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SECCIÓN TUBERCULOSIS

Hacia la erradicación de la tuberculosis

VICTORINO FARGA C.

Erradicating tuberculosis

Artículo basado en la conferencia “Erradicando la Tuberculosis” pronunciada en el XXXVIII


Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias, Puyehue, Osorno, 4 de Noviembre 2005.

El título de esta presentación sólo tiene por El éxito que ha alcanzado nuestro país en el
objeto atraer la atención de los potenciales lec- control de esta enfermedad se debe en buena
tores porque, desgraciadamente, ninguno de ellos parte al desarrollo sostenido y al perfecciona-
alcanzará a asistir a la erradicación de la tuber- miento continuo de un PCT de reconocida efi-
culosis. Cuando más, como veremos a conti- cacia. Chile adoptó, hace más de 40 años, las
nuación, podemos aspirar a la eliminación de medidas de control de la tuberculosis que ac-
esta enfermedad, como problema de Salud Pú- tualmente propician las principales organizacio-
blica, en el plazo de una generación. nes internacionales y, sin conocerla con ese nom-
En publicaciones anteriores se ha elaborado bre, ha aplicado desde el comienzo lo que ahora
bastante de cómo Chile, a través de la aplicación se denomina Estrategia DOTS por la Organiza-
de un Programa de Control de la Tuberculosis ción Mundial de la Salud (OMS) y la Unión
(PCT) moderno, alcanzó el año 2000 el llamado Internacional Contra la Tuberculosis y Enfer-
Inicio o Umbral de la Etapa de Eliminación de la medades Respiratorias (UICTER).
Tuberculosis, que es cuando la incidencia anual DOTS significa “Direct Observed Treatment
de casos nuevos de esta enfermedad, en todas Short-course”, es decir, Tratamiento bajo Ob-
sus formas, desciende por debajo de 20 por servación Directa (DOT), principio fundamental
100,000 habitantes1. Por cierto que estamos en que con el nombre de Tratamiento Controlado o
una situación más favorable que la mayoría de Supervisado, fuimos de los primeros en el mun-
los países de nuestra América (Tabla 1). do en aplicar en amplia escala. La S final de
En esta presentación me referiré a las nuevas DOTS significa Short-course, es decir, de corta
estrategias y técnicas que en mi opinión debe- duración, pero en realidad se refiere a que con-
ríamos empezar a aplicar en Chile para acercar- tiene rifampicina, lo que ha permitido abreviar el
nos a la eliminación de la tuberculosis. tiempo total de tratamiento a 6 meses.

Tabla 1. Tasas de incidencia estimada de TBC en la Región de las Américas. 2001*

> 85 / 100.000 50-84 / 100.000 25-49 / 100.000 < 24 / 100.000


Bolivia Brasil Argentina Canadá
Ecuador El Salvador Belice Chile
Haití Guatemala Nicaragua Costa Rica
Honduras Nicaragua México Cuba
Guyana Paraguay Panamá Jamaica
Perú Surinam Uruguay Puerto Rico
Rep. Dominicana Venezuela Estados Unidos
* WHO REPORT 2003 "Global Tuberculosis Control"

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La estrategia DOTS comprende 5 principios 5. Sistemas uniformes de registro


básicos que trabajan coordinadamente: Por fin, es muy importante el monitoreo cons-
tante de todas las acciones del programa, para
1. Compromiso político del Gobierno. corregir oportunamente las fallas que se vayan
2. Diagnóstico basado en la Bacteriología. produciendo. Para esto, deben adoptarse los sis-
3. Tratamiento abreviado y supervisado (DOT). temas uniformes de registro y de información
4. Suministro regular de Medicamentos. que propician las Organizaciones Internacionales.
5. Sistemas uniformes de registros e informa- La Estrategia DOTS tiene como objetivo prin-
ción. cipal diagnosticar por lo menos el 70% de los
casos bacilíferos y curar más del 85% de ellos
1. Compromiso político del Gobierno y, como objetivo accesorio, no menos impor-
Este es el elemento más importante y se ex- tante, prevenir el desarrollo de la temible resis-
presa en la creación y financiamiento de un Pro- tencia bacteriana. Pocos países cumplieron esta
grama de Control de la Tuberculosis de carácter meta fijada por la OMS para el año 2005, pero
nacional, con tres niveles bien definidos, el Cen- Chile fue uno de ellos.
tral radicado en el Ministerio de Salud, un Nivel
Intermedio o Regional y un Nivel Local que es Con la aplicación de estos “sencillos” princi-
donde se desarrollan las acciones. pios es que Chile ha alcanzado el llamado um-
bral de la etapa de eliminación de la tuberculo-
2. Diagnóstico basado en la Bacteriología sis. Pero, no podemos descuidarnos, porque en
Debe dársele la máxima importancia a los los últimos años se aprecia un cierto enlen-
enfermos más contagiosos, es decir a los que tecimiento de la curva de descenso. En tanto
tienen tuberculosis de localización pulmonar y que en el quinquenio 1996-2000 la tasa de casos
eliminan bacilos al examen directo de expecto- nuevos de tuberculosis disminuyó 7,5% por año,
ración. La primera prioridad es localizar a estos en el quinquenio 2000-2004, sólo lo hizo en
pacientes y, afortunadamente, no es necesario 3,7%. De modo que la última tasa de casos
salir a buscarlos porque la mayoría de ellos tie- nuevos notificados, correspondiente al año
nen síntomas respiratorios por los cuales con- 2004, sólo ha llegado a 17,5 por 100.000 habi-
sultan espontáneamente a los Servicios de Sa- tantes. Esto debería ser una señal de alarma
lud. De modo que basta recurrir a la llamada para las autoridades de salud, si es que quieren
pesquisa o localización de casos pasiva, que con- alcanzar las metas de eliminación de la tuber-
siste en solicitar dos exámenes de expectora- culosis para el año 2010, que ellas mismas se
ción (dos baciloscopías), a los llamados sinto- han fijado.
máticos respiratorios, es decir, a los consultantes Por otra parte, cuando observamos las gran-
de todos los Servicios de Salud que relaten te- des diferencias en la morbilidad y mortalidad de
ner tos por más de dos semanas de duración. la tuberculosis a lo largo del país2, se aprecia
En Chile, además, se practica un cultivo a la nuevamente la gran inequidad característica de
segunda muestra de expectoración. nuestra sociedad. Mientras hay regiones que tie-
nen cifras de tuberculosis parecidas a las de los
3. Tratamiento abreviado y supervisado (DOTS) países más desarrollados de occidente, existen
Este tercer principio es el que le da el nombre otras que ostentan una incidencia de la enferme-
a esta estrategia. El tratamiento debe ser admi- dad comparable a la de muchos países africa-
nistrado bajo observación directa de personal de nos (Figura 1).
salud especialmente entrenado, el que debe ob- Durante los últimos decenios el mundo médi-
servar la ingesta de cada dosis de medicamento. co ha tomado conciencia que con los actuales
Se ha demostrado que esta es la única forma de Programas de Control de la Tuberculosis no
asegurarse que el enfermo efectivamente se los seremos capaces de erradicar esta enfermedad
toma y evitar el desarrollo de resistencia, impi- durante el presente siglo. Hace falta algo más,
diendo que los pacientes puedan hacer alguna hace falta la aplicación de nuevos avances téc-
forma de monoterapia. nicos y de nuevos recursos a escala mundial.
En lo que se refiere a Chile, en la etapa en
4. Suministro regular de medicamentos que estamos actualmente se hace necesario re-
Este elemento básico es la principal limitación forzar la Estrategia DOTS, base de los actuales
de los programas de control en muchos países Programas de Control de la Tuberculosis e ir
en desarrollo. En Chile, afortunadamente, rara “más allá del DOTS”, complementando cada uno
vez han faltado las drogas esenciales. de sus 5 principios básicos.

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Figura 1. Morbilidad de la tuberculosis por Servicio de Salud. Chile 2002.

1. Compromiso politico del gobierno para el año 2010 y a menos de 5/100.000 en el


año 2020, con lo que se alcanzaría la “Etapa de
1.1 Refuerzo del nivel central. Eliminación de la Tuberculosis como problema
1.2 Programa focalizado a los grupos de riesgo. de Salud Pública”3; pero, esto será a condición
1.3 Programa enfocado a la eliminación. de que por lo menos se mantenga el actual Pro-
grama de Control, lo que con las actuales refor-
1.1 Refuerzo del nivel central mas de la salud, parece cada vez más difícil.
En esta etapa en que cada vez contamos con Y hay que pensar en lo lejos que estamos de
menos especialistas y en la cual las principales acercarnos siquiera a la llamada “erradicación”
acciones se efectúan en el Nivel Primario, es de la tuberculosis, que implica una incidencia de
esencial reforzar el Nivel Central para que apoye menos de un caso bacilífero por millón de habi-
y esté en condiciones de asesorar a los equipos tantes.
intermedios y periféricos.
2. Diagnóstico basado en la bacteriología
1.2 Programa focalizado en los grupos de alto
riesgo 2.1 Localización de casos pasiva
Por otra parte, en vista de las grandes dife- 2.2 Búsqueda activa en grupos de alto riesgo:
rencias en la incidencia de la tuberculosis en las contactos, HIV, inmigrantes, grupos
distintas provincias y poblaciones, se hace ne- especiales.
cesario focalizar las acciones del programa, es- 2.3 Nuevos métodos de diagnóstico
pecialmente en lo que se refiere a la localización
de casos, en los grupos de más alto riesgo como 2.1 Localización de casos pasiva
veremos más adelante. El diagnóstico de la tuberculosis debe seguir
basándose en la localización de los casos más
1.3 Programa enfocado a la eliminación contagiosos mediante la baciloscopía de los
En esta fase del Programa deben plantearse sintomáticos respiratorios consultantes espontá-
metas más precisas de eliminación. Ya hemos neos de los Servicios de Salud, ya que basta
alcanzado una incidencia anual de casos nuevos pedir dos baciloscopías de la expectoración a
de tuberculosis inferior a 20/100.000 habitantes, los tosedores que consultan a los Servicios de
es decir estamos en el “Umbral de la Etapa de Salud, para diagnosticar la gran mayoría de los
Eliminación”. El Ministerio de Salud se ha com- casos más contagiosos.
prometido recientemente con alcanzar la “Etapa En Chile, desde hace mucho hemos combi-
Avanzada de Eliminación”, reduciendo estas tasas nado la fase de Salud Pública con la Fase Clíni-
a menos de 10 casos por 100.000 habitantes, ca, que permite hacer un diagnóstico más tem-
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prano, antes que el enfermo se convierta en A pesar de la enorme cantidad y riqueza de


transmisor de la enfermedad (Tabla 2). Así, en investigaciones en busca de métodos de diag-
los enfermos que siguen con síntomas respira- nóstico más modernos, debemos aceptar que en
torios, pero cuyas baciloscopías son negativas, nuestro medio el diagnóstico de la tuberculosis
en los niños y en las tuberculosis extrapulmo- sigue descansando en las técnicas bacterioló-
nares, ya no podemos conformarnos con prac- gicas; por esto, tenemos el desafío de afinarlas
ticar dos baciloscopías; tenemos que pedir to- cada vez más para aumentar su rendimiento.
das las baciloscopías que sean necesarias y re- Especialmente importante es universalizar los
currir a métodos de diagnóstico más sensibles, medios de cultivo líquidos, mediante el BACTEC,
a cultivos de la expectoración, ojalá con medios ya sea el clásico, con indicador radiométrico o
de cultivo más modernos, a más radiografías de mejor con los indicadores colorimétricos, como
tórax, a técnicas más invasivas, como la fibro- el BACTEC MGIT 960 (Mycobacterium Growth
broncoscopía y, con frecuencia creciente, a mé- Indicator Tube), para acortar el tiempo de los
todos de diagnóstico más modernos. cultivos y de los estudios de sensibilidad4.

2.2 Búsqueda activa en grupos de alto riesgo Métodos Modernos de Diagnóstico


Pero, además, en esta etapa hay que ir más 1. Químicos (cromatografía, ADA, Interferón γ).
allá, hay que ampliar la pesquisa con la búsque- 2. Serológicos (determinación de anticuerpos).
da activa de casos en los grupos de alto riesgo 3. Sondas genéticas (hibridización de ácidos
de hacer tuberculosis. nucleicos).
Un análisis reciente (Manuel Zúñiga, MINSAL, 4. Técnicas de amplificación genética (PCR,
comunicación personal), muestra que actualmen- LCR, SDA, TMA).
te alrededor de la mitad de los casos nuevos de 5. Microarrays (microarreglos o microconjuntos).
tuberculosis en Chile, surgen de sectores mino-
ritarios de la población, los llamados grupos de Pero, además de afinar cada vez más las téc-
alto riesgo, constituidos especialmente por con- nicas bacteriológicas, debemos interiorizarnos de
tactos de enfermos bacilíferos, infectados VIH, los métodos de diagnóstico más modernos, ba-
inmigrantes desde países con alta endemia y sados en los avances de la biología molecular y
grupos especiales, especialmente población pe- en la tecnología de los ácidos nucleicos.
nal, pueblos originarios y ancianos abandona-
dos. 1. Químicos
Los procedimientos cromatográficos para la
2.3 Nuevos métodos de diagnóstico determinación de los ácidos micólicos, caracte-
Por fin, en esta etapa es esencial aprovechar rísticos componentes de la pared micobacteriana,
las ventajas que ofrecen los Nuevos Métodos de son bastante sensibles, pero demasiado caros;
Diagnóstico de la Tuberculosis, generalmente en cambio, la determinación de la actividad de
más sensibles, específicos y rápidos, aunque Adenosindeaminasa (ADA) y, más recientemen-
considerablemente más caros. te del interferón γ, en los derrames de las
serosas, son más accesibles.
Nuevas Técnicas Bacteriológicas
Nuevos medios líquidos de cultivo 2. Serológicos
- Métodos radiométricos (BACTEC) Las técnicas que miden la respuesta inmu-
- Métodos colorimétricos (BACTEC MGIT 960) nitaria humoral del huésped frente a la tubercu-

