100 Principales Procedimientos Intervencionistas PDF

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Serie Radiología Clínica
Los 100 principales
Procedimientos
intervencionistas
Peter Rogers MD
Interventlonal Radiologist and Meuroradiol~gict
Hlnes Veterans Hospital
Hines, Illinois
Clinical Instructor, Interventional Radiolqy and Neuroradiology
Lopla University, Resldency Program
Maywmd, Illlnois
Anne Roberts MD
Profesor of Radiology
Unlversity of Californla, San Diego
Thornton Hospital -. J -.,
La Jolla, California
Peter Schloesser MD
Assistant P m f e w r Interventional Neuroradiology
UnierSlty of Utah School of Medicine
Sait Eake City, Utah
Wade Wong 00 FACR
Profesor of Radlotqy
University of California Can Dlwo
San Diego, California ,
lf. Ai 1
Con la colaboración de: Mlchael Preece
Con 200 ilustraciones e IrnAgenes radiogrdficas

Ilustraciones: Lane R. Bennion M5
Richard Coombs MS
James A. Cooper MD
Ming Q. Huang MD
@nielle Morris
Melisa Petercen
-
Madrid - Barcelgna Ammrdam - Bocton - FCladelfia
Londres - brlmdo - Sydney - Tokio T o r W
La Serie Radiokgia Clínlea es un W o de consulb innovadw y rápido, diseñado
pam apomr lriformau6n con- y actualirada a I w profeslonaEes e n su lugar de tm-
bajo*. Tan cercano m o su bokillo, =da título de la rnltxdh ha sido elaborado p r
autores de h a rnundisl. Esios ex-s han elabmdo listas m las ~ 1 0 0 diagriósü-
cos pnnupales o procedimientos intervencioni- para las Areas m& irnpwtantecdel
organismo, han esquernatixado IB Infarmaci6n dave y han iIW&Lada tema m
i m e n s de a b resolucih. Además se incluyen referencms bibliográficasm c a s
pam una mayor profudtnaaón. Muchos de los tmsbmos reales &n representadus
mediante gr6ficoc a n a t Ó m i ~ p a t 0 InfmrrtaMzados
1~~ en color.
Todos los títulos de ia Serie Radiologb Cllnlw siguen el mismo formato. La misma
inforrnaddn se encuenim siempre m el mlmo sitío y le lleva rápidamente de las cla-
ves diagnósams a los hallazgm iadiológicos, al diagnWm diferencial, a la anatornla
patoi@&, a la fkiopatologia y a la intbrrnaah clínica irnprtante. Los mhdulos co-
bre h i intervemionictas
~ ofrecen lo esencial y los *cómo* de e w p m d i -
mientos, incluyendo les puntos a revisar antes y dspués del pmcedlmiento y [os
probi@masfrecuentes y complicaciones.
LOSlibros de la M r ñ&dBologhClínica están disp4nlbles tanto en fotmato impre-
so como en formato para PDA. Los titulos disponiblesaclualmntc en castetfano sm:
Sistema ~ccular,Columna vertebral, Abdomen, Tdrax, Cabeza y cuello, Cerebro, Pro-
cedMmbs irttervencionistasy Sistema m u s c u l o e s q u d ~ .
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H. Ric H a m k g e r M 0 :j,-:
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Los 100 principales
Procedimientos
intervencionistas
Los procedimientos de este libro se dividen en 8 secciones

que están ordenadas corno sigue:
Venas
Dialisis
Arterias
Neuroangiogrrrfia
Columna vertebral y tratamiento del dolor
Aparato genitourinario
Tórax
Abdomen
Índice de contenidos
Venas
Anestecicos locales.. ............................................ 3
Dr. Peter Rogers
Flebografia de los miembros superiores .................. 7
Dr. Peter Ragers
Complicaciones de la via central ........................ .. 10
Dr. Peter Rogers
Puertas de entrada toracica ................................ 13
Dr. Peter Rogers
Punci6n de la vena femoral ............................... 17
Dr. Petec Rogers
Extraccion de un cuerpo extraño .......................... 20
Dra. Anne Roberts
Colocación de un catéter ¡.v. ............................. 23
Dr. Peter Rogers
Cavografia inferior ........................................... 27
Dr. Peter,~ o g e r c
Colocacian de un filtro en la vena cava inferior ...... 31
Dra. Anne Robe&
Punción de la vena yugular ............................... 34
Dr. Peter yogers
Flebografia de los miembros inferiores .................. 37
Dr. Peter Rogers
Ecografia del catéter central de inserción
periférica ........................................................ 40
Dr. Peter Rogers
Flebografia del cateter central de inserción
. perif6rica ........................................................ 43
Dr. Peter Rogers
Puncibn de Ia vena subclavia .............................. '46
Dr. Peter R o g ~ r s
' Biopsia hepatica tmnsyugular. .......
Dr. Peter Rogers
.
.....
.......... 50
( Proteccion frente a la radiaci6n .......................... 53
Dr. Peter Rogers
l -
DiSlisis
Cambio del catéter de dialisis .......................... .... 59
Dr. Peter Rogers
Extracción del catéter de dialisis ..........................
- 63
Dr. Peter Rogers
Angioplastia del injerto de diálisis ........................ 66
Dra. Anne Robe&
Trombólisis del injerto de diálisis ........................ 70
Dra. Anne Roberts
Trorrib6lisis del injerto de dialisis
con procedimiento diferido .................................. 73
~ r a Anne
: Robeds
Catéter femoral de dialisis ................... .
.......... 76
Dr. Peter R o g e ~
Catéter yugular de dialisis .............................m....79
Dr. Peter Roges
Catkter venoso recanaijzadb .............................. 83
Dr. Peter Rogers
Catéter de di6lisis subclavio .............................. 86
Dr. Peter RogerS
Catkter translumbar de di6 tisis ................... . . . ... 90
Dr. Perer Rogers
AWrias
Aortografia abdominal ........................................ 95
Dr. Peter Ragers
Punción de-la arteria britquial .............................. 98
Dr. Peter ~ o ~ e r $
Hemorragia GI baja .......................................
Dra. ~ n n Roberts
e
QuimiaembolinaciÚn hephtica ............................
~ r aAnne
. Roberrs
AngiopIastia de la arteria ilíam ..........................
Dr. Peter Rogers
Trmbalisis arterial de los miembros inferiores ....
Dra. Anne RobedS
Arteriomafía de los miembros inferiores ..............
Dr. peter Rogers
Angiografla mesentérica .......................... ....
Dr. Peter Rogee
Cierre vascular percutáneo ................................
Dr. Peter R o ~ ~ H
Compresi6n de las zonas de punción ..................
Dr. Peter Roges
Endoprótesis arteria1 renal ........................m........
Dr. Peter Rogers
Embolizacidn arterial renal .............................
Dr. Peter Rogerr
Angiografia de la aorta torácica ...................... ..
Dr. Peter Ropers
Ernbolizacion en un traumatismo.. ......................
Dra. Anne Roberts
Ernbolización de [a arteria uterina ......................
Dra, trine Robe?
Puncion eeografica de la arteria femoral ..............
Dr. h t e r Roprs
Arteriografta de los miembros superiores ............
Dr. Peter Rogers
Meuroangiografia
Fundamentos de la angiografia cerebral ..............
Dr. Peter R o g e s
Control aneurisrnático mediante ovillos ..............
Dr. Peter Schloesser
Angioplastia para el vasoespasmo ......................
Angiografía carotidea a nivel cefálico ..................
Dr. Peter Rogerc
Angiografía de la cardtida en el cuello ................
Dr. Peter Rogers
Endoprótesis carotideia ................................. ..
Embolización de la epistaxis ...........................
Dr. Pe&r richloesser
Embolizacion del meninglorna ........................ ....
Michael Preece
Ernbolización del parapangtiama ........................
Dr. feter Schlmsser
UtílizacI6n del micracagter .............................
Dr. Peter Sch/ot?saer
Uso de papaverina para el vasoespasmo ............
Dr. feter Schloesser
Angiografía espina1 ............................. .. .......
Trombólisis del ictus .....;, .................................
Arig iografia vertebral ........................................
Toma de muestras del seno petroso inferior ........
Endoprótesis vertebral ......................................
Dr. Peter Schloesser - -
.
Prueba de Wada .....,..... .,,,............................
Columna vertebral y tratamlmto del dolor

PunciOn de C1 -C2 .......................................... 207
Dr. Peter Cthloesser
Discografía cervical .............................. ...... 210
Dr. Peter S c h l o e ~ ~ e r
Infiltración facetaria cervical ...................
-- .....
- 213
Mielografía cervical ................... .
...
............ 216
Clsternografia con TC ...................................... 219
Dr. Peter Schloerser
Corticoidec translaminares lumbares .................. 222
Dr. Peter Rogers
Discogrerfia lumbar ......................................m. 225
Wade Wong DO FACR
Infiltración facetaria lumbar ....................... . .... 228
Wade Wong DO FACR
Bloqueo del ganglio estrellado ......................... 231
Wade Wong DO FACR
Bloqueo simpstico del plexo celiaco .................... 234
Wade Wong DO FACR
Bloqueo simp6tico hipogástrico .......................... 237
Wade Wong DO FACR
Bloqueo del ganglio impar ................................240
Wade Wong DO FACR
B l ~ q u t onervioso de la rama mediana lumbar ...... 243
Wade Wdng DO FACR
Mielografia lumbar .....................
..... ....m......246
Dr. Peter Rogerc
Punción lumbar (PL) ...........................
......m....250
Dr. Peter Rogers
Bloqueo nervioso selectivo lumbar ...................... 254
Wade Wong DO FACR
Corticoides caudales lumbosacros ......................257
Dr. &ter RQgers
Control de la aguja ..................... . ............... 260
Dr. Peter Rwers
Infiltracibn da las aflicuJaciones sacroiliacas ........ 263
Wade Wong DO FACR 2
.......... ..-
b . . A \
Biopsia de la columna vei-tebral lumbar 266

Wade Wong DO FACR
Bloqueo del sirnpitia lumbar ............................ 269
Wade Wong DO FACR
M ielografia torácica .......................................... 272
Wade Wong DO FACR
Vertebroplastia .............................................. 275
Wade Wong DO FACR
Aparate g@nltourinirio
Biopsia renal ................................................. 281
Dr. Peter ROgi?rs-
Nefrostomia percutdnea ....................................2 8 4
Dr. Peter Rogers
Endoprotesis ureteral ......................................287
Dr. Peter R o g e ~
T6rax
Biopsia pulmonar guiada par TC ........................ 293
~ rPeter
, RogefS
Biopsia pulmonar guiada por fluoro~copia:.~
,-il 296
Dr. Peter Rogers
Toracocentesls ....................
.......................... 299
Dr. Peter RogPrs
Artrografia del hombro .................................... 302
Dr. Peter Rogers
Drenaje torácico ............................ .. . ..........305
Dr. Peter Rogers
Abdomen
Drenaje biliar ..................................................
Dr. Peter Ragefi
Drenaje de un absceso ....................................
Dr. Peter Rogars
Gastrostomla ....................... .
.......................
Dra. Anne Roberts
Gastroyeyunostomb ....................
..................
Dra. Anne Roberts
.
Biopsia hepática ......................................m....
Dr. Peter Rogerc
Biopsia pancreática ..........................................
Dr. Pet@rRUperC
Colecistostomia percutánea ..............................
Dr. Peter Rogerc
Drenaje transglútco de un absceso ....................
Dr. Peter Rogsrs
. Colangiograffa transhepdtica ................... .
......
Dr. Peter Rogers 1
-
Los 100 principales
Procedimientos intervencionistas
VENAS
La uNlizau6n de una aguja larga, p. ej., & 2,8 cm, puede utílirarse para ad-
mlnlsbar BrnWes& local supwfrclal y profunda. 5.5 suelen uUiizar agujas de
calfbre 25, 27 G.
amcterísitbs fundamtaius
Ei cuidado de las cí&lls en la adrninictraclon de an-icas locales (AL} permite
mejorar la prwendn del dolor en los pacientes
Deben utiiiarce agujas de dlhre 27 al 38 G
El AL debe my&brse lentarnm
Se administra un AL en casl lodos los procedlmíenb de radiología inteniencionista

- (N)
,- Alergia ,
al AL
l&adlQ
Cornpmbaclones
Q Ankedmtes de alergia a an&icoc lotales o a otros farmams
o C o m t i i r con el packnte los aspectos de la prevención del doldr
frnrrnar al paciente de que ce tratará de reducir al mínimo sus malestías
SalicRar del paciente que nos avise cuando siente dolor para poder tratarlo
IncWurnental
0 Una aguja de 3# cm de calibre 25 a 30 G
o Lidmine al 1 o 2% en un envase de plástim con tap6n de g o i
LOS juegos de m a r t a l e s específicos para determinados procedimientos llevan
a menuda IIdocaina en ampollas de cristal ya que &e t?pode alrnx6n
permite una mayor duración
Es preEic0 volcar d envase de ci3ctal para inbducir la aguja y uno puede
--- -.--
0 La an@&a Iml &be &r en una jeringuilla especial para p u r t ~ i o wo al
menos de dictlnto color o tarnab o aue & etiquetada para m e r l a disüngliir
de las otras jerihguIllas
urfaa-ab d lb se uH@ caqt?#+~mtra-mmm w b d n w rebtfva-
meote m * e P r m c t ~ h " ~ ~ ~ n ~ u m ~ & e n t r a d a m -
fd&. L i d ~ í i d
q e W ' m ' ~ ha e de ImWhruna ZO~Wrelativa-
m 8 n ~ ~ ' ~ ~ n l o q m a r d e ~ o n i s ~ l i i I e ~
iny n h4Wea para el &&'mkento del Uulo~,
= Laswngac ecfrenaks para pr~ncl&-~ tienen om-w pam lo$ dedos que
mllbn su rnmeja,pem#er& tfmr del Bmbola m una sola mam wnr
eanfmr Que n6 se ielrrfilbia denttR de un m.
&m>** N'G
Q as agujas m- de gi$n d k pkmP$en,m~igar r3pmtWWel AL
-
b Itiyedar un& qde aire wi un envase de @&&m de AL par8 peder
aspiaar twk ripidarnnte L & m W a
a Sin embarga, m hyaW aire en envases de &Mal ya qwd no p o d w
dlskhdar ei mMi@mentose dWainará a W ~ der la aguja- +
8 Obserwr el n Ú m & a de la jeringa que m p3mitidAcÜí5omr la ~ a n t l d a
queíny-
[a jeringa a una aguja dibfe.25 8735 G
0 Lbs jw d& mztWa1 p¿wap d i m l e n t a s welm I l W agqas GQ-S de
=libre 25 G de m~cig ~ f c d a r n .
-
Q 8 pref&ble pWim ag*& 2,8 cm de IongFtud y de &libre 27 a 30 G que ya
hacen llmw&k*
o &%f&erxdo una im$tud de 2& m %? pMde i m r 'kbn la rniaaguJaa nival
wbkk4neo &.c.) y mk,pirofwrtlg
Si se piensa adrnlhi-r bmbi&trMmn p v h imramca, admistmr primetu
d rwmfmmbl.v.
algo de ahalgegh aiites, c& @ o w la aguja de la A l
r Eir gemal, si g6luse mjnfitlmA L P ~una zona peqw3ia uütm Iidacaína al 2%
Si 92 precisa infiltrar una zona más extensa, como en los dsos de cdocación de
puertas de entrada torácims, se pM@rela lidocaina al 1%para Infiltrar más
volumen
m de- 1
Se p u d e pellizcar ligemmente la piel en la zona donde va a insertarre la aguja del
AL
O Las gmndes fibras mielinltadas que trenmiten la informacidn táctil envian
impulsa a 1 s astas dorsales que ayudan a reducir la señal de las fibrss
nociacptivas más pequeñas y desmíelinlzactas
0 Según la teoria de los desencadenantes del dolor
9 Insertar la aguja del AL en la p i d a 1 cm de di&ncia del lugar donde realmente
se realizar& la puncihn o incisibn necesaria para el procedimiento
o Permite una Lberaddn mnhlada y profunda de la AL s.c.
o No introducir la aguja de la AL perpendicular a la zona de punción, ya que al
retirarla para formar un h b b n S.C. podemos salpicamos con AL
Hacer un buen habón cutáneo ya que la mayorla de los recemes a[ dolor se
lacaliran alll
m Si es necesario pinchar la piel con la aguja más de una vez, hacerlo en las
siguimteii ocasiones a través de zonas ya anestesiadas
Memis inwctdr AL a lo lamo del tmvecto ~ r w i s t ooara el Drocedimiento, induida
la zona p e d o ~ acuando
l S& nbc&o, ya'que se &tuen& inervada
o Para infiltrar estos trayectos puede utilizar una aguja larga de menor calibre
m Es imporbnte inyectar el AL muy despacio, ya que si se hace de forma rápida
resulta dolomco
Como la AL bloquea principalmente las fibras pequeñas nouceptivas, y no las
grandes fibras sensitivas sensibles a la pwsibn, los pacienw notarhn prdón
durante el procedimiento
El termino *analgesia p r m t i v a * hace referencia a la administración de analgeia
antes de comemr el p r a i m i e n t o con el objeto de prevenir e! dolor más que
M a r l o cuando aparece
La ansieda8 puede aumentar el dolor y puede reducirse hablana mn calma
Las Mnzodiazepinas intrawnms como midazoiam también tllsminuyen la
ansiedad
Debe d@jajaoealgo de tiempo al AL para que adde
o Un buen mbtodo es edministrar el AL y luego esperar un pwo colocando la
rneca con el inctPumental
o La infiítracidn de la piel con Iidocaina suele hacer efecto en 1 minuto
El dolar que producan los a&im locales se debe en parte a su

almacenamiento m un ácido debil
0 Se puede contrarrectar añadiendo 1 cc de bicarbonato siidi~oal 8,4% por, cada
10 cc de lidmina
Tambfén w puede reducir el dolor calentando el anestésim tocal a la temperatura
del cuerpo
Lidocaina deja de hacer tras 0,s-3horas, por lo qúe en los cacos
prolongados deben administrar* do& adklonales
de la iido-
Udataína al 1% contiene 10 mg/cc y Iidocaina al 2% contiene 20 mglac
+ La d a i s márima de lldmina es & 4 rng por kg
Por tanto, en un adulto de 70 kg (4 mglkg) (70 kg) = 280 mg es la dosis
rnrixirna
o Esto es 28 cc de Iidocalna al 1%para un adulto de 70 kg
Recordar también que el AL se absorbe tapidamente en el sistema v a ~ u l a en
r
algunos sitios como a n k l intrapleuml i inrercosbJ
Amst&sicos locales
. ,.
Lidoraina-se
Lidocainl es baaerios~tlcay Ldda par lo que m debe Inyectarse en cúmulos
liquidoc, corno en los derrames pleurale., que deban enviarse para su &tudio en
el l a h r a t o r i ~
Despub del procdrniento

Debe observarse al paciente por si aparecen 3ignM de toxicidad por el AL
Problemas frewenm y cornplicacioires

Las reacciones albrglcas y los efectos secundaria de la admlnistración de AL en R i
son muy infwuenW
Entre im síntomas precoces de toxicidad pw AL se encuenimn d enturneeimlento
de la lengua, el usabar metálico*, la wnmci6n de cabeza hueca y mareo
h o c junto con la aparicibn de vislbn borrosa y acúfenos indican que el paciente
se encuentra en peligro de sufrir convulsiones, parada respiratoria y coma
Debe preguntarte al paciente cobre estos síntomas cuando se adrniniaran
cantida- relativamente importantes de AL para poder identificar asi de foma
precoz ppclbts problmas y comenzar el tmtamlento con oxígeno
Bibtiogmfia WMUOniña
1. Cnlaric KB et al: Pain ~u~ in IldoLalne a d r P i i n m through bufferfng and warning. Am J
Uner Med 16:3536. 1498
2. Fialicw JA et al: ~ a m i e dlocal anesü~etkrrduces pain of iníiltraüan. Annals al mastic Surgwy
36(1):11-13, 1996
3. T-laff E:Clinical ot LA pH adju*ents: Review. An&ksb!qy Revlew 20(1):9-15,
1493
Ffebografia de los miembros superiores
Flebograk normal del brazo izqurerdo. Muestra la vena braqutocefálica (flecha

negra] y la vena axilar (flechablanca). Obséntew como la vena ceálrca normal
se parece a un palo de hockey. Tamblén se opacifimn las arterias puImonares.
Caractedstícas fundamentales
El objetivo fundamentat cuele ser mostrar la anatomía del sistema venoso de la
region antecubital y de la unibn entre la venas subdavia y braquiocefalica
En la flebografía del brazo se utilizan torniquetes y radiografias de detalle
La angicgrafia con sustracción digital (DSA) se utiliza en las flebografías de la vena
subclavia, de las venas bmquiocefalicas y de la vena cava superior (VCS)
Antes del procedimiento

Indicaciones
Estudio topográfico del sistema venoso de cara a la colocación de injertos para
diaíísis o previo a cirugía cardíaca o vascular periferica
Ecografias no diagnósticas o equivocas: por ejemplo, para distinguir entre
trombosis venosas profundas (TVP) agudas y crónicas
Incapacidad de realizar una ecografia a causa de los vendajes qukÚrgicoc o por
existir heridas dolorosas
Se puede solicitar una flebografia para evaluar mejor las venas braquiocefalicas y
subclavia que la que brinda la ecografía
Contraindicaciones
La alergia grave al contraste es una contraindicación relativa
o Se puede realizar el procedimiento tras la administración de un preparado a base
de un esteroide y difenhidramina y con la utitización de contrastec no ionicos
La insuficiencia renal moderada es una contraindicación relativa
o Si es necesario realizar el procedimiento, el paciente debe hidratarse antes del
procedimiento
Decarrollo
Comprobaciones
o Si se cree probable la necesidad de una punción antecubital comprobar si el
paciente toma warfarina
o Si toma waifarina comprobar el INR
o Comprabar la función renal
0 La realización de este procedimiento requiere ta presencia de al menos dos
médicos, por lo que debe comprobarse que se dispone de un ayudante

- Flebografia d e los miembros superiores
La vm@gm& W bmzo i a u m muestm r*ia variante norma/ de la vena cava

suwdor Izquierda.
( k h a Wncar).Nota: no hay vena braq~iwef~dífca
O murarce de la indicación &l &dio y aj-rlo a la m l u c i 6 n de aicst.ioM

dlnlm reiewintes
o &probar si al paciente S ¡e han redizado flebwrafim previas de miembros
superiorec en Y centro e Interiar v@~-Ias
Iilstrurntal
o MgI-h de mlib~e18 o 20 G paPa mlPcación ¡.v.
0 Dos mprwures
o Camilla especial pam pmdimierítps anglcqmffcoc mn 0 sin capacidad de
ba&Wn
o fl intencifi&w de imagen m n un brazo de angtogdia en C es más facll de
m que el de un s um para radiascapia g e r d
o La calidad de ia lataccopia, las irn&ems y el ampo de visi6t-1con rnAs
Iqm qw tenw una mesa bsculan&
I% & g & l e m di? la capgcidad de obtener ImAgenes de campo amplio
FE deseaibk dhpw de un tubo de fluomxapio.mn un brazo en C con
capaudad de DSA
o De50i4f00^cc6w~yodado 4
m m mpirb, es M r en porictdn anatxlrnicii

P
Se col- un c a m p m r eri ia &la
o Y si e necmtlo, ce pueide m l m r otro compresor justa por encima del codo
%~um~Ufak~~SSo2OGi.v.eneidmdelamanoslsepuede
l d i alguna vena
Q Intentar evitar C&&res 1.v. de Y G o mwioras
SI el m n t e es un d - a dlhttsis y no ha tenido douna un injeito pan dlilisis
o E#i& la poclbllidad de reafirar ipna M t a mire la arterla mdial y la vena cefalim
o No a o c a r ( a t h r e c wrigsas en la vena cef6tÍca ya que pueden dafiar la vena
Habitualmente mn un caté&% f.v. en la mano se pueden realizar buenos @íos:
d e d e el antebrazo a ia V a
Fle-fia de los miembros superiores
o Si la Rebogmfia reat'mda dede la mano no es de olidad adecuada puede ser
preciso colocar un catéter venoso de mayor calibre o realizar una puncíbn mas
proximal
o Téngas en cuehta que los &&teres enosos pueden dañar las venas en las
que se colocan
Los &teres endovenosos de c w i e n a unas tubuladuras de inyeccidn que a su
vez se conectan a una jerlnga de 30 a 50 cc llena de contraste
$e inyecta e[ contraste y se opacifican las venas del antebrazo, la región
antecubltal y el bmzu
o Se obüenen radlogmfias de detalle de regiones
Deben obtenerce idgenes con disüntas obllcuidades al pwfer resultar compleja la
anatomla de la qlh antecubital y ser éste el lugar de colocación de los injertos
utilizados en la dielkis
En &e momento las venas del brazo deberían estar rellenas de contraste
La vena axilar se encontrará a menudu ya razodablemente bien opacificada y S?
tener una radiograffi de detalle
m la Ralre- v de la VTS
B flujo sanguineo todcico es mucho mAs rápido que el del brazo
Por tanto, es precisa la DSA para obtener rodiografias de calidad alta con la
inymlhn de contraste desde un &&ter venoso colocado en la muñeca
l a clave es utilizar un miquete con un compresor colocado en la axila para
aprovechar el contraste que se encuentra en ese momento llenando las venas del
brazo
Ce n i- al padente wbre cómo debe respirar para obtener las imSgenec de DSA
Se le explica al paciente lo que ce le va a hacer para que no se mueva cuando se
le presione el bram
m El ayudante delse encargarse de la inyeccibn contlnua de conmcte
Otro miembro del equjp~mbdico oprime el brazo y el a n t e b w cuando la pantalla
de la DSA se pone en blanco, lo que quiere decir que se ha carnpietado la
urmcu'ón inidal y está prepamda para la inyeccibn de contraste
Cuando se tiene experiencia, ecta t h i c a permite una excelente visualización de la
vena subclavia, la vena braquíocefálica y la VCS con el primer o segundo
intento
Habitualmente es mejw no levantar el brazo, ya que ello da lugar a artefactos de
movimiento y puede hcer que la DSA no resuite diagnóstica
+ Rara vez resulta mejor una RebogmfTa sin sustracci6n con el brazo elevado
esp pub del procedlmbnta

Am &l
Lavar el wmisci m 50 IX de suem salino. mm eliminar el iintmcte del bWo
k d i r al paciente que fiexlme su codo unas cuantas ve= para movilizar el '
contraste que pueda quedar
Confirmar mediante ffuamcopla que el contraste del brazo E ha lavado
Problemas fmuentba y compttcacionas

OmEificacion inadecuada de las m a s suticlavid v bmriuIacefálica
&vasacibn de conbastes yodados en el bmzo o antebrazo
Alergia al contraste : --
Bibllografi* m l d n d a
1. Shrnde fS et al: ThWirnensimial Wlnlum-enhanced MR venographic evalraablon of patency
d central wins In the morax: lniaal v l e n m . RadiOlOgy 213:555-60, 1999
2. Menegauo D et al: Hemadialysis xcess ftstulr creation: PrwperiitIve a W s m e n t of MR
wnqmphy and mrnpariwn with wnventlanal venography. Radldogy 209:723-8, 1998
3. S u r m RS et al: The Mipoance of p m p m t i v e evaluation of suMavian vein in diabw5 access
planni-. AIR 156:623-5, 1991
Complicaciones de la vía central
~eumotóraxa tensión (flecha) tras un intento de punción de la vena subcla-

via. El neumotbrax no era inicialmente visible en la radiografía de tórax rea-
lizada en decúbito.
--
Caracwktkm fundarnentaiers
*L& cíimplbcaé[me m& f m w n k s de les m t h ven- mntmlec con la
i n k d n , b hemorragia y # mal fumímamiento W d o a la fwmackn de vainas
ctefWha o a ~ r n a . ~ la p
~ nh
d e
dd
de la hphmíh de atéteres y examifiar la
comprobar ei TP, nP,TNR y hs plaqu-a
Compahr si ex¡* algM-m emgr&o O Wmgráfi00 previo de la m a
~ h n i s ~
Pu& aitenal y n d r a x (m&]
o B r i ~ se 0 reduce Wzank la e a p f h para guiar la venopunci6n
I m p w l b i i de a m w r 4d k W w
k XtWitBdi&me& d @sW de lellzar la indclñn de la venopuncidn, resub Úl$
utiluar una p i m tipa i3mqu1ta ptm l a tejidas a travh de los cual6
ha & m r el dilatador
o & m& f&I Rinetb inme&Wwnk de hakr aúoedido a la vena can
uncatW&SFr, q u e ~ ~ ~ h i m & l a w n a d e ~ n o p u n ~ $ e
muenim m& -da, p. ej., con un dilatador m6s g m o con una mina
a: )I-nt$, cuando ner ss puede avanzar a tmv& de la parúbn d í a del
túmi es parque el &atador se encuentra derrtaWo supeflclal o porque
mkbm m&atrldak reladoraidos can ateter& anterims
0 Ce pimk*mnzarmpim larga y esbeha para abrir el t ra w del ti5M
avanrwido a trav& de hs tejidos ckaWciales, tamMn suele ser Util adrnlnimr
más ane#ecia t m 1
a Dotilar un dilatador rnWm en lngulo r m u para facilíkr la salada en el punta
de wnopumÍón
bceraci6n de la VCS
8 ~j-.~~pdi~~zidtA.grd~defiama~~fwrada~l
d o t i l ~ , a l d i l ~ ~ ~ b ~ ~ k r V ~
O ~ @ ~ m b g u l a e i r @ d ~ e a v a m a W
6
.a 2 fa y ei W@Wr+rri%ib~~
nmqw J h e 5r@ependientqq;~a&l otro
uir ir eiM delww me-n
T d d n & l ~ t
Complicaciones de la vía central
0 No debe utilizarse la seda para la piel
o Ram ver se producen cuando se u t i b n monofilamentos de nailvKW e5 una
fibra slntéica
Después del p m i m i e n t a
S1 se utiliza ecqrafia no suele o b ~ e r c una
e mdlqrafla de tbrax de control
Se pueden obtener imágenes de la posIciOn del catkter para tener una refere3ZiS
pocterlor
Si existen dudas de un pbslble neumotbrax (Pfx), comprobar con fluomcopia si
existe un PTx grande, sl no se w m P m r una radiografia de t6rax que pennita
excluir un PTx pequeño
Problemas frecuentas y cúmpliadones

+ fl riesgo de infeccidn se pude reducir de los siguienks modos
0 T b i c a a b r i l meticulosa
o Realizar las inclsisiones siguiendo las líneas de Langer
o W l z a r tunelixaclones relativamente profundas en las incisiones de
venopuncidn de m d o que exista una mayor antidad de tejido cubriendo el
catéter y sea m& fhcil suturar la zona de venopunción
O Evitar ducharse hasta que la zona de implantación del ateter se encuentre
razonablemente bien cicawizada
OpcionB de -miento de las infecáones por &&ter
o Obtener hemocultlms o ~ l d o de s venas perlféncas y del propio catéter
0 SI la =pecha de infecábn es baja y el paclente tiene un limtado a c c w
venoso, se puede Intercambiar el catéter utilizando una guía de intercambio y
enviar la punta del catéter para su cultivo
O SI la cospectaa de i n f d h e s media a a h S? a&ri el el* y se cultiva la punta
o A veclis puede mantenerse al paciente dumnte un tiempo sin ningbn Bpo de
catdter
O 9 es nececarío tener un acceso puede ser neesario colocar un nueva catéter
m otia iocalizadbn a la vez que se retira el cadter infectado
Q La infección de un catéter central puede condudr a una septicemia, una
dndmrditls o una discitis cetvical o lumbar
h infección del bolsillo de la p w t a de a m s o o la aparicibn de soluciones de
continuidad de la piel abllga a retirar la p u w de a c w
Las tmmbOsIs de la vena yugular interna reladanadas con d t e n s centrales son
mucho mnos fr-ntes que las trombosis de la vena subclavia relacionadas con
catétere
Las tromws de la VCC impiden la colocación de catéteres de dlálisis en d cuello
o el tbmx
o Entre las distintas opciones de &&eres se encuentran los transhepátims, IQS
transtumbairos y Iw femoreles
Los catéter& parcialmente desprendido5 pueden cambiarse mediante Uha guía de
inkrcamblo paro colocar un nuwo catéter
Si se: hace thpidamente, el nuwo catéter puede colocarse habitualmente a travk
del trayecto tunelixado del catéter desprendido
Tmmbos gigantes en la airticula derecha
Reim vez se producen arritmlac cuando el extremo del ca&r se sitúa en la
auricula derecha
BIMlagrafia s e ~ h a d s
1. Funakl 6: Central vemus access: A primer fm the dlagrwstic radiologist. 179:304-18, 2002
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Mramb~&s&r suhclaviafl versus interna1 jugular venws auen. Radiology 217:89-93, 2000
Puertas de entrada torsicica
&t#ebcg& d d @&W-$errnrestta una v d d e f M . . alrededor &t CSkkw

mientias que al i3flW m m L pvnh &d hace qw? 81 mnVaS-
te m Un
la @aPslia48
(&&a> a b larga del catéter ante$ de salir de
es um pwta entrada de &bte 1w.
CarmrCstiws tundamentales
La vena yugular interna derecha suele ser ta mejor localizaci6n
Realzar incisiones w ~ n e a span la venopunción siguiendo [as llneas de Langer
Raaltzarar un bolsillo unos 5-8 mrn por debajo de fa piel
Hacer el tina1 y su M i d a profundos
S Conectar la puerta de acceco al c a t h f pw fuera del tiolsillo
Confimr que la puerta de enbada funciona a n t a de cerrar el bolsillo
Utilizar sutura ínvdda, dimt.inua con nudos cuadrados pan cerrar el bolsillo
o La indicación mas ffecueW es Dafa administrar auimioterapia

k c e m ven- de larga duracjbn en pxlerttm &n acce&c difíciles
- .-m -
+ Infecciones stctérnicas activas
+ Si planea irradiar la zona (contmlr#licacíón relativa)
Q Considerar colocar una puerta de entrada de plástlco o en el lado
mntralateml
Cinigks previas múltiples que han dejado la mona mal wscularlzada
EslmIlQ
Comprobaciones
o Antemknte de hernormgia o de anticoagulaci6ri
o Tratamiento reciente con quimioterapia o radíompía
0 La zona donde se p i colocar debe examinarse
m
o Considerar adrniniserar profiia*is de endocarditis mn ontibiótiws como por
ejemplo 1 g de oefozolha ¡.v.
En paclenb mn alergia a penicilina m i d e r a r vancomicina
S InCtnimenhl
a Pinzas de exCremo$ curvas y rectos
Puertas de entrada torácica
El crit&w a- ,..--A tdclca en la cubdavla (zquierda (#echa) es demddado

largo. La punta podná estar en ia AD, d VO o el seno c ~ m n d o .
o Brjgnas porta agujas y contenedorea de agujas

o El inatrumetltal incluye introductor pelak, puerta de entrada y aguja hueca
o Gufas de Amplatz atrarr~irlas de 75 m de langrtud y de 0,045 cm de diifnetri3
Pwcedhnienb
EwdMto wpíno
Piqmmr doblemente el lado derecho &I t9mx y del arellb primero con alcohol y
b e q ~ &m saltch yadada
~ u n a g a r a h d r n e U a d e 4 x 4
R e z h r un m h,@lparalelo a 4% lineas de mger ya que asl Qmtrizará
mejor
:dIlatadar
g z z s ded~~&
i s
cCWaí 5 R
~ h ~ c o n ~ mpgraplnchartavemYi0
f i a
O,D(5an h u h la W5 r l o c n d d
~ ~ p ~ ~r iá
Avanzar una gula mwrM.m&wrÍón caudal ha* La vem cava irife~b WI)
o Debe wmpmbam el m h k p 6 r si zqmcen arritmia
o Si es preci~puede utilizar* un &éter en forma de pala de h d prlm~diriglr
Ia oub
u- -
Mx reallarw la lnáskon m b puerta de entrada u m 2 cm por deba& de la

chvidila y paiatela a ecta
La Lngltud & la ! M b n vendri determinada por .el tamafio de la puerta de
entrada
& mds fácil mlizar d túnel en este momento, ya que la enímda de la vena tan
&o se encuentm oaipadñ por un dilatador de 5 Fr
El bhel &be m m a r por debajo de h ctavfcule extehdlhdolo hasta d lugar
donde se reaRz6 el ujal pai9 la v e ~ u m i b r í
o U Mnel ha de em~derse dede el botsiflo de la puerta de en- h%ctael
llegar de entrada en la vena
Puertas de entrada tot6cica
m Para anestesiar el trayecto del túnel debe utilizarse lidocaina al 1%
0 Tamblbn se debe crear un plano anestesiado.para facilitar la entrada del
dilatador
m Se puede doblar un dilatador metálico en ángdo recto pam facilitar la salida del
túnel en el cuello
Puede rwulbr Util utilizar una p i m hemlAtlca para abrir el myecto del túnel
que permite travesar escaras
Debe realizarse el túnel y la salida de &e al ojal de venopunción profundos, ya
que de este modo se d u c e el riesgo de infwión fafilitando la sutura del ojal de
venopunción
Debe alwlarse la longitud de catbter deseada cotocando &te por fuera del
paciente por encima de la Imlizadón de la vena yugular y de la V a
El cagter debe cortarse en la longitud d-da
r Dek pinzarse el exb-emo dista1 del caMkr con una pinza hemoctatica para w i h r
que se pmluzca una embolla airea miantms se avanza por la vaina pelable.
~ i'
Debe abrirse un bolsillo de S a 8 mm por debajo de la piel con una pinza

1
hernaldtica recta
! Se debe intentar h e un Único plano de diseccí6n expandikndolo de forma
gradual
1- + Se debe realiar el bolsillo razonablemente profundo de forma que exista suficiente
-
tejido por enMma de B como para W e r ' a r r a r el bolsitlo Cbn la sutura
'- + h b e wmproba'm que la puerta de entrada se acopla al bolsillo que se hei
' realizado
o A menudo es necesario retirar algunas brldas fibrosas
La realizaa6n de una hemostaisia cuidadosa ayuda a reducir el riesgo de
infeccll6n
Et bolsillo ce rellena de gasa mientras se colaca el Introductor pelable
atbe alinearse el lntroducbr Con la gula girándolo levemente según %eva
avanzando
La gula m & h y el dilatador disben moverse con independencia entre si
Debe tdsertarse d introductor tan 9610 a la mitad de su longitud pam evitar que se
amk
Posteriwmwit@se retira la guía mtbli y el dilatador
- SE pdlitca el inbductor con los dedw pam evitar la entrada de aire y se avanza
el at&r
La posicliin Óptlrna de ta p u m d d ca&r es en la uníón entre la VCS y la AD
la nu- d~ en-
* 13mucho rnds fáu1 conectar la puerta de entmda a la tubuladuia del catéter
mientras @steecfs aun fuera del miente
o Una vez c o i d a la puerb de enhacla en su bolsillo, S relativamente dificii
conectarla al cateter
Se puede c o k r una sutura de utjedbn en la ecquirta del bolsillo, enhebrándola
posteriormente a t m d s de la W de la puerta de acmo antes de colocar esta en
el blsillo
o PasbPrfomente, Se debe cortar y retirar la aguja de esta sutura para dejar el
campo libre de agujas
PiPizar Ja sutura con una plma hemostática dejhndola de momento relativamente
suelta para que no c~nstnííala w r t u r a del bolsillo
Debe confirmarse que la puerta de accew funciona aspimndo e I n y e n d o en ella
a n w de dotarla en el bnislllo
c d e l u n b de entrada.en la vena
El plano mTurIdD debe cerrarse can puntos cuadrados dlsconanuw invertidos
Pue&ts da entrada torea
La piel suele cerrarsa con S%-Strípo
La capa cubwt&nease puede cerrar del mismo rnada, o don una sutura continua
de pollglacüna 910 de 4-0
Si es preciso mHaw una sutura cutánea se puede utllixar una sutura de
monofilamento de nalfon & 3-0
El punto de entrada en la vena se suele poder e r r a r con SterbStnps, SIS preclso
realizar una sutura, col-r un Único punto cuadtadd con pdiglactina 910 de 3-0
Daspués &l prOWdlmiento
O e h evitarse las duchas durante al menos 1semana, el paciente se puede asear
con una esponja
Debe explicarse al pacisnk que avise al rnédicr,en caso de aparecer fiebre,
enrojecimiento progresivo de la piel situada cobre la werb de entrada, sí se abre
la sutura, a p a w I7wraomgia u otras complicadonea relacionadas lon la puerta
de enbada
Deben darse instrucciones &S al paciente
Rwblemar freaates y cornpllcachnee

I&ccbns, -S y subsiguientes mdocardítis o infaxiones raquidms
HemMmgia o trombosis & la puerta de entmda y de Las venas adyacentes,
p. ej, sindrome de la V a
ExtFaMsaclOn de la quirníotewpla
%wcqtdatelaakiaildb
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198:467-72, 1996
Punción de la vena femoral
La punta de fircna aqar.i!a y el rirct,io i n d ~ r ~elr ;lugar donde se oeheplnchar

la vena hn0ral común. El lugar de puncidn se @encuentrapor debajo del liga-
mento inguinBI.
bracterisaieos fundsrmenmles
ta vena femoral d e d a es el mejor lugar de acceso venoso para las angiografias
pulmrwiares, la coIocaci6n de filtros de V U y de catéteres de diáU1~femorales
La vena femoral comGn se encisw'tra situada media1 a la arteria femorat común
-
Arterfmmfia oulmonar v mlocaci6n de filtros de V[J
Coloca26n de A de diálisis
Cokacibn de vias centrales en sFtuaclones de código azul
infeccibn en la ma da puncidn
frornbasis de la vena a la que ce pretende acceder
Cmpmbacbnes
o Antecedente de pwtadw de catéteres
O Antecedente de hmorngja, IMR, rrp, plaquetas
o Examtnaf la zona donde se pretende cstocat el cat&er

9deben buscar signos de ciniglas previas cobre la zona o de infección
o Lei vena se debe explorar con ecogmfia antes de preparar la zona
Inmmental
o Equlpo de rnicropunción
O Guia metSlica de Amplatz, extrü rígida 0,090 cm y de 75 cm de longitud
w b i i o wptno
Ekammmm
La vena femml derecha ec el mejor punto de entrada para la mayorla de Iw
proredimientos ya que Ip vena iliaca dermha B mas corta y más recta que la
izquierda
Prrnci6n de la vena fembral
una vena &km& y se ba mmplicado con la formatido de un hematoma

( R d a blanca) que ac&6 s0breinfed;fndw.
La vena iliaa común Izquierda se encuentra tambikn mrnprlmida a menudo por la

seria iliaca adyacente
o La via de acceso izquierda a thicarnente m6s dificil debido a la tendencia de
la gda a Ir% hacia la vena lumbar a m d e n t e izquíerda
ia fiwmmpia renilta muy Útil para diriglr la guía
+ La facilidad &niea de wlocau6n de ca&tes en la vena femoral deredia en
mmpwadón m la izquierda debe tmerse en cuenta en 103 casos de código azul
en los que es eswicial disponer rápidamente de un accesP venoso
EQmah
La emgrafia p W e ayudar en Las punciones femiales
- o Pernilte vicualizar la vena, la arteria y la aguja
o Wsminuy@el rieSgo de punci6n arteria[
o Dicminup el riasgu de pinchar demaslado alto o baja
0 Permite ekgk un Bnguh de aproximación adecuado
0 Permite &era la vena m mpinCham
o Permite ver sf la vena se encuenb trombada
Fa* del -0'
El trancductor se coloca en posición timsversal m W € o a la vena
Q Dimilnuir I i profundidad de campo lo más posible para ver mas grande la vena
o Un objetlvo mayw es más facll de pinchr
r Se drk hacer que la vena aparena en el centrü del ampo de visión
o La aguja se debe coi-r en el centro del bansductor
o Si se minuene &a aíineadón será m6s faal entrar en la vena -
La aguja %edebe intentar vicuallzar desde la plel hasta su e m d a en la vena
o Eslo es mejor que intentar fmlizar la aguja una vez que ya Ce encuentra
dentro de la vena
o La punta de la aguja 6ecogenica
0 Si $e reduce ia gananda del eco 2D se Incrementa la visibilidad de la punta
0 Se delle ir moviendo arriba y abajo la aguja al ir avanzando para mejorar la
visibilidad de la punm
PtinEbn de la vena femoral
- -
Se debe intentar pinchar en d c e n h de la vena

o De este modo se faciiita el avance de la guía
o 9 no se observa reflujo espontineo de sangre, se debe conectar la aguja a una
jeringa de 3 cc con 1 ac de suato salino y se d e k volver a comprobar si existe
retorno sanguíneo
o Pata eib se trabaja mejor mn una jeringa de 3 cc que mn una jeringa de 10 cc
Cuando se ve reñuir canpm se avanza la guia al Interior del vaso
Se avanza la gula metálica hasta la VCI
0 Se debe evitar q@ la guia se vaya hacia pqueños wsos colaterales
a La formacibn de un bucle en la punta de la guia con 18 formad6n de un asa

redundante y el avance de la guía hasta la auricula derecha confirman la
pdción de la gula en la VC1
o Ce pu&n utilizar catéteres en forma de palo de hockey para dirigir la guía
Jkni-
Se wmprueba la posicibn con fluommipia
o E[ objetivo es entrar en la vena a la altura de la unión entre el tercio medio e
inferior de la cabeza del femur
Se palpa el pulso de la arteria femoral común hauendo arodar* los dedos
mediiatrrtente pata enwntrar el lugar de puncidn de la vena femaral
Se dabe pinchar la vena feiriPral común por debajo del ligamento inguinal
0 B punto de máxima pulsaci6n e el correcto para encontrar adyacente ei el el
lugar de pund6n de la vena femoral común

No d e k utilizarse como bniui rekrencia el pliegue inguinal ya que a veces no está
marcado, cobre todo en personas con cobrepem
' '
m En las situaciones de caigo azul es importante palpar la espina ilíaca
anhmsuperior y la sínficjs púbiw que definen el tray&o del ligamento inguinal,
- ya que en estas situaciones no ge puede palpar el pulso

Cuando la guía se!d d a percictentement@hada una vena colateral, puede resultar
inil una maniobm msistenk en avaniar suavemente un athter de 5 Fr con punta
.. en forma de palo de hockey a través de las venas ilíacas y hasta la VCI
o Fa forma del &ter y su volumen ayudan a que permanezca en la luz principal
de las venas iliacas evitando que se desvíe hacla las ramas colaterales como la
vena tumbar accendente
..
Aaud
Debe conseguim la henlmtasía medante compresión manuaj
Problemasfrecuentes y ~mpilcaciones
(hrnaiie
Colocaci6n inadvertida de un fiitro de VCI en una vena colateral pamlela a )a 4Ci
flmlaS arteriovencex sCcuntlarlas a una puncih arteria1
,
::
Hematomas de las piernas o pélvicoc
BibliograCia saledenada
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* --
Te*&-&-
'
mrpo &"M ~5~~iefilbuagailw
m tsub6tdwrb de m m d n
o debe mtm8 Wak@a& i d a y d i $ p 6 ~ rde k i c e r u m l

I
""-W-~W&~I
Hay qrra asgura~lieqye Q'd-w rrtithado PmmPhM3r W ~ W
e & a b ak t&a@wnte en d intxoducbr
$ wprxi ex@& que se e- tambidn #ebria @#
~le~~~raiintrodu6tdr6tdrdei70de10Fr
Cateter en la subdavla derecha con su extremo kv~azado hacia la vena yu-
gular derecha. Se ha colocado el lazo alrededor de la punta del catéter (ne-
chaJ avanzando d catéter gub. Mientras se mantiene la tracci6n en el lazo y
en el catkter guia, la punta se traiciona hacia la VCS.
o Un lazo
Los m6s ufliradoc con los larris en forma de cuello de ganso de Plltind
a Exlsken lazw de varios diámetros entre 5-35 mm
r Los & mayor diámetro se utilizan en la V a y en la aurÍcula derecha
k m h un dngulo de 900 con el eje de la guia metálica
-
Existen otras dispositivos para retirar cuerpos extraños: cestas, fórceps,
pinzas de biopsia endomiocárdlca, catéteres en cola de cerdo, guias
d-~
o Cat&i!fw h a h i m e n t e direccionables: de Kurnpe, cazadores de cabezas, tipo
m,esplnales
PmcdCrniento
trecilrbii supino
üuet-ta fluorosoopia
Monltororlraci6n el-ltqr&ca cwiünua, decBbriladot
del amcedirnierltn
Se debe acceder al slaema Mscular a m a d a
o Habitualmente la vena femoral derecha comdn para retirar objetos del sistema
ma
s0
!Se coloca un llltrodumr
Se coloca la guia y el catéter guía del taza cerca del cuerpo extraiio
W cobca el lazo a t r a k del ca&r guía
Ce wanra el Iam hasta que se abre en forma de asa por fuera del catéter
El asa se pasa sobre el extremo Ibre del cuerpo m f i o
Se mantiene el lazo en posicibn a la vez que se avanza el catéter siguiendo la guía
para aprsirar ei Iaw alrededor del.c~rpoextrafio
Manteniendo la tensión en el lazo, el ot&r, el lazo y el cuerpo extraño ce retiran
a t r a k s del introductor
Exbacd&n de un cuerpo extmfio
Tmtami~oroaedirnFent:o$alternatívm
+ Quirúrgicos
0 Rsra Vez son predcoc

o En algunas ocasiones, cuando el cuerpo extraño e s demasiado grande puede
ser pr&i$o realizar una indslon quirúrgica como procedímlento asociado
Oeroc
O Los cuerpos extmños deben reümrs siempre que =a posible
0 Lw cuerpos extmfios pueden producir complicaciones
o Arrltmias, formacibn de aoijigulos, embolias, sepsis, períomcionB cardíacas o
va~ularescon hmorraglas o taponamiento cardíaca
Despuk del proasilmiento

A!m&
Se debe malizar una cornpres~nhabiual de la zona de punción
Problemas freaantes y compllcacioniss

mablemac
No es posible acceder a ningún extremo Hbre del cuerpo e m ñ o
0 S e puede colocar una cat4kr en cola de cerdo en la zona media del cuerpo
extra,%al que se le da rigidez con una gub con punta deflectora
o Al tirar de[ atéter se pueden liberar los extremos permitiendo la utilización de
un lazo
E[ cuerpo extraño es demasiado grande para poder extraer40 a través del
introductor
o Se debe tirar def werpo extraño h a m el extremo proximal del introductor y
decpks timn de b d o ello en blwue
0 Posteriormente se realiza un corte subre la estructura venoca para extraedo
A~rttmiascardíacas
0 Para &tartas se debe retirar con cuidado el cuerpo extraño: evitando dañar las
válvulas cardíacas/músculos papilares

D q a r r o c o peifomciom vasulares
o Los cables de marcapasos pueden estar incrustados en el mlocardio, por lo que
atando se tira con fuerza de ellos se pueden producir desgarros micicárdícos y
hm~rraglasperidrdica~que pueden dar lugar a un taponamiento cardiaco
B l b l M E a sekdmada
1. G a h l m n A et al: Percutaneous retrieval of lost or rnwaced lntravascuhr obfeck. AIR
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snare. JWR 4:805-10,1993
Colomci6n de un catéter ¡.v.
Se observa una burbuja de atk {ti&a) en /a p o i x i h anterior independlehte

del tmnm # ta a m a pul-.
h.,
.
Carachrwcas tundamanales
El dow de la mano Izquiwda wek sw la mejor locallzacibn para colmar un
c a t b i.v. m pxkntes a lo5 que se va a m e t e r a un procedlmlento de
radidogía hitervenEiwii6ta
R m Ib infusión de c o i ~ h j t een las pielwaffas Intravenacas {PIV) o en las
t o m m computarizadas 0 8c mejor colocar un atéter ¡.v. en la vena
antenibital
Debwi ten- preparados toda Iw materiales auxiliares necesarim antes de
pinchar Ezi vena
Se m de brihdar un accew venoso para poder administrar medicamentoo

sedantus u de otros tipW
Irnpcsibllidad & ver o wlpar una vena (contraindlwddn relativa)
o La ecografla puede multar i5ül para localizar una vena
DsMmkQ
Comprobaciones
0 Waifarina y hepatina aumentan el riesgo de hematoma en las punciones
antetubitales
o Antecdente de insuficiencia renal
0 Antecedente de cortocircuitos AV o de conducto pemeable
~nmrnentail
o Comprecor, catétere ¡.v. de calibre 25 a 30 G, alcohol o wluc16n yuáada
o AnesE&ia local cah una aguja de calibre 25 a 30 G
o Solución para fwado con f m o bolsas de Ilquidoc ¡.v.
-
Pmdimieitto
.h W b i W supino o sentado en posicidn vertial

