ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W
DENGAN OA HIP SINISTRA POST THR ec AVN LEFT HEAD FEMUR
DI RUANG MAHOTAMA RSUP SANGLAH

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama (Initial) : Ny. “W”
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Martial : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS (dr. Gigi)
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Dauh Waru Negara
Tanggal Masuk : 5/5/2018
Tanggal Pengkajian : 6/5/2018
No. Register : 01.06.07.11
Diagnosa Medis : OA HIP sinistra post THR ec AVN left head femur

Identitas Penanggung Jawab

Nama (Initial) : Tn. “I”
Umur : 58 tahun
Hub. Dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Br. Dauh Waru Negara

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi
 Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram
Riwayat Sosiokultural
: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggul kiri sejak 1
tahun yang lalu. Pada tanggal 6 Mei 2018 dilakukan operasi
Total HIP Replacement (THR) pinggul sebelah kiri akibat
osteoatritis. Setelah Post Op THR, pasien mengeluh nyeri
pada luka post operasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan menetap pada pinggul sebelah kiri, skala nyeri 7
dari 0-10 dan semakin nyeri pada saat pasien berubah.
: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti
DM, hipertensi dan penyakit jantung. Pada tahun 2009
pasien di diagnosa Reumatoid Arthritis dan sudah
mendapatkan terapi. Pada tahun 2010, pasien memiliki
riwayat operasi THR pada pingul sebelah kanan di RSUP
Sanglah. Pasien juga memiliki riwayat mengkonsumsi obat
kortikosteroid methylprednisolone 3x16 mg sejak 1 tahun
lalu.
: Pasien mengatakan, tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien.
: Pasien mengatakan merupakan pensiunan dokter gigi di
Puskesmas Negara dan memiliki tempat praktek mandiri
sebagai dokter gigi. Pasien meyakini penyakit yang diderita
murni karena medis. Jika pasien maupun anggota keluarga
pasien lainnya sakit selalu diperiksakan ke pelayanan
kesehatan.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sehat itu penting. Pasien menjaga kesehatannya dengan selalu
mengkonsumsi makan-makanan yang sehat bergizi dan makan secara teratur. Ketika pasien
sakit, pasien selalu memeriksakan kondisinya ke pelayanan kesehatan. Pasien sering
membaca literature terkait dengan kondisi sakitnya.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Pasien mengatakan sebelum dan saat sakit pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan.
Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan. Pasien biasa makan 3x sehari
dengan menu nasi, lauk pauk, sayur dan buah dan minum air putih 6-8 gelas sehari. Pasien
mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan di rumah sakit.
c. Pola Eliminasi
Pasien mengatakan sebelum dan saat sakit pasien tidak mengalami gangguan pada pola
eliminasi. Pasien Post Op THR dan terpasang dower kateter dengan warna urin berwarna
kuning jernih, urin output sekitar 1500 cc/hari. Pasien biasa BAK 4-5 kali sehari dan BAB
sekali dalam sehari. Pasien sudah BAB dengan warna feses kecoklatan, konsistensi lunak,
lendir (-), darah (-).
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Keterangan skor:
1 : mandiri
2 : dibantu sebagian
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu orang lain dan alat
5 : tergantung penuh
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri. Saat
sakit, aktivitas pasien terganggu akibat nyeri yang dirasakan pada luka post op sehingga
pasien tidak mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri dan biasanya dibantu oleh
keluarga.
e. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dialami sekarang. Pasien mengeluh
nyeri pada luka post opersi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan menetap pada
pinggul sebelah kiri, skala nyeri 7 dari 0-10 dan semakin nyeri pada saat pasien berubah
posisi.
f. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini. Pasien berharap bisa cepat sembuh
dan melakukan aktivitas dengan normal kembali. Pasien juga ingin cepat berkumpul dan
bermain dengan cucunya yang ada di rumah.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur 7-8 jam sehari dan saat sakit pola tidur pasien
terganggu. Pasien tidur 4-5 jam sehari dan kadang terbangun tengah malam karena nyeri
yang dirasakannya.
h. Pola Peran-Hubungan
Saat pengkajian pasien ditunggui oleh anaknya. Pasien bisa menerima kehadiran petugas dan
dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga dan lingkungan sekitar. Sejak sakit
pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya sebagai dokter gigi di tempat praktek mandiri
pasien.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menopaus sejak 5 tahun yang lalu dan tidak memiliki masalah
pada sistem reproduksi.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan jika pasien mempunya masalah pasien selalu membicarakan dan
merundingkan dengan keluarga.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam. Sebelum sakit pasien rutin melakukan sholat 5 waktu
dan saat sakit pasien hanya mampu melakukan ibadah di atas tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
KU lemah, kesadaran compos mentis (GCS: 4-5-6), warna kulit sawo matang, turgor kulit
elastis, TB/BB: 160cm/67kg.
b. Tanda Vital
Suhu : 36,7oC
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
 Respirasi : 20x/menit

