencia humana de experiencias salud-enfermedad-

curación que son mediatizadas por una transacción de cuidados profesionales, personales,
científicos, estéticos, humanos y éticos.

En el ejercicio de nuestra profesión se presenta una variedad de problemas que dependen

exclusivamente de la competencia enfermero. Para resolverlos es esencial que el enfermero
(a) desarrolle y ejercite su facultad de juicio. Esta capacidad de emitir juicios profesionales
permite medir la competencia profesional.

El proceso de atención de enfermería es un instrumento que se apoya en un marco conceptual

o una concepción filosófica del cuidado, que guía la recogida, selección, análisis e
interpretación de la información. Es así como la emisión de un juicio clínico, se convierte en
un método creativo para la resolución de problemas. De éste modo se crea un instrumento
valioso que junto con la junto con la taxonomía diagnóstica de la NANDA, le sirve a la
enfermería como centro de orientación para practicar el arte y la ciencia de los cuidados
enfermeros.

El Pae aplicado de este trabajo es en un paciente adulto mayor con dx médico de:
Insuficiencia Respiratoria en ventilación mecánica, EPOC/ EPID, NAC Grave, ICC congestiva,
secuela de TB pulmonar, hospitalizado en el servicio de emergencia –URCP.

Este proceso ha seguido las cinco partes: valoración, Diagnóstico, planificación, ejecución y
evaluación, proporcionando un sistema de clasificación para describir el estado de salud del
paciente y el riesgo de sus complicaciones. Empleando este proceso contribuye de manera
concisa a la resolución de problemas mediante la observación.

Los cuidados prestados deben tener muy presente la prevención de las complicaciones que
puede tener el adulto mayor no solo por sus problemas de salud sino también por el apoyo
ventilatorio mecánico que tiene agravando su situación e incremento del gasto sanitario,

Es por ello que enfermería necesita para trabajar con este problema un plan de cuidados
elaborado de manera exclusiva para las necesidades de cada individuo, aplicando los
cuidados de forma racional y sistemática, consensuada con los demás integrantes del equipo
sanitario.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente adulto mayor de 73 años, soltero, vive en Costa Rica 230 Urb. El recreo con
diagnostico medico: Insuficiencia Respiratoria en ventilación mecánica, EPOC/ EPID, NAC
Grave, ICC congestiva, secuela de TB pulmonar. Ingresa al hospital acompañad de su sobrino
en ambulancia, con pérdida de conciencia y problemas respiratorios; familiares refieren que
antes de la pérdida de conciencia presentó: renorrea, dolor de cabeza, temperatura alta.

Sus signos vitales al momento de ingreso son: frecuencia cardiaca 103 x´, frecuencia
respiratoria 28 x´, presión arterial 160/80 mmHg, temperatura 36.0°C. SatO2. 97%. Sueño
aumentado. Sed conservadas, apetito conservado, diuresis conservada.

Antecedentes personales: alergia sulfadiazima, penicilina.

Operaciones previas: Apendicetomía, operación al pulmón hace 25 años por TB pulmonar

(lobectomía inferior izquierda)
VALORACION:

1. DATOS GENERALES:
 NOMBRE: C.G.J
 EDAD: 73 años
 SEXO: Masculino.
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa.
 OCUPACION: Chofer de camión
 ESTADO CIVIL: Soltero
 ROL QUE DESEMPEÑA EN LA FAMILIA: Tío
 DOMICILIO ACTUAL: Costa Rica 230 Urb. El recreo
 MODO DE INGRESO: Emergencia
 SERVICIO: Medicina-Emergencia-URCP
 CAMA: N° 02.
 FECHA DE INGRESO: 03-03-2019

2. CAUSA DE LA CONSULTA:
Dificultad para respirar y pérdida de la conciencia (Dx. Insipiencia respiratoria aguda).

3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL:

El familiar refiere “que antes de la pérdida de conciencia presentó: renorrea, dolor de
cabeza, temperatura alta y dificultad respiratoria por lo que tomó paracetamol, y es
traído de emergencia en ambulancia al Hospital Belén de Trujillo.

4. PERFIL DEL PACIENTE

4.1. Estilo de vida
4.1.1. Composición familiar

El paciente vive en su domicilio ubicado en Costa rica 230, vive con sus sobrinos.
 Escolaridad

Concluyo sus estudios de primaria completa.

4.1.2. Trabajo

Por su edad ya no desempeña algún trabajo pero era chofer de camión.

4.1.3. Hábitos

No consume bebidas alcohólicas, ni fuma. Consume café en las mañanas.

4.1.4. Relaciones interpersonales

El paciente maneja una buena relación con su familia en el hogar, y fuera de casa
se lleva muy bien con sus vecinos y amistades.

4.2. MEDIO AMBIENTE

4.2.1. Vivienda

La vivienda donde vive es propia de material noble ubicada en la Urb el recreo.

4.2.2. Servicio de saneamiento básico

Su vivienda cuenta con servicios básicos comunes como luz eléctrica, agua potable
y desagüe.

4.3. Estado emocional

Actualmente El paciente se encuentra muy preocupado por su situación y muy

ansioso, porque quiere regresar a su casa y retomar sus cosas.

5. EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL
Hombre Adulto Mayor de 73 años, despierto, orientado en tiempo espacio y
persona, de contextura gruesa, tez blanca con facies de preocupación y
ansiedad, pálido se comunica por gestos, permanece en cama en posición
 semifowler y por ratos se moviliza para ubicar confort, aparenta la edad que
tiene participa en el examen lleva su manos continuamente al abdomen en señal
de dolor.

SIGNOS VITALES
 Temperatura: 37.8°C
 Pulso: 102x´
 Respiración: programada VM 20x
 P.A: 140/80 mmHg
 MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
 Peso: 78 Kg
 Talla: 1.81 cm
 PIEL
Pálida +/++, normo térmica, delgada y turgente.
 CABEZA
A la inspección: de tamaño, forma y simetría normal.
 Cuero cabelludo: No presenta lesiones, seborrea, su cantidad es
abundante, no se aprecia pediculosis.
 Cabello: con canas, consistencia fina, cantidad normal, carácter liso y
seco, implantación normal.
 Cara: Se observa simetría, no presenta lesiones, no se aprecia manchas.
 Glándulas parótidas: no se aprecia hipertrofia ni dolor a la palpación.

