En el mundo con el que trato todos los días, hay tantas cosas que haces que no son

terriblemente interesantes, pero que se llaman "tareas reales". Tener el desafío de algo que es
una verdadera salud pública "el interés es realmente estimulante.

Entonces, tal vez sea malo que estas cosas sucedan en un aspecto, pero es algo estimulante
para aquellos de nosotros que estamos en salud pública en otro aspecto.

El orador fue el Dr. Harry Meyer, Director de la Oficina de Biología de la Administración de

Alimentos y Medicamentos (FDA), y en la ocasión de la apertura de un taller convocado
apresuradamente patrocinado por esa oficina junto con otras dos agencias, el Centro para el
Control de Enfermedades (CDC ) y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas
(NIAID), el 20 de febrero de 1976; El tema del día fue la influenza: cuatro casos específicos, de
los miles de casos ocurridos en los EE. UU. Durante la temporada de gripe de invierno 1975-76,
y aproximadamente un mes después, llegó la hora de tomar decisiones.

A mediados de febrero de 1976, el Dr. David Sencer, Director del Centro para el Control de
Enfermedades, en Atlanta, informó a su superior, el Dr. Theodore Cooper, Subsecretario de
Salud de HEW, que cuatro casos de influenza en Fort Dix, Nueva Jersey, fueron causada por un
virus distinto a la "gripe de Victoria", la cepa de influenza dominante en los EE. UU. para. Los
últimos años. Uno de los cuatro casos fue fatal. * El análisis de los CDC sobre los cultivos de los
lavados de garganta identificó un virus similar a la gripe porcina que se creía inactivo en la
población humana desde 1930, con la excepción de un puñado de casos de casos porcinos.
Transmisión a persona. La evidencia de Fort Dix era más que un artículo de medicina.

“La fatalidad fue un recluta de dieciocho años que, en contra del consejo médico, dejó su cama
y participó en una marcha forzada de cinco millas por la noche, durante la cual se desplomó y
murió.

Este caso fue compilado y editado por Thom Seymour, de la investigación y los escritos de J.
Bradley O'Connell, Richard E. Neustadt y Harvey V. Fineberg. Está pensado como una base para
la discusión de clase más que para ilustrar el manejo efectivo o ineficaz de una situación
administrativa. (0883)

Copyright (c) 1983 por el presidente y los becarios de Harvard College

curiosidad para Sencer, Cooper y el resto de la comunidad de salud pública, ya que parecía que
la transmisión de humano a humano había ocurrido en este caso; esto, a su vez, sugirió que se
había producido un "cambio antigénico" * en el virus de la influenza humana, un evento que
en el pasado siempre había sido seguido por una "pandemia" mundial de influenza. Además,
se creía que la gripe porcina era el agente de la peor pandemia de gripe del siglo, la de 1918-
10, en la que murieron 500,000 estadounidenses.

Sencer le aseguró al Subsecretario Cooper que los CDC investigarán más la situación a través
de los procesos de revisión ordinarios, que involucraron la consulta con otras agencias
integrantes del Servicio de Salud Pública y grupos de asesoramiento científico externo, y lo
mantendrían informado de cualquier novedad.

Durante las próximas semanas, la investigación del brote de gripe porcina en Fort Dix fue un
asunto importante para los CDC y sus agencias hermanas, NIAID y la Oficina de Biológicos. El
14 de febrero, dos días después de la "identificación del virus de la gripe porcina, sus
funcionarios y funcionarios de salud civiles y militares de Nueva Jersey se reunieron en Atlanta
en la sede de los CDC para analizar los hallazgos y realizar una investigación más exhaustiva.
Todas las partes acordaron que se necesitaban más datos para determinar si el brote en Fort
Dix fue un presagio de una epidemia o simplemente un incidente aislado; también acordaron
que, si bien la incertidumbre era tan fuerte, no debería haber publicidad, lo que podría generar
prematura e innecesariamente preocupación pública.

“Sin embargo, unos días después, temeroso de las filtraciones de prensa no informadas,
Sencer cambió de opinión: y el 19 de febrero, los CDC publicaron su información. El director
asistente de los CDC, el Dr. Bruce Dull, resumió a la prensa qué. se conocía de los casos de
Nueva Jersey, y agregó que "debería ser posible juzgar dentro de varias semanas si habrá o no
una necesidad de una vacuna contra el virus de la gripe de tipo porcino del hombre". El New
York Times concedió a la cobertura de la primera página de la "alerta de gripe de los Estados
Unidos" y observó la similitud potencial con el virus de 1918-19.

Durante las siguientes semanas no se reportaron nuevos casos de gripe porcina en Fort Dix, en
ningún otro lugar de los EE. UU. O (según la Organización Mundial de la Salud) en el mundo.
(Se informaron nuevos casos de influenza en Fort Dix, pero, según una investigación del
Ejército, fueron causados por la cepa Victoria). No se sabía lo suficiente sobre cómo se
propagaron las epidemias de gripe para interpretar la ausencia de nuevos brotes de gripe
porcina, especialmente en y alrededor de Fort Dix. Era posible que esto significara que el virus
porcino tenía simplemente. "Hundido" de nuevo en la población de cerdos; también era
posible que se estuviera propagando a través de la población humana sin emitir síntomas
clínicos.

Los virus de la influenza se identifican por sus proteínas de superficie o "antígenos". Cuando
aparece un virus con antígenos de composición diferente a los del virus que circulaba
previamente en la población, se dice que ocurrió un "cambio antigénico".
Síntomas ("propagación subclínica") y estallarían en proporciones pandémicas el próximo
invierno. Algunos científicos, incluido el propio jefe de laboratorio de los CDC, sintieron que un
virus porcino tan rápidamente dominado por la cepa Victoria en Fort Dix no representaría la
amenaza de la propagación subclínica; Pero otros argumentaron persuasivamente que podría
suceder. Mientras tanto, las noticias inquietantes continuaron saliendo de Fort Dix. Las
pruebas en reclutas que habían estado enfermos en enero y principios de febrero revelaron
nueve casos "antiguos" de gripe porcina, lo que elevó el total de los enfermos a trece.
Finalmente, extrapolando las pruebas de los niveles de anticuerpos en una muestra de
reclutas, el Ejército estimó que hasta 500 personas en la base habían sido infectadas por pero
aparentemente. Resistió el virus porcino.

El Dr. Sencer aprobó para el 10 de marzo una reunión de emergencia del Comité Asesor sobre
Prácticas de Inmunización (ACIP), un panel científico "externo" de siete miembros que Sencer,
como director de los CDC, presidió. En enero, ese comité pasó al Los fabricantes de
medicamentos recomiendan que produzcan suficiente Victoria. vacuna contra la gripe -
alrededor de 40 millones de dosis - para inmunizar a la población de personas de edad
avanzada y enfermas de "alto riesgo" a través de los Canales de atención de la salud privados
convencionales durante la temporada de gripe 1976-77. El propósito de la reunión de marzo:
considerar la revisión Tanto el tipo de vacuna como el escalón de la recomendación original. Si
alguna vacuna para la gripe porcina se produjera a tiempo para la temporada de gripe 1976-
77, independientemente de la cantidad solicitada, el ACIP tendría que actuar casi de inmediato
para que los fabricantes podría comenzar el proceso de producción. El comité consideró que
tal programa debería ser un mecanismo de entrega. Al menos un miembro del panel, el Dr.
Russell. Alexander, habló por separar las decisiones de producción y administración de
vacunas, y se abstuvo de usar la vacuna a menos que hubiera otro brote en algún lugar del
mundo. Sencer y otro de los CDC se opusieron a este enfoque principalmente por razones
logísticas; sintieron que si el virus reaparecía se propagaría más rápidamente de lo que la
vacuna podría distribuirse, las inyecciones se administrarían y la inmunidad aumentaría. En
cualquier caso, la función del ACIP era ofrecer recomendaciones médicas, no diseñar
maquinaria administrativa.