Beben tenerse pr&a&os mdw I w material& auxilam nemarios antes de
pinchar La vgna
o Tlms do esparadrapa
o h b e tenerse atcMbl& una Solución de lavado o tubos para infuSr6n hltrávenosa
de líquidos
o . - . de
O&?n Dumarse .
aire las tubuladum
m r a infundir c o n t m en las TC o en las PR>

o &l -t laxm g r m m &rcen un protectm en caso de mvarsati6n
o Se uWk& agujas& calibras 18 o 2D G para infusiones rápidas coma en las
a n g l m h r i TC
o LB$ de 22 G son adearadoc pan las ínfusiom habituales de contraste
Et a W m m y lii muñiaca wikn m las mejores localiiaones para su utili~aCi6n
en el pzrcienke Irylmdo
o Si M a wr reallzar una transfusi6n canguinea, es preferible disponer de
urta &&ter 1.v. de 13 G o mayor
~~ B n t e l protimal un comprecor para aumentar el retorno venoso,
&W cat&em vemas g r u m s p e l e n uüilzahe también para realizar
exhcclonec de sangie
o Lw catékm ¡.v. mn lggims para las venas y pueden dar lugar a estenosis u
Qcbd*n&$
0 Dehe a r s e la m u h m m m-:con in~ficiencia renal ya que la .vena
c&tiw se p M e utilizar para famiar $alas m la arteria Rdiai para la dPisis
Mm l k r f l ~ a o colocar s vías centrales de Incerc1Ón ~ i s r i c r a(KCC), se
d& mimar un catéter venoso en el lugar donde se plana realizar el
pmdirniento
Para otros pro&dimientw E mejor colocar d catéter en el lado contralakral
El dorso de la mano suele ser la mejor localitacibn para los catéteres ¡.v. en
pacientes que van a ser cometidos a p d i m i e n t o s de radiología
intervencionista
o Se prefiere la mano por enconwrse mas accesible que otras zonas mas
groximales mando se abre al paciente con paños estkriles durante el
procedimiento
0 Se prefiere el lado úqulerdo porque el médico que reallza el procedimiento
suele situarse a la derecha del paciente cuando &te se encuentra en dedbito

nrprno
Si no se& seguro de donde colocar el catéter i.v, comentarlo con el médico
al cargo del paciente
o A la rnayoria de los pacientes ingresados no les gusta tener catéter- venoscis
m la mano ya que les molesta a la hom de comer y lavarre
Se debe intentar no colocar catkteres ¡.v. en las articulaciones corno la muheca o
las falanges, ya que los movimientos tienden a dqrenderlos, doblarlos y
obstruirlos
Se col- un compresor p r encima de la región antehibiral
Se debe in-ionar visualmente la zona donde se planea colocar el catePer e
intentar palpar tma vena
0 Es más Importanteesr capaz de palpar la vena que ser mpaz de verfa
Se debe preprirf cl a m p o con alcahol o soluclbn yodada
Se pueden inyectar 0,33 cc de licloeaha al 2% para mitigar la inctimodldad del
paciente
r S@ mueve s u m n t e la &nula de plástico del catéter ¡.v. aproximadamente
1mm en reha& ton la aguja para asegurarse de que la parte de plhstico se
destiza mrreaamente
El eJe priMpal del ca&r i.v. se allnea con el $e principat de la vena
LA vena se pincha m un movimiento rápido
CCaands se ve Mulr samgre, se avanza la aguja 1-2 mm m6s
0 De esm'mrrda la punta de la aguja y de la cánula de plástico se encuentran en
el interior de la vena
o h e es el para fundamental
El no hacerio ad e la cwsa más frecuente que implde enhebrar la cánula
= S I no ce hace w', la &mila & piá&tiai no podH entrar en la vena al chocar
con la par& amrbr de ta vena
Posteriorniente se debe avanzar la cwiula al interior de ia vena, si es podbla hasta
la caperuza
Para evitar que sangre, quitar el compresor-iotrar sobre la vena c o f los
d d o s y Colmar un tapdn en d d e r o conectarlo a un sistema de
perfusión
0 La elevacibn del brato también puede ayudar a evitar hernorrzigias
For Último asegumr la via a la piel mediante un espamdmpo
La elevadón del brazo una f o m rdptda de acelerar la adminiskracibn central de
rndtación a través de un catéter venoso prlf6rico a m o se puede comprobar en
la fiebogmfias de los rniembrm superiores
0 Tamblbn resulta útil lavar con suero salino los catéteres ¡.v.
Wpub del procsdhnIanto

&Ud
* Debe C O ~ Q ~que ~ nueden
M Inyectarse o perfundirse liquidos por el c8tker I.v.
sin que se' produzcan ekmvasaciohs , --
Cavografía inferior
irie?vxar~~#~&WlevidodaFdaB
QWJ&W& vma p p u k i n t w n a dwedia. Nota:
m coPiande cer-
veii mdzrrrdEadambas ~ a s r e n a d a s ( ~ s a i r v a s ) y e l c a t ~ t w
do (&&a a-). Elpdmte p r i r w i b h una TVP bibreml &ambas pimm.
%L?
j Garir-cms fundamentales
Sldnlmm: fiebograpla de la vena cava inferíor, cavogmfia inferior
, La indicxi6n d s frecuente para realizar este procedimiento es para colocar un
filtm de vena cava inferior
9 Cuando $@toman imAgem para colocar un filtro, S@ debe cornpmhr la posición
de la bikimdón de la vena mva inferior ( V a ) y de las venas renales y la
~detromhocenlaVCi
bando wlm un M W r pora dUisís, se debe comprobar la posición de su
@memo,la orientación telativa a la pared de la VCI y si existe fiwna en la vaina y
tmmboc en la VCI
Antes dal pmeedlmimto
Indicaciones
En la -'a de las ocasion~sse obtiene mmo parte del pmc@dimientode
rolocacFdn de filtros de VCI (FVCE)
m En la vatoracibn de cathres de diallcls dlcfundonantes
Como parte de una fldmgnfia de miembms inferiores en t a x i s de TVP
En la erornMllsis de la TVP
DiáEecis hemorrágicas no corregibles

!asamb
Comprobaciones
o Antemknta de hemorragia, plaqu&s, TP, TP, INR
, . a A n t e d m t & & fiebgmffaso ecografías de las venas
m TVP, tmtar de ttetwminar la posiclbn de la l
V
-EnSr--h
e deb4 cm probar la akctación de las venas fernomle comunes izquierda y
* - dtreehi
= No debe pincharse una vena trornbosada
Instrumental
0 Aguja da punción y guía d l l c a
Cavogdía &tenida mediante un acceso kmoral izquierdo. Existia una TVP de
la vena femorsl comiIn (WC) derecha. Mota: la regia radiopaca fac//h?ala ca-
locacldn del filtra de VCI.
o C a W en wla de cerda de 5 Fr y de 65 cm de longitud en los ~amsde acceso

por pwd6n de la v e ~femoral
t y de 100 cm en los casa de e c m por puncidn
de la vena yugular htem [WI)
ProQedimlento
Deicfibb supino
M ~rnla heparha decde m W s intPadss del &ter

Ce fava el muy suavemente
'0 No sa detie lavar mfwm para que no se desprendan del extremo del catéter
pMbk agregados de fibrim
i 9 inyecta !mk~mente en 1c g e r oWoníendo Irnigene angiogr6ficascon
-&&adn dlgltal
la k inyectar eh a r n k pu?tta6
SI se quiere valorar la vana cava inferrw se debe inyectar más contraste y m
o kdeh m p r o h r la existencia de valnas de fihrina alrededor del catéte&la
lacala%dh del exbeno dd catéter, la orientación del eictrbrno del c a e r en
relickn mn la pared de la VCI y la presemia de trombas en la VCI
E i m e d a a l a c v l ~
psra mmpobar lar venas ñmoralr. antes de elegir el
lugar dé pmCiBn
Sf la vena fmoml m d n e Iliaca demhs se encuentran pwmeakdes, m m& fdcil
witcrcar el filtro m n d o por la vena m o m l derecha
En general, la vena fmoml Izquierda ec menos apropiada ya que las venas lliacas
Lqubtci~?forman mayores angulaaonea y se m'cuentmn a comprimidas por
la arteria iliaca derecha
o Algunw filtros pueden no ser lo cufit5entemnk flexibk como para navegar
jm el fado izquierda
Cavografia inferior
Sin embargo, si la vena femoml derecha se encuentra obstruida por t m m- h , la
vena femorat Izquierda corrstltuye una alternativa mmnable
o La vena yugular Interna dencha a otm opci6n en estos =
Con la utilización de la ecogmfia se puede ver Is aguja entmndo en la vena
La témita dásíca de punclbn de la vena femcrml común tambien funciona bien
o palpa el pulso haciendo rodar I w dedos en sentido medial para localizar la
vena femoral común
0 La vena femoral común ce encuentra media1 a fa arteria femoral común
Se utiliza una aguja de pared iinica Sin w n e r f a a una jeringa

SI se atraviesa la arteria, se obtendrá un refluja puldtlt debiéndose retirar la
aguja
Si se utiliza una aguja de doble pared O SI se conecta una jeringa a la caperuza de
una aguja de pared Única, la arteria femoral puede amv-rse de forma
inadvertida
o Pude dar lugar a la formaclh de un hematoma
Con la m r a f i 8 se pude ~bcrwarla aguja conforme penetra en la vena
Ce entm en la vena pasandb la gufa a su interior
Se d e ser cuidadoso ya que pueden existir tromboc en la vena ilíaca derecha
o k debe realizar una i w n manual para comprobar que la vena ilíaca
aparece libre de mmbos
S@coloca un introductor de 5 Fr
Se coloca la camilla en la pOsltlón d e s d a Rjándda en esa posición
-
5 No debe volver a moverse la camilla durante el &o del procedimiento
e Merece la pena avanzar la guia ha& la auflcula derecha para asegurarse
completamente de que la gula se enurentrrr en la VCI y no en la vena lumbar
ascendente
MtMices se coloca el catéter en cola de cerdo en la V a dictal, justo proximal a la
bifiircallón de la V U
pinzan pinzas m e t a l ¡ ¡ a los p a b s estdriles colocados sobre el paciente
a IB-m aproximada de la columna lumtiar superior e inferior
Q Son más fiidles de dlirar como marcas visuales durante el procedimiento de
mlocadh del filtm que las variaciones en la posicibn de los cuerpos
vertebmlec
. 5e realiza um m R a a través de un catetkr en cola de cerdo maxial a la
a h m de IRcanfluerrcta de las Ilíacas
La i n y d h de rontmsk yodado a 15 cc por segundo hasta un total de 30 cc
permite obtener bumas
Se trata de M n i r la anatomía de la VCI, mmprobar si existen variaciones de la
normalidad, la localiza& de las venas renales, la precencia de bombos en !as
venas iliacas o m Id V a y P dYmetica & lilU
esmu -5
VCI lzqujerda
VCI duplicada
V U de gmn didmetro, p. ej., de m8s de 28 mrn
Vena renal izquierda retrwórtiea
Vena renal izquierda ci~umabrtiea
Compresión extrlnseca de la VCi por lesiones ocupantes de espacio
P
crs,
Gaddinio
La tateterlzxión s e l m a & las venas renal= y de fa vena liaca contralateral
puede servir de marca pan guiar la wtocaabn de los filtros de V U
o Se p u d e obtener una radiografia de detalle del cateter en =da posición
tolmndo m cada caco una pinza radiopaca que sirva de referencia
Colocación de un filtro en la vena cava inferior
ReaIizarvnaGswmfía¡n&rior S un W u i r t o ~ndispnsatrkpara cotacar ade-

CU~&XW@ .m RRro de - . (Rerfia v r a ) señala fa v e renal~ izquierüa.
(&&a M#¡?#] -la una vena m t iiquierda c i m ,
.
- " T . Z mMnicl6n
~fundllmg0Wes
del proredlmimto: rolo~dci6nde un filtro de:VCI pam proteger frente a
:. ias mbdim putmomres
$ " bn&Kto clínico: m m m s profunda o tmtiolias de pulmón en p a M @ s
.' , que no p u W n mtkmgular
H)W
I !2- Mejor B G C ~ F $para el p W M l e n t o : vena fcmonl mmdn derecha, vma yugular
-.
?c (;crmplWdwres mhc temidas: r n i g d n del filtro a las cavidadec deraas del
w&n, k p ~ f e n t inmmcto,
o ímrntrosis del o de la VCI, perfordtibn
*iWI
Rsrcuwo w:r t b m n &I de VCI en una posíuón adecuada
pipaadsfitento
udmmw
Tro- venos profunda, mboliac de pulmon o a m W
o Con a m ü a i m b d m paria la antieoquladon
o CornpiiWg11138de la rnticmgalacidn
0 Fncaw de ta a n t 6 c Q a g u M
a CoIoaclÓn pmfilhcttm: indiileclbn d-i
in' ' -
~ ~ c o T ~ ~
mComprabadMi*
wQl
o &bs &-.la presencia da trombds medhnt6 aCop&a
o TC de previa: signo de anomalías de la c m
Instmmmlal
o gf se m l i el m yr~gul~, un fuego aguja de pared Únlw de micropun&n
o Dil-dor 5 Fr, guÍa para angiOg&a 'hablttial
0 RltrodeVCi
m GmmTeld, O s b de B id, VefiMEh, Mitlnol, Tulip, Trermse
m Sistema de libmd6fl apropiado para el a - venoso
Vena yugular, femoral o braqulal
-
o 56: deik re&lim una ecogmffa si se M a utilizar un bmquial o yugular
o Q utiliza un cateter de 5 Fr o un cat6er Omnl de lavado con marcas de
temaño
. .
Pmcedlmien$
k & t o wpinb, m buena flumsmpia
Debemos m u r a r m s de que cwrocmoc el Funcionamiento del filtro de cava,
idewn leerse las ~pecificadoirrr!
Es memas importante d tipo de filtro u W t M o que su uso correcta
Hay qm zsqurnme de que se d-ne de un filtro adecuado para el acceso que se
WaUtSbr
Una w e t a b W o el acceso que va a utilizarse y la localizacicín del filtra se
Se d& el -: h&tudmen& la m a fernml derecha o la veM yugular demha

Ce puede ut4lhar Bmbf&n la m a kmoml izquierda, la vena yugular izquierda y en '
algunos casos las venas braquiak
Si utllira el acctso yugular use la ecografia para acceder a la vena
i Cuando s e udlira el acceco femoral, has la punción se col- un dilatador de 5 Fr y
E inyectaartmk, verfflcindo que no existan cdgutw en el sistema iliofemoml
Se c o i m un en &la de wrdo en la porc16n baja de la VCI a la altura de la
confiuencia v e m ~
Camyafftl Inferior
o Se debe demosbar la permeabilidad de b V U y la preswicia de coágulos
o Se mide el tamaño
o Se estudia el número y el tamañ~de las venas renales
o S e estuclia la presencia de anomalías de las venas renales o de la VCI: vena
cava duplicada, venas renal- ciraimaóücas
S Para evaluar ectac anomallas puede ser necesaria reallrar la cateteriración setectiia
m Se mide el tamaño de la cava, asegu6ndme de que no es demaslado grande para
el f i h que B pretende colocar
Colocación de un filtro en la vena cava inferior
+ !je coloca la guía que puede ser ao;pecifica para el filtro
Se dilata si es pmiso la venotomía
Se coloca e1 filtro en cu ~ i c l ó n
correcta
S Se coloca en posid611 óptima en la VCI infrarrenai con el extremo del filtro justo
por debajo de las venas renales
Posteriormentese dmpliqa el filtro, obteniendo imhgenes para asegurarse de que
se despliega correctamente
Se retira el porbdor del filtro y se comprime el lugar de la venotornia
a
Quinirgicos -
O Lo9 filtros se pueden colocar por medios quínirgicos realizando un corte en la
vena femoral o yugular
0 Se puede realzar en casos muy contados de pliegue o ligadura de la cava
5i pwiblq la antitoagulacíón disminuirá al mlnimo la posibilidad de mrnbsís

del filtro
Problemas frecuentes y aomplicaelcmes

l?Jakms
La cava es demaciado grande pam el filtro
o En esoc casos de utilizan cestas de Bird hasta diámetros de 45 rnm
o Se colocan filtros en ambas venas ilíacas
VCI duplicada
'''
. - o Se chocan filtros en ambos mnates de la V t l
Vena renal izquierda circuma6rtja
o Se coloca un f tm caudal al segmento inPerior de la vena, {o que evita la posible
.. formación de minb en el conducto
.
T- Pwencia de co6gulos en la VCl
0 Se coloca el filtro en la VCI supramnal desde un acceso braquial o yugular
"m Anfrrcedente de reacciones gmvec los conbastes

0 Ce utiliza CO, o gadolinio para ralizar la cavagmfia inferior
Graves
. o Mlgmcibn del film: cuando 1 a . m 65 &¡Tíasado grande para el film, puede
mgmr 8 la auricula derecha o a las arterias pulmonares
o Mala poclcion en vagas ínadecuadm
o Tmrnbasls de la VLI que pli8tle Sr potencialmente mortal; flegrnasia cerulea
dolens; trombosis por enclma del Filtro que da lugar a ernbolias pulmonares
o Perfom6n de la Va habitualmente bien tolemda, si se perbm el intestino
puede dar lugar a una morbilidad importante
o Inclinación o apertura inmmcta del f i h , puede hacer necesaria la colocación
de un nuevo filtro
3 O h s Complicaciones
0 Trombosis de la vía de acceso
o Desplazamiento o atrapamiento del filtro por catéteres o guías

o Fractura del filtro
,,üibllqrafía saldonada
1. Savrn MA d al: %wmeht of vena cava fikew factors afíecting technical succm and immediate
cnmpllcations. AiR 179:597-úü2, 2002
$2. Athanamlls C4 et al: Inferior vena cava f i k : revlew of a 2Zayear $ingle center dinical
ewperience. Wiolo$y 216:Seti6, 2RM
.3+Rufman 1A et at: Operator emir$during percutaneous placwnent of vena cwa filters. AIR
165:1281-7,1995
Pundhn de la vena yugular
Punelh de la vena yugular
+ La camilla donde se W i a el pmcdirnlento ha de sltuarse paralela al suelo

Pdo ec nekesarwc o b r al p&9ente en Tnnd@lenburgaunque puede reculbr útil
EcoamlT;i
r debe Iitilirar exgrari para las punciones yugulares
o Permite visualizar la vena, la arteria y la aguja
o Disminuye el riego de neumoPórax
o Dkminarve el r h <
m de nunción
. carotÍdea
-Wiala a la vena para colocar catMem

i Para E a b r un mt&r se realim un ojal en la piel panlelo a las Itneas
- de -
Langer
0 Mejora la &atriz@dSny 18 W c a
o $2&liza un abordaje bajo anterior perpendicular a la WID
Se apunta el bid de la aguja hada la V a
o Esto ayuda a dtnqr la guia hada la VCS
B transductor se situa tmnwwal mpecto a la vena
0 Can ello se incremnta la longibd de la aguja visible
0 Se debe dismínuir la probwildad del campo de vlsión J máximo para adpliar
es¡ el lamañu de la vena

o Es más fkil acertar a un blanco de mayor tamaño
La vena se debe colocar en el cenm dd campo de visión
0 La aguja se coloca a lo largo del centro del tmnsductor
m Bb facilita la visualización de la aguja y la entmda en la vena
Iwr
Ce debe batar de viswtizar la aguja desda su entrada en la @el hacta a la vwia
oEsto funcíona mejor que tmbr de encontrar la aguja una vez que ya se ha
avanzado hada el interior
o El extremo de la aguja es emgbnico
o Si baja la ganancia del d a 2D aumenta la visibilidad del &rem de la aguja
Se debe tmtar de pindiar el dnm de la vena
o Permlte que la guía metálica avance mejor
r Si no se ve refluir cangre de fmw esponGnea, se m e c t a una jerlnga de 3 cc mn
1 g: de suem salino a la aguja y se mmpnieba si existe retorno de sangre
Punción de la vena yugular
Cuando se observa que hay reflujo de sangre se avanza la guía metálica ai interior
del va93
Se avanza una guía de 0,045 un hasta la VCS
Ce coloca un dilatador cwxial de mlcropunción de 5 Fr
Ce intercambia la guia pw una guia metálica extr~rrigidide Arnplak de 75 cm
Se avanza la guía extmrríggda hacia abajo hasta la vena cava inferior
o Debe comprobarse el monitor del ECG por si se producen arritmias
0 9puede utilizar un mt&er de 5 Fr de 40 cm en palo de hockey para dirigir la
guía
en OAi permiten separar la auricula de la colmna
0 Las p r o y e c c i o ~
.,
Cklocauon de introduetor& lam@
E5 la fase m6s peligrosa del pmdimiento
o Si se hace pasar el dilatador de forma demasiado -da y la guia se'dsbla, el
dilatador puede aMvear la pared de la V E
Existen diversas daves que permiten cornpt&r con seguridad esta fase del
pmcdimiento
o Ce debe utilizar una guia M l i c a extratriglda de Amplah
o Se debe avanzar la gula en dirección a caudal hasta la V U
o Se debe allnear el eje del dilawor con la guía metálica
o Avanzar en pequeños Incrementos, mirar en la radioscopia
0 Se debe reallzar un suave movimiento giratorio a un lado y obo segbn la vaina
va avanzando sobre la guía metálica
o Se debe tirar suavemente de la guia hacia delante y hacia atrás manteniendo la
ten>ion sqún se va avanzando la vaina
Esta ES una fa* esendal
m La guía y d dilatador deben podor r n o w x libremente la una respecto al obo
'
Mientras la vaina pu& moverse libremente en relacibn con la gula, ésta no
estará doblada y t d o ir8 Mm
El principal punto de resistencia se produce wwdo el escalón entre el extremo
dista1 det dilatador y la vaina cún#cia m n la fasda que rodea la vena
Una vez qw la mina ce encuentra en el interior de la vena, la ressi tenca
i mrá menor
beapub del p d l m l e n t o
Se d e mantener al pgclente en obseniaclbn durante al menos 1 hora
S1 se duda que se haya podido produdr un neumotbrax, debe exploram el vértice
pulmonar con Rurimcopia
o 51 existeun n e u m t h x grande y sintomatico se deberá cdocar un bbo de tórax
Si hay síntomas dlním que sugieren la precencia de un neumotbrax y éste no se
detecta en b ftuwoscopia del v&ri3x pulmonar, ce debe obtener un8 RxT en
bipedeshci5n y en i~spiracibny espiración
Se debe mantener al paciente en el departamento hasta ver la RxT
Problemasfr%cuantas y complicaciones
NeumoiÓrax
Lacemah de VCS
m i a s
Tmmbosls de la myugular
Biblkgrafia saleDdamda
l. 'R8mtob SO et al: T u n W infmlon cathetms I n c r W I n a d e m of syrnptornatit venous
thrornbosis affer subdavian versus M i m a l jugubf vemws aaxss. Ri 217:89-93, 2000
2 . Sasadeusz U et al: Tunneied jqutar mall-bae central m t k h s as an altemative to
penphedly in& cenml fw intemredi-tem v e w s a- in patients with
hamdaIys3 and bimnlc mal lnsuíficleq. Rl213:303+6, 1PB
3. 'RPrOlDla 50 et al: Outcome of tunneied hemwialysis catiieters pl-a v h h e rIght IMernal
juguhr vein by irrterverrtáonal rndickgisb. R1 2m:489-95,1997
Flerbggmfh de los m-mbms inferiores
m&/a- f & i l s q m T M d e r d m & b f & a un afecerde di&& e0

laV- kmoral c a m h dm&a. Nata: se ifp un mmbo coma un &Rtg #e
IIM& a lo &de una v d h k (nema).
CaPecterCstícas fundamenta@
La indlcaciiin m6s frecuente es pam h a r t a r la presencia de una trombosis
vwiosd ptfunda (TVP)

m
Estudio por ecografia no diagnóstico o equivoco
o Por ejemplo m# distinguir entre TYP agudas y crónicas
Impasibilidad de realizar un &dio por ecografía por llevar el paciente vendajes
quirIirgicoc
Estudio de la topogrofia de las venas para colocar injertos para diálisic, o con
! vistas a la dnigfa cardiaca o vascular periférica

Estudio de lar MMS Ilizms
l a alergia grave al canbaste es una conímindicacion relaWa

La insfldencia renal moderada es una contraindicación relativa
o Si es preciso reatinar ei procedimienta se bebe hidratar antes al paciente
izmmuQ
CPmpmbaciones
o Se debe disponer de una camiita especial para %piWZifías ron o sin posibilidad
de bamlaa6n
o Fs m& Irnpoante la calidad de: la fluomsuipia, las radiografias de detalle y el
tamaño del campo de vUÓn que disponer de una mesa con capacidad de
baxulacibn
S
o Se debe dlsponw de 100 a 200 cc de contraste yodado
Instrumental
o Dos compresores
o Las agujas tipo palomilla de 21 y 23 G suelen scr las mejorec
A veces resulta ÚUI un Angiocath de 22 G
0 Una camilla a p c b l para angiogmfias con o sin capacidad de bacculacih
i-.
rieaografía de los miembres inferiores
Se ve una TüP (-a) coma un defecto cie I l m d o en la vena femoral pro-

funda. M :d W M P que delimita el tmmbo tiene un asperta parrcido a
lac *v;as de un arirovla*.
Procerllmlento
wck*
WbW Suplmi mn la m e s plana, es deQr, paralela al suelo
Ce de& obtener una mdiogmfla exploripdgm de la pierna, el muslo y la pelvls
m Si se utiliza una camilla bascuiante, se coloca el pie que no va a ser estudiado

sobre un bloque de madera de modo que ser& d que soporte el
-
%n pr&rib!es las camllias hablt~lescie aaglogda a las camlllas bacculantits, ya
que son d c r s p l d y~ fáciles de manejar
Son más dpida$ porque la fluomscopia tiende a cer mejor y se pueden ver
-
0
l ~ ~m ps ml
o n
0 E$ m& fdcl pma el miente, ya que tos pacientec no tienen que apoyar todo su
pggp Wre un pie

5e d r # ; a un m p w r por mma de la rdilta y del tobillo
% muna palomilla o un Anglocath en el pie
o S e a w m mn qmadmpa
0 Se Mojan Ias URititlladuras de la palomilla
o Resulta útil enrollar las tubuhdums A r d o r de los espacios interdigitates
Para meforar la visualimcih de las m s puMe resultar util dar golpxltos
mien- w limpia el d w del pie con una torunda empapada en alcohol o aplicar
una ligera p M 6 n
Dependiendo de la pasklh se puede W r qu% las e n a s del @ese dlstIendan
La w r a f i a resulta Útil cuanda Iw wnas no pueden palparse
o Se utilizan tmnsdudores l i n e de frecuencia atta
A veces reculta Útil comprimir dumnte un par de minutos un pie edematoco para
luego ríbenr la p M 6 n y bumr rdpidamenk. la vena
Se hace una prueba inyectando suero sallno para asegurarse que rrp se omwsa
Ce irtyazb el contraste y se obtienen Imágerres de la pantorrilla, e[ muslo, la pelvis
y la VQ
FWmrafh de los miembros inferiores
de la Dantorrilla
m En la zona aita de la pantorrilla y la rodilla Existen multitud de venas superpuestas
0 Por ello es preciso obkner imágenw en distintas pmyecclones
Se obtienen imágenes retratadas o aumentadas d i ias zonas en cuestión

Prowxci musl
Una ú?", l & ? & n AP g &uada pam estudiar las venas de la parte media y
alta del muslo
pelvis Y \rq
Para estudiar la zona de la phrls y la porción baja de la V U baja resulta adecuada
una únlca proyección AP
5e rellenan mn m n m 1s pantohiM y la$ venas del muslo
Se optimka la posición del inknsificador de imagen sobre la pekis y la porción
baja de la VCI
Se comprime la vmij fernonl común para i m w i r el flujo del contraste
Simultammente se eleva ta pterna con la mano
0 Se exprime la pantorrilla
0 !?edebe pedir a un ayudante que suelte los torniqueM9
o Se d e continuar inyectando conaaste durante t d o el proceco
o Entonces w mmn imdgenes mientras que esta ocurre
.t U objetiwi es ohtenw ndiwrerfias tn la mhxima opaclfi~a~ibn
En algunos packnm, simplemente con comprimir la pantorrilla se conslgue una
I adecuada opcjñEiBCi6n de las venas illawc con la DCA
D w u & del ~ ~ I m ~ t O
&
Se debe lavar el catéter ¡.v. cm al menos 50 cc de suero salino
i El objetivo es eliminar el c p n m yodado de las venas de la pierna
Se debe pedir al paciente que mueva sus pies arriba y abajo como si estuviera
pisando un acelemdor para eliminar mejor el Contra* y0dadO
I o Se &be confirmar d l a n t e fluomceopla que se ha eliminado el contraste de
las venas de la pierna
I
?' Probkmas fmwmte$y complicaciones
k ~ s a c l b de
Qm~licacior&
n mnvaste en d pie
Alergia af contraste
i Iiritarlbn de las venas de la plerrta por el contraste yodado, lo que supusci mas
que un problema m ¿pasada

!i cuando no se utllkaban mnmstes iónlw
Bibilogralla e e l e c d o ~ d a
1. Xhns CM et al: UC-gulded venipuncture fM venography in the edematous leg. R a d i w y
180~573,1991
2. Bhargava R et al: Confi-üst veqraphy patiena wkh very edenaatous feet: U= of tmnsdermal
Illumínaaon to id ln win punchire. Radmlogy 179:583, 1991
- 3, L e W n RF et al: P r w s u r e - l n m venogtaphy oi leg w t h remote-control fluomsscgy. Radidogy
13k730-1, 1981
Eaografia del catéter central de inserción periférica
PICC colocado en el brazo izquierdo para adminisvar antibiótiw para tratar

una lesión ~ v i t d d a(Rcha negra) debida a un absceso pulmonar. E/ extremo
del PICC (flecha bianEa).
Caramrístlcas fundamantahxi
Los PICC suelen ser vías venosas duraderas
La razón fundamental es que aporbn las ventajas propias de los catéteres
centrales pera con un menor riesgo
Los PICC puede permanecer colocadrrs durante meses
Antes del roced di miento

Accesw intravenocos de larga duracion
Falb de venas accesibles en el brazo

Q!amk?
Comprobaclon~
o Véase diagnbstico en aFlebogda de vias con PICC*
Instrumental
o Equlpo de rnkmpunci6n con una aguja de 21 G y una guía de 0,045 cm
o Juego de PICC que suele contener un PZCC, una guía metilica rígida para PICC
y un introductor pelabte
o W w a de naibn monofilamento de 3-0 (p. ej., Ethilon)
PmedlmiBnto
W b i t o supino m el brazo extendido por el codo
Se prepam el campo en el brazo dede la parte alta del biceps hasta 10 cm dista1
al pliegue antecubital
Se coloca un compresor el la parte a h de la axila
0 Et torniquete debe ectar bien apretado
0 Esto hace que la vena se dlctlenda siendo m65 fácil de pinchar
WciÓn de la vena
Habitualmente le mejor vena para entrar es la basnica, varloc centímetros por
encima del pliegue antecubital
o Cuele ser relativamente gruesa y alejada de las arterias
Emarafia del catéter centml de inserción periférica
m Como segunda opcl6n puede utilizarse la vena bmqulal

I m En general debe evitarse colocar PICC en la vena cefalica
o Parque tiende a dar lugar a wpasm
o La vena cefálica también tiende a mmbosarse
GLiEa_ecoor6flca
r Se visualizan las m s y se q el lugar de entmda
o Las venas pueden wmprimirse con facllldad
o La arteria es pulsátil y miisknte e la compresión
I
Se debe administmr la anectecia local (AL) justa para evitar el dolor que pnidu~e
la colocacibn de la aguja
0 Si se pone demagada AL se puede dificultar la vicualizadbn de ta vena
mediante
o Se puede administrar &S anestesia local una vez que la gufa ya se encuentm
P en la vena
Ce realiza un ojal en la plel con una hoja de bistud del nhrtero #ll
0 S mas fhcil mllzar d ojal en ese momento que d&pu&s de colocar la guia
metálica
0 Si se Mi= el ojal tes colocar la guia methlica, hay que asegurar* de hxerla
en mtigllldad con la guia m e t á l i i ya que de lo conbario no será pocible
m l m r el dilatador
Se dilata el ojal con suavidad mn una pinm ti* mosqulto
3 debe magnificar el va# tado lo W l e disminuyendo la profundidad d d campo
de v l 6 n
o más fdcil acertar en un blanco mayor
La huella del traductor ha de.ser perpendicular-tmnsversa a la vena que se va a
pinchar
üeb mlocarse la vena que se va a pinchar en el centro del campo de visión
o Oe ese W o si la aguja se encuentra en el centro del t r a ~ d u & r a la almra de
la piel, wra más probairle que en su camino hacia abajo puncione la vena
El oti]etivo es pimhar la vena ev'hndo la arteria braquial
* I)ekdisminuirse la ganancia de 2D
0 Esto h a d que el extremo de [a aguja sea más vislble, ya que el extremo de la
aguja es ewg1nico
Ecogmfia del catéter c d m l de inserción piifédca
Si es dificil visualiar la aguja
o Tratar de seguirla desde el punto donde penetra en la piel
0 Moverla hacia delante y hada atrás
0 Bajar rnBs aún la gananda
Se debe haaer un mwirnlento rápido de cabeceo al plnchar fa vena con la agj a

o H o fadlita la punción de urta Gnia pared
Se continúa colocando la guia rndlica y el inbductor pelable
0 Hay que asegurarse que el ojal cutineo es lo suflcienteniente amplio wmo para
poder colocar d introductor
o Ésta S la causa m k frecuente de dlfkultades para avanzar el introductor
Si $eencuentra alguna diwltad al colocar el dilatador y el Imoductor pelabte
0 Hay que asegumce que d ojal h& en wnügüidad con la guia d l i
o Hay que aseguram que la guia m&lica no && doblada
-
o Se d e k atinear la guia h l i w con el intrductor realizando pequeñoc giros
según se va avanzando
o La guia y el dilatador deben poder moverse de forma libre e independiente la
una del otro
D Si ei extremo del dilatador se encuentra doblado o dafiado, se debe conseguir
otro dilatador
El extremo dista1 se corta a una longitud adecuada en los catéteres habituales de
punta abierta -
O extremo pmximal de los acatéteres Grwhong se corta a una longitud adecuada
m Se debe c o l m r el extremo del &r en la uni6n entre la vena cava superior y la
auriwla derecha
Ha de tener&! en cuenta lo qw ocurre cuando el pacíente deva su brazo
o Cuando el padente se maientra en deajbito, esto puede hacer que el cab6ter
avance variw awitímeim
0 Si el c a w r avanza hasta el venrriculo derecho puede provocar arritmias
Se debe confirmar la posibilidad de aspirar sangre por el catbter

Se debe Henar (tambikn se le Hama sellar) el catéter con una solución de lavado
La mayoría de los catéteres se sellan con salino heparinhdo
Ce debe consultar d manual de referencia de cada tipo especi'fico de cd&er
Se sutura al catéter a la piel con un monofilamento de nallon de 3-0
Se cubre con un vendaje ectéril
&
Se debe tener al paciente en obsenmci6n por si aparecen complicaciones
Se deben monltorizar la p r e i h arterfal y pulso y observar si aparecen hematomas
Rabtemas trecuerrWs y cmnplicaciones

Desprendimiento inadvertido
Hematomas e infedanes
Trombosis del cat&r o de las venas del brazo
Le4611de la arte& braquial
Cuando se atacan PICC pw la vena braqural se pueden producir lesiones del
nervio d i a r w
Las arritmias son r m s
Blbllwrafia Beliadonada
.
. ,
l. H& EK eK al: Pmqm%hmndon;ized mmpanson á valved versus m m k i pwiphemlly

n
i- Múai vein catheters. M R 193:1393-8,1999
2. Polak 3F et al: Fwipherillly iirseW W r a l venws catheters: Famrc a M n g pablent
e c t [ r i n . AlR 170:iW-11,1998
3. S a f d e o ~CT~ et al: Sorwgmphically (IuidfdOIacement nf pwlphe~allyinswted mntml venous
ath-: rwIwv of 355 @u=. A1R 170:1613-6, 1998
-
Flebografia del catéter central de inserción periférica
m
gi 4m.b - - -
m
,So las gtaq- p r debajo d&?O,oo0,
Flebografía del catéter central de inserción periférica
-
U e b q r a h del bmzo derecho que se realtza InyeQando c a n ~ s C edesde un

d r {.v. wroGado en la mano y wn un mmpmcor col-do en la axila. La
primera opckh para la mkation de un PICC suek ser la vena basfiiiai se-
guida de b vena brqyial.
, , .
Instrumental
0 Equipo de micropunci6n con agujas de 21,G y guías de 0,045 cm
Un juego de vía con PICC que wele llevar una vía wn PICC, una guía rnethllca
rlglda para c o i m vías Con PICC y un introductor pelable
0 tos extremos tipo Gmhong con válvulas que pwmiM bloquear el refiujo
pasahaal catéter
m Permiten lavar los catéteres de Grosllong con solución aalinq mejor que con
solución salina heparlnizada

o Los m r n o abierto ce l m n típicamente cm solución hepainizada
o Una sutura de nallon monafllamnto de 3-0 (p. ej., Ethilon)
Pweedimlenta
. .,
p gS&prepqm
! E nd ~ u n p elodabnm *zxiin&ipa 4 w o
forma drc+kreneial desde la parte a b del bíceps hasta
10 cm di-1 al p l i w anteeubhl,
b c o k un mfmpnkmr en la part$;aita de la axila
--
SeiwlavíadddPTCC
., .. I
-mejor vena ya d s u e l e oa g n i e e y está apartada de artaiar y

nWcs
La segunda qxlh la m&y@ la vena braquial
0 Pero ce eaca del nervl~rnedhno, por lo que esta vena no suele
elegirse pam d a t a r vias.m P I E ya que pueden prwocar irrlkión del newio
median@ Wo si se prdki-ceun hematoma
La vena ec la Última opci4n ya que es superRial y tiende a sufrir espasmos
c El cornpwr debe ectar apretada
o Si se deja flojo la vena m colapcará y la guía m será capaz de avanzar al
krtwiar de la vena
La flebografia del brazo se obtiene inyectando contraste a través de Un catéter ¡.v.
colmado en la mano
Se elige el lugar de la venopunclbn
se administra anestesia local y se ream un ojal en fa piel con bisturí del # I l
El ojal de la piel se dilata suavemente con una pinza de mosquito
La vena que w pretende pinchar se mlm en el centro del campo fluoroccopico de
vlsih
La técnica ec pareclda a la =pesca con arph*
o La vena objetfvo se coloca en el centro del campo fluoroscÓpico de visión
Se aumenta todo lo posible y se colima
La aguja se avanza hacia la vena que se mella visible-mente con el eontaúa
0 Se pincha suavemente la vwia
0 No atravesar la pared posterior para evitar la extrava~cibn de contraste

Se avanza una guía dlia de 0,045 cm en la vena colocando después un
introductor pelable
Ce coloca la punta en la unión entre la VCS y la AD
Se sutura el catéter a la piel con un monofilamento de nalm de 3-0
Se lava el cateter con una coluci6n de lavado
Cambio del ?a
Las vías de PICC dafmdas, las que presentan extrernoc pmximales irrepamble y
las vías con PICC que no funcionan correctamente pueden cambiarse
m Es clave en este p d I m l e n t o utilizar una guia metálica de punta angulada de
0,045 cm par;i d i z a r el intercambio
Hay que aceguram & que la porcÍón externa del catéter colocado se encuentra
blen estetilizado
o Se puede hacer ernpapándolo bien m colución yodada
Se utillmn unas tijeras pata seccionar la parte externa del ca-
implantado
o Desecharlo
Se colm una guía metálica de 0,045 cm a travgs del catéter ImplanMo
Los P I E Grwhong nemltan una pequefia p d n para vencer la válvula en la
punta
W e r completamente el PlCC introducido
Se coloca nuevo intductor sobre la guia de 0,045 cm
Se coloca un nueva P l a
M m d a de una vía ton P K X
Simplemente se m ei PICC y se peana durante unos 10 minutos
o Ce puede hacer en el hospbl, en la sala, o induso de forma ambulatoria
o No ec precia hamto en el departamento de radiología
del p-imiento
Acu.bld
Ce debe comprobar que no ha h a w o ninguna wmplicací&n, como un hemat6ma
Problemas m y wmplkacioms
Las hemorragias suebn poder cglntrolarse wn la compreción manual
Desprendimiem inadvertido
Infección
Trombosis del brazo o de Ias'venas centrales
L e d n de la arteria b q u i a l
Leción del nervio M a n o
Bibliografia ~leceionada
l. HofFer EK d al: Pro-ve mndomtred wmparison of valved versus nonvalved perlpheraiiy
Inserted entra1 vein catheteR AJR 1731393-8,1099
L. Polak ikF et al: Periphmaliy fnserted centrd renow Eatheters: fadors atfecting patiwit
sa-. M R 170:1úO9-il,1998
3. h i t PC et al: Feriphemlly i n d central otheters in chiWrwi. Radldogy 197:775-8, 1985
Punci6rr de la venir nubclavia
-
La i l w h m
davia d e
qw esto
p a d WI*
. -: L -
p iol ti- de un ca-r colocdtr0 en la Vena sub-
m/del cat&tsr se locali*-i nivel ya
3 w r pl aMcío EeWaI de h pun. ~ d @ @ t e 4r 0 s & la
v aom.
C a M s t i c a 8 fundamentaler
La vena yugular interna derecha (WID)es el mejor Iugar de punci6rr para los
caeteres de dihlisls y los cat4teres para puer&- de acoeco torácico
La vena subclavia se puncima cuando la VYiD se encuentra ocluída o no
disponible por otro motivo como por la presencia de infección, cirugía del mello o
traqmomia
Existen tres técnicas básicas para realizar la punclbn de la vena subclavia:
1) e-rafia, 2) flekqmfh, 3) técnica dásica
La técnica guiada por ecografia con una aguja de micrapuntion y una guÍa
metdica de 0,045 cm e el d t d o más utirizado
Se inkrcambia por una guia extra&¡& que se coloca posteriormente hasta la V U
So alinea Ia guía con el introductor avandndolo poco a JKKX]
Las prlnclpales compliacioncs mn el n e u m & a x , las hemorragias y Is punaón
arteria1
Antes del procdimkento
C
M
&; de diálisis, catéteres tunelimdos de Groshang y p~rtacaths
0 Sotire todo cuando b VYiD no $k encuentra disponible o no está disponible la
eo~grafiao la ffuorosmpta ya que &tos facilitan la punci6n de la vena
yugular
-fcecionrs &'la Zona p r e v i a de Implantación

Octuslhn de la vena de entmrla
l&mQk!
CORlprobacion@s
o ~ d ~ t deBam S e5
o Antecedente de hemorragia, INR, m, plaquetas
o Se debe explorar la zona donde % planea alocar el catéter
Puncih de la vena subdavk
Se debe -bar si existen signor de o

t- pievim, cirugía a
inWim6
s Si se han llevado colmdos catéti?res se debe comprobar la vena con ecogmfia
'
: artes de preparar el campo sobre el que se va a actuar
;- ' Instrumental
0 Un equipo de micropurrddn con una aguja de 21 G y una guia metálica de
-
- 0
O,W5 cm
Una guÍa rnetáfica de AmpW exharrigida de 0,090 cm y 75 cm & longitud
Proaedimiento
Decúbito wpino
La camilla donde se m i ¡ ¡el procedmimb debe colmrce pamkla al suab
0 No es m r l o c o b r al @ente en poclcidn de Tmdelenburg
la util-
La m g d a m Útil pata ayudar a la pundbn de la vena wbclavia
0 Permite la vimlizacibn de la m,la arteria y La aguja
o Disminuye el riesgo de neumot6iax

o Wcminuye e l riesgo de puncibn arteria1
I s a
El tramluctor debe w l transversal
~ o longltudinal a la vena
Se debe reducir d campo de visión lo más púclUe para aumentírr la vena
Q
Es mas FBdl awrtarle a un blanco mayor

Se &be poner la vena en el centro del campo de visión y la aguja a lo largo del
centro d d t r a n s d m
o F a c i l i la v i s ~ t l m i 6 nde la aguja y su entrada en la vena
o Se debe tratar de plnchsr el centro de la vena
a Facllita el avance de la guia
Punddn de la vena subclavia
Se d e k intentar ver la aguja deale $12 su entrada en la piel hasta que llega
profundizando a la vena
o Es mejor que intentar localizar la aguja una vez que ya se ha avanzado hada
dentro
o La punta de la aguja es emgénica
Si ce baja la ganancia del 2D ce mejorará la visualizacion de la punta
Se debe realizar el ojal cutáneo paralelo a las I í ~ de s Langer
o Facilita la dcatrlzacl6n y mejora los aspettw est&cos
Debe mlmrw el bisel de la aguja hada arriba
o Facilita el avance de la guia metálica en la vana suklavia
Si no se ve reflujo ecpont6neo de sangre, se conid3 una jerlnga de 3 cc con 1cc
de suero salino a la aguja cmpmMndoce si la sangre refluye
Se observa reflujo sanguíneo y se avanza la guia met6lica al interior del vaso
o S& avanza una gura metálica de 0,045 cm hasta la V E
Se c o k un ~ dilatador coaxial de micropund6n de 5 Fr
Se lntercarnbla la guía por una exhrrigída 6e Arnplatl de 75 cm de longitud
o Se avanza la gula m r r l g l d a hasta la VCI
0 debe mirar el monitor del ECG en busa de arritmias
o Ce puede utítimr un ca&r en pato de hockey de 5 Fr y 40 cm de longitud pam
dirigir le guía metdlim
0 La p r o y ~ d 6 nOAI permite separar la aurícula de la columna permitiendo vlir
mejor la guia. .
Pasos del
-coro
Se Inyecta un con- yodado a través de un catéter i.v. colocado w el brazo
contralateral
Se coloca una pinza hemdtica sobre la 1.a o 2.a costilla para delinear la ruta de
punclbn en la zona donde la vena axllar o cubclavia paca por encima de estas
mshllas
o La idea es que la aguJ8 chOqua m n las cosrillas, no con el pulmbn si es que
atravlm la v#a
Se cobreponen el extremo proxlmal y dista1 y se avanza la aguja hada la vena
do m r wlmcih
Se palpa el h u e supraesternal y las espacios infraclavicutars
Se avanza la aguja justa por debajo de la unión entre los tercios medio y lateral de
la clavicula orlentdndola m direccion hacia el hueco supraesternal
Dorpuilir d d pnrcedimiwito
ALmlsl
Mantener al paciente en obcewaci6n al menos 1 hora
Si existe alguna duda de que pueda existir un neumot6rax, c& d e k observar el
V&CP pulmonar mxliante fiuoroscopia
0 SI existe un rteurnot6m grande y sintomático, se debe c d e r un tubo da tórax
Si los síntomas dinlcoc sugieren la preskndb de un neuumotbrax que no se ve con
la R u o m p i a del &ice! pulmonar, se'debe obtener una RxT,APen bipedestacibn
en incpiracibn y en esplmci6n
o Se debe mantener al paciente en el departamento hasta haber visto la RxT
Problemas frecuentes y compíiwciones

Puede reuilhr dlficl avanzar d dilatador cuando el ángulo de la punción fue
demasiado pronunciado
M neumotbrax swi frecuentes cuando se utiliza la guía mediante
~cograffa
0 Sin embargo, en pacientes de gran tamaño, aun con la ecografia, puede ser
dificil de ver la vena subclavia

Punción de la vena subdavia
La puncibn de una arteria puede dar lugar a un herntituma o a una fístula
arteriovenoca
+ Arritmias
bceración de la VCS
Estenosis u dcsusión de la vena sutrclavia
O h M e n t e que las trombosis de las venas yugulares relacionadas con
~ u c más
catéter
Síndrome de dzaliarniento Con fractura del c a t e r
-
Blbllopralla a M i a d a
1. Trerotola 5 0 et al: Tunneled Infuslwi m k t e r s : I n c m M tidence d symptwnat~venws
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2. Muhm M et al: Supradmiicrilar appmach b subcWan/mnwnlnate vein for large-bote central
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by inkwentional radiologlsts. R1 203989-95, 1997
Biopsia hepática transyugular
Bmpsia hegárica ~ n s y u g realizada

u ~ como parte de la walvacibn previa a un
trasplante hepátko. Nata: d paciente lleva una endopróki~T I 6 (#echa blanca).
Crira&dskbs fmdamnrnlcs
La blopsla hepátia transjugular implica la obtenclon d e un acceso a la vena
yugular derecha, b c a m de la vena hepática derecha (VffD) y la
orientacih de una aguja ranurada en m t i d o anterior hada el parénquima hepático
pan o k n e r un núcleo de tejido como m u e m de biopsia
A n b s del p m i m i e n t o
-
Indlcadnnw
Biopsías he@ticas en pacientes en los que miste contraindicaci6n o un riesgo alto
para la biojxia pwcut6w debido a la alstencla de coagulopatia O
mmbouitppenla o deBltlP a la p e e n u a de accitis masiva
Evaluadh preoperatoria de los o n d i h a un trasplante Mp6tim
;Enfemiedad hepitica difusa
m¢apatidad de obtener el consentimiento
Decari.olk
Compmbaclonas
o Antemiente de hemorragk, plaquetas, Ti', lTP, INR y hemoglobina
o Se deben comprobar si existcn estudios de imagen previos como ecografias, TC
YW
0 Se debe comprobar la permeabilidad de la vena hepática d e d a y SU
ariemci6n en refación m la vena cava inf@ior y el hfgado
o Se d a mpmbar la presencia d e tumores o quisles en el lbbulo hepático
derecho por delante de la VHD
o Se de& comprobar el tamaño global del hígado y si se e n m t r a desplazado en
sentida superior
o Ce debe comprobar la exknsidn posterior de la VHD en relación con el aierpo
vertebtal
Se úata de una referencia Úbll para comprobar la posición del ca-r en la
VHD en la proywcibn lateral de ta Ruomccepla
Instrumental
0 Un cat&er multíuw G l i d m h
o
0
Biopsia
W m . La te
Contraste yodacid
-
~~r
tb diBisa sin lpFFDAgs
ma/fm&en rm pximte con enfermeáad h&+
en la TC y mn padnetms de la coagula& al-
#@un& a ia aguja de b w a .
Una guÍa exbarrigida úe Amptañ de 145 un de longitud y 0,090 cm de diámetro

o Un juego de biopcia hepAtla nudear rápida maxiat transyugular de la compañia
- . Cook -
Un lntrciductor de 7 Fr
m Una aguja de 19 G mnurada con un mecanismo de disparo y una longitud de
ranum de 20 mrn que resub útil para obtener buenos núdeos de tejido
hepático de muestm
.
:
-
-
--
+-
S.
.
-
A
-
Procedlmlernta
*
Decúbito wpino
5e deben monltwiar a lo largo de todo el procedimiento d trazado del ECG, la
cabracldn de oxígeno y el pulso
!?edebe utikar ecagrafía para guiar la puncibn de la vena yugular interna derecha
k debe plnchar paralelo al eje longltudlnal de la vena yugular interna derecha
Se d-e k colocar
,
un Introductor de 9 Fr
Se utiliza un catéter rnultiuso G l l h t h

m
La vena hepática derecha tiende a entmr en la V U muy alta, casi a la altura d d
hiato diafsagrdtico
. . 9debe probar con el catéter a lo largo de [a pared lateral derecha y
,:f. w r o l a k m l de la V U hasla enbar en la VHD
Una vez que la punta del catéter se encuentra en la WD, suele poderse avanzar
con suavidad al i n w i r de la vena sin n d d a d de guía rn&llca
A d e k comprobar por fluormpia la posidhn del catdter en proyección AP y
lakml
Si se encuentra en la vena h w c a derecha, se encontraríj bastante posterior
0 Esta es lo d e e a b k
Biopsia hepática transyugular
SI se encuentra en la vena hepática media, se situará relatlvamente anterior
En ese momento owene una AebogrsfEa de la vena hepitica
o Ayuda a confirmar que el d e r se encuentra en la vena hepdtlca derecha
o PermiL.también visuatizar el aspecta de la vena hepática media en la
proyección AP
+ Las venas hepáticas derecha y media pueden tener un aspecto muy similar en la
proyección AP
Se coloca una guía metálica extrarrigida de AmplaQ de 0,090 Cm y 145 cm de
longitud en la VHD
$e imrcambia el carW@rm r el introductor que viene en el juego de biopsia
o Algunos mkdicos prefieren mantener el introductor de 7 Fr en SU lugar
alrededor del Glidecath montando previamente el dispositivo y simplemente
lntercambian con la guía por la aguja de biopsia
Debe ejercer= una presiiin constante m sentido Inferior sobre el introductor
mientras &e se encuentre el la VHD
0 SI no B ! hace dsi tenderá a moverse hacia atrás, saliendo a la VCT debido a los
movimientos cardiacm y raplratcrrios
0 Esto puede dar lugar a arrltmias cardíacas o a un taponamiento cardíaco
Se a v a m I i aguja suavemente, bajo observacion ftuoroscbpica d l r d a hasta fa
VHD
La aguja ce dirige hacia delante y se obtiene una muestra
0E1 8stltek ranumdo interno se avanza hacia el parénquima hepático
o La cánula externa cortante se activa con el b t b n que dispara el mecanismo
Habitualmente se obüem 2 o 3 muestras
& m & n d@las rnwa
Debe comentarse con el departamento de anatomia patológica de cada hospital
h s muectras se conservan en fwmd
Si se van a realizar estudia virdóglcos, entoncec pueden ponerse en colución calina
m u b del procedimiento
Acm!d
D e k mantenerse al padwte en obEervaci6n durante 6 horas
-
PMbkMiss f r m ~ e n b sy ~mpilcaclonas
Imposlbllidad de comguir una posicihn estable del cateter en la vena hepática
Impocibllldad de conseguir una muestra dagnbstlca
Arritmias cardíms, p. ej., debido al pmlapso de la aguja hasta la auricula derecha
TapwiamientP cardlaao, p. ej., por prolapso de la aguja en la auricula d e d a
Lestbn de la via biliar o de la ve~íailapor la aguja
Lesión de la arteria hepática por la aguja, p. ej., con la formación de un falso .
aneurisma o de una fictula arteirimma o arterioportat
o Pueden p r w n t a w con hmobitla y melenas
Punción de la cipwla heW@ con farrnaci6n de un hernopericardib
BILllogi9lta sekcdmada
1. Rorfie CJet al: Intrahepm pserrdwnwrysmcbm~lraUngtpansjuguiar biopcv of the liver. AIR
177:819-SU, 2Q01
2. Banares R et ak RandmFed omttollqt ctal of wiration n d l e versus automakd biopsy devlce
fOF msjugular Ilwbiopsy.JVIR 12: 583-7, 21101
3. Mlddleb?#k M et al: IrnprwPd m t h d for b'ansjugular liver bbpsy. I V i R 10:807-9, 1999
El -do ~ W I I W W( I W W 2i-1 b &mIiIa destinada a miizar
I I - I ~ J LUIYCC-uv
procedimientos protege p m a s . El escudo del (flecha negra abierta)
protege la perte superior del cwrpo. Et escudo de /a puerta protege ambos. El
técnico b v a unas plomadas, un protector de ttroides, un cttalem ploma-
'J &, do y una faldajbala plomada { t k w que d peso se descargue de la &pdIda).
.wrr
~ f u n ~ h s
9 debe tmhr de minimizar la eKposiáiin a la radiación de loc pacientes y del médico
Siempre deM investigarse un posible esídp de gestaciin en las pacientes en
. fl
&bu del m i n i i e l l b
En W o s los p W l m t m t o c que precisan la utilim66n de fluoroccopia
-- Ninguna
- .
raaauQ
Cmnprobaciontrc
o De& comprobarse la disponibilidad de los equipos de protección radiol&lca
para el prwdimimto
= P. ej., debe recordar92 llevar las gafas plomadas al lugar donde 5e va a '
realiir el procedimiento
Gafas plomadas
0 Pueden reducir de furma significativa t a exposición a la radiación de los ojos
0 En comba, algunas de ellas son pesadas e incómodas
0 Hay que buscar para dar cm un par de gafas que uno acabe poníkndme
o La @xposiciOndntm a la radlacibn puede producír cataratas
Protector tiroideo
o Disrrilnuye el riesgo de carcinoma tiroideo secundario a lrradiacibn
Mandil plomado
0 B mejor que cada uno se compre su propio mandil
o Hay que cuidarlo

o CI se dobla repetidamente y no se maneja con cuidado puden acabar
apareciendo grletas a t r a v b de las cuales um se expone a la radiacih
0 Se puede comprobar si el mandil presmb @&S wloci9ndolo sobre una mesa
de anglwrafia y mlrándoh con f l w o m p i a
O Los mandiles de dos pieanstrerikrn un componente cb? la bata a moda de &Ida
emmm que permite descargar parte: del p s o de lb espalda hacléndoio
r e w r Wre la dntura
Esto resulta impoitante si se mullzan mucho5 prooedimientas o $ise tiene
una amela espalda^
Tubuladum d i cmwtlm para inyectar nitWmXe
0 L9$Wutaduras de 1zmexi6nson titiles ya que aumentan la distancia entre el
m o r y al haz de r;i@X durante las inyecciones manuales de contraste

r Inyeckr nrdnico
o En g e d , pzsm obtener im&atfes angiogdfieac es pderble utilizar un
inywbr m i c o a m b r Z n y e c d m ~manuale6
~
o La i ~ i b &ni=
n suele permittr una mejor opacifiau6n de los va=
sangulnew
0 Sin embargo, las- i manuaies tierren la vwtaja de ser mucho más ,
&Idas en su reafimci6n
Manto%plamados Wdos a la camiUa rAe angiogmfia
0 Cuelgan de la camilla & ~ ~ f i a
0 Disminuyen la expocl& a la mdiadh de las piemasy gonadas del personal
Mnts plomados fijaas al tubo de fluwogcqpla
o S encuentran blplcarnmte i n las unida& fijas de fiuriroscopia uüllzadac en Iw
&dios con barlo
o Cuando se babaja en #bs deben utilízam slempre que sea posible
Puerta c o d e m plomada
* 9e de una puerta de cristal plomado montada cobre ruedas
0 Se ualizan en Im estudios angiogr6fw cuando se realizan inyeccroms
mnuales de cor&&e
o Admks, SI una enfermera o un anestesio;ta han.de perrrtarl- en la sala
diimme el p d i m i e n t o , pueden Bctar a menudo
,- - . senbctos tras k h
Escudos plomada colgador del techo
Fmtecdón frente a la radiaclbn
o Son escudos rnebilims de cristal que cuelgan del techo rnoniaTlos sobre un
brazo metálico drnculadc
-
o Aunque a veces resultan e n g o r m , pueden disminuir signifleati~rnenlela
exposkión a la radiación del m&Im en los p r d i m i e n t o s intewencioni3Bb
Procedimiento
D e p d e del tlpo de procedlmlento