 CARA: Redonda, volumen proporcional al resto del cuerpo. Simetría, facies de

ansiedad y preocupación, piel íntegra, sin movimientos involuntarios ni edemas,
temperatura igual al resto del cuerpo, ausencia de masas y de zonas dolorosas,
buena consistencia y movilidad de piel sobre planos profundos.

 APARATO AUDITIVO
 Orejas: forma normal, integras, tamaño normal, presenta sensibilidad.
 Oídos: audición normal, no se aprensionan lesiones, dolor, infecciones,
ni secreciones, oído medio interno no presenta inflamación.
  Ausencia de hipoacusia.

 APARATO OCULAR
 Ojos y pestañas: completas, pobladas, no hay presencia de anomalías.
 Aparato lacrimal: normal.
 Ojos: en parpados no se parecía lesiones, ni inflamaciones, conjuntivas
hidratadas, no se aprecia lesiones en los ojos, esclerótica de color blanco
normal.
 Movimientos oculares: responden a la orden.
 Iris y pupila: isocóricas, fotos reactivas.
 NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Forma normal, no presenta dolor, no se aprecia inflamación, permeabilidad no
presenta secreciones ni lesiones.
 OROFARINGE: No se percibe mal olor, no puede hablar, ni tragar,
morder, por presencia de sonda oro gástrica para tratamiento y
alimentación, tubo endotraqueal conectado a ventilación mecánica ,
programado 20x , Fio2: 35% movimientos normales de los labios y la
lengua, mucosas y encías pálidas , deshidratadas, no se aprecia
sangrado, edema ni lesiones, paladar integro, dentadura postiza,
amígdalas no presenta hipertrofia.
 CUELLO
Movilidad, no presenta dolor, ni nódulos, se palpan arterias carótidas, venas
yugulares, no se percibe dilataciones, durezas alineamiento de la tiroides y
tráquea, no se palpan ganglios linfáticos.

 TORAX
Buen estado nutricional, y desarrollo musculo esquelético, piel íntegra, tórax
elíptico simétrico, no se aprecia deformaciones a la palpación no se percibe
contracturas, abombamiento, depresiones. A la inspección se encuentra piel
pálida, hidratada, turgente. A la auscultación roncantes y crepitantes.
 SISTEMA RESPIRATORIO
 Inspección: simetría del tórax, diámetro antero posterior menor que el
diámetro transverso. Se observa movimientos normales respiratorios en
frecuencia, ritmo y amplitud.
  Palpación: sensibilidad normal, no refiere dolor, se aprecia elasticidad.
 Percusión: se percibe sonoridad, matidez.
 Auscultación: se percibe roncantes y crepitantes

 SISTEMA CARDIOVASCULAR
Simetría de hemitorax, se aprecia movimientos asincrónicos de la pared de tórax
con los latidos cardiacos, no se aprecia deformidades.
Frecuencia cardiaca: 108x, PA: 140/80 mmhg, pulsos presentes, no se
auscultan soplos.

 ABDOMEN
Plano, ruido hidroaereos presente, refiere dolor a la palpación en la fosa iliaca
derecha.
 SISTEMA GENITO URINARIO
Paciente con previo a 30 minutos se retiró sonda Foley, quedando con pañal,
para diuresis, micciones espontanea en cantidad abundante

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Presenta limitación en el movimiento, no deambula pero si se moviliza en cama
con ayuda. Se aprecia articulaciones en forma y estabilidad normal, músculos
en simetría, tono y fuerza muscular conservado.
 Extremidades superiores: simetría de ambas manos, color y
pigmentación normal, no se aprecian cicatrices, hematomas,
contusiones, ulceraciones, parestesias, inflamación, dolor, disminución
de la amplitud del movimiento y tono muscular, disminución del tejido
muscular, uñas largas y sucias.
 Extremidades inferiores: simetría de ambos pies, tono muscular
conservado.

 SISTEMA NERVIOSO
Paciente despierto orientado en tiempo, espacio y persona, no signos
meníngeos, no localizados, función, escala de Glasgow 11 pts.
 AYUDAS DIAGNOSTICAS
 Hemograma.
 Análisis de orina.
 Tac
 Aga

 DIAGNOSTICO MEDICO
 Neumonía grave.
 Epoc.
 ICC
 Hipokalemia
 Insuficiencia respiratoria en VM.

 TRATAMIENTO MEDICO
 Dextrosa x 1000 ml) 20gts.
 Fentanilo 50mg ) 2cc/h
 Omeprazol 40 mg c/24hs
 Metroclopramida 10 mg c/24 hs.
 Ceftazidima 2gr. c/8hrs.
 Hidrocortisona 100mg c/8hrs
 Furosemida 20mg c/12hs.
 Enoxaparina 60mg c/24hrs.
 Captopril x SNG
 AAS 100mg c/24hr.
 Atorvastatina 40 mg c/24hs.
 Enalapril 10mg c/12 hrs.
 Metamizoll 1gr PRN
 Reto K 2(100)
6. VALORACION POR DOMINIOS
 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
El paciente presenta una higiene adecuada, se comunica a través de gestos,
colaborador y buena actitud en su recuperación.

 DOMINIO 2: NUTRICION
Su nutrición es enteral, licuada y ensure a través de una sondaorogastrica.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Sistema de eliminación pañal, orina espontáneamente, requiere de BHE

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: reposo en como pero tiene movilidad

buscando confort en posición, con TET conectado a ventilación mecánica, fuerza
muscular conservada, presenta taquicardia.
 DOMINIO 5: PRECEPCION/COGNICION: Orientado, en tiempo, espacio y
persona, Glasgow 11 pts.
 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION: participa en su autocuidado.
 DOMINIO 7: ROL Y RELACION: tiene buena relación con su familia, presenta
TET y bomba de infusión para tratamiento.
 DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente de sexo Masculino de 73años de edad, soltero en etapa de la vejes.
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
El paciente muestra dolor en abdomen, ansioso, preocupado por los
procedimientos en su cuerpo y regresar a su casa.
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
A través de señas señala que le encanta la música.

