ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn.

S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

SENSORI “HALUSINASI PENDENGARAN”

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
“HALUSINASI PENDENGARAN”
di RUANG KUTILANG RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT

Disusun oleh : Kelompok 6

Arik Mega Sandy (1212020004)
Devania Purwati Rosidy (1212020007)
Fendi Brama (1212020011)
Rosi Hardianto (1212020023)
Wasilatul Qomariyah (1212020031)
Yulika Sulisyowati (1212020034)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
TAHUN 2015
LEMBAR PENGESAHAN
asuhan keperawatan pasien Tn. S dengan gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran di
ruang Kutilang
RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Telah disahkan pada

Hari/Tanggal :
Menyetujui,

Pembimbing akademik Pembimbing ruangan

 A. KHOIRO IM,S.ST
NIP:196211201986031003

Kepala Ruangan
Kutilang RSJ Lawang

A. KHOIRO IM,S.ST
NIP:196211201986031003

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah memberikan rahmat pada
kami, sehingga ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN
PERSEPSI SENSORI “HALUSINASI PENDENGARAN” di RUANG KUTILANG RSJ Dr.
RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG ini dapat di selesaikan tepat pada waktunya.
Ucapan terimakasih tak lupa kami sampaikan kepada :
1. Bapak A. Khoiro IM,S.ST selaku kepala ruangan sekaligus pembimbing di ruang Kutilang yang
telah banyak membantu, mengijinkan kami untuk melaksanakan asuhan keperawatan di ruangan
dan memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di ruangan ini.
2. Bapak Firdaus, selaku pembimbing institusi yang telah membimbing sampai terselesaikannya
asuhan keperawatan ini.
3. Para perawat dan klien yang berada di ruang Kutilang atas partisipasinya dan bersedia
memberikan kami kesempatan untuk menyelesaikan asuhan keperawatan ini.
Serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pengajaran Asuhan Keperawatan
Jiwa ini yang namanya tak mungkin kami cantumkan satu persatu. Demikian Asuhan
Keperawatan Jiwa ini dibuat semoga dapat bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada
umumnya.

Lawang,11 Februari 2015

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii
KATA PENGANTAR .............................................................................. iii
DAFTAR ISI .......................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang .............................................................................. 1
2. Tujuan ...................................................................................................... 1
BAB II LAPORAN PENDAHULUAN
1. Definisi Halusinasi .............................................................................. 2
2. Rentang Respon .............................................................................. 6
3. Faktor Predisposisi .............................................................................. 7
4. Faktor Presipitasi .............................................................................. 8
5. Mekanisme koping .............................................................................. 8
BAB III PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien ......................................................................................... 27
2. Alasan Masuk ......................................................................................... 27
3. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi .............................. 27
4. Foktor Predisposisi ............................................................................. 28
5. Pemeriksaan Fisik ............................................................................. 29
6. Pengkajian Psikososial ................................................................. 30
7. Status Mental ......................................................................................... 32
8. Kebutuhan Pulang ............................................................................. 35
9. Mekanisme Koping ............................................................................. 36
10. Masalah Psikososial dan Lingkungan ..................................................... 36
11. Pengetahuan Kurang Tentang ................................................................ 37
12. Aspek Medik ........................................................................................ 37
13. Terapi Medis ........................................................................................ 37
14. Analisa Data ........................................................................................ 38
15. Daftar Masalah Keperawatan ................................................................ 40
16. Pohon Masalah ............................................................................ 40
17. Prioritas Masalah ............................................................................. 40
18. Intervensi Keperawatan ................................................................. 41
19. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ......................................... 51
BAB IV PENUTUP
1. Kesimpulan ........................................................................................ 60
2. Saran .................................................................................................... 60
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................ 61
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Halusinasi merupakan bentuk yang paling sering dari gangguan persepsi. Bentuk halusinasi
berupa suara-suara yang bising atau mendengung, tapi yang paling sering berupa kata-kata yang
tersusun dalam bentuk kalimat yang agak sempurna. Halusinasi ini kadang-kadang
menyenangkan misalnya : bersifat ketiduran acaman dan lain-lain.
Persepsi merupakan respon dari reseptor sensori terhadap stimulus eksternal, juga
pengenalan dan pemahaman terhadap sensori yang di interpretasikan oleh stimulus yang di
terima. Jika diliputi rasa kecemasan yang mengacu pada respon reseptor sensori terhadap
stimulus. Persepsi juga melibatkan kognitif dan pengertian emosional akan objek yang dirasakan.
Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses sensori penglihatan, pendengaran, penciuman,
perabaan dan pengecapan.
Menurut May Durant Thomas (1991) halusinasi secara umum dapat ditemukan pada pasien
gangguan jiwa seperti : Skizofrenia, Depresi, Delirium, dan kondisi yang berhubungan
penggunaan alkohol dan substansi lingkungan.
2. Tujuan
 Tujuan umum
Agar mahasiswa mampu memahami Asuhan Keperawatan Jiwa.
 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa dapat memahami konsep teori keperawatan jiwa “Halusinasi Pendengaran”.
1) Pengertian halusinasi pendengaran
2) Rentang respon halusinasi
3) Penyebab halusinasi
4) Jenis-jenis halusinasi
5) Fase-fase halusinasi
6) Tanda dan gejala halusinasi
7) Pohon masalah halusinasi
2. Mahasiswa dapat memahami konsep Asuhan Keperawatan Jiwa “Gangguan Persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran”
1) Diagnosa Keperawatan
2) Rencana Keperawatan
3) SPTK
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
A. Definisi Halusinasi
1. Pengertian
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya
penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara
bisikan itu (Hawari, 2001).
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan yang datang dari luar, dimana
rangsangan tersebut dapat berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan
dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami
gangguan sehingga terjadilah salah tafsir (missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara
lain karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah, takut, excited (tercengang),
sedih dan nafsu yang memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan persepsi (Triwahono,
2004).
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu
itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien
yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)
2. Tanda dan Gejala Halusinasi
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
 Bicara sendiri.
 Senyum sendiri.
 Ketawa sendiri.
 Menggerakkan bibir tanpa suara.
 Pergerakan mata yang cepat
 Respon verbal yang lambat
 Menarik diri dari orang lain.
 Berusaha untuk menghindari orang lain.
 Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
 Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
 Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
 Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
 Sulit berhubungan dengan orang lain.
 Ekspresi muka tegang.
 Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
 Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
 Tampak tremor dan berkeringat.
 Perilaku panik.
 Agitasi dan kataton.
 Curiga dan bermusuhan.
 Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
 Ketakutan.
 Tidak dapat mengurus diri.
 Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

3. Tahapan/Tingkatan Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2001), terdiri dari 4 fase :
Fase I :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta
mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini
klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan
mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
Fase II :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin
mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi
peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda
vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
Fase III :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi
tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu
mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama
jika akan berhubungan dengan orang lain.
Fase IV :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi
perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang
kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

4. Klasifikasi Halusinasi
a. Halusinasi pendengaran :
karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien
mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b.Halusinasi penglihatan :
karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran
geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa
menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penciuman:
karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah,
urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke,
tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi peraba :
karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat.
Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap :
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik :
karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau
arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine. (Menurut Stuart, 2007)
B. Rentang Respon
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu
yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
- Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
- Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului
oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di
luar dirinya.
- Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai
banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
- Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah
masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.
- Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar
individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
- Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal
melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak
kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
- Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau
kurang.
- Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang
berlaku.
- Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang
berlaku.
- Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain.
- Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.

C. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
1. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang
maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
b. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-
masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang
signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan
pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum).
Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis
klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas
adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik
sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

D. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian
individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan
kekambuhan (Keliat, 2006).
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

E. Mekanisme koping
1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. (Stuart, 2007).

II. Masalah Keperawatan dan Data Fokus Pengkajian

Konsep Dasar Keperawatan
Menurut Carpenito (1998) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan
proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga
atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga
menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah
atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian
Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari
proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam
menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan
kemampuan koping yang dimiliki klien.
Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian
proses keperawatan. Pengkajian menurut Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain:
a. Identitas klien dan penanggung
Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan,
dan alamat.
b. Alasan masuk rumah sakit
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu
merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah
sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
c. Faktor predisposisi
1). Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c. Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2). Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda.
b. Tidak ada komunikasi.
c. Tidak ada kehangatan.
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan.
e. Komunikasi tertutup.
f. Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang
tua.
3). Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4). Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri
rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5). Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan
bentuk sel korteks dan limbik.
6). Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun
demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang
masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam,
dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki
kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia,
sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya
mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang
tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.

d. Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1. Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi
di thalamus dan frontal otak.
2. Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).
3. Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya.

e. Faktor Pemicu
1. Kesehatan : Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan
infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
2. Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan
hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang
lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja),
stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan.
3. Sikap : Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal
(kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi),
merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan
spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya
kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan
ketidak adekuatan penanganan gejala.
4. Perilaku : Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak
aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak
nyata.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila
perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian
selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja.
Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:
a). Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika
halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau
apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan
apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
b). Waktu dan frekuensi.
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa
kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat
penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu
perhatian saat mengalami halusinasi.
c). Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu
perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk
memvalidasi pernyataan klien.
d). Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa
yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa
mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.

d. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan,
tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
Status Mental
Pengkajian pada status mental meliputi:
1). Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
2). Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.
3).Aktivitas motorik: meningkat atau menurun.
4). Alam perasaan: suasana hati dan emosi.
5). Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen
6). Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.
7). Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
8). Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat
mempengaruhi proses pikir.
9). Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
10). Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.

11). Memori
a. Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.
b. Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.
12). Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung
sederhana.
13). Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat.
14). Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.
Kebutuhan persiapan pulang
yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur,
perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.
Mekanisme koping
1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2). Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain.
3). Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan,
pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.
Masalah Keperawatan
Menurut Keliat (2006) masalah keperawatan yang sering terjadi pada klien halusinasi
adalah:
- Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
- Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan.
- Isolasi sosial : menarik diri.
- Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
- Intoleransi aktifitas.
- Defisit perawatan diri.
III. Diagnosa Keperawatan
- Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
- Isolasi Sosial : Menarik Diri
- Resti Perilaku Kekerasan
- Resti Mencederai diri (BD)
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI HALUSINASI

Hari : Selasa, 10 Februari 2015.

Pertemuan :1
Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
Pasien mampu :
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.
c. Mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap.
d. Mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas sehari-hari.
e. Mengontrol halusinasi dengan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara teratur.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinasi.
c. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… perkenalkan nama saya Arik.
Saya mahasiswa praktek dari Fakultas keperawatan STIKKES Kesehatan Majapahit Mojokerto
yang akan dinas di ruangan Kutilang ini selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam
07:00 pagi sampai jam 14:00 siang. Saya akan merawat Tn. “S” selama di rumah sakit ini. Nama
Tn. “S” siapa? Senangnya mas di panggil siapa?
b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?
c. Kontrak :
 i. Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara yang
mengganggu Tn. “S” dan cara mengontrol suara-suara tersebut, Apakah bersedia?
ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah
Tn. “S”.
2. Fase Kerja .
Apakah Tn. “S” mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya Tn. “S” mendengar suara
tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara itu. Apakah Tn. “S” mendengarnya terus-
menerus atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Tn. “S” mendengar suara itu? Berapa
kali dalam sehari Tn. “S” mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada
waktu sendiri? Apa yang Tn. “S” rasakan ketika mendengar suara itu? Bagaimana perasaan Tn.
“S” ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa yang Tn. “S” lakukan? Apakah dengan cara
tersebut suara-suara itu hilang? Apa yang Tn. “S” alami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara
untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik, bercakap-cakap, melakukan aktifitas dan minum
obat.
Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan menghardik, apakah Tn. “S”
bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya.. baiklah saya akan mempraktekan dahulu baru Tn. “S”
mempraktekkan kembali apa yang telah saya lakukan. Begini Tn. “S” jika suara itu muncul
katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara palsu” sambil menutup
kedua telinga Tn. “S” seperti ini ya Tn. “S”. coba sekarang Tn. “S” ulangi lagi seperti yang saya
lakukan tadi. Bagus sekali Tn. “S”, coba sekali lagi Tn. “S”. wah bagus sekali Tn. “S”.

3. Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita kita bercakap-cakap?
Jadi suara-suara itu menyuruh Tn. “S” untuk mengejek, terus menerus terjadi dan terutama kalau
sendiri dan Tn. “S” merasa kesal. Seperti yang telah kita perlajari bila suara-suara itu muncul Tn.
“S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau dengar kamu suara palsu”
b. RTL : Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu selama 3 kali sehari
yaitu jam 90:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi buku kegiatan harian adalah sesuai dengan
jadwal keegiatan harian yang telah kita buat tadi ya Tn. “S”? . Jika Tn. “S” melakukanya secara
mandiri makan Tn. “S” menuliskan M, jika Tn. melakukannya dibantu atau diingatkan oleh
keluarga atau teman maka Tn. “S” buat Tn. “S”, Jika Tn. “S” tidak melakukanya maka Tn. “S”
tulis T. apakah Tn. “S” mengerti? Coba Tn. “S” ulangi? Naah bagus Tn. “S”
c. Kontrak yang akan datang :
Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang cara yang
kedua yaitu denganminum obat untuk mencegah suara-suara itu muncul, apakah Tn. “S”
bersedia?
Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S” saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.
 STATEGI PELAKSANAAN SP 1 : CARA MENGHARDIK HALUSINASI

Hari : Rabu, 11 Februari 2015.