SfD
0 La SID hace referencia a la distancia entre la fuente de radiación y la imagen
O Si se mantiene el intenmcador de imagen (11) cerca del paciente se hace
disminuir la radlacitin Wspersa

Colimación
0 Los dlrnadores rn&llcus disminuyen el área expuesta al haz de r a y a X
0 Se d&e colimar siempre que sea Wible
, o Disminuye de forma slgnificatlva la exposicibn a los rayos X del paciente y el
m&co -
-. - -
Dictanda
o La expmici6n a la radiación viene determinada por el inverso del cuadrado
I'
4 veces menor (u1frente a 112 x 2 114 ) -
Si uno se sitúa a 2 metros del haz en lugar de a 1 metro, la wposlcion será
o CDmo mmlusi6n,.cuanta más lejos del haz, menor exposiciim
4 Pulsos de fiuonisrppia
- -- o Ce dekn utilizar pulsos intermitenW de radiacíón
o Puede hacer que la expUslción del médico y del paciente sea menor
I Se k b e n mantener las manos fuera
. 0 Hay que intentar rnantaner las manos fuera de la trayectoria de lo rayos X
!, o Si se colocan las manos en la traworia del haz aumenta mucho la dosis de
radiación que recikn las manos
Esto puede dar lugar a cánc&& de piel
Se debe Intentar reducir al minimo la duración de la ffuoroscopia durante el
-dimiento
e exposición wwiw a
Ut?a fluoroscapia pr0longada S la -u9 m á s 3 r e ~ e n tde
la radiación del wcbnte
7
Pn loc procedimientosprdmgados como la colocacibn de TI!% o las
embolizaciones, pueden ser necesarias fluomcopias prolongadas
Se debe tratar de uilimar v anadar el haz mra evitar la Irradiación excesiva de
=I
- üwpub del p m l m i e n l m
- '.' :; .mrud .
: Lbpende del tipo de pmaedlmlento
Problemasfrecuemkes y sbmpricadionw
Cataratas
ErWfnas cutáneos y úlceras dolomas
. Pérdida de plo
.l. Cinc& de pkl
BlMlogwffaw#cdmda
1. Wagner U( et al: Management of p a M skfn dose in Ruamscophlly guided interventaonal
pr0cedtie. JülR 11:25-33,2000
2. Ib tl et al: AMlym of radiatton e r durlng angigraphic procedum: Evaluatlon of a phantom
RlDdd and a mrrdlRed prtYterblon radiath cystern. M R 10:1343-M, 1999
3. ShopeTB: Radiatiowinducedskin Injurlm from ffuwoscnpy. WiPgraphics 16:1195-9,1996
Los 100 principales
Procedimientos intewencionistac
Cambio del mt&r de diállsb
Cakoler de dHlls& RdGW 8wr Su Wmm en la míre la VCS-A0 que ya

no fun- m de 150 cc p w mhutn y m h m e n t e s oduSrOn& in-
temtItenM. 0 b h e s - e $ punta M c&&r ( M a l .
- ' ,.Caract&srims f u n d a m m l e s
'* Cuando E habla de cambiar el cab5ter de dlrílicis se hace referencia a la
sustltudón de una d e r de hmodi~lisisImpiankado {I-HDC) por un nuwo
catéter utilizando pam ello una guía metálica
La Indicaclon m6c h a m t e ec el mal funclonamlento de un I-HDC debido a ta
formacibn de vainas de fibrina
fl nuevo catéter se implanta con una distinta orientación de la punta o con una
longitud glabal dlsElnh
Et cateter debe examinarse mediante Auoroscopia para audiar ta causa del mal
funcionamiento
-
D @ bpalparse el rnPngUlta del catéter e n m de adminí-r awstfsia Iml (AL)
Debe retirarte la heparina d d catéter implantado
Se debe utilizar una guía rigida angulada de 0,090 cm
! debe seguir una &niea estéril meticulosa
%
' :. Anbm dml p m l m i e a b

,r
Mal funcionamiento del I-HDCdeudo a una mala positl6n o a la formactóii de
vainas de flbrfna
raciones
&&res con signos de infbxlbn, p. ej., con pus
WamIlQ
Cbmprobaciom
0 Debe comprobar* S i realmente se ha Intenmoo saivar ei I-HDC ya
implanmdo
Se debe probar elcvartdo el braza
Girando la cabeza
Colocando al paciente sentado, en supino y en decúbito
Se k b e apretar el ca@r con d dedo
Cambio del catéter de diálisis
Se retiró M ca&r implantado utilizando una guia +ida de 0,090 cm que se

pasd a iraves del cah5ter hasta la p m l d n dlsfal de la VCI. Posteriormente se
colocá un nuevo catdter m i s profunda en la auricula derecha (flecha)con Ru-
jos mejores de hash 300 cc por m/nuto como pudo wmpmbame mediante
una prueba de inyexih manual mn jeringa.
m Se debe probar a i n M r la puerta de m m o y de calida de sangre: esto da

lugar a un incremento de la recircufacibn, pero puede permQl~
adecuadas
Se puede llenar e incluao Infundir el catéter con TPA
0 Se deben miraprobar a n W m t e s de hemorragia y el TP,l T P e INR si el
paciente esti8 redbiendo kpPina o warfarlw
0 Anüx&m& de ha& m cat6kr- de di6lisls
+O FtebograPEac o ewgmfmfas prwia~de las extremidad= superlores
o Se &e m e n t a r el prmdirniento que se planea realizar con el servicto de
referencia, p. ej., n e b b g h
0 Debe C O m p b a m cuando fue dialhdo el paciente por última w z y cuando
tiene citada su pr6idma s d h
Los q u e m a s d p i w son lun-mWie a mar-j&
Si 18 diallsk S rebasa &#a5i&0 el paciente puede sufrir una cobrecarga de
volumen o una hipe-mis
i Instrumental
0 Un tlDC cwi manguito
= Típicamente ha de x r de igual longitud o a50 mas largo que el 1-HDC
o Una guia metáliea de riglda 0,090 m de punta angulada
* Las guiag melicas rígidas aportan un mayor coparte que las habituales
= La punta angulada ayuda a dlrlgir la guM hacia la vena cava inferior
ProEsdimiento
rPeEÚbito supino
El ampo debe prepatarse:meticulocam~ite
o El 1-HDC se debe empapar ccrn solución yodada
Cambio del catéter de di6lisis
Etdoas del D-
5e debe inspeccionar vlwalrnente el I-HDC por si está infectado
Se debe comprobar b longitud
0 Si mide 35 cm de longitud, se puede desear L6lacar un catéter m6s largo,
p. ej., de 40 cm
o Si se trata de un catéter de 36 cm de longhd y [lega a la mitad de la auricula
derecha no debe colocarse un cateter más largo que llegará mucho m6s allá
M ~ obsenmrse
Q el catéter can fluoroscopia
o Debe comprobam si se encuentra doblado
0 Se debe comprobar la posiahn del &remo, p. ej., si'* encuentra en la pordón
pmxlmal de la vena cava superior (VCS), (no buena), la porción media de la
VCC (subóptima), en la prcl6n dista1 de la V a (aceptable), en la unión VCSlAD
(buena), la porclbn superior de la AD (buena), la pordbn media de la AD (suele
Wr buena si el paciente se encuentra en supino)
Se debe comprobar la orientaEi6n del extremo y como se mueve a lo largo del
cklo cardíaca
o Si el lado hendido (que contiene el orificio dtstat de la puerta roja) contacta mn
la pared de la V a o de la AD, existirá una mayor tendencia a la fomiacibn de
vainas de fibriha y a que el no funcione airrett'arnente
Oebe planrearce la posibilidad de inveeir la orienhudn de los extremoc proxirnlles
rojo y azul del nuevo catéter fuera del paciente en relaclón con los extremos
pruximales rojo y azul del 1-HDC
0 estd puede pemiar una mejor o i j a n & Igs-orificios terminale del
e x k m o distal del catéter

Se debe palpar el manguita
0 k &e m& si no r w l b fácil retirar el ~ G t edecde
r la salida del túnel, se
podrá saber donde cortarlo a la altura del manguito
o Si se administra AL antes de palpar et manguito puede *r dificil de localizar
o Habilmente, si el 1-HDC ha estado docado menos de 3 semanas, será rnlry
Wcl retirarlo pudiendo a menudo retirarse por simple tracción, sin n e i d a d de
dlseccih alguna
&be wacuarse la heparina del 1-HDC
o Los catéteres de diálkic cuelen c&arse/wllam con heparina a una
concentm~iónde 5.000 unidades por a
0 Cada I w del cat&er suek contener 1,5 cc o 7.500 unidades de heparina
o Si se tira suavemmte dst d é i e r p la w que se aspira el emboto de la jeringa

ser4 m& fácil extraer la hwrina
o Si no se ronsigue r-r la Reparlria pueden producirse hemorragias más
prolongadas
Pmbio del m
Se tira o se d i 4 1-HDC de forma que el manguito se skúe justa en el ekterior
da la sntiáda al Rjnd c&irea
Se mlow una guh rndilim da extremo angulado de 0,090 cm a tra& de la
puerta azul del c g a r y se avanza hacia ia VCi
o Si se coloca la guia rnet4llw rígida blen dentro de la vena cava inferior se
facilita el avance del nnirwo HDC
o Puede str pi-ecim c d m r una segunda guía metálica a traV& de la puerta roja
para f a u l i r el empuje del catéter
Eí 1-HDC se retira cobre b guiB metAlica
Se coloca un n u m HDC, cuyo extremo distal ce orienta wbre la guía para
optimizar el flujo
Se wanza ha- la localización d a a , p. ej., colocando la punta del catéter en
la VCI bqa o en la AD alta
C w n n m M n de al n m HDCJkie un ubuwi fl-
La capacidad de flujo d e a b l e debe rer de al menas 300 cdmin
Cambio del atéter de dihlisis
Para eornpmbr la capacidad de flujo ce utillza una jeringa de 10 cc
0 No deben utilizarsejeringas de otros tamaño5
o Debe cvnectarse Ia jeringa al catéter y tirar con fuena del Bmbolo
o Si * pueden aspirar 10 cc en 2 segundos, se calcula una capacidad de flujo de
300 aclrnin
o Por ello, el objetivo debe ser poder aspirar 10 cc en 2 segundos
se sella el ca&r con colución salina heparinizada, p. ej., a concentmción de 100
a 1.000 unidades de heparlna por cc
o No deben utilizaw concentratibnes de 5.000 unidades/cc ya que se axrciari a
un mayor riesgo de hemorragia
DwpuQ do1 p d i m i e n t u
mu!
Se debe mantener al paciente 1 hora en observación o envikrlo 8 la unidad de
diAllsis
pro^^ frecuentas y amplicaclones

i ln-n
üesplaaamiento
Hemorragia
Recurrencia en la forrnadh de Minas de fibrina
Blblhopfia s e l d w i a
1. Garnfalo RS et al: ExEhange of pDwfy functiafilng hnneled permanent hem0dialycis caeheters.
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2. Dnisak R et al: Repbcemmt of dialysis catheters thru preexlstlng hinnek. JVIR 9(2):321-7,1998
3. M i n s o n O et al: Tmbnent of I n W e d tunneled dldysis cathetns wlth guldewlre exchange.
M n e y Int 53(6): 1792-4, 1998
Extracción del c a h r de dihllsis
I
El mangutm ow W Z ~ Y W
LK waHs - i r c ~de admlnfsWar la anes-
~ U I ~ Ua Ir X
teda (ocal. De ese modo $e wnocw& ia locaIk~ciÓndel manguita en n m de
que sea m r f o Secdonar el catéter a la aItura de &e.
mehticas fundamentales
Por si es mewb sedonar el ateter sotire el mngulm, debe palparse el
manguito ante3 de a d m l n h r el anest&ico local
o SI no se hace así no podfá palparse el manguito
Debe iraiizarse una h l c a rn&culosamente d r i l para evitar falsos positivo5 en
Iw cuitivos bcterlanw
Miaes del pmmdirnknta
IlNiwQm
hfeccidrt del d t e r
o 5q4k de orlgen d&mnocida en la que al cateter se le wnsidera una posible
ftie*
Mal fyncionamieritodet &ter qw no se corrige con las maniobras habituales
W&r& qw ya mi m necesarios
*
GQ&mh&E
lmposibllidad de obtener un nuwo a m o para la di8lisis en cualquier otro lugar
0 Hay que a@- de que a s t e n otras pocibilldadec de dicponibles
antec de retirar el c a t k
D!samh
Cornp~eimw
0 Tiempo que el catéter lleva colocado
Si lleva colocedo menris de 2 semanas, es casi seguro que el mangulro no

tendrá adkrwicias, pw lo que ei ca&r se deslizarh hacia fuera con
facilidad
Este signmm que m pOdrA reümr el wt&r s h necesidad de realizar una
disección muy prolija y qut d pmmilmlcnto será rdpido
Imtru~tal
c Una pinza h m o s W a de p u m curva
0 üdocaina al 1o 2% eomo a n d s i m
, SI m dispone de ella, se Cwefíere la Ildmina al 2% ya que proporciona una
#
analgesia m& larga y densa
0 Una jeringa de 10 cc y una aguja de 25 a 30 G para la admintctmci6n de
a M %local
A-.
Extracción del catéter de dialisis
iatéter tempomi dishndmante wiwauu rii 10 W C M ~ auuL,,v,, kquierda (He-

chas blancas) que fue &redo. Se col& un nuevo catéter tunelizado en la
vena yugular externa derecha (flecha negra). La vena yugular interna dere-
cha se emuenha ~tIuIda.Al paciente rr le clt6 para colocaríe un injerto para
dialisis en e! brazo Izquierdo.
o Una jeringa de 10 cc para aspirar la heparina de! catéter antes de retirarlo

o Ce debe disponer de un cdnten&r estéril para colmar el cateter
potencialmente infectado para enviarlo al labratorio
m Para ello puede cewir un bote &kil de los que se utilizan para l q mesiras
de orina
Proadimiento
tuación del m
DecÚbitu supino
'Se suele realimr el procedimiento en una camilla de angiografia, aunque también
puede realizarse a la mbecera del paciente
o No es necesario utilizar fluorwopia por lo que no es preciso utilizar
vestimentas plomadas
Preaarncibn esWhW&W
Es importante una meticuloca preparación estéril del catéter para evitar cultivos .
bacterianos falsamente positivos
Puede ser dificil la eskrilizacibn a conciencia de la porción externa de un catéter
o Puede introducirse en un cuenco que contenga colucion yodada y cubrirse
después con una compresa esteril
o No debe tocarse &a zona del catkter salvo para eliminar la heparina
o Si se toca de forma inadvertida, deben cambiarse los guantes
Se debe palpar el manguito del cateter antes de administrar anestesia toca1
o De otro modo el manguito sera dificil de palpar y no podri localizarse en caco
de que sea necesario seccionairlo
o El manguito casi siempre s e encuentra cerca del lugar de la salida dei túnel
0 Sin embargo, a veces s e encuentm m6s cerca de la entrada del ca&r en la vena
a! final de un largo túnel y si el &r lleva colocado rnbs de 2 meses puede ser
necesario realizar un corte directamente sobre el manguito para retirarlo
w m d a de la he-
* Los catbteres de dialisis se suelen cargar con lavada de heparina concentrada
E x t t a d Ó m del catéter de diálisis
- -
Si esta heparina se hbem al paciente, puede provocar hernorráglas más
prolongadas tras el procedimiento
5e debe retirar la Mparina de ambas luces del catéter irnpiafltado
O Si no se obtiene Inicialmente flujo, ce debe tensar y retirar un poca el catéter
volviendo a internar aspirar can la jeringa

o Esto suele dar =si siempre resubdo
E n t o m se pinza el c&&r aproximadamente a 1 cm de su enbada en la piel
La parte externa restan& del catéter debe cubrirse con una gasa estéril y no
volver a tocarlo
m' Se debe ser generoso con la a n m a local

m 9puede formar una gran cantidad de te]¡& ucatriciai alrededor del cat&er por lo
que tirar de i l puede resultar muy doloroso
El siguiente paco ea comprobar si se puede nrar del catéter con facilidad
Ce debe h m a r suavemente
Si d catéter ha estado mlocado más de 3 m e ; suele existir mucho tejido cicatriual
En ese caso para retirar el catéter es preclco disecar completamente el manguito
del tejido ucatricial que lo rodm
Para di-r liberando el manguito se utiliza una pinza hemosGtica
Los tractos fibmos individuales se W n llberar del mbngulto ton la pinza
Cuando se tiene mayor experiencia en la !he=ibn de catéteres, puede resultar
m& wncillo utilírar un bisturí realizando una disección mediante artes para
l i b r el manguito
0 Cuando se h a e e e & fuma hay que tener cuidado de no wrtar el catkter
~ 0 SI &o
. . del
ocurre la parte dista1 . at&r puede embotkar hacia el paciente
$e d e k enviar h parte Interna (ta que estaba dentro del paciente) al iaboratorio
de mlmbjolqía para realjzar tindanes de Gmm y cultivos
U ca&r ce puede cortar en segmentos de 5 cm de longitud coldndolo en un
contenedor estéril como los que S& utilizan para recoger muestras de orina y
enviarlo a mimbiolwla
üesp& del p-lmhta
Se debe hacer fiemmmsia
o Para ello se pmhm sobm un punto de e n W 6 en la vena dumnte 10 minutos
- Entre los factafe que d e m i n a n una mayor probabilidad de hernormgia se
enaientmn el Mmpe prolongado de irnplantacidn del catéter en el paciente, el
mayor diámetro dd catéter, el batamlento ubnim con ruirkoides, los catdteres
fgmwles y aqu8llac que m cobcan con una precibn venoca elwada, como loc
situados en la Cubtwm con injerWs de diálisls coloGadoS a nivel dista1
o Ce debe nilocar al paciente en sedestación para disminuir la preibn des;1
wms yugular y subclavla, lo que resulta de ayuda para conseguir la hernostasia
en las fases tniciak tras et p d i m i t n t o
Problemas frecuente$ y mplicaclones

Rotura del caWr que puede fmbiiitar hada el patiente
Embolia aerea
Hemorragia y forrnacrón de hematomas
B i M l o g d a aek&Iomada
l. k h ( i MD et al: O u k U m d m r a f f Mention follawlng traction remwal G?tunneled central
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thmbosis arter s U b d M n versus iNWE4 jugular vmws a w s s . Radioiogy 217: 09-93, 2[XX)
Angioplastia del injerta de dialigis
fisluia de diálisb; las fkt~alinegras indican d sentrdo del flujo de sangre a

brin& de k &=tula. La 19pcha blanca Indica la estenosis en la p d n venosa
de sallda. ias peq&s vena$ que parten de la &lula indican que se trata de
una fistula en lugar de un Injerta.
CatsecérCoCicasfundamentales
Permite el tratamiento de las &enmis venocac que se producen en la salida
vertosa
i forma de presentación
0 PresiSn venosa elevada, v e l d a b de flujo anormales en la di61isis,
disrninuci6n de la vibmlbn, wplo de frecuencia alta cobre la salida venosa de

la &la
Punci6n directa de la RSRila/inj& de di8lisis
. 0 Rdmgmfia
o Dilaracl6tr de estenosis venocas con balones de angioplastia
Complicaawies
o Trombosis, rotum de la m a
Angioplactla muy satisfattw'ia
0 Frecuencia alta de recurrencla en 3-6 w,&n esos casos oc precico repetir,
la a r r g i ~ p l a ~ a
Antes del ptudimiento
Disfuridbn de la ffslula/lnjerto
0 Presiones v e n a s etevaiac, velocidades de Rujo anOrt??alB
Exploración fícica
0 Dminulibn de la vlbi'adón, sopb de tono arto, dificultad para la hemostala
tras la diálisis
Contraln-
Reacciones g r m al mtrase; coagulopa~agrave, Infección
Desarmllo
Comprobaciones
0 Alergia, sítuacibn de la coagulación, da& de infección del injerto
o Estudim previos para decidlr el tamaño del balón que! se ha de utilizar
Angiophstia del injerto de dialisis
Instrumental
3<,; o Aguja de punción de una sda pared o equjpo de micropunción, guía de Yerurno
. .S* u otras guias memicas hldrofilicas, un dilatador de 5 Fr
o Balón de angiopbüa
El tamafio se elige bas evaluar del trayecto de salda wnwo
= Un blbn de pf&h alta de 4 cm de longitud (habjtualmente dr! 6-9 mm)
con un cat&h corto (40 cm) de 5-6 Fr
.. o intróducpores de di#&& mrtos
.--,=' o Heparina, &anW
- '77 :
7
mimlenb
Al paciente se le debe colocar de fonna que pueda visualizarx la fisnilallnjerto y

cu salida a la altura de une m a impartante de drenaje (habitualmente la vena
cava superiwl
i
n - m
on
,l de mña &tériles alrededor de todo el b
ao
t
de ia rrshilalinjerto
CMnenrar adminisaando arwmia en la zQna cercana a la anastomosis arteria1
U aguja se dirige hacia Id anastomosis venosa
la flstula/inferto ese sufeta entre los dedos pulgar e índice
Rstula/injerto se pincha, se m l m la guia metállta y luego el dilatador en el
~MQT de la fistula/injerto
Inidalmerite debe rnanteherse el extremo del dilatador relativamente cerca del
lumr de pnciiin
m Se hy&a conbaste y se filma la fÍsCula/lnjerto y la salida venosa hasta llegar a la
altura de la aurkula derecha
La fistuialinjerto Se comprima y S? lnvecta contraste para opacificar la
anastomosis arZenal
r m a k de la calWa wfiosa
o Se elige un balón de angioplactia apropiada
o Se adminisban 2.000-3.000 unidade de heparina
0 La ectenwis s e dilata con un mecanismo de inflado, manteniendo una presión
elevada durante 2 minutos
o Se libera y ce vudve a inflar
ia eStenosis se vuelve a valomr
Si el estrechamiento se manaene y no se produce dolor con el inflada, se repite
con un balón de mayor calibre
Otras estenosis de la mma de salida venosa se batan con balones de tamaño
adeaado
Cuando S@ obtienen buenos resultados angtagráficos
o Si el paclente ha de dializarse, se cambia el atéter por un introductor para
diPisis
0 Si d padente no va a dializarse, se M r a el m r , mameniendo una suave
pW6n
Procedimie~tamientos
+ Radiológicas
o Si la w n o c l c no p W e r@soIversedebe considerarse la colocacl6n de una
endaphsic
= Hay que asegumm de que $e ha ublfiido un bal6n d d diámetro suficiente y
m una pwt6n la Mamtmente alta para tratar la ectenocis
Hay que intentar evíter la colocación de endoprótesis que limiten las
opciones quirúrgicas
La colocácibn de endoprirt~cisaumenta el riesgo de retenosic por lo que
debe realizarse un cegutmhnto estrecho
Quirúrgicos
o Revisi611quirlrglca
M Revisidn direda de la estenosis
= Volver a colocar el injerta en zona mhs altas de la vena
Después del p r d m i e n t o
mtw
Debe considerarse el tratmnlato con fármacos antilaauetarios
. .
0 &do acetifsalidlico
No previene las reestenmis
Puede ayudar a evitar las mmbacis cuando se producen reestenosis
Educauón del paciente
o La estenosis va a recurrir
o Las dificultades pam la hemostasis trirs la dialisis son signos de estenosis
signtfícaFS~b
o Debe consldemrse una revisión en 3-4 meses
aue d e b m
No deben utiliaaw vendajes apretados alrededor de la fímilafinjerlo
Debe evitarse mlizaf demasiada presi6n sobre la fístulalinjerto
Problemas fmuenti?~ y mnplicacionea

os& prd
siu-
Habitualmente debidas a la ~ l k a c i 8 n
da balonec demasiado pequeños
o SI no se pmlricen rndestPas con el inflado del balón debe utllízam un balón
m v r
0 aeben evitarse las p k Y endovas~ulareca menos que se produm dolor con
los.lnfla&s.y ce trate de estwrosic ciaramentm elásticas
W u o n a
Mum&lema
o HabitUdmente por u t l l k un ballrn demasiado grande
Anaioplastia del injerto de diUisis
o El balón se debe colocar a lo largo de la rotura, inflar durante 5 minutos y
volver a obtener Irnogenes
o Se coloca una p r W s endovascular autoexpandlbk para derivar el flujo
evitando el desgarro
0 Si persiste la salida de sangre, puede ser preciso trombocar la fisRilaJinjerto y
wmmr al paclente al cirujano para que le coloque una nueva fimla/injerto

Trombosis de la fistulalinjerto
0 Con menos frearentes con las fístulas que con los injertos
o Se tratan con trombOlicls (v. capituio acerca de la tromb6llsis de los injertos

para dialisis)
BlblhgraFls selecdonada
-
l. Beamard G4:A n gm sf Por alteriwenws gra& arWl flstulae. Swiln Nephrol22: 202-10,2002
t
2. nimiel-Rodrigues L a a$:Interventional radaloay in hemodialeis fistriIae arad ora-: a
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3. Rundback JH et al: Venous ruphire mpltcatkg harnodlalysis angloplasty: Percutaneous
treatment and outwmes In swen patienb. n i R 171: 10814, lg98
TromMlisis del inierta de diilisis
Inw a m dwiuestra la técnica de cruce del catéter. Primem ce d o -

ca el caü#w d i d e d exb-emo atíwfgI dirtg,dnd& hada la anastomosis vem-
m. S l s e ~ t d p a z d e ~ t ~ v & ~ l a e s r W r ovenosa,
sis en&-se m- une-
p n d o catéter d&de el extmr~~i venmo Ud in@m y hdua el extremo arterial.
Gam&w€&icas fundamentalw
Tratarnienb de los Injertos de dGlísís oduldm
Winte que p r e s n b un Injerta de dláHsis rrcluido
Admlnlstración mediante &&w del fármaco tmmbolitlco al interior del injerto
Gornplimciones
0 Hemorregia del injerto
0 sepsls
La tromMlids suale recultar muy eficaz

.o Revitla ta presemia de estenosis venosas subyacenm, que pueden tratarse
mediante angíoplastsa
Antes del procedlmlmtu

m
Injertos
. . de diálisis ímmbrrsadoc
indiMcionS
m Conrralndiadones para EB tmmbáiialh
InMclán del injerto, coagulopatfa grave, reaccione graves a los contrastes
Imposibilidad de pasar una guia a través de la estenosis venosa
Decarroii~
COmprQbaclO~e~
o Datos de irtkccidn, alergia, situaán de la coagulación
0 Estudios angiogrSficos prevlns dtl injerto
mtrumenhl
0 Agujas de punción de una única pated o equipo de mlcmpunclón
o Gulas de Tenirnolo de otros tlpos hidmfilkos que ayudan a pasar estenosis
apretadas
0 Dilatadores da 5 F r
Q Catéteres multiperfomdos para administrar el trombslltica

o B a l h de angioplastia
Trombolisis da injerto de dialisis
A) Una v B que se ha maI!itadQ le ~ l l se evalúa

~ sel trayecto de salida
venoso y se r e d b una at?glo@¡cktfa oabm las es&nrMis venosas. 8) m-
riormMte w ev%ltZa el extrema attm/al K SI el coágulo & reatente, se barre
can un ~~ da o c i u s i b n / m ~ m k .
o &mes de d u s ~ n de/Fogarty, ~ p a n retirar co&gulr>creistentes en la

a n m W arteria1
o Tnbc&CtoY&s cortas pan ha03 posible la dIálisir ms el pwedimiento
o ~ b o l l t r c o s(m,m l a s a ) , hepatim, Wacibn conseiet~&
Pmcedlrnianaa
apt-
* Se debe coirnral pmm&d~ forma que pue$an.obtemm I m á g a del inj-
bomnletu v. de w desembecadura en la tiurida dérech
"
J m de la W l a con aokación de pafios quirúrgicos

Ca r o m m admtnkhmdo anestesia m la mna cercana a ta anammosks arteria1
La ~ d e h migif twb la mastonmisvenosa
a g u se
B injerta se &he w-'$.m d dedo pritger e Irtdice de una m n o
i El injerto se pinrhii, pude q# no se obtenga ningh reflujo sanguínea
r Se colora una guía m&Hm a tra* bi3 la aguja, debe pasar con facilidad, .
siguiendo el trayecto cid injerta
í El dila* se coloca en el interior de la vena a bav& de la guia
r Se Myem tantrW que permite m%tPa d
r trayecto de allda venoso
Se Inkmmbia por un GZ&m rnultiperforbdo
i 9 evalúa d tmy- de calida veenosp ai la altura de la aurida derecha
Se colma un squrrtio mt&r &de el e m venoso hacia el extremo arteria1
* Se realiza la ttomMligs utiilzando un f h a m trornbolltim: pulsos el& 0,2-0,4 cc
Qda 20 segundos
o TPA 2 mg en 20 CC ds NS dívldla enbe IOS d~ m -
o kkp14iga 3-5 unkladzs & 20 cc de N5 didido en@ los cat&$res
o H e p i n a 2.OOQ-3.000unidades í.v.
3~-asdrnin&mrel trombolitim
o identificase las &en& venosas y tratarlas MmO se ha e x p w b en el
capítulo h aqiopiaskia m la d4i~io
0 P mIÚa la anastommh arrkrkd
Trambólisb del injato de diálisb
Las anammosis arteriales prmentan con frecuencia coaguios re~lSfmteC
0 Se coloca el balbn de ocksibn/cat&er balón de Fogarty justo dlstal al co6gulo
hacia el trayecto de entrada arterial

o Se infla el baldn y ce tira der ~ a & r a travb del ~06gulo
o Debe aplicarse suficíoite presión al balón para darle cierta resistencia pero no
la suficiente como para msgar la anastomosis
Cuando existe un buen remltadri anglográfico
o Si al paciente precica diilísis, se intercambia el catéter por un introductor para
dihlisis
o Si el paciente no precisa didlisic, se retira el cateter, manteniendo una suave
presidn
- n t o s / t r a t m &
Radidóglcos
o Llsk del injerto de diálisis con procedimiento diferido/con pmdimimto
inmediato, &se el capítulo compondicnte
0 DtspPsitivM para trornbectomb
Quirúrgicos
a Trommmia
0 Evaluacih angiogdfka y angioplastra tras la trarnbcctornia
Después del procQdfrnhmto

bLuud
DiAlicic inmediata con antimagulacion ptena
Debe considemrse el uco de fhrrnacos antiplaquetarios y antícoagulantes
Debe considerarse citar al paciente en 3-4 meses, para su Sguirniento
ilidad de realiar una dilatación profiláctica con balón
=.r No d e W ~poner* vendajes apretados
* Se abandona el nmedimiento
o b t~-ornb&i&d a d lugar a lisis, sin flujo, se producen hemorragias en las m a s
de puneibn
h debe realizar angispiastIa de lbs &tenosic venusas lo m65 rápidamente posible

&
2
-
Ce debe reemluar la &ica
Pueden exexístir trombos infectados resistentes a ia trombólisis
al t m c t o de s a l i d a t a l o venogp .
Se debe tratar utilizando un baMn de angiaplastia para fragmentariu
Trombos slruadm en la anastomosis arterial aue embolizan haai la arteria

o Pmnción: M r realizar angioplastlas de migigulw arteriales
o Se coloca una guía pasando el coágulo, se avanza un balón de acluslbn a travks
de la guh, barriendo el émbolo hacia el Injerto
o SI no E encuentra en una arteria importante puede que no sea necesario
hacerle nada al paciente
o 5e debe heparinlrar al paciente
B l b l m a Mcleocionada
l. F a k A et al: ThrnrnbolySls of doUed kmodlalysb gmfts wilh tlscwtype plminogwi XMvator.
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2. FalK A et al: Wpiase in the tmahnmt of throm+mWWtemodial@~grafts. M R 111: 17-57-62, 2OOl
3. !&w AC et el: Puk-spray pharm&vnccRankal thrombolysis fop m t of thrornbwed
dial* a a s gm%. Am J Surg 16: 221-6,1993
. .
Tminbólish del injeM de diálisis c m procdimienb diferido
I
hncidn del extrwm artirrlai del Jnjerto con una aguja o Angiowth. Oclusión
manual de los arterial y wnrmi e inVen,6n del fdnnam mmbolitm.
Paci&# que se prese&n conél injerto de di6llsis ocluido

% realiza una punclbn directa del Injerto, Inctilando un fdrmaco trombolitico
~mpiiidmes
-
o Hmwngia procedente del injerta
0 Inyeccidn d d trombolítico fuera del injerto
membolias
o
% pulmonares
0 Em!Mto arma1
Latrortittdllsis Weserdcaz
o !&velan I w estenosis venosas, permiten tratar las &nosic venosas rnedlante
angiopfastia
Anta del prowellrniento
InfecclÓn del injerto, cwgulopda grave, m d o n e s gram ai wntracte

LksBmb -
mrnprobzmtm
0 D a t s de infeocih, alergia, situación de la coagulacilrn
0 Estudios prevlos del Injerto
Instrumental
o Aguja, Angiocath o equipo de mlcrapundón
0 Guía m&lica de T a m o u otros tipos de guía hidrofilica paia poder c-r las
&enmis venasas
- -
0 Batón de angioplastta
o Bal6n de ocbsiÓnJcatéter de Fogarty, para retirar trombas situados en la
anastomosis arterial
o Introductores para poder realtzar la didlisls tras el procedimiento
o Tmmbolíticog (WA, rete^), heparina, sedacidn concdente
Trombólisis del injerto de diálisis con procedimiento diferido
-
Procodlmiento
9debe realzar en wmac de okrvación o en oms Breas m piibilidad de
monltorizacih
Se debe reelizar la prepara& d r i l de la zona cercana a la anaStOrnwjs arterial,

se a d m i n h amshiia
i La aguja ce dirige hwb la amjtomocis venoca
U Injerto se sujeta entre &dos pulgar e índice de una r t m o
.* El tnjerb sa pincha con una aguja, pude que no se obienga reflujo de sangre
3&ata & t$wimpara ainfirmar la ImlizaciBn, ES probable qw siga sin
obtmme reAujo de sangte, e,debe probar de n u m
S comprimen m a n u a l m las masbmosis venesa y arteria1
9inyecta el tmbotítim MI el injerto
o tPA 2 rng en 5-10
o Wplasa 3-5 mg en 5-10 ec
o Heparina 2.000-3.000 unidades [.v.
9 *¡a entre 30 y 6ti minutos [ m l r n i e n t o diferido) o st! inicia de forma
ínmediata el prooedlrniento en la -la cle angíograffa (pwaedlmiento inmediato)
+ Se. valoran Iss WznosFs del de d i d a venow
r 3 valora el trayecto de salida venoso ha- la altura de la aurluiia depecha
Se identifican las esten- venasas y tratan mediante angioplastia coma se
detalla en 4 caph~loco-wte
S evalúa la anastomosis arteria1
Si el extremo arterlal presenta c&guloc resistente
o Ce puede tmbr M o se ha I m do m el capitulo referente a la trombólisis en
ia dihlisis
Si ie &enen buenas rewltadoc anghgráficos
o 9 el paciente d e m & r w a dlhlkk, intercarnbia el cateter por un
Intrcdumr de dl6ilsis
Trombblisis del injerto de diAlisis con p&imiento diferido
o Si el paciente no va a sometem a dí8llsis, se retira el catéter,ejerciendo una
suave presión
-lentm a l t ~ w
Radiológlcos
o Técnlca del cruce de cahiteres
o Dispositivos para tmmbecbrnia
Quirúrgim~
o Tmrnbectomh
o VatoraQón anglogr6fica y angloplastia t m s la trombectornia
-u& del proeedimlwito

A!susl
Diáiisis inmediata con antimagulad6n plena -
Debe considerarse el tratamiento con fiimiacos antiplaquetarlos y ankgulantes
-
m Debe considerarse una revisión en 3 4 meses
s oue d e b n ev-
No d e k n ponerse vendajes ajustad*
Problemas freeumtes y c o m p ~ l ~ o n e 6
Evitar inyectar en tejldos de alrededor del injerto
3 puede utilizar la &ica de cruce de catéteres; d a s e en el capitulo aiZrriih Id
tmmbólids en !a didlisis
nas da oundbn oreda
Se debe comprimir manualmm
Ce debe mmwizar el pmo2dimíento lo mbs rápidamente posible
Se de& reallar la angioplactia de las estenosis venosas lo mis rdpidarnente
posible . .
d de trornboliar el miem
=n de la técnica, utilizacidn la tknica de m c e de (ñtbtens
i Es pocible que se trate de mmbw infectados reistentes a la fibrinóllcis
-a-
l. Rlk A et al: l ñ m r n b m of dotled hemDdlalysis g r a b with tiscue-type plasmlnagen activator.
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3. Cynamon 3 et al: H e d M p i s g& &clpMng: aeSaiption of the "lyse and wait" technique.
IVIR 10:96-8, 1999
Catéter femoral de dialisis
Caraaerisths fundamentales
Se debo rmlizar el ojal cutánea siguiendo las lingtis de Langer
La vena femoral común de encuentra medial a la arteria kmoral común
Skmpre que sea pasible ha de utilizarse ecografia para facilitar fa punción
Se debe dmr una guía extmrrígída en la YCI
Se realiza un tÚwl y se profundizo la calida del túnel
Se alinea el inb-odudof con la guía metálica avanz6ndolo poco a
A n w del p ~ i r n ~
'm Inslrfldencla renal que requiem hemodldlisis en pacientes con odusión de la VCS
Infecciorm u oclusionm venosas que impidan la mlocación de un ca&r en las
MnsS del cuello y del tdrax
Infección en la zona planeada de lncercih

Trombosis de la vena de entrada, la vena iliam o la VCI
bam!2
Comprobaclon&
0 Antecedentes de hemorragia, INR, m, plaquetas
o Antecedentes de catétws anwlarrs
o Cirugías pravias y previstas de cabci6n de injertos de diálisls
0 9debe examinar la YOrm donde se pretende implantar el catéter
Comprobar sl existen signo3 de arugías o infeccionec previas:

o Se puede comprobar el -do de la vena con ecografía antes de realim la
preparación sistdrll del mmpo
Se debe confirmar la permeabilidad venosa y la ausencia de urra TVP
Instrumental
o Ca&r temporal de diálisis o ca&r permanente de 45 a 55 cm
W P de las V G I U I ~~iacds rrdha blanca) e lhca común (flecha negra)
debida a un catéter de diálisis en la kmoral derecha.
Rvraedlmiento
wcientg
Decúbito supino
-dela-
m Lir vena femoral derecha es el mejor punto de entrada ya que la vena iliaca
derecha ec más Y mrta aue la Imuiwda
., m t aentrar en la ve-
* El m W punto de entrada es cerca de la unión entre l a tercios medio e inferior
de la -&mi kmoral
0 Debe asegurarse la entrada por debajo del ligamento inquina1
Se d& realizar un nJaI&etr paralelo a las lineas de tanger

o Ací cicabiza rn* y w m65 fácil de suturar
9d e k utiilipar para ohmr acceco a la vena y luego colocar unir guia
de Amplatt de 0,090 crrl extmnigida hasta la V U
a &
* Se realiza un túnel dio al menos 10 cm de longkud y se dirige en sentido lateral
o .Esto reduce el riesgo de Infecd6n
Se construye el t h s l y se profundim la salida del túnel desde el ojal nitaneo en el
punto & venopundn, y que asi E disminuye el riesgo de Infwcion y ec más
fddl de suturar el ojal de mnapuriti6n
La colocatih del introductor pdabte es la p r t e mas peligrosa del procedimiento
o La dificuliad radlca en la gran longitud del lntroductbr y el eccalbn que éxí*
entre el Intrductor y e! dilatador, por lo qw hay que considerar realizar
predilatadonescon dilafadores fasciales
0 El IntMuctor se alinea con la guía m & l i y se hace gitar y avanzar pom a poco
o Una ver que d componenk pelable se ehcuentre en el Interior de la vena la
res-ktencia serd rrterwr
a través del IntroducWf
Hay que asegura= de que las dos luces del Catéter se encuentran pinmdas
Al Gear el dilatador del intmductor se debe comprimir el inkoductor
Así se evita que se produzcan hemorragias o embollas aéreas
Entonces se avanza d catéter dentro del introductor
9debe comprobar wn Ruomscopia la tocalizgci6n del extremo del catéter
A veces S preciso utilizar un8 guía metálica pam dirigir el cateter hacis la vena
cava inferior
o Se coloca una guía de 0,090 m de punta angulada a mvk de la luz azul que
llegue hasb la VCI
A veces se precisa la ayuda de una guía rndllca sólo para que el catéter pase a
traA del Introductor pelable? la vena
-cien del extrprno del c m
Hay que asegurarse que el orificio del lado que leva una muesca apunta en
d i m c l h mntrarla a la pared de la V U ., . .
Q-d
jn del abuen fluio* de un mt&ukWW
La capaddad de flujo deSeaMe ha de Jer de al menos 300 cclrnin
k debe ukilizar una jeringa de 10 cc para comprobar ia capacidad de flujo
Q Si se p&n aspirar 10 cc en 2 -undos, lo que es equivaleme a un flujo de
300 cclmin
lavado v flia&ULW&a
El obietiwi es llenar el &&ter con una solucibn de lavado y evibr el reflujo de
san& al extremo del at&t
Esta consigue cerrando el rnanismo de pinzado mierttrx se está lavando
El error que con mayor fkcuenda se m e t e es dejar de lavar y luego pinzar
o Esto permite que rduya sangre hatia el extremo del catéter
.. . .
res t w n w r a l g S m
Se dacan sin túnel cubcuihneo
o Son más fhciles y rápidos de colocar que los catéteres tunelizados
EenM una punta flrme y afilada para colocarlas mediante gulas
No tienen manguito
Se colacan típicamente para ucarloc durante priadoc cortos en pacientes
ingresados o una $019 ve2 en paciente5 externos
fienen Frecuencias más altas de infección que los catéteres tunelizados
Algunas re$idmdas no aceptan paclmtes can catéter& no tunelizados
T m eHremris blandos que hacen precisos introducbres pelables para su colocacion

' l su ol-
Tenen un manguito que elige un ~ n epara
Q Se forman tejidas ciaHciales alrededor del manguito que ayudan sirviendo
como barreras pam las Infecciones y ayudan a evitar desplazamientos del ca&r
DGJpuk del p m i m i e n t u
Amd
mmantenerse al paciente en obsetvación durante al menos 1 hora o enviarlo a
iei unidad de dl811sis
Ce d e k vigilar el punto de punción por si aparecen hemorragias o hematomas
Problemas m e n t e 9 y m p h i c i o n e s
as Infecclonec son las cnmpllwlones kcuenm
Hematamal & la pkm o la p b s
Trombosis de la V U , la vena iliaca y la vena femoral
Bibllografma s a l ~ i o m d i
l. Zaleskl M &al: k p e m wtth Lunneled h o m l hemodialysiscaaieters. AJR 172: 4936, 1499
2. Dodaor EL et al: Radiikgic placement d tunneled -rs: R a t s uf SS- and imrnediate
mmpllEatlons In a larga secies. AIR 173457-60, 1999
3. Aki-Yw& et aLI: l hwer ltmb veric#is doppler phwicity: 1s it cardiac or rspimtory? AYI
169:1721-5, 1997
Catéter yugular de dialisis
Caractmktbs fundamenEbies
La vena yugular interna derecha ES la mejor localización para l w atékm da
diilisls
Se debsd realizar un ojal cutáneo siguiendo 1- líneas de Langer
Para la mopunadn $e debe utilizar ecegl'afia y una aguja de micropunción
Se &be cdmr una guia metilita extmm'gida haSta la vena cava inkrldr w)
Se deben realizar un túnel y una salida del túnel profundos
El htroductor ce deba alinear la guia girhndolo mknms S@ avanza e a pow
$610 debe insertarse el IntroduEtor petable hasta la mitad de su longitud
U i n t d u c l g r se d e h apl- con Irrc dedos pam evitar ernbolias aéreas
La lmlización óptima para el extremo del catéter es 11iurkula derecha (AD) alta
del proeodimhnb
; Insuflclencia renal que requiera dí8llslá

Recambio de plasma
a donde se planeaba colocar el catéter

Qducrbn & la vena cava superior (VCS)
Odusión de b wna de hmda (contraindirncibn relativa)
Qwdb
Córnpmbaclones
o ArKmxdwite de cat&ieres
o Cirugias pam EdOCar &&era de dlálisis previas o planeadas
o A n M B n t e de hemmgiQs y anticmgulacibn
o Se &be examinar la zona donde se planea colstar d catéter
m 5e debe comprabar si exi* cualquier signo de cat6tePec previw, cirugiac O
--
infecciones y la presencb de abundantes venas colaterales que sugeririan la
oclusión de las vafia3 suWavfa, yugular o ambas
o Comprobar si exlste alguna ecogrziffa o fiebogmfia de la zona
Catéter de uidirsis cunmrzaw en m mru Y U Y L I I ~ II~ I L C I 110 ~~quierdd
(flecha). Ob-
sérvese m 105 wtéteres yugulaes iirquiedos recorren una d/stancla m&
larga para nicanzar la aurkula derecha en mmparadn con los derechos.
Inctrumental
o Un catkter da 19 cm de longitud entre la punta y el manguito es equivalente a
36 cm entre el &&-no proxirnal y la punta
0 Un catéter de 23 cm entre ia punta y el manguito es equivalente a 40 cm entre
el extremo p~oxlmaly ta punta
O 10s acoso5 yugular o cubclavlo derecfics se colmn habitualmente
&r&de3604Om
o Desde los acams yugular o subdavio kqulerdos 9e.colocan habitualmente
Ot$teWde#o45cm
P5
.* R h.n existido =
m -5 pwior cotocada, drbC m r n p m b a ~ei estado
de m e MA antes de realimr la prepamci6n d r i l del campo
Praadirnhta
D&bm tup5no I
La camilla en la que se mlka d prcdlrniento ha de estar paralela al sueb y m
en Trendelenburg
de-
* Se realiza un ojal cut6nwA a W I f n m de lgnger
o De W m& se pmduce una mejor &aúiza¢ión y @Sm& fhdI de suturar
Se &febe emplear un abordaje horiwnhl, anterior
Se deb avanzar una guía de 0,045 m ha- la VCS
9 coloca un dilatador m x h l de mimpunQh de 5 Fr
Se realiza el int:arCBmbio por una guía metálim extmrrígida de Amplatz de 75 cm
Se avanza la guia extrarriglda en diwccidn caudal hasta la vena mva inferior (VU)
o &debe ser suave
0 Debe mmprobaW en monibr la posiMe p w n c i a de arr&nias;
Q Si es precico, se utiliza un catétw en palo de hockey para dirigir la guía
met4lca
o Los ca- de 40 cm de Berenstein funtionan bien pira dirlgir las guías
metálicas en proyeccidn OAI que permite separar la alrdcula derecha de la
columna y asC ver la guia
E n t o m se realiza el bjnel
M
i En m momento es mhs f k l l realizar el túnel, M
. aue
. tan sólo existe un dilatador
de 5 Fr en el punm de entrada en la vena
Se debe reallzar el túnel de forma que cruce por encima o justo lateral a la línea
Medjodavicular
El túnel debe ext:Bnderse desde 3 cm por debajo de la clavícula en direación
aarlml hasta el lugar del ojal c u h e o realizado para la venopunción
m 9 debe utilizar lidocaina al 1%para anestesiar el tPdyecta del túnel
0 Se crea tambiln un plano para facilitar el pasa del tunelador
L a s tuneladores rnetalicos m m& Mu'k de utilizar que los de plastico, hay que
tener cuidado de no cortar%
Se debe doblar el tunelador en Angulo recto para facilitar ta salida en el punto de
vempunci6n
Se debe pegar estrechamente el &&ter al tunelador
Si el paclente ha p o W &teres antes se debe utilizar una pinza hemostática
para abrir el Waye~% del dnel y pocier atravesar d tejido clcatririal
Sedebe hacer el hinel y la salida ddd t h e I en el ojal de! punto de venopunci6n
profundos, ya que se reduce el riesgo de i n W h y hace más fácil la sutura del
ojal cutáneo
El paso fundamental es empujat el catéter mientras se tira del tunetador a travh
del ojal realizado en el lugar de venopunción
o Esto impide que se separe del tunelador
v catéter
Es la parte más peligrosa del procedimiento
r Si un dllatadw grande se fuerza demaslado y la gula metilica se dobla, el
&/ata& puede atravesar la pared de la VCS
i Ce alinea d fntroductor con la guía metálica gir6ndolo al ir avanzando p a poco
Lagula m&lim y d dilatador ce han de p d e r mover libremente la una wpecto
al atro
%lo &be irtsmhm? el dliaiador petable hasta la mitad de su longitud
a Minimiza la probabilidad de que el inkoductor FE doble
r Hay que W u m r s e de que ambas luces del cetkkr se encuentran lavadas y
pimcfas
W h r la guía y el htroducbr
til i n t d u c t w se debe aplastar ton los dedos para evitar ernbolias aéreas y
avamr el m&er a tr& dd irrtraductor
Si el cat&r no pasa a tmv& del introductor, se debe emplear una guía metálica
colocada a Wavk de la luz azul
La localizaci6116ptIma k la punta es en la parte alta de la auricula derecha (AD)
Se debe realizar una prueba con jeringa p ra asegurarse de que el caPeter
funciona
La aspiración de 10 mi de sarrgre en 2 segundos se correlaciona con flujos de
hasta 300 rnllmin
Ce d e k n lavar ambas luces con suero heparinízado a una coneentmción de
100 unidades de heparinalml
Et &ter se sutura a la piel con una sutura de monofilamento de nailon
otirp* del pl-mmiimiento