Tabla 2. Diagnóstico actual de la tuberculosis

Fase de salud pública Fase clínica


En sintomáticos respiratorios: 2 baciloscopías de la En pacientes con baciloscopías negativas, en
expectoración tuberculosis infantil, y en tuberculosis extrapulmonar

Permiten diagnosticar entre el 70 al 90 % de los casos Más baciloscopías


más contagiosos Más cultivos (BACTEC)
Más radiografías
Técnicas más invasivas
Nuevos métodos diagnósticos

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losis, aunque distan de ser recientes, ya que se les depende la latencia, etc. Así se van cono-
empezaron a investigar poco después del descu- ciendo los antígenos más específicos para el
brimiento del bacilo de Koch, aun no demues- desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, los
tran suficiente sensibilidad en la práctica. genes más vulnerables que pueden ser blanco
de nuevas drogas y se están identificando los
3. Sondas genéticas epítopes más inmunógenos para la generación
A través de la hibridización de una muestra de nuevas vacunas.
orgánica con sondas “calientes”, es decir con
marcadores radioactivos o con sondas “frías”,
o sea con marcadores cromógenos, se puede 3. Tratamiento abreviado y supervisado
hacer un diagnóstico más rápido de tuberculosis
o de micobacteriosis. 3.1 Ajustes en el Esquema Primario.
3.2 DOTS “Intensificado”.
4. Técnicas de amplificación genética 3.3 DOTS - Plus.
Las técnicas derivadas de la reacción en ca- 3.4 Estudios de sensibilidad modernos.
dena de la polimerasa (PCR) y de sus numero- 3.5 Nuevos tratamientos.
sas variantes, ya se están empleando entre no- 3.6 Nuevos desafíos: Tuberculosis multirresis-
sotros no sólo en Santiago, sino también en tente y TBC & SIDA.
Antofagasta y Concepción, desgraciadamente en
muy pequeña escala, en circunstancias que en 3.1 Ajustes en el Esquema Primario
otros países en desarrollo ya se usan en el diag- El esquema primario de tratamiento de la tu-
nóstico de rutina de la tuberculosis. Aunque son berculosis bacilífera es casi perfecto (Tabla 3).
muy prometedoras, aun no demuestran suficiente A pesar que es uno de los esquemas llamados
sensibilidad en los casos en que lo necesitamos 100% eficaces, porque es capaz de curar a to-
más, es decir, en los pacientes con baciloscopías dos los enfermos que lo siguen fielmente, en
negativas. Chile sólo recientemente hemos sido capaces de
alcanzar con él la modesta meta de la OMS, que
5. Microarrays (microarreglos o microconjuntos) propicia curar por lo menos el 85% de los ca-
Esta es una tecnología basada en la Biología sos bacilíferos. Esto se debe en gran parte a
Molecular. Expuesta en forma didáctica, basta problemas operacionales, que dependen de la
disponer de los cerca de 4.000 genes que tiene deficiente organización de algunos servicios, que
cualquier Micobacteria, en una especie de table- son incapaces de prevenir un número aún exce-
ro cuadriculado e hibridizarlos con una muestra sivo de abandonos de tratamiento. Pero, tam-
en estudio, para detectar las diferencias entre bién influye el aún excesivo número de pacien-
ambas. Cuando los genes son complementarios, tes que fallecen en las primeras semanas de la
dan una coloración determinada; cuando en la quimioterapia debido a lo tardío de su diagnósti-
muestra en estudio hay genes diferentes, éstos co.
se revelan porque presentan otra coloración. De Vale la pena hacer algunos alcances sobre
esta manera, se están identificando los genes del este esquema. Cabe hacer notar que ya no in-
bacilo tuberculoso que determinan la transmi- cluye la estreptomicina, medicamento que ha
sibilidad, otros la virulencia, aquellos de los cua- pasado a ser un fármaco de segunda línea.

Tabla 3. Tratamiento de la tuberculosis pulmonar o extrapulmonar con bacteriología positiva

Drogas (mg) Fase diaria Fase bisemanal


50 dosis - 2 meses 32 dosis - 4 meses
40 - 59 kg
Isoniacida 300 800
Rifampicina 600 600
Pirazinamida 1.500
Etambutol 1.200
En enfermos de pesos inferiores a 40 kg o superiores a 60 kg deberán ajustarse las dosis por kg de peso.

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Aunque la isoniacida es la droga más bacte- Se ha ido tomando conciencia que es necesa-
ricida que se conoce, ya que en los primeros rio complementar la administración del tratamien-
dos días de tratamiento mata más bacilos que to bajo observación directa (DOT) con una serie
todas las demás combinadas, por el hecho de de medidas accesorias que faciliten la cooperación
actuar solamente en gérmenes en activa multi- de los enfermos; es lo que se ha dado en llamar
plicación, ejerce la mayor parte de su poder DOTS enhanced, o sea, DOTS intensificado.
bactericida en los primeros días o semanas de
quimioterapia. Esto transforma a la rifampicina 1. Atención centrada en el enfermo. Lo pri-
en el agente antituberculoso más importante y el mero es centrar la atención en el paciente, dán-
protegerla, asociándola con otros fármacos para dole toda clase de facilidades para que sea regu-
evitar que los gérmenes se hagan resistentes a lar en su tratamiento, educando al personal que
ella, ha pasado a ser el factor más importante lo atiende para que se adapte a sus peculiarida-
para el éxito del tratamiento. des raciales y culturales.
Por fin, actualmente se ha podido establecer 2. Facilitadores e incentivos. Se ha demos-
que la pirazinamida es el fármaco más hepato- trado la utilidad de agregar medidas facilitadoras,
tóxico de esa asociación y que, frente a la apari- por ejemplo, flexibilidad en el horario de aten-
ción de hepatitis, no debe volver a emplearse. ción, administración del tratamiento cerca del
Por otra parte, el etambutol siendo el medica- hogar o del lugar de trabajo del enfermo, pagar-
mento más débil, cumple bien su papel de pre- les la locomoción a los que asisten, etc.
venir el desarrollo de resistencia bacteriana a las También los incentivos, que van desde dinero
drogas mayores. y especies, hasta ayuda para resolver los nume-
Estudios recientes han mostrado que los pa- rosos problemas sociales y domésticos que tie-
cientes cavitarios, cuyos cultivos siguen positi- nen estos enfermos, han demostrado mejorar su
vos a los dos meses de tratamiento, recaen en cooperación.
una alta proporción (22%). De modo que hace 3. Sistemas de rescate de los inasistentes. Es
pocos meses la Comisión de Tratamiento de la esencial organizar sistemas de rescate de los
Tuberculosis del Ministerio de Salud acordó al- enfermos que dejan de acudir al consultorio re-
gunos cambios en este esquema. En primer lu- gularmente. No se puede permitir ninguna ina-
gar, se les practicará a todos los enfermos nue- sistencia al tratamiento sin tomar alguna acción:
vos bacilíferos, además de las baciloscopías men- desde llamada telefónica cuando esté disponible,
suales habituales, un cultivo al segundo mes de hasta visita domiciliaria.
tratamiento. A los pacientes inicialmente cavi- 4. Aplicación del Código Sanitario. Como
tarios, que tengan la baciloscopía o el cultivo existe una pequeña proporción de enfermos muy
positivo al segundo mes, se les prolongará la poco cooperadores, a pesar de todas las facili-
terapia un mes más, hasta completar 7 meses o dades que se les den, en algunos países existe la
sea 40 dosis, en vez de 32, en la etapa intermi- medida extrema de recurrir al llamado “confina-
tente. miento involuntario”, que consiste en alguna for-
Pero, hay que tomar en cuenta que este es- ma de encarcelamiento, para obligarlos, por ra-
quema casi perfecto choca con las debilidades zones de Salud Pública, a seguir su tratamiento
humanas y sólo es efectivo en los casos nuevos hasta su curación, lo que es especialmente im-
de tuberculosis cuando es seguido fielmente. Y portante en los portadores de tuberculosis
el problema es que por su larga duración, dema- multirresistentes. Aunque el Código Sanitario de
siados enfermos lo abandonan prematuramente. Chile lo permitiría, en nuestro medio rara vez se
Así, no basta con indicar que el tratamiento se ha recurrido a medidas tan coercitivas.
efectúe bajo observación directa; igualmente im-
portante es asegurarse que los pacientes asistan 3.3 DOTS-Plus
regularmente a las Centrales de Tratamiento Con- • Etionamida - Protionamida.
trolado y que éstas sean organizadas para cum- • Kanamicina - Amikacina - Capreomicina.
plir este propósito. • Quinolonas (Ciprofloxacina, Levofloxacina,
Moxifloxacina).
• Cicloserina.
3.2 DOTS “Intensificado (enhanced)” • Acido Paraminosalicílico (PAS).
1. Atención centrada en el enfermo. Este concepto se refiere a la necesidad de
2. Facilitadores e incentivos. asegurar el tratamiento no sólo de los casos
3. Sistemas de rescate de los inasistentes. nuevos de tuberculosis, sino también de los ca-
4. Aplicación del Código Sanitario. sos resistentes, con la provisión de drogas de

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segunda línea, muy escasas en algunos países Por otra parte, podemos distinguir ahora en-
en desarrollo. La OMS ha creado recientemente tre cepas más transmisibles, lo que favorece el
un “Green Committee” para asegurar el trata- contagio a sus contactos, diferenciándolas de
miento de estos pacientes a partir de la provi- cepas más virulentas, o sea más patógenas, con
sión de drogas de excepción a bajo costo, para mayor capacidad de determinar enfermedad.
los países que carecen de ellas y de recursos
para adquirirlas. En Chile, también estamos te- 3.5 Nuevos tratamientos
niendo muchas limitaciones para conseguir al- Por fin, hay que estar alertas al desarrollo de
gunos medicamentos que son esenciales para nuevos tratamientos, ya sean nuevas drogas o
tratar los casos crónicos más resistentes. Se derivados inmunológicos: inmunomoduladores o
hace necesario, por lo menos, regularizar la pro- inmunofármacos.
visión de cicloserina y asegurar la adquisición
de ácido para-amino salicílico (PAS). Nuevas drogas antituberculosas
- Nuevas Rifamicinas (rifabutina, rifapentina).
3.4 Estudios de Sensibilidad Modernos - Nuevas Quinolonas (moxifloxacina, gatifloxa-
1. Polimorfismos del gen rpo β (Rifampicina) cina).
2. Mutaciones del gen Kat G (Isoniacida): - Oxazolidinonas (linezolid).
- Concepto de fitness (buenas condiciones) - Nitroimidazopyranos (nitroimidazoles - PA 824).
de los bacilos resistentes. - Diarylquinolinas (R 207910).
- Transmisión-Contagio versus Patogenicidad-
Virulencia. Se ha desencadenado un búsqueda frenética,
en los últimos años, para encontrar nuevas dro-
Es necesario introducir en nuestro medio nue- gas de acción antituberculosa.
vos estudios de sensibilidad, basados en la tec- Infortunadamente, hay que estudiar alrededor
nología de los ácidos nucleicos. En esencia se de 10.000 substancias, a un costo de varios
trata de la incorporación de técnicas genéticas millones de dólares, para encontrar una sola pro-
para identificar las mutaciones de genes especí- metedora para su empleo en clínica. Actualmen-
ficos que determinan la resistencia bacteriana. te están en estudio varias decenas de nuevos
1. Polimorfismos del gen rpo β. La muta- compuestos químicos, pero en esta oportunidad
ción más conocida es la que produce variados sólo mencionaré los cinco grupos más promete-
polimorfismos en el gen rpo β (el gen de la dores, ahondando un poco en los dos medica-
RNA polimerasa en su subunidad β), que expli- mentos más estudiados: la rifapentina y el
ca la resistencia de más del 95 % de los casos moxifloxacino.
para la rifampicina. Basta su determinación para La rifapentina tiene una vida media 6 veces
plantear el diagnóstico de tuberculosis multirre- más prolongada que la rifampicina, lo que per-
sistente, dado que la resistencia a la rifampicina, mite su administración una vez por semana, fa-
habitualmente se acompaña de resistencia a la cilitando la supervisión del tratamiento. El pro-
isoniacida. blema aun no resuelto es con qué droga acom-
2. Mutaciones del gen Kat G. En cambio, en pañarla, porque al asociarla con la isoniacida,
la resistencia a la isoniacida pueden participar también administrada una vez por semana, algu-
distintos genes, pero el más frecuente es el Kat nos enfermos presentan un porcentaje inacepta-
G, que codifica para las enzimas catalasa y ble de recaídas.
peroxidasa, que son esenciales para la sobrevida El mayor avance actual está representado por
del bacilo. Así, los bacilos que se hacen resis- la aparición de las quinolonas de cuarta genera-
tentes a la isoniacida se cree ahora que serían ción, específicamente el moxifloxacino y el gati-
también menos virulentos, en jerga anglosajona, floxacino, que tienen notables propiedades farma-
tendrían menor fitness, lo que explicaría que a cológicas. Las asociaciones medicamentosas que
pesar del enorme número de personas que están contienen moxifloxacino son capaces de esteri-
infectadas con bacilos resistentes, sólo hayan lizar el pulmón y el bazo de las ratas dos meses
aparecido epidemias de tuberculosis multirresis- antes que los tratamientos actuales. Por lo me-
tente en enfermos de SIDA, cuya menor com- nos en la tuberculosis experimental de las ratas,
petencia inmunológica permite el desarrollo de el moxifloxacino aparece con una actividad
la enfermedad aun a partir de bacilos menos bactericida cercana a la de la isoniacida y una
virulentos. Sin embargo, aun no se puede pre- actividad esterilizante parecida a la de la rifam-
decir cuándo un bacilo resistente a la isoniacida picina. Más aún, se cree que también actuaría
es realmente menos virulento. sobre los bacilos latentes. Existe una serie de
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investigaciones en marcha que sugieren que con tuberculosis multirresistente de grandes propor-
asociaciones que contengan moxifloxacino des- ciones. Sin embargo, como hemos visto, sólo
de el comienzo del tratamiento, éste podría acor- cabe esperar que esto se produzca, en mayor
tarse a 4 meses también en el hombre. proporción, en los pacientes inmunodeprimidos.
Afortunadamente en Chile el problema de la
Inmunomoduladores multirresistencia bacteriana es muy limitado, en
• Interferón γ. gran parte gracias a la universalidad de los trata-
• Bloqueadores TNF-α: talidomida. mientos supervisados que previenen las distintas
• Interleukinas: IL 2 - IL 12. formas de monoterapia. Aunque las tasas de
• Vacunas: Mycobacterium vaccae. resistencia primaria se siguen manteniendo en
nuestro país cercanas al 10%, las de multirre-
Los intentos por potenciar la terapia de la sistencia han estado consistentemente por deba-
tuberculosis agregando inmunomoduladores, jo del 1%. No es el caso de varios de nuestros
también llamados inmunofármacos, hasta ahora vecinos latinoamericanos (Tabla 4).
no han dado resultado, a pesar de ser una línea Se están creando modelos matemáticos para
de investigación muy razonable. Basta conside- predecir dónde aparecerán epidemias de tuber-
rar que sólo uno de cada 10 individuos infecta- culosis multirresistente en los próximos 30 años
dos por el bacilo de Koch se enferma de tuber- y ya se habla de “zonas calientes” que son aque-
culosis a lo largo de su vida; es decir, nueve de llas en las cuales la incidencia de multirresistencia
cada diez son capaces de controlar la infección es superior a 5 % por año.
poniendo en marcha mecanismos inmunológicos
muy eficientes, en parte ya conocidos, pero que Tuberculosis y SIDA
aún no somos capaces de manipular. 1. Más reacciones adversas (más abandonos).
Hasta ahora, el empleo de interferón γ en 2. Más interacciones de drogas (Rifampicina/
nebulizaciones o las inyecciones subcutáneas de antiproteasas).
Interleukina 2, sólo han mostrado discretos efec- 3. Más reacciones sistémicas (por restitución
tos para el tratamiento de algunas tuberculosis inmunológica).
multirresistentes. La inmunización con Mycobac- 4. Cambios en el diagnóstico y en el tratamiento.
terium vaccae, en la cual se tenían puestas tan-
tas esperanzas, hasta el momento tampoco ha Otro gran desafío es la asociación de la tu-
dado buenos resultados. berculosis con el SIDA que es sabido que em-
peora considerablemente el pronóstico de am-
3.6 Nuevos Desafíos bas enfermedades. Es así como a nivel mundial
Durante los últimos decenios se han presen- la causa más frecuente de muerte del SIDA es
tado nuevos desafíos que representan nuevas la tuberculosis. Con razón se las ha denominado
dificultades para el control de la tuberculosis. ”la pareja diabólica” o “el dúo maldito”.
Me referiré solamente a dos de ellos, la Tuber- La introducción de los modernos agentes
culosis Multirresistente (MDR-TB) y la asocia- antiretrovirales ha cambiado dramáticamente el
ción Tuberculosis-SIDA. pronóstico de la tuberculosis asociada al SIDA.
Hasta hace poco, en Chile, cerca de la mitad de
Tuberculosis Multirresistente (MDR-TB) los pacientes que presentaban esta combinación
Durante los últimos años se ha cernido sobre moría antes de completar su tratamiento anti-
el mundo el espectro de la denominada Tuber- tuberculoso. La principal causa de estas muer-
culosis Multi-Drogo-Resistente (MDR-TB) o tes no era la tuberculosis misma, sino las otras
simplemente tuberculosis multirresistente, que es enfermedades oportunistas propias del SIDA, ya
aquella que presenta resistencia simultánea por que la tuberculosis determina un aumento del
lo menos a los dos principales medicamentos TNF-α que acelera la duplicación del virus. Es
antituberculosos, la isoniacida y la rifampicina. interesante que -por otra parte- los bloqueadores
Es lo que se ha dado en llamar la tercera epide- del TNF-α, actualmente indicados para el trata-
mia de la tuberculosis, siendo la segunda la des- miento de algunas formas de artritis reumatoídea,
encadenada por el SIDA5. facilitan la reactivación de la tuberculosis.
La OMS ha calculado que ya hay en el mun- Con los tratamientos antiretrovirales moder-
do más de 50 millones de individuos contagia- nos, la letalidad de la asociación Tuberculosis-
dos con bacilos multirresistentes. Bastaría que SIDA puede reducirse a alrededor del 5%, es
el 10% de ellos desarrollara la enfermedad para decir a, cifras no muy diferentes de las que
que nos encontráramos con una epidemia de tienen los tuberculosos VIH negativos. Pero esta

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HACIA LA ERRADICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Tabla 4. Resistencia primaria a fármacos anti-TBC en América Latina 1994 - 2002

País Isoniacida Rifampicina Estreptomicina Etambutol Resistencia MDR*


Primaria
% % % % % %
Argentina 2,9 1,1 6,6 1,9 - 0,9
Bolivia 10,2 6,0 9,8 5,0 23,9 1,2
Brasil 5,9 1,1 3,6 0,1 8,6 0,9
Colombia 8,5 0,5 10,0 0,5 13,4 1,5
Cuba 0,7 0,0 3,9 0,4 4,6 0,0
Chile 0,7 0,7 7,4 0,0 9,0 0,4
Nicaragua 9,4 1,8 8,7 0,7 15,6 1,2
Perú 9,0 4,0 11,7 2,6 18,0 3,0
Rep. Dominicana 19,8 16,2 21,1 3,6 40,6 6,6
Uruguay 0,4 0,4 0,8 0,0 1,7 0,0
Venezuela 1,8 2,7 2,7 0,5 4,1 0,9
Organización Panamericana de la Salud. 2003
*MDR: Resistencia a Isoniacida y Rifampicina

