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ENFERMERIA IX
A. familiares:
Línea materna: no refiere
Línea paterna: diabetes mellitus
CABEZA
Normo céfalo
Móvil
EXTREMIDADES SUPERIORES
Móviles
Simétricos
ABDOMEN:
Abdomen blando, con incisión quirúrgica cubierta con apósito. Presencia de
dolor en la herida, sin signos de infección.
GENITOURINARIO
No valorados
EXTREMIDADES INFERIORES
Sin alteraciones
Simétricos
Exámenes Complementarios
Resultado Valores de referencia
CUADRO HEMATICO
A - ERITROGRAMA -
Hemoglobina 11.6 gr/dl 11 a 16.5 gr/dl
Hematocrito 36.0 % 35 a 42 %
Eritrocitos 4300000 /mm3 4000000 a 5400000 /mm3
Promedio de volumen corpuscular (PVC) 83.9 um3 80 a 97 um3
Promedio de Hemoglobina Corpuscular (PHC) 26.9 pg 26.5 a 33.5 pg
Promedio de Concentración de la Hemoglobin 32.2 gr/dl 31 a 38 gr/dl
B - LEUCOGRAMA -
Recuento de Leucocitos 9600 /mm3 5000 a 10000 /mm3
P.N. Neutrofilos 72 % 43 a 65 %
P.N. Eosinofilos 8% 1a5%
Linfocitos 20 % 30 a 40 %
Recuento de Plaquetas 397000 /mm3 150000 a 450000 /mm3
TIEMPO DE PROTROMBINA TP
Tiempo de Protrombina 16.53 segundos
Control de T.P. 13.1 segundos
Tiempo Parcial De Tromboplastina T.p.t.
Tiempo parcial de Tromboplastina TPT 29.2 Segundos
Control de TPT 27.1 Segundos
Análisis
Se revisa reporte de paraclínicos en los cuales se evidencia hemograma con
hemoglobina normal, sin leucocitosis, sin alteraciones plaquetarias, tiempos de
coagulación normales.
Plan pre quirúrgico:
- Nada via oral
- Lactato de ringer 500cc pasar 70cc hora
- Cefalotina 1 gr iv profilaxis antibiótica.
EVOLUCIÓN
Paciente en contexto de posoperatorio de herniorrafia umbilical, con buena
tolerancia al procedimiento, buen estado general, tolerando via oral y oxigeno
ambiente, con signos vitales estables. Medico ordena dar de alta con cita control
por cirugía general, analgésico, recomendaciones y signos de alarma.
Plan de alta:
- Ibuprofeno tab 500mg, 1 cada 8 hrs por 5 días
- Cefalexina tab 500mg, 1 cada 6hrs por 5 días
- Incapacidad por 15 días, no realizar esfuerzo físico por un mes
- Retirar apósitos en 3 días y luego lavar con abundante agua y jabón
diariamente.
- Se entregan recomendaciones y signos de alarma en físico y por escrito
- Cita control por cirugía general el día viernes 05 de abril.
PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados esta realizado bajo los criterios de la teoría de Ernestina
Wiendebach “Arte de cuidar de la Enfermería Clínica”. Ernestina Wiedenbach
propusó que las enfermeras deben identificar las necesidades de ayuda de los
pacientes mediante lo siguiente:
- Observación de comportamientos compatibles o incompatibles con su bienestar.
- Exploración del significado de su comportamiento.
-Determinación de la causa de su malestar o incapacidad.
-Determinación de si pueden resolver sus problemas o si tienen necesidad de
ayuda.
Actividades de enfermería
- Administrar la ayuda necesaria para suplir sus necesidades y mejorar su
condición (medicamentos, información, brindar confort, entre otros).
- Realizar plan de cuidados.
- ayudar a identificar esas situaciones que desencadenan o agravan la
ansiedad.
- Involucrar al familiar en el cuidado de la paciente.
1
Águila Hoyos L del, Vargas Carbajal E, Angulo Espinoza H. Complicaciones
postoperatorias [citado 9 Jun 2017]. Disponible
en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual /libros/medicina/
cirugia/tomo_i/Cap_26_Complicaciones%20Postoperatorias.htm
Datos objetivos:
Paciente a la inspección se muestra ansiosa, con facies de dolor. Paciente con
buen para la estatura (53kg – 1.58 cm), buen estado musculo esquelético en
cuanto a su orientación se observa que esta desorientada en tiempo y lugar.
Paciente se encuentra monitorizada, presenta signos vitales de T/A: 100/60
mmHg TAM: 73 mmHg, Fc: 70 x min Fr: 19 x min Saturación de O2: 99% , T°:
36.5°c.
Datos subjetivos:
Inferencia:
De acuerdo a la información recolectada en los datos objetivos y subjetivos, la
paciente además de presentar dolor en la incisión quirúrgica, también presenta
ansiedad y confusión, que se encuentran relacionados con el procedimiento
quirúrgico realizado.
Actividades de enfermería:
Monitorización del estado de conciencia
Valoración nivel de conciencia
Valoración actividad motriz
Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada
Permitir que un familiar se quede con el paciente
Orientación de la realidad
Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de
movimientos inseguros.
Monitorización y valoración de signos vitales: FC, TA, FR, SaO
ANSIEDAD (00146) Relacionado con: procedimiento quirúrgico .m/p:-inquietud y
preocupación.
Actividades de enfermería
busca información para reducir la ansiedad
Explicar el proceso por el que acaba de pasar
Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que
se han de experimentar durante el procedimiento.
estar atento a las necesidades del paciente.
brindar seguridad al paciente y familiar
7690 -
INTERPRETACIÓN
DE DATOS DE
LABORATORIO.
4789- HIGIENE
EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
La paciente no presento alteraciones a nivel neurológico, respiratorio o cardiovascular, para ello para ello se valoró la
movilidad, la respiración, el estado de conciencia, el estado hemodinámico y la coloración de la piel. Los siguientes
indicadores de resultado para la recuperación del paciente deben estar entre 4-5
EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
1 2 3 4 5
El paciente no presenta manifestaciones físicas de ansiedad x
La familia se encuentra convenientemente informada x
El paciente mantiene una frecuencia respiratoria dentro del rango esperado x
El paciente mantiene un ritmo respiratorio dentro del rango esperado x
El paciente mantiene una saturación de oxigeno dentro de los límites de la x
normalidad
El paciente mantiene la temperatura corporal dentro de los límites de la x
normalidad
El paciente mantiene la coloración de la piel normal x
El paciente no presenta atragantamiento, náuseas o vómitos x
El paciente mantiene la presión arterial sistólica dentro del rango esperado x
El paciente mantiene la presión arterial diastólica dentro del rango esperado x
El paciente mantiene la frecuencia cardiaca dentro del rango esperado x
El paciente se comunica de forma clara y adecuada para su edad y capacidad x
Ausencia de parestesias x
El paciente es capaz de mantener la posición corporal x
El paciente es capaz de realizar movimientos musculares sostenidos x
El paciente es capaz de controlar los movimientos x
El paciente expresa satisfacción con el control del dolor x
FAMILIOGRAMA
Mujer
42 39 Hombre
14
ECOMAPA
Recreación
Educación
Salud
Trabajo
Amigos
Medios de
comunicación
Religión