 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION: piel pálida, adulto mayor 73 años,

procedimientos invasivos: TET, SOG, CVC, vía periférica.

 DOMINIO 12: CONFORT

Paciente refiere por gestos dolor en el abdomen, e incomodidad por la luz..
 DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
El paciente, según su índice de masa corporal se encuentra dentro de su valor
normal.
 DIAGNOSTICO
1. CLASIFICACION DE DATOS
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION DE DATOS
Mucosa pálida, ingesta inferior a las cantidades diarias DOMINIO 2: NUTRICION
recomendadas, dolor abdominal, tto médico, SOG. Clase1: ingestión-00002

Tto: reposición de K
Hipokalemia. 2.92 mmol/L Clase 5: hidratación-00195

Alimentación enteral. Dieta licuada y ensure DOMINIO 3: ELIMINACION E

Dolor abdominal, residuo gástrico +100 CC. INTERCAMBIO
Clase 2: función gastrointestinal
00196

Clase 4: función respiratoria

Piel pálida, taquicardia, pH anormal, Aga anormal. 00030

Deterioro de la movilidad para cambiar de posición por sí DOMINIO 4:

mismo sobre uno u otro costado. ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: actividad/ejercicio
00091

Taquipnea, uso de músculos accesorios para respirar.

 Clase4: respuestas
Ansiedad, pie pálida, alteraciones de la presión arterial, cardiovasculares
taquicardia. 00032
00029
Agitación, taquicardia, hipertensión arterial, piel pálida, uso de
músculos accesorios de la respiración, respiración 00034
descoordinada con el ventilador.

Deterioro de la habilidad para acceder al agua y al baño

Clase 5: Autocuidado
00108
Dificultar para verbalizar. DOMINIO 5: Percepción/cognición

Clase 5: 00051

SOG, CVC, TET. (procedimientos invasivos) DOMINIO 11: Seguridad y

protección
Clase 1: infección 00004

Alteración patrón respiratorio, tos ineficaz, ventilación Clase 2: lesión física 00031
mecánica.
00039
Aumento residuo gástrico, TET, SOG, alimentación enteral

2. AGRUPACION DE DATOS
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEDUCCION/INFERENCIAS
Tto: reposición de K DOMINIO 2: NUTRICION
Hipokalemia. 2.92 mmol/L Clase 5: hidratación-00195

Desequilibrio electrolítico
Mucosa pálida, ingesta inferior a las cantidades DOMINIO 2: NUTRICION
diarias recomendadas, dolor abdominal, tto médico, Clase1: ingestión-00002
SOG.
Desequilibrio nutricional: inferior a las
necesidades corporales
Piel pálida, taquicardia, pH anormal, Aga anormal. DOMINIO 3: ELIMINACION E
INTERCAMBIO
Clase 4: función respiratoria
00030

Deterioro del intercambio gaseoso

Deterioro de la habilidad para acceder al agua y al DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
baño Clase 5: Autocuidado
00108

Déficit de autocuidado: BAÑO y

vestido
Alteración patrón respiratorio, tos ineficaz, DOMINIO 11: Seguridad y protección
ventilación mecánica. Clase 2: lesión física 00031

3. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Clase 4: función respiratoria
00030

 Datos significativos:
Piel pálida,
Taquicardia,
PH anormal,
Aga anormal.

 Análisis
Hay que recordar que el intercambio de gases se produce gracias al
acoplamiento entre la ventilación y la perfusión. El intercambio gaseoso ocurre
en la región alveolar, que en el pulmón adulto contiene más de 100 millones de
capilares dispuestos en una red tridimensional. La unidad alveolo-capilar
consiste en el endotelio capilar con su membrana basal, el espacio intersticial y
el epitelio alveolar con su membrana basal. De esta forma, la barrera alveolo-
capilar que separa el espacio aéreo de la sangre capilar es de sólo 0,5 micras
de grosor, lo que permite un eficiente intercambio gaseoso, siempre que la
ventilación sea adecuada.
En reposo, la ventilación alveolar, es decir, la ventilación minuto menos la
ventilación del espacio muerto, es de aproximadamente 5 l/minuto, que también
es aproximadamente el valor del gasto cardíaco. Dado que todo el gasto
cardíaco pasa por los pulmones, la relación entre ventilación y perfusión (V/Q)
del sistema cardiopulmonar global es aproximadamente 1. Localmente, no
obstante, los cocientes V/Q varían considerablemente debido al efecto
hidrostático y a diferencias intrarregionales de la distribución del flujo sanguíneo.
Esta heterogeneidad de los cocientes V/Q aumenta con la edad y durante las
afectaciones pulmonares, ya sea por dispersión de la ventilación, de la
perfusión, o de ambas.

Las áreas de elevado cociente V/Q causan ventilación ineficaz, que en su

extremo máximo (cuando tiende a infinito) se denomina efecto espacio muerto.
Las áreas de V/Q bajo, que en su extremo máximo o cero se denomina efecto
shunt, causan hipoxemia debido a la perfusión de zonas mal o nada ventilada.
n condiciones normales, la mínima cantidad de unidades con cocientes V/Q
alejados de la unidad no llega a alterar el efecto mayoritario de las unidades
normales y, por ello, se acepta que el V/Q global es de 1.