c. Kepala
Normocepali, warna rambut hitam sebagian berwarna putih, penyebaran rambut merata, lesi
(-), benjolan (-), nyeri tekan (-).
d. Mata
Bentuk simetris, pergerakan bola mata terkoordinasi, sklera putih, reflek cahaya +/+, pupil
isokor, konjungtiva merah muda, strabismus (-), nystagmus (-), reflek akomodasi (+), bola
mata elastis, TIO (-), nyeri tekan (-).
e. Hidung
Bentuk simetris, sekret (-), lesi (-), nyeri tekan (-).
f. Telinga
Bentuk simetris, serumen (-), lesi (-), massa (-), membran tympani bening, benda asing (-),
nyeri tekan (-).
g. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, lesi (-), lidah bersih, karies gigi (-), tidak tampak
penggunaan gigi palsu.
h. Leher
Bentuk simetris, massa (-), lesi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bendungan vena jugularis
(-), nyeri tekan (-).
i. Dada dan Punggung
Paru
Inspeksi : dada simetris, lesi (-)
Palpasi : traktil vocal remitus (+), nyeri tekan (-)
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronchi -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : suara terdengar redup
Auskultasi : murmur (-)
j. Abdomen
Inspeksi : distensi abdomen (-), lesi (-)
Auskultasi : bising usus 18x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : suara timpani
k. Ekstremitas
Atas : bentuk simetris, lesi (-), edema (-), deformitas (-), jari tangan lengkap,
kuku pendek dan bersih, terpasang infus pada tangan kanan
Bawah : bentuk simetris, lesi (-), edema (-), deformitas (-), jari kaki lengkap, kuku
pendek dan bersih, pada tungkai kiri atas terpasang balutan luka operasi H-
1 dan terpasang drain, balutan kering tidak rembes
Kekutatan otot
555 555
555 553
Terdapat penurunan kekuatan otot pada tungkai kiri atas dimana ada gerakan pada sendi
tetapi tidak dapat melawan gravitasi
l. Genitalia
Tidak ada kelainan, terpasang dower kateter
m. Anus
Tidak ada kelainan, hemoroid (-)

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap (CBC) Tanggal 6 Mei 2018
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 13.16 103/µL 4.1 – 11.0
 NE% 90.45 % 47 – 80
 LY% 7.37 % 13 – 40
 MO% 1.97 % 2.0 – 11.0
 EO% 0.05 % 0.0 – 5.0
 BA% 0.16 % 0.0 – 2.0
 NE# 11.91 103/µL 2.50 – 7.50
 LY# 0.97 103/µL 1.00 – 4.00
 MO# 0.26 103/µL 0.10 – 1.20
 EO# 0.01 103/µL 0.00 – 0.50
  BA# 0.02 103/µL 0.0 – 0.1
RBC 4.70 106/µL 4.0 – 5.2
HGB 10.04 g/dL 12.0 – 16.0
HCT 36.55 % 36.0 – 46.0
MCV 77.84 fL 80.0 – 100.0
MCH 21.37 pg 26.0 – 34.0
MCHC 27.46 g/dL 31 – 36
RDW 14.84 % 11.6 – 14.8
PLT 337.90 103/µL 140 – 440
MPV 7.39 fL 6.80 – 10.0
Laju Endap Darah 70.0 mm/jam <20
(LED/BSS)