Sencer llamó a Cooper después de la reunión e informó que el ACIP sintió unánimemente que
la posibilidad de un brote importante no podía ser descartada y que, probablemente, una
respuesta federal extraordinaria estaba en orden. Sncer agregó que él y sus ayudantes estaban
preparando un memorándum más específico a ese efecto, por lo que recomendaban una
campaña nacional de inmunización que llevaría a Washington ese fin de semana. Cooper
preguntó lo que llamó "las preguntas administrativas habituales", por ejemplo, si el CDC había
consultado con autoridades externas y con las otras agencias relevantes de PHS. Por supuesto,
dado que el contenido real de la propuesta de los CDC aún no se había resuelto, Cooper no
había respaldado, en ese momento, una campaña de inmunización a gran escala. No obstante,
convencido de la gravedad y la urgencia de la situación, creía que sería necesario hacer algo de
acción antes de regresar del viaje de ocho días a Egipto en el que estaba a punto de partir. En
consecuencia, tomó varias medidas para garantizar que la recomendación que estaba
preparando Sencer recibiría una consideración expedita. Primero, para que el tiempo no se
perdiera mientras la propuesta quedaba ociosa en la fábrica de papel de HEW, le dijo a Sencer
y a su propio personal que "se aseguren de que Jim Dickson lo obtenga". (James Dickson, el
subsecretario adjunto de Salud y como la mayoría de los funcionarios de PHS, un médico a
cargo de PHS durante la ausencia de Cooper). Cooper quería que Dickson, a su vez, pasara la
propuesta de los CDC a David Mathews, el "Secretario De HEW, y ver que Sencer tuvo la
oportunidad de presentar su caso al secretario. Cooper también abordó el tema por sí mismo
durante una de las reuniones de personal de Mathews. Finalmente, antes de partir a Egipto,
Cooper, mencionó el Dr. James Cavanaugh, Director Adjunto del personal de la Casa Blanca,
que una propuesta de vacunación contra la gripe estaba en trámite.

En la estimación de Cooper, Sence y CDC eran ambos dignos de confianza. y técnicamente

competente; por lo tanto, no vio ninguna razón para tratar de adivinar sus conclusiones o para
volver a analizar sus hallazgos en bruto. Además, ni su oficina ni otras operaciones de análisis y
revisión dentro del departamento

Se establecieron para emprender ese tipo de investigación médica y epidemiológica. Como

Cooper elaboró:

¿Y qué podrían evaluar? . . . El personal de evaluación no tendría una oración que

comprendiera cosas como esa ["propagación de un jet" de una epidemia de influenza]. Si
desea tomar decisiones gubernamentales al cotejar a todos, lo que hace es establecer un
tiempo de espera lo suficientemente largo como para poder establecer una evaluación de la
propuesta, un tiempo de estudio para que las personas salgan y hagan eso. Por lo que se
estaba proponiendo, esa no es una opción muy práctica. . . .

El punto es el siguiente: ¡si quieres poner capas de todo sobre todo para verificar a todos,
entonces podrías disparar todo el maldito rollo, no vale la pena. La experiencia técnica se ha
reducido en las agencias.

Del 11 al 13 de marzo, Sencer preparó un memorando con el encabezado "Gripe porcina:

ACCIÓN". Al estilo de la mayoría de los documentos del gobierno, el memorando no llevaba el
nombre de su autor, sino el del funcionario en el siguiente nivel superior de autoridad; por lo
tanto, fue escrito en forma de una recomendación de Cooper a Mathews (Ver Anexo 11). Los
siete "hechos" que introdujeron el documento crearon el caso de una epidemia de gripe
porcina en 1976-77 como una posibilidad seria. Hecho # 2 fue, por así decirlo, el asesino.

El virus aislado en Fort Dix está relacionado antigénicamente con el virus de la gripe que se ha
relacionado como la causa de la pandemia de 1918-1919 que mató a 450,000 personas, más
de 400 de cada 100,000 américanos.

La posición de Sencer, tal como se expone en la nota, era que la única forma de detener una
Pandemia era a través de un programa que inmunizaría a la mayoría

de la población; un esfuerzo de vacunación a medias o más conservador sería poco mejor que
nada en absoluto. - "La magnitud del desafío sugiere que el Departamento [de HEW] debe
estar dispuesto a tomar medidas extraordinarias o estar dispuesto a aceptar un enfoque del
problema. Eso no puede tener éxito". El memorándum de Sencer dirigió dos críticas al
"Enfoque Combinado" A, que tendían a ignorarlo de manera inofensiva: sería caro. ($ 134
millones), ** y algunas personas podrían volver a vacunarse innecesariamente. "**

Ese fin de semana Sencer llegó a Washington, memo en mano. Como Cooper había dejado en
claro que quería que la recomendación fuera transmitida a Mathews, Dickson la firmó en su
nombre y organizó una reunión informativa con el secretario para la mañana del lunes 15 de
marzo. Dickson consideraba a Sencer como "un hombre muy fuerte"; "Es bueno lograr que el
hombre más fuerte dirija algo, alguien que no va a destruir toda la Operación". También creía
que los talentos organizativos de Sencer habían dado sus frutos en los CDC; sintió que Cooper
consideraba a los CDC como "una organización 4+ en una escala 1-4". Quizás «para tener un
contrapeso a Sencer (que, según algunos informes, fue ampliamente percibido como
manipulador y bien organizado), Dickson invitó a la reunión con Mathews como director de
otra agencia de PHS, Harry Meyer, de la Oficina de Biológicos de la FDA. La Oficina de Meyer
tendría un papel crucial: otorgar licencias y probar la vacuna y su venta. con los fabricantes -
en caso de una decisión de "ir".

Esta oración contiene dos calificativos muy importantes: "relacionados con los antígenos" e
"implicados". Dado que los virus no se aislaron hasta la década de 1930, el conocimiento sobre
la composición del virus de 1918-19 no se basó en datos médicos sólidos sino en una opinión
convencional. que sostuvo que el virus que había provocado la pandemia de 1918-19 se
hundió posteriormente en los cerdos, donde también causó una influenza generalizada.
Después de aproximadamente 1930, el virus dejó de circular entre los humanos pero
permaneció en la población de cerdos.

En realidad, para los tomadores de decisiones de Washington involucrados posteriormente en

el asunto, su costo fue uno de sus puntos de venta. Relativo a muchos de los principales
programas con los que trataron, $ 134 millones para todo lo que fuera a nivel nacional. un
trato.

Al parecer, esto se refería a personas mayores de cincuenta años que podrían o no tener:
anticuerpos contra la gripe porcina.

Dickson y Sencer hablaron brevemente el lunes por la mañana y luego, junto con Meyer,
procedieron a la reunión informativa con: Mathews. Sencer tomó: el liderazgo en la defensa
agresiva de un programa conjunto público / privado dirigido a toda la población. La pregunta
principal de Mathews (y la que se le planteaba con mayor frecuencia durante los próximos diez
días) era: "¿Cuál es la probabilidad de una epidemia?" A esto, Dickson, Sencer y Meyer
respondieron unánimemente: "Desconocido". La gravedad de una epidemia o de una
pandemia era un tema marcado por la incertidumbre, ya que la virulencia de una cepa de virus
no se puede predecir de manera confiable a través de pruebas de laboratorio. Dickson observó
que el ejemplo de. 1918-19 sirvió como una "viñeta espantosa" para la discusión.
Aparentemente, la posibilidad de un millón de muertes (una extrapolación, basada en la
población actual de los Estados Unidos, de las 400,000 muertes de 1918-19) fue: planteada por
alguien, a pesar del hecho de que los antibióticos de hoy podrían usarse durante cualquier
brote; * en cualquier caso, esa estimación llegó a un memorándum ese mismo día de Mathews
al Director de Presupuesto. **