Dado que la mayor parte de la información sobre la alteración del intercambio

gaseoso se obtiene de la gasometría arterial, es conveniente recordar los
factores extra pulmonares que pueden ocasionar hipoxemia, hipo o hipercapnia.
La disminución de la ventilación alveolar debida al dolor ocasionado por la
inspiración es frecuente en pacientes traumáticos y/o pos operados de tórax y
abdomen. También el fallo cardíaco severo ocasiona hipoxemia de causa no
pulmonar debido a que la saturación de oxígeno de la sangre venosa que llega
a los pulmones es extraordinariamente baja, y magnifica el efecto del shunt
fisiológico. También podemos observar efecto shunt en aquellos casos en que
exista un cortocircuito arteriovenoso intracardíaco o periférico, como en las
fístulas arteriovenosas de los pacientes en diálisis crónica. Por el contrario, las
situaciones que conllevan un aumento del volumen minuto desproporcionado
(fiebre elevada, ansiedad, etc.) provocan disminuciones de la presión parcial de
CO2 (PaCO2) que no representan una alteración V/Q.
La EPOC comprende una amalgama de enfermedades pulmonares progresivas
y, de momento, incurables. Los síntomas evolucionan con el tiempo, siendo en
un primer estadio relativamente leves – aparición de tos acompañada de
mucosidad, dificultad para dormir o cansancio. Muchas veces las personas que
sufren EPOC asocian estos incipientes síntomas a la edad, con lo cual la
enfermedad avanza pasando inadvertida, llegando a causar insuficiencia
respiratoria severa de forma irreversible.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad
crónica inflamatoria de los pulmones que obstruye el flujo de aire desde los
pulmones. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, tos, producción de
mucosidad (esputo) y silbido al respirar. Es causada por la exposición a largo
plazo a gases o partículas irritantes, en la mayoría de los casos del humo de
cigarrillo. Las personas con EPOC tienen mayor riesgo de padecer
enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón y una variedad de otras afecciones.
El enfisema y la bronquitis crónica son las dos afecciones más frecuentes que
contribuyen a desarrollar la EPOC. La bronquitis crónica es la inflamación del
revestimiento de los bronquios, que llevan aire hacia y desde los sacos de aire
(alvéolos) del pulmón. Se caracteriza por la tos diaria y la producción de
mucosidad (esputo).
El intercambio insuficiente de aire en los pulmones de los enfermos de EPOC
provoca que estos contraigan infecciones de pulmón, como por ejemplo
neumonía. En particular, el Streptococcus pneumonia y también el Haemophilus
influenzae son los dos tipos de microorganismos causantes de neumonía
bacteriana que más a menudo se encuentra en los pulmones de enfermos de
EPOC. La mejor forma de combatir la neumonía por parte de este colectivo es
la prevención, protegiéndose contra la bacteria por medio de su va-cuna. Por
supuesto, evitar el tabaquismo, hacer ejercicio y cuidar la alimentación también
puede mejorar la calidad de vida de los enfermos de EPOC y,
correspondientemente, disminuir el riesgo de contraer una infección bacteriana.
El aire se traslada por la tráquea e ingresa en los pulmones por medio de dos
tubos largos (bronquios). Dentro de los pulmones, estos tubos se dividen
 muchas veces, como las ramas de un árbol, en tubos más pequeños
(bronquiolos) que tienen en sus extremos sacos de aire diminutos (alvéolos).

Los sacos de aire tienen paredes muy delgadas repletas de vasos sanguíneos
(capilares). El oxígeno presente en el aire que inhalas atraviesa estos vasos
sanguíneos e ingresa en el torrente sanguíneo. Al mismo tiempo, se exhala
dióxido de carbono (un gas que es un producto de desecho del metabolismo).

Los pulmones dependen de la elasticidad natural de los bronquios y de los sacos

de aire para que el aire salga del organismo. A causa de la EPOC, pierden su
elasticidad y se estiran en exceso, por lo cual queda aire atrapado en ellos al
exhalar. Situación en la que existe una alteración por exceso o por defecto en
la oxigenación de la persona o en la eliminación del dióxido de carbono a nivel
capilar a través de las membranas celulares. Por todo lo antes mencionado llego
a la siguiente conclusión diagnóstica: Deterioro del intercambio gaseoso f/r
desequilibrio ventilacion-perfusion

DOMINIO 11: Seguridad y protección

Clase 2: lesión física 00031

 Datos significativos:
Alteración patrón respiratorio,
Tos ineficaz,
Ventilación mecánica.

 Análisis
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías aéreas permeables. Situación en la que la persona
presenta dificultad en el mantenimiento permeable de las vías aéreas ante la
incapacidad en la eliminación efectiva de secreciones o la presencia de
obstrucciones en el tracto respiratorio.
El uso de vías aéreas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos:
Atelectasias.- por acumulo de secreciones. La neumonía asociada a la
ventilación mecánica merece una mención especial por su elevada frecuencia.
• Infección. Al sobrepasar las barreras anatómicas normales el uso de una vía
aérea artificial puede introducir gérmenes del ambiente y de las vías aéreas
superiores al pulmón, La contaminación con gérmenes del ambiente puede
reducirse con una adecuada esterilización de los equipos, cambio cada 48 horas
de los circuitos del ventilador y técnicas asépticas del personal.

Sin embargo, el enfermo mismo puede ser también el origen de los gérmenes,
colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su vía aérea alta o que
ascienden de de su aparato digestivo. Como neumonías, sinusitis.
• Intubación monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia dentro
e intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el derecho, lo que
suele resultar en atelectasia del pulmón contralateral o barotrauma del pulmón
intubado que se hiperinsufla. Para prevenir esta complicación es necesario
controlar radiográficamente el tubo después de instalado, cuidando que su
extremo distal quede a una distancia > 2 cm de la carina principal.
• Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceración isquémica de
la mucosa, que se produce siempre que la presión aplicada a la pared exceda
por un tiempo prolongado la presión de perfusión de la mucosa, que es de 20-
30 mmHg. Por lo tanto, el empleo de presiones menores de 25 mmHg en el
manguito del tubo disminuye la frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para
esto es necesario medir periódicamente la presión del manguito.
Al colocar un tubo endotraqueal debemos remplazar las funciones de la vía
aérea superior (calentar, humidificar y filtrar el aire), así como realizar un
adecuado manejo de las secreciones bronquiales, de lo contrario favoreceremos
la aparición de infecciones respiratorias que
 Pueden acarrear comorbilidades, prolongar el soporte ventilatorio e inclusive
poner en riesgo la vida del paciente, Por lo tanto se concluye con el siguiente dx
de enfermería:
Limpieza ineficaz de las vías aéreas f/r vía aérea artificial

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

 Datos significativos:
Agitación, taquicardia, hipertensión arterial, piel pálida, uso de músculos
accesorios de la respiración, respiración descoordinada con el ventilador.