6. Terapi
No. Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1. 6/5/2018 Ceftriaxone 2x1 gr IV Antibiotik
2. 6/5/2018 Fentanyl 300 mcg IV Analgetik
dalam 50 cc
NS 0,9%
3. 6/5/2018 Lavenox 2x0,4 unit SC Profilaksis
gangguan
tromboembolik
vena
4. 6/5/2018 Paracetamol 3x500 mg PO Analgetik dan
Antipiretik
5. 9/5/2018 Cefixime 2x100 mg PO Antibiotik

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS: Trauma/prosedur Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri pada luka
pembedahan
post operasi, nyeri seperti ditusuk-
Diskontinuitas jaringan
tusuk, nyeri dirasakan menetap
pada pinggul sebelah kiri, skala Pelepasan mediator nyeri
nyeri 7 dari 0-10 dan semakin nyeri
Sensasi nyeri
pada saat pasien berubah posisi,
pasien mengatakan tidurnya
terganggu, pasien tidur 4-5 jam
sehari dan kadang terbangun tengah
malam karena nyeri yang dirasakan

DO:
Pasien tampak meringis, pasien
tampak memegangi pinggul yang
sakit, N: 90x/menit, TD:
130/80mmHg
DS: Trauma muskuluskeletal Hambatan Mobilitas
Pasien mengatakan tidak dapat
Fisik
Kerusakan struktur tulang,
melakukan aktivitasnya sendiri dan
nyeri
biasanya dibantu oleh keluarga,
pasien mengatakan kesulitan untuk Keterbatasan rentang
berpindah posisi gerak, penurunan kekuatan
otot
DO:
Pasien tampak lemah, pasien bed
Gangguan mobilitas
rest dengan posisi telentang,
kekuatan otot ekstremitas kiri
bawah 553, posisi kaki seperti
huruf V diganjal 1 bantal, pasien
hanya boleh menggerakkan
pergelangan kaki (ankle pumping)
DS: Defisit Perawatan
Pasien mengatakan tidak mampu
Diri
melakukan aktivitas seperti makan,
mandi, berpakaian, BAB secara
mandiri

DO:
Pasien terpasang infus, dower
 kateter, drip analgetik syring pump,
ADL makan (2), mandi (2),
toileting (2), berpakaian (2),
berpindah (2)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No. Tanggal dan jam Diagnosa Keperawatan Tanggal dan jam
ditemukan teratasi
1. 7/5/2018 Nyeri akut berhubungan dengan agen
Pukul 14.00 Wita
cedera fisik (trauma/prosedur
pembedahan) ditandai dengan Pasien
mengeluh nyeri pada luka post operasi,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
dirasakan menetap pada pinggul sebelah
kiri, skala nyeri 7 dari 0-10 dan semakin
nyeri pada saat pasien berubah posisi,
pasien mengatakan tidurnya terganggu,
pasien tidur 4-5 jam sehari dan kadang
terbangun tengah malam karena nyeri
yang dirasakan, pasien tampak meringis,
pasien tampak memegangi pinggul yang
sakit, N: 90x/menit, TD: 130/80mmHg
2. 7/5/2018 Hambatan mobilitas fisik berhubungan
Pukul 14.00 Wita
dengan gangguan muskuluskeletal
ditandai dengan pasien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitasnya sendiri dan
biasanya dibantu oleh keluarga, pasien
mengatakan kesulitan untuk berpindah
posisi, pasien tampak lemah, pasien bed
rest dengan posisi telentang, kekuatan
otot ekstremitas kiri bawah 553, posisi
kaki seperti huruf V diganjal 1 bantal,
 pasien hanya boleh menggerakkan
pergelangan kaki (ankle pumping)
3. 7/5/2018 Defisit perawatan diri berhubungan
Pukul 14.00 Wita
dengan … ditandai dengan pasien
mengatakan tidak mampu melakukan
aktivitas seperti makan, mandi,
berpakaian, BAB secara mandiri, pasien
terpasang infus, dower kateter, drip
analgetik syring pump, ADL makan (2),
mandi (2), toileting (2), berpakaian (2),
berpindah (2)

D. PERENCANAAN
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri akut Pain level Pain Management
Pain control, 1. Lakukan pengkajian
berhubungan
Comfort control
nyeri secara
dengan agen Setelah dilakukan tindakan
komprehensif (lokasi,
cedera fisik keperawatan selama 3x24 jam
karakteristik, durasi,
(trauma/prosedur diharapkan nyeri teratasi
frekuensi, kualitas dan
pembedahan) dengan kriteria hasil:
a. Mampu menunjukkan faktor presipitasi)
2. Observasi reaksi non
tanda-tanda vital normal
verbal dari
(Suhu: 36-37oC; Nadi: 60-
ketidaknyamanan
80 x/menit; Tekanan
3. Gunakan teknik
Darah: sistol 90-119
komunikasi terapeutik
mmHg, diastol <80
untuk mengetahui
mmHg); Respirasi: 14-16
pengalaman nyeri pasien
x/menit) 4. Evaluasi pengalaman
b. Mampu melaporkan nyeri
nyeri masa lampau
berkurang dengan skala 5. Kurangi faktor
nyeri 1-3 presipitasi nyeri
c. Mampu menunjukkan
(meminimalisir
 ekpresi wajah rileks pergerakan)
d. Mampu menyatakan rasa 6. Ajarkan teknik nafas
nyaman setelah nyeri dalam (5x dalam 1 menit
berkurang dengan diselingi istirahat
singkat)
7. Ajarkan teknik relaksasi
(sebanyak 2x) dan
distraksi (seperti
memikirkan hal yang
indah)
8. Tingkatkan istirahat
9. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil (Fentanyl 300
mcg dalam 50 cc NS
0,9% (2,1 cc/jam);
paracetamol 3x500 mg
per oral
11. Berikan analgesik tepat
waktu
12. Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan
gejala (efek samping)
2. Hambatan Joint Movement: Active Exercise Therapy:
Mobility Level
mobilitas fisik Ambulation
Transfer Performance
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring vital sign
dengan gangguan keperawatan selama 3x24 jam sebelum dan sesudah
muskuluskeletal diharapkan tidak terjadi latihan dan lihat respon
hambatan mbilitas fisik dengan pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan klien
kriteria hasil:
a. Mampu melaporkan dapat dalam mobilisasi (miring
 melakukan aktivitas fisik kanan/miring kiri tiap 2
b. Mampu melaporkan
jam)
perasaan dalam 3. Kaji kebutuhan ADLs
meningkatkan kekuatan secara mandiri sesuai
dan kemampuan untuk kemampuan
4. Berikan alat bantu jika
berpindah
c. Mampu menunjukkan klien memerlukan
menggunakan alat bantu (seperti walker)
5. Ajarkan keluarga untuk
seperti walker
membantu kebutuhan
ADLs pasien (seperti
mika miki setiap 2 jam)
6. Monitor jadwal kegiatan
fisioterapi sesuai jadwal
yang ditentukan
3. Defisit perawatan 1. Kaji tingkat kemandirian
Self care status (dressing,
diri berhubungan pasien dalam perawatan
toileting, hygiene, feeding)
dengan diri (makan-minum,

Fatique level mandi, perawatan mulut,

berpakaian dan
Mobility eliminasi)
2. Berikan bantuan fisik
Activity intolerance
sesuai kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan (makan-minum, mandi,

keperawatan selama 3x24 jam perawatan mulut,

diharapkan pasien mampu berpakaian, eliminasi)