Más allá de la cuestión de la necesidad de un programa de inmunización a gran escala estaba

el de su factibilidad. Como recordó Dickson, se encontraban en un "tiempo de espera": una de
las mayores preocupaciones eran los pollos, no los cerdos. La vacuna contra la gripe está hecha
de virus muertos que se cultivan en huevos. De acuerdo con la recomendación de enero del
ACIP, los fabricantes ya habían seguido adelante con la producción de la vacuna contra la gripe
Victoria. Producir el vacunador contra la gripe porcina en una escala diez veces mayor que la
habitual, significaba asegurarse de que los fabricantes pudieran obtener un lote
completamente nuevo de huevos; eso, a su vez, requeriría: una dedicación por encima de lo
requerido por parte de los pollos. *** Meyer creía que, con algunas dificultades, podría
hacerse y: que la vacuna podría estar lista para su distribución por pleno verano. - El siguiente
gran obstáculo, también considerado "factible", fue administrar los disparos antes del inicio
del invierno. Sencer pensó el programa. podría ser completado por sóme- vez en noviembre;
Meyer pensó que "por Navidad" una estimación más realista. Muchos brazos estarían
adoloridos y algunas personas experimentarán fiebre y escalofríos "por un par de días, pero no
graves.

Meyer no contradijo ninguno de los puntos de venta dura de Sencer, pero tomó un tono más
cauteloso. Su principal advertencia a Mathews fue que "esta decisión social y no científica".
Todo lo que la ciencia pudo hacer fue determinar que existía el riesgo de una pandemia de
gripe porcina, y no de cuán grande era el riesgo. el secretario decidió que era importante
"involucrar a todos, ampliar la toma de decisiones más allá de la Administración, tanto en la
comunidad científica como en la política. "

Si bien la influenza en sí es una infección viral, la causa real de muerte en muchos casos fue la
neumonía bacteriana, provocada por el debilitamiento del sistema respiratorio.

Otros funcionarios de HEW recuerdan que el número que se "arrojó" con mayor frecuencia en
ese momento fue de medio millón.

También era necesario actuar antes de que las compañías de alimentos hicieran hachís con los
gallos, como solían hacer en la primavera.

Mathews no anunció una decisión definitiva al final de la reunión, pero a juzgar por la reacción
del Secretario de Eromthe, Dickson estaba convencido de que Mathews había llegado a la
conclusión de que era su responsabilidad lanzar un programa de inmunización. Dickson señaló
que una vez que los funcionarios sabían que era posible una pandemia, no podían justificar no
tomar ninguna medida. A pesar de que la probabilidad de una pandemia (que nadie estaba
dispuesto a estimar) podía ser muy baja, su preocupación tenía que centrarse en la gravedad
del daño si se produjera, y se había mencionado entre medio millón y un millón de muertes. .
Dickson comentó: "David Mathews era un ser humano muy sensible e historiador. No era un
general insensible que enviaba personas a la batalla". Añadió: "En un sentido político, no
existía el hombre que podría haber dicho 'No'" '.

Al cierre de las operaciones del lunes, se habían producido brotes de pólizas contra la gripe
porcina en numerosas partes de Washington. No era seguro si HEW requeriría una nueva
legislación de autorización para lanzar una vacuna contra la gripe porcina (ese punto tendría
que ser explorado con sus abogados), pero definitivamente era necesaria una asignación
suplementaria. Eso significaba que la propuesta tendría que pasar por la Oficina Ejecutiva del
Presidente. Después de la reunión con los funcionarios de PHS, Mathews envió una breve nota
a James Lynn, director de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB), invitándolo a
enviar a alguien a HEW para asistir a una reunión informativa por la tarde sobre la amenaza de
la gripe porcina.

El lunes por la tarde, los jefes de servicio de salud pública (Sencer, Meyer, etc.) informaron al
jefe de división, Victor Zafra, y sus colegas de la OMB, así como a personas de la oficina de Bill
Morrill, el secretario adjunto de HEW para políticas y evaluación (Sencer, Meyer, etc.). ; Tanto
OMB como la oficina de Morrill presionaron la pregunta de la probabilidad y se encontraron
con la misma respuesta que Mathews había recibido: que era desconocido y que no había
forma de colocar una cifra en ella. Zafra pensó que "no habían hecho su caso". (También pensó
que, en general, el "sistema de incentivos" en HEW y en la mayoría de la burocracia
desalentaba "hacer preguntas difíciles", que el hecho de golpear la sabiduría convencional solo
se recompensaba en lugares como OMB, que incuba el escepticismo) Zafra sintió una serie de
Algunos aspectos del brote de Fort Dix sugirieron que el virus no tenía la propagación ni los
rasgos de virulencia de la enfermedad de 1918. Primero, el brote se había producido en
circunstancias inusuales que hacían que las personas fueran especialmente susceptibles a las
enfermedades infecciosas: una situación de vida abarrotada y un grupo de reclutas aún no se
ha adaptado a los rigores físicos de la vida militar. En segundo lugar, incluso en estas
condiciones, solo un puñado en toda la base había sido atacado por la gripe porcina: muchos
otros aparentemente habían estado expuestos pero se habían resistido con éxito. * Nancy
Bateman, examinadora de presupuestos, observó que la vigilancia epidemiológica extensa no
había producido ningún brote que no fuera en Fort Dix.

De hecho, más tarde se supo que después de que el recluta que murió a causa de la gripe
porcina colapsó (durante una marcha forzada a la que se había unido contra las órdenes de los
médicos), su sargento se había administrado boca a boca. La reanimación, pero no había
contraído posteriormente la enfermedad.

La gravedad de la amenaza de la gripe porcina, y el hecho de que su probabilidad no pudo ser

cuantificada, pesaba mucho en los funcionarios no médicos. Un comentario de William Taft, el
Asesor Jurídico de HEW, indica cómo este asunto se filtró hasta las regiones del departamento
más alejadas de los epidemiólogos de los CDC: "Las probabilidades parecían ser una de cada
dos en que la gripe porcina vendría". Una probabilidad desconocida traducida en una apuesta
par. Y, como Jack Young, el Contralor de HEW, dijo: "En situaciones como esta, no veo otra
alternativa que confiar en el consejo.

de nuestros profesionales de la salud ".

Durante el curso de las discusiones sobre la gripe porcina en OMB, surgió un problema que se
había discutido en Atlanta, tanto dentro de los CDC como en la reunión del ACIP, pero que no
se incluyó en el memorando de Sencer. ¿Podría el gobierno ordenar la producción de.
Vacúnese ahora y acepte comprar lo suficiente para toda la población, pero no la administre
hasta que haya evidencia confirmada de un brote. La respuesta de HEW en cada ocasión fue
que, por razones tanto logísticas como médicas, no habría tiempo suficiente. Se estimó que
una epidemia podría extenderse por toda la ciudad en aproximadamente dos semanas; Debido
al transporte aéreo, era concebible que se pudiera propagar por el país casi tan rápido. PHS
sostuvo que sería imposible distribuirlo y administrarlo a todos los que

Lo quería en ese lapso de tiempo: la red de salud pública podría administrar 200 millones de
vacunas, pero solo a un ritmo más pausado.

Además, incluso si los profesionales de la salud públicos y privados pudieran llevar la vacuna a
los brazos de las personas en unas pocas semanas, se necesitaría aún más tiempo antes de que
los disparos confirieran inmunidad.
Al final de la semana de Marsh 15, el liderazgo de OMB había llegado a una perspectiva muy
similar a la de sus contrapartes de HEW. "En última instancia", dijo O'Neill, "a nuestro juicio, es
decir, el mío y el de Jim Lynn, el presidente no tuvo muchas opciones". Incluso Zafra estuvo de
acuerdo en que, aunque una epidemia podría ser técnicamente improbable, para entonces el
gobierno estaba atrapado. Todos los involucrados en el tema también asumieron que la
decisión final sobre la inmunización contra la gripe porcina debía proceder de Gerald Ford.

