CONSEJO PROFESIONAL NACIONAL DE INGENIERÍA -

COPNIA
FORMATO SOLICITUD DE DEVOLUCION DE DINEROS

Ciudad: _____________________ Fecha: _______________________

Yo, _____________________________________________________________________
identificado (a) con Cédula de Ciudadanía ___ Cédula de Extranjería ___ No._________________ solicito
la devolución de (valor en letras) Doce mil Pesos Moneda corriente ($ 12.000 M/CTE) por concepto
de consignación realizada en la Cuenta número N.º________________ del Banco _____________ a
nombre del COPNIA.

Para todos los efectos legales y bajo la gravedad del juramento se declara dicho
requerimiento en razón de lo expuesto en el artículo cuarto de la resolución No 0184 del doce
(12) de febrero de 2019, concerniente a efectuar el reembolso por la diferencia que se cobró
a los usuarios que tramitaron matricula profesional entre el primero (1) de enero de 2019 al
veintiuno (21) de febrero de 2019.

Opciones de devolución (marque con” X” sólo una opción)

Para los efectos correspondientes solicito se depositen estos dineros en mi cuenta:

ahorros_____Corriente_____Número______________________Banco_________________Nota: El
titular de la cuenta debe ser el solicitante de la devolución.

Manifiesto no tener cuenta bancaria abierta a mi nombre, por lo cual autorizo expresamente al
COPNIA para que realice la devolución del dinero a la siguiente persona (anexar copia de
documento de identidad):

Nombre del autorizado: ____________________________________________________

Cédula de ciudadanía No.___________________, titular de la cuenta de Ahorros _____ Corriente
_____ Número______________Banco__________________Teléfono:_____________ Correo
Electrónico__________________________________.

Firma_____________________________________________

Nombre del Solicitante: _____________________________________________________

Dirección del solicitante: _____________________________Teléfono: _______________

Municipio _____________Departamento____________________

Correo Electrónico_____________________________________

TS-fr-01- v.2 Feb.19