RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS CIMAHI UTARA

TAHUN 2017

I. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Cimahi Utara, perlu
dilakukan Audit Internal. Dengan adanya Audit Internal, akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan
penyempurnaan, baik dalan sistem pelayanan maupun dalam sistem
manajemen. Audit Internal dilakukan oleh Tim Audit Internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar
akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Tujuan umum :
untuk mengevaluasi kinerja dan meningkatan mutu pelayanan Puskesmas
Cimahi Utara

Tujuan khusus :
 Prioritas permasalahan yang dihadapi Puskesmas Cimahi Utara
 Rencana evaluasi
 Persyaratan akreditasi Puskesmas

III. Lingkup audit:

Administrasi Manajemen :
 Kebersihan Puskesmas
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
 Posbindu PTM
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
 Kelengkapan pengisian rekam medis di Poli Umum

IV.Objek audit
1. Pemeriksaan kebersihan di setiap ruangan Puskesmas Cimahi Utara
2. Sistem 5 meja dan pemeriksaan penunjang
3. Kelengkapan rekam medis
V.Jadwal dan alokasi waktu
JADWAL AUDIT (bulan)
NO UNIT Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des
YANG
DIAUDIT
1 Kebersihan √

2 Posbindu √
PTM

3 Poli umum √

VI. Metoda audit:

 melihat dokumen
 observasi
 daftar tilik

VII. Kriteria audit:

 SOP yang prioritas
 Standar pedoman pelayanan posbindu
 Standar akreditasi

VIII. Instrumen audit:

 Check list
 Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Rencana audit

Admen
No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Adman: Ketua: Pengecekan UU No 25 Th 9 – 23 Puskesmas
Kebersihan Sutanti Handayani ruangan di 2009 September Cimahi Utara
Puskesmas Permenkes No 2017
Anggota: Cimahi Utara 75 Th 2014
Dr Irene Herdi
Nining Widaningsih Permenkes
Dr Erika Nurul Asri No13Th 2015

Upaya Kesehatan Masyarakat

No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
2 UKM : Ketua: Pelaksanaan sistem Pedoman 9 – 23 Seluruh Posbindu
Posbindu PTM Sutanti Handayani 5 meja dan pelaksanaan September PTM
pemeriksaan posbindu 2017
Anggota: penunjang di
Drg Ammy posbindu PTM
Sofia Adiati P
Risma Rahmawati
Upaya Kesehatan Perorangan
No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
3 UKP : Ketua: Pengisian rekam SOP rekam 9 – 23 Poli Umum
Poli Umum Sutanti Handayani medis medis September Puskesmas
2017 Cimahi Utara
Anggota:
Drg Ammy
Sofia Adiati P

Mengetahui : Anggota Tim Audit

Ketua Tim Audit

Sutanti Handayani Drg.Ammy.Amelia S Dasuki Sofia Adiati P

Nip.197011291991032005 Nip.197812282009022002 Nip.198408292009022002

 Lampiran : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
Kebersihan Ketua: Sutanti Permenkes No 75 Observasi Check list 6 September 6 Oktober 2017
Handayani Tahun 2014 ttg 2017
Anggota: Puskesmas
Risma
Nining

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
Posbindu Terlaksananya Kader posbindu Ketua: Sutanti Pedoman Wawancara dan Check list 16 Oktober 20 November
PTM posbindu PTM PTM yg blm Handayani Pelayanan observasi 2017 2017
dgn 5 meja melaksanakan 5 Anggota: Posbindu PTM
meja Risma
Nining

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT II
DIAUDIT) ACUAN
Cara Tidak adanya Penulisan rekam Ketua: Sutanti SOP Rekam medis Observasi, Check list 21 September 19 Oktober
penulisan RM rekam medis yg medis di BP Handayani 2017 s2017
di BP Umum tidak di isi sesuai Umum Anggota:
dengan ketentuan Risma
yang seharusnya Dr Erika

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Rencana Tindak Lanjut UNIT: ADMAN

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
……… Wawancara
(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :