SISTEMA RESPIRATORIO

El sistema respiratorio está formado por las estructuras que realizan el intercambio de gases
entre la atmósfera y la sangre. El oxígeno (O2) es introducido dentro del cuerpo para su posterior
distribución a los tejidos y el dióxido de carbono (CO2) producido por el metabolismo celular, es
eliminado al exterior. Además interviene en la regulación del pH corporal, en la protección contra
los agentes patógenos y las sustancias irritantes que son inhalados y en la vocalización, ya que al
moverse el aire a través de las cuerdas vocales, produce vibraciones que son utilizadas para
hablar, cantar, gritar...... El proceso de intercambio de O2 y CO2 entre la sangre y la atmósfera,
recibe el nombre de
respiración externa. El
proceso de
intercambio de gases
entre la sangre de los
capilares y las células
de los tejidos en
donde se localizan
esos capilares se
llama respiración
interna.

Tracto
respiratorio superior
La cavidad nasal está dividida en dos mitades por una pared divisoria. Cada una de las ventanas
de la nariz llega a una de las dos cavidades. El aire de ambas cavidades se encuentra y se
mezcla completamente detrás del paladar blando.

En la cavidad nasal, tenemos tres pliegues . Estos pliegues le dan a la cavidad una gran
superficie. El aire que es inspirado entra en la cavidad nasal y se distribuye por encima y por
debajo de los tres pliegues. Dicho aire se filtra, humidificándose y calentándose. Dentro de la
cavidad nasal nos encontramos con el moco, que la mantiene húmeda y retiene partículas de
polvo. Además hay células con cilios, cuya función es recoger partículas de polvo. Los cilios
situados en la parte anterior de la cavidad nasal llevan estas partículas hacia las fosas nasales.
Los cilios de la parte posterior las transportan hacia atrás, terminando en la garganta y,
finalmente, en el estómago, donde las bacterias contenidas son destruidas por el jugo gástrico
ácido. Las células que producen el moco también secretan otras sustancias, como lisozimas y
defensinas, con función antibacteriana. Además de todo esto, la cavidad nasal también funciona
como cámara de resonancia y como órgano del olfato. En la parte superior de los pliegues se
encuentran las células olfatorias.

Desde la cavidad nasal, el aire es llevado a la faringe. Ésta se divide anatómicamente en tres
regiones:

 Nasofaringe (la parte superior).

 Orofaringe (la parte media).
 Laringofaringe (la parte inferior).
En la nasofaringe, se encuentran las amígdalas faríngeas y la apertura de la trompa de
Eustaquio. La pared de la nasofaringe tiene músculos esqueléticos, por este motivo comienza
aquí la deglución.

En la orofaringe es donde se juntan el aire y los alimentos. Aquí se encuentran las amígdalas
palatinas o anginas.

Más abajo, la laringofaringe contiene cada vez más músculos lisos, encargados de controlar el
proceso de deglución que se inició en la nasofaringe.

Debajo de la laringofaringe está la laringe. Es en la laringe donde se encuentran las cuerdas

vocales, aunque también tiene otras funciones a parte de la creación de sonido. La laringe es el
paso que conduce el aire hacia la tráquea. Es en esta zona donde se separan el aire y los
alimentos. El aire es conducido a la tráquea, mientras que la comida es conducida al esófago.
Cuando se respira, normalmente no se traga, y al tragar, no se respira. La epiglotis es un
cartílago, situado en la laringe, que controla la conmutación entre los suministros de aire y de los
alimentos durante la deglución. Al cerrar la tráquea evita que los alimentos terminen en ella.

Tracto Respiratorio Inferior

El tracto respiratorio inferior comienza con la laringe, e incluye la tráquea, los dos bronquios que se derivan de
la tráquea y los propios pulmones. Aquí es donde realmente tiene lugar el intercambio de gases.