Act&
Debe mantenerse al paciente wi observaciiin durante 1 hora a enviarle a la unidad
Catéter yugular de diálisis
Si se tierre alguna cospecha de que exista un neumotórax, se debe obtener una
Rxf
No suele ser necesario realizar RxT si la punci6n se guia con ecogmfílt
Neurnot6rax
Laceracih de la VCS
Infecclbn, trombosis o plegado del catéter
Arritmias
Tmmwis de la vena yugular y trombods de la VCS
Blbllogmfb --@nada
l. Tremtda 5 0 et al: Tunnekd lnfuslnn c a a i m : I m d lncidence of symptomatic enws
thrnmbDsis a f k r sukiavlan versus lntwoal jugular m$ x s s . Rl 217:84-93,2000
2. Caeadeufz K1 et al: Tunneied fugular small-bwe EeMral cathaters as an alternative to
perípheraüy inserti?d centml cathf!k?rs fw tntermediate-krm venws accss In paüents w~th
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3. Tmekola SO et a): Outcome of hemDdialysh rathetw Hted via the rlght intemal juguhr vein
by interventional m d i . lü 2W:489.95,1997
- .
Catéter venoso recanalizado
ESX dn & r$na si.amves4 mn una guia

mtMa de desh'za-dkmwy un GU&W m pab U@h W y . W ~ M b i d u&
pub HIBt;b-&#m+gWa y iW
- ~ w-
se d h f a iie d e s W I a 4 d d atre
locar un ci)&ile di4&s tPrrekMo.
ÉaraeWkti~~ s
fundamenUk
Los &&eres de ditisis pueden colocarse a menudo a bavés de venas subclavias
atEn0-S
SI se puede abavesar con una guia m&lica, una vena cubclavia ocluida puede a
rnmudo mnallzarse mediante dilataciones seriadas con catéteres de angioplastia
Ce puM# c d m r &&eres de diálisis a través de venas suWavias recanalizadas
La reaprtum de la vena cubclavla para la colmcibn de un ca*r de diálisis
permite resmar m s a c w a de poslbtes estenosk u odusiones relacionadas con
loscatétem
Se pude utilizar la vena yugular externa y otras venas colaterales pwa colocar
1' cateteres
o Sin embarga, &as Imlizaciones se asocian a procedimientos mdc largos y
dificultosos
AAtesdelpmadhniento
, I&p' 7
+ Incuffciencla renal que precise hemodiálisis
mindicaciom
Infwi6n de la zona donde se planea colocar d cat4ter
Oclusibn de la vena cava superior (VCS)
. mprotraciMies
.- f o Antecedentes de catéteres previoc y de drugfas previas o planeadas pira
mlocar injertoc de dldlisis
o A n t e M e W B de Mmerragia y tratamiento con anümagulantec
o SE debe examinar la zona donde se planea colocar el catéter
o Se dek comprobar si existe alguna ecografia o flemrafia de la zona donde se
! , pretende mtocar el d é b x
m Las flebogrnffas previas multan muy iInles
La wna ad&r derecha y la porcr6n dtstal de la vena wbclavia se encuentran
duidas ( t % h nkgra) tias he& ex&t#o un cafetw de diSIIg15 previo. Tam-
bi&n había uni e s t e f d s p w úe la VCS. Las leSrmes se atravesamn y se
reaIIz6 una angi&pla&b cQn ba16n. Se col^ un -téter de didlisls a travk
del segmento recanalrzada.
Inmmsntal
O EqllipD de micmpunddn con una aguja de 21 G, una gula rnetilica de 0,045 cm
y un dllaM4or coaxial
o Um fla Wlica dg dsljwmiento rígida de extremo angulado de 0,090cm y
UN dhppciüva de control de giro
o Una guía m & l ¡ marrlgldai de Amplm de 0,090 un
a Un gt$t&r con eiarerno en palo de hockey
o a recultn Gtii m l a z ~m cuello de ganso de Arnplatz
. O m e los toráci- o cervicales derecha se utilitan cat&rW de
3ú o 40 m de lonqitrrd
O D&e los -a &&km y a w h l e s izquierdos se utilizan c&tem de
4 0 0 45 cm
Pmammht0
md&mbam
~ . s u p l m
3e &time acw% a la vena d a r pmxirnal gulndose can erogmfia
W m&gula d l m de 0,045 m a M s de la &ehoSis de la subclavia y
hatia ta m
Se mlaca un dllarador uiaxirrl de rnicropunción de 5 Fr
Se m b i a por una guía metálica extrarrígida de Ampiatz de 75 cm de longitud
mándala m la v a
% dibt.m de formo serlada Ia$4s&msk de l@ vena subdavia y se coloca un
cateter de dlAlisls
$e obtiene a- a una vena del bmw y se c~alomun introdurn largo
$e atna la ESr$nmlsde 4 pubdavia m un cateter mn extremo en palo de
h w y um guía de Wtwmiento rIgida
Se realiza un& angioplastia con bal6n para dilatar la vena suklavia
0 Se fija ei balbn de forma segura a nivel de la piel de modo que no E& mueva al
inflarlo
Para los casos dificiles puede resultar también útil obtener un acceso a la vena
femordi comiin tirando y variando la longltud de la guia metálica mediante la
&nlca del hza desde el acceso ñmoral
o Este =acceso doble* ha= m6s fácil el avance de lb$ balones de angioplastia a
través de estenosis mbctavlas apretadas
Se d e utilizar ecogmft o fluoroscopla para guiar con la guia rnetAli~% implantada
la puncl6n de la vena Milar Ipsilateml proxlmal parii colocar el catéter de
diálisis
Ce obtiene acceso a la vena kmoral comhn derecha y se coloca un catéter con

extremo en palo de hockey ha- una vena objetlvo, p, ej., una vena supeficial,
anterlor, cotateml del cuello
Se evalúa la posición del cateter con e c o g d a para dehrrninar si se puede
alcanzar con una aguja sin atravecar arterias de calibre mediano o grande
El catkter situado en la vena sirve como diana para las punciones guiadas
mediante fluomcopii con agujas de 21 G
Tras colocar una guia meGlica de 0,045 cm en la V E
o Se puede reevaluar la zona con MograPia pam confirmar que no se atraviean
arterias medianas o gmn&
Posteriormente e coloca el &&ter de diálisis
El catéter se sutura a la piel con una sutura de monofilamento de nailon de 3-0
D-puBs del pmcedlmlenta

!!!Se
& u
debe rraantener en observaclon al paciente durante 1hora o enviarte a la
unuad de diáliaís
Si existe alguna duda sobre la posibilidad.de cin neumotómx se debe obtener una
RxT
Ptoblbmks Cpesuintes y c o m p f i c a c i ~ ~
N e u m o ~
krforacibn de la vena uibclavia :
* Lacemcfbn de la V E
Trombosis, infeccibn o plegado del mt&r
Arrltmias
Biblktqrafia seleecbnada
l. funaki 3 et al: Radiologic placement of tunnded hemodiaiysts catheters in occluded neck, ch&,
of mal1 thymcewical coiiabxal veim in central versus ocdusion. Radiology 218: 471-476, 2001
2. Hagen P et al: üse of an arnplatz gome neclr snare a6 a target for collateral neck vein Ulalysis
caaieter pktement. JVIR 12: 493-5,2001
3. Fomuer AR et a$: Flacement of hemodiaipk catheters thmugh dllabxi externa)jugular and
collateral wins in patleirts with interna1jugular vein dusiom. AiR 174:361-2, 2400
C a a r de diálisis subclavio
Catéter de diálisis tunelizado colocado en la subclavia Izquierda {flecha) que es

demasiado miro, por lo que tiene su extremo apuntando hacia am'ba en la vena
cava 5uperlor. El catéter Funcionaba mal y debía cambiarse. En el lado izquier-
do se precisan catétere5 mds largos que en el lado izquierdo.
CaractwWiaas fundamentalees
Se utiliza @cogmfiay agujas de mimpundón para las venopunciones
Se debe colocar una guía metdlica exWamgida hasta la V U
El intmductor e atlnea can la guía metilica y se gim mientras se avanza poco a
Poco
El introductor se ckk apta-r los dedos para evitar embollas aéreas
La localizaciiin6ptlma para d &remo del d e r es la aurícula derecha (AD) 8 b
oW i a
-
m' Para ver una deccripción r nk detallada de la punción de [a vena cubclavia, véase
el capítulo dedicado espxiicamente a ese aspecto
Se p M f m el aceeao por la vwia yugular dewha, la vena subclavia se utiliza
como abmaüva
ImiWemh renal que m u l m diálw

IntermnMo de plasma -
Infecdh de la mna donde $e planeaba colocar el e

Odtuslh d& la vena de entrada o de la vena cava superior ( V a )
BBsaPrnlb
CPmpmb9clonec
0 Anhxeknte de m&res
0 Clnigías para mimar cathters de dlhllsis previas o planeadas
0 AntetedenW de hemorr(?glasy de a ~ u l w i o n
o Se debe Wmlnar la ma donde se planea colmr el ca&r
Ce debe comprobar si existe cualquier stgno de cateteres previos, cirugías o
infecciones
La prencia de abundantes venas colatemk que sugerirían la oclusibn de
las venas subclavia, yugular o ambas
6 Comprobar si existe alguna ecagrafia o flebogda de la zona
Instrumental
a Un d e r de 19 cm de longitud enm la punta y el manguito es equivalente a
36 cm enbe el extremo proximal y la punta
o Un cateter de 23 cm entre la punta y el manguito es quivalente a 40 cm entre
ei Mrem p~ximaly la punta
o D&e las yugular o subdavio derechos se colocan habiuatmente
~ d e 3 6 0 o c m
o Desde los accacoc yugular o subclwio Izqul&os ce colocan habitualmente
catéeres de 40 o 45 cm
Si han dxictldo catBtem sukhvioc previos colocados, debe comprobarse el estado

de la vena con ecografia a n t s de realizar la preparacibn estéril del campo ,
Procedimiento
Pocici&n/situaciÓndel oacienk
mbiisupino
la verra.subclMa
Se realiaa un ojal cutaneo paralelo a las líneas de tanger ya que de este r n d u se
produce una mejor cicatrización
La t é c n i ~m& utilizada es la punción guiada por ecografia
o Otras opciones pam guiar la punción son la flebogmfia o la palpación de las
referencias anatbmicas
Las punaoner guiadas con ecogtafia se suelen col8car e un nivel mhs lateral que
las guiadas con referencia
SI ce regtlza un leve movimiento de vaivén al entrar aguja en la vena se facilita la
punciBn de una sola pared
o 5 ?avanza una guia metálica de 0,W5 cm hacia la VCC
se caloca un dllatadot c0axial de rnicr~puncibnde 5 Fr
Se intercambia por una guía rnetállca de AmplmU W r r l g i d a de 75 cm de tongitud
y se avanza suavemente en sentido caudal hada la vena cava inferior (VCI)
o Si es preciso se utiliza una catéter con extremo en palo de hockey de 40 cm
para dirigir la guía
Realización del túnd
En pacientes grandes la vena se encuentra en profundidad y el trayem de la
punci6n .es lo sufíclentemente largo como para ervir de *tUnel* para la colocací6n
del manguito
En pacientes mas pequeños se realiza un Lijnel que w dirige unos 3 a 7 cm en
~ n t i d caudal
o
Para anestesiar el trayecto del tÚnel se utiliia Lldoniína al 1%
Se debe doblar el tundador en Angulo recto para facilibr la salida en el punto de
-
venopunción
Se debe hacer el túnel y la salda del túnel en el ojal del punto de venopunci6n
profundos ya que se reduce el r i w o de infección y hace m& fácil la sutura del
ojal cutáneo
* Se debe a d m el catéter estrechamente con el tunelador y empujarlo mientras se
tlra del krneMor a través del ojal realizado en el lugar de venopunci6n. Esto
ímplde que se %pare del tunelador
m %lo debe Insertarse el dilatador pelable hasta La mitad de su longitud para
minimizar la probabilidad de que introductor se doble
bisten varias daves pam completar esta parte del procedimiento con seguridad
o Cc debe utilizar urtá guía m d l i c a evtrarrigida de ArnplaQ w l m d a erl sentido
caudal hasta la V U
o Se debe alinear d InhPduCtOr con la guía girhndolo y avanzándole poco a pDcO'
o Se debe timr suavemente de la guia hacia delante y hacia atrds segun se va
avanzando el introductor
El introductor y la guía &b@n poder mover= libremente la una respecto al
otro
Si el dilatador se mueve libremente respecto a la guía es porque la guia no se
ha doblado
El principal punto de resírrencía es cuando el esca16n entre el introductor y el
dilatador contacb con el tejido facial que rDdea la vena
a' Una vez que el introductor x encuentra en la vena, la resistencia disminuirá
Se retira la guía metalisa y el dilatador del introductor
O i n W u e se aplastar para evltar las ernbolias aéreas
El e-o proxímal axul se cleúe colocar a nivel lateral cuando se utiliza un a=
derectio y que esto hace que el cateter se opiente habitualmente de forma que
I m olsflcios lakrales S@ sitúen en una l ~ l i z a c i ó nfavorable en la aurÍcula derechp
i El catéter ce avanza a t r a k det lnrrduaor
SI el d r mi puede pasarse por el introdutror se emplea una guia metálica
cbfbcada a W s de la luz azul
La Ipcalfzaciiin Óptima de la punta es en la regibn media-alta de la auricula
derecha (AD)
Se deben lavar ambas luces m suero heparlnizado a una conceniraci6n de
100 unidades de kparinalml
El catéter S@ sutura a la piel con una wtura de monofilamento de nailon de 3-0
D e a p u k del procedimiinto
Debe mantenerse al paciente en observación durante 1hora o enviarle a la unidad
de dilllsis
SI se tiene alguna wcpelha de que exista un neumot6rax, debe vicualizarse el
v&rüce pulmmar can fluwoscopia
Catéter de diálisis subdavio
0 Se debe colocar un tubo de tbrax si existe un ncumotbmx grande y
. síntomático
Si los sintomas dinjcos sugieren la presencia de un neumotórax que no se
consigue v@rcon la fluoroscopía se debe obtener una RxT A? en bipedestacion en
insplraclbn y en espiración
0 Se debe mantener a[ paciente en el departamento hasta ver la RxT
Problemas frecuentes y wmplicaaones

Pueden existir dificultades para avanzar los dilatadores si el anguto de
aproximación fue demasiado pronunciado
Los neumrórax son raros si se utiliza la punci6n guiada par ecografia
0 Sin embargo, en paciente grandes, la vena cava puede resukar dificil de ver
con q r a f i a
Infeccibn, trombosis o plegado del catéter
La punción arteria1 puede p r m r un hematoma o una fistuia arteríovanosa
Arrltrnlas
Lam@cIbn de la V a
Estenosis u ocluslones de la vena wbclavia que pueden dar lugar a un mal
funcionamiento del injerto de díálisis o a la hinchazón del brazo i(lsilateral
0 Ce produce en un número moderado de pacientes
o Es mucho m6s frecuente que Las trombosis yugulares relauonadas con cateteres
- -
Biblwralla
l. Funakl B et al: Radiotogic p l m e n t of hnneled hern0dialyM catheters in oduded neck, chest,
or mal1 thyrDtervical ccilIateml Wits in central venws oaduslon. Radloiagy 218:471+, 2001
2. Tremtda S et al: ninheled Infusion Cdtheters: Increased incidente al syrnptomatic venous
thmrnbosis after subdavlan m u s Intemal juguiar venous a&s. Radlolwy 217:89-93, 2OoO
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Catéter transiumbar de diálisis
&%E Implb la p-n gula& par

@$Oml~B9ws
y-swww
a h i ~ & ~ % ~ l ~ q l i e
w i y g u l m c P-m, p. d.,
t7Yarwmina
-li=kmwM
WdeIB6
""hp
a Usa@ ~ u n ~ ~ 3 m ~ J 3 , k i 4 $ m d e I ~ y u
rxrai4g@-mwe~Q*m
o u t m ~ ~ m ~ ~ h ~ k ~ r a r i
o Di@Wmude5,7,9y11k
0 ~ # & M s l ~ c ú n w i ~ & l 3 , 5 h y d a 4 a ó O a n &
iz caractedsuca ~ r n e n t a de
l esta íIu?;bat¡ón es que el lddo deredo del
paciente se encuentm Ifgeramente &vado lo que hace que la Imagen s?a oblí-
m. L a eíevacl6n Iigwa de k parte derecha W p~dwtefmIila la tunaiza-
azn m b h a del &ter. La M a señala at cagter siiwrlo en la V U .
Pmcedímbnm
Inicialmente en decUbito wpim si ce pretende colocar un Inlroductw de 5 Fr en l a

vena femoral
o Sein~deanm~atreivésdeélo Wa d e u n e r m a d e c e r d o
d o d o en la V U
0 E& mas N i y ráplda la punción de la VCl
L En &c&it~pmho pam realizar la pundbri translurnbar de la V a
-
0 La e W n de apmimadarnente 15 grados d d lado derecho del paciente
fadh po&riOrmente la tunelira~ionhacia la Iinea media axitar
efllayma
A menudo los ptieates tendrán cat&e& femorales implantados
Q Ci no B así, se pudra clrl~darun introductor, un c a e r en a l a de &o o ambos-
* Se Inyecta mntmste parir opach7-r la V U y así obtener un *mapa de rutaa
0 También puede utilirarse mdiana pam la punción un catéter mlocado en ta V E
El punto de entrada cuihao d e k estar 8-10 cm lateral a la linea rnedla y 2 cm
m r mama de la aesta l f k a
U mejor punto pam entrar en la zona infrarrenal de la VCI ju* por debajo de la
altura del ~ f c u dt
b U
Se de& Mentar el intenslficador de Imagen a lo largo del trayecto planeado de la
aguja de forma que se s u p p n g a n los extremos- pmxlmal y dista1 de la aguja
Fu?debe.coIwr el objetivo de la VCI en el centro del CarnpP de visión
! &be aumenbr la imagen WO lo poCiMi
%
Se colota una aguja de punción lumbar de 22 G a lo larga del trayecto phnaneado
para adminictmr anestesia local
SE hace avanzar una aguja larga da 18 G hasta la V U y tras ella una guía metálica
de punta de 3 rnm en J
Ce ifikwambia 1i aguja por un catéter de 5 Fr eon extrmo en paio de hockey y se
coloca en la VCI:
Se coloca una guía d l i c a 1 cm en el interior de la auricula derecha, Iwgo se
pinza la guia en el punto donde %le del c a e r con una pinza hemostátAca
o Se s u m e la longitud del catéter que sobresale fuera de la piel para determinar
la longitud de la guia metálica que se encuentra en el interior del paciente y por
tanm la longkud del atéter que se precisa
&aliza& del
Se debe eicteriorizar el túnel hasta lb lima media milar
1 Se debe mantener el tiinel cefaliw a la c r m IIÍm de forma que posteriormente
nO se comprima cuando el paciente se coloque en supino

m Se tira del -%ter a tmvk del túnel
m
D
introd- Y del e
Se dila& ei trayecto y se roloca el introductor wlable en la V U
o Puede ser p';eciscr7utilirar un introdudor pelible largo
o Se alinea el introductor .con la guia y se va girando y amhzando poco a poco
o Una vez que el intmluctor se eftcwntra en el interior de la vena, la resistencia
dismhul~
o S610 debe avanzarse una pequeña distancia en el interior de la VCI para evitm
aue el introductor
4 - - --- doble
6n del a- a t r a k del - i
Se doca una guia m ~ l i c a de dedizamIenti3 de 0,090 cm y de externo angulado,
a b v b s de la IÜz ami del catéter de dlálisis
Cuantto el dilatador M y a a salir del irPVoductor &te debe aplastar*
0 De &e modo se evitan p i b b hernorraglas o embolias akreas
Entonces se a v a m el ca&r a tra& del introductor y hasta la aria cava inferior
Se debe comprobar la localización del extremo del catéter mediante fluoroscopía
del
- e r
Hay que awumrse que d mlateral con la muesca no apunta a la pared de la VCI
Ce debe colocar el extremo d í i l clel cagter aproximadamente 1cm en el interior
-
de la aurlcula derecha ..
riAn del abuen nulo* de un catéter de di-
€i flujo demble debe ser de al menos 300 cdrnin
o Se utiliza una Jeringa de 10 cc para comprobar la capacidad de flujo
o Si pueden aspirar 10 cc en 2 w u n d o s equivale a 300 cc/rnin
e El ca&r se sutura a la piel con un mon&filarnento de nailon de 3-0
Despues del proeadimtanto
&
Se debe mantener al paciente wi ohervaci6n durante al menos 6 homs
-
monltorizando la knclbn arteria1 y el p u b
No se debe adminishr heparlna durante al menos 24 horas
Pmblmas Ireeuentoc y aunpliwclones

Dolor de ecpalda, pierna derecha o ambos
w Infección
Lesión del u& derecho
o Hematoma5 del músculo m a s
Hemorragias retroperitonealec que pueden precisar de transfusibn sanguínea
o S1 existen sospechas de hemorragia, a b l l l z a al paciente, se mide la
hemoglobina y se realiza una TC de abdomen y pelvís
Despimrniento lnd&ertldo del catéter
Trombosis de la V U
BIMlogmffa -da
1. PiH: Percutarwousm d h r p l m e n t of a HId<man c?theter lnto the aqgous vein. AJR
175: 13M-4,ZWo
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IVUI 8851-5,1997
~ cava1 a p p m for lmg-hrm
3. M n f B 3 0 ef al: Percutaneous I n h vena
- -mtraial venous a.-
-
Los 100 principales
Procedimientos intewencionistas
ARTERIAS
Aortografia abdominal
$lmh'lkmml mrnh m
O A ú n a ! i i s e p ~ ~ i t l ~ n ? o ~ e d ~
Q Se *-
La l-,mal m&m&es una m€mhdcgChidativa
hi&@&
* & k ~ l a . U a l ' ~ ~ n e a w i ~
o ~Mrn~laW#&&conW&u@Wg
o S e W e & ~. d
. e l ~ r n * m t r n c w i h * o
w&rfna
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_ :\
3
6
-
~ k ~ w w r ~ ~ ~ i
? i e & & ~ ~ p & m i a p r e e m r n & ~
Se-&bepkharlaW~
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eGmRmb IgsmW&mbs& Ghupla mialar del -te

~ ~ ~ , l
*f., m = @ & E W ~ ~ r ~ I ~ w ~ ~ w a m e n e s q
.
6 *,-.-M*md=
Insbumental
0 Un lntroductqr de 4 o S Fr
o Un c & t h de 4 o 5 Fr de tipo mla de cerdo, wet
a de tenis u Omnl Rush
ProCmiirniento
Jbsid6n del w c l m
ü&&Ro suplno
Se lavan Iw c&&era, las gulas e íntroductor~
$e q h un d & r en cola de cerdo u otro tipo de catéier con orificios Iatemles

miiitipkm !la aorta jLsito d i a l a la lmlizad6n esperable de las; arkrias renale
r Se rlebQ m-r sw el at&r wla de Cerdo a en raqueta de tenis w
WmentPa * & p l e & m ~ abierto» en ta aorta abdominal
o a &#a &tal del ca&r apa& co~b-eñidosi se encuentra en el interlor de
utw ~ 0 S 1 c
% realizar una irrjeQci6n manual de cnnmste para confirmar que el ca&r
no c!mm en el in-lor de una di-n y comprobar la pocicibn relativa del
-
W&WTI&~@Z& a k -a renaks
Los &&res de tipo coi& de cerda w&n producir un reflujo slgnifiwtivo de
con- entiCI0 m&
O NO deben col- por encima de i
m arterias renal- pan la evaluacih h a b w
de le EVP, y que una gran oWad di? mnb'aste puede reflutr en sentído mneal
- d.trwrro d i m y a la arteria rnsemtdrka superior (AMS)
e ir a pamr
%%%%%%Iiin p o 5 H ~ r (PA) .h - Suele ser adecuada para evaluar la

EVP
La velocidad habitual de inyml6n del mnfxtskes de 15 cc por squndo con una
cantidad total de 36 cc de contra&? tl5BO) s 20140
La teducu'h de la d i i w i a entre la fuente y la imagen (SID) elevando la camilla y
MjaM el intensífid&rde imagen (iIaumentará) d tamaño M campo de visión
Aowrafía abdominal
Provecci6n kitmi
La proyección lateral es importante para evaluar la iquemla rnesentédca y de los AAA
o Se debe colocar el cateter por encima del tronco celíaco
0 Cornpmhr si existe oclusión del tronco celíaco y de la arteria m superior
0 Deben cornprobaffa las relaciones de ia arteria celíaca, la AMS, las arterias
enales y la arteria meentMm inferior (AMI) con el AAA

Pmveccion-
Las proyeccionesoblicuas son Útiies para evaluar las estenosis de artefias renales
0 El orlficio de ia arteria renal ES ta zona donde con mayor frecuencia ce producen
las estenosi5 graves

+ Las proyecciones oblicuas resultan también útiles para evaluar las estenosis de la
aorta abdominal
0 SI las obstrucciones se ven en la proyecdon PA habitual, deben obtenerse
imágenec en proyecciones oblicuas o laterales
La obtendbn de un mapa de ruta angiografiw en proyeccibn oblicua resulta Útll
para la cateterizaci6n
,.
$electiva del tronco celíaco, la AMS y la AMI
Am -i rrw- 1
El c o n b W ec mdc pesada que la sBngre y tiende a depositarse en las zonas
psteriom de la aorta abdominal
La AMI tiene un origen tdatkamente anterior desde b aorta abdominal y puede no
opacikame W n d o el catéter ce encuentra en la zona proximal de la aorta abdominal
La colocac16nde un c&&r en cola de cerdo o en raqueta de tenis en la aorta
abdominal dista1 facil8 la opaciffcación de la AMI mediante lavado angicgraftco
r
m n d a de cerdo de 100 cm
r Se pasa una guía met1Ho de deskmmiento de 0,090 cm con extremo angulado
desde la arteria braquial izquierda en sentido caudal hacia la aorta tmkica
d-ndente (ATD)
o Si la gilia metálica se va repetidamente hacia las colaterales de la subdavia,
debe utilizarse una guia de 3 rnm con extfemo en 3 o una guia da R w n
- p Las proyecciones en OAi ayudan a desplegar el cayado aóraco para facilitar el
paso de la guía hacia la ATD
-.
' 4 4 1 -
o H ~ t & e en r cola de a r d o suele ser adecuado para dirigir el cable en la ATD
5. ,
. -
.:I
o En
'
pwkmks %a preciwi utilizar un catéter mn extremo en palo de h d e y
-. i
'0 8 cat&f $e suela retirar utllhndo una guía d l i c a
La guía r~&iica permite enderezar el extremo dlstal del catéter de forma que sea
menos probable que se quede atrapado en placas ateroxlwóticas
E% especialmente i ~ catéter a Ravés de una gula> cuando el
m d r a r del -
ateter ha da retirarse a & de una endoprótesis
Después del pmcedirnimto

Act[tud
Debe concegulrse la hemoma, mantener al padente en reposo durante 6 horas,
vigilar los lugares de punción y los pulsos
,pmblemasfreuwnbs y damplicauoneg
m c i o n a
Opacifl~uoninakwada de las arterias en la mna sintornática
Complicaciom en el lugar de punción mmo dimiones y h e m a t m s
Trombosis de las arterias femorat e ilíaca
., 8lbliagratYa mlecciomda
I i.Hamiel1G al: MR wigibgraphy -pared wlth dlgM subtt;icbon ang&gogiaphy. AIR 1751188-4, 2 M ü
2. [iates 1 et al: O p t l m d digrwstlc angiography ln hiih-nsk patíents wilh severe perigneral
-
. .., varnilar d i a s e . RadQraphia M:12i-33, 2OOO
3. A b n MD et a$: Pedal Artenal lm2glng. 3vfR 8:9-18, ls97
PunciSn de la aiteña braquial
La arteria Braqulal izquierda se pincha justo pmximal a la zona antecubital can

guia ecográfica.
Caracteristieas fundamentales
La arteria braquial izquierda es un punto de entrada frecuente en los
-- - - .- .
procedimientos angiográflcos
Antes del omdimiento

Jndicaaones
Realizacibn de anqlagrafias cuando ambas arterias iliofemorales se encuentran
muy afectadas u oclÜidas
infeccibn o injerto quirbrgico reciente en la zona de la arteria femoral mmun
. .
-1caciones
Dihtesis hemorragica no carregibte
Odusión conocida de la arteria braquial
. .... -- - ..
Llem2h
Comprobaciones +
0 Se deben comprobar los pulsos braquial, radial y cubital del brazo
m Debe registrarse para que sirva como referencia

o Se emplea el brazo izquierdo porque tan sólo se cruza la arteria vertebral en el
camino hacia el cayado a6rtico
m En el lado derecho hay que m z a r los orificios de la arteria vertebral y
carotida, así como las arterias carótida y subdavia izquierdas

Instrumental
o Equipo de micropuncibn con una aguja de 21 G
u Un introductor de 4 a 6 Fr con una guia larga que viene con el
introductor
o Una guía rnetAlica de 3 mm con extremo en J o una guía metálica de Rosen de
1,s mm con extremo en J de Rosen
o Heparina en concentmcibn de 1.000 unidades por cc
o Nitroglicerina (NTG) en una concentración de 100 m~crogramospor cc
Un sistema de lavado con solución salina heparinizada para la entrada lateral
del introductor
2.000 unidades de heparina en 1 litro de 0,09 NS
Punci6n de la arteria braquial
1 m
La pteparacih pam ia princ66n de la arteria braquñal es la misma que para la

prCC m el bazo extendidd en el mdo, El cornprexiren ia axth msa las ve-
na$ &mq*decy ayuda a Rfar la podcidn de la arteria btaqutal. El rnédtca su-
feea un ean* mbg- por endma de la arteria braquiat irqurwda.
3üü rnm Hg
-
La bolsa de presl6n &be dazbabearce para conwuir
.:-: una presión de
Proeadbnlehto
mmh
Permite el a w sin un pulso palpable
r Redua el dolor y el espaano y que pwmiix a&r habitiralmente a la arteria al
prinWr pinehaw
Permite [a walim&ndirecta de ia aguji cuando se cal- en la arteria
Reducg @ rbsga de fwmeikiSn de ffstulas artenovenosasron la vena hraquial
Permite hacer m vi8$lra la f w M n exclusiva de la pared anterior de la artwia
7eduawido $1 -0 We k m g i g si i e realaa tmmbólisis
Con la: mgm8a la amh S puWll y no comprtsible
o La vena no es puIsBti1 y sí mmpmible
El transductm pt% debe mraair transversal en refacih con Ja aW1a bmquial
o Se d e b d u u r la prefundidad del mmpo de visión para,-. -mentar el-tamaño de
la seria
s m r i e s un Manco mayor
0 ~ s m 6 fácil
S z debe mlmr Ia arteria en el wirtm d d campo de viri6n &l tmnsduaor

o üe~puésse c o b a la aguja a lo largo d d centro del mnsductor
0 El mant&mi&ntO de e$@ alineación facilita la e n W a en la artatia
i !3d e k t m r de ver la aguja su entrada en la piel hasta que llega a la
a-
o Esto funciona mejor que intwrtar buscar la aguja una vez que & ya se ha
a ~ n z a d 0en el Interior
o ~ I ~ m o d e l a a g i r j a ~ ~ c o
o Si ce baja la gananda 2D se m m t n t r i la vl9ibBidad del m 6 m a
Se debe tratar de pinclrar el centm ete la arteria
O h mejor para al a v a m de la guía que cuando se pincha un lateral de la arteria
.Sobsenia refiujo da sangre y ce avanza la gula m&Ba al interior del vaso

Puncion de la amria braquial
-
w n c í a de fases t-i
*
Ce debe hacer la preparación estéril del a m p o como cuando va a colorar un
PlCC colorando un comprwr en la axila
0 Asi se dlstienden 139 venas bmquiale lo que ayuda a mantener en su sitio a la
arteria
Si no se coloca el c o r n p r m la arteria tiene la iendencla a *apartarse* de la
aguja
El lugar tipico de enbada es Y arterla bmquial dista1 justo por enclma del pliegue
antecubital
o La mgralia se &lira para determinar la localizaclon 6e la bifurcarfón de la
arteria braquial
0 Como a n d c o local g utiliza lidocaína al 2%
o Para realizar un pequkiio ojal cutánto se utiliza un bisturi
o La aguja de 2 1 G w guiada al interior de la arteria mediante ecogmfia
Ce avanza una guía melilim de 0,045 cm a de la aguja
S i c o l m un dilatador de micmpunción de S Fr y una guía de mayor ~alibre
(0,090 cm)
Habitualmente se wlom enbricec un introductor de 4 o 5 Fr
o El tamafio máximo de los intrcductores utltlmdos en vaws de mediano calibre
esde6Fr
La pwncla de flujo puldi1 en el interior del introdumr ayuda a confirmar que
nos enconimmw en el interior de la luz
o Se puede inyectar contraste a través de la parte interior del diiabdor coaxial
para confirmarlo
Si la presi6n arteria1 sisthlca es normal o alta, se inyectan de 100 a 200
rnicrograrnos de NTG a través del introductor
o Esto reduce el riesgo dio w s m o y de trombosis alrededor del intrductor
También deben inyectarse 2.000 unidades de heparina a travh de la vía lateral del
inboductor
o Se pueda administrar más heparina si el procedimiento se prolonga
Las Quia de 3 mm en J y las de Rosen resultan útiles, ya que tienden a
permanmr en la Luz del vaso principal ain desviarse hacia los vas= colaterales
+ La afféria braqulal es m6c Pdál de comprimir

.Sí se produce un falsa aneurisma, ec mhs fAcil de tratar en la arteria braquial
La hemorragta debida a ta punclbn de la arteria axílar puede comprimir el plexo
m u i a l y extenderse por la axila hasta la pared torácica
Las punciones de la arteria bmquial tienden a ser más wrnodds para el pacient@al
realizarse mn et codo extendido
0 A dlferencía de la pasicibn que el paciente debe adoptar para el acceso axilar en
la qu$ el d o &be estat flexlomdo y el bmm en abduccibn
La ventaja de la punáón axltar que permite un acc&o más cercano a la
circula&n femoral e iliaca lo que facilita la realizacion de angioplastlas y la
colfmcÍ6n de p&&9 endovaxulares
Duspuk d d procedimiento
Aabd
Se de& hacer hemostasra y vigilar al paciente
Prablmas m e n t e s y complir;aciones
ECpasmo de la artena braquiai
0 PuMe esultar Útil la administraabn de bolos de 50 a 200 microgmrnos de NTG
a mvCs del introductor
Disedon de la arteria braquial
Pueden producirse hematomas, ya que la arteria braquial resulta dificil de
comprimir al tender a escaparse* cuando se intenta pipar
b €S jmportante intentar percibir el pulso mientras se comprime
o Ayuda a asegurame que la mrnpresibn se está mllzando efectivamente sobre
el punto de entrada arteria1
Los hematomas de la arteria braquial pueden comprimir el nervio mediano
o Debe comentarse el caco con un cidano vaseular por si es precica la
waeuadón dd hematoma
o La mayoría da l a hematomas de la arteria braqulal con pequefios y se acaban
resolviendo
Fa& armrismas y fistulas arteriwenosas
lUMiografla selacctmada
1. Morln ME et d: Camd attery: Pemutaneouc tranSbradiial selectlw arterlogmptiy wtth a 4-F
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2 . Smith DC et al: MedIai Bmchial Wt mrnpartment W U m : Anatwnic Wls of nwrcpaaiy
aRer tramxillary amwmphy. M m y 173:149-!%, 1989
3. UpEhick EO et al: P w c u t a m s brachial arteiry catkterization. RaOlalogy 160:842-3,198ó
Hemorragia GI baja
I
- *el pw&imbb: -aqkg#hmsH&a-AMC, AMI, &a db
b&ip&$&&-Wkmklas: kqumia -1 s&@&IB
de la hemr-
4j 3 W r n - D
GT. baja
wjmimpidawrhw
lwmm& k or1geh h j o
Fina twimxlia
mdfmtern- an&w sdw que exista una hemorragia
*zMmwiw
0 Aguja, d h t & ~&B'PP, tntrrrduar t&!i Fr, guía m&ka M d M m
íwm-
= Gttibr de gardm, a r a , 3 m m q mch ek mewít&ii~a
inpeñor, etc,
M 13
11pm embolizdll
M ha ~ r a ein& m la ai-tmb mt%entina inierior que +me-
el I W de ~~gula& pw el &udiD de mewdna n m r w
-
.
&tu& de hmW& W
.
b m q w b d e b ~
m>cdafgclon &l Jntroductor
a m r r n f i i s amminal: es m ~ d l c l de
t
l
v e
p b a U l ' i m rqm&WW apm de ie ,zona de hemomia
S na M W mde rWi&a n&r
memt&czi su-
m n z a r con una angfografia
m,@ tpmifhidm1uar la myw parte del h M n o
o contra*
, @do de los v a s v k m l e s que con mayor'

-
5i no se pueden &Wwirndgaws de m o el eiWrnm, comemar p r i m
m i e n d o tdgem dei cmdmnte inMor derecho, y *u& del resto áa la
dLs&i'bución de la AM5 A
Si no se ~~ el ptmto h lmrmwla en ks inyecdwies de la AMI, se
ca&&rla la arteria Wnt&b r1- (AMI); puede e r p ~ & ri e~a l i r dos
adquWm@sde imagen para a b r i r ir0 el territorio de di56ibuaón de la AMI eh
d t n t d n o y miizar el recto
SI no se hemorragia en el territorio de la AMI, se SeWana para -do
ei aJr dlam
Si se emaientri la IocallzaLkbn de ta h e m ~d l,M n M w su c a u s
Camas: tiemorr&& diveracutar,an~iodispl~a,-biDpsias, MAV, vñrices,
hmms, gscutiti~, e h d a d in~matraiaihtestÍnal, dívertíailos de Meckel,
r
*
kkionaawcadeltrbtamrtto
4 EWkaci6n
b s hmamgias Iwllzadao del aparato GI bafo pueden tratarse mediante
-
ernbothción
Precisa una ateterizacldn muy %lectiva, de las arcadas proximales a los
vasos rectos
La embolización prtixlrnal puede dar lugar a Isquernia
Se prefmn las microecplrales y que su mlocau6n puede controlarse
Puede utilizarse la espuma aglutinante pero 6s miis dificil de controlar
o Vasopreslna
Originalmente era el tratamiento habitual, ahora siilo se utllha cuando no e3
posible la cateteriran'án sub~electhao en procesas difusus
m Colomcih del c a a r en vetos vlscemt@sproxlmalec
Se infunden 0,2 U/min en 20 minutoc y luego una n u m angiografia
Cuando cesa la Remormgia, se continúa la infucldn durante 12-24 homS, el
paciwite debe permanecer en la Ua:
Si la hemon3gla m n ú a , se aumenta a 0,3-0,4 U/rnin, no más de 0,4 t/rnin
m Se va reduciendo la do& en 0,1 U cada 6 hwas ham acabar infundiendo
solución salina durank 6 horas
5
QuírÚrgito
o La lapamtomia sxplorai%fia con r e x c k h intestinal tiene una rnortalldad alta de
ha& el 50% en la hernonogla aguda, es dificíl conocer dbnde Se Imliza la
hemormgla
m Endmpia
o No suele ser de dmn ayuda, es dificil ver el colon debido a la hemorragia
Aau!
Tras la embollzación, observar la posibilidad de isquemla I n M n a l
Cwhdo se infunde Msopreslna, debe absewaw por si se produce isquamia ,
intestfnal, angina, arrftmias, retención da lfquido y c o m p l i c a c i ~ ~ &la . -
__,r
cateterizaclon prolongada ,/
/--
Enema~,laxantes, debe mantenerte ~ p o c ointmnal durante unas dias

ProMémam ffecusntss y c w m p l W W
ProMemas
? DiñcuM en la akterinaclón de vasos viscemles
U Puede -d a &enosis de los vasos, se debe realizar una aortografla lateral
pam evahrlo
No ce e-tra la hemorragia
0 SI el se encwntrtr hedidmicamente esmble, habttualmeniie para
o Si el paciente sigue mngando, deben considerarse poclbilidades poco
frecuentes, ffsñilm aotroenttkims, flstutas ilioentéricas; volver a estudiar la AMS
No se enarcntm hemorragia p r o é$ta recurre posferiormente
0 Se realiza un estudio con mediclna nuclear para determinar la lmlizacibn,
vut?lta a estudiar con anglogmfia

mrnaticacippe5
Lesiiin del ststerna vasculas memt&a debida a su cateterízaci6n
Isquemia mesent4rlea debida a embdwlizacibn o Msopresina
hquemla en o h s localizaciones (coronatia, de extmnldades, etc.) por vaWprBina
Bibltog- mkclona&a
1. Mndl Retal: Superselactive aiterIal embo#zatron far the treatment of lower gastrw'nteanal
hemorrhage. JVIR 12:1399-1405,2Wl
2. teflaw(tr 2 et al: Radiogy in t k diagnusk and h m p y of $asbolnt&rial b l d i n g .
G a s t m e m l Clln N Arn 29:489.512, M O O
M: Intmwntional radlolcgy for the control and prevenüon bieeding. Gastrointest
3.
Eridw lSin N Am 9:311-29, 199q -
Quimioembolizacion hepática
InyeccIdn s W v a &l e# //km. ExisKe una masa hfpmvascularizadd Ea0 una

arteria dikvrada que ie nutre, dbstyyaddn t i m del carcinoma he~tecelular.
Gmb'srTcas fundamedtales
CInhimu de este pmedimfento: HACE -
m i c E 6 n k l p-imimto: mtalniento de tumores h e t i c o s con quiiñioterapia
~eglonaldlrlgfda por caGW
CCitlk4-b dinico que hate neoxario d proeedimient0: tumores he@fiCaS pnrnaricrs
o metsstscims m pacientes que no son candidatos a cirugia -
tomp&miona~m& temidas: n m i s hep&tita, imuficienda hepática

@u[- q m x í paiiil$v-; ~ mejor% da la calidad do vida, allvio del dolor,&
las sintomas constltuuonales; i n m e n t u de la &pei¢tetiva de vidi; p u d e permitir
la mlac35n de un WmpIaritE hephtlco
A n b l s d e l ~ M I ~ -r
m
Úainoma hepaWular
M&ctgsls hipniamlarizadas: tarclnoidec, de islots de c&lulw, meb~meis
onilaws
Achmarnnama mtwmtd mebjíisico
m Incufrciencla h-ca gmve, obstruo36n biliar
0 RWe5 de r í í O alto: si un 50% del higado está rempiazado por tumor,
inuificiencia he& grave LDH >42!5 Ui/I, AST ,100 Ui/I, biiirrubina total
2. rngldl, ~nafatopatiao iWd8
' nps
=W%%vena ,m, enfermdad rnmsWca exmhepbtiso,
inslmdencia m a l , mrdbpatia,
-
íToWtWitopehii! gmve
!&Smm
Qmpmbdones
O Se debe WRcar el estudio zinatamopatológlcoy los estudias de imagen previos
O Evaluaciiin de la coagula&, W n i n a , pruebas de función hhphtici,
marcadores tumoral@ (AFP, a,etc.), situación de la vena porta
o Ayuno desde la noche previa, sonda de Foley, hldmtadon (NC 200-300 cdh)
Quimioemblizaci6nhepática
La densidad de tumor tras la m b d m @ n (sin i n y a d n de contrastp) se debe

a Eliodol. 9ve un rniw&HétW en la m de la arteria hegtics deracha qw
nutre al tumor. Ob&rvew una.segunda m a foca1 del tumor por &&]O W
tumw princtpa(.
Equipo
0 Un intr0d-r de 5 Fr, una gula de dedkarnisnto de Tenirno
o Cat&teresv i m t e s cefectjvos: ganchb visceral, Cobra, Simmons
0 Miwcateteres, micmguias
o Makrial de embollzacion
Pa&ufas : P VA 300-500 p, B ' i de ~300-500p o de 500-700 p;
espuma aglutinante, EtimlOt
= W n evitarse las espirales
o FArmaccs antíneop%sicoc, dependiendo del tumor
Frecuentemente mit6midna C, domrrubictna, cisplatino
= Jeringas de u] cc, 5 cc, 3 cc, 1 m, llaves de lm2s pam
o Wlcarnentos
= Antibi6tPcos: cefzdhw y mmetronldazol
= Anal&m: PCA
ANím&hs: M8dansetr6n, dexamtamna, diknhidmmina
0 Ankajoc u otrm dispositivos de protección ocular cuando se utilizan f 6 r m a d
antirreoplásicos
Procdwmm
n- del -m
D d b i t 6 wpino, se requiw una buena viswlizadón angiográfica
Se mezclan los f á r m m antlne0p16sictis con Eblodol y con la9 partículas en une

jeringa grande m una llave de tres pasa
d d m
Se -m la arteria kmorai, se m l o ~ ael intrductor
Se r@l& una amriografiadel tronco celiam: p r si existen variaciones de la
anatomía de la arterla hemica, st vl$uarita la vena porta
Se realiza urra angiagrafia de la AMS: se busrran anomalías de la arteria hepática
(roernpiamrniento de la artería hepdtica derecha), flujo portal
Si la vena porta se encuentia ocluida, aún ce pu&n mbolizar, aunque con
cuidado, s6)o pequeñas zonas
Se cdtetetizan celmvamenk las ramas de la arteria hepática que nutren al tumor
+ Se -riza de fósma subselectha si es pmiw
Se embolka con una mezcla de fármacos antlneoplasicoc., Etíodd y paticula~
bebe observarse por si se produce reflujo de mahrial hacia vasos fuera del
objetivo
Ce realizan r;idbgrafIas de detalle del hígado para evaluar la distribución clet
material de embolizaabn, se reallza una angiografia de seguimientb
PrQcedfmientamientMaltrñnatlvris
Radi0l6gIcos
o Etanol percutáneo, elirninaci6n con radiofrecuencia
Quirúrgicos
o i i e ~ m l parcial,
a trasplante hephüco ortotopico
&!&Ud
Hidmtacibn: NS 3 1/24 horas (17.5 q h ) , antibihtims ¡.v., ondamtPBn y
dexametaswie cada 8 horas duiante 2 días, opiáms (PCA), AINE, Cornpatlne
Se da de alta al packnte cuando tolera, el dalw puede conimlaise con fármacos
omles, Cipm 9 0 mg dos veces al día, 5 días, se repiten análisis 3-4 semanas, se
reoite el orocedirnlento si a -rio &a 4-6 semanas
&e avikm al paciente par si a p n e n fiebre, mlofrios, intensifi~ióndel
dolor, intensiflcaah de la ictericia, I~nsificacibnde náuseas/v6mbs
8 paciente debe evltar el consumo exc&iw de Tylenol, alcohol y proteinas
o Fíebre, doior abdamid, n i m a s

o Hldmtación i.v, entiem&üms, bmbas m n PW, antipir&ticos
-
.
cimwzms
Bms
o Infarto hepático, a&-, insuficiencia hewca, rotura tumoral
o Embolbcihn f u m del ~~: vieJicula, estbmago, intestino delgado
Q Muerte
Mns wmplicaFiones
O Apiricldn de d a k r a l que continúan nutriendo al tumor, hacen precisas nueva5
ernb o ~ c i o n e s
BIMirPgraña rañadonadi
1. Sullivan KL et al: Hepatit aiUery chemoemboiization. Sernln O W l 29:145-f1, M02
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EZmusis M, e~dntrim,M#pi~jade /;O a&, ,. .La& c o m h izquierda. üó-
s é m la proximidad de la M 6 n a la arüMa iliáca Interna IzquJeda.
Ciiractet.istieas fundamentahss
Ce utilizan guias largas de inkcambio extmrrigidac
D h esmgerce m cuidado el tamaño y la posicibn del balón
Antes del pmcedimiento
=sintom&ca de la arteria ilíaca susceptible de rovarcuiaiizac~bmediante

técnicas percutánead
Para mejorar el flujo a una derivación ipsilateral, p. ej., femoro-poplitea
DiBtesic hemorragica no wrreglble

Aneurisma adyacente
l2eaa.Q
CpmprakLofies
U Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, TIP, IMR, creatinina
O Se debe realizar la anamnesis y la exploracibn ficica ron énfasis en la
enfermedad mcailar
o 5% deben comprobar los pulsos femorales, poplítm y pedios y10 loc &dios
Por ~ P P J H
0 Ce dabe administrar 6ddo acetilsallcíiico
Hldrabad6n, ~ b r todo
e SI el puente tiene una funaón renal reducida
+ Usta de InJtnimerttal
0 Una guia metálica & deslizamiento de 0,090 cm con extremo angulado para
cruzar la lesrbn
o Un ateter con extremo en palo de hockey de 65 cm de longitud pam m a r la
lesión
o Una guia de 0,090 cm de Arnplab extmrrigida larga de Intercambio
o Introductores de 6 a 8 FF para angioptasüa cm balón y cobcación de
endoprbWis
o 3alón(es) de angioplastía y prótesis endovascular(es)
> -- - -
Anglirplastia do la arteria ilíaca
Es-Is oe I éw&m m u n izqu~emam r w a con exito mediante an-

g~~ bam
con y una e n d o p m wpandfblla dthhda a 8 mm. La en-
dDprdWs # niW merliante & m 1 ipdlahral. Obsérvese cdmo la
arterra Ilíacd Interna ~ u h &perpnaner?e intacta.
PMlrnkmm
d d oacierk
En &0Mo supino con las i n g k pr@pandas
-imlentQ
Se obü#e una arteriogwía dlagndshca con pmyecciorm PA y ablicuas bilaterales
de la pelvis
SI rw se est6 seguro de la gravedad de la e$tmmls, se pueden medir las preiones
intraviis~ilares
No es preciso W r las p d o m si la grgvdad de la estenosis ec obvla
Se &be delidir dm se abordará la lesión, p. ej., desde la arterfa femoral cornun
Ipsilateml o contratBteral (AFC-1: o AW-C)
En general ps más fddl bbujar desde la AFC-1
o La desventaja es qw a m u d o & pndso una puncí6n atterial adicional
de la
Los hallazgos favorables son wmeno ts w m y leslones concéntricas
Los hallazgos decfavombfes son ~egmritoclargos, lesiones exckntricas u
dusior~esen vasos de pequdfo mlibre, adyacentes a colaterales trnportanm, en
p8llentes con ~ ~ e d Vdscularb d que continúan fumando
Las lesiones largas y las oclu~oionesSuelen mtarse con prótesis endovasnilares o
cirugía
En las mnas de angioplastia fallida w swlan colomr prótals endovacculares
al a a m
fl pul= de la AW-I mi suele poder palparse
Ce puede pulsar una arteria sin pulso con la ayuda de emgrafia
o Si ya se ha otawiido acceco d M e la AFC-C se puede utilizar un catkter en la
m& amo mapa de ruta para realizar la punci6n femotal
la lei6n
Es irnwrhnte oermaneeer m la luz verdadem
Dede la A K - 1 se puede cruzar la lesión con una guía de ddlzamiento de
0,090 m con extremo angulado y una d k r con extremo en palo de hockey
y una imagen magníficada del mapa de ruta pam guiar*
SI el cateter r ~ u l t dusivo
a o casi dusivo, debe adminisbrce hepatina
Intercambiar el catéter por una guía db Arnplatt Mrarrigida larga de
intercambio
o Que bdndará un mayor apoyo para balones y endoprótesis
Basándose en la artedografia dmgnktica, se elige el tamafio del balón
I balón de angioplastla y se prepara el mewnismo de inflado
LO5 tamañoc de balbn tipicos para la arteria ilhm cbmiin xin de 7-10mm
Los tamaños de balón tipicos para la arteria ilMca externa con de 5-8 mm
MOn- las amrias iiiacas comunes
Las lesiones en oríflcios de las arterias iliacas comunes requieren a menudo la
utilización de la tknica de das balones eontlguw (kissing) con un balbn colocado
en la arteria iiíaca mmun conhalateral
* Debe escogerse cuidadosamente el tamaño y la pmici6n del balón para no
distender en e x a o la aorta distal
Lesiones da.1- de las arterias iiacas comunes
Las Idmes fuem de los oriflcioc de la arteria iliaa común pmxhnal pueden a
menudo tratarse mediante angioplaglia o endoprÓtais sin necesidad de entmr en
la .arteria
., ilíaca contralateral
- p l de arterias i i i a m u x k m s
No deben c o l o w ~endopr6tesis en el orificlo de la arteria iliaca interna (m)a
meno3 que sea msarlo
La odusiiin brusca del m u m de la AII puede dar lugar a daudlcacibn glútea
.
dp la -al
. de las e-tar
* Las lesionas de las Iliacas externas tienden a producir dlmcciones tras ser
sometidas a angioplastia
Sí la lesibn tiene un aspecto favorable para la angloplastia tmnslumjnal perchnea
(ACTP), 5e puede realizar una ACrP
Sin embargo, si tiene caracterictlcas complejas, probablemente serla mejor colocar
una endoptótesls
j&5wes distales de -sal
* Debe intentarse no colocar endopróWs vascularts que crucen el ligamento
ingulnal
0 Aumenta el riecgo de compreción externa de la endoprótesis
Deben comprobarse al menos dos proyecciones, como la AP y la oblicua

contralateral
Se wloca un catéter con un orificio dista1 a tmvds de la lesión hasta la aorta dicta1
0 Se obüene una medWa de presibn proximal (con el catéter) y distal (con el
inWuct0r) a la M n
En general, las endopr6-is autoexpandibles tienen la ventaja de poseer una

mayor flexibilidad y la capaddad de ser colocados desde un acceso contralateral
En geneal, las endoprótesis expsndibles con b l b n tienden a ser menos flexibles,
pero con una mayor fuem d i a l y con la capacidad de ser colocadas de forma
muy predsa
En los cacos de endo+is montadas manualmente deben emplearse balones
esw f
'i
c bspara endoprbresis, ya que de lo uintrarlo la endoprótesis puede
deslizarse
Angioplasüa de la arteria ¡lía-
Después del procedimiento
Actlu
Se deb mantener reposo en cama de 6-8 horas con observación hospitalaria
hasta el dia slgulente
Acido acetilwlicilico, 325 rng V.O. al día
Deben arnpmbrse los pulsos femornies y pedioc o las señales Doppler
D e k citarse una revisión de seguimiento
P m b l m s frecuentes y complicaciones
Compllcauones en la zona de punción
Remcción elástica con trornbosk aguda o diferida de la zona de la angioplactia o
& la endopdtesC5
Distenslbn arteria1 excesiva, migraabn, desprendimiento e infeccibn
Mala punclón, rnigmd6n o desplazamiento e infección de la endoprbtesis
B i b l i m eekcchnada
l. Smith JCet al: Angloplasty w stent plamment In the pmxtmal comrnon iliac aitery: Is pmtechon
or the wnttahkral &le -n/? JVIR 12:1395-8, 2001
2. Reyes R et al: lbbnent af chmnic Itiac artery mlusians nlai gu&wlre recanaliranon and
primaty stent placernent. M R 8: 1049-55, 1997
3. Sapwal MR et al: Self-expandable Se& for the -nt of IIlac artery obshctive teslons:
Lona-term success and prqnc&k -rs. PJR 166: 1173-9, 1996
Injerto m W o de fa pa
du*, ha && un acceso contmiateral. La #echa negra abierta
Indica ei -1 ptvxirnal. La blanca abre& señala la guía que se
colowndo en eI interior deI tromba.
ma*rl- ainarmimtim
L k h i c i h del orocedimiento: disoluu6n de toáaulw en arIerias o inlsms
Con- dlnii'o que m e n m o el p w d i ~ i e n t o Isquernla
: de lis
extrernldadas inferiores
Maor a c m pam Fd procedimiento: depende del vaso, acceco contmlateml
C m p I b a ~ n e smis temidas: hemorragil inMcraneal, hemomgia GI, sindrome de
eprrmJión
Recultados i c p d o s : restaumci6n &l flujo a tra* de la arteria o injerto
.kKm&
Equmia aguda o o g u d W m cr8rrl~íd@ wra m m i d a d in-r, tromhis aguda
de un injerCo de deriva& arterial de una exbemidad inMor, trombosis
C o n i m i n d l ~ an la
~ troipibblisb
o íaguemia hratercftiie, e , cwebrd (ims,tumor) en l a 2 naess p r ~ i & ,
tslai#orWa1mb.ma activa, mmflsmo importante, biopsia en las 2 cemanas
prevhs, trastornus de la roagukibn, hipertensidn grave no controlada,
emtiaHas ck origen aPldio&im, gestaci6n
DEamuQ
CQmRmbwbnas
o S i de ia piemdíktores de d e de rrombúlisis
o Datas de Mwmhrio b & k m,c d n l n a , pruebas de coagulación,
fibrin6gena baca1
D Ar&z&nm &e pro~lmlentasvacculares periféricos, anatomía de los injertos
vas~utares
Ieumntal
0 Aguja de pwncidn de' una mla pared, guía IMü&ual, gura de deslizamiento de
Tenirno, guía para casos dlfíclec
0 Cat&re
.. -
Trrimb6lisls arteria1 de los mlembm5 Inferi'ores
C&&er en cola de cerdo u Omnl para realizar la aortografia preliminar y el
- &tudio de vaciamiento
h t & r sel- para xlecclonar el vaso trornbosado
Juego de caiéter de trombóticís rnultlpehrado qm incluye el catkter, una
gJa de bclusiBn y una v f vula h e m o e c a de Tuohy-Borst
Guia de Infusi6n O c a e r de microinfuslón para administración coaxial
0 Intmdudor
SI e$ contmlateml utllizar un introductor Arrow Flex o introductor Balkan
o Mdición
m Sedación crrnsdenk, heparha, tromboliticos {alteplaca: rtPA, Reteplasa:
rtPA), &do acetilsdli&¢o, ínhibldom de GPIIblIIIa (Integrilin, ReoPm)
0 Bmba(s) para infusiBn arterial
Prwedlmlento
4 - .
.
m e angicqrafia
oro-
Punción de pared Úním de la a m a f@moral contralateral
Aortografía y estudio del vaciado
o Debe obtenerre toda la información relevante de los vasos y la informariiin
precisa para la dnigla por si la trornbóllsis falla
Se Intenta Cruzar la odusión: hs f k i l sí se trata de un trombo fresco, más dificil en
los cuágdos & i m , la imposibilidad de pasar predice malas resultados
Ca&r con múkples p9ríoraclones laterales: la tongitud de los orificios laterales
debe wincidir can la longitud de la odusión
i P u b s de trombolíüw 0,2-Q,4 cc cada 20 s~gundos,jeringa TB, se debe-i con
fuerta
o TPA 2-5 mg en 20 a de NS
. o Rekplasa 3-5 unidades en 20 c. de NS
o Heparha, 2 . W unidad= ¡.v. en bolo, c o m e m d o con una infusión de
500 unidadeqh
.- .. -
11 - .'I
Tromb6lisis arteria1 de los miernbms inferiores
Tras la adminisbaci6r1, se evalúa con angiografía, se repite si es necesario
Se reevalúa, si persiste la trombosis pasar a perfusión
5e infunde a travb de un cat4ter de pulwrizacibn de pulsos, aunque resulta mas
ventajoso colocar un catkter con orificio dista1 en el bombo proximal e infundir
trombolklcos, S@ e* la ectasia debida al catt$ter, es especialmente bueno si se
consigue restablecer algo de flujo
En los trombos extensos se infunde con una guía de lnfusidn coaxial o con un
micincatéter
Se fija el catéter a la piel, se coloca un vendaje, se comienza la infusión, si ce
utiliza un sistema coaxiat se divide la infusi6n
Ritmo de infusidn
0 TPA: 0,5-1,O mglh (10 mgJ500 cc NS [0,02 mg/ml], 25-50 cclh)
0 Reteplasa 0,25-1,OU/h (10 U11.000 cc de NS [0,01 Ulcc], 25-100 cc/h)
0 No más de S00 unidades/h de heparina
Se reevalúa al paciente en 4-12 horas o cuando su situación clínica lo haga preciso

Se mta la c a w de la trombosis con m&odos endovascutares o con cirugb
. .
bdiol6gicoc
o orspitiva5 para trombeaomia, aspiración
Quiriirgicoc
o Trombectomia, injerlos de derivación
w
El tratamiento mediante infusion requiere de Un
Q Se debe comprobar con frecuencia VS, la ingle, los pulsas distales, la perfusión,
movimiento, sensibilidad
0 Vigilancia de hemunogia: sangre oculta en heces, reducir al mínimo Ir$
punciones venosas
0 Analltica cada 4 horas: CBC, fibrinógeno, TP, m, IMR, l3-P 1,25-1,5veres el
control
hav aue evitar
+ No deben administrarse inyecciones ¡.m.
Problemas frecuentes y complicaaones

molrlemas
i Deterioro de la sltuadón de la extremidad
o Suele &be- a embdias que mejorarhn con m& tisis
o Se m m a l u a r m angiogmfia, puede ser necesaria la cirugia
izmamme
Graw
o Hemorragia in-nal, hwwrmgia GI, sindrome compartimental
0- complicaciones
0 EinbolizaciÓn a vasas diales: cuele tratarse con más trombólisis, hemorragia
en la zona de punción
BWllogdh eeledonada
1. Shlansky-Gddberg R: Platelet a g g r e g a lnhibltorsfor use in peripheral w u b r InteruenUwis.
M R 13:229-46,2002
2. Swnba et al: fimrnbolytic therapy witXi ttie use of Alteplas?(rt-PA) ln penpheml artmal
mltlslve dlse8W. JVIR 11:149-61, 2OOD
3. Davidian MM et at: Inltlal Mults of Rebeplase m t k W m e n t d acute lower extremiiy artertal
o c d ~ w i sJVIR
. 11:289-94, 2000
Artericgrafia de los miembros inferiores
Proyección oblicua anteríor derecha (DAD) que ayuda a demostrar la bifurca-

ción de la AFC y el origen de /a AFP. Es importante para planificar del trata-
miento. El origen de la AFP es un frecuente lugar de estenosis.
CaracterCsDíais tundamentalea
La enfermedad vascular perlferlca (EVP) la indicación mas frecuente
El objetivo S determinar la musa de los sintomas así como las posible opciones
terapkuticar percutáneas y quirúrgicas
La attMografm habitual de las extremidades inferiores suele inclulr la aorta por
1
debajo de lbs arterias renales y las arterias iiiacas
AnEeP del proeedimknta
. *EVP
,' I Luxacibn de rodilli
. TraumatiSrnos penetrantes
DiitaB hernorrdgica no corregible

Oclusiones bilaterales de la arteria femoral común (AFC)
0 Alin así se puede realiar el procedimiento por el bmzo
.
, . La incufidencib renal moderada es una contraindicación relativs
o Se debe hidratar
o Se deben mncidemr otmc nefroprotectoes
o Se debe reducir al mínimo la tantidad de contraste administrada
o A veces $epuede Imitar el estudio a la piema mas sintomatica
o Se puede considerar rtsatifar ijnicamente realizar una flebografia de la pierna sin
aortografia si existen pulsos fer~iomtesfuertes a nivel bilateral y ondas trifhslcas
hlparina o warfame
Cwtinina, plaquebs e INR
o
'-p , O pub pierna es d r rinmátim
1
T ' J
= Se pincha en la otra
f
, - o Se deben comprobar los pulsos femorales

- Instnimentd
Atteñografia de los mfermbms inferior*
La prvyew'ón OAD mejora la vtsuaIIxm'ún de b b i f u m ' d n de la AIC ~Pquier-

da y la &Ifu@ de Is AFC derpEhii. Se Cica una g m w pbca ateros-
denitiw en la ATt ~.@a,fI?yhaI.
I
o Un c a W de mla de cerdo, mqwta de tenis u Ornni Rush de 5 Fr y

65 cm de longitud
o a t & r ¢9n m m o wi fwma de gancho ~ w n d ase selecciona la a m i a Illam
contralateral
-
-ración
?
! Imn
%
&
del -ri
até#&, las guías y el intrmiuctor
! mieca un IntPodudor de 5 Fr en la AFC
Se c o k m mt&w de rabo de cerdo u om típ de c a e r parecido con orificim
1-lm m la aotz;i j&g di-t a la localizadbn estimada de las d M d s males
Ce obtfene una aortografh atmdaminal
o El rltnro de ir&@ Mii& es de 15 cc por segundo ha- un total & 30 cc de
contraste (iC/St))
o Suele ser adecuada una hla pwpcc16n AP
o Si se reduce fa d i a m a th lid: R i a e la Imagen (SID) se ampliarh el c a m de
vi&n
-..
A r t e r i d de la arteria
Se tira del &éter hacia abajo m fa wrah dista1 de la aorta y se obtienen
proyecciones&oblicuas bilaterah de La pelvis m al menos 30 gmdos de oblicuidad
o La vetddad de infusibn habitual es de 10 oc por wunda ha& un t&al de
so cc (lotarr)
o La proyaxlSn de OAD (obllcua anterior derecha) r n e a la blfurcadón de la
arteria [Ifaca cornBn kqulerda
o La OAD rnuestm tarnbin la bifurcacl6n cie la AFC der@cha
0 LáS pmywcions oMIcua~ con impor@nteen esta regiéln
o La arteria femtrPltl profunda {AFP) tiene un origen posterolateral dwde la AFC
&@nosD cuelen localizatse en el orlgen de la AFP y de la a e r l a fem0nt
superñual ( A E )
Arterbgrafia de !os miembros inferiores
El etudio se completa con uno simultáneo bilateral de las extremidades inferiores
Se realiza la arteriografia con el catéter en la región dista1 de la aorta
o O si? selecdona la arteria iliaca externa contralateral y se realiza una
arteriogmfia &lectiva de esa pierna
Si las arterias ilia~asse encuentran permeables y la zona de mayctr enfermedad es
infrapoplítea, puede ser benef~iwdrealizar una arteriografia selectiva
Si se pueden establecer las opciwie perchneas o quirúrgicas con un estudia no
celeclivo, éste será suficiente
Se entiende par arterjografia useküvaa de las extremidades inferiores, que el
extremo del catéter se enaientra en la arteria illaca externa ipsilateral de la
extremidad inferior d i la que se &n obteniendo h6genes
En los estudios selectivos se obtienen i m á g e n ~de un salo lado cada vez
La pierna ipsilateral ae visualiza mediante inyección por componente lateral de la
vaina
Se abren 10s ecpaclos l n t e ~ enm

a la tibia y el p r o n I girando la pierna de¡
padente o girando el bmm en C
No es Infrecuente que sean n a r i a s dos Imágenes en proyecciones oblicuas
para obtener información adecuada de esta región
Importante para planear el ímtamierito
La cmWa de la tibia y eI peroné puden tapar las vasos
Las imágenes oblicuas pueden permitir abrir el ecpacio interdseo
La admhitsbaclbn de bolos de nitroglicerina inhrterlal (NTG LA) 150 a
200 rnicrogmrnos pueden ayudar a maxirnizar la vacodilatacibn y opacificacion
- -
0 La MTG tiene una vida media corta
0 P W n ser nececarios h l w r e w d m
del oie
2 &be utilizar suctraccidn angiográfm y collrnar
Et contraste Wsipaque se tolera bien y no cuele causar dolor
0 k l es menos frecuente que se mueva el paciente
% deben incrementar las dosis de contraste yodado para aumentar la visualizacidn
de tos vasos
La arteriogmfia selecüva mejora la visualización de las arterias del ple
La administración de bdos de NTG, de 100 a 300 rnicrogramos, resulta Útil para
. vacodilatar
üek e v l t a ~
el ~exceso de M Ó n plantar y colocar cintas apretadas sobre la
arteria d~ml&i pie
k b e calentarte el pie p r lo menos ciibriéndolo con una sábana, ya que el frlo da
lugar a v a ~ c c i 6 r 1dolor
, y movimbnto
del prooedimlenta
Aam!
Se debe conseguir la hwn-da, enposo en cama 6 horas, vigilancia de las zonas
de pundbn y de los pulsos
Probiamas freaisntes y complleaciow
Opaclficaci6n inadeniada de las arterias de la región sintornitica
Complicaciones de la zona de punción coma d i w h o hematoma
Trom-s de lac arterias femoral o iliaca
Wbliogmfh ml~acionada
1. 1 et al: O p t r W dmpnostic arqiogmphy ln hgh-risk patienb with swere periphemi
vasailar disease, RBdiqaphi~s20:121-33,ZODO
2. l-k~taieilG et al: HR amogmphy mmpared with d'iítal subtmction anglogmphy. AIR 175:1188-9,
m
camdsti- fundidiw
Las indicaciones más frecuentes m la kquemla mecentérica, la hemormgia
gastrolntectinal y camo parte de una quirtiioemblízacl6n hepática
0 Este capitulo se centra m la isquemla memtt&ica
Las arkrlagmfias mesentéritas suelen lnciulr una awtografm abdominal PA y

tamalr así m o la eateterizacih selectiva de la arteria mewnWca sup?ior
(AMS) y a vecec de la AMI
&ibs d d pmcedimlenm
isqwrnia mesentkrica aguda y crónica (IMA e IMC]
llemorragla gamintesünal
;Corno parte de una quimioemtaolizacl6n hep6tlea
Pottrrgmfía ar&rial
Diatesis hernorrágica no corregible

rBamth
Comprobaciones
o Se deben comprobar TP, TTP, ptitqueias, hemogloblna, creatinina, ácido láctico
0 Ss W n comprobar los pul- fmmb
o Exigten múltlpk causas de Isquemla mnb5rlca
= h s m b l i a s de la arteria mecedrica (EAH) se suelen ver asociadas a
infarlos de miocardio, fibrildn autiwlar o a m k
Las EAM wn la musa d s f t ~ u e n t ede IIWI
= Las EAM m dan tipicamente m la AMS
Las trombosis de la arteria m t é r l c a (TAM) se producen típicamente en el
origen de la AMS y se asodan a fa presencia de aterocderosis subyacente
Se pueden producir embolias de crictale de colecterol (ECC) tras la
realiacih de pmadimientP$ angi~mficoscomo son las angioplastlas
mrwiarias o de Las arterias renales
= Las disernones de la aorta abdominal se pueden extender hasta la AMS y la
AMI causando kqmmia mesentérlca
Angiografia mesentérica
5e ven t(os &nWIos en iwma Ue M c t o s de llenado (flechas abiertas] en !a

arteria m e w - super&. E/ pacienbz presentaba un dolor abdominal In-
MXI, fiMIcE6n auriailar y un INR bajo.
.m La lsquemia mesmtMca no oclusiva (IMNO) se asotia a la hipotenci6n

1 sistémica, con d vamespasmo mwen%co y con los medicamentos
vasogresoms
Las trombosis venosas mesentéricas (niM) pueden prMucirse debido a
siniamries de hip3caagutabilidad, cirr~siscon hipertensión portal,
pancreatitis o tras urugias como la eplenectomia
EiWe bs hallazgos angiagráficoc puede encontrarse r@trBCoo falta de
Wcuatiacibn de las venas mesentericas y trombosis de las venas
'&,
"*
Las iMA produmn tlpicamente en padente ancianos y se asocian a un dolor
~ al grado de defensa que desermdena la palpación
d é s p n i p o r para
abdmlnal, &?m,leucocibsls, audosis Udca
o Oh.m hallazgw adldonates pueden ser la instauiacibn súbita del dolor, la
distemi6n abdaminal por al neo paralitico, la pitividad de la sangre oculta en
heces, irwfkiencfa respir-ria, elevación de la amilaca y las embolias en otras
ImtIzacíones, p. ej,, las extremidad#
o Los hallazgoc de la TC en ta SMA con estenosis u oclusión de la AMS, ,
engrosamiento con fatta de realce de la pared intestinal, neumatocis intestinal y
a l e en vena porb o tmmbocis de venas mecentéricas
0 La IMC se produce m pacientes mayores con aterosclerosic extensa en otras
zonas coma lar'caronarlac, carótidas o extremidad= hmores, dolor

posprandial, temor a alirnentam y m í d a de peso
0 La m r a f f a puede mostrar las artedas mesentéricas proxirnales, pero su
utilidad se ve Iimltoda por la presencia de gas en el intestino en pacientes

criElcos
o La TC y la anglografia median& TC pueden moctrar las porcioneS proximales de
ias arterias y venas mesentéricas, pero permiten una visuaiizacion Iimitada de
los vasos más distdes
m La angiografia mediante ca&r continúa siendo la prueba
valaracidn habitual de la circuiacibn mesenterica
- de--referencia en la
instrumental
o Un intrdudor de 5 Fr y de 65 cm de longitud, un c a e r de cola de cerdo,
raqum de tenis u Ornni Flush
o Un catéter con curva invertida Sobre si misma como un Címmons #2 o #3 y un
Sos Omni Selecave
Pmcedtmientu
..
1c16n~LEGW&
o Dedbit~ supino
1o r o c d i w
Se cobca un m&er de a l a de cerdo o similar en la aorta j u t a por encima de la
arteria cellaca
!& obtiene una aorbgrafía en PA y una pmyecá6n lateral
o El ritmo habitual de inyeccibn es de 20 cc por segundo hasta un total de 40 cc
0 La mejor proyección para la arteria celiaca proximal y la AMS es la laterat
La AMI surge de la cara anterior de la región dista1 de la aorta abdomlnal y a

menudo no se pude ver blen en las aortografias cuando el cateter se encuentra
cerca de la AMS
o El contraste es más pesado que fa sangre y se deposita en la porubn posterior
de la luz aortica corno puede verse en la aortqrafia lateral
Ce coloca @t cM&f do cola de cerdo a la altura del origen de la AMI y se obtiene
una amriogmfia de *lavado* de la AMI con proyecciones PA y OAD maradas
0 Puede brindar una adeuiada visualizacibn de la AMI haCIend0 innecesario el
cateterirno sel&Ulvo
Si no $e obtienen imágenes adecuadas con la arteriografia de lavado inkial, se
puede caeterizar de forml selectiva
o Puede resultar beneficiosa obtener Imágenes de la AMI en faces iniciales del
proc~lmíenta,ya que fa presencia de contmste en la vejiga urinaria puede
tapar el temitorio de la AMI en pacientes que no Heven colocada una conda de
Foley
S¡ l& AMS se encuentra perrneable, se debe cateterizar de forma selectiva ¢on un
c a t h r con punta de curvatura Invertida
Se debe realizar una I n y e d n manual para comprobar la posición, mediar el flujo
y planear el ritmo de infusidn
Se obtienen arterlogmfias en pwcciones PA y oblicuas, asegurindm de obtener
irnhgenes de todo el tenibrio de la AMS
- 0 La veMdad de inyeccbn habitual para la AMS es de 6 cc por segun& para un
total de 30 cc
~)ad;pub m pmdimTenta
5e consigue la hemostasis, se manaene reposo en cama durante 6 horas, se
vigilan las zonas de puncldn y los pulsos
Pmblamas fi.eeuem y mplicaciones

Opdficacion subirptíma de las arterias debido al movimiento del paciente o a
dificultades con la cateteriracibn selectiva de la arteria
Complbciones en la zona de puncibn y lesión iatmgenica de las arterlas
mesertt4ricas
glbl?qsaf~ 001s#lon&a
l. Cagnet F et al: C h m k masenteric ischemta: imaging and pwcutanecxis treamienl.
R a m p h & 22;Bó3-79, 2002
2. San9 !&Y et al: Collateml pathways ln ~eliacaxis stenwis: Angiographlc-SplmlCT wrreiatran.
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R a d í r a o h h 22:881-93.-
2002
-
3. flor& ~het al: MuM-detecbr mw CT of mesenteric ischmh: Can it k done? Radiogmphics

21:1463*73, 2001
El dispmitha áe cierre percdneo se utlllaar pera suturar por via percutdnea
las ~&~ femm/# y comegulr la hemOStdS/~.
C H a ~ s W c a fundamairtab
s
El dispositivo de cierru! pemt6neo (&cddwe)i e utiliza has la i-eail&n de una
anglogmfla para suturar el lugar de arteriotomia en la femoral común
El diwcttlvo de cierre pwaiíAneo es efíeat mra obtener la hemamsia
* la su& se -liza a &Y& del mismo punto'& punción otilitado para la angiograña
klth una rápida antimgulación ims la realizadbn de trornMlias o la colocación
&iQw*s
w W m b h hdita una rápida deambulacibn pudiendo dpr g! paaente de atta
b i m w n t e une técnica csrétil meticulosa
Antes dui proaedlmiento
Para wh~i~gulr
la ha-i - (AFC)
tras le punsidn de la artería femoral común
InfBaiones &mas $&te la zona de puna&?
Esterwis de la arteda .femoral de más del 50%
QtnfiwdSn Import9fltei de la AFC que pude apreciarre mediante fluorusoopia
Arterias femriml6 de menos de 5 mrn de diámetro
GeW~bn
Puncihn cuperflcial o profunda de la arteria femoml
En pacientes de gran tamafio, el lugar de puncibn puede ser demasiado profundo
para poder alzanzarlo casi el dlcpdslüva de derre perrutáneo
DesaTrolln
Camprobaciorres
0 Se debe comprobar que la mina de puncibn no parece Infectada
InWumtal
o Una guía m&ca de dediimíento de 0,090 cm de extremo anguladu y de 150 cm
o El disposítiw viene m un mecanismo pam amr los nudos y remacharlos
- 0
del
- i
Se debe lavar ei dhpodtívo de cierre percutánco y la gula de dwfizamlento
Se dmel f l w m c ~ o ~en l o una Isrgiecciiin oblicua lpsilateml de 45 grados

pleRnitt! ver el punm de en& del inbductor en !a AFC y de las ramas de la AF(:
Se debe ver bajo ffuorwmpia como w inyecta el cwitmste a través del inboductar
0 Se debe obtener una Última imagen mantenida o una arteriografia de la regi6n
de Ib AFC
Lo ideal es qw el punto de timada en la AFC esté al menas 5 mrn proximal a la
bifurcasión de la AFC y alejado ck cualquier rama colateral
. . .grande
de la a& m&Ura de d-ento m
v del
ja gda m d l c a de deslizamiento se coloca a ñaves del introductor hasta la altura
del diafmgma
-
El Intradudor se retira y la guia debe manteinem hii&
El d l w de cierre percutáneo se pasa por la guia
Se avanza el dispsilivo de aerre pertdneo hasta que el sitio de d i d a de la gula
rnetrflh del dispasiiivo de cierre percutheo se s i t b a nivel de la piel
Se retira la guia m & I h
SE mranza el di-ithro de cierre percutaneo mn una inclinación similar a la que
se dlo a la aguja cuando se insertS
El m a M ~efnserki en la a M a haCta que se w calir flujo por el orificio
lateral wnaciúo m o rnarcadw de la luz
Se abren las a$fmmas tiranda hacia arriba de la palana
El dkp$itívo S& retVa suavemente hasta que Ils plarafomas se ajuctan contra la
superficie interna de la paPed anterior de la arteria
+ El &p&üw &be3 manknem m um anguklbn de 45 grados
EnWrices se pueden desptegar las aguja^ empujando el &mbolo hacia abajo
-
Se debe mantener la gres1611Pobre el émbolo durante al manos 10 segundos
ms de a-l
$& d r a el &mbolo maritenlando los hitos de sutura ligeramente tensos
Cierre vascuiar percutáneo
Se puede girar d embalo para h m r mSs visibles los hilos de sutura
Eritonces se camn los hilos de sutura adyacentes a las agujas
ma r t u d m
U d i i l í h de am *&neo se M r a hasta que puedan verse los hiloc de strhira
r fl fabricante recomienda humedecer la sutura
El hila caudal se denomina #1, se tim de 81 a través del asa #1 en ej afianzador
de nudos
Es importante de& este momento y hasta el final del prixredimiento no tocar la
sutula #l
o Ya que la tenslbn sobre la sutura 8 1 en ace momento cerraría prernatummente
el nudo
Posteriormente se tira de la sutura #2 a trav& del aw #2 del afianzador de nudos
para posteriormente tirar de di a tra* del asa trapezoidal meWca del empujador
de nudos
0 Posteriormen& la Sutura #2 se enrolla alrededor del dedo índice de la mano
Izquierda
o La tensi6n aplicada a la sutura #2 debe ir en el mismo eje que el que I l m b a la
aguja de pundbn de la AFC
En &E mornenb se retira el dlsp&itivo de cierre percuthneo de la arteria
La parte dista! del hilo de sutura #2 ce enmL alrededor del dedo indie
A la vez que m va retirado d dispdsitlvo, se aplica una terisibn creciente a la
sutura #2
U empufador de nudm se deslira hach abajo hasta contactar con la pared
anterior de 18 arteria
o Se ejerce una presión suave ton el empujador de nudos
Se reüra d empujadw para comprobar 18 krnwtacia
o Habitualmente se consigue la hemostasla en ese momento
E n t o m , w cierra el nudo timndo de la -¡a #1
Wnda se clerra el nudo se suele percibir un pequeño *mlto*l
mtoncec se corta la su- can unas tijeras a [a altura de la piel
o Se empuja hacia abajo la piel con una pinza hmosthtica que r e w a [as suturas
#1 y #2 a la vez que se tira de los hilos de sutura hacia arriba
0 Se mrta M cerca como sea posible del lugar de entrada en la piel
El obfeava las hilos de sutun lo m65 cortos posibles de modo que
p&erlomente se retraigan y queden por debajo dEl nivel de la piel
OBspuC del prw%dimiemm

eara4iP
Se Dueda m i t i r desmbubr a los wdenkc tras 2.5 horas y se les puede dar de
alta al d&icllto en 3 horas
No deben d u h a m m 24 huras y la wna no &be mojarse durante al menos 5 dias
Probleimas -en- --.

- - y wmplieadones
-.
Hemorragia
m fmwibilidad de recuperar la aguja
Infección
Estenosis artedales iatmgknicas
r Imposibilidad de conseguir la hemostacia
m Dolor en la zona de punci6n
' Biblwriifla s a b i o n a d a
;, 1, Monis PP pt al: Neurdntervenüonal experiew with an arterlotomy suture devlce. AlNR 20:1706-
9, 1999
2. Duda SH et al: Suture-medbkd clasure of antegrade femoral arteria4 acEess sjtes in patients
wjal RIll anticoagulaüon therapy. R1 210:47-52, 1999
....,,
,
Compresión de las zonas de punción
E t u i a arkriovenosa Femorti1 da- (FAV) bas un cahtericmo c a r d i m con

punción de la arteria mrnwal dwPcfia.0-e el llenado v m s o de la vena
femoral común (&?ha ablerta) dur- la fa# arte&/.
-al fundamentates
El tiempo mínima de cornpresi6n femoral o braquial es de 12 minutos
Csiando existen factorsas de 14-0 para la aparici6n de hematomas, ce debe
corregir el problema o comprimir más tiempo
La artedi braquial multa más difícil de comprimir que la femoral
Antes del ptmedirniento
& w ~ I wla h m r t a s i a en todos los lugares de punción arteria1

QmkmaQm
El&aCfbn marcada del ACT (tiempo de &allna) tras la administrati611dQ kpgrina
Se pecha el Introductor para la reeilizscibn Inmediata de otro pmdimiento
PMmdJQ
inctnirnental
o Guantes -Grites, gasas de 4 x 4 y comprecas absorbentes
dem oara iia awr-
AriU00aguiaciOn m heparina o warfarina
Hlpertension gmve
Q Ce puede imtar con Versed, labetalol a hidrahzjna
+ Administraci6n prolongada de ecreroides par V.O.

0 Se debe comprimir más tiempo del habitual, p. ej., 15 a 20 minutos
Punabn de la arteria axila y. bmquial
o El pul- del b m resulta más mbvil que &l fernbrai
Pundona altas
0 P. ej., puncibn de la arteria illm externa
o Rieqa & hemorragias ocultas masivas a la pelvis
o Debe comprimirse mas tlempo de lo habitual, p. ej., 20 minutos
o Se d e b realinr una explwatwn fluomsdplca sobre fa vejiga rellena de
contraste para comprobar si se ve desplatada por el hematpma
Punciones bajas
o Súelen ser de pundones de la arma fmoral supeficial
Eornmb dm Ias.uilws de punción
D M 6 n ds a ! arte& /rnU,erda, No existe IiuN esponGnaneo en el Iircro-

dUEtOT que se ha m&a& en ia di-án. 9 retiró el intmducffir Man-
ca) y Ea dise&& se m M B m n m n t e . Sz pueáe utiIiZar un &%eso
mnh-abtiemi p a dm un atéter de mla de cerdo en la aWta y reelhr
una arte- pdhrIw
un incmenta del Fiesgo me rnrmaclbn de hematomas,

o Sup[rlie
&udoanauriPml y flW%ar&-iowmcas
o M mds d&il conseguir una bu&% mmpPesiln en este lugar, YEI qw no &Esre
ningún h u m pw a j o de la artwia
mb-odírmres grandec
M a kmoral aldncada
o Menw retra~l~lbn elástlcp que la$ arter$s femomlec nmalec
la clauadei &lw e$ una mrnpwi6n prolongada
-
W a a n m a l de la magulacih
-
P, ej., m las ElVmf~&des hepáticas (con INR elevado) y renal& (disminución
de ia fmid6n plaquehria)
o S M t W ~Vr. r K, PFC o p l a q u a , pam reducir el riesgo de hemonagip
Mwsidad
* M b i t o supino
- í
ri -- sihpu~mmmms re comprime
Habitualmenk se puede percibir d pulso ar m p ñ m i r
y objetivo 6 comprimir el lugar exam por dmde la aguja entró

o Resulto tPmM& íWI W p r i m i r justo proximal al punto por donde la aguja entró
=
m
o
tgi
O
S s
mpraUrr se s e l e m l i con los d& anular, &o e índice
Se &he mmprhnlr mn hs yemas de los dedos, no mn una gasa
- habit-
uno la plomada
colora una bata e&l (spcional) y guantes d r i l e s
w W W r el puim antes de tetirar el introduCEOr
Se debe m h r al reloj y altulir ~ ~ h pasa&
d o 15 Inin~tos
Compresión de las zonas de puna611
o ESie es el tiempo objetiva
o Hay que acegurarce de que el reloj es fadl de ver
Se debe comprimir con firmem dumnte los prlmerw 5 minutos
0 El objetivo es conseguir la krnostasia, pero m d u i r el flujo
Ce debe preguntar al paciente wmo se encuentra y si slente bien las piernas
D Si se ~ u e j ade dolor en el pie, se debe comprobar el pulso o la señal Doppler
del p k -
0 B posible que SE esté comprimiendo exmivamente cobre la arteria
0 Se debe tratar de comprimir con suavidad aunque sin perder la hemostasis

Se debe wrnprlmir durante un total de unas 15 minutos
m Cuando uno se dlcpone a dejar de comprimir, E deben dar Instrucciones al paciente
0 Se le debe decir que no levante la abera y no hable durante 5 minutos
o Se le debe recordar la importancia del reposo en cama
m 5e debe retirar la pmi6n de compreión muy gradualmente
0 La mano no d eck retirarse de forma h s c a
Desnuk del pmadlml%nto
mild
Debe tenerse aridaáo al limpiar la zona con solución yodada, ya que la limpieza de
la zona puede pmvoair n m s hemorragias
kposo en tama x 6 h m sin mover la pierna
Ce debe comprobar la TA, puko, p u l m pedios bll&rales o üoppter, la hernorragja
o el hematoma en la ingle cada 15 mlnutw x 2, cada 30 minutos x 2, cada hora x 5
Se debe wisar a1 m&im st SE pMducen aimblos
5e debe apllcar presión x 15 minutos si se produce hemorragia o hematoma
Probtemas frecuentes y eompllcadones

m
k debe comprimir con firmeza sobre la zona donde se espera encontrar el pulso
El objetivo es comprimir el hematoma de forma que se ablande y el pulsu se haga
Palpable
Una vez qw se palpa el pulso, se debe comprimir 15 minutos mAs
o Se puede utilizar la ecagrafia para localizar el pulso
S Se dek dellmltar el hematoma con un rotulador y ordenar a la enfermera que
comprima y avlw al médico en caso de que el hematuma crezca
.o Se puede o h e r una TC de la pelvis
Se deba mandar mue- de sangre pata determinar el tipo y medir
mncenmciones de hmoglnbina
Si no se consigue la hemostacia, se debe ainsultar con cirugía
LE, hematomas d e b i i a punciones braquiak pueden mmprimlr el nervio mediano
Los hematomas debidos a puncibn& axilares pueden Comprimir el plexo braquial
o Ce d& evaluar y seguir la situación neurovascular de la mano
o En las hematomas del brazo ce debe consultar al ánijano vascular
Hemomgias prolongadas
Hematomas
m Hematomas dolorosos, p. ej., de la vaina de los rectos
Seudoaneurismas
Trombosis de la arteria ilíaca externa, femaral o braquial
BiWWraña dtccfonada
l. Reeder S6 et al: Low-dose thrMnbln In-n ta treat latrogenic femoral a r t q pseudoaneurycrns.
AJR 17?:595-8,2001
2. W f l hlL et al: Sanogmphlwlly G u i a Percutaneous Thrornbin Injeblon Vercus Conqraphlcally
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247-58, 1991
Endoprótesis arteria1 renal
Ang?ogra& m m a m h naa@Hca (M]en pmymidn de d x i m a Inten-

sidad (W)en un plano m n a l qoe muwtra una esknosis grave bilateml
prawimai [Redia blancal.
QrachWcas fundarmentab
La angioplaslia tduminal ptralAnea de la a&&- mil'con colocaci6n de
en&&W~ (W)se realiza con frauenda como tratamiento de la hipertemibn
rdm&rta y de la insuffdencia renal debHa a etenosls de las artertas rerMleS [ M )
4 b se pueden r e a l i r con sistemas basados en glilas de 0,090 un e
hdw memirtos como 105 de 0,35 cm
0 -B%tíecapitula se centrar6 en la utlh~ción de sistema basados en gubs de 0,090 cm
Hlwtemidn (HTA)
. - refbmrla debida a mtenwís de los orifitis de la arteria renal
(-1
üIsu8dentla renal d e t W a EAR
5 a k I b n de un mal ~esulbdode una BnqiPMastia de la arteria reml
Diátesis hemorrágkas m c m e g h k
Oclusionec segrnemrfaslargas de las arterias renales
Elitemis difusas de r a m a cutatmb
W r i a renal (Ar) de 4 mrn o menor de djámetro
Rinwiec pequ&os dr6Wm
Desarmlla
C6anprobacionea
o H i m a rlinica y iiata de anahipwtensh
o AnWedente de hemmgias, pkíquetas, TP, T,INR
o Se debe confbmar la disponibllldad de un equlpo quirúrgico en alerta rr la
disponibilidad de endoprdtesls c u k r b s
o Se debe aUrninlmr 1 gr, I.v.de cefazolina
o La ARM (angiorresonanda magMca) es muy Útil pata demostrar la lacalkación
de EAlZ y aproximarse e su gravedad
Las imdgenes axietes m i t a n Útil, para mostrar la wiwibcibn de la Aren
relacibn cwi Ih wrta y de ese modo poder planear la oblicuidad Óptima con la
fluorosqia
Endopi6tds attedal m a l
% )ran m-
InstPiirnwbl
en&@&#$
m w r e h que e- - -&$ ton balbn (&ha)
Wm?wrepefrm++
a Intmd@m& caltos de 8 R o larg& de 6 R

m las dos a&-
0 Un catkter Cos-omni Wectlvo de 5 Fr

o Una guía rn&tica de Wholey para c m r las stenosis de la Ar
a Una guía larga de 209 m de Rocen de 0,090 cm (mm m o en 3 de 1,5 mrn)
o Un M6n de 4 o 5 mm de dí6metm y de 2 cm de longitud para predllatar
0 Un Rldn de 5 a 7 mm de dMmetr4 con um endoprúWs expandlble con bal6n
o Un e r guh de 8 Fr m un extren0 mulüucos y una vAlvula herndblca

rotmria para inyectar cantraste alwdedor de la guia metálica y al bal6n
. .,
Prpudimlenta
m n del mi&&
W b i t o supino
m
eiR
-
Ce colma un intductw de 8 Fr en la arte& femoral común derecha
Se administran 3.000 unidada de heprina i.v.
!3obtiene una aortogmffa diagntkka con un &$ter de d a de cerdo o raqueta '
de ten8 en AP y en 5 gmw de OAI para la Ar izquierda y en 30 grados de OAI
pam la Ar derecha
0 La e l d 6 n de la oblicuidad p w k g~iiarse por la oríentaciiin de le9 Ar vista en
las Irn@nw axialec de RM
o Se debe deteminar la proyeccibn 6ptima para visualizar los orlgenes de las Ar
Se %lecciona la Ar prinapal, p. ej., con un ca- selectivo Sos-omni
Se inyectan 100-200rnicrrigramus de nitroglicerina a tra* del catéter a L Ar
Se d o c a una guia de Whaley en la Ar dlstal y se avanza d catéter a tm&s de la
lesión
o Se debe ser cuidadosa ya que las Ar tienen tendenda a wWr espasmos y
paforacianes
Se Intertarnbía por una guía rn&lica de Rwen de 0,090 cm de 200 cm de
IOnglW con extremo de 1,5 rnm en J.
r La pwición de le guía m-&la se mantiene fija durante el resto del procedimiento
para evftar espasmos
End-is arteria1 renal
Se calcuia el tarnaiío de la arteria renal, la longitud de la estenosis, la Iwli2acibn
de daterales adyacentes y la precencia de placas en orificios de la Ar que se
extiendan a la aorta
Se predilata la seria renal principal ton balón de 4 o 5 mm, de 2 cm de longitud
Se celecciona el diámetro y longitud apropiada de la endop&esis expandible
Ce hace avanzar la endoprÓWsis a t m v b de la válvula rotatoria y del cateter guía
Se debe tambalear el extremo del balan, la endoprÓtsi9 y el catéter g u í ~para
poder hacer una enlmda mas directa en la arteria renal principal
Se avanza la endopr6tesis premontada cerca del origen de la arteria renal
Realzar inyecciones manual= de contraste a travks del catéter guía para definir
mejor la orientación del origen de la Ar y optlmiwr la poskibn de la endoprótesis
i Avanzar el balón m una endoprútesis premontada al jntenor de la Ar y a travh
de la estenosis
Ce confirma la oriefitacion óptima del balbn
o será aquella proyección en la que el balón parece más largo
0 Ayuda a aqumrse de que la endoprótesis quedad correctamente colocada
SE confirma la posiá6n correcta del balón @nwlacibn con la ectenosic de la arteria
m a l y con I w origenes de la arterias renales y la aorh
0 La endopr6tesesz e -6 1 o 2 mm hada b a& pam abrir placas en orificios
o Se debe evitar colocar el extremo proximal de la endoprótesis más allá en el
interiar de la mrta
W balón se infla para liberar la endoprÓteCíc
Se obtiene una aeríogmfia de la Ar inyectando a través del catéter guía
SIo rwirnprtieba el aspecto de la endoprótesis de la Ar y se vuelve a dilatar si es
necesario
m!wi
*, Se debe mantener re- en cama durante 6 horas con observacibn hasta el día
siguiente en la UCI monitorizando la prwi6n artetial, la diuresis y siguiendo la
concsntracíbn de creatinina
Se mantienen liquidos i.v. que pueden aumentame si dwlende la presión arteriai
kih aWlsaiidIco, 325 mg v,o.al dla
Se puerden admtnlstrar mtibí6üms de fuma profildaica si el paciente se somete a
pmedimientos que puedan dar lugar a bacteriemia en las siguierites 4 semanas
ProMda6 fmcuenm y complleacionas

IrnpocibllldEtdde a t r a w r las EAñ con la guía metálica
Eqmrnos de la arteria penal
Embolizacibn de !a arteria mal con infarto del pardnquima renal
Perfomidn de h amm renal Wn la guía metálica, que puede dar lugar a
hematomas suticapsulares, perirrenales o pararrenales
i Rotura de la arteria renal por el balón o la e n d o p r h i s
Mala colocaci6n o desplaramknto de la endoprótesis, p. ej., la endoprótesis Se

puede resbalar del batbn
Reestenosts, bombo& e í r i f w ~ i o de
n ~ las endoprótesis
Seudoaneurismas de las arterias renales
Dimcibn a6rtica
Emklias de colesterol con infartos renales o intestinales
Insuflclencia renal aguda
Biblloprafia mzkcionada
l. M h s C5 et al: Monsurglcal 0-eatnm-k of acute [atrqsnlc renal arWy injuries occurring aRw
r e d artery aqiophsty and stentlng. A1R 177: 1353-7, 2001
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.. 3. I(lm PA et al: Flwrcsmplc landmarb h r optimal vlswllatlon oF rxoxlmal renal arte7;JvIR
16374,1999
Emblhacion arteria1 renal
Arteriogfafia renal que muestra un fístula arteriovenm P ~ ~ L P abierta)

I ~ y
uo seudoaneurisrna {flecha) que provocan una hematuria masiva tras la re-
tirada ~ercutaneade un cSlculo.
Características fundamentales
Las indicaciones más frecuentes pata realizar la embolización de la arteria renal
(RAE) es la existencia de hemorragias secundarias a procedimientos renales
percutáneos como biopsias, nefrostomias y nefrolitotomias
Este capitulo se centrará en esa indicación
El objetivo es detener la hemorragia a la vez que se reduce al mínimo la zona
de riñbn normal infartada
Para embotizar vasos grandes se utitizan cateteres de S FF con orificio dista1 y
espirales de acero inoxidable
Los microcathres y la micrwspirales resultan Utifes para las colaterales distales
pequeñas
Antes del prwedlmlertta

Indícaciones
Hemorraaias masivas iatrcqénicas tras prccedimientos renales percutaneos
~emorragiaspor traumati<mos
Elirninacibn previa a la cirugía de la vascularizacion de carcinomas renales
Angíorniolipomas hemorrágicos renales
Síndrome
. . nefrótico refractario
Conúamdicgciones
Didtesis hemorr6gicas no corregibles
!2!samb
Comprobaciones
o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR y creatinina
c Se administran antibióticos de forma pmfiláctica
o Se revisan las TC ya que pueden indicar el lugar de hemorragia
m Si no se observan anormalidades en las proyecciones angiográficas
habituales, pueden resultar Útiles las proyecciones selectivas de las zonas
probables de hemorragia en la TC o ecografia
m Instrumentales
o Introductor de 5 Fr y un catéter de 65 cm en cola de cerdo o raqueb de
tenis
q8wa w ".... .--, .--- .T.,.- ! / W m mi7
Cm utillmnd~e@s&. Ya m, hubo nrds hemorragias.
--
-
-
i i>
,in. ' f
C a t é t e r d e S F r d e ~ o ~ s
Para Lu embolinacionas cób se emplean c a e r e s con orificld disbl
No ce utilizan c a m r e s con ariftdm laterales ya que el material de
, embdizacidn puede satírse por los wlñclw lakmla provocando infarto3 en
,
' , tejdoo no deseados
o Una guia rnet6lic~de Mlzamiento de 0,090 cm de &remo angulado para
dmxlonar la arteria objetivo
o Una guía mee6tica de deslizam!&nto de Benison de 0,090 cm pura utilizar un
w p u j a d o ~para las espjmks
o Espirales de acero lnoxiélabie para ser liberadas a travk de catétere de
0,090 cm o 0,096 m de diámetro ht@rno
Ectas son m& grandec y tienden a conseguir la trombosis de los
va- objetlw antes qw eon las microewirales
m Sin embargo, los &&eres de 5 Fr provocan espasmos con mayar frecuencia
en los v a m peq&?i~c
w
& Los
o ta
mc i nr y las m k r w r a l e c pueden utilizarse si S necesaria la
cateterirauh selectiva de vascas distaie
m ~ l s elaUM de v&vtiías hemostátims rotatorias y una tiolw presurizada de
lavado con solucih salina unlda al extremo pmximal del catéter de 5 k y del
mlmcatdter
PPOFgdimlmta
. .
Deciiblto supino
de S Fr en la aiaerla kmoral
i Se obtiene una arkriografia y se comprueba el tamaño y número de las arterias
renales (Ar) y si existen ammallas como seudoaneurisrnac, fisailas arteriovenosas
#AV) y ~ a w s
La Ar se catztetizt an un &&ter de 5 Fr con orifido dista1 y se obtiene una
arterlogi%fiarenal
Si e técnicamente posibk* se M iLa embllzación con este catbter
Si es necesario se utiliza un mlwocateter para acceder a las zonas mhs dictatcs
Embblizadón arteria1 renal
Se debe ser cuidadoso con las guías mttálicas, ya que las arterias renales tlenen
tendentia % Sufrir espasmos
Se deben e donar espimlB de dIBrmXro y longitud adecuadas
o El tamaño deseable de la espiral es 1 mrn mayor que el vaso en el que desea
colocarse
o S i una =piral ec demasiado pequeiia puede migmr en sentido dlstal
o Si la espiral es demasiado grande puede s o b r a l i r a niv&l proximal y refluir
hacia [a aorta
Se debe incertar la espiral en el c a t h r y l u q o avanzarla a tmvb del catéter
empujando con el extremo posterior de una guía metálica de Bentson 1M prheros
30 cm de la longitud del catéter
Después se le da la vuelta a la guía de BenMn utilizando su extremo
blandoJproxlmalpara eernpujari~la =iral
Las espirales se d e n depositar mediante unos golpecitos de la guía de Bentson
o Estu estabiliza el catéter y facilita que e formen ecpiralas apretadas al liberarlas
0 Si tan mb se empuja la espiral hacia h , e m65 probable que el ca&r se
mtga del vaw y es menw probable que la espiral ce fome/enmlle adecuadamente
Se puede utilizar una guia para empaquetar juntos con cuidado las espirales para
favorecer la t m r n b i s
Se puede utilizar espuma aglutinante como complemento si es necesario
w In-r mnwask pma comprobar el efecto trornbótiw de las WimteS
ksplegar las espirales adiciona& o la ecpurna si es necesario
Se dabe realizar en las 24 M h

a
o
r
t previas a la drugía prwramada
Si se utilizan espirala en la renal ptindpal dlctal, hay que acegurarse de
dejar suficiente wpaoo para que el clrujarw pueda pinzar la arteria renal principal
D e s p h del prodimiento
Repow en cama durante 6 horas
+ Se deben vigildr Im síntomas, la diuresis, la presión sanguinea, el pulsa y la
mcenímcidn de hemoglobina para mrnprohr si w pmdum una nueva hemmgta
Se deben tmbr Iw síntomas del síndrome postembolización, p. ej., con antlerfktrcos
para las náuseas, Tylenol para la fiebre, opiáms para el ddor y líquidos i.v.
Problemasfréwenm y complicaciones
Ecpasmos de las arterias enales
Perforadón mn la guía metálica de las arterias renales
EmboM6n wl M zona que m emn las pwictas con infarto del pa&quima renaj
Embollzacldn no deceada de la glándula cuprarrenal, p. ej., debido a Muja de etanol
Embolltacton no deseada con infarto Intestinal
o El &no1 puede M u l r a la aorta y p a s r a la arteria mesentérica inferior
MigmQh de b espiral con reflujo de la ospiral a la aom
Migradh de ia espiml con paso a mv&sde una FAV y ernboliz8ci6n 81 pdrnbn
Insuficlmcia renal aguda
+ Hipertendn
Síndrome postemhllzacion con náuseas, vómitos, flebre, dolor y leumcitosis

o Es más probable en las RAE de tumores grandes que en los cacos de
RemorIaqlas Wles
A k e m rwiale que aparecen a partir del tejido infartado
B l b i ~ d k ssleEcton%da
a
1. DinM HP et ai: Blunt m a l trauma: Minimally I n v m management wim micmtheter
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d-a una arterrra sulrdavia dereiha abmnre (flecha abie-
t$l. S m I a i n & d05 ar#las m&&s comunes (flechas curvas).
~ ~ ~ n t s r t a s
AS indicadow fmumtes de la angiograffa de la aorta todcica (AAT) es
como parte de una angbgmfh caldinóstica o tempéutica
Fwq @ e v a l u m de los mp m mayores cantidak y velaida&
& arftruni-n ~ ' M Y ~ y~uns m W n ú m de pqedones angFogr-
0 A m e d i que la TC ha ido adquiriendo progrecivamnte un papel más relevante
en la ~ b m ~ ddef b
lS t r a u r t W m ~
a&¡-, el rlfim@rode SlIdtudeSde AAT
ha disminufdo
Antes del prmdhni%nto

Ifidicaclón-
La W1ci5nm& h u e n t & de la Mi es corno parte de una angiogmfia cerebral
€iiétqTfMao~m
o áyuda al dlagnbstiw &la$ Wmosis del origen do los vasos grandes y muestra
IQS ames de teas arteria$m t e h l e s y w tamaño, lo que facilita la decisi~n
~ e c ~ r n s i t p ! ~
o Fa obtención de las proyewlon~oblicua anterior izquierda ION) y oblicua
a m t o r derecha (OAD) Mlb la plenfiaá6n de los pmcedimientas
enddvasailarec
0 Cuando existe une artWmW a t w w l d ü o d l M grave son o W a i o n e s
de los mí- de los vasos g m d e ~ s,e puede reaflzar una arteríograr7a
ehirob'bea wn el &r en la aorta tsrdcIca ascendente
Como parte del &sRidia del síndrome de robo de ia cubdavia, el s í n d m e de la
salida toricCCg ~ r s a i l & u m s tanfermedadm slrnllam
-- ., * Tnumaüsmos m posibilidad de daño de la aorta to&ca o de los ~ w grandes
o Hay en día a menudo ralh una TC m o m d l o prlmarlo de l a
c
imurnatim
'.- 60bci6fi de mdoprdhii en la aorta todclm
* hemordgieas m wrregtbles
EmaQ
o hhxadente de dnigía o murnatimm de In awta torácíca
Angiogmfia de la aorta torhdca
prweccionw
OAI
0 En general, b la meJor proyección para *abrir el cayado^
0 Si s61o se obtiene una p r o y d d n en las arteriogmfias cerebral=, entonces écta
es la proyecci6n que debe obtenerse
o La oblicuidad habitual en 1a OAi es de 45 grados
o Para valorar b s tmurnatismos puede resultar Util obtener proyecciones en OAI
eon mayor abllwldad, p. ej., OAI de 60 gradm
Las proycccioncsen OAD preclsan una gran Obliculdad para abrir el cayado en esa
dirección, p. ej., OAD a 75 grados
PA
En los traumatismos se obtienen al menos 3 p r o y e d ~ ftrrn
i ~ velocidades de
Inyección de 30 cc por segundo hasta un total de 60 cc con OSA (angiagmfia de
sustmccibn digitgl)
En las evaluaciones m üSA de pacientes sin traumatismw, suele ser adecuada
una velocidad de inyeCcion de 25 cc por segundo hasta un total de 40 cc
de las AAT en los t r a u m
=6
in de la aorta y los MIWgrander por si exiskn lesioner t r a u m l m s
mma fmrnxidn & seudwneurismas con faltas de continuidad o irregularidades
de los hrdcs a6rtla
o Se producen con mayor fr@cuenciainmediatamente distales al origen be la
arteria subclavla izquierda
o Las lesiones pueden ser múltiples
Hay que aqumrse de que la aorta descendente se visualiza a la altura del
diaffagma en al menos una ptayeccibn
E n b las variairtec de la narmalldad se Incluyen I w áiierh'culos ducbles y la
ectasia lnfundibular de loa orhmes de las arterias innomlnada
. .e intercostai
las AATALIB enferm- no m
Cornpmbaclón de la presencia de estenocls del origen de los vam grandes
Compro$acibn del lugar anatómica del origen de los vasos grandes, p. ej., se
comprueba si la arteria carótida izquierda y la Irterla subclavia Izquierda n a w
diredamenfe del cayado o de o- vasos
Si el flujo es lento en un vaso concreto ce debe sospechar una estenosis grave
dista1 u oclusión
IlespPeB di1 procedimiento

m
R&poso en cama x 6 homs
Pwbkmas freaimms y wmpllfacion~

SI miste un origen ecbslm de la arteria braquidálica puede hacer que el ,
catéter en cola de cerda paw a la arteria braquiocefálica
Se puede evitar haciendo avanzar el catéter en cola ce cerdo wbre una guía
metálica o utilizando un tat&?r con extremo en palo de hockey
Complicaciones en la zona de punci6n
IFtus ixpérniw
Vtura M c a , p. ej., en pacientes con lesiones pasbaumaticas y en pacientes mn
sindmme de Ehlers-Danbs
BIblbgrafia seledonada
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Radlagmphlcs 17: 825-M,
- 1997
"
ErnbolSraieih en un traumatismo
Henda por ama blanca en el mush con un gran hematom. La anq&mlid dm-
nóstiCa /kmda s cm &e la ingle mtralaterat muestra extmvasacfán desde
una m profunda f t k h a ) . Las mmar p m n d a s prieden emboIIzarse con se-
guridad. Ant& de la M i z h el lugar se loca-e forma más pfeaiü-.
Carac€8risticasfundamQntaIas
4 M n i c i h del p d i m l e n t o : aatarniento de lesiones msculares mumf icas
mediante embolizadbn
dinico que hace necesario el procedimiento: pacientes con traumatismos
y hemorragias no contrdadas, TC mn contraste que demuestra extmvacacl6n de
contrae
Mejor m- pam el p d l m i e n t o : arteria femoral
Compllwdonec más temidas: emboli~clirnde vasos no d e m d w ,
. isquwnia/nmls en las zonas embolimdas
Resuttado esperado: arrtrol de la hemorragia mediante la ernbolizacidn
kcientes con traumgtiwnos ( i n e l ~ n d olos i a t r q h i m s ) y hemorragia inmntmla,h

Con TC que demume exrmkm6n de conhate
Paclentes inestable sin heridas abdorninak
Contraindlcadcas
Paclentes inectatil~con tiaumatismos abdominales y lwado/EC positivos
!&smdJQ
CornpmtMciones
o EStudiw de irnagm, especlalrnente TC para ver el sitio de hemorragla
o de que el paciente & estable o 6 siendo estabilizado
o üías íntravenows de gran callbrer itemoQerlvados, monitoriración tipo UU,
camilla pata tmumaWaQoc
In3trurf1Wltal
0 Guias habituales, guia metalka delizamlwito de Terumo, intdudor (que se
utlllza para la W d 6 n y también como un accmo alternativo para
administrar Ilquidm pam s b b i l k a r al padente si es necesario)
a Catkierec ( d e m i e n & de la zona qw se vaya a estudiar)
Embolizaci6n en un traumatismo
Inyecdh WI la arteria pmhnda tras la embollzación. La rama respansabk de

/a hemrimgla ha sido emboiizaüa y no existen datos de que otras arterias He-
giren b z m . Para la embtilRm'4ri se utili2ó -Duma aglutinante.
m Ca&r en cola de cerdo, &r Omni para valomaonec globales no selectRas