Pertemuan : 2
Sp/Dx : 1/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
Pasien mampu :
a. Mengenal halusinasi dan mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Membina hubungan saling percaya.
b. Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam terapeutik : Assalamualaikum..!!! selamat pagi Tn. “S”… Tn. “S masih ingat sama saya?
b. Evaluasi/validasi : Bagaimana keadaan Tn. “S” hari ini ?

c. Kontrak :
i. Topik : Baiklah Tn. “S”, bagaimana kalau hari ini melanjutkan SP 1 (menghardik halusinasi)?
 ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berapa berlatih cara menghardik halusinasi? Bagaimana
kalau 10 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” mau berlatih dimana? Bagaimana kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.
2. Fase Kerja .
“mengingat yang kemarin saya tawarkan, gimana Tn. “S” mau saya ajarkan cara menghardik
halusinasi?” “syukurlah kalau Tn. “S” mau, nanti jika bisikan itu datang lagi Tn. “S” harus bisa
mengusirnya dengan cara mengatakan [pergi... pergi... saya tidak mau dengar... kamu suara
palsu] coba Tn. “S” ulangi” “iya benar seperti itu, di coba sekali lagi bapak” “jadi nanti jika
suara itu datang lagi Tn. “S” harus bilang seperti itu”
3. Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif :
Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah belajar cara menghardik halusinasi? Seperti yang telah kita
perlajari bila suara-suara itu muncul Tn. “S” bisa mengatakan “ pergi-pergi saya tidak mau
dengar kamu suara palsu”
b. RTL :
Tn. “S” lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, jadi jangan lakukan itu jika suara- suara
itu muncul kembali.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baik lah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berlatih cara kedua untuk mengontrol
suara-suara atau halusinasi Tn. “S” yaitu dengan cara berbincang-bincang, apakah Tn. “S”
bersedia?
ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa lama Tn. “S” mau
berlatih cara mengontrol halusinasi dengan berbincang-bincang?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.

STATEGI PELAKSANAAN SP 2 : BERCAKAP-CAKAP

Hari : Kamis, 12 Februari 2015.

Pertemuan : 3
Sp/Dx : 2/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
 2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
a. Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Evaluasi ke jadwal harian
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
c. Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan harian klien.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.
Asalamualaikum Tn. “S” selamat pagi..
b. Evaluasi/validasi.
Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah Halusinasinya masih muncul? Apakah Tn. “S”
telah melakukan cara yang telah kita pelajari untuk menghilangkan suara-suara yang
menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan harian Tn. “S”? bagus sekali Tn. “S”, latihan
menghardik suara-suara sudah dilakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada saya
apakah dengan cara tadi suara-suara yang Tn. “S” dengarkan berkurang? Coba sekarang
praktekkan cara menghardik suara-suara yang telah kita pelajari. Bagus sekali Tn. “S”.
c. Kontrak.
i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan belajar cara kedua dari
empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu bercakap-cakap dengan orang lain,
Apakah bersedia?
ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah
Tn. “S”.
2. Fase Kerja.
Caranya adalah jika Tn. “S” mulai mendengar suara-suara, langsung saja Tn. “S” cari teman
untuk diajak berbicara. Minta teman Tn. “S” untuk berbicara dengan Tn. “S”. contohnya begini
Tn. “S”: tolong berbicara dengan saya.. saya mulai mendengar suara-suara. Ayo kita ngobrol
dengan saya! Atau Tn. “S” minta pada ibu/bpk perawat untuk berbicara dengannya seperti “
buk/pak tolong berbicara dengan saya karena saya mulai mendengar suara-suara:. Coba Tn. “S”
praktekkan, bagus sekali Tn. “S”.
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi Subjektif dan Objektif :
Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berlatih tentang cara mengontrol suara-suara dengan
bercakap-cakap. Jadi sudah berapa cara yang telah kita pelajari untuk mengontrol suara-suara?
Coba sebutkan! Bagus sekali Tn. “S”.mari kita masukan kedalam jadwal kegiatan harian ya Tn.
“S”.
b. RTL :
Tn. harus bercakap-cakap ketika suara itu muncul. Jangan lupa Tn. “S” Lakukan juga cara
yang pertama agar suara-suara yang Tn. “S” dengarkan tidak mengganggu Tn. “S” lagi.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang manfaat
bercakap-cakap dan berlatih cara untuk mengontrol halusinasi yang ketiga Melatih pasien
mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan. apakah Tn. “S”bersedia?
 ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.
STATEGI PELAKSANAAN SP 3 : MELAKUKAN KEGIATAN

Hari : Jum’at, 12 Februari 2015.

Pertemuan : 4
Sp/Dx : 3/ gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan.
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
a. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian.
b. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang mampu klien
lakukan.
c. Menganjurkan klien memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan sehari-hari klien.
B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.
1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.
Asalamualaikum Tn. “S”.. selamat pagi.. masih ingat dengan saya?
b. Evaluasi validasi.
Bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini? Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah
melakukan dua cara yang telah dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu?
Coba saya lihat jadwal kegiatan hariannya? Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” apakah latihan cara
menghardik dan bercakap-cakap dengan teman atau perawat sudah dilakukan dengan teratur.
Sekarang coba ceritakan pada saya apakah dengan kedua cara tadi membuat suara-suara yang
Tn. “S” dengarkan berkurang? Bagus sekali , dengan suara-suara itu sudah berkurang. Coba
sekarang Tn. “S” praktekkan lagi bagaimana cara menghardik suara-suara yang telah kita
pelajari dan dengan siapa W bisa bercakap-cakap. Bagus sekali Tn. “S”, Tn. “S” sudah bisa
mempraktekkannya.
c. Kontrak.
i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan cara yang muncul
yaitu melakukan aktivitas fisik yaitu membersih kamar tujuannya kalau Tn. “S” sibuk maka
kesempatan muncul suara-suara akan berkurang. Apakah bersedia?
 ii. Waktu : Bagaimana kalau 20 menit? Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana
kalau di ruang tamu? Baiklah Tn. “S”.
iii. Tempat : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang?
2. Fase Kerja.
Baiklah mari kita merapikan tempat tidur. Tujuan nya agar Tn. “S” dapat mengalihkan suara
yang didengar. Diaman kamar tidur Tn. “S”? nah kalau kita akan merapika tempati tidur, kita
pindahkan dulu bantal, guling dan selimutnya. Bagus sekali sekarang kita pasang sepraynya lagi,
kita mulai dari arah atas.. ya sekarang bagian kaki, tarik dan masukkan, lalu bagian pinggir
dimasukkan. Sekarang ambil bantal dan letakkan dibagian atas kepala selanjutnya kita lipat dan
rapikan selimutnya dan letakan dibawah kaki. Bagus sekali Tn. “S”. Tn. “S” dapat
melakukannya dengan baik dan rapi.
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita membereskan tempat
tidur apakah selama kegiatan berlangsung suara-suara itu datang? O bagus sekali Tn. “S” jadi
selama latihan suara-suara itu tidak ada ya Tn. “S” jadi Tn. “S” dapat melakukan kegiatan untuk
menghilangkan suara-suara nah sekarang coba ulangi langkah-langkah yang tadi telah kita
lakukan!
b. RTL : Bagus sekali Tn. “S” sekarang masukan kedalam jadwal kegiatan harian. Bagus sekali Tn.
“S”. Jam berapa akan melakuan kegiatan ini? Baiklah Tn. “S” jam 06:00 dan jam 15:00 setelah
bangun tidur ya? Bagus.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang tentang kebersihan
diri. apakah W bersedia?
ii. Waktu : Tn. “S” mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ? Berapa lama W mau
berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.
STATEGI PELAKSANAAN SP 4 : ENAM BENAR MINUM OBAT