3. Ciptakan lingkungan
melakukan aktivitas perawatan
yang menyenangkan
diri secara mandiri dengan
(jaga privasi pasien,
kriteria hasil:
dekatkan barang-barang
a. Pasien mampu melakukan yang dibutuhkan pasien)
4. Dorong keluarga dalam
tugas fisik yang paling
partisipasi untuk
mendasar (makan,
pemenuhan perawatan
 diri
berpakaian, mandi,
BAB/BAK)

b. Pasien mampu
menunjukkan
keberhasilan merawat diri
secara mandiri (pasien
bersih, rambut dan
pakaian rapi, melakukan
aktivitas eliminasi)

E. IMPLEMENTASI
No. Hari/Tanggal/Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1,2, Senin, 7/5/2018 Melakukan cek catatan dokter S : -
Pukul 14.00 wita O : ceftriaxone 2 gr/12 jam
3 tentang jenis obat, dosis dan
I.V, paracetamol 3x500
frekuensi
mg/p.o, drip fentanyl 300
mcq dalam NS 0,9% / 50
cc kecepatan 2,1 cc/jam
(syring pump), lavenox
Pukul 14.10 wita
2x0,4 unit
1,2,
3 S:-
O : Suhu: 36,7oC; Nadi:
Melakukan/memonitor vital
90x/menit; Tekanan
Pukul 14.20 wita sign (suhu, nadi, tekanan
Darah: 130/80 mmHg;
darah, respirasi)
Respirasi: 20x/menit
1
 S : pasien mengeluh nyeri
Melakukan pengkajian nyeri pada luka post operasi,
secara komprehensif (lokasi, nyeri seperti ditusuk-
karakteristik, durasi, frekuensi, tusuk, nyeri dirasakan
kualitas dan faktor presipitasi) menetap pada pinggul
Pukul 14.25 wita
sebelah kiri, skala nyeri 7
dari 0-10 dan semakin
1
nyeri pada saat pasien
Pukul 14.30 wita berubah posisi
O : pasien tampak meringis
dan memegangi pinggul
1
yang sakit

Pukul 14.40 wita

S:-
O : pasien tampak meringis
1 Mengobservasi reaksi non
dan memegangi pinggul
verbal dari ketidaknyamanan
yang sakit
Pukul 14.45 wita
S : pasien menjelaskan
nyeri yang dirasakan
1 Pukul 15.00 wita
dengan antusias
Menggunakan teknik
O : pasien tampak antusias
1 komunikasi terapeutik untuk
dan kooperatif
mengetahui pengalaman nyeri
Pukul 16. 00 wita
S : pasien biasanya bila
pasien
nyeri minum obat
2
penghilang nyeri seperti
paracetamol
Mengevaluasi pengalaman
O:-
nyeri masa lampau
S:-
O:-
Pukul 16.05 wita

S : pasien mengatakan akan

1
tidur siang
 Mengurangi faktor presipitasi O : pasien tampak
nyeri (mengurangi gerak) mengantuk
Pukul 16. 15 wita
S : pasien mengatakan sulit
Meningkatkan pasien untuk
dalam miring kanan
3 beristirahat
miring kiri karena nyeri
yang dirasakan saat
berubah posisi
O : pasien tampak berhati-
Mengkaji kemampuan pasien hati setiap ingin
Pukul 16.30 wita
dalam mobilisasi mengubah posisi

S : pasien mengatakan
3
mengerti dengan
Pukul 18.00 wita
penjelasan yang
diberikan
1 O : pasien kooperatif dan
dapat melakukan teknik
nafas dalam dengan baik

1
Mengajarkan teknik nafas S : pasien mengatakan
dalam 5x dalam 1 menit belum bisa secara
1 dengan diselingi istirahat mandiri untuk melakukan
Pukul 18.10 wita
singkat) pemenuhan perawatan
diri
2 O : pasien tampak dibantu
oleh keluarga dalam
Pukul 19.45 wita
pemenuhan perawatan
diri
3 Mengkaji tingkat kemandirian
pasien dalam perawatan diri S : pasien mengatakan
merasa lebih nyaman
O : pasien tampak bersih
 S:-
O : obat masuk