Cat&res celectiw: Cobm de cum lama - invertida, tazadores de c a k a s
Mtcruca-, ml~uías
o Materiales de embdización
Se pwf~ere la espuma a g l u ü m en lo5 traumatlsmas; mezclas o esferas
= Para las embolizazacionec focale muy selectivas las espirales y micmespirales
Rara se vez se utíllmn partlculas o líquidos Mtiolizanks, que con mayor
frecuencia producen isquernia
- Ptaeedlmiento
En d d b h supino con el equipo de anglografia

preoa- del
- 1
i Ce corta la espuma aglutinante en pequeb.-. d e r a s finas para inyectarlas a t m v k
del c a e r
I nrocadim
Se mlita.una -logra% diagnbstíca de la zona objetivo
+ Se buscan dalos de traurnafismoc vaxulam
o Exbavasatiom, swdmnaunsmas, FAV, oclusione5
S AnglogratTa sseiecm de Im amias traumatizadas
o Aún cuando no sc vea hemorragia en la angiogmfía diagnhstica, en genera! se
debe realizar una angiogmfia s e k t h
La p m i a de eh'avxaa6n/seu#oaneuijsma determina la necesidad de la
tmbollW Ó n
o ¿(uAles seriah Ias'lonsecuenciasde la oclusldn? El vaso debe ser prescindible
o ¿ES la leslh vascular la responsable de la situaci6n del paciente?
o imste rrtás de un punta de hemorragia?
o ¿Es m i s aprw'ada la emborizaabn a la drugia?
Ce d& intentar llevar el catéter o rnlerocatékr la más cerca del ptmro de
hmwragla, para que la emboluacibn se$ lo mds selectiva p%ible
Embdizacion en un traumetismo
O Si sangra un ~ $ de6gran calibre, se prefieren las espirales o una combinacldn
de wpiralec y epurna wlutinante (un *emparedado de espuma aglutinante*)
n Para de calibre pequeño son apropiadas unbJ pocas pfrticula~de espuma
aglutinante o rnicmesplmls
o En algunos casos, como las lesiones ~ i h i c a o s las lesiones por aplastamiento
de la pelvis, puede ser apropiaUa una emboPzacl6n menos localizada con m w l a
de espuma aglutlnante
O La e m b o i l ~ e l hdel bazo S@ puede realiz% con la embolitación de la porcibn
pmxhal & la arteria esptgnica, lo que permite flujo mlateral a travéJ de las
arterias gastrias cortas
Si las colatemlec hacen que v u e b a existir hemorragia en ta m a , es preciso
acerrar la puerta trasera*, colocar el catéter d s a l l h del punto de hemorragia,
embotlzar a través de la lesión
Se realza una angiogmfía psWrnboBzauÓn para asquraw que toda la
hemorragia se ha conmlado
m SI la hemorragia prricede de un8 zona con pmibles colaterales (Pelvis) se realza
una angiografía desde otros vasos para confirmar que no exista mntribucitín desde
otros vasos
Quirúrgicas '
o Las opemciones emmlnadas a controlar la hemorragia son mucho menos
deseables en muhm casa
0 El control anglogrsco de la hemorragia tiende a ser más rhpido, al presewar
rnaydt cantidad de tejido
Das- del pmcedimtmto

mtd
S deben tratar da f o n a intensiva la hipotermia y las coagulopatlas
Si el paciente tonünúa cangrando, se debe reevaluar si a necesario
Problemasfmmmntes y #implicadonas
mtzm!s
Mfrcuitad para w n m i r la emboliración submlectiva
0 NOempeñarse en Cgnsegulr la ulwzahaia. de la embobzaádn selectiva para
acabar con un padente mucrM
o Se debe ernbottirar a un nivel mBs proximal si es preciso
Grwes
o Fracaso del procedimiento por ceucas tkcnicas
0 Emboliaaci6nde va= distintas del cangrante
o IsquemM, necrosis en tejidas no deeadw
o !&m-tacibn de abscesos a prür de tejidos Icquérftrcos/lnfartadoc
OtrM mplicacipnes
0 Síndrome mgmbolizacibn, B@2cialmente en los wsos de embolizacihn de
órganos sdlidos (hlgado, bm)
B l b l i q d a -ada
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--.
EmbolizaciOn de la arteria utéríña
z@ repmenUr mbma. Ld caleterlzación m lleva a cabo Mn una cat&ter

largo de aiwa i r n a d a .
CIimcmWms fundamantaka
Bnónimas del pr-milrrffo: UAE, mboliraaón de mimas utefinos-UFE
mnitibn del pmedirnimto: embolizacibn Ue las arterias uterinas
-o Clinla aue hace n m o el pmcedimlento: hemomla rnenstrual i n 6 ,
Compiii&r(e) más temida: neaacis mrhbs, infw&n~?s que m n d m a fa muette
-
m F&&do esperado: mejoran la hemorragia o 16s sintomas da efecto masa
Antes del.prDgQdjmtmb
Hernomgb mt?nmual g m : m s t r u ~ o n e CuantioHs,

s anemia
Frecuencia urinaria, estreñimiento, dolor F$lvIco y lumbar
M b m s aa~lntodtlms,g-ión, I n W 6 n pélvica, miows pedunculadw con
tallos delgados y largos (se- s submumsos), -. quIz6 la eridometriosis
Dusirroito
Cornprolraclom
o Visita de la paciente a la conwita para obtener la anammia y explomción,
fisica, se debe e x p l l a el p r d i r n i w i t 0
o W i w de Imagen que muestren mimas
Cribaje con K
La RM ofrece una mejor def~nicidnde los miornaaj permite valorar la
endornetrlatis
o &tudio cltológico vagina1 reciente normal; bioplsta de endomCoM0, ai wiste una
hmbrragia anormal
Instrumental
0 Son& de Fdg
o Una aguja de punción de pared hlm, introductor de 5 Fr, guía meMica de
deslizamiento de Terumo
m&mes
C&& Omni la& pata las arteriograflaa pélvicas, catdterec largos de curva
invertida
Al-tim: c a e Cobm, microat&res, rnicroguím
0- irrr la u W n a dista! a la rama de la arteria cwvical. Se
d n inp&aM m s Wv& lfel &téter, que se dMgm prefemta
mente 8 i%S'Mn& -a-.
0 Material de mtwMc&~
PVA 300-500 p, B i M f e m 501tMO p, 700-900 p, 900 p+, no deben utilizatse
pardmfac de mmra de 500 p pam e& prwdmiento; S tw I t t 9 t I M -urna
qlulimJa u w con maw f%m& S m M las psrbCulats
= Jeringasde 10 cc, l. ~ yi llaves
: de tr$S pasos para mezclar b pdculas
O M e d m &ación amdenñe, KA para d mboldel dolor; parrhes de
-
~%e~poIlami#ade 1,s mg para redudr la5 rrSus%s, nhgl-na, 100-290mg
m i a l aúrtllnlstrado en la arkria uterlrta, profilaxis antibiica: &miha 1 g
Pmaáimimta
-en p w m r ambas ingle, mrnsizando en lado
.
derecho
5e grlmd intm&&v y el &&ter Omni 10- se sitúa en ia aorta, a la altura
6 las arterias rersals
Ce in- en la a- parP S& Alma la mis,fo que sude permitir víSualkar las
a m a s ~9rlcas
i ~ v ~ a s i a i a r d ~ ~ b ~ , b ~ & T e n i m e n l a a r l e ~ i a f e m o
h u i-d--a
-7-
Ce m n z a un taWm lada uwa irwaroda ha- la banda marcada en la

bifÜnXI6n, se r d r o la guia rn&lica, ce avanza el d t e r m la ingle, rehaciendo
la W m inversa
SGavanza et ot&r hasb q - s l &W&üo d i m l dd CBMW llega a la aiieria ilbca
Interna izquierda
tira hada abajo del c~&er, con la r e a f i H n de inyetdonec de contmste,
mG~ndode llevarlo a la arteria ¡ti@ mmna izquierda, posteriormente a su
dhilslbn anterior y firwlmsnte lla uterina
Se rtqaIiag la lny$a'&n manual, sz RRna, se verifica que el &ter #brws la
mde la arteria -1
La adrninlctradiln de 200 pg de niWagliceha ai tm& del catéter ayuda a
rnhhizar el -m
S $ m b o l l ~h W que no I b a fl@ a las masas h i p w a c c u l a m I idealmente
dak hakr flujo en la arteia uterina principal
EmblízacC6n de la.arteria uterina
Angiografia po%emhlizaci6n
Ce r d a el cat&r en la arteria uWina derecha, ce repite el pmwco descrito antes
Se vuelve a situar al cateter sobre la bifumcibn, se enderera y se retira
Procedimiento alternativo: se d o c a un catéter Cobra sobre [a bifurcacion, hacia la
arteria uterlna derecha, la utilización de mapas de ruta* pugde resultar Útil,
pueden ser pwtiwis rnicmatéteres y guías
+ Se puede dar a un Cobra la Pwma de un aca de Waltman para cateterizar la arteria
uterina derecha
Quirúrgicos
o Miornectornia
o Histsirectomb
0 Miomectornia hisbx&xbpica
otros
o Tratarnknto farmacol6glco: antiinflamatorios no esteroideos, antlconceptivos,
tratamiento hormonal
La paciente suele permanecer wi el haspltal i d a la noche

Lo r& imwrtante es el control del dolor: bombas de PCA. AINE, antiem&cos
Se da de alta al &ente con opláceos, AINE
Tras el atta, la paciente deb& estar atenta por si aparece fiebre, escalofríos,
secr&iones malotientes, dolor crecknte, lo que padria indicar una infección uterina
Ce debe programar una revisión en uinsulta en 3-4 semanas y a los 6 meses, se
debe repetlr una RW a 10s 6 meces
n wi-
~ m i n i c t r a r nada x par via vaglnal d u a m 3 m a s : ayuda a evitar
infecclonec
Prublgmas freeuentss y wmpliaicioneb

l3QdUw
DlflwlW en la catekrizaci6n de la a m a uterina
o Mapas de ruta, mtmcateter~s,rnicrbgulas
o Acma por la Mm ingle
Mloma nutrldo por arterias w6rfcas de gran calibre
o Se prxtrla embolifar: puede tixistlr un mayor riesgo de insuficiencia ováríca
o Se debe dar tlempa al paciente para que otorgue su consentimiento
infodndole de &a posibilidad
m d i c a w
Graves
0 Infeecibn uterlna: nqulm histerettomla, rotura uterlna
I
o Ernbolla pulmonar
o Leiwniasarcomas que pueden pasarse por alto rebacando el -miento definiüvo
Otras complicaciones
o Dolor que haga necesario el r e l n g m
o Expulslbn deimioma: puede prGsar D y C corno tratamiento
o Insuficiencia wdrlca: amenorrea Y síntomas de manowucia
'
o Fracaso del proceóirniento en corregir los síntomas
Biblbgrrtla seleccionada
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Punción emg&ica de ta a*ria femoral
Se rnu.9sh-a el punto de acceso para la punción de /a arteria femoml Común.
Caracteristicas fundamentales
La arteria femoral wmh dere&a (AFCD) es la primera opclón como punto de
enbada pata la mayoría de pracdmkntos angiogr&fícos
Permite una eleccibn precisa del lugar donde pinchar la arteria
O La Wfurcaci6n de ta AFCD se puede ver, realizando la punci6n por encima
de ella
La ecogmfia (EC) permite simarnw frente a la pared de la arteria con facilidad
En paciente que van a precisar tmmb6licis, permite aseguratse de entt'ar con
seguridad al primer Intento con ta punción de una Única pared
P e m h acceder a arterlas e injerte6 sin pulso palpable
m La emgrafía se puede ualizar para confirmar inicialmente la permeabilidad de la
arteria
Se puede reducir el dotor del paclente al conseguir el acceso at primer pinchazo
Permite la identiñcauón de la arteria original frente al injerto, lo que puede
resultar Útil aiando se precisa pinchar la AFCD en un paciehte con un injerto de
derivación
Punción de la A R D
Dificultad para palpar la arteria
TmMhsis planeada
Arteria ottuida
Desarrollo
Comprobaciones
0 Se d e n comprobr los sintomas y a n G c a s del paciente
--
Instrumental
o Cubierta del tiancductor ecográfico
0 Lidmina con una aguja de 30 G
o Bicturi del #ll
Puncibn ecosr6fica de fa arteria femoral
La &&a Manca seilala la AFCD. La Hecha ablerta señala al punh, donde la

V E D estd mmprimida. Ob&~lese mmo Ea AFCü se slhja en el centto del FOV
wn el máximo aumento. ia ganancia de 20 permanece oscura para mejorar
la vlsualQ&n del extremo de la aguja.
0 Aguja de punubn de una pared (dn estilete) o de doble pared (con estira) de
'18G
0 Guía metálica con mremo en J de 3 rnm
M m i m t o
mra ag&r a la AFCD
El mejor punto pan entrar S la unlrEn de los tercios medio e infalor de la cabeza
%ml
A y aa la -e en la AFGD p r debajo 8 1ligamento irquinal y por
emim de 1El bifurcaci6n de la AMD
i 1 .
v ! ? m o s t d i k a U
on el punta donde se palpa el pulsa de la
a
AFa
Se confima Is b3f&iclh en retad& can [ai f m m l median* fi uorosconia
m.db
S@ busca la AFCD y se idenütka su b i m c i o n
o Ce pincha pOr mima de ella
* La ecQgtaPia se utilka Inkiaknsnte para m f i n a r la permeabilidad de la
AFCD
La A f M l e& 1ocalWa a nivel lateral, es pdsdtll, no wmpreclbie y ti= una
pared relativamente.lyi-
La vena se skúa medial, no e5 pulsátil, es wmpresible y su pared delgada
Se adminictffi anM#ia 1- para realizar un ojal cutiheo a ambos lados de la
AFCD y a n t W r a la artwla
En La punciln guiada por EC de fa arteria, es útil usar la EC pata guiar la
admlníctradh de aneSe3a &al (M) hacia el interior y aldedor de l&
Mructuras va$culares que se van a pinchar
o La administwíbn de AL de e m m m hace menos p m k a la sedacibn ¡.v.
para la prevencibn d d dolor
Arteriografia de los miembros superiores
La ilustració,.:,TC :a ,TGT.~:?:~G,~,;
;L.C : : \ , : ~ s t een el ori-
gen alto/pmximal de la arteria radial. S1 el extremo de1 wt&ter se encuentra
dista1 al origen de la arterla radial, p. ej., a la altura del círculo amarillo. la
arteria radial no se opacificard.
armcterÍs€iwsfundiinentalss
tas lfldicacionesmhs frecuent- de la arteriografia de las extremidades sup?rior&
CAES) swi la isqumia, bs tmurnatismüS y wmo parte de los procedimiwitm de
h b ó l i s k de los ínj@& de diilisis
DErrr & Im principal& puntos d&Mlesde la AMS con el vasoespasmo y la falta de
viwaltzadón del antebrazo y de los vasos de la mano debido a las variantes de la
normalídad
Antes del pmcdimienW
- isuuemia del Bnt$brad y de la mano

~iumatlsmocwr W b l e lei6n vasaiiar
Camo parte de bs procedim&nb de trombóllsis de injertos de diallctc
D i M i hemorrágicas no mmgiblec
Desarrolla ,.
Comprobaawies
o Antecedentes de cualquier drugia o k'i'aumatisrno de las extremidad= superiores
(S)
0 Se d e k comprobar s1 existen antecedwtw de fibrilacidn auricular u otras
arritmias que puedan dar lugar a ernbllas de las E5
= Se debe comprobar el INR, el TTP, las plaqums y la creatinina
o Se deben comprobar los pulsos o las señales Doppler de las extremidadas
wperlorw para registrar I& áltuación basa1
Instrumental
o Un catéter de d a de cerdo, de 1Qü cm de longltud de 5 Fr
o Una guh metálica larga de 145 cm, m eictremo en J de 3 mm
0 Tener disponibi8 una guía wn punta m 1 de 1,5 mm y de 200 cm de longitud
- I o Se &be disponer de una gula m&lica de deslizamiento de m m o angulado

de 0,090 cm y 150 m de longitud
' _ o U n a t & r d e t i ~ ~ e n p a l o d e h o c k e y a & 5 F r y 100crndelongitud
Arteriografia de los miembros superioms
o
qurerda -
ü&&cb de Ik??ado que c w r e m d e a un dmbob an la arZerla braqutal ir-
&m) m un padente mayor wn frbnkdhn aurtcut3r q~ &-
butd c m I s g m l a de la mano. D&&f@w,los v a s rotaterales prumJnentecl
NmIicerina én um mn-6n & 100 ~YIicmgm-dm~d~~

Mn- tipo Vis-mque
Proesilimismo
..
%%%$%c.on la mano wpfnada a pcsiuón anatbmia
o r wsicl6n con espamdrapo
A menudo resulM iitT1 f j ~ la
o Se ase$m la jmMÓn su-fi con mamdrapo para w r d m al paciente
que no mueva la m o , p 8 o no d e k apretmse amo pam rwlmprimir 105
3 coi- un inWdu&r ck 5 R en la arteria femoral derecha
6$ cokm un de d a de €?%-do$n la awta tw6dca justo proximal al origen
de la arteria innominada
0 Ce d e n i ! una aortogtaña t d c k a en proyecddn QCU
% I%la arteria subtlavla mn un c&Er en palo de hockey
ser precka una guia m & h de Wli-Mo de 0,093 cm de &remo
a~iguladopi$m -ir que el ahWr en palo de hmkey alWRce la a&* wbclavia
$iB puede m l t a r una guía Wtica rrin -o de 3 mm en J para avamr '
más a#$ hada la atteria subdavia o asdlar
0 id es qm el eictaerrio ~Ilitt'Iinasotlende & psmnecer cn.lw a m i a s
'iiubciavla v &lar v m e n d e a introduclm en las ramas .deuueñac
. a m o OCurre
con las &s de desihamiento
5$ debe m W n & la mElno -tl@nfx a lo iamo del procwalimiento
0 ' % ~ ~ ~ m o m n l r n a ~ k c a r l ~
Ei fría Prodwca v a m s m a
Se obtisne una a i t w l o g d tnazo con el catéter situado pmximai en la arteria
axilar
Wlfb la d-ón 4W n& de ia nomialidad como el origen alto de la arteria
d i a l o cubltgt
SE utiliza contraste tlpo Vicfpaqw que es no ióniw y por tanto es menos probable
qw le cause lncomodldad&d paciente haciendo que &e Imueva
Arteriograrm de los rniembirrs superiores
A r t e r i w r w l antebrazo v de la mana
Se avanza el d e r hasta ta arteria braquial
Se pueden administrar 100-200 mlcrogramos de M G intraaerial
' 0 Ayuda a optirnizar la vacodilatación
Se obtiene la arteriagmfía del antebrazo y de la mano
A menos que exlsb un origen alto de la arteria radial o cuirital, se avanza el
catéter hasta la región dista1 de la arteria braquial para obtener una ertieriogmfia
aumentada de la mano
Se obtkne una proyecdon AP a u m m d a de la mano
I Se debe Intentar evitar entrar en las arterias c u b h l o radial por que ello podria
dar lugar a vamespasmo y trombosis alrededor del catbter
Yarianta dfi la normalidad
Las arterias subctavhs deredias e izquierdas aberrantw son ínfrecuentes
El origen de la arteria vertebral directamente desde el caedo es tarnbi4n raro
El origen a h de la arteria radial se da en aproximadamente et 15%
El origen alto de la arteria wbital se da en aproximadamente el 2%
m r l a ink- común desde la arteria braquíal proximal
La duplicacibn de la arteria braquial es inftetuente
Variaciones de [os arcos palmares profundos y superficiales
El estrechamiento at@rosderólicode la arteria cubdavia es la leción m65 rrecuente

en las personas mayores
0 Puede dar lugar al sindrome de robo de la arteria subdclavia
Cindrorne de la salída torádca con farmaci6n de amurismas
o Puede dar lugar a ernbolias dlstales a partir de trombos formados en los
aneurismas
Ernbolas p r o c d e n t ~del corazón
o Entre las causas se e n c u s m n la fibrilach auricular, los infartos antiguos con
- aneurismas ventriculares y las vdlvulas prot6sicas
-.
*A
Injertos de diálisis con «robo= del flujo arteria1 dede la mano
Traumatismos
r\ Dlabetes
Enfmedad de ñaynwd
Enfemiedad de Buerger
-u& del p m m i e n t o
Adhlsl
Se de& consBguir la hemostasis y vigilar al paciente
Problemas freepeiiae9 y compllcadones

Vasoespasmo
Tmmbosls arterial
Disección
Ictus
Cornpllcadones en la zona de punción
Diagnóstlm erróneos debido a la íncapacidadde detectar variantes de la
normalidad wmo el origen alto de la arteria radlal o cubital
BiMiopda sdecdwiada
l c the hand and fdr&h:
1. I & n m SP et al: Amte arterial ocdusirim d the s m a l l v e ~ ~ epf
Treatment with reglgnal urokinase Werapy. JVIR 10:869-76, 1999
2. Lamblaie W ei al: Treomient of upper extremlty thrombmbollc dixase with urohnase. JVIR
4:698, t493
3. Paltan TM d al: Inuirnpatibility oi Isaiw 370 and papaverine ln peripheral arteriagraphy.
187957-9, 1993
serie Radiología Clínica
Los 100 principales
Procedimientos intenrencionlstas
Fundamentos de la angiografia cerebral
# grdflco i!spresenta un aneurisma ÜIÍS-I s ~ s t e mver-

tebmbasilar.
Csracteristim fundainenftilss
-
5e detien discutir las IndicaEionts y tos objetivos del procedimiento con al servicio
responsable del paciente
S@c k k comprobar la disponibilidad de todo el Instrumental preciso pam el
pmedimiento y qug est6 preparado antes de comenzar el procedimiento
Antw del prooedimlenta

r EStenmf carotl-, hemormglas subamcnoldeas, awurismas, MAV, vasculítis
b.misma inkirmiicl6n puede obtenem con pruebas menos cruentas

-QEsm&
Comprobadom
o Antecedentes de hemorragia, plaquetas, TP, iTP, INR, creatinina
o A n ~ ~ pmvk e c de q m f i a TC, RM o arteriogmfias cerebrales
o Antecedente de enfermedad vascuhr rdacioliadas.con la zona & punción y la
aorta
o Se debe ecrrlbir una nOta previa a! pmcedimlento
6 Instrumental
o InPMdUCtor de le Fr y una sutura de monofilamento de nailm de 3-0
o Una llave de fufo (aiternaüva mas sencilla que la utilimci6n de una llave de tres
P a w
0 Un mMer de cola de cerdo para la aorfa t a k i c a
o Catékm con extremo en pab de hockey para la caktida dwchs (Ca) y las
arterias vertebraie9 (Va)
M P. ej., las &&eres de Bermstcin y ~ e j v f $cbn a a e ~ con
s W r n o en pala
de hockey
i Si se utiliza un Berenstein, se debe emplear la versión trenzada para controlar
' . v.
mejor IDS g i m
de Shnrnons del #3 e muy Útil para celeccionor la arteria cadtida
.*, -, m U -r
comdn izquierda (ACCI) cuando tiene un origen retrógtado

Fundamrnm de la snglografh cerebral
El grdñm representa un aneurisma s a n g u í w en t o m a de ampolla que sur-

ge de b CufVañira mayor de la ICa supracllnoídea. La pared' del aneurisma
e d formada por una capa delgada y fibrosa.
o Una guía m&lica de deslizamkm de 0,096 cm, de extremo largo

0 Una soluct6n de lavado tteparinizada situada en una bdca presurlzada y una
bolca de lavado
o Mngac codlflcadas mediante colQw para la a a M a local, el contraste y la
saltr&rr salina para- 1
SI disponen de mds jeringas con contraste y suero pam lavado se reduce
el tiempo empleado en rellenar jeringas durante el procedlmlento
PmmMirnignM
-Wb
r
., isupino
m & e r y guía
Se introducen 3 4 cc de Pre en cada jeringa para crear una gmn burbuja
9permlw que les burbujas pq&s se tienden a fusionar en esta gran burbuja
Se hace glrar la jeringa de fom que la$ b u m a s tengan que recomr una menor+
distancia para fusionarse
Se mn- la vla labra1 del intmdu&r a la bol= presurúada de salino
hwrlnlrada
-0
1
Se obtiene %asa a la arteria femaral comhn derecha y ~ecolma un lntrductor
de 5 Fr
Se suturiq el Introductor a la piel con un mwtofilamnto de nailwi de 3-0
HO ayuda a evitar un desprendimiento Inadvertido wrnpleto del IrtUductor
TarnblBn evita ef dersprendlh~htoparcial irttwminte del intmductor que puede
Interferir a la hora de la caWetWdn #&tiva
Se utiliza un mt&r de d a de cerdo para olitener una arkriwnfia del cayado
aórtka
úWt valorar el cayada para sddortar l&CW&w precisos para cateterlar
la Ca y Va
Fundamentos de la angiogmfia cerebral
Se debe cateterizar y obtener al menos dos proyecciones de cada zona
Hay que aprender a situar rhpldamente tas proyecciones
Se debe realizar síempre una inyección manual pam wtorar los vasos antes de
realizar inyecciones mecánicas, para evitar reali;oar inyecciones potenb en vasos
hipoplásicos, dixcados u ocluidw.
h s proyecciones tlplcas de la prcidn m i c a l de la arterla carótida interna (ICa)
son la oblicua ipsilateml, la postercantenor (PA} y lateral
Las proyecciow tipicas para la porción intmcraneal de la ICa son la PA y lateral
0 Lo% techos de las brbitas se superpmen a las crestas p e m s en la proyección
PA
Las proyeccibncs tipicas de la porciiin Intmcsaneal de la Va gon la PA de Towne y
la lateral
m-
La numeración de un inboductor denota el diámetro del catéter que p u d e alojar
4., un introductor de 5 Fr permite el paso de un catbter de 5 Fr
El diámetro externo (*ODa) de un intductor es, por supuesto, mayor que el
interno
o P. ej., el *0D* de un introductor de 5 Fr es de aproximadamente 6,4 Fr
3Fr=lmm
Por tanto, 6 Fr = 2 mrn
En la maywia de los proedimientos se utiliza un introductor corto de unos 10 cm
de longitud
o Cuando la arteria jIl/aca es tortuosa y resulta dificil de atravesar, puede ser
preferible utilizar un introductor de 25 m de longitud
e Resulta Útil adrnlnlrnr an-la lacal (AL) para la sutura a la ver que se
administra la AL pai2 la puncibn arteria1
Cuando se sutura el introductor w debe apretar el primer nudo a la piel para
evitar el movimiento del Introductor
o Realizar al rnemis un nudo cuadrado para asegurar la sutura a la piel
0 Despuls se pasa la sutura a tr& del wificlo destinado a ello situado en el
extremo proxlmal del introductor
5' ' a Entonces se hacen al menos tres nudos
L m e - la vía lateral del intrducbr a la bolsa presurirada que re barnbea
ha#a 300 mmHg de modo que la presibn de la bolsa supere la presi6n artería1
s m
i c ia
0 un Indicador en el manórnbro de presihn de la bolsa que marca la
presihn
Si la presl6n de la b o k cae por debajo de 300 mmHg durante el prwedlmiento,
se &k@Ir al t h i m o a la enfermera que bombee de nuevo la botsa
ca de lamh&!&
Se debe eliminar ias burbujas de las lefingas
a Las emimllas de burbujas de aire pueden provocar accidentes iquémicos
cerebmles
0 *Si no hay burbujas, mi hay problemas*
La técnica de lavado doble implica ia aspimáBn del contenido del catéter con una
1.a jerlnga seguida por su sellado con salino hepannizade procedente de la Zna
jeringa
o Se deben &r golpecitoc a la jeringa #2 wn Im dedos al wn-rla al catéter
para eliminar las burbuja de la zona de conexión con el catéter
0 Se debe mantener la jeringa #2 vertical de forma que las burbujas se alejen del
catéter
0 Hay que asegurarsede cerrar la válvula de flujo mientras se inyecta la solución
de lavado
o Un error frecuente es dejar d e in-r solución de lavado y despu8s cenar la
& válvula de flujo, lo que permite que refluya cangre hacia el extremo del catéter
Fundamentos de la angiografía mmbral
v r s v auks
La Ca y sobre todo la Va tienden a suWr q a s m w
o Es Importante manejar el &&ter con suavidad
kb?mantenme la guiá de desl[zarníento hirmeda de forma que siga reshlando
y pase a trav&s del catéter con rapfdez
Las medidas de limpieza habituales han de ser mayores en la angiogmfía cerebral
que en las angiogmfias perif&ricas
0 Un pequefio mágulo sanguíneo que se Inyecte de forma inadvertida puede
prowicar un accidente Isquémico
0 Se debe tratar de mantener tos cateteres, las jeringas y la camilla sobre la que
se reatiza el procedimiento libre de co6gulw sangulneos

o Se pueden colocar a gasas
l &X& S Q la sangre
~ que cae en la camJlla
D w p h del procedfmhto
Mantener al paciente en 6bservación durante 3-6homs sin mover la pierna sobre
la que se ha waltzado la punción
Probbmas fraeuenbs y Complfeacioms

Compliaclones en la zona de puncl6n
Espasmos de ia Va o mn menor f m e n c i a de la Ca
A~~ldenteslsqt&micoá cetebnles ' - - --
Blblloprafh -da
l. Kandaur 0 et al: C a M artery M&:Prospxüw awnparim d CT, three-dimensional
Wlnlum-enhanred MR, and conventroml itngbgmphy. Rad* 220:179-85, 2001
2. Wlp& SM et al: C v m t mk of webral angiagraphy in ttie dlagnasis d mrebrovamiar
di==. hJR 159:191-7, 1992
3. Qpdan LR et al: Angfwraphy in fmtkW?s o c t i h cerrbmvasailar disease: Viovs of a
sboke neumlogist and nevroradb!cqlst. AJNR X2:593-W1, 1991
l l u ~ 6 que
n mu m un rnltm~dtéfery una espir n el interior
de un aneurlsm. La ilushci6n de detalle muestra la ademada allneacidn de
la marca de k -1 (grts) y la m a r a pWrnaI de( micmcatéter (tiegril) an-
tes de -nrlerse.
CaraFterísüms Rindamentaies
DeBnici6n del pmdim&nb e m b d i n mn ecpimles 6 aneuiicmas intracran~les
Conrexrp Elhita que hace necesaria el procedimiento: aneurismas inmraneales
* m o r acaso para d p ~ r n i e n t o se
: mioca un atéter guia tranJfemral en la
ICA con la subs$ulente colocación de un microcatéter tnúaaneurismático y lb
embplizadón de ecpimb
Compllcaclones más temídas
o Rmm del aneurisma
0 Acdidentec eerebmles IsquWnicos
o Odusih de ramas vascuter&
o P r o k p de
~ las espirales hacia los va=!. de los que depende el eirisurlsma
i Recuttadm espsdos: exduslón de aRwnsmas de la circulaclbn cerebral
Antes d d pwcdirntento
mcbne$
Contexto clinm hace necesaria el pimcdimicnta: aneurismas intracramles
rotos o no con gemmkia apmplada del cuello del aneurisma y falta de
Inmrporhcih de m a s M el prlprinclpal
0 Aneurlsmas de las mmuntaintes anteriores del extremo basilar y paraclinoideos
o Las aneurismas de la MCA suelen ser mis succeutibfes al cierre am cfiDs debido
a su ac~&bHidad quldrgtm y a la frecuente incbrpradh de ramas del vasu
ci@t que dependen
CBometda/lacaliraci5nd&vorable del aneurisma

Incapacidad de -a ai trneurlsma debido a oclusionW vesnila~spnixirnales
Insufidench renal (relativa)
Coagutopatia m .comqida (~!&lva)
Il&aum
Comprobaciones
i
0 ESrCrdios de imagen m,RM y mgiM prevÍas)
m C aW de wntriculostomfa para colocarlO antes de colocar espirales en
padenbec con aneurlsmas y wrstriculomegatia
= El equipo de wntriculostom/a debe estar en la cala (con fácil acceso)
Anwrf3ma t&mIt7ñl inmm de b IC4 der . A ) Aneurisma es@rt# de cue-
llo estredm que wrpe áe la bifvrcaa'dn d= IC4 (ñecha) que se descubrl¿ en
la RM de esle @ente de 61 años. 5) El aneurisma se tratd con &#o me-
diante waha espirdes (Rech).
a BVN, creatinina, TP, m, ZNR

o Dkponbllidad de anest.esia (la mayoría de los Casos se miizan bajo anestesia
*mi)
Medicamcnb
o Anwrlmas integm: 75mg de ctopidogel (cl@idogrel) y 3 5 de ácido
acetilsallcPlw al rjla comenzando 4 dias antes del procedlrniento
InstrurheMal
o Un equipo de calidad alta de angbgmfia ton fluwwmpla biplano
o Un introductor de 6 Ft, un mtrwngiocat4ter de 5 Fr y una guía de
desllzarntento de (3,090 un de wWem angulado
o 2 válvulas hemwtaücas rotaPoriw (RHV)
o C a t h r e guh de 5-6 Fr fhivoy, Cordi; o Guider, Target)
o Una gub extr;9rn@da t n d l i i de inkrmmblo de 0,096 cm (guia metálica de
AmplatL exhrrigida; Cook, Inc.)
o ~ marcas pmxitnale (a 3 an d&e el extremo) y dimies
H i a m t & e ~ econ
0,0254 gn compatible con espirelec (Exdsior-310, Target; Prowler 10 o 14,,
Cwdls)
0,0457 m cmtqaflblecon e q i d S (&ddor-1UiB, Target, Pmwler Pluq Cordls)
0 M h t q u h de 0,0254 m s de 4ü457 m (Synchro, Prmisíon Vascular,
TmweMl, Target; o Agihty, W s )
o Esprmk ddsdes&&ks de 0,0254 a o de 0,0457 an (10 espirales pam los
anmrfsmas < 10 mm)
Espir;ilec de ennrarcah 35 (kget, Mkrus, MicmVention o Cordia)
Espirales de relleno no 30 (Target, Mlcrus, Micmvention o Cordls)
. .
Pi.owdimlento
..
et- en decúbito supno
Se coloca una marca Padiopaca en La mbera para las medlcio&
v
Se lavan Wdos los ca&res/intruduclorer
mediante ovillas
Control a m r i s m i ü c ~
Se activa el revestlmlento hidrofitico de los c ~ r e c / g u l a smetálicas
sumergiindolos en suero salino
de[ amcedirnlenM
%=mete al paciente a anestesia general y se le mlota una ronda de mley
Se accede a la arteria femoml y se realiza una angi~grariabaml
o 9mide el aneurisma y se selecciona la p r w i ó n de trabajo que muestra de
forma Óptima la relación entre el cuello del aneurisma y el vaso del que depende
Se admlnlctm heparina ( A C i dos veces el toWot) si el aneurisma & integm
En los anwrismas rotm: se heparinlza d a p u b de colocar la primera espiral o no
se hepariniza en a w u t o
Se accede a la EC4 de[ lado que va a tratar con una guia meldlica de
declizamjento y un catéter de 5 Fr
5e ancla una guía exkm@da de Intercambio de 0,096 cm en la EC4 y se intercambia
pbr el guia de 5 o 6 Fr que se cotoca por debajo de la bifurcación
Ce celwciona y se avanza la guia hasta la altura de la ItA cervical distat y se
conecta a la RVH el goteo de suwo dalino h~rlnizado/preaurizado
Ce obaene une imagen que sirva como mapa de r u b en la proyeccihn de trabajo
Ce incerta el rnicrmt&er/guia (conectado a la RVH con el goteo de suem salino
heparinizadolprewrizado)y se col= el extremo de la mícmguia en el aneurisma
y luego se avanza cwi cuidado hasta el aneurisma
o El m r n o del d k r debe sltuarce cerca del centro del aneurimia: si se sitúa
e[ @xtr@mO Corstra la pared puede romper el aneurisma al colocar la espiral
r Se coloca una espiral de enmartado 3D de dlámetro/longitud apropiada y se
realiza una angl raffi
?
o SI la anglugm a no muestra prolapco de la espiral se desprende la espMI con
un sistema e l m l i W (Target, Micrus) o h i d d t i c o (Microvention, Cordis)
Luego el aneurisma se rellena con &piralec de relleno cada vez mAs pequeñas
0 Una vez colocada la espiral 30 pueden colocar las demás con un mapa de
ruta obtenido sin contraste para sustraer la masa de la &piral inicial
realiza una 6Wma anglo intracaaml para deccartar complicaciones embóliaii
Se suspende la heparina y se retim el Inttoductor cuando el ACT es <180, (o se
m ia un dispositivo de cierre)
z
p r n a t i w
Quirúrgicos: cierre con dlps
BgppU&pdel procedimiento
- Se i n g w al packnte m la U U vigilando w situación neurotúgia y .Su TA
h u i d o s i.v. (NS)
Clopfdogrel x 6 semanas y áado ac&lsalidico de por vida en los aneurismas
integros tratados con e ~ p l m l ~ ~
Angla de q u l m l e n t o a 105 6 y 12 meces para descartar nuevo crecimiento
Pmbkmas h c u m t & y wrnplbciione5

lwkDEt
i Loc anettffsmcon cuellos anchos pueden precisar completar la técnica con
balones/endourÓt&s
c o r n a ~ ~ c a c'i o ~
ICtuS (!OS inlribidores de la GP Ilb/lIIa son Útllec en aneurismas integrOS)
Rotum de aneuñsmac Ise debe diswner de sulfato de protarnina y estar preparado
para colocar con mpid& más ecpihl&)
- Bibliopmíía sekalonda
l. 'MHl et al: Use ofthtedlmenslonal guglIeIrni detadiable aiik in the treatment of w i d e
L- n d o d m b m t aneurysms. PJNR 21:13124, 2030
2. Vlnuela F et al: Guglielrni detachslble col1 emtiorbtion of acute lntrauanialaneurym:
p e t i o p i W e a n W i c d and dinical outmme in 403 patrwitr. kmsurgery 86:437-82, 1997
3. Gupllelmi G et al: EleCtrMhmL?wlsob saaular anwrysms via endwasnibr a p c h .
- Neumurgery 15:l-7,1991
Angloplastia para el vasoespasmo
by* AP I um &fía de Ja ICA tzguigcb p ~ ~ r rm

t eesta-
d ~ ~ ~ a ~ ~ ~ m $ w t r i m y ~ t r ~ l e m n d @ s d t r u
& twiwna
i de dB klb e r . Ex* un t r ~ ~ ~ n e &nlljCBtiw
~fd~~m~ qoe a W
ta al q m e n b M de h AC4 i ~ g u '(flecha
d amaf. Es pm&o mrrekb-
nada con C an- itwW excluir wi$ A l hipaplddta [su ,dtIataabn
pdda traer conWwb mYa del vaso).
C a r a ~ c a fundoim-b
s
Definiaih del p W i m i e n t o : angioplasüa ~nsluminalpere&nea (PTA) para el
v
a-
m
o El -pasmo es La causa m k lrnpoftante de incapacidad y muerte tras la
mtum de un aneurisma intmcmeal
Con- dlnico que hace necesario el procedimiento: vasoespasmo sintmhtlm
(deficiencia neuroliigica progmiva) segindario a una hemorragia subatamoidea
El vasoespasmo wele comenzar en el 3.' dla, es rn&Mrnoentre Ips días 6-8y se
w e ( w hacia el 12,a dio tmc la HSA
Mejor ectrategla para el pmcedimi&nto:un balón disterisible para la PTA de la ICA,
de tas arterias verbhrdiadiara, de las arterias M i y A l
Complimf6n(~)d s mlda(s):mtum del vaso y hemorragias por reperfusión de
las m a s fnFaira&as unfrecuente) '
FEcsulWo -0: mbleclmiento. del diámetro del vaso y del flujo sanguíneo
Aates del V l m i e n t n
Vas&spam sinbi-dtim w n d & o a hemorragia cunaramoiaea

o Wiactario af tratamiento m&fm
m Tratarnimb de la Mple H: hemodilucl6n, hiperknslon e hip-volemia
Antagonims del caldo: nirapdfpl~(m mg cada 4 hm%~x 21 días)
0 Se usa a menudo junto a la Infuslh áe papaverlna (en 10s- casos de vasos
distales no accesibles a ta PTA)

Q2mMmhm
Lona(s) grande@) de lrtfarto/hemormgié
Decamillo
Comprobadanes
0 Una angiograffa prwia para eJhidiar el m.&
los vws antes del ~xiecpacmo
Angbplasth para el asoesparno
Es obligado no m r por error un vaso.que.es hipoplásíco y no espastico,

debldo al i i e s g ~de m m
o La sítwd6n neurológica del paciente pam predecir el territorio afectado
o Vstoctdade5 del Doppler trzinccmnml(TCD)
Un incremento brusco d d TCD >120 cmlseg o una relación MC4/lCA de r3
se samtaeiwran C O la ~ aparicidn de vacoespasrno (26 = espasmo grave)
0 TC M ¡los infartm, hemwraglas o hidmaefalis
o Dfsp8nlWlidad de a m e
o BUN, cteatinlna, TP, IIP, INR
~ r u ~ l
a Sala Be artgicgmfid
bt&r de 5 Fr de neuroangiagmfia y una guía rn&lim de deslizamientu de
-e angulado de 0,090 un
0 Un c a W guia de 6 Fr
o Un válvula h m m rotatoría (RHV)
Batonec de angiopkma distwisibles
= Dirigidos por flujo: balón de sillcona no desechable Endeavor (Target) '
Cobre guiar [m): Centiir (Target), Commodore (Cordis), Hyperglide (MTi)
Proaedimimto . a.
sdd a f ~
Se accede a la w M a fernoml y se realiza una eingiwrafia diagnóstita
Q Se W d i a ta presencia y exbmi6n del vacoecpasrno
Se p m un klÓn con un 50% de contraste
0 Las b u r t ~ ~ j a ~ d edhnden a través de I i silicona (se infla y se deja sobre la
aire
mesa 5-10 min)
0 Endeavor: Se utiliza una gula r n e t a h de 0,0234 cm (colocada a través de una
RHV) para dar soporte y avanzarla a la akum del baMn

o LaS sistemas uTW se preparan con una RHV y una guía metálica adecuada
a Una jeringa de 1cc y une talyula dg flujo/llave conectada a la RHV.pata las
inflad&
Angloplastia para el vasuespasmo
Se debe tratar primero d lado m6s sírrtomatico wndiendo la rarbtida externa
con una guía h l i c a de deslizamiento y awnzafido el w t h r guía hasta la
arteria carótida común, 10- se selecciona la ICA y se coloca e[ caGter guía en la
ICA cervical distal
o La ICA tiene tende¡icia al espesmo en estos pcientes y en situaciones
hlperdinámicas (movlrniento del d e r guía) puede existir predisposici6n para
las disecciones
m Cei decide si se hepariniza y si se utiliza heparina el objetlvo de ACT mediante un
bolo e infusión es do$ veces al contml
\acoecpasmo de la ICA
0 Mapa de ruta lateral y balón Endeavor
0 Se realiza una pruebe de inflado en el segmento mv&Tma

o Se avanza el Endeavor hasta el nivel del vacoesgasmo y s e rgallza una seríe de
al menos 4 infladm m r b secuencialec (25,50, 75 y 100% del diarnetro
original del vaso)
o Se m - el balbn disblmente y se w p k la secuencia
Vasoespasmo de la MCA, de la wrtehbasllar y de la PCA
o id misma témica que en d vasoespasmo de la IC4 p r o mn el mapa de ruta en AP
o Habitualmente se limita la PTA a Ia MCA pmximal (MI) y PCA (Pi)
Va-pasmo de la ACA
o Los @lona gui- por flujo aca?den a la ACA en ~10%de las vec&
m U flujo wlatwal m la PTA de la ICA y MCA puede ser suficiente, si se
M I P a una PTA se suek predcar un h16n OTW
Despu&sdel proeadlmimta
m&l
+ Se devuelve al paciente a una unidad de urldadoc intensivos neumlóglcos
nallrando cornpmbauone frecuentes de la situación neurolbgica
Problemasfmcuien- y mpticaeiones
Pmblemas
No debe er~hrsede forma inadvemda en pequeñas ramas colatemles (p. ej.,
PComA, AChA, o PICA) debido al riesgo de rotura con el inflado
u Es imprescindible disponer de un mapa de ruta: ante la mínima duda utilizar
* an-h general
Pude ser dHícI1 dilatar espasmos f m l e s con batones guiados por flujo debido a
$u disposid6n en pepitas de siindia
o Deben uülmrse sIst@mOrrW (mas estables) si es necesario
IrnposibiIidad de acceder a la ACA: se debe esrudiar el flujo colateral y determinar
las nececldacks
o Si preciso se utiliza un cisterna OTW o se infunde papaverlna con oduSbne$
intermitentes mediante balen de la MCA con Endeavor
Se debe wrnplmtar en las Mgbs de -pasmos dlstalec o inaccesibles con la
infusión de papaverina
Graves
0 S-10% de riecgo de iC&is o m w r k
o Hmomgias por wpehsi6n (infreaientes)
o Rotura del vaso: suele x r debída a la dllataclhn de ramas colateráles pqueñas
BdMWgmfm $aleccionada
1. Sinitii TP R al: Endmasailar freatrnent d m b r a l Vmqasrn. A%R 11:547-59, 2000
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reversi of neudogical d e f k h afier delayed Weatment. Pleurowrgery 25:424-9, 1989
Angiografia carotidea a nivel &lico
Esquema p r d f i ~d . poligwic Wil(ls que muestra un gran aneurisma lobu-

lado de k aCoA cm rotura hacia el espacio subaramoideo. También se dibu-
jan aneurims íntegros en la MCA y PCoA (flechas abieeas).
Caract&Hk# fundament8les
Se deben discutir las Indicaames y los objetivos del procedimiento con el servicio
responsable del paciente
Se debe adecuar el estudio para responder a ios problemas clínlcos
Se &be atewrlmr en primw lugar la art@riaque m63 i n t e m
Los ictus embólicos y ia rotura de aneurismas son las wmplicauones más temidas
Antes dei procedimiento

Las hernmagias subaracnoideac (HSA) y el vawespasmo son las indicaciones
urgentes más frecuentes
Estcnúcis camfdeas y aenosis arteriales intracraneales
MAV y vaacufltis t i s r a l @ s
Acddentec icq&nicos cerebrales agudos en candidatos a trornbólisis transcatéter
Valwacibn preopemtoria de tumwec como meningiomas gmndes para determinar
su aporte ~asailar,.mpwblrSI &&te mmbosis de Ios %nos y en tos 13%de
smbolización endmccular
m Posibilidad de obtener la mima información mediante estudios menos crueRtOs
Oesarralb
Comprobaciones
o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, m, INR, creatinina
o Estudios e q d f i c o 5 ATC, ARM o arteriografías previa
o Antecedenw henfemedad vasalar relacionada c6n las zonls de punción y la
aorta
o Se debe escribir una nub previa al procdimiento
Instnirnental
0 Fior favor, véanse otros opikilos a cerca de la angiografia carotidga y vertebral
kaeedlmlento
.
Decúbito
. supino
-catéter y la guia metilica de ddizamiento
A) TC con conüaste que muestra una HSA dtfusa. 8, C, D) DSA que muestra
múltiples aneurismas pequeños (&chasJ. El gran anwfisma
- Irregular de la
) el que se rompió.
AmA {C, d ~ h a es
Hay que asegumrce de que lis prirrgas de lavado hepinnizadasy las que
contiem c o n m se encuentran lih%de burbujas
&!l&da
EMm varias cbsificaúones tiim de la anatomía de la ICA
m Un forma dtil de describir fos &gmtw de la T C l es la siguiente: cervical, petrosa
d e n t e , petrosa horizontal, precavemosa, cavernosa y supractinoidea que
luego se bifurca en la ACA y MC4
Los cegrnehtos de la a w l a ~erebralanterlw {ACA) se denominan A l , AS, A3 y A4
a La arterla comunicante anteriw conecta a izquierda y derecha con las uniones
Al-A2
Los segmentos de la arteria cerebral media (MCA) se denominan MI, M2, M3 y M4
del Droc&m&
Se.colocael c&&r en la arteria carótida mmbn (Cm) o en la arteria carótiida
interna (ICA)
Las renbjas de la CC4 wn que las posiciones suelen ser mas ficil de seleccionar
ron el ca&r y suele funaonar
l a s m j a s de la posiclbn de la I C 4 xin poder evitar la superposición de las
ramas de la ECA, la m e m probabilidad da que el catéter salte y que los pacientesc
criticoc se muevan duwrite las ínyecclones al evitar ia inmmodldad de la Inyección
d e m m s k e n la ECA
m- emmo en palo de hockey

La birnmclh de la %SLA (CCAB) tiene una forma parecida a la letra *U* con la
EC4 anterior y la ILA pasterior
Se deben hacer siempre Inyecciones de contraste m el &er en la CCA para
estudiar la CCAB antes de cr&a con la gula metálica y el catéter
Las argiograíias utilizadas como mapa de ruta en proyeccibn lateral resultan úüles
para seleccionar la ICA
Si la ICA eC muy pemieable, se dirÍgei strnplernente el extremo dista1 del ca&r en
sentido postwior y w avanza &re una guía a la ICA
Algunos mdl6logos vascularec utilizan *pulsas* de inyección manual de contraste
para que cjnian como *guk hidmstáticai~
Se d& mtar de Qolocar el mdel en La IC4 pamlelo al eje largo del vaso
Angiografia -&idea a nivel cefailiai
Una vetocidad de inyección típica con un catéter de ICA es 4 u por segundo hasta
un total de 6 cc
provecciones habinialt?c
En la proyec~lhpwteroanterior se superponen los techos orbitarios con las
crestas petrosas
o Mejora la visualizaci6n de la bifurcacl6n de la IM, de la ACA y MCA
.-
En las pmyecciow laterales, se debe tratar de superponer los techo$. ,oybitarios
con los bidos.externos
. 1
Proveccione4
Los mdi61ogúc vasculares deben eshr familiarizados con las proyecciones de
Towne, Waters, h m r b l t a l oblleua y subrnentonianouerticialw
Hem-
Se dekn valorar las TC para ayudar a localizar el lugar del aneurisma
El objetivo es delimitttr el tamaño dd aneurisma, su orienteidbn, relación con el
vásd del que depende y con las ramas adyacentes
o Para medir los aneurismac puede resultar útil colWar una moneda #e
10 centavos de EE.UU. anterior, posterior o a ambos lados de la cabeza
o Una moneda de 10 centavos mide 18 mm de di8mMro
0 Algunos equipos de angicgmfia llevan incorporadas utilidades de medida
3 Importank tratar de mostrar damente el cuello del aneurisma
E
o Pueden ser precisas rniiltiples p-onec oblicuas y una proyeccibn magnificada
o Las velocidades de filmado rápidas pérmlten ayudar a diferenciar asas
vasculares tle aneurismas
0 Resultan Útiles L as anajoqraflas rotacionales
Otm objetivo adicional & ~~r aneurismas múltiples
0 Un estudio c o m ~ l ~ ha0de Incluir los territorios carotidm Y vertebrobasilar con
visuatizactdn de-la arterta comunicante anterior y {as arterias cerebetosas
posteroinferiores de ambos lados
Se debe comprobar la existencia de circulaciún colateral y cualquier rama que
surja de la cúpula del aneurisma
ER aproximadamente el 20% de los casos existen mijltiples aneurismas
0 Los hallazgos que sugieren una posible fuente de hemorragia en el mayor
mmaño, la forma irregular y una mayor cantidad de sangre adyacente en la TC

* Si se realizan todas las ln eccíones en la IC4 y no se encuentra un aneurisma, se
debe realizar una in-ln con el catéter en la CCA ya que puede mostrar otra
cartsa de tt@mormgiacomo una flctuia arteriovenosa dura1 (DAVF)
El dirktim diferencial de la H S mn arteriosrafia neqativa i n d w las hemrraqiac
perlm-mc&licais knlgnas, las arteriogmfiasÍncornpi~tas,las M
pc5Waumáb&s,
los aneurismas t r o m M @ . I w anwrtcmas amoullformec. las DAVF v loc tumores
La &lizacih de una anslog~& del cavado de ¡a aorta mihclca es k l en paenm
mayores, ya que el o ri & los vasos gran& puede estar estwhado y la anatomia
e
torhiosa afectar la pocibilidad de guiar un ca&r para el batamientu endovascular
íWspués del procadirnlento