Hari : Sabtu, 14 Februari 2015.

Pertemuan : 5
Sp/Dx : 4/ Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran.
Ruangan : Kutilang
Nama Klien : Tn. “S”
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien.
DS:
- Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah.
2. Diagnosa Keperawatan.
a. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi pendengaran
3. Tujuan Tindakan Keperawatan.
 a. Pasien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar minum obat.
4. Tindakan Keperawatan.
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa.
c. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program.
d. Jelaskan akibat bila putus obat.
e. Jelaskan cara mendapatkan obat.
f. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat, benar pasien, benar cara,
benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.

B. STATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

1. Fase Orientasi.
a. Salam Terapeutik.
Assalamualaikum Tn. “S”, bagaimana perasaan Tn. “S” hari ini?
b. Evaluasi/validasi.
Apakah masih ada halusinasinya? Apakah Tn. “S” telah melakukan tiga cara yang telah
dipelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal kegiatan
hariannya? Bagus sekali Tn. “S”.
c. Kontrak.
i. Topik : Baiklah Tn. “S” sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan cara yang keempat
dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul yaitu cara minum obat yang benar,
Apakah bersedia?
ii. Waktu : Berapa lama Tn. “S” mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit?
iii. Temapat : Tn. “S” mau berbincang-bincang dimana? Bagai mana kalau di ruang tamu? Baiklah
Tn. “S”.
2. Fase Kerja.
Tn. “S” sudah dapat obat dari bapak Perawat? Tn. “S” perlu meminum obat ini secara teratur
agar pikiran jadi tenang, dan tidurnya juga menjadi nyenyak. Obatnya ada 1 macam yaitu
namanya Risperidon minum 2 kali sehari gunanya supaya tenang, berkurang rasa marah dan
mondar mandirnya, itu harus Tn. “S” minum 2 kali sehari yaitu jam 7 pagi dan jam 7 malam.
Bila nanti mulut Tn. “S” terasa kering, untuk membantu mengatasinya Tn. “S” bisa menghisap
es batu yang bisa diminta pada perawat. Bila Tn. “S”merasa mata berkunang-kunang, Tn.
“S”sebaiknya istirahat dan jangan beraktivitas dulu. Jangan pernah menghentikan minum obat
sebelum berkonsultasi dengan dokter ya Tn. “S”. Sebelum Tn. “S” meminum obat lihat dulu
label yang menempel di bungkus obat, apakah benar nama Tn. “S” yang tertulis disitu. Selain itu
Tn. “S” perlu memperhatikan jenis obatnya, berapa dosis, satu atau dua butir obat yang harus
diminum, jam berapa saja obatnya harus diminum, dan cara meminum obanya. Tn. “S” harus
meminum obat secara teratur dan tidak menghentikannya tanpa konsultasi dengan dokter.
Sekarang kita memasukan waktu meminum obat kedalam jadwal ya Tn. “S”.
3. Fase Terminasi.
a. Evaluasi subjektif dan objektif : Bagaimana perasaan Tn. “S” setelah kita berbincang-bincang
tentang obat? Sudah berapa cara yang kita latih untuk mengontrol suara-suara? Coba Tn. “S”
sebutkan.
 b. RTL : Jadwal minum obatnya sudah kita buat yaitu 07:00 dan 19:00 pada jadwal kegiatan Tn.
“S”. Nah sekarang kita masukan kedalam jadwal minum obat yang telah kita buat ya Tn. “S”.
jangan lupa laksanakan semua dengan teratur ya Tn. “S”.
c. Kontrak yang akan datang :
i. Topik : Baiklah Tn. “S” bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk melihat manfaat
minum obat.
ii. Waktu : Tn. “S”mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?
iii. Tempat : Tn. “S” maunya dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di ruang tamu?
Baiklah Tn. “S” besok saya akan kesini jam 11:00 sampai jumpa besok Tn. “S”. saya permisi
Assalamualaikum WR,WB.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat : 1 Februari 2015

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2015
Ruang Rawat : Kutilng

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “S”
 Umur : 38 tahun
Alamat : Mojokerto
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
JenisKel. : Laki-laki
No RM : 105388

2.ALASAN MASUK
- Data Primer
Klien mengatakan di bawah kesini karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
membenturkan kepalanya ke tembok.
- Data Sekunder
Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena beberapa
kali mencoba menabrakkan diri ke mobil.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien berasal dari Mojokerto, sakit + 2 minggu dengan gejala bicara sendiri, sering mencoba
menabrakkan diri ke mobil dan membenturkan kepalanya ke tembok, lari-lari ke jalan raya, klien
mengaku tidak ada niat untuk bunuh diri namun disuruh suara-suara bisikan.

4. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa, tapi klien mengatakan
dulu pernah mendengar suara-suara namun tidak separah yang dialami saat ini. Menurut status
klien baru pertama masuk rumah sakit jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatankan pernah berobat ke Kiai, namun Kiai bilang tidak ada apa-apa dan klien
mengatakan tidak pernah berobat kerumah sakit sebelumnya.
Diagnosa keperawatan : Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan
3. Riwayat Trauma
a. Pernah mengalami penyakit fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya pusing-pusing saja
b. Riwayat NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang atau minum-minuman keras
c. Riwayat Trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga, tindakan
kriminal, dan aniaya fisik baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Klien mengatakan pernah
membenturkan kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri ke mobil.
DiagnosaKeperawatan : Resiko tinggi kekerasan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman tidak menyenangkan.
DiagnosaKeperawatan : -
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa.
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan seperti klien.
Diagnosa Keperawatan : -

5. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 10 Februari 2015
1. Keadaan umum :
- Rambut rapi dan tidak berketombe
- Mulut bersih
- Badan tidak bau
- Kuku pendek dan bersih
2. Tanda vital:
TD : 110/80 mm/Hg
N : 72 x/m
S : 36,7 C
P : 20 x/m
3. Ukur:
BB : 45 kg
TB : 158 cm
4. Keluhan fisik:
Klien mengatakan pusing namun dari pemeriksaan fisik dan cara berjalan klien tidak
menunjukkan adanya pusing.
Diagnosa Keperawatan :-

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram: Keterangan Gambar

 = Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal
serumah

= Pasien
= Garis pernikahan
= Garis keturunan
= Orang terdekat
Penjelasan :
Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien telah menikah dan memiliki dua orang
anak. Klien tinggal serumah dengan ibu, istri dan kedua anaknya, pola komunikasi dalam
keluarga cukup baik jika ada masalah selalu dibicarakan dengan istri. Pola asuh yang diberikan
orang tua klien cukup baik karena kedua orang tua cukup sabar. Pengambilan keputusan dalam
keluarga biasanya dimusyawarahkan terlebih dahulu dengan istrinya
Diagnosa Keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada kekurangan pada anggota
tubuhnya dan Klien menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas :
Klien mengatakan adalah kepala rumah tangga, bekerja senbagai kukli bangunan, klien
mengatakan puas walaupun bekerja sebagai kuli bangunan karena sekolahnya hanya sebata SD
dan klien mengatakan sudah merasa puas sebagai lelaki karena bisa mengatur dan memnuhi
kebutuhan rumah tangga.

c. Peran :
 Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari
dengan bekerja sebagi kuli bangunan. Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan
kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah akatif didalam
lingkungan masyarakat, misal pernah menjadi bendahara RT
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa berkumpul bersama keluarga dan
agar bisa bekerja lagi untuk membantu memenuhi kebutuhan ekonomi.
e. Harga diri :
Klien mengatakan bahwa klien merasa malu berada di RSJ Lawang karena klien mengetahui
bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang memiliki sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah Istrinya karena menurut klien jika ada
masalah selalu dibicarakan dengan istri, istrinya adalah orang yang paling mengerti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari
kamis, klien juga mengatakan dulu pernah aktif didalam lingkungan masyarakat, misal pernah
menjadi bendahara RT, di RSJ Lawang klien hanya duduk-duduk, tiduran mau mengikuti giatan
misal, menyapu jika diajak perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka menyendiri karena
susah untuk memulai pembicaraan.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dengan menjalankan
sholat, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang dari segi agamanya tidak dapat
menjelaskan, pada saat ditanya gangguan jiwa menurut pandangan klien tinggal karena stres.
b. Kegiatan ibadah
Klien Mengatakan bahwa klien mengikuti Tahlilan rutin setiap hari Kamis malam Jum’at, di
rumah kadang sholatnya tidak teratur. Pada saat ditanya tentang pentingnya kegiatan ibadah
klien menjawab sebagai hamba untuk mendektkan diri pada Tuhan, hidup supaya tenang
Diagnosa Keperawatan : -

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut potong pendek ada
ketomber, gigi hitam-hitam bekas rokok, kuku pendek dan bersih.
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Nada bicara pelan, seperlunya, jawaban singkat sesuai dengan pertanyaan perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
 3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien mengatakan malas
untuk melakukan kegiatan di ruangan
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas
4. Afek dan Emosi
Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang bertemu
dengan Istri, Anak dan Keluarga tetapi keinginannya belum bisa terwujud klien menceritakan
masalahnya dengan wajah yang sedih.
Diagnosa Keperawatan : -
5. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata kurang karena klien lebih banyak menunduk dan klien mau
menjawab pertanyaan dari perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi – Sensorik
Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya, suara itu muncul terutama pada saat sendiri jika suara itu
muncul klien tidak menghiraukannya.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan perawat.
b. Isi Pikir
Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu dengan anak dan istrinya
c. Bentuk pikir:
Realistik, Karena klien jauh dari anak istrinya
Diagnosa Keperawatan : -
8. Kesadaran
Kesadaran klien komposmentis GCS : 4-5-6, terbukti klien mampu melakukan kegiatan sehari-
hari dengan mandiri namun kesadaran klien berubah terbukti suka menyendiri dan berdiam diri.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Orientasi
Klien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat dan orang terbukti pada saat
diatanya sekarang jam berapa? Klien menjawab Jam 11.00, termasuk pagi, siang, sore apa
malam? Klien menjawab Siang Mas. Pada saat ditanya sekarang bapak berada dimana klien
menjawab di RSJ Lawang, bapak ngerti RSJ Lawang tempatnya orang apa? Ya Mas, tempatnya
orang dengan sakit jiwa dan pada saat ditanya siapa yang pakai kaos hijau klien menjawab
pasien dan pada saat ditanya siapa yang memakai seragam putih-putih, klien menjawab
mahasiswa perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
10. Memori
Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek dan saat
ini, terbukti klien mampu bercerita pernah kerja di Irian Jaya pada tahun 2007, klien
juga bercerita bahwa diantar ke RSJ Lawang oleh keluarga, pak Sugeng dan pak
 Mulyono dan pada saat ditanya apa kegiatan yang barusan dilakukan klien menjawab
baru selesai mengikuti senam.
Diagnosa Keperawatan : -
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi klien baik terbukti pada saat disuruh menghitung mundur dari angka 27 –
15 klien mampu melakukannya, klien juga mampu berhitung secara sederhanan baik
penjumlahan, pengurangan pembagian dan perkalian, misal 13 + 8 = 21, 13 – 8 = 5, 12
: 4 = 3,
4 x 4 = 16
Diagnosa Keperawatan : -
12. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya ngepel
dulu apa nyapu dulu? klien menjawab disapu dulu agar lantai bersih dan klau dipel
tidak kotor lagi.
Diagnosa Keperawatan : -
13. Daya tilik diri
Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien
mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari dengan menu diet yang
disediakan dari rumah sakit, makan di ruang makan bersama-sama dengan temannya, makan
pakai sendok
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan WC
ketika BAB/BAK.
3. Mandi
Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan memakai sabun lalu di bilas
dengan air dan menyikat gigi dengan sikat gigi dan pasta gigi, mencuci rambut bila ada yang
menjenguk
4. Berpakaian/berhias
Klien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya sendiri tanpa bantuan
5. Istirahat dan tidur deskripsikan
Klien mengatakan saat di rumah jarang tidur siang saat di rumah sakit klien selalu tidur siang,
klien mengatakan kalau tidur malam biasanya sehabis sholat isyak dan bangun jam 04.00, pada
saat akan tidur malam tidak ada kegiatan yang dilakukan
6. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal namun cara menggunakan obat
di bantu oleh perawat sesuai 5B (benar, obat, pasien, dosis dan waktu)
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri pada Bidan. Dan bila kerumah sakit
memakai fasilitas BPJS.
8. Aktifitas dalam rumah
Klien mengatakan saat dirumah kadang-kadang membantu membersihkan ruangan tapi setelah
selesai klien langsung tidur dan menyendiri.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien mengatakan kegiatan diluar rumah bekerja sebagai kuli bangunan juga mengikuti kegiatan
tahlilan rutin.