 Análisis
La Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) es un medio de soporte vital que tiene
como finalidad sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria para
optimizar el intercambio gaseoso. Para que vuelva a funcionar de manera
fisiológica se necesita un periodo de adaptación al que conocemos como
destete de la ventilación, el cual culmina con el restablecimiento del correcto
funcionamiento de la vía aérea mediante la extubación.
Se denomina “destete” o “weaning” al proceso de retirada de la VMI mediante
la adaptación de la respiración espontánea del paciente que finaliza con la
extubación una vez corregido los problemas respiratorios que llevaron a la
intubación. La duración de la VMI afecta en el proceso de destete, por lo cual,
podemos diferenciar entre pacientes con VMI de corta duración y de larga
duración. Los pacientes que han estado un tiempo inferior a 7 días pertenecen
al grupo de corta duración, y son aquellos que generalmente no tienen
afecciones pulmonares previas. En este grupo el proceso de destete no suele
superar las 72 horas. Por el contrario, los pacientes que llevan más de 7 días
con VMI, son aquellos portadores de afecciones pulmonares tales como
neumonías severas, EPOC, enfermedades neuromusculares…lo que dificulta el
proceso de destete. A la hora de llevar a cabo este proceso hay que tener en
cuenta las condiciones fisiológicas del paciente para adecuar el proceso. A
continuación se muestra una tabla con las características generales y
respiratorias que
Debe tener el paciente para evitar la claudicación del mismo: Tener controlada
o curada la causa que motivo la VMI
- Tener al paciente con el cabecero en 30º y cooperativo.
- Estabilidad psicológica y emocional.
- Escala de Glasgow > 11 puntos.
- Un correcto equilibrio ácido base e hidroelectrolítico.
- Sin signos de sepsis (Tª <38ºC)
- Estabilidad hemodinámica
- FC< 110 lat/min
- Hemoglobina > 110g/l
- Adecuada humidificación del aire inspirado

Características respiratorias: FR < 30resp/min

- PaO2 >60mmHg con FiO2 50%
- PEEP mayor de 5cmH2O
- Presión pico máxima 20cm H2O
- Ventilación voluntaria mayor de 12 l/min.
- pH arterial entre 7’30-7’45
En la primera fase, se procede a desconectar al paciente del ventilador,
pasándolo a un tubo en “T” que consta de una pieza en forma de “T” con unas
tubuladuras alargadas, de las cuales, una va conectada a un humidificador
(aquapack) el cual proporciona oxígeno al paciente y la otra tubuladura
corresponde a la salida del aire espirado por el paciente. Si el paciente ha
respondido bien a los cambios y es capaz de aguantar 30 minutos, se procederá
a la extubación.

Si por el contrario, el paciente no es capaz de aguantar, se volverá a conectar

al ventilador y se llevará a cabo la segunda fase. Esta fase tiene mayor éxito en
 pacientes que llevan menos de 5 días intubados, ya que tienen menor
dependencia del ventilador y menor atrofia de la musculatura respiratoria entre
otras.
En la segunda fase se procede a cambiar de modalidad del ventilador,
pasando de modalidades controladas totalmente por el respirador a
modalidades espontaneas. Las modalidades más utilizadas para este método
son la CPAP y la PSV, explicadas anteriormente. Una vez el paciente este
adaptado a este cambio de modalidad, se procede a realizar la fase.
Los motivos por los que suele fracasar el proceso de destete es por un aumento
de trabajo respiratorio y disnea, una mala evaluación del destete, uso de
sedación prolongada, atrofia muscular y uso de relajantes, aumento de la
demanda de O2, cansancio, inestabilidad hemodinámica, agitación…

Por lo tanto se concluye con el siguiente dx de enfermería: Respuesta

ventilatoria disfuncional al destete f/r Limpieza ineficaz de las vías aéreas,
Ansiedad, Conocimiento insuficiente sobre el proceso de destete M/P
Aumento de la frecuencia cardíaca Aumento significativo de la frecuencia
respiratoria sobre la basal, Respiración descoordinada con el ventilador,
Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración.

DOMINIO 2: NUTRICION
Clase 5: hidratación-00195

 Datos significativos:
Tto: reposición de K
Furosemida
Hipokalemia. 2.92 mmol/L
PA: 140/80 mmHg
ICC

 Análisis
El contenido total medio de K corporal es de 3500 mEq, siendo el catión más
abundante del fluido intracelular. Tiene un papel crítico en una gran variedad de
funciones celulares, por lo que el mantenimiento del balance del potasio entre
el espacio intracelular y extracelular es de vital importancia para la homeostasis
del organismo vivo. Las funciones del potasio en la célula no pueden ser
reemplazadas por otros cationes sin producir alteraciones de las funciones
celulares, considerándose por tanto a este catión imprescindible para la vida.
Las células de todos los organismos vivos tienen una alta permeabilidad para el
potasio, hecho que se ha demostrado por la rápida captación celular de este
catión después de una sobrecarga del mismo.
Las reservas corporales de potasio pueden variar en función del peso, la edad,
el sexo y la masa muscular, pero siempre es necesaria la existencia de un
equilibrio entre las pérdidas y ganancias de potasio para garantizar una
adecuada transmisión nerviosa, contracción muscular, contractilidad cardiaca,
tonicidad intracelular, secreción de aldosterona, función renal, metabolismo de
hidratos de carbono y síntesis proteica.

Una concentración celular elevada de potasio es esencial para el mantenimiento

de diversas funciones celulares como: crecimiento, síntesis de proteínas y ADN,
funcionamiento de muchos sistemas enzimáticos, control del volumen celular y
mantenimiento del equilibrio ácido-base (Giebisch, 1996).

La excitabilidad neuronal y muscular dependen del potencial de membrana en

reposo, el cual depende en gran medida de las diferencias de concentración de
potasio entre el espacio intra y extracelular.

La concentración intracelular media de potasio en los tejidos se aproxima a los

150 mEq/L, aunque varía según los diferentes tejidos. La distribución del potasio
entre los líquidos intracelulares y extracelulares está ampliamente determinada
por la bomba de la membrana celular ATPasa (Na-K) (adenosín trifosfatasa
activada por sodio y potasio), la cual activamente introduce potasio en la célula
y lo intercambia por sodio (Sterns, 1987).