asociación presenta algunos problemas especia- patías, dolores abdominales, nuevos infiltrados
les. radiológicos, derrames pleurales, etc.
1. Más reacciones adversas y más abando- Estas reacciones paradojales, que ya se ha-
nos. Por el mayor número de medicamentos bían observado más raramente, al inicio del tra-
hay menos adherencia al tratamiento y más aban- tamiento de tuberculosis muy avanzadas, se han
donos. Por lo mismo, hay más efectos secun- descrito ahora en los enfermos de SIDA some-
darios, por la simple suma de los que determina tidos a la doble terapia, hasta en el 45% de los
el tratamiento de cada condición por separado. casos. Se estima que se deben al llamado fenó-
2. Más interacciones de drogas. Además, se meno de la restitución inmunológica. No son
presenta el problema de la interacción entre la indicación de cambios del tratamiento, aunque
rifampicina, poderoso inductor de varias enzimas pueden requerir del agregado de corticoesteroides
del sistema citocromo P450 en el hígado, con durante algunas semanas.
los modernos agentes antivirales, especialmente 4. Cambios en el diagnóstico y en el trata-
las antiproteasas y los antiretrovirales no nucleó- miento. La asociación Tuberculosis-SIDA tam-
sidos, lo que generalmente contraindica el em- bién obliga a cambios en el diagnóstico, ya que
pleo de ambos agentes juntos, limitando consi- ahora no basta encontrar bacilos alcohol-ácido
derablemente la eficacia del tratamiento de la resistentes; puede ser necesario ir a la identifi-
tuberculosis. A veces puede reemplazarse la cación de los que pueden corresponder a mico-
rifampicina por rifabutina, que es menos induc- bacterias ambientales, causantes de micobac-
tora de enzimas hepáticas, pero se trata de una teriosis. Las micobacteriosis sistémicas, espe-
droga más cara, más tóxica y menos accesible. cialmente las debidas al Mycobacterium avium-
Afortunadamente, el descubrimiento de nue- intracellulare (MAI), son especialmente frecuen-
vos agentes antivirales, carentes de estas com- tes en los enfermos de SIDA más inmunode-
plicadas interacciones, permite asociaciones al- primidos, con niveles de CD4 bajo 50 células/ml.
ternativas que son del dominio de los especialis- En estos pacientes es necesario tener presente
tas. este diagnóstico diferencial y emplear métodos
3. Más reacciones sistémicas. Otro fenóme- de cultivo más rápidos y sondas genéticas espe-
no que se ha observado en estos pacientes es la cíficas, ya que las micobacterias ambientales
aparición de inesperadas agravaciones sinto- tienen diferente pronóstico y tratamiento.
máticas o radiológicas durante las primeras se- También hay que introducir cambios en el
manas de tratamiento. Son las llamadas reaccio- esquema terapéutico. Se tiende a recomendar la
nes sistémicas o paradojales, consistentes en fie- prolongación de éste a 9 meses, por la posibili-
bre elevada, aparición o exacerbación de adeno- dad de mayores recaídas que con el régimen
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V. FARGA C.

estándar. Además, se ha visto que los casos que 5.1 Afinar la vigilancia epidemiológica
tienen CD4 menores de 100 células/ml y reci- En esta etapa tenemos que disponer del máxi-
ben tratamientos intermitentes desde la partida, mo de información sobre la endemia, afinado al
recaen en mayor proporción y, lo que es más máximo los sistemas de vigilancia epidemiológica
grave, pueden hacerlo con bacilos resistentes a que permitan tomar las medidas correctivas ne-
la rifampicina. Por esto, actualmente se reco- cesarias para perfeccionar las estrategias.
mienda que las tuberculosis asociadas al SIDA
se traten con esquemas diarios o por lo menos 5.2 Intensificar las investigaciones operacionales
tres veces por semana, tanto en la primera como Es esencial estimular y refinar las investiga-
en la segunda fase, para evitar la mayor intermi- ciones operacionales, especialmente los estudios
tencia que implica su administración sólo dos de contactos, las causas de demoras en el diag-
veces por semana. nóstico, las causas de abandonos del tratamien-
to, las auditorías de fracasos y de muertes, etc.
4. Suministro regular de medicamentos
5.3 Ampliar los estudios de cohortes de trata-
4.1 Asegurar provisión de todas las drogas de miento
segunda línea. Deben ampliarse los estudios de cohortes para
4.2 Combinación de medicamentos en un solo incluir a todos los enfermos que inician cual-
comprimido. quier esquema de tratamiento, abarcando tanto
4.3 Insumos para las nuevas tecnologías. los casos nuevos, como los antes tratados y los
mutirresistentes.
4.1 Asegurar provisión de todas las drogas de
segunda línea
Cabe insistir que en esta etapa del Programa 6. Intensificar las medidas preventivas
no pueden faltar ni los medicamentos esenciales
ni los de segunda línea, correspondientes al lla- 6.1 Nuevas vacunas
mado DOTS-Plus. 6.2 Más quimioprofilaxis
1.3 Mejorar el diagnóstico de la infección
4.2 Combinación de medicamentos en un solo tuberculosa
comprimido 6.4 Control de la transmisión intrahospitalaria
Un gran avance para facilitar los tratamientos 6.5 Incorporar las técnicas de la Epidemiología
supervisados e impedir el desarrollo de resisten- Molecular
cia bacteriana, es el empleo de combinaciones
de dosis fijas de dos o más medicamentos en el Pero, en la etapa en que estamos actualmen-
mismo comprimido, como recomiendan las or- te, no basta con ampliar las 5 medidas que re-
ganizaciones internacionales. comienda la estrategia DOTS; es necesario agre-
Además, esto tiene la gran ventaja de reducir gar una sexta medida que consiste en intensifi-
considerablemente el número de tabletas que de- car las medidas preventivas.
ben deglutir los enfermos, que actualmente al-
canza a 16 en promedio, en la fase diaria de 6.1 Nuevas vacunas
tratamiento. - Vivas y atenuadas por manipulación genética.
- No viables -subunidades de BK- ADN desnudo.
4.3 Insumos para las nuevas tecnologías - Nuevas formas de administración.
Por fin, deben considerarse no sólo los medi- - Vacunas polivalentes.
camentos para el tratamiento, sino también los
equipos e insumos que requerirán los laborato- La vacuna BCG es una de las vacunas más
rios de biología molecular para el desarrollo de empleadas en el mundo. Sin embargo, son co-
nuevos métodos diagnósticos. nocidas sus limitaciones. Recientemente, el Mi-
nisterio de Salud ha decidido suspender la
5. Sistemas uniformes de registros e revacunación de los escolares a la entrada al
información colegio, manteniendo la vacunación BCG del re-
cién nacido, que se estima que deberá seguir
5.1 Afinar la vigilancia epidemiológica. protegiendo a esta población especialmente vul-
5.2 Intensificar las investigaciones operacionales. nerable a la tuberculosis, por muchos años más.
5.3 Ampliar los estudios de cohortes de trata- Hay miles de investigadores que en los últi-
miento. mos decenios están a la búsqueda de una vacu-