MEKANISME KOPING
Klien mengatakan jika ada masalah klien langsung membicarakan dengan isrtinya.
Diagnosa Keperawatan : -

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok.
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.
 Masalah dengan pendidikan.
Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur dengan kebutuhan
Ekonomi.
 Masalah dengan pekerjaan.
Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai kuli bangunan.
 Masalah dengan perumahan.
Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama orang tua.
 Masalah dengan ekonomi.
Klien mengatakan termasuk dalam kategori ekonomi pra sejahtera.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien mengatakan berobat kerumah sakit dengan menggunakan kartu BPJS.

PENGETAHUAN KURANGTENTANG
Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda orang sakit
jiwa, tidak seperti orang biasanya, jalan terus, berbicara sendiri, suka menyendiri dan orang sakit
jiwa itu harus diobati supaya sembuh.
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.

ASPEK MEDIS
1. Diagnosis medik :
Psikotik akut
2. Diagnosa multi axis
Axis 1 : Psikotik akut
Axis 2 : C.K Pendiam dan tertutup
Axis 3 : Riwayat Hemorhoid dan obeservasi hiperglikemia
 Axis 4 : tidak jelas
Axis 5 : GAF MRS : 20-11
3. Terapi medik :
Risperidon 2mg 1 - 0- 1

ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Koping keluarga inefektif :
- Klien mengatakan hanya berobat ke pak kurang pengetahuan
kyai.
- Klien mengatakan tidak pernah berobat
kerumah sakit sebelumnya.
DO:
- Baru pertama kali di bawak ke rumah
sakit
2. DS: Resiko tinggi kekerasan
- Klien mengatakan saat di rumah pernah
membenturkan kepalanya ke tembok dan
mencoba menabrakkan diri ke mobil.
DO:
-
3. DS: Gangguan konsep diri :
- Klien mengatakan merasa malu berada Harga diri rendah
di RSJ Lawang karena klien mengetahui
bahwa tempat ini adalah tempat bagi
orang yang memiliki sakit jiwa.
DO:
- Klien sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan
 4. DS: Kerusakan interaksi sosial
- Klien mengatakan jarang bercakap-cakap
dengan orang lain dan lebih suka
menyendiri karena susah untuk memulai
pembicaraan
- Klien mengatakan sulit untuk memulai
pembicaraan
DO:
- Sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan

5. DS: Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan malas untuk
melakukan kegiatan di ruangan
DO:
- Klien lesu
- Kurang bersemangat
- Sering duduk menyendiri
6. DS: Gangguan persepsi sensori
- Klien mengatakan sering mendangar :Halusinasi Pendengaran
suara bisikan seorang lelaki yang
menyuruhnya untuk membentur-
benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya pada suatu titik
- Sering memandang satu arah
7. DS: Gangguan proses pikir
- Klien mengatakan tau kalau sekarang
berada di rumah sakit jiwa tapi klien
mengatakaan bahwa dirinya merasa tidak
sakit jiwa.
DO:
- Suka menyendiri
- Jarang berinteraksi dengan pasien lain
8. DS: Kurang pengetauan :
- Klien mengatakan tidak tau penyebab tentang gangguan jiwa.
sakit jiwa
DO:
-
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan
2) Resiko tinggi kekerasan
3) Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
4) Kerusakan interaksi sosial
 5) Intoleransi aktivitas
6) Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
7) Gangguan proses pikir
8) Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.
Resiko perilaku kekerasan
(efek)

POHON MASALAH
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.
S No.
CM : 105388
Jenis kelamin : Laki-
laki Dx.
Medis : Psikotik akut
Ruang : Kutilang
Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
n sensori persepsi: TUM: Klien
(lihat/dengar/penghidu/raba/kecap) dapat
mengontrol Setelah 1 x pertemuan klien 1.1 Bina hubungan saling percaya
halusinasi mampu membina hubungan dengan menggunakan prinsip
yang saling percaya dengan perawat komunikasi terapeutik
dialaminya dengan kriteria evaluasi : a. Sapa klien dengan ramah baik
Tuk 1 : ekspresi wajah bersahabat, verbal maupun non verbal.
Klien dapat menunjuk-kan rasa senang,
membina ada montak mata, mau berjabatb. Perkenalkan nama, nama panggilan
hubungan tangan, mau menyebutkan dan tujuan perawat berkenalan
saling percaya nama, mau membalas
c. Tanyakan nama lengkap dan nama
salam, mau duduk berdampi-
panggilan yang disukai klien
ngan dengan perawat mau
mengutarakan masalahnya. d. Buat kontrak yang jelas
e. Tunjukkan sikap jujur dan menepati
janji setiap kali interaksi
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
i. Dengarkan ungkapan klien dengan
penuh perhatian ekspresi perasaan
klien
 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
TUK 2 :
Klien dapat Setelah 1x interaksi klien 2.1 Adakan kontak sering dan singkat
mengenal dapat menyebutkan : secara bertahap.
halusinasinya a. Isi
Observasi tingkah laku klien
b. Waktu terkait halusinasinya(dengar /lihat
/penghidu /raba /kecap), jika
c. Frekunsi menemukan klien yang sedang
halusinasi: bicara dan tertawa tanpa
d. Situasi dan kondisi yang
stimulus, memandang ke kanan /
menimbulkan halusinasi
kekiri / kedepan seolah-olah ada
teman bicara.
Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Jika menemukan klien sedang
halusinasi, tanyakan apakah ada
bisikan yang didengar/melihat
bayangan yang tanpa wujud atau
merasakan sesuatu yang tidak ada
wujudnya

b. Jika klien menjawab ada,

lanjutkan apa yang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat sendiri
tidak mengalaminya ( dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain juga ada
yang seperti klien

Setelah 1x interaksi klien e. Katakan bahwa perawat akan

menyatakan perasaan dan membantu klien
responnya saat mengalami
halusinasi : Jika klien tidak sedang berhalusinasi
 Marah klarifikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi, diskusikan
 Takut dengan klien :
a. Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
 Sedih halusinasi ( pagi, siang, sore, malam
atau sering dan kadang – kadang )
 Senang
b. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2 Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi
(marah/takut, sedih,
senang,bingung)beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Diskusikan dengan klien apa yang
dilakukan untuk mengatasi perasaan
tersebut.
Diskusikan tentang dampak yang
akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.

TUK 3 : 1. Setelah 1x interaksi klien

Klien dapat menyebutkan tindakan yang3.1 Identifikasi bersama klien cara
mengontrol biasanya dilakukan untuk tindakan yang dilakukan jika terjadi
halusinasinya mengendalikan halusinasinya halusinasi (tidur,marah, menyibukan
diri, dll).
2. Setelah 1x interaksi klien
menyebutkan cara baru 3.2 Diskusikan cara yang digunakan
mengontrol halusinasi klien
a. Jika cara yang digunakan adaptif
beri pujian.
b. Jika cara yang digunakan maladaptif
3. Setelah 1x interaksi klien diskusikan kerugian cara tersebut
dapat memilih dan 3.3 Diskusikan cara baru untuk
memperagakan cara memutus/ mengontrol timbulnya
mengatasi halusinasi halusinasi :
(dengar/lihat/penghidu/raba/ke
cap ) 1. Menghardik halusinasi :Katakan
pada diri sendiri bahwa ini tidak
nyata (“saya tidak mau dengar/ lihat/
penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
2. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk menceritakan
tentang halusinasinya./bercakaakap
3. Membuat dan melaksanakan jadwal
4. Setelah 1x interaksi klien kegiatan sehari hari yang telah di
melaksanakan cara yang telah susun.
dipilih untuk mengendalikan
4. Memberikan pendidikan kesehatan
halusinasinya
tentang penggunaan obat untuk
mengendalikan halusinasi.
5. Setelah 1x pertemuan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok 3.4 Bantu klien memilih cara yang
sudah dianjurkan dan latih untuk
mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan

cara yang di pilih dan dilatih.
Pantau pelaksanaan yang telah dipilih
dan dilatih, jika berhasil beri pujian

Anjurkan klien mengikuti terapi

aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulus persepsi
TUK 4 :
Klien dapat 1. Setelah 1x pertemuan 4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk
dukungan dari keluarga, keluarga pertemuan ( waktu, tempat dan topik
keluarga menyatakan setuju untuk )
dalam mengikuti pertemuan dengan
mengontrol perawat
halusinasinya 4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada
saat pertemuan keluarga/ kunjungan
2. Setelah 1x interaksi keluarga rumah)
menyebutkan pengertian, tanda 1. Pengertian halusinasi
dan gejala, proses terjadinya 2. Tanda dan gejala halusinasi
halusinasi dan tindakan untuk3. Proses terjadinya halusinasi
mengendali kan halusinasi 4. Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
5. Obat- obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota keluarga
 Perencanaan
Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi
yang halusinasi di rumah ( beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian bersama,
memantau obat – obatan dan cara
pemberiannya untuk mengatasi
halusinasi )
7. Beri informasi waktu kontrol ke
rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi tidak
tidak dapat diatasi di rumah

TUK 5 :
Klien dapat 1. Setelah 1x interaksi klien 5.1 Diskusikan dengan klien tentang
memanfaatkan menyebutkan;
obat dengan
baik a. Manfaat minum obat
b. Kerugian tidak minum obat
c. Nama,warna,dosis, efek
terapi dan efek samping obat
5.2
2. Setelah 1x interaksi klien
mendemontrasikan
penggunaan obat dengan benar
5.3
3. Setelah 1x interaksi klien
menyebutkan akibat berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dokter
manfaat dan kerugian tidak minum
obat, nama , warna, dosis, cara , efek
terapi dan efek samping penggunan
obat
Pantau klien saat penggunaan obat
Beri pujian jika klien menggunakan
obat dengan benar
Diskusikan akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi dengan dokter
Anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter/perawat jika terjadi
hal – hal yang tidak di inginkan

TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.
S
Ruangan : Kutilang
No.
CM : 105388
Dx. Medis : Psikotik akut
Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
1 10/2/2015 Gangguan SP 1 S:
11.00 persepsi 1. Membina hubungan saling
sensori : percaya “Siang”
Halusinasi “Selamat siang pak?”
Pendengaran “Kenalkan nama saya Arik
Mega Sandi, saya
mahasiswa yang sedang “ S”
praktik disini” “Mojokerto”
“Nama bapak siapa?”
“Asalnya dari mana pak?” “Saya mendengar
bisikan suara”
2. Mengidentifikasi jenis
halusinasinya “Suara laki-laki yang
“Apa yang bapak rasakan?” menyuruh untuk
3. Mengidentifikasi isi menabrakkan diri ke
halusinasinya mobil”
“Bisikan apa yang bapak
dengar?” “Suara-suara itu
sewaktu-waktu saya
4. Mengidentifikasi waktu dengar”
halusinasinya
“Biasa pada saat apa bisikan “tidak sering
itu terjadi?” terkadang”

5. Mengidentifikasi Frekuensi
halusinasinya
“Bisikannya sering ya
bapak?”
“biasanya pada saat
saya lagi sendiri”

6. Mengidentifikasi situasi
yang menimbulkan“Saat di rumah ketika
halusinasi suara itu muncul saya
“pada saat bapak sedang apalangsung mencoba
bisikan itu datang?” menabrakkan diri ke
mobil dan
7. Mengidentifikasi respon membenturkan kepala
pasien terhadap halusinasi ke tembok”
“ketika di rumah apa yang “Saya biarkan saja”
bapak lakukan saat bisika
itu datang?” “suaranya tetap ada
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
Cuma sudah tidak
saya hiraukan”

“Klau disini jika suara itu “Saya tidak mau di

muncul apa yang bapak ajarkan menghardik
lakukan” suara-suara”
“Jika suara itu dibiarkan,
apakah suara bisikan itu O:
bisa hilang?”  Mau menjawab
salam
8. Mengajarkan  Mau berjabat tangan
pasien
menghardik halusinasi  Mau menyebutkan
“saya akan mengajarkan nama
bapak cara menghardik  Mau mengungkap
halusinasi” perasaannya
 Kontak mata kurang
 Pasien menolak di
ajari menghardik
halusinasi

A:
 Pasien mampu
mengidentifikasi
jenis, waktu, isi,
frekwensi, situasi dan
respon terhadap
halusinasinya
 Pasien belum mau
memperagakan cara
menghardik
halusinasi

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien
latihan mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik bila
halusinasi muncul
Perawat :
 Ulangi SP 1 cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
11/2/2015 Gangguan SP 1 : S:
persepsi 1. Bina hubungan saling
sensori : percaya “pagi mas”
Halusinasi “salamat pagi bapak”
Pendengaran “lupa mas”
“Masih ingat nama saya
siapa?” “iya mas Arik”

“nama saya Arik pak, di “saya baik mas”

ingat ya bapak”

“Gimana kabar hari ini “iya saya mau diajari

bapak??” cara menghardik”

2. Mengajarkan pasien
menghardik halusinasi
“mengingat yang kemarin “pergi... pergi... saya
saya tawarkan, gimana tidak mau dengar...
bapak mau saya ajarkan kamu suara palsu”
cara menghardik
halusinasi?”

