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I. ECTOSCOPÍA
II. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: LUZ MERY BECERRA CONSTANTINO.
b. Edad: 36 años.
c. Fecha de Nacimiento: 15/06/1981
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Católica
g. Estado Civil: Soltera
h. Grado de Instrucción: Primaria incompleta (Tercer grado)
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Cutervo - Cajamarca
k. Procedencia: Cutervo – Cajamarca
l. Fecha de Realización de la HC: 06/03/2018
m. Fecha de Ingreso al H.: 05/01/2018
n. Dirección:
o. Persona Responsable: Erminda Cubas Constantino (Hermana)
p. Tipo de Anamnesis: Directa
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta:
Paciente derivada al hospital por presentar ginecorragia, astenia, cefalea,
mareo, vértigo y disnea.
b. Tiempo de Enfermedad: dos meses con veinte días
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
i. Ictericia
ii. Vértigo
iii. Astenia
iv. Fiebre
v. Cefalea
vi. Ginecorragia
f. Relato Cronológico
Paciente mujer de 36 años de edad sin antecedentes de enfermedad.
15 días a.i: Paciente refiere presentar ginecorragia con una duración de
3 días consecutivos posterior a ello presenta cefalea, astenia y mialgias.
En el trascurso del día refiere sentir agitación al caminar, y a veces refiere
tener disnea.
El día de ingreso: Paciente ingresa por el servicio de emergencia al
Hospital Regional de Lambayeque con ginecorragia no controlada más
disnea.
Funciones Biológicas
Apetito: Disminuido.
Sed: Aumentada
Sueño: Disminuido
Diuresis: Normal
Deposiciones: Normal
Variación Ponderal: Disminuido
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
FISIOLÓGICOS
Desarrollo Físico: No refiere
Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida,
con normalidad.
PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones: No refiere
Enfermedades Eruptivas: No precisa
Enfermedad de Transmisión Sexual: Niega
Alergia a Medicamentos: Ninguno
Antecedentes de Enfermedades: No refiere
Traumatismos: Niega
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Hospitalizaciones Previas: Ninguna
Medicación Actual: No refiere
Transfusiones: Si
3.2. FAMILIARES
• No refiere
4. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS
b. APRECIACIÓN GENERAL
● Estado General: Aparente regular estado general.
● Tipo Constitucional:
● Estado de Nutrición: buen estado de nutrición.
● Estado de Hidratación: Aparente regular estado de hidratación
● Ventilación: Espontánea.
● Estado de Conciencia: Lúcido.
● Actitud:
c. PIEL Y FANERAS
Piel : Hipocrómico, Sin alteraciones
Uñas : Pálidas
Folículo piloso : Buena implantación.
e. SISTEMA LINFÁTICO