 Laringe
La laringe es un órgano en nuestro cuello que se ocupa de la protección de la tráquea y de la producción de
sonidos. La laringe alberga las cuerdas vocales, y se sitúa justo debajo de donde el tracto de la faringe se divide
en la tráquea y el esófago.
La laringe contiene dos estructuras importantes: la epiglotis y las cuerdas vocales.
La epiglotis es una aleta de cartílago situada en la abertura de la laringe. Durante la deglución, la laringe (en la
epiglotis y en la glote) se cierra para evitar que el material tragado entre en los pulmones; la laringe también se
desplaza hacia arriba para ayudar en este proceso. La estimulación de la laringe por la materia ingerida
produce un fuerte reflejo de tos para proteger los pulmones. Nota: la asfixia se produce cuando la epiglotis no
cubre la tráquea, y la comida se introduce en nuestra tráquea.
Las cuerdas vocales consisten en dos pliegues del tejido conectivo que se extienden y vibran cuando el aire
pasa a través de ellos, causando la vocalización. La longitud de las cuerdas vocales se estira determinando qué
tono tendrá el sonido. La fuerza de la espiración de los pulmones también contribuye a la sonoridad del sonido.
Nuestra capacidad para tener algún control voluntario sobre el sistema respiratorio nos hablar y cantar. Para
que la laringe funcione y produzca sonido necesitamos aire. Por eso no podemos hablar cuando estamos
tragando.

 Tráquea
La tráquea es un órgano de carácter cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe a los bronquios. Su
función es brindar una vía abierta al aire inhalado y exhalado.
Es un cilindro semirrígido de unos 13 cm de largo que se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides
en la laringe hasta su bifurcación, a nivel de la cuarta vértebra torácica, dando origen a los bronquios derecho e
izquierdo.[1] Una característica de la tráquea es la presencia de anillos de cartílago hialino en su pared, lo que
impide el colapso del órgano. Entre los anillos de cartílago hay tejido fibroso y músculo liso.[2]
La tráquea está en relación estrecha con el esófago, que se encuentra detrás de ella. Del lado izquierdo, el
nervio laríngeo recurrente izquierdo recorre el ángulo formado por los dos órganos.

 Bronquios
Un bronquio es uno de dos conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se bifurca la tráquea a la altura de la
IV vértebra torácica, y que entran en el parénquima pulmonar, conduciendo el aire desde la tráquea a los
bronquios y estos a los bronquiolos y luego a los alveolos pulmonares. Los bronquios son tubos con
ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el hombre) y diámetro decreciente, cuya pared está
formada por cartílagos y capas musculares, elásticas y de mucosa. Al disminuir el diámetro pierden los
cartílagos, adelgazando las capas muscular y elástica.
Cada bronquio se dirige asimétricamente hacia el lado derecho e izquierdo formando los bronquios respectivos
de cada lado. El bronquio derecho es más corto (2-3 cm) y ancho que el bronquio izquierdo (3-5 cm), el cual a
su vez es más vertical que el izquierdo. El número de cartílagos del bronquio derecho es de 6-8 y los del
bronquio izquierdo de 9-12. El bronquio derecho se divide progresivamente en tres ramas de menor calibre
(superior, medio e inferior) y el bronquio izquierdo se divide en dos (superior e inferior).[3]
Continuando la histología de la tráquea, los bronquios están internamente recubiertos por epitelio cilíndrico
pseudoestratificado y ciliado. Los cilios tienen una longitud de 5 a 7 μm habiendo unos 200 por cada célula
ciliada. Los cilios mueven sustancias invasoras de manera sincronizada y se mueven a una velocidad de entre
1000 a 1500 veces por minuto desplazando de 1-2 mm/min.

 Pulmones
Los pulmones humanos son estructuras anatómicas de origen embrionario endodérmico, se ubican en la caja
torácica, delimitando a ambos lados el mediastino. Sus dimensiones varían, el pulmón derecho es más grande
que su homólogo izquierdo (debido al espacio ocupado por el corazón). Poseen tres caras; mediastínica, costal
y diafragmática, lo irrigan las arterias bronquiales, y las arterias pulmonares le llevan sangre para su
oxigenación.
Los pulmones son los órganos en los cuales la sangre recibe oxígeno desde el aire y a su vez la sangre se
desprende del dióxido de carbono el cual pasa al aire. Este intercambio, se produce mediante la difusión del
oxígeno y el dióxido de carbono entre la sangre y los alvéolos que forman los pulmones.
La función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre, por ello los alvéolos están en
estrecho contacto con capilares. En los alvéolos se produce el paso de oxígeno desde el aire a la sangre y el
paso de dióxido de carbono desde la sangre al aire. Este paso se produce por la diferencia de presiones
parciales de oxígeno y dióxido de carbono (difusión simple) entre la sangre y los alvéolos.

OXIGENOTERAPIA
La Oxigenoterapia es la administración de oxígeno a una concentración mayor de la que se encuentra en el aire ambiental,
con el fin de aumentar la concentración de oxígeno en sangre y prevenir lesiones por hipoxia. Generalmente la pauta un
médico, pero los enfermeros estamos capacitados para valorar si un paciente necesita o no de este tratamiento. Para
valorar la concentración de oxígeno en sangre usaremos un pulsioxímetro o realizaremos una gasometría arterial por
prescripción médica.
Terminología
Hay términos que deberíamos conocer para un correcto uso de esta técnica y son:

FiO2
Fracción inspirada de oxígeno, expresada en concentración y se mide en porcentaje. En el caso del aire ambiental la FiO2
es del 21%.

Hipoxia
Es el déficit de oxígeno en los tejidos.

Flujo
Cantidad de gas administrado, medido en litros por minuto.

Insuficiencia respiratoria
Incapacidad de mantener niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono.

Dispositivos
Es muy importante que cuando administremos oxígeno lo hagamos con el flujo adecuado y con el dispositivo adecuado por
lo que distinguiremos entre los sistemas de bajo y alto flujo.

De bajo flujo
No nos permiten administar una concentración exacta de oxígeno, se regula por la cantidad de litros por minuto. Son:

 Gafas nasales: Constan de dos pequeñas cánulas que se introducen por ambos orificios nasales, lo normal es que
administremos de 2-4 litros por minuto. Las usaremos en aquellos pacientes que no revistan gravedad. Son más
cómodas de usar que otros dispositivos como las mascarillas. La FiO2 oscila entre el 24-40%.
 Mascarilla facial simple: Dispositivo de plástico blando que cubre boca y nariz, posee orificios laterales que permiten
la salida del aire espirado. El flujo a administrar oscila entre los 5-8 litros, la FiO2 oscila entre el 40-60%. Debe
adaptarse bien a la nariz por una banda metálica maleable para evitar fugas, la ajustaremos a la cabeza mediante una
banda elástica.
 Mascarilla con reservorio: Dentro de los sistemas de bajo flujo, es la que más concentración de oxígeno
proporciona. Se trata de un mascarilla facial simple con una bolsa de reservorio en su extremo inferior, esta bolsa
tiene una capacidad de unos 700ml aproximadamente. El flujo que administremos puede ir de 6-10 litros y la FiO2
oscilará entre el 60-99%.

De alto flujo
Nos permiten administrar oxígeno a diferentes concentraciones, correspondiendo a cada concentración una cantidad
determinada de litros por minuto.

Son:

 Mascarilla venturi (Ventimask): permite la administración de una concentración exacta de oxígeno, permitiendo
niveles de FiO2 de entre el 24-50%, con una cantidad de litros por minuto que oscila entre 3-15 litros. Este sistema
sigue el principio de Bernoulli, es decir, el dispositivo mezcla el oxígeno con el aire ambiental a través de orificios de
distinto diámetro.
 Mascarillas para aerosoles nebulizados: éstas nos permiten que administremos al paciente fármacos
broncodilatadores que se inhalan con la inspiración. Tienen un depósito reservorio donde introduciremos el
medicamentos mezclado con 3 o 4 cc suero fisiológico. El flujo al que se administra suele ir entre los 6-8 litros y tiene
una duración de unos quince minutos aproximadamente. Los aerosolos nebulizados también los podemos administrar
sin medicamentos, es decir, sólo con suero fisiológico, siendo muy efectivo para los pacientes con disnea.
.
 DIFERENCIAS ANATOMOFISIOLÓGICAS ENTRE EL NIÑO Y EL
ADULTO

Si bien las causas de fracaso respiratorio pueden ser similares a las del adulto, existen varios
factores que hacen más probable el fracaso respiratorio en la infancia:
- Consumo de oxígeno: La alta tasa metabólica del niño genera unas elevadas
demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8
ml/kg/minuto frente a los 3-4 ml/kg/m del adulto). Esto trae como consecuencia que
la apnea o una inadecuada ventilación alveolar desarrolle rápidamente una hipoxemia
severa, con una alta deuda de O2.

- Vía aérea: El menor calibre de las vías aéreas superiores e inferiores, el

proporcionalmente mayor tamaño de la lengua, la disposición más craneal y anterior
de la laringe, con un epiglotis más corta, estrecha y angulada hacia delante, la más
baja inserción de las cuerdas vocales en su porción anterior y la estenosis infraglótica
fisiológica, con una traquea más corta, son las principales diferencias de la vía aérea
superior, que tienen una importante serie de consecuencias clínicas:

* Pequeñas cantidades de edema pueden producir una reducción dramática

del radio de la vía aérea, con incremento exponencial de la resistencia al flujo
aéreo.