Mantener al paciente en observación durante 3-6 horas sin mover la pierna sobre
la que se realizó la punctbn
ProMemas m e n t e s y c o r n p l i ~ d o n ~
Complicadonesen la zona de punción
Espasmo, disección y accidentes cerebrales isqukmicos
,,Bibliografiaselocdonada
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Angiografia de la carótida en el cuello
Itustracl6n gráfica de la atemclemsiis cambaea leve y grave (ACVD). A ) Los

signos mds precoces de la ACVD srrn /as asestrías gmsass y un ligero engro-
samiento Intimal. 8 ) Estenosts grave con hemorragia dentro de la ptaca, se
mueshan la Úlcera y 4mboEos plaquetarlos. C a l 4 0 MSCET del % de esteno-
sis = b-a/b x 100.
C a m ' s ü c a s hndamenlaks
La Irrdicacibn m6s frecuente es la evaluación prepmtoria de las estenosis
carolidea5
Se deba Mar de ateterizar de foma celectiva la arteria que más ínteresa en
primer lugar
La proyeccidn oblkua ipsilateral suele s?r la mefw para reducir al m i n i ~ oel
cdapamiento de las arterias carbtlda interna (ICA)y cdrótida Merna (ECA)
l a s isquCrnims son La complicacibn más grave
A n m dei pweedlmtenao
kdicactpnes
Ecografia (EC), ATC o AMR carotfdm sugere* de oclusión
o La angipgmña puede mwbar una oclucibn de forma más pmlsa que la EC
0 Las estenosis de gmdo alto se tratan habitualmente con cirugla, mientras que
las ocluclOn~suelen recibk tratemknto no quirúrgim

ltstenosis de segmentos largos de la ICA, para determinar si son susceptibles a la
drugia habitual o si sir &íend@n por encima de la mandíbula siendo menos
subsidiarias al Uatamiwita quirbrgico
Como wrk de una arterfogcafia cerebral donde la mna de ínterb es la
lntrmneal
Q Los utudim de Imagen de los vasos del r u i l b pueden ayudar a planificar el
lmamiento
Angioplactla y mlocación de endopr&is en la car6tida
Tmumatismo~cervicales
Si se puede obtener la misma hiformaci6n con pruebas menm cruentas

aecarrollo
hmprobaciones
Anaiwrafia de la carótida en el cuello
A-D) Se muestran 4 proyecciones de la DSA de la carótida común. La este-

nosis máxima se perfila en (8). Para catadar el % de estenosis v4ase ei grA-
IYW en la pdgina anterior.
0 A n t e d e n t e de hemorragia, plaquetas, TP, TTP, INRI creatinina

o Ante[zeQente da wplwac[pnas pWas (UIS, ATC, ARM o artehqrafias m l m l e s )
.o Se debe w bir una nota previa al prwedimiento
Instrumental
I o Cakétms am extremo en palo de hockey para la =&da (Cal derecha y para
las amias vertebrales (Va)
En papacierWs j6venes los wt&rec con extremo en palo de hockey se pueden
ui3t1air p a n ambas carSHdas
0 8 ca&er #3 de S í m s resub Útil pam erectionar -&das cwmunec
iquierdas QCCA) con orlgen r-do, freaientes en pacientes mayores
o Una guía rnetática de W k a m M t o de a m o largo de Q1096 cm de
diámetro
o La utilizadón t$e Rtbuhduras de conexión entre el c&r y el i w o r mednim
multa uol, yd que permite comprobar si existerl burbujas sin necesidad de
aspirar ssngm al inyector A
Procédimkmta
k Ú W b supfnu
,.
afia del de la aorta ter- ( T M
Se debe utirizm un mt&er m a l a de cerdo para obtener una TAAA en
prg.eCdwre OAI y OAD
Se debe tshidiar el cayado abrtico para eltgir Iw catktem adecuados para la
mteterlzaclbn de las amrfas mótitias
%wbdelaa*r ta ram a m ún &echa {RCW
La RCCA se sude cateterizar dmtarmnte
La prtnclpal ewp& es cuando existe una a m a lnnomlnada tortuosa
0 La gula m & b puede tender a irse a la a r m a subclavia derecha
0 h a s situaamec resulta Útil disponer de un mapa da ruta
La ventaja de los catéteres con extrema en palo de hockey frente a los de
Simmons es que los cacéteres en palo de hockey no precican ser preformados
facilitando la cateterlsación de la ICA
0 Los catéteres en palo de hockey facilitan también la cateterizacibn posterior de
la arteria vertebciil
m La guía metálica de deslizamiento SE pasa hasta la RCCA seguida de un catéter
con extremo en palo de hockey
Se retira la guía metálica de deslizamiento y se lava dos veces el catéter
m En los casos de angiografia de las estenosis omüdeas, el extremo del catéter se
suele situar en la artwia carótida mmUn entre las m a s proximal y media
0 Esto resulta a menudo tambi4n adecuado para las angiografias de los
aneurismas cerebrales, pro a v e e s se d @ wtambién cateterizar la arteria
wrbnda interna
Las proyesclonec típicas de la porci6n cervical da la arteria carbtida interna son las
oblicuas ipsilaterak, la p0Cteroanterior (PA) y la la&ral
+ 5e debe m Mr de colocar d extremo del catéter en ia RCCA de forma oue se
oriente paralelo al eje longitudinal del vaco y no S@ apoye wntra su ~ a i e d
Se realiza una inyeccien manual para ectudlar el flujo y seleccionar la velocidad de
inyecdbn
Las velocidades tipicas de lnyeccibn en la angiagnfia de las carótidas comunes son
de 5 a 8 cc por segundo hastg un total de 7 a 12 cc
0 Una velocidad utirimda con frecuencia es 6 cc por segundo hasta un total de
8cc . ,
Selecclon de la a r t e r u o ü d a
, .tzauier&
En pacientesjóvenes el origen de la LCCA es relativamente recto pudibndose
cateterizar habttualmente con un &ter en palo de hockey
En pacientes mayores el origen pude ser m6s angulado
Cuando la LCCA nace de la arteria Innominada se habla de *cayado bovino*
La carótida izquierda con mayor frecuenaa nacerá directamente del cayado aórtlco
El paso clave e retlmr muy lentamente el &er de la RCCA-artería Innominada
(R-IA)
0 SI se hace demasiado rápido, el catéter fallara e ir6 a la arteria subdavia
izquierda
Al retirar el catéter se debe mantener su extremo apuntando hacia arriba de Forma
que *saitea a la LCCA
; Se debe Inyectar contraste para confirmar que se encuentra en Ia carótida
izquierda y despub avanzar et catéter hacia dentm hasta asegurar su posición
para fllmar ias ceries angiográflms
un mMer
U Simmons #3 tiene un extremo de mayor longitud que el #l o el a2
Algunas LCCA muy tortuwas d l o pueden seleccionarse mediante Simmons #2 +
O #3
Ei Simmow #3 es el catéter utilizado con mayor frecuencia en el hospital del
autor
El m m o del c a e r suele prefwmarse d n d o l o en la unibn entre el cayado
aórücu y la aorta descendente, pero la arteria subclavia puede utilitaw tambi4n
para prHmnar el extremo
El extremo se apum hacia arriba en la aorta astendente y el catéter se retlra
para M o n a r la RCCA o la LCOI
Para $elecclonar la LCCA a su salida de la R-IA, se debe girar el extremo hada
delante mientras se retira lentamente
El caeter de Slmmons tiene la c a ~ r i s t l c ahnim de que el avanzar el catéter en
la ingle hace que su extremo r e t w d a
0 Es lo contmrio a otros cat6teres de angiogmfia
Entonces, el catéter suele asaltar* a la arteria mrótida cornun izquierda

Si el caMer se reaierce arriba, esto dará lugar a un efecto de giro que ha de
liberarse antes de asegurar la poslciiin del catéter
SenciHamente se retuerce el catéLer en sentldo contrario de foma que el asa diml
del Cimmons se abra
Se debe Inyectar mntmste para confirmar la posiclbn en la LCCA
Se d& mantener al paciente en o ~ a c l ó durante

n 3 a 6 horas sin mover la
pierna donde se realir6 la punción
Pmblmss frecuentes y complimheiories

Compllcaaones en & zona de pum36~
Anudamieoto del atéter de ~ m m o n s
Ims debido a embdias de aire, trombas o placas desprendidas de atemcierssis
Icnis debido a disecEi6n por la guía meíAlica o el catéter
.-. -
srbiirairii SedecdOmMlm
f . Y o u m DM et al:injeblon m& f6r nwmngiogmphy: Results of a uiwey, AlNR 22:183840,
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CaractedstimsRmdamanaBlss
M n M n del pmcedirníenta: rev%ahrYtacih carotidw endovascular
Contexto clínico que da lugar at pmmlimiwito
o Estenosis carotídeas s i n t e >SO% por los criteriw del North American
Symptomatic Carotid EndartwWtOrny Trial (NASCEF)
o Ectemis camtideas acintomátlcas >70% por 16c Crlteriw del W E T
Mejor &mhgia para el proaedimiento: se coloca un introductor tmnsfemoral en la
CCA m predilatadón mediante angioplactia y coiocgci6n de una endoprótesis
autompndible
Lpmpllcac$nec más ternldas
0 1chtr;embiiIim
o Bwdlcatdh y asistolia debida s ectlmulaclón vagal
* S I n d r m de hiperperhisión cerebral y hemorragias
Q
ResuItado espmda
0 Estenosis redduales ~ 2 0 %
o SIRdntomas neuroibghs r e c u m t e s
1nd-meio
La m l z i b n de endcprótgis en la amna =mtK(a (a) continúa siendo un
tratamiento en inv&i$acih que se realiza habitualmente en pacientes con riesgo
alto ppm la mdarkmbmía c a d k a (m)
0 Cmorbllldad cardiaca y no carck'íica signñbtivas
o Ocluslón wmtídea contmlatsml

o Estermis recurre* tras la CEA
0 Estenosis tras ia radiaclbn de la c a k a y el cuello (fibrwis)
o Bifurcaclbn carotidea alta (mmandibular)
m
. .
c i o -
m Coaguhpatia no corregible
o Infarto lobar reciente
Signo angiogrdfico de tromba a nivel de la estenasis
Insuficiencia renal
T m ia a&&&.
*~ 34) Pmpw& lateral de la e
i i s ~ d
m k mh la guía a su @a-
~ ~ ~ ~ ~ I ¿ W M W I W S W NIo s e~ ~ ~ '
m I i d ~ W e ~ ~ ~ . S e W ~ n a C M
p d t d s % w 2 *t (m&
&&?asmlarj.
I&db
o Compmbacbnes
O Estudios de irnwen Ifc. RM. . ü S Y. anaios
- .rev vi as)
0 BUN, matinina,-TP, m, INW
Trapmíent0 m&ico
o AddD acetllsalídico, 325 rng al día comenmdo 4 dias antes del prmedimlento
o CbWrd, 75 mg al dla, comenzando 4 dias antes del procedimiento
o GIicopimlatu (bbisiul), 0,2-0,4 rng ¡.v., administrados antes de la angioplastia
para evitar la h d i r d i a
o Hepaflna, 5.090 UI (para mantener el ACT dos v m el mnkol), antes de
d o a r la gula
o L a f á m c o s hipotensores S? mantienen el dia del pwdimiento
o Se hldrata al ~ X I W I con
~ w m salino I.v.
Instrumntal
o Sala de angiogmfia
o InCmductor &e 5 Fr m un &ter de d a de cleirdo, un otéW de neuroargiogmfía
y una guh d l i c a de Wizmiienad & 0,090 m Ue m k m angulado ~
o Un introductor guia de 7 Fr y 90 cm de longitud (Shuttle, Cook, Inc.)
0 Una guie metátia de inteFcarnWo wüarrigida de 0,096 cm (guia metálica de
Amphtr: extramiglda; m,Inc.)
o Una mlcroguia de intercambio larga de 0,035 cm
l de 4 x 40 rnm
o Un balón de angiopbsMa de p f ~bajo (m;
Cordls Endwaxular)
o Endgidksis autDeigiandible (Pmke Stent; Cwdlc Endovascular; o Wall&ent;
F o n Sclentiflc Ccirned Inc.)
o Un balón de 5 o 6 x 20 rnm pan la ppsdlatación (se debe utilizar el dl6metra
de la ICA distal}
Sala de angiogmfia m el p a c h t e en decÚbitu supino

. Se dm una mara radiopaca en el lado ipcibteml del cuello pam mlirar medidas
-6n del i m
Se iman todas la ~es/introductoresres
5e acaba la cubierta
. . hidrolilla de IQSc a m / g u Í a s mediinte su lnmersi6nfa salino
m5 del l2uwhEm
Se coloea un8 sonda de Foley
Se accede a la arteria femoml y se realiza una angiografia de tres vasos
o Se estudian las colatemlec y se establece d ;isPecto basal de la vacculatura
intracraneal
o Se miden las &@nosicy se s e f m n a una endoprótesis que sea 2 mm mayar
que la parte mayor de ta m r i a que haya que cubrir
Si la endoprótesis se extiende hacia la CCA, signlficaria una endoprótesis de
10 rnm en la mayoria de los varones y una e n d o p r h i s de 8 mm en la
mayoría de las mujeres
Se selecciona la ECA del lado que debe tratarse m una guía m&lica de
desikmiento y un t8&r de 5 Fr
Se anda una gufa metdlica d@ intercambio mtrarriilda de &O% cm y se intercdmbia
por et IntroduiXor guia de 7 Fr y 90 rm m l d n d o l o por debajo de la b i f u d ó n
Se atmviesa la denosis mn una guia m&lica de 0,035 cm y se pvedllata con un
kl6n de 4 mm
Se campruebat el resultado angiogdfico a través del inWducbr guía
Str puede Intercambiar por una guh m&licia de 0,046 cm si existe una tortuosidad
sIgnifiwWv9 proxirnal
Cambiar, desplegar la endoprótesis y realizar una artgiografia con la gula a b v é c
de la endopr6ksii
Se m d i a SI es necesarfa una angloploCtia tms la calbcacion de la endoprdtesis
0 Si existe 120% de estenosis rsidual e s Óptimo
0 Como las endoprdksk autwxpandlbles continijan expandiendoce y la mayoria
de los episodios &? embdia se producen en la pmdilatación, un resulhdo no
ijptlmo inicial puede ser a menudo aceptable
Se realiza una Urtlma angio cervícal e irttracraneal para d~cartar'compliiciones
emMlicas
St suspende la heparina y se retira el introductor cuando el ACT <180 (o se utiliza
un dlcWCitivo de cierre)
&u& de^ p d í m l e n t o
m
Se i n g m al paciente en la U U x 24 horas con una vigilancia estrecha de la
sba66n neurdc5gica y de la TA
-175 mgldia x 4-6 my 325 tngldía de ádda aceeilcalldllco indcfmidamente
EQmm
Cuando existe un Migen angula& de la CCA izquierda puede ser pr&w utilimr una
d & r de 5 Fr de 125 cm colorado de forPM mXa i la mvQ del lntmductor gufa
I c h (actualmente
~ wí&n varios dlq~wltitivocde prmmión distal en estudio)
Bdicardia aguda o dlfwkh (puede precisar la implantaclbn de un marcapasos
tempoml tranwenow o la infudbn cte dopamina)
Wbl@rafíi salaccloW
1. Klrsch EC et al: Carotid artenai stent placemwit: Rewlk and follow-up In 53 patiwits. W m l a g y
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3. Vitek ekU d al: Carnüd artery stenting: Te~hnicaiconsiderations. AlNR 21:1736-43, 2090
Paciente anciano con una epistaxis intratable a pesar del taponamiento nasal.
Una inyección selectiva dista1 de la IMA ( A ) muestra Irregularidades distales
aterosclerÓt!ws de las ramas esfenopalarlnas distales (flechas), pera no he-
morragia m v a . El vaso se emtrolzb con PVA de 25D-3513micmnes y dos tor-
pedos de espuma aglutinante.
Camckí#ticas fundamantalw
kfinicibn del procedimiento: embofizaúdn transarterial de hemorragias nasalec
inwrables
0 Las e p W s anteriores suelen responder al tratamiento conscmador
Q la e@ismis paCtenores responden menos al tratamiento conservador y a
inenulfa wqukren urra embaliaacibn
C@&o d i n h que da Ivgar el procedimiento
o EpiStexIs pú&iterhr wridstwite a pesar del ttabmiento conservador con
taponamiento naml
Suden ser idiop&lm y se ven en la poblacibn anciana
o Eplaxis,mn un tumot/mdriamadbn +lar subyacente
Telangiectasia hemwr4igica hredlmria (HHT)
Angíofib~wnaW g r h g m juvenil (JNA)
Carcinoma nasofarkiw A
0 Epimxis 2.- a &aumatismes/íamgéníca

ICA y amenaza
= Tras r e s l ó n hhipoftcaria m n W n o i d a l (habitualmente de la
la dda: puede cer pwclca el sacrificio de la 113)
6 Mejor estrategia para el procedimiento: erntmlización con mimateter del
- segmento ptwigopalatino de la arteria maxilar intema (IMA) con partículas de
,
alcohol polMrrñico (WA)
6 a
Cornpflcación(es) más amida(s): CVqlc@guem2.- a la comunicación de la ECA.

-. con la ICA u ofiAlmica
' Resultado esperado: la epistaxb no recidiva tras el taponamienta de las vías
nasalw en el 87-97% de los casos
.d
7. ~ n t edel
r pMcedCmienm
:
-4
Epktaxis posterior Inttatable
'*-. l.>:
w- =.
1
Va& @bkm&e mn mngWh nasal y epiclawis, Une angñografia de la ra-
róW extmM (4 rnw6ba una m= hipww~~ilarirada nutrida por ia IMA
mpatible # un i ~ 1 mMnQw. ~ m El tumw se embo1L-4 antes de
la cinigh con PVA de 1!W250 micrones (S].
Niquna ( d o existen c o n a a r n d i rehtivas

~~ en caso de epistaxis que
comprometan la vida)
QBsaWQ
Compr&adwi&
o CBC, BUN, mtinina, TP, lTPr INR
Q Ce debe estudiar la wpaddad del padenre de mantener la vÍa respimtoria y s i
se ve amenazada por una tbpi$taxis continua, Edebe realizar )a embolifacibn
b a ~ oan-ia general
rnctnimentat
* & Un )nmmfemoral de 6 Fr
o Un neuroangiocatékr hsabrtual de 5 Fr (üavfs, 3&renstein,brber)
-
o Uncat&rguíadeSohFr
De m m o a n g u m ( G u l k r hvoy)
o Micmca~lguía
Mr-i de gran Iuz jflenegade, PrQwler Plus)
0 Un goteo de suero salino hepannizado [precurizado) para el Introductor y el
guía
3.000 UUlitm
a Vailvuia M o s t 8 rammia
~ para el m b h guía
o Espuma aglutinante y $VA de 1% mlcrones y mayores disponibles
m Jeringas de 1 cc para el WA y la espuma aglutinante
Pdhitknto
Cafa de angiogriüiiis con el paciente en deciibto suplmi

6n del i n w
Se I m n todos los cat&re/introductores
Sa activa el revestimiento hidromico de los cat&res/guias uimwgi4ndolos en
suero salino
Fa4W d&vwedimk&
Se accede a la arteria femoral y se conecta el sistema de lavado
Ce realiza una angiogiafla de la carótida común con un neumngíocatéter para
valorar la bifurcadón
0 Las estenwis de la ICA hacen más sencilla la comunicaci6n ECA-ICA
Se realiza una angiogiafla de la ICA

o La falta de arteria oftálmica sugiere que se nutre de la ECA
Se realiza una angiogfafla de la ECA
o Se valom p r a buscar la fuente de hemonagia (habitualmente no se ve ninguna)
o Se valora la pdbilidad de la existencia de municaclotm ECA-ICA
m Oftálmicas
m A la IC4 desde la arteria vidiana o d W la arteria del agujero redondo

Se intemrnbia por un &r gula y un micmcatéter/guía metálica que se coloca
seküvamente en la IMA dlstal (se realiza una anglwrafía)
Se emtioliza hasta cbnseguir la hemwtasia con WA de 250-350 micrones (150-250
5i S un tumor)
o Ce mezcla e 4 PVA con 20 oc de contraste no ibnico con 240 mgVml
Se Inyec&n torpedw de espuma aglutínante (1-2)con una jeringa de 1 cc y contraste
0 La embdizaci61-1permanen& ( ~ p i n l e s )
mita Mums intervenciones
Se valom la exkm4Ón del aporte a la cavidad nasal dede la arteria fadal mediante
la angiograh de la EL4 y se emboliza con PVA de 500-750 m i m e s SI es m s a r l o
El ORL destapona la v h nasal y observa durante 30 minutos si existe hemorragia
SI sangra se embollza la IMAlfachl opuecta con PVA de 500-750 mlerones
Se realiza la hemoctasia habitual postangiOgmfiaen las zonas de punción y ce
remite a la PACU aara m & r al Daciente a observación
-
Quirúrgicw: ligadura de las arterias IMA y etmoidal
mm
n ; e Ce mi&a la PACU y se ingresa durante un mlnlmo de 24 horas
!Q Infunde IUW salino 75-125d h hasta que el paciente tolere liquida V.O.
La actijdad exoesiva en las primeras 24 horas

Se debe evitar levantar & de 22 kg durante las prlmems 48 horas
Sumergir la zona de puna6sr en agua x 5 días
Problemas
Comunicaciones ECA-ICA
o Se coloca un rnlcrcaMw m& all$ del vaso o se emboliza el vaso comunicante
con espiral(es) para protegerle
Riega pr-&
. la smetmoidirl (oMlmica): no accesible a la e r n b o l i ~ ó n
Graves
o Ichis: w debe hepannizar al paciente: la trornb6lísis no resulta eficaz
o Isquemía del tabque/piel: se d& considerar La infuslbn de nitroglicerina
Otras compliwcimec
o Neuropada craneal: hatamiento eswroldeo
' Wbbgmfladeffionada
.. - 2.1. WKohh kEet
m
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n d., 111:285-7, 1974
Embolhwih del me?lSngioma
Que rnui?&a una a-

m del tumor.
-
p k h h n t o de ia media. Áng~ogm~$
rneofngea
.-. medía dila-
ieningioma pterlga&o &
ew&m,edema Y des-
& la car#da extwna (B)
(flecha) armo prrndpal riu-
C a '
D e t i ~ p ~ c m b o preopemtoria ~ 6 n dei ~mhtistroarte-fial
para redudr la pWf& de sangre en le m b n qulrúrgim del menlngioma
Coriraxto dinim que hamm r l o d procedimlentD: mit@omei h i p e m m k ~ o
MqoreBakgia para el prt~edmiknto.Ernbollzacjh del aporte sanguíneo menfngdo
cQmpllcacián(es) más mW(s): embolmdh -. d-as no deseadas que dé lugar
a ictus o padlisis n w v i w s
Resultados eswarios
0 Control de b s a m a s nIrMc1as que no son m5ibibles a cirugla
. o Reduecibn de la morbilidad quirúrgita disminuyendo las pérdidas sanguínea5 y
m e j o W o la visualización M ampo quinjqlm
a AGOrtamlwito dd tiempo qirinlrgicb
o Aumento de las p&ibiliddes & conseguir una m~W6nquirúrgica completa
0 Ciismlnucibn de las reeumtzis tumorales
knawdna p-iwm
llidwma-
M&ngtmss urta locaihci6n en la que se8 posiMe la dssvasculartm~n
N t w d s temporal @Ww del tumor en los - cam lnoperabiec
r canmiaomattsolutss
o Ariabrnia de los va- que nutm al tum& no subsidiaria
LontFEtindlaiEtánes mWvas
0 Alergia al contwte (se debe prem&lim)
o Imfiuenda m a l
o Cwgubpetla no cmr@lk
5samuQ
Qrn~robacioneii
0 T& Josesbidioo de neuroirnagen disponibles: a q b g r a f i a ~previas, RM y TC
o %4 c m plaqums, el-litas séríca, BUN, creatinlna, TP, m, INR
In&& s W v g m d rnkmwtétw (9
en la arteria rnenfngea media an-
tes de ia emho&&f&. imagen adgurw tras ta e~ibOlización(8) muestra
una W w ' hW apwte a-1 al tumor.
o Si el paciente p m n t a awiwlsbw o hallazgos en las pruebas de Imagen

cornpatfbles con un'dema sígnikitivo debe mrrsidemrsg la adrninis#dórt
prmpermrla de estemidec, d mrnlento anticomicial o ambas
* d e mnciderar colocar una sanda de Foley

a
1nFtnmrn-1
. o Un introckictor arteria1 de 6 Fr
Q Un neuroangbat&r dimgn&ico de 5 Fr
r o ldm gufa rn&lica de eximm angdado (guía de deslimmiento de 0,OW cm)
0 Uri &ter guh de 5 O 6 FT (Envoy o Gulder)
o Urr m^ttma&er G luz grande (Prowter Plus o Rertegade)
Una v6fwta ~ ~ t mhtoria k a (RHV) p&rael at&r gula
-
Q
0 Una mirraguki M l i c a m n d de 0,035 cm)

O PaRhdas Ue ~iWhOhOl (Wh)de 45-150 mícrones y 355-500mimnes
o Rringas & 1 cc de k#Ja misbmtia ( ~ l t i mpara ) WA
0 L l a V & & t % ~ ~
+
0 Lringas de 30 a
* Prwedimiento
. .r
2- :, 9preparan dos sistemas de lavado con soluci6n salina presrirlmda (300 mm Hg)
Se lavan todos los i ~ u ~ y cao- r ~con soluclón salina heparinÍzada
f..- Se anW&a la ingle p m acceder a la a r m a femtiml mediente la técnica de
L Wdim
S@ coloca un inimdwtor de 6 Fr y se conecta a un goteo presurizado
'< - *
7m
Se realiza una anglogrziña dlagnkbica mn un neumangimtéter de 5 Fr
0 La falta de oMlrniw m I i f n w n de la ICA sugiere un origen en la ECA
.1 '
0 Se realizan i w b m M l a & r a l ~de la K 4 para valorar las c o l a k t a l ~y el
- aporte W l a r
Elnbolizacion del mninaioma
Se QbWve un mapa de ruta y se cateteriza la ECA cm el cateter guía
Se conecta el a t h guía al s m heparhizado de lavado rnedlante una RHV
Se cate&& selectivamnte el vasd responcable del apPrte con el m i c ~ ~y e r
mlcroguia
Si se está cateterizando la arterja meningea media (MMA), se debe mlixar el
rnicrocatbter al menos 1 cm más allá del agujero esplnoco
o El reflujo de garb'culas de WA ~ 1 0 rnicrones
0 de tamaño al agujero espinoso
puede oduir la rama petroca de la MMA y dar lugar 8 una padisis del VI1 par
* Para la embolizacibn se d e k trabajar en p r o y d b n lateral
9mezcla el WA: 1 vial hasta 20 cc de contraste yodado con 240 mgI/rnl en una
jeringa de 30 Cc
Ce Conecta la jeringa de 30 a y una jeringa de 1 ec a una llave de tr& pasos
Se conecta cuidadmmente este sistema al m l m t & t e r witanda la presencia de
burbujas de alre
Se rellena la jeringa de 1 cc desde d recervwio de la jeringa de 30 cc a través de
la llave de tr& pasos manteniendo la &nqueidad del sistema
o La jeringa úe 1 cc se puede rellenar de forma repetida hasta consfquir una
embolimdh adecuada
0 El cuerpo de la jeringa S? mantiene horimntal para evitar que las partículas se
iwmulen en un extremo de la jeringa

!Se inyectan p a ~ c udiluldw
l~ de WA (45-150 rnimnes) a ü a v i s del rnicmtkter
utflizanch una jmnga de 1 cc en pul= cortos de 0,3-0,4 cc
Se u t i l h fluomopia para asegurarse de la adecuada ernbolizacion y dc la
ausencia de refiuja
Las pequefía particdas IniciaIes dan lugar a la necrosis central del tumor
'Se inyettan padmlas mayores (355-500 micronec) de WA
No deben utilizarge espiral@ si puede ser necesario un e c o futuro (resección
subtotal potenual)
continúa inyectando hasta que se consigue el 913% de ectasis con algo de
reflujo por el catéter (con cuidado de que no refluya hacia w m no deseados)
con $eillm en una jeringa de 1 a para evitar m6s reflujo
L Se Ilmpla el m i c r o c a ~ r
Después del pmcedlmiento

mb!i
Se Ingresa el pacimte en la PACU un minimo de 24 horas
- Se adrniniStre suero salno Rsiológico Lv, 75-125 cc/h hasta que el paciente tolere
liquldog por V.O.
S Que hav aue evrtm
Actividad excesiva en las primeras 24 h
S$ d a evitar levantar r22 kg en las primeras 48 horas
La inmersión en aguet de la zona de pundón x 5 días
PraMernm íbumnks y camplicacbnes

Vacogspacmo inducido por mihres o guías
o U pasta de nitmglfmtna (m) tmnsdtimilca puede evitar el espasmo
o Se debe concichr 18 utlliaací6o & NTG IA en bola de 100-200mg o
papavwina IA 3060 mg
Posible colaterales que den lugar a embollzación en MSOS no deseados
Reflujo de partículas hacia vaws no d ~ d w -
&blIografFa m l e d o n d a
l. Dean BL at al: W i of m d w % ~ ~ ltreaeneiir
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Tumor del cuerpo carotídeo. Anglografias antes {A) y después (6) de b em-
bollzacion. Existe un aporte vascular liamat~voal tumor procedente de la ar-
teria firingea ascendente (flechas), Se ernbolizamn vanos vasos nutnentes
que surgian de este vaso. La angbgmfia posternbo/izac:on muestra un aporte
re-1 desde múltiples vasos nutrientes diminutos (inaccesibles).
CaracterlcHcas fundamentales
Definicion del procedimiento: embolizacibn arteria1 preopemtoria para reducir las
perdidas sanguineas en las extirpaciones de paragangliomas
Contexto clínico que hace nececario el procedimiento: paragangliomas
Mejor estrategia para el procedimiento: embolizacion del aporte sanguíneo de la ECA
CornplicaciÓn(es) más temida@)
- o Emblización de zonas no deseadas que puede prmcar ictus o parálisis nerviosas
, - o Crisis hipertensivas
' Resultado esperado
Control de vasos nutrientes no accesibles con cirugía
, o Reduccibn de Is merbilidad quirúrgica al disminuir lar perdidas sanguíneas
. 9 Reducción del tíempo quirúrgico del procedimiento
. . o Aumenta la probabilidad de una receccihn quirúrgica completa

.-
Del glomo timpanico, yugular, vaga1 o carotideo
mtmindicaci-
_. Contraindicaciones absolutas
3 Aporte sanguíneo arteria! al tumor inseguro para la embolizaciiin
.-
, Contraindicaciones relativas
E.'
si!.,
o Alergia al contraste (se debe premeditar)
o Insuficiencia renal
0 Coagulopatias no corregibles
&sarroll~
Compmbaciones
' 1. o Todos los estudios de neumimagen dísponibles: angiografia previas, RM y TC
.
*. : o BUN, creatinina, TP, lTP, INR
,g:-:Y..o Se debe considerar colocar una sonda de Foley
'---2PF
'
Instrumental
o Un introductor arteria1 de 6 Fr
tmbolizad6n del paragangtioma
Glomo yugular. Imagen coma1 realzada c.? T l (A) y angiugmtía latemi (8)
que r n u e m n una masa d e s W v a hipefvascularitada en el huesa temporal
ron vaúos & seiáál debtdos al flujo (&has) y e&& mBIIB sobre e//ábu/o
tempml. El C v W w embahó con una mmbinaclon de partitillas de PYA de
150-250 rnruma y espuma Nutinante.
0 un r e u r o a n g i e diagn6snco de S Fr
o Una guia metálica de e m m o angulado (guia metilica de deslizamiento de
0,09 cm)
0 Catdtere~guia de 5 o 6 Fr (Envoy o GuMw)
o M l c r m t é t e ~ sde luz grande (ProwlOP Plus o Renegade)
o Vdlvula hemostitica rotawria (RHV) para el catéter guia
o Mirogula (Tramend o A g i l i de 0,035 cm)
0 Partfculas de alcohol palivinrllm (PVA) de 150-250 microna y mayores
d-ndiendo del gmdo de dwivacibn artcriwenom a través del tumor
o JE.ringa9 de 1 u: de baja resistencia (Medallim) para el WA
- 0 UawedetrtspaS115
0 Jeringa de 30 cc
o Se debe dtcponer de Regitine (fmlamina) para las crisis hipertensivas
-
procedimianto
Sala de anglogdai con el paciente en decúblto supino

rizadM de lavado de suero SaHno hewrlnizado
(300 mm Hg)
Se lawn todos ios intrductDrn y otékrec con suero salina heparinízado
! a n s b i a la ingle y e
% a ba a- femoral mediante la técnica de Seldinger
Se col- un intraductor de 6 Fr v S@ conecta a un Poteo ~ m r i z a d o
Se reajiza una angtografa dia&ca cm un neumingic&ter de 5 Fr
0 Se r@alkazan i n y e d o m bilaterales en la ECA para a d i a r las wlaterales y ei
aporte vaccular
u Se realiza una anglagmfia vertebral ipsilateral para a d i a r posibles aportes
vamiares al tumor
Se obtiene un mapa de ruta y se at&ñza la ECA cm un m&er gula
Se conecta el catéter gula a un salino heparinlzada presurido mediante una RHV
Se rateteriran de fwma ~ e k t los
k va= nutrlmtes m el &&ter y micrquá
O La fhrlngea mmdmte es a menudo el principal aporte vascular y en los
R r m m de los cuerpos carotideos melga por endma del techo del turnar
(*llrIos marchitosa}
Se d i una adquiSilón eoii el ma i- pala W # i datsirala M l g r m s
SI WWtB duda de @te n puedan pradudr IWanes de lbs nervios cramles
debido a la ernbolizadtki se debe r e a l k una prueba de prwacsci6n m lidmina
o Se realiza un -dio basa1 de ks m i w c m ~ l a s o:se
, I n W n 2Q mg d&
Ildmhra m d mr- y *.repite-il.estudio de los nervik cmneab
0 Si Fa lidmina p W deñclendafas se debe mnsiderar la utilización de partículas
s reafiza una embot'mciijn ~ r o k c b mde los vasos distales con
más ~ r e n d S
Se mekla el WA: 1 vial de has@ 26ce be conbaste con 240 mg1Jrnlen una
M n g a de 30 M:
i c o n m n la jeringa de 30 cc y una joRnga de 1cc a una llave de trec pasos
% d h la jeringa de 1 cc a p m r del reservorio de la jeringa de 30 cc a travks
de la llave de tm paws manteniendo la esmnqueidad del i M m
o La jerimga de 1 cc se p u W rellenar repetidas v & a haSta que st consigue una
ernbdidón adtxuada
Se Inyertan paWb (15&250 rnimm)de PVA diluidas a tmv& det
iriicmXéW utlf@ahdo una Mringa de 1 cc en pulaos c b m de un= 0,3-0,4 cc
@idamnte m a u t i l i r parljcuhs mayores para cerrar ramas
nmlWdembwaiiiyores
Se lava el r n k t o a WIzfndo
~ msalino y una Jeringa de 1 ce para evitar e1
Muja
Se pueden utilizar esptreks para aduk vasos n u m s mayores
e Se utilizan esferss de espuma aglotinante si existe la posibilidad de una
mrpadbn tan $dio pardal y p& .w precisa una n u w embdizaaón (p. ej.,
turnores de b base del cdneo)
! -Beipnioeaimi-
b ACYtfud
Ce io reca el paciente en la PACU un mínimo de 24 horas
: akin- suem salino físhíáglrn i.v., 75-125 ct/h hasta que d pawrnte tolere
ttsu1Qospar V.O.
. m Mividad excesava en ias pmeras 24 horas
B dek evitar lm&r ~ 5 ; 2kg erl las primeras 48 horas
-. La inmrsiiin wr agua de fa zona de puncfbn x S días
,a-
:5 RIObkmar fmcwnW# y qrnpKadoneP
8 V a s w s p m o inducido p r catétem 0 gulas

o La pa-
0
de nhoglimrina (Nmtmwdérmica puede witar el e p m l u
5edebeconMennlautimdndeNXIYenMgiidei00-200mgode
papaverína IA 30-60mg
PDSible~dateniles que den lugar a ernboliracidn en vasar no d-dm
* W u j o de pmlas hada va% no deseada
I * Hi@rtenclWi d e b b a la lbemdbn de ~ ~ r n i n pm a sel aimor
o Fenblamina, 2-5 rng ¡.v., y 1 mg más SI&sp n c h
embli~aaonof the Mand neEk: fndhtbm, pablent dmthn,

w,and p r r c a h m . MIvR Y: 943-52,1986
m
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m 3. H H n k 3R et al: m y d glwfnstympmicum and juguiare W m :
. Wniqm m a l Rd w m n y . U N R 2-97; 1.>81
3 -,_%
Utilizad611del r n i k t a e r
Se ha avanzado un micmca&ter M a dan& s+ encuentra el coágulo antes

de resMzrr ta mmbiikis de m embalo Qa 1s arteria cerebral W t a .
Cara*ristleas rpndmnmlaia
Contexto clinico que ha?nemaria el pmdhíenio: aiteimizacibll superseleCtíva
para la fibñnbIici9 del m s y pirra MAV, aneurisrnao o emboli&Ón de tumores
Mejor ea- para el pmdmi-: mloceclbn de un catéter guía trancfernoal
con cateteriición suprseiech'va mxial
Complicaciones mBs temtdas
Im$embÓlim
O wura Q vawaneurmas
o y embdizad6n no decada de material e m ~ l i c o
Rotura del micmca*er
Rewltado espCrad0
. o Mavegacibn por la armtomía tomiosa con la colmaón deseada del rnicmCat6ter
en t?l lugar ohjetlvo
A n m d a p~~
-
m
+ catemkacl6n siiperdd'va para
o Colocadh de ecpimk err amurlmas
O Embilmidn de MAV y p r a h de Wada cuperseIdva
ERibDrmch &tumores
o TmmbÓ!isk en el eltcbis
Tamal40 inadwaUQ del m w y anaiomla &rem,+zrnente toPtri-gY

Coagulopatii m corrc$iMe
m JnsufIcientia renal
Decarmllo
CompmhdOneS
O Ectudios de Imagen (TC, RH y angiw previasl
o BUN, m n i n a , TP, TP, INR
Instrumental
0 Sala de angiografia
o I n m u c t a r de 6 Fr
Utilización del micrcmtéter
Ejemplos de r n l m ~ d ó guiadan par flujo y sobre g u k Se rib'Ik6 un

r n guiado pw~ #do W para
~ mwegutr a m m dista1 y #-&=tirar una
i n y e d h imnidat de n-BCA en a MAV wgada pw 13 PCA. Se mIr4 un
rnicr&&@r montado wbre una guh (8) para seiememonar un pdfcuio espe-
cidm $e Ia MC4 que regaba &a MAV,
' o CarérerguMk506Fr
, 3 o Guía de dllizamiento de &rema angulado de 0,090 cm
o Ws válvulas henmt&ms rotabrias (RHV)
' &
' u T
&'I bolsas pmmrhtdas de swro salino (infladas a 300 mm Hg)
'.! o Una &ub ¡.v. de pl8süm (18-20G) c o n d a a una Fringa de lavado para
m a r e l exúmm proxhmal M microcatéter
. 0 M- (2 tipos Wsims): monta& sabre guias (OfW) y dirigldm por Rufo
-M
i O W : 2-3Fr con didmQtPD interno de 0,0254 a 0,068 m
PQ1~QfllVparrecdmcióndefarml~enuriah~n
e;specífíca (p ej, a m r i i w , coágulos, apork wrsailar a un Rimr)
Wrigi- por Rujm 1,5*i,8Fr mn dlámetm interno de aproximadamente
0 m
ü i r l g b s por Ruja pam.cxil~ciÓndista1 (p. 4, para embolizacihn con
líquidolparotulasde las MAV) y Il&varlwalli por el flujo rtlo
Mlcroguiiis; de 0,022-0,025 para tos dirigidos por flujo y de 0,023-0,035 m
para [os OfW
Se aahra la &M& hldmfilica de ~ & g l i i ~ 5 U ~ i $ n d o l oenssuero salino

o 5e lava el m w e de pWm que contiene el micmcat&er antes de r;acarlo
m un ci&em & l a m h
ñ m l y se mMca un introductor a m a 1 conectBndoIo a
Lg gula se c d o a en la mzom pmlrnal &l va@ con slsterna de lavado conectado
r !% oWme una angiografh & ~ t l t r o ~
o 5?da fama mediante vapor al rnkrmrkkr OTW para facilitar la ciiWr;iciiin
(tos Prawier están disponiblec con varias anputaclones de su extremo)
U t i l M ó n del mr-i
Se inserta un tutor para brk forma en el extremo y se coloca bajo el wpor
durante 4 0 segundos (pderÍorMte el exb-emu se moja en una cazoleta
con la salución para fílar la forma)
En los dirigidos pcr flujo, se Imerta una microguía en e[ extremo p a n dar
soporte
B micfocatdtw y ia gula (con la RHV y La soluddin de lavado canectados} se
imertan siguiendo un mapa de ruta
o En loc sistemas QTW la guia melálica premie al vidter varios m y una vez
que la gula se encuentra en la kallzskSn deseada se avanza el m i m t & t e r
a En los sistemas dirigidos gor flujo ce reüra el extremo de la guia hasta el
segmento rigido del mt&r y S permite que el eictrmo de &e cezi conducido
a nivel
- dicta1
- - -
La -&nula i.v. de piastim con la jeringa de lavado se diiza para irrigar el extremo
pmirnal del m i m a t ~ t wcuande se retira la guía y llmplar las burbujas de
w u é s del pmadhi-
w
Ordenes twblNaleS p&mgj~rafm
ProMemas y mpHcBgone%
I!Emmas
ImposiWlidad de avmzar el wW a travhs de una anatomía tortuosa
o Un suave movimiento hada delante y hada atck de la guía m&lica Facilita el
avance del rnkrocatéter
o Ce d e tener midado sí el avance de la gula en la ingle no se acompaña del
avance del extxemo, ya que puede a m d a m enmi?en el sistema que acabe
-
dando lugar a un movimlartto -1 súbito e incontrokdu del extremo: se debe
aflojar el sistema para que e!Ao no ocurra
Incapacidad de avanzar un catéter dirigido por flujo a través de una anatomia
oca
o Ce puitde avanzar una microguia m d l h cle un dlhrnetro apropiado m& ala
dd exhrno a n o en Im sistemas OTW
a La adfninMmci6P1 de pequeñas pulsos de conbae a tmvk de una jeringa de
.Intap@ad
1 m auaa hem que el extremo ce dirija en sentido diatal
de Wrar el miuocatkter debido a espasmoltorbmidad (infrecuente)
a S@hpafpm y una W 6 n suave wntlnw y cambiando la posicih de la
puta m e H . d tzttW psd* liberarse
o 3? debe ED19&em~ la Mlízadh de pasta de nitroglicerinalnifediplno
o Se dehe mmkkar la bsihde papavwinalnitroglicerlna
--_
W m de vasIanew&mas
F
ag
m del r n l m a t & r y mboliaadón no deseada de material ernbólim
Blg,mQvafiaiammd=
1..&si&¡ tiit et al: Peibrmnai ChatackWks of rrircrwatiiekr s p t m s in a sbndardiretl
tWb& pthway. AlNR 19:lgf-B, 1-
k M r h VA et: &: Arterimow m#hmUm Mdus cathetwlzatíon with hydmpftllic wire and flow
mcatktfx NFIR 18: 924.35, 1997
3. M&& 3M et al: HydropMk mtlngs mtninistl &esion of giue to cathekr: An in v b simulation
Bf HBG4 AJNR 18:1487-91, le7
uso de p a p a d n a para,elW s p a s m o
-funda-
* kfinlcE6n dei pm&h&nm:
m arPBurisana
-
dnlm que hace n&&arlo el p ~
intma&ri&t (m vawlilatador alcaloide
m v a ~~ & ~ :p sIntom6tlc0
m ~
(d&ktt3as iW&@kts progresivas) 2- a l#mom@as subamoidtss .
P T3 wmqmm meme! 3." &, siendo &m wim los dias &8+y
SE hsCfa el i2.o & rtas la
W W3Wh para el p ~ r ninfucl6n
m
~ :de 13 ICA dl-I o arteria vertebral
(vil
e $tmld4(sJ
-
~ r n p e i ~ ~li$B j m p i b l o n e s embblícas (fotmadbn de crrctailks)
y-R pmq&W& dt? iaS: zom itVafbdas (inhcuwite)
Rewltado e a p e t w ~~ M di$metro del vaso y del flujo sangulneo (a
W& ~ n s b r i o par , lo que e9-
m P
lq J tmtamienta en días p ~ t ~ l ~ $
0 W'War+o al bMl@nbm&dlco
Tmiento de la triple H: lwWluu6n, h t p w k d n e hipetmlemia
= h&gor~BU~ Wdck riirñrrdipkio (60 mg Wa 4 horas x 21 dies)
o Lomuwnplm~entode la angbplact~a(que tiene r&tltsdoEi md4 du)-
a la angiM318stla): más al16 de Al, M2 y P2
m Vagos di!za1ea (no aa~esniie
M-f b mibrfa del v ~ a e C ~ k s mtras
o la InhsiBn su-
~ & m m g ¿ e ~ :
E&mdlQ
CoAipmb+chnes
o M n neumi@ica del paciente para prerdeclr toc territorios vasculam afectados
" .~ ~ ' ~ ~ : ok una reladh
? OM
- de >3 se
m m k h n l n ccn la Instauracl6n M ~ ~ (>6 = aspasmo
m o
grave)
o TC en bu= de Infabs. hemorraalas o hidrocefalia
Diqmnf$itkIaci rfe sn&
Q si el Gdente e incapaz de colaborar
o eunt, m ~ t
im , m,INR
TP,
0 Wi - 1 UCP} baca1 si es pWk
.-rnmeriral
0 sala de engtografia
0 Cáipacldad cie rnmitM'i la ZCP si el paciente tiene una venWculoslomía
o Un ca&& de nehireanqiqmfh de 5 h y una guía metálica de deslizamiento de

0,090 an de extremo angulado
0 Un &ter guía de 6 Fr
a M i c m y microgulas de 0,045 an o 0,053 un
-P
f8rqal y se reaka una angiQgmfia diagnktiw
0 Si!~ S h l & la preenda y &n$i6n del va-pasmo
Los vasos p-mles y gc;cedblec SU& Wtwge mediante anglopl8stia
Fe &af@pdmm el laBo +tm4tdo accediendo a la m ria odUda extwna can
una guía rr&fica &-dWmnierito de lntewmbio y a m a n d o el &éter guía
ha* la &da cvmh, f w o su.@wiona la ICA y se coloca el atkier guia en
18 mal l#stiil
0 b ICA tlene tenden& a suMr eqxmm en esfw pacientes y en Sittraaones
h i i m l w (mmiento del catéter gula) pueden produdrce d i W o w
Se d e h utitharmxmi mapa de ruta una p w ó n oblicua aumentada para
colwr la mbmguia/eaMter en b ILA supmlirroidea
Uso de papaverina para el vasoesp%s~rr
o Se coloca un m i m t k t e r por encima de la arterla ottilrnica para evitar
complicadones oailares y se inyecta contraste en el mimcateter para averiguar
donde ir6 la papaverlna
= 5e debe realizar la ~teteriaacibn subselectiva (Al, M1 o Pi)
Se mezcla y se infunde papaverlna
0 300 mg/100 cc NC 8 3 d m i n x 30 min = 270 mg
* Se puede u t i i i i r un filtro en lima de manltd para reducir la inyección de
ulcraks
Mhxlmo 300 rng por territorio vamlar (o dosis total de 600 mg)
Comprobacianesfrecuentes para asegumm que el cateter no Se ha retirado
a la arteria oftálmica
Se debe compmhr hs progresos realizando inyecciones en el catéter cada
5-10 minutos (el objetivo final rectaumr el diámetro de) vaso, un tiempo
de tránsito normal o 360 mglvaso)
Mktodo alternatibu
o 600 mg/500 cc PIS e infundir bol- intermitente de 3 cc cada 2b segundos
m Esto reduce el flujo laminar y puede mejorar la distribucibn del fármaco
. .
Radiol6gims
o Angioplactia con balbn, es más eficaz y suele llevarse a caba en los espasmos
de va= proximale (a menudo se combinan dos tratamientos)
Despuds d d pmceáimtewb
Am¿d
Se suele dejar colacada d intductor femoral (mectado a un sistema de lavado de
s m calino fisiol&lmi) pam mlkar tmtarnienb repeüdos en loc siguientes dias
Se devuelve al paclente a la unidad de cuidados intensivos neurolbglcos,
nWii4ndose comprobaciones frmentes de la situal611 neumlógica
9 debe vigilar la aparisidn de hipotensl6n/taquicardia, ajustando la infusihn

Se vigilar la ICP ajustando la irifuslbn
o Se debe mantener la ~reci6nde ~erfusióncerebral (~r&cí6n arteria1 medía: ICPI
260 mm Hg, ya que la ICP aumenta reduciendo la &lOcidad de la infusión
Los efedm pueden ser mduraderos en mmparación con la angioplactia, lo que
puede hacer n m r i a s infusiones dlarias
Comr>lilirtones
Gmves
o Hemorragias por rep9fusiCrn
o Ceguera por oclusIun de la arteria retiniana
0 Disfunción nsurolbgica transitoria
o Precipitación y ernboh de papaverina
o Empeorámicnto:paradójico del vasoespasmo
o DepmsiOn grave de la hnci6n del tronco cerebral (en las infusiones de la VA)
Olras complicaciones
o Elevación de la ICP (se ajusta a la baja el ritmo de infusi6n)
o Hipotensibn y taquicarciia
o Midriacis
Bibtibgmíla sehwbnada
1. &as$ W In et ai: IntTaoanU pressure moñtwing durlrq intraarterlal papaverine infuslon for
mrebral vaso-. AlNR 19:1319-23,1998
2. W d g e 3M: A praetttal appmach ln the treatment of vasaspasm. AlNR 18:165360, 1997
3. (aoustonJE et al: WtWiterial papaverine infusion fm Wtbral vasmpasm after subaMnoid
hemorrhage. AINR 16:27-38,1995
Cara-S fundamentales
Contexto dinico que hace ~ces;ario
el procedimiento: sospecha de trastorno
-lar de la columna vertebral y de la méáuia espina1
Mejor estrategia wra el pmedimimto: cateterlzaclon tramfemwal de los vasos
~ u nubwi
e la columna y la médula wpinal
r &rnp!icacibn m68 temida: infartos d u l a r a
ResuDlado esperda: diagrróctico y tratamiento de anomalias vasculárec que
afectan al eje ecpinal
Antes del m i m i a n t o
Cospeha de malformaciones d a r e s
o Fickilas arteriovenosas espinales d m k (SDAVF), las m65 freaientec
lm pacientes debutan con síntomas clinicos/haltazgoc en la RM de congestiónI
venosa medular
0 MAV espinales intramedulare~
o FIstuba arterhenosa perimedular

m angi6gmñac akbmlec negativas x 2
EmWhación preoperBtoria/paliakim de tumoras hipervascularizadosde las aierpas
veltebrafes
Ca-fia
. . de las arterias espinales previa a la cirugia espina1
0
- mible
Imufclenáa m1
L&amuQ
m Lamprobaclonec
o Estudios de imagen (RM y anglos previas)
0 BUN, ueatinlna, TP, ITP, INR
InWmentaI
%tula wt&Wv~noxrdura1 espina1 (5üAVF). Imagen sagita1 mracdumbsr en
n r con F5E (A) que m- Bgema medukr e h I p o I ~ s i & d e s pen'féricás
(MhW m n d a M a la m d n venoca. La awbgmlia en Ap @) m m -
m W wnas de dmn#je tbi&[ diktadas (¡%&as). E? piiEjente recibid trata-
miénto mn una w~n&b&n& embdimjób (PVA) y &pía.
o Sala de angiagrafla
0 Intrdumrde 5 Fr
I o ~~r espina1 de 5 Fr
HSrl O HS-2
= H l H Wdhunter
Mikaelm
Q Guh metálh de d&kamiento de extremo
-
anguladu
-
de 0,045 cm
P m I n m w
Zt%%%SE~itmdu~m
Se activa la a r b k f h h í M h 4 bt&f&tguiaC metáli~eiscurnergiendolos en
salino
Se coloca un regla larga aon numamd6n radiapaca desde la regidn dorsal de la

columna alta h a S1 y ac Mq&fm imágenes contiguas preliminares
Se accede a la arteria hm&iy se col- un i n w u m r femoral
Si ha de ecftidiam un Iletermhxh nivel [p. ej., embllzación de rnetiktasis
espinak) se es&aC ece nivel y &S nÍvele p6r m i m a y por debajo para cmom
el a m arMal de la medula espina1 y del tumor
Ci debe ~~ el eje -ha1 wrnpfgto (p. ej., SDAVF o MAY) se estudian todas
las intercoctalesy lumtra~as
o Un ayudante registra cada inymidn cobre las ímbgenes preliminares pám Bsaar
segur& de qw &&udiambs tedos 105 vasos
o El estw11ci ¢qmpfeto del aporte vascular de la médula incluye también las
irmias vwteimI, la ~apBwdacomún, la wbdavle (-mical y custocervlcal) y
las arbmk sams medias
o ta arkris de Adarnkiewia suele surgir de una arteria intwcostal izquierda entre
mYL2
Se wnecla una jewiga con COIIWaste al angbcatéter espina1 y se b u m n tos
orígenes de las arterias intercostalecllumbares
o Los vaso$ suelen originarse m la zona postedateral justo por debajo de los
pediculas y se dirigen hada arriba en la parte suwrior de la columna y hacia
abajo en la parte baja de Is columna
o lis origen= van siendo progresivamente más posteriores en la parte inferior de
la columna y pueden p r m t a r un tronm común en la columna lumbar
El extrema del cae al orlgen y se confirma la pwicidn con una suave
inpttl6n de con-, y se asienta el catkter retirhndolo ligcramerlte
Se realiza una adquicición con Inyección manual m n 0 , 5 - 2 ' ~de canimste no
16nlco
Se wlte el pmdimiento hasta estudiar todos los v a s o alcanzar la Cantidad
límite de contraste
Se cursan las 6rdmes habituales poctangiogmfiay el paciente se traslada pan su
mpefaciión
Radiológicos: RM
Despub del proaedñnianta

Acahr$
-
--'
'-4
,..' m
-.
Los oaaenm se s u e b mantener en o W a c i 6 n en la PACU durante 6-8 horas

ddndme de arta sl p r n a m n estables
Se adrninictra suim mllno, 75-125 cc/h hasta que el paciente tolera líquidos V.O.
Actividad excesiva en las primeras 24 hom

Levantar >22 kg las primeras 48 horas
Sumergir la zona de punci6n en agua x 5 dlas
Probkmsa hmmmtes y eompllacbnes

Problemas
Las llmitaeiones de la cantidad de u i n m pueden hacer necesarias dos sesiones
D1Rattades con la a&ti%mdn
o A m b S arterias Interc~stalec/lumbans a un mismo nivel pueden originarse
- W e d lada derecho o izquierdo de 18 aorta debido a echslaltortuoridad
o La a m se afila en sentido caudal y las arterias m%saltas que ce dirigen en
di-6n ceMica y las más bajas que se diripen en díreccidn caudal pueden
hacer necesaria dos tipos distinto3 de ai&r (p. ej., HH pan las dorsales
superiorec y HC1 pra tas lumbres)
Infarto medular
+ .
Wbiiogrifiii selecciona&
1. Szkefeld 3 et al: Hypeiveffuhr spinal h i ~ InRuence
: of the embolaat6on technique on
perlopwative hwiorrbage. AINR 20:75763, 1999
2. Champiin AM et al: PreOpSatiVe arvgmrapby for Iatwal e x t r m t a r y appmach ta thomuc
and lumbar spine. AINR 1S:73-7, 1 9 M
3. Emmann DR et al: fntmarterlal #'@Wsubbadim S m l angqraphy. A?NR 4:25-6, 1983
Trombólisis del ictus
Xaus -&t&3r tMm&mbáiim agudo. TC sin contmste (A) que m u s -

L-a unsedial CfBnair de .& arteria üasilar (-1. A m m f i a ver&bral k-
qu&rda f#jq~ rnuesh un h b D en !a artetia badlar d M l [rlectia negm).
C a ~ ' s ü fundamental-
a
* D&nicibn del prwdimienb: trornbólkis en el seno de un iaus Icquémico agudo
El es la ter- musa más frewente de muerte y la prlnupal causa de
-
lmpadw
Lms w'as inimarberial (Ih) e I.v. se utilizan en la dmlo para la admjnisttadón de
fhnaal6 mmr)alRltlcQc'
Camphdh más temida: mnsfomiaclh hwnorrágica (HT)
ResuRzsdo (rspedu: 6ñ% de recnnalicione de la MCA en el estudio PROA-
. m i del p m d i m k n t o
&S isquhics agudo dunnte la sngiogmffi
1- isquémim agudo qus su praenb! más allá de la ventana de tiempo de
3 horas dlcponfbk para el trsitamtento ¡.v.
o La ATC y la TC de perfusión puedwi acelerar el batamiento definiendo el nivel
de la oclucih arteria1 y M t n h d o al kjldo Isquhlw a riesgo de infarto'
LbiE trombas situados en la MCA proxlml (MI) reponden menos al
t r a m i e n b ¡.v.
o RM que muestra decacqplamienb entre difusión-pemfución (tejido en riago) es
Útil pero a menuda no multa e6iwz wr motivos de tiempo
o En general al tiempo tmnsnirrida mtre el iniuo de los sintomas y la finalización
del t t z i t a m M no detie m r de 6-9 horas para la drcuhclbn anterior
o La Wtbinn pam la drcutacldn vewmbasilar puede extenderse a 24-48 h m o
más dependhdo del contexto clínico
rAm&m&w
Hemorragh intrau-l (abspluta)
La obswvactón en la TC de Infarto completo que m
a >U3 del territorio
vascular se relaciona m un mayor riesgo de HT
; 0 Deben conskiem% la disolucÍón mecánica o la extrsicetbn del d g u l o
Traumatismo o cirugia redentes (relativa)