En la Casa Blanca, los asesores presidenciales James Cannon y James Cavanaugh estaban
igualmente seguros de que el Presidente tendría que actuar en breve. "Fue una decisión que
solo un presidente podía tomar", comentó Cannon. Cavanaugh tenía algunas "verdaderas
preguntas" sobre la propuesta de inmunización completa después de sus conversaciones
iniciales con Mathews y Dickson el 15 de marzo. Cavanaugh sintió que los CDC eran
"históricamente una defensa muy fuerte" agencia "; vio su propio papel como" mantenerse al
tanto del tema "para asegurarse de que el caso estaba respaldado por un análisis firme del
personal. Por lo tanto, Cannon. Cavanaugh y Spencer Johnson, el analista de salud en el
Consejo Nacional emprendieron una El personal hizo una revisión del personal. Esto, dijo
Cavanaugh, fue la respuesta habitual de la casa blanca, cuando una agencia de línea presionó
para obtener un nuevo programa y lo marcó con un "calendario urgente". "" No hubo un
'apuro para juzgar' _. Hicimos que el tema tomara una decisión rápida, pero estamos muy
seguros de que habíamos recibido una revisión completa del personal. "Al final de la semana,
después de completar la investigación, Cavanaugh se resignó a la decisión de la gripe porcina:
"No había opción"

A solicitud de Mathews, Cavanaugh programó una reunión con el presidente Ford a las 11:00
am del lunes 22 de marzo. Spencer Johnson, del Consejo Nacional, preparó un documento
informativo en el que exponía los datos sobre la gripe y los planes de vacunación e incluía
comentarios del otro Presidente. asesores OMB también envió un documento informativo
propio, firmado por James Lynn, que contenía las "incertidumbres" de Zafra. Nadie ofreció
objeciones al programa de inmunización masiva propuesto. No obstante, lo expresado en el
taller de salud pública el mes anterior, que lidiar con un brote aislado de una nueva cepa de
virus fue emocionante y "estimulante" en lugar de una "tarea real". Insistieron en que no había
ninguna política involucrada en su apoyo a la inmunización. programa, anticiparon que, en
todo caso, el programa sería una responsabilidad política; si la gripe porcina no se extendiera,
el presidente podría desempeñar el papel de un alarmista insensato.

El domingo; El 21 de marzo, el Dr. Theodore Cooper regresó a los Estados Unidos desde Egipto.
No había estado en contacto con Washington durante su viaje (aunque había acordado con
Cavanaugh que lo contactaran a través de la centralita de la Casa Blanca si era absolutamente
necesario), y no estaba al tanto de lo que había ocurrido durante la semana. Su primera
información nueva sobre el tema llegó en forma de un mensaje que lo recibió al llegar al
aeropuerto John F. Kennedy. Dickson y el resto de su personal informaron a Cooper sobre el
estado de la cuestión a primera hora de la mañana del lunes, y se mostraron satisfechos de
haber explorado adecuadamente todos los posibles escollos durante su ausencia. Concluyó
que no había otra opción en el asunto y se convirtió en un defensor enérgico de la posición
que, en general, ya tenía el apoyo de los otros participantes federales.
Mathews, Cooper y Dickson se dirigieron a la reunión con el presidente Ford. James Lynn y
Paul theill asistieron desde O'Neill asistió desde OMB, y James Cannon, James Cavanaugh,
Spencer Johnso fi y Richard Cheney (jefe de personal de Ford) de la Casa Blanca. El grupo HEW
trajo algunos paneles informativos grandes que describían gráficamente el problema de la
gripe porcina y el remedio propuesto; Ford, sin embargo, aparentemente cometió el error de
apegarse a la discusión; Mathews comenzó con una presentación general y se remitió al Dr.
Cooper, como principal funcionario médico del gobierno, para obtener una explicación más
técnica del tema.

Según se informa, el presidente mantuvo un comportamiento "típico de Ford" - "" un oyente

conservador y tranquilo ", haciendo algunas preguntas. En su mayor parte, los guardados son
los mismos que los que habían circulado a través de las agencias. La probabilidad de una
epidemia era desconocida: no se ofrecieron estimaciones. Los efectos secundarios graves no
se anticiparon a las pruebas de campo y el extenso sistema de vigilancia de influenza y
reacción detectaría cualquier riesgo. Los efectos secundarios menores, como el dolor en los
brazos y la fiebre, serían comunes y podrían ser particularmente molestos (y posiblemente
políticamente relevantes) si no se materializa una epidemia. La producción y los horarios de
distribución se habían trazado, demostrando que el proyecto era factible. "Finalmente, se
exploraron las preocupaciones de responsabilidad con los abogados del gobierno.

Mathews agregó que sabía que el programa podría plantear problemas políticos para el
Presidente de cualquier forma que decidiera.

Ford preguntó: "¿Qué tan grande ha sido la consulta?" Cooper explicó que los CDC habían
seguido el proceso habitual de consulta con las otras agencias federales de salud y anteponían
el problema a su posición.

El panel asesor, el ACIP, antes de llevarlo al nivel de la secretaría de HEW, no se ha establecido

ningún nuevo organismo de revisión científica con el propósito especial de estudiar la gripe
porcina. O 'Neill argumentó que tal revisión debería tener lugar a nivel presidencial; Esta fue
una oportunidad final para descubrir cualquier objeción científica a la propuesta que no se
había planteado en HEW, así como una forma de extender la toma de decisiones más allá de la
burocracia y la Administración:

Sentí con mucha firmeza que el Presidente debería escuchar a la gente de afuera y que
deberíamos reunir a las personas que eran, y que serían percibidas para ser, líderes en
inmunología y virología de todo el país, para que él El valor del consejo de esa fuente
independiente.

Al parecer, Ford estaba entusiasmado con la idea de tocar la base directamente con la
"comunidad científica" y le pidió a sus ayudantes que reunieran a un grupo de expertos para
reunirse con él en dos días; se programó una conferencia para la tarde del miércoles 24 de
marzo. Ford aplazó su decisión final sobre la inmunización contra la gripe porcina hasta ese
momento y no indicó de manera explícita cuáles eran sus preferencias; no obstante, los
participantes surgieron de la reunión del lunes con la sensación de que el programa de
vacunación masiva era ahora casi una certeza.
Al mismo tiempo, Cavanaugh y Cannon estaban convencidos de la sinceridad del Presidente
para obtener un "espectro" de opinión científica y consideraron que su propio rol era
asegurarse de que estaba expuesto a cualquier Punto de vista contrario antes de decidir.
Cavanaugh tuvo la tarea central de reunir el panel de "cinta azul" para reunirse con Ford. La
mayoría de los médicos y científicos que invitó fueron seleccionados de una lista presentada
por Cooper, que a su vez había recopilado principalmente de las sugerencias de Sencer. y los
otros jefes de la agencia de línea. Cavanaugh finalmente formó una treintena de científicos no
gubernamentales para la reunión. Funcionarios de compañías farmacéuticas, departamentos
de salud estatales y locales, y las asociaciones médicas nacionales también fueron invitados,
junto con otros invitados diversos como el alcalde de Louisville, Kentucky (que resultó ser un
MD), y el Gobernador de Rhode Island

El verdadero "golpe", desde el punto de vista de la Casa Blanca, fue el éxito de Cavanaugh en
asegurar la asistencia tanto del Dr. Jonas Salk como del Dr. Albert Sabin, promotores de las
vacunas contra la poliomielitis muertas y en vivo. Para el público, sus nombres probablemente
estaban relacionados con las vacunas. Además, no era un secreto en la obligación científica
que había poco amor perdido entre los dos "pioneros" en virología, y tendían a enfrentarse
entre sí en la mayoría de los temas científicos. Posiblemente, Cavanaugh y los demás en la
Casa Blanca vieron la pareja Salk-Sabin como una prueba final; si hubiera fallas en la
propuesta, es probable que una de ellas las encuentre. Nadie de Capitol Hill fue invitado; para
los asesores de la Casa Blanca, incluidos los congresistas, sería un acto político, no bipartidista.
Dijo Cavanaugh, "Estas eran cuestiones científicas objetivas, no políticas.