* El desplazamiento posterior de la lengua obstruye con facilidad la vía aérea,

siendo difícil su control con la pala del laringoscopio.

* El ángulo de intubación es más agudo, por lo que la laringoscopia con pala

recta suele ser más útil en los niños pequeños, debiendo evitarse además la
deflexión excesiva del cuello.

* El tubo endotraqueal introducido a ciegas, o con escasa visibilidad, con

frecuencia choca con la comisura anterior de las cuerdas vocales.

* El tubo endotraqueal debe seleccionarse por el tamaño del anillo traqueal y

no por el de las cuerdas vocales. Una vez introducido debe comprobarse la
 existencia de cierta fuga a presiones de 20-30 cmH2O para evitar un tubo
demasiado ajustado que puede producir complicaciones postextubación.

* El menor desplazamiento del tubo endotraqueal (incluso el simple

movimiento del cuello en pacientes intubados por boca), provocará la
intubación selectiva de un bronquio o una extubación accidental.

Igualmente, las vías aéreas inferiores tienen menor calibre en el niño, además de una
mayor distensibilidad y un menor desarrollo del cartílago de soporte. Esto condiciona
su fácil obstrucción y su marcada tendencia al colapso dinámico durante los cambios
de presión del ciclo respiratorio.

- Pared torácica: En el niño pequeño la mayor porción cartilaginosa del tórax

condiciona una mayor distensibilidad de la caja costal, que no es capaz de ofrecer un
soporte adecuado para el parénquima pulmonar. Como consecuencia de esta
mayor compliance torácica, cuando el esfuerzo respiratorio disminuye o desaparece,
se produce una drástica reducción de la capacidad residual funcional. Por otro lado, si
existe una obstrucción al flujo aéreo, el aumento del trabajo respiratorio se acompaña
de movimiento paradójico del tórax, con depresión esternal e intercostal, lo que
impide una expansión pulmonar adecuada.

La alta distensibilidad del tórax infantil implica que éste debe expanderse con
facilidad cuando se administra presión positiva; por tanto, si el tórax del niño no se
moviliza adecuadamente con la ventilación a presión positiva, debe sospecharse que
ésta no es adecuada. Hay que tener en cuenta que el murmullo respiratorio se
transmite claramente a través de la fina pared torácica del niño, por lo que los sonidos
respiratorios pueden parecer normales en presencia de neumotórax, hemo o
quilotórax, distinguiéndose, si acaso, por diferencias en el tono más que en la
intensidad de los mismos.

- Musculatura respiratoria: Los músculos intercostales son incapaces de expander el

tórax durante la inspiración. Como consecuencia el volumen corriente es dependiente
de la actividad diafragmática. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por
un incremento en la presión intratorácica o intraabdominal (como sucede con el
incremento de la deglución de aire que acompaña al distrés), el volumen corriente y el
recambio gaseoso se ven comprometidos.

- Parénquima pulmonar: La distensibilidad pulmonar está muy disminuida en el

neonato, aumentando durante la infancia. La combinación de una distensibilidad
pulmonar disminuida y una distensibilidad torácica aumentada hace ineficaz la
ventilación alveolar en situaciones de distrés respiratorio.

El volumen de cierre pulmonar supone un mayor porcentaje de la capacidad

pulmonar total en el niño, haciendo que parte de las vías aéreas permanezcan
cerradas durante el ciclo respiratorio normal. Esta mayor tendencia a la atelectasia se
ve agravado por la ausencia de poros de Khon y canales de Lambert.

- Frecuencia respiratoria: Como consecuencia de todo lo anteriormente expuesto, no

debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es
superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse
siempre la edad del paciente. El niño con distrés respiratorio, dolor o fiebre, debe
estar taquipnéico; un ritmo respiratorio "normal" en estos pacientes debe hacer
sospechar un rápido deterioro del paciente.

- Control de la ventilación: La inmadurez del centro respiratorio condiciona que

múltiples procesos se acompañen de apnea. Algunas causas de depresión del centro
respiratorio son la hipoxemia, la hipotermia, la hipoglucemia, además de las
intoxicaciones por drogas o los traumatismos craneoencefálicos. Además, algunos
procesos infecciosos extracraneales, como la tosferina o la bronquiolitis, pueden
asociarse con apnea como manifestación respiratoria más destacable.