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HACIA LA ERRADICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

na más eficaz que la BCG para controlar la cida. Pero, esto era en los portadores del VIH;
tuberculosis, una vacuna que proteja a los no por razones no muy claras, al aplicar este es-
infectados, pero también a los infectados y aun quema a individuos VIH (-), en éstos apareció
a los enfermos, aumentando su inmunidad a tra- una toxicidad hepática prohibitiva, lo que ha he-
vés de la introducción de epítopes del bacilo de cho que se contraindique esta indicación en ellos.
Koch que sean capaces de despertar una res- Otra alternativa, en estudio, consistiría en ad-
puesta inmunitaria Th 1 más efectiva del hués- ministrar rifampicina sola durante 4 meses. Esta
ped. Pues bien, esta vacuna está en proceso de es la opción que se esta prefiriendo actualmente
desarrollo, siguiendo diversas líneas de investi- en algunos Centros en Estados Unidos, sin que
gación. Si tiene éxito, sin duda cambiará total- se disponga aún de investigaciones que la avalen.
mente el manejo de la tuberculosis y de muchas Por fin, se está explorando el empleo de
enfermedades infecciosas. rifapentina asociada a isoniacida o a moxiflo-
Se ha planteado que una especie de BCG xacina una vez por semana, durante 2 ó 3 me-
polivalente, a la cual se le hayan introducido ses, o sea con un total de sólo 8 ó 12 dosis,
genes específicos del M. tuberculosis y, even- como una posible solución para acortar el tiem-
tualmente, antígenos frente a otras enfermeda- po de quimioprofilaxis y mejorar su adherencia.
des infecciosas podría, en un futuro tal vez no Actualmente un gran número de investigado-
tan lejano, ser nebulizado en una sala de cine, de res se está concentrando en dilucidar los meca-
modo que mientras vemos nuestra película fa- nismos que permiten al bacilo de Koch entrar en
vorita, podamos quedar inmunizados frente a fase latente después de la infección y persistir
todas las pestes que azotan a la humanidad. en las lesiones tuberculosas aun después de lar-
gos cursos de quimioterapia. Ya han sido identi-
ficados los genes y enzimas que permiten que
6.2 Tratamiento de la infección: los bacilos supriman sus funciones metabólicas
quimioprofilaxis y entren en fase latente cuando están en un
1. Isoniacida (durante 6 a 9 meses). ambiente estresante para ellos. Esto sucede, por
2. Rifampicina - Pirazinamida (durante 2 meses). ejemplo, cuando tienen que enfrentarse con la
3. Rifampicina (durante 4 meses). inmunidad del huésped durante la primoinfección
4. Rifapentina - Isoniacida (1 vez a la semana o, con la quimioterapia, durante el tratamiento.
por 2-3 meses). Si las micobacterias no tuvieran esta propiedad,
hace mucho tiempo que habrían sido eliminadas
El tratamiento de la infección tuberculosa, con nuestra quimioterapia tan efectiva.
conocido también con el nombre de quimio-
profilaxis, aumenta sus indicaciones a medida
que la enfermedad se bate en retirada en una 6.3 Diagnóstico de la Infección Tuberculosa
población, porque es entonces cuando la mayo- 1. Reacción de tuberculina (PPD).
ría de los casos nuevos vienen de reactivaciones 2. Quantiferon TB test (con PPD – IFN γ).
endógenas a partir de infecciones pretéritas y es 3. Quantiferon TB - Gold (con ESAT 6 y CPF 10).
necesario identificar a los infectados de alto ries- 4. ELISPOT Interferon Gamma Assay (células).
go de desarrollar la enfermedad, para aplicarles
un tratamiento preventivo que controle su infec- Para poder actuar sobre los bacilos latentes,
ción oculta. primero tenemos que diagnosticar la situación
de infectado. Esto lo hemos hecho hasta ahora,
1. La isoniacida es aun el “gold standard” de en forma muy imperfecta, con la reacción de
la quimioprofilaxis. Recientes trabajos confirman tuberculina, o sea mediante el PPD.
una vez más que su toxicidad hepática es muy 1. Reacción de tuberculina (PPD). Es sabi-
baja, inferior a 0,5%, de modo que no debemos do que la reacción de tuberculina tiene una serie
temer aumentar sus indicaciones en nuestro me- de limitaciones: requiere de dos visitas, de per-
dio. Sin embargo, el hecho de requerir entre 6 y sonal especializado, tanto para su administra-
9 meses para ser plenamente efectiva, ha indu- ción como para su medición e interpretación;
cido a la búsqueda de otras alternativas. tiene una inaceptable variación en su lectura tanto
2. Hasta hace poco se recomendaba la aso- inter-observador como intra-observador, y tan-
ciación de rifampicina-pirazinamida, las drogas to su sensibilidad como su especificidad dejan
más esterilizantes, que administradas durante 2 mucho que desear. Por fin, su repetición puede
meses, diaria o intermitentemente, demostraron determinar un efecto booster (amplificador),
ser igualmente eficaces que 6 meses de isonia- anamnéstico o de refuerzo, de difícil interpreta-
Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 55-67 65
V. FARGA C.

ción. Es por esto que desde hace mucho tiempo 6.4 Medidas de Control de la Transmisión
se está buscando un método más simple, sensi- Intrahospitalaria
ble y específico, que en un solo acto médico, 1. Medidas administrativas.
con la simple extracción de un poco de sangre, 2. Control ambiental.
permita hacer el diagnóstico de infectado por 3. Protección individual.
tuberculosis.
Los primeros intentos fueron poco afortuna- El personal de salud que atiende a los enfer-
dos. Consistían en observar al microscopio la mos tuberculosos o procesa sus muestras en
transformación blástica que experimentan los los laboratorios de microbiología, es un recono-
linfocitos de los sujetos infectados cuando se cido grupo de mayor riesgo que la población
cultivan con un antígeno apropiado como es el general de desarrollar la enfermedad.
PPD. Las medidas para prevenir la transmisión de
En los últimos años, con el avance de las la tuberculosis en los hospitales y laboratorios
técnicas que permiten medir con gran precisión pueden ser bastante complejas.
pequeñas cantidades de Interferón γ, han apare- 1. Medidas administrativas. Son las más im-
cido métodos que en vez de evaluar la transfor- portantes. Consisten en organizar los servicios
mación blástica de linfocitos sensibilizados por para asegurar el diagnóstico y tratamiento opor-
los antígenos del bacilo de Koch, miden el tuno de los enfermos bacilíferos, para lo cual es
Interferón γ que ellos liberan cuando están sen- esencial la educación y cooperación del perso-
sibilizados. Así se han desarrollado varias técni- nal de salud en todos los niveles.
cas muy interesantes. 2. Medidas de control ambiental. Pueden
2. Quantiferon TB Test (con PPD). En una llegar a ser muy costosas cuando comprenden
de ellas, el llamado “Quantiferon TB Test”, en cambios arquitectónicos para asegurar una ade-
un kit que ya está comercializado, se utiliza como cuada renovación del aire en las salas de hospi-
antígeno el simple PPD. Pero este método tiene talización. En la práctica se recurre con más
el inconveniente que no distingue entre los sen- frecuencia al aislamiento de los pacientes baci-
sibilizados por el bacilo tuberculoso y los infec- líferos, los que deberán desplazarse con masca-
tados por micobacterias ambientales o vacuna- rillas apropiadas cuando deban salir de sus habi-
dos con la BCG. taciones. También es útil la instalación de luz
3. Quantiferon TB-Gold (con ESAT 6-CPF ultravioleta en las áreas donde se concentran
10). Esta técnica es más útil para nuestros pro- más los enfermos.
pósitos, porque emplea dos antígenos que son 3. Medidas de protección individual. Sólo se
específicos del M. tuberculosis variedad huma- justifican en situaciones de alto riesgo, como
na, el ESAT-6 (Early Secreted Antigenic Target, pueden presentarse durante procedimientos
con una proteína de 6 kDa) y el CFP 10 (Culture endoscópicos. En estos casos se recomienda el
Filtrate Protein, de 10 kDa), lo que permite empleo por parte del personal de “Respiradores
hacer el diagnóstico de infectado tuberculoso 95%” que utilizan los llamados filtros de alta
con alta especificidad, ya que diferencia los in- eficiencia.
dividuos infectados con el bacilo de Koch de
aquellos sensibilizados por la vacuna BCG o por 6.5 Epidemiología Molecular
micobacterias ambientales. 1. Estudio de epidemias (fuentes de transmisión).
4. ELISPOT Interferón Gamma assay. Es 2. Reactivaciones endógenas versus Infecciones
una variación de la técnica anterior. También recientes.
emplea ESAT 6 y CPF 10, pero mide el número 3. Recaídas versus reinfecciones exógenas.
de células (”spots”) que al ser activadas por 4. Determinación de contaminaciones intra-
estos mismos antígenos liberan Interferón γ. Se laboratorio.
estima que sería más sensible aún. Por fin, es necesario incorporar las técnicas
Debemos estar alertas al perfeccionamiento de la llamada Epidemiología Molecular, basadas
de estas investigaciones u otras derivadas de especialmente en el análisis de los Fragmentos
los mismos conceptos, porque ellas prometen de Restricción de Longitud Polimorfa, conoci-
facilitar la identificación de los portadores de dos como RFLP, según las siglas anglosajonas,
bacilos de Koch vivos en estado latente para, que permite medir las llamadas “huellas digitales”
eventualmente, someterlos a tratamientos pre- o “fingerprinting” de muchas enfermedades y
ventivos. Algunos especialistas incluso creen condiciones y está revolucionando la medicina.
que podrán ayudar al diagnóstico de la tuber- En tuberculosis ya está cambiando la epide-
culosis. miología clásica de la enfermedad.