Los diversos funcionarios federales recordaron esto como la reunión crucial en la toma de
decisiones sobre la gripe porcina. 'No obstante, la Casa Blanca y PHS estaban lo
suficientemente seguros de que la reunión del 24 de marzo produciría una decisión de "seguir
adelante" que pusieron en marcha antes de tiempo la maquinaria para anunciar el programa.
Más tarde, Jim Cannon le envió a Max Friedersdorf, el asistente de enlace del Congreso, un
breve memorándum sobre la notificación a los miembros de la Cámara y el Senado de
autorización de salud y subcomisiones de asignaciones. Además, las oficinas de prensa de PHS
y de la Casa Blanca estaban listas con "Hojas de datos" sobre la gripe porcina ("embargadas
para su liberación" hasta las 5:00 p.m.) que llevan. el mismo mensaje:

El presidente . . . está pidiendo al Congreso que asigne $ 135 millones antes de su receso de
abril para asegurar la producción de suficiente vacuna para inocular a cada hombre, mujer y
niño en los Estados Unidos.

El sentimiento de los asesores de la Casa Blanca fue que solo en el caso de una seria respuesta
negativa de algunos de los científicos, que a partir de su verificación anticipada no vieron
ninguna razón para esperar, un Programa de inmunización masiva no se anunciaría
oficialmente más tarde. día.

La reunión del Presidente y los científicos comenzó a las 3:30 p.m. en. la sala del gabinete. -
Ford dio la bienvenida al grupo, describió brevemente el propósito de la reunión y, según lo
planificado, diferió a los representantes de HEW. Mathews ;, Cooper y Sencer hicieron
presentaciones sobre los datos de la gripe porcina y una estrategia para prevenir una
epidemia. Después de las presentaciones, primero Salk y luego Sabin instaron al presidente a
que organizara una campaña de inmunización masiva como la que Séncer había denunciado;
ninguno de ellos - "no mencionó al pasar el significado de su propio trabajo para sentar las
bases de empresas médicas de este tipo. El presidente Ford preguntó al menos dos veces si
alguien presente tenía alguna reserva sobre este curso de acción. La descripción de Cannon de
esta escena coincidió con la de otros participantes:

Preguntó si era la recomendación unánime de este grupo de que procedieran. Los principales
médicos dijeron "Sí" y él dijo "Ahora, si algún médico aquí tiene la sensación de que esto no es
necesario, si hay alguna duda en su mente al respecto, me gustaría que me lo dijera ahora". Y
recuerdo que hubo un silencio muy largo que duró lo que parecieron minutos, y nadie dijo una
palabra. El presidente Ford rompió el silencio y planteó algunas otras preguntas que se
llevaron al grupo. hablando de nuevo Dijo una segunda vez, unos minutos después. . . "Si
alguien tiene alguna duda sobre esto [y] me gustaría hablar conmigo en privado, me gustaría
que lo hiciera. Estaré en mi oficina durante los próximos diez minutos si alguien quiere
hacerlo". Me dijo: "Jim, asegúrate de que entren".

Ford suspendió la reunión, recorrió la sala dándose la mano a los científicos y se retiró a la
Oficina Oval para esperar a cualquier científico con una opinión disidente. Ninguno llegó
Mucho más tarde, algunos de los médicos expresaron la opinión de que toda la reunión del 24
de marzo fue un evento "organizado" u "orquestado" - que el Presidente no estaba buscando
sinceramente puntos de vista opuestos. Los asesores de la Casa Blanca negaron que el
veredicto unánime del panel de cinta azul había sido "programado" por adelantado por ellos o
por Sencer, quien había hablado con algunos de los científicos por teléfono la noche anterior.

Ford sintió que la ausencia de cualquier crítica del grupo científico no dejaba dudas sobre el
curso de acción apropiado. Le dijo a Mathews, Cooper, O'Neill y Cavanaugh que continuaran
con el programa. Como lo vio O'Neill:

Dada la unanimidad hombro a hombro de la comunidad científica, el presidente realmente no

tuvo otra opción. Si dijera: "No vamos a seguir adelante" en la lucha de ese tipo de opinión,
entonces sería muy difícil para él convencer al público en general de que su sabiduría era
mejor que la de todos esos científicos. .

Alrededor de las 4:50 p.m. el Director Ejecutivo apareció en la sala de prensa de la Casa Blanca,
con los Dres. Salk y Sabin a ambos lados. El secretario Mathews y los Dres. Coóper y Sencer se
situaron respetuosamente en el fondo. El presidente Ford dijo que los funcionarios federales
de salud y los "técnicos muy sobresalientes" que acababan de reunirse con él habían
informado que una epidemia de gripe porcina el año siguiente era una posibilidad real ". En
consecuencia, continuó:

Le estoy pidiendo al Congreso que asigne $ 135 millones antes del receso de abril para inocular
a cada hombre, mujer y niño en los Estados Unidos. . . . Finalmente, les pido a todos y cada
uno de los estadounidenses que se aseguren de que reciban una vacuna este otoño.

El Congreso respondió con prontitud a la solicitud de fondos del Presidente. Una apropiación,
precisamente en la cantidad solicitada, se adjuntó a un proyecto de ley complementario
pendiente por un Comité de Asignaciones del Senado. Fue votado por el Senado E el 9 de abril,
por la Cámara de Representantes el 12 de abril y firmado el 15 de abril.
Sin embargo, el programa de inmunización ejecutó de inmediato una serie de problemas. Se
descubrió que sería imposible producir 200 millones de dosis de la vacuna, una para cada
estadounidense, por la caída. Para empeorar las cosas, un fabricante. realizó erróneamente
varios millones de dosis: de vacuna contra un virus de la gripe porcina de un tipo ligeramente
diferente a la cepa Fort Dix.

Como nadie podía estimar numéricamente la probabilidad, "una posibilidad muy real" se
convirtió en una descripción común de la gravedad de la amenaza.

Los ensayos de campo de la vacuna produjeron resultados deprimentes. Para las personas
menores de 18 años, especialmente los niños pequeños (los principales Spreaders del virus de
la gripe de 1918), la vacuna "entera" fue inmunizadora, pero causó muchas reacciones que
iban desde el dolor en los brazos hasta la fiebre alta. Para la misma vacuna "dividida" (dosis
media) ) no hicieron nada por el estilo, pero tampoco inmunizaron. La respuesta obvia fue
dosis de vacuna de media potencia, administradas dos veces, con algunas semanas de
diferencia. Sin embargo, ¿cómo sería posible, si llegara una pandemia, recuperar a los niños?
¿hora?

Al acumularse, Sabin abogó por una espera vigilante, ahora que no había aparecido gripe
porcina en ninguna parte, ni siquiera en el hemisferio sur, donde la temporada de gripe pronto
alcanzaría su punto máximo. El caso solo se vio fortalecido por la probabilidad de que los niños
no fueran inmunizados. Pero Sencer argumentó que la gripe podría moverse. demasiado
rápido ("propagación en chorro") para almacenar la vacuna hasta que hubo un brote de gripe.
Los CDC compraron el argumento de Sencer y decidieron proceder con la inmunización masiva,
en la frase de Salk, para almacenar dosis en personas, no en almacenes. :

El 1 de octubre comenzó la inmunización masiva en los estados que recibieron la vacuna; de

una semana a otra, otros se unieron. Algunos estados estaban preparados para “moverse
rápido, mientras que otros estaban casi inactivos. Aún así, en los primeros 10 días más de un
millón de estadounidenses recibieron inyecciones. Estos fueron todos: adultos, por supuesto.