S:-
O : tidak ada reaksi alergi
Memberikan kebutuhan fisik
maupun efek samping
sesuai keluhan (memandikan
pasien dan melakukan oral S : -
O : terapi masih tetap
hygiene)
dilanjutkan

Memberikan analgesik tepat

S : pasien merasa lebih
waktu (paracetamol 500
nyaman
mg/po) dan antibiotik
O : pasien tampak berhati-
ceftriaxone 2 gr/IV
hati saat berubah posisi

S:-
Mengevaluasi efektifitas
O:-
analgesic, tanda dan gejala
(efek samping)

Berkolaborasi dengan dokter

jika ada keluhan dan tindakan
nyeri yang tidak berhasil

Mengubah posisi pasien

miring kanan miring kiri setiap
2 jam

Menciptakan lingkungan yang

memadai (menjaga privasi
 pasien, mendekatkan barang-
barang yang dibutuhkan
pasien)
1,2, Selasa, 8/5/2018 Melakukan cek catatan dokter S : -
Pukul 14.00 wita
3 tentang jenis obat, dosis dan O : ceftriaxone 2 gr/12 jam
frekuensi I.V, paracetamol 3x500
mg/p.o, drip fentanyl 300
mcq dalam NS 0,9% / 50
cc kecepatan 2,1 cc/jam
Pukul 14.10 wita (syring pump), aff dower
1,2, kateter
3
Melakukan/memonitor vital S : -
O : Suhu: 36,2oC; Nadi:
sign (suhu, nadi, tekanan
Pukul 14.20 wita 84x/menit; Tekanan
darah, respirasi)
Darah: 120/80 mmHg;
1 Respirasi: 20x/menit

Pukul 15.00 wita S : pasien mengatakan

masih nyeri terutama bila
Melakukan pengkajian nyeri
1 bergerak atau berubah
secara komprehensif (lokasi,
posisi, skala nyeri 5
Pukul 16. 00 wita karakteristik, durasi, frekuensi,
O : pasien tampak meringis
kualitas dan faktor presipitasi)
2
S : pasien mengatakan akan
tidur siang
Meningkatkan pasien untuk O : pasien tampak
beristirahat mengantuk
Pukul 16.05 wita
S : pasien mengatakan
1 sudah mampu miring
kanan miring kiri namun
Pukul 16.07 wita
Mengkaji kemampuan pasien
masih kesulitan untuk
 dalam mobilisasi duduk
1 O : pasien tampak berhati-
hati setiap ingin bergerak

S : pasien belum mampu

mengontrol nyerinya
Pukul 16. 15 wita
dengan teknik nafas
dalam
3
Mengevaluasi keefektifan
S : pasien mengatakan
kontrol nyeri
mengerti dengan
penjelasan yang
diberikan
O : pasien kooperatif dan
Pukul 16.30 wita
Mengajarkan teknik relaksasi dapat melakukan teknik
dan distraksi (seperti teknik relaksasi dan
3
memikirkan hal yang indah distraksi dengan baik
Pukul 17.00 wita

S : pasien mengatakan
2
belum bisa secara
mandiri untuk melakukan
Pukul 18.00 wita
pemenuhan perawatan
diri
1 O : pasien tampak dibantu
Mengkaji tingkat kemandirian
oleh keluarga dalam
pasien dalam perawatan diri
pemenuhan perawatan
diri
Pukul 18.05 wita
S : pasien mengatakan
merasa lebih nyaman
2 O : pasien tampak bersih

Pukul 19.45 wita

S : pasien mengerti dengan
penjelasan yang
3
Memberikan kebutuhan fisik diberikan
O : pasien kooperatif dan
sesuai keluhan (memandikan
mampu melakukan ankle
pasien dan melakukan oral
pumping
hygiene)

S:-
Menganjurkan pasien untuk
O : obat masuk
latih kaki (ankle pumping)