La principal ruta de absorción del potasio en el organismo es la intestinal, la cual

no va a estar sometida a ningún control específico. El 98% del total del potasio
del organismo se encuentra en el espacio intracelular, y dentro de este potasio
intracelular la mayor parte se encuentra en las células musculares (75%),
aunque también existen cantidades importantes en células hepáticas y
eritrocitos (5% del total). La concentración del líquido extracelular, de 4-5 mEq/L,
indica que sólo el 1-2% (65-70 mEq) del total del potasio corporal reside fuera
de la célula.

Los mecanismos que controlan los niveles de K+extracelulares deben ser

mucho más sensibles que aquellos responsables del control del K+intracelular,
debido a que variaciones en las concentraciones de potasio en los
compartimientos intra y extracelulares van asociados a cambios muy diferentes
de las concentraciones de potasio en ambos compartimientos. La perdida o
ganancia de una cantidad de potasio equivalente al 1% del total corporal desde
el espacio extracelular va acompañado de un cambio muy significativo en las
concentraciones extracelulares de este catión, pudiendo bajar a la mitad o
duplicarse su concentración plasmática. Este tipo de cambio en la concentración
extracelular de potasio altera las diferencias de gradiente entre el espacio intra
y extracelular, afectando drásticamente los mecanismos de despolarización
tanto de células excitables, como no excitables.

Sin embrago, un cambio de la misma magnitud a nivel intracelular únicamente

tiene como resultado un leve cambio de la concentración intracelular, de forma
que la diferencia entre la concentración intracelular y extracelular no es
afectada.
Tres mecanismos son los responsables de mantener la concentración
extracelular de K+dentro de un estrecho margen:

a) La permeabilidad para el potasio es alta en todas las células del organismo,

de forma que este catión es captado fácilmente a nivel celular y únicamente
una pequeña fracción del potasio ingerido queda en el espacio extracelular.
Además, cuando existen perdidas de potasio extracelular estas pueden ser
fácilmente restablecidas mediante transferencia del potasio del
compartimiento intracelular al extracelular.
Los mecanismos implicados en la salida y entrada de potasio a nivel celular en
un corto periodo de tiempo dependen del gradiente de K+transmembrana, de la
actividad de la ATPasa (Na+-K+) y de la permeabilidad de la membrana al
potasio, al igual que depende también del pH, concentraciones de HCO3-
extracelular, osmolalidad y diferentes hormonas. La alcalosis metabólica,
aldosterona, agonistas beta-adrenérgicos y la insulina estimulan el paso de
potasio a los tejidos, especialmente músculo e hígado (De Fronzo, 1987). Por su
parte, la acidosis, hipopotasemia, hiperosmolalidad y los agonistas alfa-
adrenérgicos reducen la entrada de potasio a las células.

A más largo plazo se producen cambios en la densidad de bombas ATPasa

(Na+-K+), y entre los factores responsables de esta acción se encuentra el
efecto estimulatorio de las hormonas tiroideas y el ejercicio, deficiencia en
potasio y el fallo renal crónico (Fisher, 1976). El daño celular intenso la mayoría
de las veces conduce a importantes movimientos de K+ hacia el fluido
extracelular (Rosa, 1992).

b) El epitelio del colon tiene capacidad para secretar potasio (Hayslett, 1987), la
cual va a estar estimulada cuando la capacidad renal de eliminación de potasio
este disminuida. El transporte de potasio en el colon también responde a
algunos de los estímulos que modulan el transporte de potasio a través del
epitelio renal.

c) Los mecanismos renales, la mayoría de los cuales residen en los túbulos

distales y tubos colectores, juegan un papel clave, y son los últimos
responsables de responder de modo adecuado a cambios en la entrada de
potasio en el organismo. Estas respuestas son llevadas a cabo mediante
estimulación de la reabsorción o secreción de K+ por los túbulos, los cuales
mantienen en equilibrio el balance de potasio. Mientras la salida o entrada de
potasio en las células ocurre rápidamente (minutos), la respuesta renal a
cambios en el balance externo de K+ sucede mucho más lentamente, y serán
necesarias varias horas para que el riñón restaure el equilibrio alterado de
potasio.

Gran parte de las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardiaca se deben

a la retención hídrica, que tiene bases hemodinámicas y se origina inicialmente
en la elevación de las presiones venosas sistémica y pulmonar, pero también
en la mala perfusión de ciertos órganos1-3. Esta retención hídrica está mediada
por una serie de complejos mecanismos, entre los que desempeña un
importante papel la activación de ciertos sistemas neurohumorales, en particular
el sistema renina-angiotensina-aldosterona4. Los fármacos diuréticos
constituyen agentes terapéuticos de primera línea en el alivio sintomático de los
pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que son los que con mayor eficacia
solventan la retención hídrica.

Los diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico, bumetanida y torasemida)

constituyen la base del tratamiento diurético en la insuficiencia cardiaca. Estos
agentes inhiben el cotransporte Na+ K+ Cl- en la zona ascendente del asa de
Henle10, dando lugan a una natriuresis y diuresis intensas.

Para ejercer su acción deben llegar a la luz tubular por medio de la secreción
activa, ya que por su unión a proteínas plasmáticas no son filtrados en el
glomérulo. Esta secreción tubular activa emplea el mismo mecanismo que el de
los ácidos orgánicos, y puede verse dificultada por competencia en casos de
insuficiencia renal. Son fármacos que precisan un determinado umbral de
concentración para ejercer su acción y que, alcanzado su techo de acción, no
producen más diuresis aunque se incremente la dosis. Entre estos dos valores,
umbral y techo, la natriuresis y la diuresis es dosis dependiente (fig. 4). Los
diuréticos de asa tienen una acción vasodilatadora, que es previa al comienzo
de la acción diurética y que probablemente está mediada por prostaglandinas
ya que, como parte de la acción natriurética, es inhibida por antiinflamatorios no
esteroideos. Efectos adversos comunes a estos agentes son la hipopotasemia
y la hipomagnesemia, la hiperglucemia y la hiperuricemia, si bien recientemente
se ha cuestionado que el incremento de ácido úrico que se produce como
consecuencia del tratamiento diurético sea realmente perjudicial11. El ácido
etacrínico es ototóxico, por lo que no se emplea en la actualidad. La furosemida,
el fármaco más empleado de este grupo, tiene una semivida corta y una
biodisponibilidad variable e imprevisible, que oscila entre un 10 y un 90% de la
dosis administrada.