“syukurlah kalau bapak

mau, nanti jika bisikan itu “pergi... pergi... saya
datang lagi bapak harus bisa tidak mau dengar...
mengusirnya dengan cara kamu suara palsu”
mengatakan [pergi... pergi...
saya tidak mau dengar... “iya mas”
kamu suara palsu] coba
bapak ulangi”
O:
“iya benar seperti itu, di  Pasien mau
coba sekali lagi bapak” memperagakan cara
mengontrol halusinasi
“jadi nanti jika suara itu dengar menghardik.
datang lagi bapak harus  Kontak mata
bilang seperti itu” bersahabat

A:
Pasien mampu
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
memperagakan cara
menghardik
halusinasi

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien
menghardik
halusinasi bila
halusinasi muncul
Perawat :
 Lanjutkan SP 2
12/2/2015 Gangguan SP 2 S:
persepsi Mengevaluasi kegiatan yang
sensori : lalu (SP 1) “pagi mas,
Halusinasi 1. Bina hubungan saling alhamdulillah”
Pendengaran percaya
“pagi bapak, gimana sudah “iya mas, saya masih
membaik pak?” mendengar suara-
“setalah saya mengajari cara suara itu meski
menghardik halusinasi, apa jarang”
bisikan itu masih
terdengar?”
2. Melatih mengendalikan
halusinasi dengan bercakap-
cakap dengan orang lain. “gimana cara mas?”
“kalau begitu sekarang saya
akan mengajari bapak cara
mengendalikan halusinasi” “iya mas akan saya
“bapak harus sering coba tapi saya susah
bercakap-cakap dengan kalau harus memulai
pasien lain agar suara-suara pembicaraan dengan
itu tidak terdengar lagi” orang lain”

“kalau begitu bapak harus “iya mas”

sering menyapa pasien-
pasien lain disini, agar bisa
lebih akrab dan bapak akan
mudah untuk memulai O:
pembicaraan”  Pasien bercakap-
cakap dengan pasien
lain
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
A:
 Pasien mampu
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-
cakap dengan pasien
lain

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien
menggunakan cara
menghardik dan
bercakap-cakap saat
suara itu muncul

Perawat :
 Lanjutkan SP3
13/2/2015 Gangguan SP3 : S:
persepsi Mengevaluasi kegiatan yang
sensori : lalu (SP 1, SP 2) “sudah mas,
Halusinasi 1. Mengevaluasi kegiatan sepertinya bisikan itu
Pendengaran pasien sudah mulai
“gimana bapak? Apa bapak berkurang”
sudah mencoba cara yang
saya ajarkan?”

2. Melatih pasien
mengendalikan halusinasi “iya mas, saya akan
dengan cara melakukan lakukan yang penting
kegiatan semua itu untuk
“syukurlah kalau begitu, mempercepat
jadi bapak harus lebih kesembuhan saya”
menyibukkan diri supaya
halusinasi itu benar-benar
hilang dengan cara O:
melakukan kegiatan-  Pasien mau
kegiatan yang ada” membantu
membersihkan
ruangan seperti
mengepel dan
menyapu

A:
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
 Pasien mampu
mengontrol halusinasi
dengan cara
melakukan aktivitas

P:
Pasien :
 Anjurkan sering
aktivitas di ruangan
Perawat :
 Lanjutkan SP4

16/2/2015 Gangguan SP 4 : S:
persepsi 1. Mengevaluasi semua yang
sensori : telah di ajarkan ke pasien
Halusinasi “gimana? Apa bapak sudah “alhamdulillah semua
Pendengaran terbiasa dengan semua yang itu sangat membantu
sudah saya ajarkan?” saya”

“bapak harus terus “iya mas”

melakukannya”
2. Memberikan pendidikan
kesehatan mengenai
penggunaan obat secara
teratur
“apa bapak mengerti akibat
dari tidak teratur minum
obat?”
“jika bapak tidak meminum
obat dengan teratur maka
sakit yang bapak alami akan
kambuh”
“bagus kalau begitu, bapak
harus mempertahankannya”
“saya tidak tau mas”
“begitu ya mas? Tapi
selama ini saya tidak
pernah tidak
meminum obat”
“iya mas”
O:
Pasien meminum
obat yang telah di
berikan pada pasien

A:
 Pasien dapat
memanfaatkan obat
 Tanggal/ Diagnosa
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd
Jam Keperawatan
dengan baik

P:
Pasien :
 Anjurkan pasien
untuk meminum obat
sesuai jadwal minum
obat secara teratur
dan rutin
Perawat :
 Pertahankan SP4,
 Evaluasi kegiatan
yang lalu (SP 1- SP
3)
 Libatkan untuk
mengikuti TAK

BAB IV
PENUTUP

1. Kesimpulan
Saat memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Halusinasi ditemukan adanya
perilaku menarik diri sehingga perlu melakukan pendekatan secara terus menerus, membina
hubungan saling percaya yang menciptakan suasana yang terapiutik dalam melaksanakan
Asuhan Keperawatan
Dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien khususnya dengan halusinasi,
pasien dapat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti
keadaaan dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat atau petugas kesehatan juga
membutuhkan kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina
kerjasama memberi Asuhan Keperawatan pada pasien.
2. Saran
Dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah- langkah
proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil
dan optimal.
Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara
bertahap dan terus-menerus untuk membina hubungan saling percaya antara perawat dan klien
sehingga tercipta suasana terapiutik dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang diberikan.
Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien di rumah sakit, sehingga keluarga
dapat mengetahui perkembangan kondisi klien dan dapat membantu perawat bekerjasama dalam
pemberian Asuhan Keperawatan kepada klien.
 DAFTAR PUSTAKA
 Keliat Budi, Anna, Peran serta keluarga dalam perawatan klien gangguan jiwa, EGC, 1995
 Maramis, W.F, ilmu kedokteran jiwa, erlangga universitas press, 1999
 Residen bagian psikiatri UCLA, buku saku psikiatri, EGC, 1997
 Stuart, GW.2002. buku saku keperawatan jiwa. Edisi 5. Jakarta : EGC.
 Tarwoto dan Wartonah.2000. kebutuhan dasar manusia. Jakarta.
 Townsend, Marry C. 1998. Buku saku diagnosa keperawatan pada perawatan psikiatri. Edisi 3.
Jakarta.EGC.