S:-
O : tidak ada reaksi alergi
Memberikan analgesik tepat maupun efek samping
waktu (paracetamol 500
mg/po) dan antibiotik S : pasien merasa lebih
ceftriaxone 2 gr/IV nyaman
O : pasien tampak berhati-
hati saat berubah posisi
Mengevaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan gejala
S:-
(efek samping)
O:-

Mengubah posisi pasien

miring kanan miring kiri setiap
2 jam

Menciptakan lingkungan yang

memadai (menjaga privasi
pasien, mendekatkan barang-
barang yang dibutuhkan
pasien)
1,2, Rabu, 9/5/2018 Melakukan cek catatan dokter S : -
Pukul 14.00 wita O : ceftriaxone 2 gr/12 jam
3 tentang jenis obat, dosis dan
I.V diganti dengan
frekuensi
cefixim 2x100 mg/po,
paracetamol 3x500
Pukul 14.10 wita mg/p.o
1,2,
3 S:-
Melakukan/memonitor vital
O : Suhu: 36oC; Nadi:
sign (suhu, nadi, tekanan
80x/menit; Tekanan
Pukul 14.20 wita
darah, respirasi)
Darah: 120/80 mmHg;
Respirasi: 20x/menit
1

Pukul 15.00 wita

S : pasien mengatakan
Melakukan pengkajian nyeri
nyeri sudah berkurang,
2 secara komprehensif (lokasi,
skala nyeri 3
karakteristik, durasi, frekuensi, O : ekspresi wajah rileks
Pukul 15.30 wita
kualitas dan faktor presipitasi)
S:-
O : pasien tampak lebih
2
Memonitor jadwal kegiatan segar saat diberikan
fisioterapi sesuai jadwal yang fisioterapi
Pukul 16. 00 wita ditentukan
S : keluarga pasien
mengerti dengan
2
penjelasan yang
Mengajarkan keluarga untuk
diberikan
membantu memenuhi O : keluarga pasien tampak
Pukul 16. 15 wita
kebutuhan ADL pasien seperti membantu pasien mika
mika miki setiap 2 jam miki
3
S : pasien mengatakan
sudah mampu untuk
duduk dan berdiri
Pukul 16.30 wita Mengkaji kemampuan pasien O : pasien masih tampak
 dalam mobilisasi berhati-hati setiap
bergerak
3

S : pasien mengatakan
Pukul 16.45 wita
sudah mampu melakukan
perawatan diri kecuali
3
Mengkaji tingkat kemandirian dalam hal memandikan
O : pasien tampak
pasien dalam perawatan diri
merapikan rambutnya
Pukul 17.00 wita sendiri

S : pasien mengatakan
2
merasa lebih nyaman
O : pasien tampak bersih
Pukul 17.10 wita

Memberikan kebutuhan fisik

S : keluarga mengatakan
2
sesuai keluhan (memandikan
Pukul 18.00 wita mengerti dengan
pasien dan melakukan oral
penjelasan yang
hygiene)
1 diberikan
O : tampak keluarga
Mendorong keluarga dalam membantu pasien dalam
partisipasi untuk pemenuhan pemenuhan perawatan
perawatan diri diri
Pukul 18.05 wita
S : pasien mengerti dengan
penjelasan yang
2
diberikan
O : pasien kooperatif dan
Pukul 19.45 wita mampu melakukan ankle
Menganjurkan pasien untuk pumping
1 latih kaki (ankle pumping)
S:-
O:-
Memberikan alat bantu jika S : -
O : obat masuk
klien memerlukan (seperti
walker)

Memberikan analgesik tepat S : -

O : tidak ada reaksi alergi
waktu (paracetamol 500
maupun efek samping
mg/po) dan antibiotik cefixime
100 mg/po
S : pasien merasa lebih
nyaman
Mengevaluasi efektifitas
O : pasien dibantu keluarga
analgesic, tanda dan gejala
dalam miring kanan
(efek samping)
miring kiri

S:-
Mengubah posisi pasien
O:-
miring kanan miring kiri setiap
2 jam

Menciptakan lingkungan yang

memadai (menjaga privasi
pasien, mendekatkan barang-
barang yang dibutuhkan
pasien)