El nuevo conjunto de pruebas de campo todavía estaba en curso; Los niños todavía estaban en
desuso. Entre el 1 de octubre y el 16 de diciembre, más de 40 millones de estadounidenses
recibieron vacunas contra la gripe porcina a través del programa Sencer. (Los programas de
Defensa y de la Administración de Veteranos representaron algunos millones más). Este es el
doble del número que se haya vacunado antes por cualquier virus de influenza en una sola
temporada. Algunos estados, aunque pequeños, inocularon al 80 por ciento de sus adultos en
ese período de tiempo. Otros inmunizados no más del 10 por ciento.

El 11 de octubre, tres personas mayores, todas con enfermedades cardíacas, murieron

después de recibir vacunas contra la gripe porcina en la misma clínica de Pittsburgh. -UPI
recogió la historia de un periódico local, y en pocos días la prensa comenzó un "conteo de
cadáveres" de personas que murieron después de recibir la vacuna contra la gripe porcina.
Mientras que los CDC insistieron firmemente en que las muertes fueron una coincidencia, el
forense de Pittsburgh insistió en que la vacuna no segura era una posible causa. Nueve estados
suspendieron sus programas de inoculación de la gripe porcina.
En la tercera semana de noviembre, un médico en Minnesota informó sobre un paciente que
había contraído una parálisis ascendente, llamada síndrome de Guillain-Barré, luego de la
inmunización. Dentro de una semana ocurrieron tres casos más, uno fatal. (Finalmente, se
informó de un total de 54 casos de síndrome de Guillain-Barré entre la población que recibió
las inyecciones, un resultado estadísticamente significativo). Casi todos los afectados. Los CDC
consideraron estos eventos como el final del programa de inmunización masiva. Incluso los
menos imaginativos podrían conjurar las tomas de televisión de las víctimas en sus camas,
sillas de ruedas y respiradores.

Con cierta inquietud acerca de la disposición de la Casa Blanca para detenerse, Sencer llamó a
Cooper el 16 de diciembre y, por casualidad, lo alcanzó en el comedor de personal de la Casa
Blanca, mientras almorzaba con Cávanaugh. Mathews por casualidad estaba en otra mesa. Los
tres se acurrucaron rápidamente; Cooper se excusó e hizo una llamada a Salk. La centralita
llegó a Salk en París. Sin entusiasmo se mostró de acuerdo con la opinión de Sencer. Cooper y
los demás luego caminaron por el pasillo hacia Ford. Los escuchó, suspiró y estuvo de acuerdo.
Por. La mayoría de los propósitos y propósitos del programa de la gripe porcina había
terminado. Sin enfermedad a la vista nueve meses después del anuncio de Ford, incluso un
efecto secundario raro podría darle la vuelta.

Esa tarde, Cooper anunció la suspensión del programa de gripe porcina y dijo que estaba
actuando "en interés de la seguridad del público, en el resto de la credibilidad y en el interés
de la práctica de la buena medicina".

Unos meses después de que el programa hubiera comenzado, se registraron cerca de 104
reclamaciones por daños al gobierno por un total de $ 11 millones. Aparte del soldado de Fort
Dix que, en contra del consejo médico, abandonó su cama y realizó una marcha forzada de
cinco millas por la noche, nadie había muerto de gripe porcina.
EXHIBICIÓN 1

Participantes principales

James Cannon, Director. Consejo Nacional, Oficina Ejecutiva del Presidente, Administración de
Ford, hasta enero de 1977

James Cavanaugh, Subjefe de Estado Mayor en la Casa Blanca y Director Adjunto del Consejo
Nacional, Administración de Ford, hasta enero de 1977

Theodore Cooper, M.D., Subsecretario de Salud, HEW, Administración Ford, hasta enero de
1977; norte

James F. Dickson, III, M.D., Subsecretario Adjunto de Salud bajo

Cooper, Subsecretario interino de junio de 1977 -: á

James T. Lynn, Director, Oficina de Administración y Presupuesto, Oficina Ejecutiva del

Presidente, Administración Ford, hasta enero de 1977 E

David Matheys, Secretario de HEW, Administración Ford, hasta enero de 1977

Harry M. Meyer, Jr., M.D., Director, Oficina de Biológicos, Administración de Alimentos y

Medicamentos

Paul O'Neill, Director Adjunto, Oficina de Administración y Presupuesto, Oficina Ejecutiva del
Presidente, Administración de Forá, hasta enero de 1977

David J. Sencer, M.D., Director, Centro para el Control de Enfermedades, hasta abril de 1977

Victor Zafra, Jefe de División, Oficina de Administración y Presupuesto

Todas las exposiciones están extraídas de Richard E. Neustadt y Harvey V. Fineberg, M.D., El
caso de la gripe porcina: toma de decisiones sobre una enfermedad resbaladiza, (Washington:
Oficina de impresión del gobierno, 1978, número de inventario 017-000-00210-4)
EXPOSICIÓN 11

18 de marzo de 1976
"Action Memo" sobre la gripe porcina
(escrito por el Dr. David Sencer el 13 de marzo para su presentación al Sec. David Mathews por
el Ayudante Sec. Theodore Cooper)

MEMORANDO: Departamento de Salud, Educación y Bienestar.

Oficina del Subsecretario de Salud

Fecha: 18 de marzo de 1976.

A: El Secretario

DE: Subsecretario de Salud

TEMA: Influenza Porcina - ACCIÓN

PROBLEMA

¿Cómo debe responder el gobierno federal al problema de la influenza causado por un nuevo
virus?

HECHOS

1. En febrero de 1976, una nueva cepa del virus de la influenza, designada como influenza A /
Nueva. Jersey / 76 (Hsw1N1), fue aislado de un brote de enfermedad entre los reclutas en
entrenamiento en Fort Dix, Nueva Jersey.

2. El virus está relacionado antigénicamente con el virus de la influenza que se ha relacionado

como la causa de la “pandemia de 1918-1919 que mató a 450,000 personas, más de 400 de
cada 100,000 estadounidenses. ::

3. La población de EE. UU. Menor de 50 años probablemente sea susceptible a esta nueva
cepa.

4. Antes de 1930, esta cepa era la causa predominante de la influenza humana en los EE. UU.
Desde 1930, el virus se ha limitado a la transmisión entre los cerdos con una transmisión
ocasional de porcinos a humanos, sin personas secundarias. transmisión.

'5 .. En un año promedio, la influenza causó aproximadamente 17,000 muertes (9 por 100,000
habitantes) y le cuesta a la nación aproximadamente $ 500 millones.

6. Ocurren epidemias severas o pandemias de influenza en intervalos de aproximadamente 10

años. En 1968-69, la influenza estructuró el 20 por ciento de nuestra población, causando más
de 33,000 muertes (14 por 100,000) y un costo estimado de $ 3,2 mil millones.

7. Se puede desarrollar una vacuna para protegerse contra la influenza porcina antes de la
próxima temporada de gripe; sin embargo, la producción de grandes cantidades requeriría
esfuerzos extraordinarios por parte de los fabricantes de medicamentos.
Exponerlo

Suposiciones

1. Aunque solo ha habido un brote de influenza A / porcina, se ha demostrado la propagación

de persona a persona y no se pueden descartar brotes adicionales. La evidencia presente y la
experiencia pasada indican una gran posibilidad de que este país experimente la influenza A /
porcina en 1976-77. La gripe porcina representa un importante cambio antigénico de los virus
recientes y la población menor de 50 años es casi universalmente susceptible. Estos son los
ingredientes para una pandemia.

2. Las recomendaciones rutinarias de salud pública contra la influenza (inmunización de la

población en alto riesgo, ancianos y personas con enfermedades crónicas) no evitarían una
pandemia de gripe. Las acciones rutinarias deben ser complementadas.