66 Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 55-67


HACIA LA ERRADICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

1. Estudio de Epidemias. Se está haciendo en laboratorios particulares, fuera del control


necesario conocer cuáles son las cepas tuber- del Instituto de Salud Pública.
culosas más prevalentes en cada país y en cada Las técnicas de “fingerprinting” han resulta-
región y diagnosticar los “clusters”, es decir do ser muy útiles para identificar las contamina-
agrupaciones de enfermos con la misma cepa ciones intra-laboratorio, con la demostración de
micobacteriana, lo que denota un contagio re- muestras positivas, con idéntico patrón RFLP,
ciente y, por lo tanto, la fuerza de la transmisión provenientes de distintos pacientes.
de la enfermedad y las fallas de los programas
de control. En publicaciones anteriores caí en el error de
En Nueva York, por ejemplo, en la cima de afirmar: “La tuberculosis es una enfermedad de-
su epidemia de tuberculosis multirresistente, se rrotada”. Temo que ahora debo finalizar dicien-
identificó la famosa “cepa W“, que resultó ser do: “La tuberculosis no es aún una enfermedad
resistente a todos los agentes antituberculosos derrotada”. Sin embargo, bastaría un nuevo des-
conocidos. Ahora se sabe que está estrecha- cubrimiento científico, como sería el de una
mente relacionada con la cepa Beijing, que es droga con propiedades más esterilizantes que la
hipertransmisora y más virulenta y se ha encon- rifampicina, o el de un agente capaz de actuar
trado con mayor frecuencia en enfermos sobre los bacilos latentes, o el de una vacuna
multirresistentes. universal contra la tuberculosis, para cambiar
2. Reactivaciones endógenas versus Infec- nuestros actuales programas de control y tornar
ciones recientes. Así se han podido estudiar me- obsoletas muchas de estas nuevas técnicas y
jor las microepidemias de tuberculosis que se estrategias.
producen en los grupos de alto riesgo, como En tanto esto no ocurra, tenemos la respon-
son los infectados VIH y los confinados en pri- sabilidad de aplicar con creciente eficiencia las
siones y hogares de ancianos, diferenciando las herramientas de las cuales actualmente dispone-
infecciones recientes de las reactivaciones endó- mos e ir incorporando –juiciosamente– las nue-
genas. Varios estudios han demostrado que en vas tecnologías que se siguen creando. Sólo así
algunos países desarrollados, donde se creía que podremos alcanzar el sueño de eliminar la tuber-
la gran mayoría de los casos nuevos de tuber- culosis de la faz de la tierra6.
culosis venían de la reactivación de infecciones
pretéritas, en realidad éstos derivan en alta pro-
porción de transmisiones recientes, lo que de- Bibliografía
termina cambios en las medidas de control.
3. Recaídas versus reinfecciones exógenas. 1.- ZÚÑIGA M. Chile inicia la primera etapa de la elimi-
Esta técnica ha permitido aclarar que muchas nación de la tuberculosis. Rev Chil Enf Respir 2000;
16: 105-10.
de las que se estimaban como recaídas y por lo 2.- ZÚÑIGA M, ROJAS M. Programa de control de la
tanto fracasos de los esquemas de tratamiento, tuberculosis año 2000. Avances hacia la eliminación.
en realidad se deben a nuevas infecciones, es Rev Chil Enf Respir 2002; 18: 55-63.
decir a reinfecciones exógenas. Esto ocurre con 3.- FARGA V. Tuberculosis, presente y futuro. Rev Chil
más frecuencia en países con alta endemia de Enf Respir 1995; 11: 48-59.
4.- PIFFARDI S, LUNA A, SAKURADA A, LEPE R. Eva-
tuberculosis y en grupos de alto riesgo. luación comparativa del método automatizado
4. Determinación de contaminaciones intra- BACTEC MGIT 960 con el método de las proporcio-
laboratorio. Sólo en los últimos años hemos nes para determinar susceptibilidad a drogas antitu-
tomado conciencia que los exámenes berculosas en Chile. Rev Chil Enf Respir 2004; 20:
139-43.
bacteriológicos falsos positivos, tanto en lo que
5.- NEVILLE K, BROMBERG A, BROMBERG R, BONK S,
se refiere a las baciloscopías como a los culti- HANNA B A, BROM W N. The Third Epidemic-
vos, pueden alcanzar entre el 2-4% aún en labo- Multidrug-Resistant Tuberculosis. Chest 1994; 105: 45-8.
ratorios con buenos controles de calidad. Estas 6.- FARGA V. La conquista de la tuberculosis. Rev Chil
cifras pueden ser considerablemente superiores Enf Respir 2004; 20: 101-8.

Correspondencia a:
Dr. Victorino Farga C.
Providencia 2608, piso 3
Santiago-Chile
E-mail: vfarga@terra.cl

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