La furosemida, el agente más reciente entre los diuréticos de asa, mejora en

gran medida estos inconvenientes, ya que tiene una semivida algo más
prolongada y una biodisponibilidad estable alrededor del 80% (tabla 1). Por esta
razón, sus dosis por vía oral son similares a las empleadas por vía parenteral.
Desde el punto de vista farmacodinámico, la torasemida posee cierta acción
antialdosterónica potencialmente beneficiosa. En un reciente trabajo en el que
se comparó este diurético con la furosemida en pacientes con insuficiencia
cardiaca, los enfermos tratados con torasemida mostraron una reducción de la
fibrosis miocárdica evaluada mediante biopsia endomiocárdica, lo que puede
ser en parte atribuido a esta acción sobre los receptores de aldosterona12;
alternativamente, según un reciente trabajo del mismo grupo, podría deberse a
una inhibición de la actividad de la proteinasa carboxiterminal del procolágeno
tipo I13.

Se ignora por el momento si este efecto puede traducirse en beneficios sobre

morbimortalidad. En todo caso, también se ha señalado que los diuréticos de
asa con una acción más prolongada podrían ser mejores que los de acción corta
en pacientes con insuficiencia cardiaca

Se concluye con el siguiente diagnostico de enfermería:

Desequilibrio electrolítico f/r mecanismos de regulación comprometidos

Riesgo de perfusión renal ineficaz R/C hipertensión arterial

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 5: Autocuidado 00108

Datos significativos:
Deterioro de la habilidad para acceder al agua y al baño

Análisis
La teorista Dorotea E Orem con su tema “ Déficit del autocuidado “ aborda al
individuo de manera integral en función de situar los cuidados básicos como el
centro de la ayuda al ser humano a vivir feliz durante más tiempo, es decir
mejorar su calidad de vida.
El concepto básico desarrollado por Orem del autocuidado se define como el
conjunto de acciones intencionadas que realiza la persona para controlar los
factores internos o externos, que pueden comprometer su vida y desarrollo
posterior. El autocuidado por tanto, es una conducta que realiza o debería
realizar la persona para sí misma, consiste en la práctica de las actividades que
las personas maduras, o que están madurando, inician y llevan a cabo en
determinados períodos de tiempo, por su propia parte y con el interés de
mantener un funcionamiento vivo y sano, continuar además, con el desarrollo
personal y el bienestar mediante la satisfacción de requisitos para las
regulaciones funcional y del desarrollo.
Según lo antes expuesto las autoras asumen el autocuidado como la
responsabilidad que tiene cada individuo para el fomento, conservación y
cuidado de su propia salud. Por lo que se hace necesaria la individualización de
los cuidados y la implicación de los usuarios en el propio plan de cuidados, y
otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto. Por otro lado supone
trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de
comportamiento, y hacer de la educación para la salud la herramienta principal
de trabajo.
Los enfermeros(as) actúan cuando el individuo, por cualquier razón, no puede
auto cuidarse, para ello D. 0rem propone los siguientes métodos de asistencia
de enfermería, que se basan en la relación de ayuda y/o suplencia los
enfermeros(as) hacia el paciente, y son:

1. Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo

inconsciente.
2. Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las
recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas.
3. Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar
el tratamiento médico que se haya prescrito.
4. Promover un entorno favorable al desarrollo personal, por ejemplo
las medidas de higiene en las escuelas.
5. Enseñar a la persona que se ayuda, por ejemplo, la educación a un paciente
portador de una cardiopatía congénita en cuanto a la higiene y actividades que
debe realizar. Al tratarse de pacientes críticos, los procesos invasivos a los que
están sometidos (IOT, CVC,…), la presencia de heridas y/o lesiones (PP) y que,
en la mayoría de los casos, el nivel de conciencia está muy disminuido,
desencadena en los mismos una inmovilidad prolongada, postración y
dependencia. Por lo tanto, debemos asegurar una buena higiene y evitar, con
unos óptimos cuidados de enfermería, las posibles infecciones y/o lesiones
cutáneas que puedan producirse debido a estas causas. La existencia de un
déficit de autocuidado es la condición que legitimiza la necesidad de cuidados
de enfermería. Se concluye con el siguiente diagnóstico de enfermería: Déficit
de autocuidado: Baño y vestido f/r debilidad musculo esquelética s/a
ventilación mecánica, patologías graves
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
CLASE2: LESIÓN FISICA

DATOS SIGNIFICATIVOS:
TOT
Alimentación enteral
SOG
Análisis:

La neumonía asociada a la intubación y ventilación mecánica es una complicación

que presenta una elevada incidencia y morbimortalidad, con unas características
muy particulares que la distinguen de la neumonía nosocomial en pacientes no
intubados. Además, la inquietud que ello causa en el clínico, unido a las dificultades
diagnósticas que plantea, motiva a menudo, entre otras consecuencias, unas
decisiones terapéuticas muchas veces desproporcionadas que se ha demostrado
comportan la génesis de resistencias bacterianas.
La mayoría de los autores coinciden en que la neumonía asociada a ventilación
mecánica se desarrolla como consecuencia de la aspiración de secreciones
contaminadas con organismos patógenos que parecen adquirirse por vía
endógena. Estos patógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y aspiración
mecánicos de contenido gástrico contaminado, y también mediante la inoculación
repetitiva de secreciones de la vía aérea superior hacia el árbol traqueobronquial
distal.
Es interesante destacar que en la orofaringe, senos, tráquea y tracto intestinal
superior se produce una translocación bacteriana dinámica, que a menudo precede
al desarrollo de la neumonía nosocomial. Al parecer dicha translocación se produce
en relación con interacciones entre las bacterias y las superficies mucosas, a través
de adhesinas que se unen a los receptores de superficie del huésped.
Normalmente la superficie luminal de la orofaringe está recubierta de fibronectina,
que proporciona una superficie de adhesión para los estreptococos orales.
La disminución de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos
críticos, fundamentalmente debido a la presencia de P. aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides y otras especies bacterianas con
actividad propia capaz de degradar la fibronectina, dificulta la adherencia de los
cocos grampositivos, favoreciendo la adherencia de bacterias gramnegativas
entéricas. En la placa subgingival de pacientes con periodontitis se encuentran
grandes cantidades de bacterias gramnegativas, proporción que puede aumentar
al utilizarse terapia antiácida con bloqueadores de los receptores H2. Entre los
mecanismos de la colonización, por tanto, se incluye la pérdida de *-Streptococcus
residentes normales, protectores, inhibidores, debido a la terapia antibiótica o a la
degradación de la fibronectina oral, con adherencia de bacterias gramnegativas,
en particular P. aeruginosa, que presentan un gran trofismo por la superficie
traqueal lesionada. Así, se produce inoculación de la vía aérea por el uso de tubos
traqueales con manguitos de baja presión, que proporcionan una vía directa a la
tráquea de las secreciones almacenadas en la orofaringe y que se inoculan hacia
la vía aérea distal en forma de embolada.
La mayoría de los estudios que demuestran que el soporte nutricional mejora la
morbilidad y mortalidad se han realizado en pacientes traumatizados; no obstante,
en la práctica se generalizan estos datos a todo tipo de pacientes críticos23. Es
importante prevenir la aspiración asociada a la nutrición enteral. La cabecera de la
cama debería elevarse a un ángulo de 30-45°. Se debería verificar la adecuada
colocación de la sonda nasogástrica. Debería evitarse la sobredistensión gástrica
monitorizando los volúmenes residuales gástricos y comprobando la motilidad
intestinal (p. ej., auscultando la presencia de ruidos peristálticos abdominales).
Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la
salud

Por lo siguiente mi conclusión diagnóstica es:

Riesgo de aspiración r/c alimentación enteral, intubación oral.
 PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS

 Deterioro del intercambio gaseoso f/r desequilibrio ventilacion-perfusion

 Limpieza ineficaz de las vías aéreas f/r vía aérea artificial
 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete f/r Limpieza ineficaz de las vías aéreas,
Ansiedad, M/P Aumento de la frecuencia cardíaca Aumento significativo de la
frecuencia respiratoria sobre la basal, Respiración descoordinada con el ventilador,
Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración.
 Desequilibrio electrolítico f/r mecanismos de regulación comprometidos
 Déficit de autocuidado: Baño y vestido f/r debilidad musculo esquelética s/a ventilación
mecánica, patologías graves
 Riesgo de aspiración r/c alimentación enteral, intubación oral.
Deterioro del intercambio gaseoso f/r desequilibrio ventilacion-perfusion
FACTOR INDICADORES INTERVENCIONES EVALUACIÓN
RELACIONADO

Cambios en la Estado respiratorio: Manejo de la El paciente conservó un respiratorio

membrana ventilación (0403): ventilación mecánica: entorno a la ventilación
alveolo-capilar invasiva Adecuada durante el tuno, escala 35/35.
(3300)
-Frecuencia respiratoria
-Ritmo respiratorio. -Verificar las alarmas
-Ruidos de percusión. del ventilador.
-Volumen corriente. -Observar si se
-Utilización de produce un aumento
músculos del volumen inspirado
accesorios y un aumento de la
presión inspiratoria.
-Expansión torácica
-Seleccionar el modo
asimétrica. ventilatorio y el
-Atelectasias. volumen corriente.
-Ventilación mecánica:
Total programar la pausa
Evaluación/35 inspiratoria para
Favorecer el
intercambio.
-Controlar las
actividades que
aumentan el consumo
de O2 (fiebre,
escalofríos,
convulsiones, etc.).
Limpieza ineficaz de las vías aéreas f/r vía aérea artificial
 EJECUCION

La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone
en práctica el plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas
hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia,
así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras
dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las
necesidades asistenciales de cada persona tratada.

Las intervenciones de enfermería se realizaron en el Hospital “Belén” en el servicio de

hospitalización de Emergencia –URCP día 12 de marzo 2019 turno guardia, gracias al apoyo y
comprensión del paciente, la familia y del personal que labora en este nosocomio.
 EVALUACION
VALORACION
La recogida de datos ha permitido revisar la condición humana del paciente, nos ha
permitido diagnosticar problemas reales y potenciales, nos permitió tener una visión
amplia de la condición del paciente quien se mostro colaborador en todo momento.

ANALISIS
Se interpreto los datos, se analizaron y de establecieron cuatro diagnósticos con la
finalidad de tratar las necesidades y respuestas humanas del paciente.

PLANIFICACION
Una vez identificado el diagnostico se desarrolló un plan de cuidados planificando una
línea de acción lo cual ha sido esencial para ayudar al paciente.
La planificación se ha centrado en la elaboración de objetivos, y estrategias o
intervenciones de enfermería para corregir los problemas identificados en el DX de
enfermería.

EJECUCION
La paciente nos permitió aplicar todas nuestras habilidades, la ejecución de las
intervenciones la independientes e interdependientes de enfermería lo cual ayudo a
solucionar problemas,

EVALUACION
Es el momento que nos permite evaluarlo que se ha alcanzado después de las
intervenciones comparando los resultados con los objetivos. Se tiene en cuenta que esta
parte es un proceso continuo, determinan en qué medida se logran los objetivos, se
valora el progreso del paciente.
BIBLIOGRAFÍA:

Luis Rodrigo, MªTeresa. Los Diagnósticos Enfermeros. Ed. Masson; Barcelona 2000.

– Rosa Píriz Campos, Mercedes de la Fuente Ramos. Enfermería S 21, Volumen Enfermería

Médico-Quirúrgica; Ed DAE (Grupo Paradigma).

– Enriqueta Force Sanmartín, Isabel Oto Cavero. Master de Enfermería, Enfermería Médico-
Quirúrgica. Ed.Masson.

– Smeltzer Szane, Brenda G. Bare; Enfermería Médico-Quirúrgica. Ed Interamericana. Mc

Graww-Hill. 2002.