3. La situación es una de "ir o no ir". "Si se toman medidas extraordinarias, no hay tiempo
suficiente para asegurar una producción adecuada de vacunas y para movilizar el sistema de
prestación de servicios de salud del país. Cualquier programa extenso de inmunización tendría
que estar en operación a gran escala a principios de septiembre y no debería durar más allá.
finales de noviembre de 1976. Se debe tomar una decisión ahora.

4. No existe una base epidemiológica médica para excluir ninguna parte de la Población: se
recomendará la vacuna contra la gripe porcina para la población total, excepto en casos
individuales. De manera similar, no existe una base de datos de salud pública o epidemiológica
para 'reducir la población objetivo. Además, se asume que sería socialmente inaceptable
desde el punto de vista político y políticamente inaceptable. Por menos del 100 por ciento de
cobertura. Por lo tanto, se asume que cualquier recomendación para “la acción debe dirigirse
hacia el objetivo de inmunizar a 213 millones de personas en tres meses (de septiembre a
noviembre de 1976). La nación nunca ha intentado un programa de inmunización de tal
alcance e intensidad.

5. Una empresa de salud pública de esta magnitud no puede tener éxito sin el liderazgo
federal, el patrocinio y algún nivel de apoyo financiero.

6. La vacuna, cuando se compra en grandes cantidades, costará alrededor de 50 centavos por

dosis. A nivel nacional, la vacuna costará más de $ 100: millones. A este total se deben agregar
los costos de entrega, así como los costos relacionados con la vigilancia y el monitoreo. Parte,
pero no todos, de los costos pueden considerarse costos irrecuperables o no aditivos.
Independientemente de la estrategia que se adopte, será extremadamente difícil estimar la
cantidad de costos adicionales que resultarán de un programa de vacunación contra la
influenza.

7. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomendará formal y públicamente la

inmunización de la población total de los Estados Unidos contra la influenza A / porcina.

8. Cualquier curso de acción recomendado, que no sea ninguna acción, debe asegurar:

-...- que se produce un suministro de vacuna que es adecuado para inmunizar a toda la
población. :

-— que los suministros adecuados de vacuna están disponibles según sea necesario en los
puntos de entrega de atención médica.
—... que el pueblo estadounidense está al tanto de la necesidad de inmunización contra este
virus de la gripe.

-—- Que la población restaure sistemáticamente o sea alcanzada por el sistema de apa.

- que el Servicio de Salud Pública mantenga la vigilancia epidemiológica, de la enfermedad y de

inmunización de la población para las complicaciones de la vacunación, la morbilidad y la
mortalidad de la influenza y la eficacia y eficacia de la vacuna. :

--_ que se maximicen las oportunidades únicas de investigación.

“—Que se realiza la evaluación de la efectividad de los esfuerzos.

CURSOS ALTERNATIVOS DE ACCIÓN

1. No hay acción

Se puede hacer un argumento para no realizar ninguna acción cxbrasriipaej más allá de lo que
normalmente se recomendaría. Hasta la fecha solo ha habido un brote. . El virus de la gripe
porcina ha existido, pero no ha sido un problema de papaón entre los humanos desde 1930.

Pro:

= -El mercado prevalecería - la industria privada "(drug ets enizera) produciría de acuerdo con
su estimación de demanda y los consumidores tomarían sus propias decisiones. Del mismo
modo, los Estados responderían de acuerdo con sus propios conjuntos. de: «prioridades ..

"- La" pandemia "podría no ocurrir y: el Departamento evitaría gastos de salud innecesarios.

—— Cualquier acción real requeriría una intervención federal directa que sea contraria a la
filosofía de la administración actual.

Estafa:

-— El Congreso, los medios de comunicación y el pueblo estadounidense esperarán alguna

acción.

- La Administración puede tolerar gastos de salud innecesarios mejor que muertes y

enfermedades innecesarias, especialmente si se produce una pandemia de gripe.

- Con toda probabilidad, el Congreso actuará por iniciativa propia.

2. Respuesta mínima

Bajo esta opción, habría un rol federal limitado con la dependencia principal en los sistemas de
entrega actualmente implementados y en la acción espontánea y no gubernamental.

a. El gobierno federal recomendaría a la industria farmacéutica que desarrolle y produzca la

vacuna A / porcina suficiente para inmunizar a la población general. El Gobierno Federal
financiaría este esfuerzo prometiendo comprar una vacuna para los 58 millones de
beneficiarios federales.
b. Se emprendería un programa nacional de concientización pública para servir como telón de
fondo general para los programas locales.

c. La salud pública. El servicio estimularía los programas comunitarios patrocinados por

organizaciones locales (sociedades médicas, asociaciones, industrias, etc.)

d. El Centro de Control de Enfermedades con vigilancia de la población.

e. Los Institutos Nacionales de la Salud realizarían estudios e investigaciones,. Particularmente

en vacunas nuevas y mejoradas.

Pro:

El enfoque se caracteriza por una alta visibilidad, una intervención federal mínima, una
responsabilidad difusa y una "responsabilidad". Es una asociación con el sector privado que se
basa en el estímulo federal de la acción no gubernamental.

—La carga sobre el presupuesto federal sería mínima. Asumir la compra de vacunas para 58
millones de beneficiarios, más los costos adicionales relacionados con c., D. Y e., Por encima
del requisito total de la nueva autoridad obligatoria no superaría los $ 40 millones ($ 32
millones para vacunas; más 8 millones para vigilancia, monitoreo, evaluación e investigación).

__- El éxito dependería de una acción voluntaria generalizada, en términos de elección

individual para buscar la inmunización y en términos de programas comunitarios voluntarios, a
diferencia de los programas policiales del pasado.

Estafa:

- = - Hay poca garantía de que los fabricantes de vacunas emprendan el enorme esfuerzo de
producción que se requeriría para garantizar la disponibilidad de la vacuna para toda la nación.

"-No habría ningún control sobre la distribución de vacunas en la medida en que estén
disponibles; los pobres, los casi pobres y el envejecimiento por lo general quedan excluidos.
Incluso bajo las recomendaciones rutinarias de la gripe en las que los ancianos son un objetivo
primario, solo la mitad de la población de alto riesgo se inmuniza contra la gripe.

- “- Probablemente solo alrededor de la mitad de la población se inmunizaría.

3. Programa de Gobierno

Esta alternativa se basa en la responsabilidad total del gobierno del programa de inmunización
a nivel nacional.

a. El gobierno federal recomendaría a los fabricantes de vacunas que se embarquen en la

producción a gran escala de la vacuna con la expectativa de una compra federal.

De hasta 200 millones de dosis.

b. El Servicio de Salud Pública, a través de los CDC, compraría las vacunas para distribuirlas a
los Departamentos de Salud del Estado.
c. En cada estado, el departamento de salud organizaría y llevaría a cabo un programa de
inmunización diseñado para llegar al 100 por ciento de la población del estado. Vaccione
estaría disponible solo a través de programas llevados a cabo bajo los auspicios del
departamento de salud del estado (o del gobierno federal para beneficiarios federales
directos).

d. Se confiaría principalmente en la administración sistemática y planificada de la vacuna de

manera que se haga un uso máximo de la inmunización intensiva y de gran volumen.

Técnicas y procedimientos, en particular el uso de pistolas de inyección de chorro.

e.Además de un programa general de sensibilización a nivel nacional, se realizarán actividades

de promoción y divulgación intensivas a nivel local. Máximos trabajadores, estudiantes de
preparatoria y universidad, amas de casa y jubilados como trabajadores de extensión, y para
los trabajos que requieren no tener habilidades especiales de salud.

f.El Centro para el Control de Enfermedades mantendría la vigilancia epidemiológica y de

laboratorio de la población.

g. Los Institutos Nacionales de la Salud realizarían estudios e investigaciones, particularmente

sobre vacunas nuevas y mejoradas.

h. El programa se evaluaría para evaluar la efectividad del esfuerzo para reducir la morbilidad,
hospitalización y mortalidad asociadas a la influenza en un período pandémico.

