FORMATO HISTORIA CLINICA

Formulario No.__ Número de evaluación: _____________________

Fecha: _______ Nombre del evaluado(a)r: _______________

DATOS GENERALES

Nombre: ______________________________________Sexo: M □ F □
Nro. de identificación: ______________
Edad: _____ Fecha de nacimiento(dd/mm/aaaa): __________________

Escolaridad en años (incluye estudios técnicos y demás) ________________________

_____________________________
¿Hasta que año cursó? ____________

¿Algún tipo de dificultad académica (repetir años escolares y otros)? *Si □ No □

*¿Qué tipo de dificultad?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Lateralidad: D□ I□
Lugar de origen: ___________________
Urbano □ Rural □
Procedencia (lugar dónde habito el mayor tiempo de su vida): __________
Urbano □ Rural □
Lugar de residencia: ________________
Urbano □ Rural □
Comuna: ___ Barrio: ________________ Estrato: _______
Dirección: _ _________________________________________________________
Número de teléfono: _______________
Número de celular: _______________________________

Servicios de salud: *Si □ No □

*Entidad: _________________________________________________________________

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

¿Tiene acompañante o cuidador? *Si □ No □ *Familia □ Amigo □ Contratado □

¿Cómo se siente tratado? Muy bien: □ Bien: □ Regular: □ Mal: □

ANTECEDENTES MÉDICOS
Patológicos:

*¿La enfermedad ha sido tratada?

Enfermedad *Si No
Si No
Diabetes
Hipertensión arterial
Enfermedad cerebro vascular
Desnutrición
Cardiopatías
Hepatopatías
Neuropatías
Hematológicos
Epilepsia
Convulsiones febriles
Otros:

Traumáticos:
T.C.E.: *Si □ No □ *Leve □ Moderado □ Grave □ *¿Hace cuánto tiempo? ____
T. Toráxico:*Si □ No □ *Leve □ Moderado □ Grave □ *¿Hace cuánto tiempo? ____

Quirúrgicos:

Craneanos: Si □ No □ Cardiovascular: Si □ No □

Tóxicos:
Alcohol: *Si □ No □ *Frecuencia: ____ Periodo de tiempo en el que consumió: ___
Cigarrillo: *Si □ No □ *Frecuencia: Periodo de tiempo en el que consumió: ___
Plaguicidas: *Si □ No □ *¿Hace cuánto tiempo?: Tiempo de exposición: ______
Consumo de drogas: *Si □ No □
*¿Cuál?
□ Marihuana □ Inhalantes
□ Cocaína □ Escopolamina
□ Bazuco □ Otros: ___________________
Periodo del tiempo en el que consumió (fecha de inicio y fecha de fin):
_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
Medicación constante por más de 3 años:
Para tratar qué: _______________________________
¿Qué medicamentos? ______________________
¿Periodo de consumo (fecha de inicio y de fin)?: __________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES

Psiquiátricos: *Si □ No□ *¿Cuál?: _________________________________________

________________________________________________
*Relación familiar: Primero □ Segundo □ Tercer grado □

Diagnóstico: Si □ No □ Diagnósticos asociados: ______________________________

Demencias: Alzheimer □ Vascular □ Otras: □ ____________________ No sabe □

Situación Cognitivo-comportamental.

AutoPercepción: Buena □ Regular □ Mala □

Percepción por otros: Buena □ Regular □ Mala □

Déficits sensoriales: Auditivo □ Visual □ Ninguno □

Enfermedad Psiquiátrica Activa: *Si □ No □ ¿Cuál? _________
Condiciones médicas y/o neurológicas subyacentes: Si □ No □

Deterioro de las funciones mentales (Si lo hay):

Edad de inicio: ____________________

Evolución del deterioro: ______

¿Ha tenido algún problema de pensamiento o memoria?

Si □ No □
¿Ha habido algún declive de la memoria en el último año?
Si □ No
¿Cuándo notó por primera vez que su memoria no era la de antes?
Fecha aproximada del comienzo de los problemas de memoria
__________________________________________________
¿Existen antecedentes de demencia en su familia?
Particularmente en familia de primer grado
Si □ No □
DATOS INFORMANTE
¿El paciente tiene informante? Si □ No □

Nombre: _______________________________________________
¿Qué tipo de relación tiene informante-paciente?: ______________
Nombre: ___________________ _____________________________________________
Dirección: __________________________ Barrio: ____________
Número de teléfono: ___________________Número de celular: ______ ___________

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________