Pro:

“Bajo esta alternativa, la disponibilidad adecuada de vacunas sería la más cercana a la certeza,
y la vacuna se distribuiría en toda la nación de manera más equitativa.

-—- Habría una mayor certeza de la participación de todos los Estados, así como un nivel de
intensidad predeciblemente más uniforme en toda la nación.

= -La accesibilidad a los servicios de inmunización no dependería del estado económico.

- Este enfoque proporcionaría el marco para una mejor planificación, por ejemplo, el uso de
equipos de inmunización itinerantes que podrían llevar la vacuna a las personas; y un mayor
uso del inyector de chorro, y otra técnica de inmunización masiva.

—- Los gobiernos federal y estatal tradicionalmente han sido responsables del: control de las
enfermedades transmisibles; por lo tanto, la estrategia se basa en la acción del gobierno en un
área de salud pública donde los Estados son fuertes y donde existen mecanismos operativos
básicos.

Estafa:

= -Esta alternativa sería muy costosa y dada la oportunidad, la magnitud del problema y el
estado de la salud fiscal del Estado, los costos tendrían que ser asumidos. el Gobierno federal.
El impacto en el presupuesto federal sería un aumento de $ 190 millones en la nueva
autoridad obligatoria.
- El enfoque es ineficiente en la medida en que no aprovecha el sistema de prestación de
servicios de salud del sector privado, lo que confía demasiado en las clínicas públicas y en la
acción del gobierno.

- Si bien este enfoque sin duda resultaría en un mayor porcentaje de la población inmunizada
que en el caso de la Respuesta Mínima. En la estrategia (alternativa 2), es poco probable que el
sector público pueda lograr altos niveles de protección uniformes. - Aunque las barreras
socioeconómicas para: los servicios de inmunización serían virtualmente. eliminados, se
producirían desgloses porque el programa está fuera del alcance de los organismos oficiales.

= -Un programa totalmente "público" es contrario al espíritu y la costumbre de la prestación

de servicios de salud en este país y solo debe considerarse si es claramente el enfoque más
efectivo.

4.- Enfoque Combinado

Un programa basado en esta estrategia aprovecharía las fortalezas y. Recursos tanto del sector
público como privado. La inmunización exitosa de: nuestra población dentro de tres meses
solo puede lograrse de esta manera en este país. En esencia, el plan dependería de: el
Gobierno Federal por su liderazgo técnico y coordinación, y su poder de compra; Las agencias
estatales de salud por su experiencia en la conducción de programas de inmunización y como
centros de distribución lógica de vacunas; y 'en el sector privado para

Sus recursos médicos y otros que deben ser movilizados.

a. El gobierno federal recomendaría a los fabricantes de vacunas que se embarquen en la

producción a gran escala de vacunas suficientes para inmunizar al pueblo estadounidense. El
Servicio de Salud Pública contrataría 200 millones de dosis de vacunas, que se pondrían a
disposición sin costo a través de las agencias estatales de salud.

b. Las agencias de salud estatales desarrollarían planes para inmunizar a las personas en sus
estados a través de una combinación de acción oficial y voluntaria: equipos de inmunización
itinerantes, programas comunitarios, prácticas médicas privadas, como ejemplos.

c. La estrategia consistiría en adaptar el enfoque a la situación u oportunidad: utilizar técnicas

de inmunización masiva cuando sea apropiado, pero también utilizar puntos de entrega ya
establecidos, tales como: consultorios médicos, clínicas del departamento de salud, salud
comunitaria. Centros - cualquier lugar con la competencia para realizar servicios de
inmunización.

d. Las campañas de sensibilización se realizarían a nivel local contra un esfuerzo nacional más
amplio y generalizado. El uso sería el de trabajadores desempleados, estudiantes, etc., para
ciertos trabajos.

e.El Centro para el Control de Enfermedades mantendría vigilancia epidemiológica y de

laboratorio de la población.

F. Los Institutos Nacionales de la Salud realizarían estudios e investigaciones sobre la

efectividad y la eficacia de la vacuna.

g. El programa se evaluaría para evaluar la efectividad del esfuerzo para reducir la morbilidad,
hospitalización y mortalidad asociadas a la influenza en un período de pandemia.
Pro:

- Bajo esta alternativa, la disponibilidad adecuada de la vacuna sería la más cercana a la

certeza, y la vacuna se distribuiría de manera más equitativa en todo el país.

- Habría una mayor certeza de la participación de todos los Estados, así como un nivel de
intensidad predeciblemente más uniforme en toda la nación.

- La accesibilidad a los servicios de inmunización no dependería de factores socioeconómicos. :

- Hacer uso de todos los puntos de entrega asegura mejor que la vacuna llegue a más
personas.

--El enfoque proporciona el marco para la planificación y amplía el alcance de los recursos que
se pueden aplicar. ---- Emprender el programa de esta manera proporciona un ejemplo
práctico y contemporáneo de gobierno, industria y ciudadanos privados que cooperan para
servir a una causa común.

Estafa:

- Esta estrategia requeriría gastos federales importantes. Se necesitaría una solicitud

complementaria de aproximadamente $ 134 millones.

--Bajo esta alternativa existe la mayor posibilidad de que algunas personas sean. Re
inmunizado innecesariamente.

DISCUSIÓN

Cualquiera de los cursos de acción plantearía cuestiones presupuestarias y de autorización,

que se analizarán más adelante. Más importante es la cuestión de qué está dispuesto a invertir
el gobierno federal si se considera que alguna acción es necesaria para: _vertir una posible
pandemia de influenza. No hemos emprendido un programa de salud de este alcance e
intensidad antes en nuestra historia. No hay precedentes, ni mecanismos en el lugar que sean
adecuados para un esfuerzo de esta magnitud. Ante esta situación, podemos nosotros.
permitir la inflexibilidad administrativa y programática que resultaría de las consideraciones
normales sobre costos duplicados, reembolsos a terceros, y. ¿Relaciones y responsabilidades
federal-estatales o público-privadas? La magnitud del desafío sugiere que el Departamento
debe estar dispuesto a tomar 'medidas extraordinarias o estar dispuesto a aceptar un enfoque
del problema que no puede tener éxito.

Se recomienda que el Departamento, a través del Servicio de Salud Pública y el Centro para el
Control de Enfermedades, realice una campaña de vacunación contra la influenza como se
describe en la alternativa 4, Enfoque Combinado. Esta alternativa satisface mejor todos los
requisitos mínimos del Programa descritos anteriormente y, lo que es más importante,

• Es lo más probable que tenga éxito: más personas estarán protegidas.

La cuestión de la autorización legislativa no está del todo clara. Aparecería que la Sección 311
a. La Ley de Servicios de Salud Pública contiene la autoridad adecuada para implementar el
programa reconstruido. Si 311 a. no se puede usar, entonces será necesario buscar la
autoridad de "punto de orden" en el acto de apropiación suplementario. Es. anticipó que el
Congreso sería: receptivo al lenguaje de "punto de orden" en este caso. Será necesario buscar
una asignación suplementaria para que todas las partes puedan comenzar a movilizarse para el
gran impulso en el otoño. También será necesario que los fondos estén disponibles hasta que
se gasten debido a que el programa, aunque tiene un límite de tiempo, cae en el año fiscal
1976, el trimestre de transición y el año fiscal 1977 ... En términos generales, la solicitud sería
de aproximadamente $ 134 millones. compuesto de la siguiente manera:

Programas de inmunización (vacunas, suministros, personal temporal, sensibilización) $ 126

millones

Vigilancia e Investigación A 8 millones.

RECOMENDACIÓN

Se recomienda que el Secretario adopte la alternativa 4 como estrategia del Departamento y

que el Servicio de Salud Pública tenga la responsabilidad del programa y que se le indique que
comience la implementación inmediata.