GgstaciÓn (relativa)
rtsamka
-miento kfwmado y c m m b r del pm&imlf!nta
~relcasomunneurQI~i30~enlaus
a TE; m bmm de hemmgWmshlpodensa
a m,ftP, INR, BUN, manina Brrwlec
*Illmnmw
. S l a d e ~
s GW& de nemrp9ikgMa de 5Tt y una guia Wlh cfg deslizamlmto de
exttenw#iguh&de0,0813m
-o Un 28h%rgci$ de 6 Ft y un mQaW&r/micmgufa
b Mrca rntmc&m&d@ al.- 4045 cm de luz que permiten la
O
~~de rniudmsdl&tensfmm b b s (diqmcitivoe de retihldal

0
rizo mg (Y a mWo 510 w) pueden eTEcacec

~ ~ w ~ m ~
por d Lhiante dW&& de mis de 0,2 Wml
e
1 u n W v lwm 0.l-1 ninidadlh
midad pQrB'TbrM
~ p ~ S ~ ~ O U ~ X NsCD,l ~ r nU/mt)
l r l e
o rnhflflcms de WGP lwafs"
Sbn partidmmew &-en fbs de m m ~ b o i im i los ppcecos
&:cokmdh d# m d o p r & ~ t a l e a l e a
'
Pukdei ikilitw la recan&# Wmdo ae utílmn junto mn rt-PA a r+A

Pp5k.e-3 i n i a t iv. d 025 mg/@ sin squir wn Ia @Wh
~ ~ u t l l ~ o ~ l A ~ e n d ~ d e 5 - 1 0 m g )
* Se d%e e*rla MlkadBn
- de lieparlna
mmmit~nte
%mb6lis'is del &c.
o Heparina
= Bajas dosls (si ce utiliza): 2.000 U1 ¡.v. en b t o y 500 Ui/h I .v.
Procedimiento
racdn del
+ Hay que asegurarse de la estabilidad del paciente y consultar con un anestecista si
no se puede mantener la via respimtoria

o Oxlgeno @ 12 llmin en masarilla; sallno flsiol6gico ).v.
Ce accede a la atteria femoml y se realtai una anglografía de 3 vasos

o Ce estudia la prmndla y el nivel de la obstrucción
o Se estudia la antidad de calatepales
o Ce finaliza la anglografía con el atéter colocado en el vaso que nutre el
territorio afectado
1 Se intercamblb por un catéter guía conectado a un sicterna de lavado con suero
salino heparinlzado
Se avanza d micrm- y Ia guh mis a116 de la cdusíón (si ec posible)
0 Se debe consldemr la Mrzrda del coágulo con un taza
0 Sc administra d i l 113 de la dais inicial del tmmbalitico, 113 se admi- en
el interior del d g u k y 1/3 proximal
o Realizando varias pasee del rnicrcc&er/guía se favorece la reanallmción
Se realizan adquisidbi-IB angiográñtac frecuent~para comprobar el progresa y la
necesidad de fánmm(s) adklonal(es)
Objetivo final: r~analizadbno limites de tlempo/dosís
üwpués del procedlmlento

Am!Ld
Inqr-r al paciente en la UCI
: i* C?C 2-4 homs y 24 horas bac sl procedimiento para excluir uh2 tmlbccitopenia
4 2.* a heparina o a los efectos de los inhibidwec de iib/iIIa
e ;e
-,.a
Una T t paa M i a r si bs*c M (es f r e a a t e la tinción mnmntmste del
tnritnio isquhieo y no debe mnfundiru con una HT)
El íntroduaw de la a M m femaral ce suele dejar unas 12-24 horas (se retira
, cuando la ACT 5100) o puede considerarse la utiliación de un dicpositivo de chrre
- P m m m a r f r e c ~ y m p l ~ m
J?m!mm
T m m h ~ 5 t e n t as 11sis
o Se debe ~onsidmrdeidir inhibtdwes de las ZLbllIIa, macerar el bombo con
una guía rn&lira, con un balón o con un lazo o a m l m procedimientos
- -
El riesgo de transfmnatión hemorráglca aumenta con
o El tiempo transcurrido antes del tratamiento
o HipodensMad@&c& m a s en TC afxbm a L1/3 del lerritorlo vasalar afectado
o Gravedad del ictus basada en el NIHSS
0 Dosis elevadas de heparha combinadas con los trornboliticos
0 AuPtorfudOn a través de colaiemles d+te!rt@riog msculares adyacentes
0 Cifras bajas de plaquetas
0 Glucosa 2200
I b ü o g r f i &l+onada
1. Kwon O et al: ItWartetrally administed abclximab as an adjuvant thmrnbdytic aierapy:
Repwt d ==S. AlNR 23:443-51,2002
I. EEW B a al: Acute bailar artery orrlwim W wlth cmbined intravenoa abciximab aiid
Intra-arteria1 ti- plasmlnogenActhQtor. sboke 33: 1424, 2002
3. w m e r H et al: Local iirbaartenal thñimbelysis In vertebmbasilar thmboembollc d W s . AlNR
4:4014, 1983
~ngiografíavertebral
Estenosi5 de b arteria basilar. Angiogmfia AP (A) y bteml(8) en un paciente que

debutd ron AIT de la h a p&enwLK Se Identfid una estenosis de la artena ba-
th ( f l h s ) en e/ ongen de la arteria cerebelo# lnfenw an-
silar de grado sito o
-L. -
terior tquterda. La leskk se mi6 mediante angloplastia (que no se muestra).
M iI"
furrdamentaW
Contexto clinica que hace necesario d pmdimiento: sospecha de anomalías
vaclularea que sfeden al krrftorio wrtebrab&Mar
Pleja m t e g i a para el prowdimiento: cateterizacidn transfemoml de las arterias
subciavla ((SA y vertebral (VA)
ColíipbaonfrJ m& temidas
-
0 1
- emm-m
0 W d d n de k-VA
Resulta& eqxmdm
.o Evaluabón a q j o g r B b de toda la drculaaón wrtebrob8sllar (induida la VA
distd contrai*rar)
. .
Robo de ta sub-
Angbrafia da 4 vag;o~en la H5A
Dkwcidn peisttaudtia
Estudio pmwatoaioo p r M a~la embOllzacl6R de leslo~es~ l a r e s / t u m o m i e
ewicales, de la fosa posbxíor o Wpmtentoriales
Estudii de Jas ~carliMs
cQmgi&
in5uWencia m a l
&53mIh
Comprobaciones
o EJtudios de hn-n C7C, RM, US y angios previas)
0 BUN, creatínina, TP, TTP, INR
Instrumntal
o P i a da angíugrafia
o I n t r o ú u ~ rde 5 Fr
Angiografia vertebral
-
¡%tu& de ia a&& wyí~bml.Se prodyo una W l a de la arteria v e r t e h l de-
bas Intmtaf ¿ai%tr una viá centtal. La angiografíe vertebral-'0
murpsba un i-elleROm
(A)
de las venas p $ d v e ~ m l e sy eplduraks spkdes.
La Bshiia se prr& m r m éxito con un único balón d q r e n d i b k (Hgcha).
o Ga&r de cola de cerdo de 5 Fr

Ca i de neummgiografia de 5 Fr con extremo tipo palo de hockey
W
W w e 5 & üe~nstein,Davis o Vert
HlH Headhunkr Útil pan la VA d e m h
o Q i a M l i c a de deslizamiento de extremo angulado de 0,045 un
- Se activa la a e m hMmfniade las d r e s l g u i a s sumergi6ndoloji an suero salino

&e a la arteria femJ y se colma un introductor femoral
En la r~iaywiade lw m (las HS, loc tumom y el W d i o de malformaciones
mxufltre wn fa$ & q x h e s ] M realiza una angiogmñg del
0
abrtico
Se valora la premcia de ectwimlc y la seguridad de la caWetizad6n se ectiva
de las VA
roN
m P u d e ser prectsa una inydón zeie3iva de la 5A para definir mejor el origen de
la VA
o Ed lm cmos de orígenes tortuosos puede ser Útil una Iigem angutación
ipsilateml y alidal
Sesuele seleccionar sekthrnente la VA izquilrda (dominanteen el 40% de los
m-1
o La VA u q u ~ wle
a nacer de la a r a superior de la CA pem puede originarse
d$We más proximak la medial de la Sñ
Cm un inWm sirave de d e r ~ o la n guía de ddizarnlam suele ser posible
parar la guia m & b hasta el rrfwl de G4-5
0 Si oe encuentra aiguna dificultad m d e h emplmr un mapa de ruta
o La ingpPinoian pbbnda puede facilitar el paso de la guía a W de VA toituws

La seterd6n de la VA derecha puede resultar dlfkil debido a la torhiosldad de la SA
Angiogmfia vertebral
Se puede Facilitar la caktwizacibn de la SA creando una discreta curva en C en
o
el extremo de la guía
o Una vez que el catéter encuentra más alta de la VA su origen puede buscarse
mediante suaves inymimec de contmste al k retirando el catéter
Se avanza el Cateter hasta C6 se lava da3 veces y se comprueba su vaciado
SI existen torboslda& puede ayudar avanzar el de forma sincronizada
con el ciclo cardiaw
0 Puede verse estasi5 de( contraste por espasmo, tomosidad o estenosis
m Si se produce estancamiento del contraste ae retira el catkter inyectando

suavemente conmCte ha- ver clrailadh de1 contraste o hasta que el
atéter sak de la VA
m S1 no se puede conseguir una adquisición sektiva de forma w u m se
cambia a la VA contralwral pam obtener una adquisición con el cateter en la

subdavia y el manguita braquial de TA inflado por encima de la sIstÓlica
Las veladdad= de inytxch &l contraste varían según sea el diámetro de la VA:
4-6 cc/seg hasta 5-9cc
0 Si la VA acaba en la PICA es preferible realzar una i n m b n manual suave
El obmvo ec hacer refiulr conlxacle a la VA contralateral a la altura de la PICA
o Si se coloca d catéter en la VA cewial m6is dicta1 se consigue un mayor reflujo
si e que es preciso
Se realizri una adquislci6n en la proyeccion de Towne para ver las arterias
~ e r e b m ~t ~ O T &
o Uria proyecclbn AP o drscretamente de Water son las que mejor m m a n la
arteria basilarlfosa poskdor
Órdenes habituales posfangiwfla y se pasa al paciente a la recupemcibn
Radialtigicos
0 ARM
0 ATC
o Eco Doppler pam loc segmentos V I y V2
-u& del roced di miento

&uh
Las pacientes suelen mantenerse en observación en la PACU durante 6-8horas y
se dan de alta si SE encuenüan estable v pueden caminar
.
Sallno fisiológico I.v.,75-125 cah, hasta que el paciente tolere liquido3 V.O.
e
vm
Adividad fisica excesiva en las primeras 24 horas
Se debe &r Imntar p ~ c o sda más de 22 kg en las primeras 48 horas
No se debe sumergir la zona de puncibn en agua x 5 dias
PmbmmSftecuawy e o m p l ' i 0 ~
L?tQhkw
la VA se ;e& déginar desde la aorta en el 5% de los casos
Amtomfa t o W que i m w a el ca-rimo
o Se realh una adqukicibn con el &er en la SA y el manguito de TA braquial
Inflado por endma de la sidlica
o Si es imprecctndibk la atewrlzadón selecWa se realiza la cateteriración
braqulal rmkwada
c= Oarnb
Bibliografía seleocbnada
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Toma de m u m s del seno petroso inferior
Muw LEB 38 at'uw

GVII una mrgu rilstorla de s / o d m e de Cushfng. Las pfuebas
do &WUilec& y
d t a b a wufmrx. i
~~ apuntaban a un üítgen hipoWd0, p w ia IW (A)
a Inyacián m el IPS úemcho (8) mu@stia reflujo hacia
* Wntclbn del pmerhim: mde m- Jmukám bilateral del m

p e t m inferior (14%) am y &qx& de la dmini-n í.v, d i hormona
m a m a d~ lla dwtropim ovina (dRH)
ChIx&to cthrimque hace m r i o el pwaiimkn€o:Memimar el origen
h w (enfermedad de Cuchlng) f m t e al urigen &a, de un sindmme de
~~~~~m
~oefot&%te& para el p8Mgediffiiento: cotwd6n bami en IPS del catéter a
~ d e ~ w n a s h r n l e s
Com@hdbn(t?c) temida@):trambocis del IPS, lesión del tronco enbral,
u h -
~~crltsdoe$per&
o W nci6n entre fue&@í~$Mtrtac ( W a m s ) y no hlpofisiariias (mpias)
dedhdeM3I-I
0 hrmntaciQnpmipmttbk &e la seme& de A&M desele la glándula hipo8Sbria
An* dal pWWhmímW
=e determinar si un dndmnw de aishing dependiente d.la ( ~ s r ~ i dden
ALni un &gen hlpofisisiario (infermedad de Cushing) o & p b
o RM de la MpMsk k q u b o n o M
0 Musttas WWGM & aulvac98 t
m las wttebas de ectimuladón con
oeatr y dé wp=ián m dmrnmwña
SÍrrdmme de Cushhg pwlsWke.tras una dw'a tran-i'dal
W h m k r n ~
Infetctón cMem&# o W 4íngtilWS
al m s t e [ r e h t k e daa$B 8dminWar pkrW1t¿t&n d uBllzar gadalinq
Comprobaciones
o BUN, crsttinina, TP, "ilP,
Toma de muesbas del seno p0tmsa hfd01r
I n m n la IR3 i p 9 u W a mm reflujo ha& el I p s contralateraI. Se obhi-

v / e m~ ~ v r ; M i ~ ~den e bllakmks a s y a n r v e l p e ~ c an-
o
tes y Y p & s áe de@ @fmlflls&&kt de oCRH. Los ~ u l t a d o Qes b s p m h s de
labwatorro mestParon una rirdeb6n de AClH iPS/pwiMa de 4 e s de 3 y una
M ó n de ACTH im IPS iqui&o/der&w áe m& de 1,4.
o D e i m revisarse prevkirnmite Icrs ~ X M i o sendocrinos y las prueba de

laboratorío r-ntes
0 S?&be tevisar la RM de la hip6ñsk
I~strumea&l
0 ffn tntdmor feirnopal de 6 Fr
O os angl&rec
e r e s de 4 Pr dii extmmo angulado mmo los de Davis o Berenskin
O Una guia W l i c a de declirnmimt0 de 0,090 cm de extremo angulda
o Goma a k m v a : dc6 cat&t-es gula de 5 o 6 Fr (GLTidei; Emwy o N d c t a r )

- m Se & k n mlim ron rnlcrcmtw de luz amplia (%negad& o Pmwler Plus)
y una rnicroguia
Procedimiento
!Mi de mglOgcafCa mn el pr~cimteen k Ú b h supino
Se lavan Was los c&terdlnbodumres

CPi &va la abierta ñidmñlica de t& cW&re/gutac mmergiéndoios en suero salino
Sitanfirma que S? dipone de mXl4 (Acrhrel)
b coloca un i n t m k t m de-6 R en la arteria f ~ mderecha
l (@*tema de
mcmpuncih para el a-)
Se colma el a n g i o m en la ingle Iquiwda
Heparina i.v., 3.000 a 5.000 UI, y 1.000 a 2.000 cada hora
Se mnza el catéter femd bquierdo a tmls del caraziin (se debe mitorizar el
ECü por si ce pmáucen arri'íias) y hwia la imiomtnade izquierda
Se semona la yugutar interna ii9quieda 0 tanreando mn la guía metálica de
d~lizarntento
r Avanzar el &&ir hasta el bulbo yugular y seldonar IE que e m en la mfa
ariterornedial de la 11 justo $ n M de que Bsta gire en sentido posferlor
o Las Inyecciones fuertes de contraste con c a & ~ en la U pueden reflulr al IPS
para realizar un mapa de ruta
Se utiliza una t h l c a similar para colocar el &r en el IPS deredo
0 La in-ón del 1PC izquierdo refluirá a menudo hacia el IPS derecho
permitiendo su localización
m Se! debe regi-r la posidn adecuada de loc catéteres cm adquisiciones
angiogdficaa
5e obtíenen muestras simu~neasde 2 cc de& a m h IPS y det introductor de la
arteria femoral derecha 5 y 10 mlnutus antes de administrar oCRH (1mgr/kg i.v.)
y 2,5 y 10 minutos despk
o Ce debe desechar el espacio muerto de los cateteres/íntroductor antes de
recoger cada muesba
o Se deben lavar loc catéterec enm rnoectras
0 Las muestm ce remiten al laboratoh en vial& tapados con espliego en hielo
Se comprueba que lac ca&res persisten en wda IPS al final del estudio
Se retiran bs CateteresJIntroducWy se aplica presión durante 10-15 minutos para
conseguir la hemoctasia -
de los resu@b
Enfermedad de Cushing [origen hipoficiario): dací6n ACTH 1PS:periferia de 2:i
antes de UUIH y de 3:1 tras oCRH
Relación interpetm de 21,4 para latwalizar
Después del prwbdimienW

AaMantener
w en obsewauim en la PACU un mínimo de 4 horas
9 administra suem d i n o 75-125 cc/h tiacta que el pacjente
- - tolera liquidos V.O.
-e evitar
Activkiad fisica excesiva en las primeras 24 horas
Se debe evitar levantar pesoc de mas de 22 kg en las primeras 48 horas
No S@ debe sumergir fa zona de punción en agua x 5 dias
Pmbiemas hcueiit%s y complteaclonm

ProMensas
El IPC puede presentar entradas variables en la U
o Se debe bucrar d s abaio con al catéter (un inyección potente con una pocicion
baja del c a m r a la vez que se comprime la U lpsilateral puede mostrar el IPS)
El IR puse ser hlpopWc0 o no drenar en la U
* Gravec
0 Trombosis del IPC: kparinización profilbctica
o Lesión del cisterna 6 drenaje v e n o s del tronco del encéfalo por un tantéo
excésivo m la g u i a / m l ~ or por realimr inyecciones excecívamente
v i g m en el 1 6
o F&m&n con la g u i a / d k r y HCA: las rnim&&res con menos tiaumátim y
se d e h mantener la gutá/ca&r pOr debajo de la uniiin del IPC/5em ca%moso
-
Otms mmpllcaciones
o Hemorragia en la zona de puncihn: infrecuente si m utltizan sistemas de acceso
de mimpunci6n
Blbfloprafii
1. BoneHi FS et al: A
cd
i- hwm&epenMt Cushing's Syndmme: Smslbvity acd
SpciRcity d lnfwlor P e t r o d Cinuú hrnpltng. A3NR 21:69E-6, 2000
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differenhal diagnusls of Cushing's Syndmme. N U M 325'897-905,1991
E n d o p W i c vertebral
3
CaracOerfsticas fundamentalm
Definición del procedimiento: rwascularizaci6n endovascular de la arteria vertebral
IVAl
& n k o dínlcu que hace neecarío el procedimiento
O Estenosis sintomáacas de la VA r70% wn oclusiofl de la VA contralateral u
odusi6n de la misma o mayor gravedad

Mejor esimtegia para el procedimiento: colocacibn de un introductor tmnsfemoml
'
en la arteria wbclavia y cotocacidn de una endoprótacls expandibte
Compliociones m i s temidas
o Ictus embólico
. 0 W m de la VA
0 Tmfnbsis aguda de b endoprótesis
Resultado ecpemdo
0 Estenosis midual ~ 2 0 %
o No hay slntomatdogia neurolhica recurrente
- -
Estemis de la VA sintornáücas ~ 7 0 %con obstrucción contralateral o estenosis de

igual o w y o r severidad
o Gcmafmente m e t o 9 pacientes ha fracasado el tmtamjento
antiplxpehriofan~mgulante
a W* una incidencia alta de retmción y reestemis con la angioplastla aislada
(eqmAalmte en el caso de lesiones en orificios)
Diaecciim sintomática de la VA
Seudoaneufisma/ancurisma disetante de la VA
Coagulopatia no corregible
Infarb reciente
Signo anglográfico de trombo a nivel de la lesión
InsuficlenEia renal
&g&gmfil ok la w&bmI WuiWdd en proyrndn lateral (A) que muestra un
anaurim d e a n t e del spgrntnto v4 (flecha) en un padente que preser~td
una m.Tras Ea mlma&m da una endoprótesis RaUius de 3 Mm el aneuris-
ma no volvid a ~ t e n a r m
(8).
RSamJQ
Comprobaciones
o W l a s de Imagen (TC, RM, US y anglo previa)
o BUN, cmtlnina, TP, TTF. XNR
+ Ymtamlento &iui
o 325 mg de ácido aWlsaiicllca di- empezando 4 días a n m del proredimiento
0 X mci diarics de Cbkimret, memando 4 días antes del elrocedimiento
o ~,OW-UIde hepatina (G
& mahner 2 v e e s el mn&l del ACT) antes de
c o k r la guk
0 Se dehe hid- mn suero salino ilciológico i . ~ . -
* Instrurntal
o aala dei angiqnfia
o P n m & b r de 7 Fr m un d t e r de cola de cerdo, un neurmngíodter y
una guia mMlica de mi^ de 0,090 cm de extremo angulado
o gula de 7 Fr Bnvoy, Cardis Endovasculitr; GuIder, mrget)
0 Mícto&&m (Fmqmk, Tsrrget; Rapid Transit, Cordls Endovascular)
o Mia~guhde 0,035 un (Wan~nd,iáqet)
o MlmguIa de in&mmbio de 0,035 mi
O Ba16n de anglopk?st& de k?p d@ 2 o 3 rnm ( 9 ~ Cwdls
; Endovascuiar)
o EMkrprOtests-wpandlbie con hB6n de 3 a 5 rnm (Bx Vdodty, CardiS
Enciovwcular; NR, Sdmttñc Taqpt; o S7t AVE Mdbonic)
0 Para las ~ ~ n ~ ~ u r l dci im n t eas s
puede ser tiemble una
endeprbñeaiB expadible mn balón de 3 a 5 mrn (Wius, Bomwi mnainc; o
Magic Wallstent, SchnMer)
Uirniento
r Sala de e i n g i ~ f í bccin el paciente d e c ú b i supino

m Se mlora un m d o r radio- en la m cervical ipsllateml pam Wilm rnadas
S ~wantodw 10sc a ~ / ~ n t r o d ~ r e s
Se activa la cubierta hidrofilica de ¡os cateter~guíassumergi4ndolos en cuera
salno
del p l d i m i e n t a
Se coloca una sonda de Foley
Se accede a la arteria fernoral y se rsalim una angiograffa de 4 vasos
0 Ce estudian las colaterales y se establece el aspecto ba%l de la vacculatura
intraaaneal
o Se mide la s t e n a i s y se selecciona un balón 1 mm m6s pequefio que el
dí6metro n m a l
m Si la estenosis es 40% puede no ser newat-ia la predilatación
Se selecciona la subclavia con una guía W l i c a de deslizamiento y un ca&er
guía de 7 Fr
o Puede ser nececario el acceco braquial sl existe tomasidad (habitualmente
derecha)
Ce puede colocar una segunda guia metálita por fuera de la arteria
suMavia/axllar para estabilizar el catéter guía si es necesario
S& m z a la estenosis con una guia metáiia de 0,035 cm y un micmcat4ter y se
camba por una guía metálica de 0,045 cm
Se predilata si es n m r l o
Se intercarnbi y se d q m b la endoprÓksis mlizando una angiqrafia can la
guía cruzando a través de la endopr6tesís
o % estudia La nacesidad de nuevas dltataciones medlante angioplastia tras
colocar la endopr68ersfs
Se r d i z d una última angio Intracnineal para excluir complicaciones ernbÓHcas
Se suspende la hepartna y se retlm el introductor cuando el ACF < 180 (o se utiliza
un dispositivo de cierre)
B g f r n i e n t m alternativos
QuitÚrglcos: relmplantadh de fa VA
~esprriásdei pwcdlmiento
mmd
Se ingresa al paciente en la UCI x 24 horas con una vigilancia estrecha de la
siniatiWi nclrrolbgica
Clopldogrel, 75 mgldla x 4-6 dias, y Qido acetllsaticilim, 325 rngldia x
4-6 semanas, y ácido acetilsalicilico, 325 rngjdía, de forma indefinida
Problemas fmcuenms y wrnplicaciones

Ib2k?hw
Las dicecci0ne.s ~mducidasen la angioptasüa
- . pueden requerir la colocaci6n de
endopr6tesis ad'icicionales
Si existe una anatornia tortuosa puede ser preciso un aixeso bmquial
Edsk una incidencia alta de hlperplasia neoiblmal y de reestenosis
IcRis ( & e n dlspositim de proteccidn dista) en estudio)
FCoRira de la VA
Tmmbods aguda de la endoprótecis
I n f d n de la endoprchis
Bibtiogmlla sdwcbmda
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Caraamísli~aafudsmlnfalea
i Sin6nlmo del pm&míento: prueba del A m w l lntmamtídeo
Ddlnici6n del procedimiento: towlización da1 hemisferio dornlnlnte del kngufe y
iie la mamaría iny-ndo amobarbltal sbdim en la ICA
ekntexto c l i n h que hace necesario el pmcedimíento: &dio preopemtorio en la
epllepla IDbar kmpomi (TE)
Mejor m g i a para el proctdimiwitd: inyeai6n en la IC4 del lado afectado de
Amytal seguido ck la inyecclh en i I lado contml8twal
+
Carnplicach m& temida: -a hadveiWh del tmnco &1 andhio (apnea)
debido a $ p r s m c k de P o r n u t t i ~ felalec
o ~ no m o c i d a s de !a ICA y la artwla
bmihr
Resuftado aper&: I o c a l W n del lenguaje y de la memoria que permken
predecir posibles defidewlm pOstopemtorlaC
0 MAV que afectan al cerebro elowente

Comuniaicibn -1 de las á*&s ICA y bailar
Coagdoparia no corregida
mamuQ
Comprobacimes
o E s b ~ & ~de
s imagen y Epara estudiar e! lado/IocaliLau&nde los focos
-
spilemenoc
a Suelen estar presentes rniernbm de tos servicios de neumlogía y
neuropslwlog~apata realizar un estudio neurol6glco y UII E G basal
a BUN, cwatinina, TP, TTP, INR -
A) ProyecÚh IafePdl da la L :mque m m m una arteria trigemInal
pmidente mw). h, rr-idn AP m el m i m o paciente que mues-
ha un h?lWd i&?nWvw && atta& basiiar abiertal a tra& de este
vsai d m La'FeakWdn de una p& de Wada requerida la colocaci6n
de un f R i @ m d B % m fa Z G i mucha m65 aMd de la arterra tngmlnal aberrante
(Caso mr&& SWm Imbesi, MD),
Immm
0 Szilad~anghgmfia
o C&er de S Fr de rikumanglo@mfisy guia h l i c a de desiizamienta de
extrema angulado de 0,090 m
En lw m j6wec es sufifimta un simple c a e r en palo de hockey
o 93 &a el amabarbital con HS a una mentraciiin da 10 mglml
. Cmul$Rdo mn un neurblqo, m aspira una da& predeterminada
(lWWhmte 60-90m) a -4s de irno aguja con f i h a una jefinga de
12 ml
Pdimknta
ma&a@m@
Se accede a la artiotfa fasmartaii y se miiza una angiografia diagn6ctia
0 EnlaTiEseectudiiprlmeroel ta&afecMo
o Al ser precicas W s r n a w [wn ia consgulente sedaciiin) para W d i a r el
hemlsfwio afecto en los os de MAK el lado contralat@rales el primero en
evaluarse
9 realiza una mtetwizasióin de la IC4 con cuidado p - a no pPadiiur
ewsmos con ta ,gda/cat&er
Se excluy~!la m m i a de comunicaciones M i e s de [a ICA con la arteria
ba-r
Se m d l a la amWgd de dhmo uuzada en la AGsmA si es que existe
Las pacimteis &tienden los bnzus y comienzan a contar
S%hpMa amital en bolos de 1 ml pam evltar el flujo laminar de sangre hacia el
territoria vgscular aisbado
Se retira el &&r hacla la wtta deccende* y se lava
SI Qe wmigue la anestesia cerebral del hemisferio
Prueba de Wada - - ...
o Se produce debilidad en el b m contralateral

o Se observan ondas delta en el EEG
El lenguaje y la memoria los estudian pOr un ~urÓlogo/neuropsi&logo
Se esperan 30-60 minutos para pwmltir que el f h a w d&aparezca y repetir el
procedimiento para la ICA conhalateral
6rdenes habituales postangiografia y se remite al paciente para su recuperacidn
oeswib del ~roeedimiento

A&d
Los pacten* se suelen mantener en observación en la PACU 6-8 horas y da de
alta &ando se encuentm ectable y a capaz de deambular
Salino ficial&giwi.v., 75-125cc/h, hasta que el paciente tolere líquido5 V.O.
-a eviu
Actividad ffslca excec'men las primeras 24 horas
Se debe evitar levantar pesos de m6s de 22 kg en las primeras 48 ms
No se d e k sumergir la zona de punclbn en agua x 5 dias
Se realiza una inym6n supmgelecliva con el microcatéter más allá de la

cornuntmci6n
La PCA tarnbikn contribuye mn su aporte sanguíneo al hipmampo y no se evalúa
con la prueba de Wada tradicional
La prueba es m&sprecica pata el lenguaje que para la memoria
Graves
0 m
s
o Supresi6n del tronco d d endíalo
o Ceguma (se utiliza una aguja con fih-fai el ~ r n h l )
Ofras cwnplicack3nes
O MsecciÓn/espa~nocamtideo
o Complkacbnes en la zona de pundbn: hemorragia, diceccl¿in, ~udoaneurisma
S o s { d a c i ó n que interfiere con la evaluacibn)
~ de ~Amytal
-
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1449
Los 100 principales
Procedimientos intenrencionistas
COLUMNA VERTEBRAL
Y TRATAMIENTO
DEL DOLOR - - -
C a r a c k i d m frmdarnentaies
CQntexto.dínim que hace necesario el pmcedlmiento: mielogpaf[a por encima de un
blqueo de LCR pero con un accesp mediante PL diMl o contraindicado
Mejor ectratcgia para el procedimiento: Idteral mw
n
i el paciente en decúbitrl SUplna
o laiefal
Compllcacadbn más temida: lesi6n medutarfvaccular
Ante& pr0QBdimbnm
* Acaso rnediank PL pora recoger LCR d ificil o mtraindicado

0 Infecclbn que afecta a la wcoiurnna lumbar/part& blandas
o Hematwraa epkluwl lumbar

0 Amcnoidítis lumbar
o Incapacidad de cotawr al paumte en decúbito prono o lateral

MtelogmfÍ cenrkal o mielogmffa por encima de un bloqueo
- ' 2
Absolutas
o Goagulopatia no corregible
0 Hidmcefalia otistrudiva
Relativas
o Ahomial&ds cong&itar de la uni6n craneocervical kaies como ia conociaa
como malformación de Chiari o s~~ndrome de Klippel-Feil Ice deben rwisar los
-
ectudíDs de irnag@n)
0 Si se debe realizar una mietografia
Reacciom p r w i w graves al contraste o a medicamentos (premedicacidn)

m Tmstornos eonvulsivoC
FSrmams que reducen el umbral de convurcriin: inhibidor& de la PZAO,
fenotiazinas, bia'dicos (se fetfran 48 h antes y 24 h M p u & del procedimiento)
T2WIsagftah fA, 81 en un parlente asln#mdUm que muesimn ¡os haI/azqos
de la malfemiatidn de ChIw] I &si#. E/ SAC a Id altura de C1-2 está
reemplazado pw lac amigdalas inferiom a modo de <rcuila*, lo que hace im-
posrble la pu&& ,a-2.
!aRmb
Com~donm
o W ~ ~prkvlPs
Q Sde imagen de la columna cieivieel
o Volumen de LCR requerfdo para los @studIosde labpratwlo
~nstnimmi
o Fiuorosmpia con una mesa basculante o una sala de angiqrafia/brm en C
0 m d q a habial de mlelogmfia
m Aguja esplnal de 22 G dB 8,9 cm
o SI se ira a realizar una rniel~grafii,contraste rw 16nico
rohawol (mnipaque):5-10 cc de 180 o 240 mgI/ml
= Iopamidot (Iwvue-M): 5-10 cc de 200 mgrlml
-miento - ,
-+e
-ata de fluomsmpia se u l l l ~ auna a'kthn de d d b l t o lateral
-
dengztw m ~ M Ú neutra
D del cuello
o &$aakwcQn taallas bajo la abbm de W o que la C cervical qmk,
prk&mmte Iótml m las m s de la mandtbula allneadao;
Si se utlliawi en C w debe colma al paaente en decúbito supino (sin
-
almohada) a en d d b b p m W n d o 1% ramas mandibulares para egegwar la
o *
@dh labra1
deh atender el wdlo ~~ d propio paciente, ya que pueden
produdm lesalnnes msduhm con la hlpmxknsIút-i del cuello
0 Evitar el d&Mto supino si x debe in-r contraste (a m e m que pueda
mhm la M - de la m P a ) , de otro modo la mayor parte del contraste
irdamrahabeza
Se lacalw ia Mtrada en la piel um unos O una marca metálica en la unión
entre d rercío m& y posterior del conducto espina1
Punción do C1-CZ
+ 9esterlllza la piel wn alcohol y wluclbn yodada
Se anestaa le piel y I w tejidos suht6fieoc mn una aguja de 25 G y se
comprueba la W d S n y trayectoria de la aguja mediante fluoroscopia
Se intermbia la aguja de 25 G por una aguja eplnal de 22 G que se a v a m
utilizando f l u ~ c o p i aperiódicamente harla el punto marcado
Ei SAS se encuenba a unos 5-6 cm de profundidad en la mayoría de los adukos
Se debe comprobar de forma frecuente si existe reflujo de LCR y rotar la caperuza
de la aguja: el *popa que se produce al entrar en ta duramadre no se detecta con
Muenda en la puncldn de C1-2
i Si se M a reallzar una rnielografia se debe Inyectar $a@ f l u o r w p i a para
asegurarse de la posldh susubaracnoidea de la aguja
Después del pmcedimianto

&U
!d
Se debe timltar la amidad durante 24 horas
w Se recomienda m a r liquido3 par V.O.
m Ce debe elevar la obeza a 300 durante 6 horas si se ha realizado una mlelografia
Se dehe mantener al paciente en obcervauón un minirno de 1 hora antes de darle
de 8kd
m Ce le da al paciente un teléfono de contacto Para que llame si surgen problemas
hülemeis fmrusntes y complicaciones

E!c¿mm
51 M) se Dude c o m u l r LCR se debe mfimar sue la columna E encueflm en
pocicibn bmpletarneite lateml y que la aguja na & encuentra demaslado
pastwior
-' Pueden pmduclrse p l i @ ~ udurales
a que obmwan el Rujo del LCR si el ruello se
,*_ encuentra extendido, por la que e preferible una posiclon neutra
- Puede producirse la puncion de venas epidurales y se suele entrar al SAS
avanzando la aguja 1-2 mm
Grave3
o Inyección medubr en Ci-2 (se debe vigilar con mucho cuidado la inyeeri6n
Inicial de contraste)
o Lasi6n de -ras vasalares sltuadas en posiciones Mas (PICA)
o Lesibn medular debida a la hip?rextensiÓn del mello (especialmente en
pacientes mayores), d o d e b ernpleam ta Wenstdn aaiw del propio paciente
0 Canvulciones (debe evitar* que lleguen bolos de contraste a la cabeza)
Otras mpllcaciones
o La cefalea es mucho menos fnxuenk en comparacibn con las PL
BIWiografía SelecclortMa
l. í b k r m n Hi et al: Gwvical myelagmphy: Cuniey of made Of practiEe and major mmplicabloas.
RadlceDgy 174(13:79-83,1990
2. Buit TB et al: Dural Infoldmg during ti-2 myelagraphy. Radlology 158(2):546-7, 1985
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and iectinid mmiderations. W i l o g y 146(2):401-8, 1983
Discografia cervical
6 nu F i ~ m
~ o ~ o c a c ~de g u pw ~TC en el disco C.P-5.ia agup ce ha w-
loca& medial a la a- ca&a (flecha curva) y lateral a la Idmina tiroidea.
CamcmkWM A r n w t i i l e s
Inymlbn discal prwoladom pam evaluar el dolor cuello y radicular cervical
Se tealira en el contexto de diccordancias entre los hallazgos de la exploración y
- las técniw de imagen

Acceri6 anterolatwal a nivel de (3-4 a C6-7 mn una tknica actamente a&ptica
Se debe evitar teslmiw las arterias c a a d a s y vertebral&
+ Loc recultados del procedimiento son Cales para dirlgir el mrntento
rn~dÍÍ/qultÚ~
-
h t e s del pmcedfmknta
Dolor de aieilo Y mdkuhr cervltal wn hallazsoc
- eauívocos
. o conflictivos de las
tdmims de i m a g e n l ~ ~ ~
r %ha del origen disal de una cefalea ( a - 3 , C34)
p%la delinear los n%& sIntor&cos antes da pmceder a une artdesls cerviMl
Radinilopada poctapwatoria pershnk (cicatriz frente a disco)
+
Coagulopatfa no eorreglbie
m e n t e s de reacciones graves a contrastes o medicamentos (relativa .con
premed&ddn)
1nPeccibn k t l o címbica
% &be wibr cualquier nivd en el que existan hallazgos de comprai6n . de -la
medula w n a l en ias prupniek de [rnagen
DEamuQ
Cwnpro~iom
o Se cieben revisar todas las pruebas de Imagen anteriores del padenre
0 S$ d e k Wsar la anrimnesis elaborada por el miZdlco--ponsable del paciente
y1 snotas de la exploración fisica y dhiws
o Se debe realizar una e x p h a d h neurológim dirigida
0 Se debe estudiar fa ínmsldad baca1 del dolor del padente (escala del 0-10) y
su distribuci6n -
pacb dhcal a &w& de un -SO anterolate Al. P r o y d d n lateral tluo-
m&pIta (B) y TC q* rnuwkí-a el mntraste {tk&as) que se extiende más
alld de 1- bo&S -& -d&m
i. .
,>
(mm
.- mtesia de #1-Shjng Xee, MD).
: Inctrumntal
n Equipo de fluorwcopia con b r m en C con capaudad de filmacion
-0 Udocaína al 1%
1 ,o
:a
,ID
Aguja esplnal de 25 G
M n g a s de 3 cc que conte~~gm contmste m idnico de osmotaridad baja
(seguro administrado por vía intratecal)
* Se dítup en hasta una tercera parte de su cancentracldn con salino si Se va a
realizar una TC tras la d í i r a f i a
De forma altemtha, se puede utilizar un régimen de profilaxis antlblbtim cun
1 g de cefaEollna m 10 cc de S $ ! W a d @ 45-50 cc de contraste no
1. * Itltilco de osmolarkiad baja
1 ~ ~ i r n i w t o ..
DwGóRo supino con el tudb atendido; si es necearío S@ wloca una rodilla bajo
los hombros
Er preferlbk el acceso anteralateral derecho para evitar el edfag0 (si no se utiliza
;
4
'
m
ia guía.,rndiante TC)
del i m
Arca con brazo en C m 3 W 5 gnidos can anguladh craneocaudal tangencíai al
- espacio d i i l que se e u d i a
oradi-
;,.: Se localza fl~roro&picamenk con la entrada en la piel en el borde amrlor del
'%CM y la e m d a en el dista jusro medial al gancho vert@bral para tos niveles de
$1
*.
1.-" a - 4a e 7
.- !% avanza una aguja de 25 G hacia el d i m la mano derecha mientras que se
rettaa la mina wrotkka en sentido tateml can la mano izquierda
8 debe comprobar fementemente la posición d@ la aguja mediante fiuorwopia
Intemítenteen proywaones AP, obticus y lateral para wltar la arteria vertebral y
Di*¡fia cervical
Se inyecta suavemente en el disco hasta que rebota el embolo (habitualmente
50.5 a de contmk)
Se debe registrar pam adjuntar a los registro frtéd!$12
0 Volumen inyectado
a ResiSZemia a la inyeccj6n
0 Nivel del dolor (0-10)
o Concordancia con el patrón de dolar habitual

Se filma el diso en múltiples proyecciones con la aguja en posición
Se puede adquirir una fI: limltoda tras el prmedimienth (3 cortes paralelos a cada
dlsco)
1
r-ia anuG
0 Grado O: anatmh nucfear normal
o Grado 1: fisura interna que afecta al tnrlo interno del anillo
0 Gmdo 11: esti afectado el tercio medlb del anillo
o Grado 111: af& el tercio externo del anillo = 300 de la cim&rencia del anillo
0 Gmdo IV: & afertado el tercio externo del aniiio y r3Oo do la circunferencia
del disco
o Grado V: desgarro de todo el espesor del d b con dertame extraanular
del p e i d r n t o
mhs!
Se debe mantener al padente en o W a c f 8 n durante 30 mlnutos tras el
pmedirniento antes del alta
Se puede apllcar un paquete can hieb durante 20 minutos para aliviar las
motetias I ~ I C J
Se le faciiii al paciente un t&fono de contacto para que avise Inmediatamlnte si
aparecen ff ebre u otros signos de Infección lotal
Problemas frecuentas y mmpliicicrneS
Ju!!mm
Las lesiones dimies anulares cervicales con frecuentes en les diccugrafias y
pueden ser accidentaks
o Cuando el resultado es pmitivo el dolor sttele reproducir el patrón clínico
.Graves
0 LeciÓn de la carótlda, atkrias vertebrales
0 Wórt de la tmquea, esófago
o Dlscitis bactet$ena o qulrnica
Otrac cornpliiionas
0 Udor local y odlnofagla d u m t e 2-3 dlas
Yblbgralia seledoniida
1. Siwek CM etal: Dtsoogmphy in clinical pmdlcl. fn Waldmri SO (ed): Interventional pain
rnaoa&aXe& 2 nd ed. PhibWphia, W.8. Saurdas. 135-41, 2001
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C M .MNU 21: 269-75,2000
I W úmMgue muasba un inaaaWlar satis-
& ka zgup a & A) h y e c c i h AP y (E) laqhl. La aguja
M mMarm m a&m ~ 3 - c m a n M W drmdorigneal de la -
.a@@ W - c l L ! chi-BMng Zm,M@.
EI bioqllea kicetwb & puede miwqtiir rnedlante dos t h k a c

4
v m ink~rticulepdimtade lar ailicuhcíones b e t a r i W
~ a e-TI
0 *@u de ta mmedial CMEB] dei Prna p&Uifor pmaiiio de a a E7
* Iw#6i? dagr#koca y/o ma&m en afm ds:m p & a de un síndrome de la
t~&%kadh mria
-le m n Intmau~cularse prefiere el acceso bQml o posterior
-
o BtértrsdesmejormmelW
* ~ ~ ~ r l ~ ~ r i a s ~
W'apoi-tar un alivio a largo plazo del dolor y e r v l r p
m diagmsücar el origen
M dolor m i c a l
(a ksibiW parmmbml b l que empeora por la maKana

WfQr rr la p a l w n d i m
a blof mn b eictensiitn y m b RWbn taml
o 19ci hay d&dem& n w m e
0. eldstlr dolor WeMa a fa regih m- r &J mello y al hombrn
@&aindicae
* &gutopaa
-- - nO mmglda
de reaatones graves al wntraste o a IWdíCamentos {reiath, se
- smmm
* I-focal0-e
W m . bm c o i d e s en la d i a W mal controlada, ICC, ijlcems gástricas
O B @ t w & m a w ef etemkk ,mnmenos efecto glucocwtí- 6 todas lm
mes UT
f
m
Bloqueo de la rama m M l : se M m n a cuma objetivo el punto medio de la
masa laha1 por m& de un &&&a IakraI ( i n ~ e ~ e c c ode
n lineas].
kalEdlQ
Carnprobdorles
o Se deben revisar todos lo astudios de imagen aiuteriorer; psrtinentes
O Se &be revlsar l8 hlmria elaúomda por el médica responsable del padente, la
slcpWción fisica y la5 notas dlnicas

0 Se d e tealizar ma e x p W i Ó n %lea dirigida
o Se debe estudiar la intwdad basa1 del dolor del paciente (eccala del 0-10) y
su d i s t r l u n
Instnrrnenbl
c Equlpú de fiuoroscopiaa
lc
on arco m C y capacidad de filmacibn
* 0 Udmalna al 1%
0 Agujaespinalde22025G
P Tubuladuras de cúnexlón y jeringas de 3 -traste no i6nico de
omdaridad baja
o 3erlngas de 3 ec con
Wepcda 1:l de bupivmina al 0,5% y estemides (&rnet.sona,
~ l p r e d n i b l o n ao triamcinulona) para Iw bloqoew terap6ublcos
BupivaMa al 0,5% para los bloquew diagndsocos
ito lateral
con e1 cuello ligerammte flexiwiado
A haz dd arcu en C pamJeb a la articulación tácetaria para el a m lakml
AnguWh cdudocmml del zim en C pam el accesíl -- w--. tmior
Se marca la piel
Q Mceu lakral: el objetivo se encuentra inferior (posterior) a la dpsula de la
arlkulacldn
0 Acceso psterior: la piel se marca varios cm por debajo de la amculaclón pata
cowguir un acceso #desde abajo, colocando la aguja en la capsula posterior
de la dpsula articular
+ Tras la preparacibn estdril del campo y la admhjstración de a n e s t ~ i a ,se avanza la
aguja ha- la articuladdn bajo fluormopia intermitente
o Si ce taca el hueso con la aguja hay que alejarse de La carilla vertebral y
dirigirse hacia la adculación
o Ce conflrma la localizacih intraartiwlar con 0,25-0,50 cc de contraste que
posteriomnte ce aspira por completo
!Se inyectan 0,s-1,O a:de bupivacaina y estemides
o Se debe evitar adrninimr más de 15 rng de betametacona, 100 mg de
metilprednicolona u 80 mg de triamcinolona si han de mtarse múltiples niveles
o Se puede comenzar con un ciclo de tres inyecciones mensuales y si resulta
eficaz repetirlo 4-6 vecedañu
C om alternativa, si el dolor respande, el paciente p u d e considerarse
cand6dato a la elirninxidn d i a n t e mdiofrecuencia del nervio de la rama rnedla
Para el MB8 se busca la cam mbal de la masa lateral desde un abordaje lateral
0 Cada casilla ai%nilw 4incrvada por ramas mediales por encima y debajo de
la milla y requierrto 2 M00 m nivel de casilla

0 Sobre t d o es un procedimiento dlagn6stico
Q Si d dolor recpande considerar la eliminación por radiofrecuencia de la rama

medlal
+ üowmentaci6n a conamar en el registra médico
o Patrón del W r con la colocaclh de C aguja e Inyección inicíales
o Concordancia con el pa& de ddor habitual
Intensidad del dolor (0-10) tms la inyección
&hKl
9debe mantener al paciente en o b ~ r v a a h20 minutos tmc el procedimiento
antes de darfe de alta
Se le facilib al paciente un numero de telbfono de contacto para que avise
inmadiararsrente si a p a w fiebre u otros signos de infeecl6n sistemica
*,
j3QQkms
Sintomas debidos a menudo a múltiple factorec que pueden brindar m u l t a d a
confucoc
Arficuladonec muy @&echadar; a las que puede ser dlficit acceder (se debe
realizar un M06 SI no ce puede acceder a la articulación)
Gram
s k i 8 n de la ateria vembml
Q Artritis Gptica
0 W n de raices nerviosas espinals
Otras ~ornplicadones
o Dolor/entumecirniento en la zona & inyecciiin durante 24 horas
o Insomnio en tos slguiente9 1-2 dias cenrndario a los estemide
B I M h r d a saldonada
1. Sbwglelt R et al: fmagingguided Ir@cGon tschniques with fluorwwpy and CT for spinal pain
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465-77, ZOOU
Mielografía cervical
-b
prmdim- &embaste rnWwkáko para evaluar
b ~ ~ n a l y w n ~ X
* ~ ~ pmdlmknt0: &or deruetloodn@t%ia
~
nr@&an%&@&%M!@ a la que 170se!puede mbr una RM
+ 5 ~ ~ ~ ~ f ~ ~ r o m e d ¡ a n k i u r ~ p @ 1 - 2
* ! % ~ ~ r , & k m v i laa &la,
y
~~~~ una
-dar
la~npcc~der~lecqueno~n
I w a la muerte
Ixmr~Mtarsi k Wa~&i&l de ~ ~ a 5
W y pd~mlizam de fama &?gm m pwenresarnbuimrim
M i d o g d mediante X en ei m k m paciente. Imagen ssgitaI rmmstruida (A) y
axial(8) que m- un ~ & & 0 posterior (&&as) e Indenta&n de la médula.
D.eszmollo
Comprokiom
0 Estudios de imagqn prems de la columna ceMcal
o kdiogmfias simples de columna sl están dispmibls y si se va a emplear la via
de acaso lumbar
Iti$trumcntal
o Sala de fluoroccopia con una camilla basculante
a Bandeja habitual de mielograffa
Aguja q l m l de 9 m: de 20 o 22 G si se va a r e q w LCR, de lo contrario
de 25 G (reduce el r i w o de cefalea)
SMi pRf&ibt@s,lasagujas de 22 G para la puncldn de C1-2
0 mnmsks no i6nim
li&exol (Omnipaque): 10 cc de 300 mgl/ml pan el acceso lumbar, 5-10u: de
180 o 240 mgyml pam el accecb C1-2
m ioparnldol (kmueM): 10-15 cc do 300 rngvrnl para d acceco lumbar,
- -
5-10 cc de 200 mgIlml pata el acceso por Cl-2
-
Aixew lumbar. Se kyc3liTa U-3 O U 4 m el paciente en dedbito prono
a bkmmdo un cojín bajo ei aMom@nse manchan las espacios intwespihococ
mpor C1-2decúbito lateral derecho, el objavq ec la uni6n de los tercios
-
rm3o y fm&dor del MnriucW
Ce colma unals) toalla(s) bajo la cabeza de forma que la columna C quede
tmt
lx@demm
Tknica de baja kVp
Se utilh el hdmbro o l mbillo mrno frena para apoyarse cuando la camilla se
bascula en Tmxklmbvrg
* Acceso lumbar
0 Se prepara la zona de forma estéril y se mlmn pafios, retirando e
l exceso de
dud6n yodada mn alcohol secante
oSe anestesia con una aguja de 25 G y se vuelve a confirmar la posicibn con
fluompía
0 Se coloca la aguja en pmicibn Interespinm o pamsagital en d saco kcal
o Se iny- contraste en 1-2 minutos pam evitar su dilución
-
-
o Se retira la aguja y se coloca al pacierite en W b i o lateral
o Se trascula la camilla Trendelenburg y se hace mover el contmb? hacia la
columna C (se gím el cuello a un lado para mantener el contraste fuera de la
cabeza), luego se vuelve a la posici6n de d d b t t o prono
&eso por C1-2
o 5e colma la aguja en el espacio subaracnoideo posterior bajo Ruoroscopia
o Se conecta el w - m a hs tubtlladums de conexldn
o Se confirma la wslcibn subaracnoklm de la asuja - " con la I n m i 6 n de una
pequeña cantidad de contraste
o Se in-n 5-10 cc de contraste con la camilla Ilgemmente en anti-
TrenddenbuFg para mantener el mmaste en b columna ..
o 5e r&rn la aguja y S& al paciente en decúbito prono p r a adquirir imágenes
AdctuiSklbh de imágenes: AP, htemt a través de la camilla y oblicuas más o menos
anguladas
0 En pacientes grandes se utiliza la proyección del nadador para ver la uni6n
&rvico-tor&cm
Lwtiui
m TC decde el agujero rrsagno h& R con cor& de colimauh de 1-2mm y
~ c d o n e sgItak/wmnak%
s ((se debe hiscer gimr al paciente entec de
-
realhr la TC para d2ctribulr ~ w n W m M t r eel contraste1
* Mankner la cabeza d m d a a 3@ ddumnte 6 homs
Limitar la actividad durante 24 honr
Remmeddar que se tomen líquidos p r V.O.
Mamnw en observacih un mlnimo de 1 hora antes de dar de alta al pacimte
5e le M ial paciente un número de hl&no de conmdn por SIsurgen problemas
El paciente no debe conducir ni manejar maquinaria durante 24 horas
Problemas
-Inyección subdural Iumbar que puede evitarse vigilando la inyección de contraste y
volviendo a colocrrr ta &guja si no ce consigue un fiujo libre de contraste
En W n t e con enferrn&ai lumbar degenerativa avanzada, e preferible el
a- paraaagltaf (interiminar)
elaves
o Iny'eccl6n medlrlar en 61-2(w debe vigilar la Inyección Inicial de.mntraste)
o Lesih de estructuras ~ s c u l a r Mjas
e (PICA)
o Lesibn medutar debla a la hl- del cuello (&@clalrnente en
pacientes mayor=), sólo debe emplearse ta extensión a k v a por el paciente
o Convutslonec (debe evitar* que tos bolos de aintmste lleguen a la cabeza)
Otras complicaciones
o Se producen cefaleas espinalec has@ en 81 20% {se debe limitar la actjvidad las
24 horas siguientes a la mblografia y pedirle al paciente que tome liquidas),
@en ser precisos parche en padenws con cefalea persistente
8iMlogMh malbceUnada
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Cisternograña con tC
CnraWStteas Rrndamentgk
Dennici6n de[ procedtrnterPte: ectudio ck las cisternas cerebrales de LCR con la
administración de contra* i m l
Contexto dlnb que hace m r i o el pmdimiento: oto o rinorrea & LCR
El contraste se administra a de una p u n m lumbar
Resultado esperado: demoslractún o localPQci6n del dermme de LCR para su
reparación quirúrgica
Antes del pmcedimtmh
Derrame de LCR traurn-, espont6neo o iatroggniw en el contdo ddico de
o Pacientes sln defectw de la ba$e &l cráneo demwtdos en una TC de
mlucitin alla
Q Paantes con ft&daras múttlplec de la b a x atl d n a o para dirigir la reparadh
quirúrgica
W d i o de masas en las dstwnas
o En pacientes que no pueden ectudlarce mediante RM (p. ej., quistes
aracnoideos fíente a epidsimmkk%4
o Para determinar si un quW atarnoideo comunlca con el L C I circundante
Búsqueda de quistes pwinwrnla m @Ida de líquido m la hipotenslbn
intracraneal ecpwitánea
AbMllgaS
- - o Cwgulopatía no corregida
o Hldrowfalla obstrucüva
' Relativas
o Antecedente de reacciones gwes al conhaste o a medicamentos (se debe
.' 7
pi-ernedirar)
o TTB5tWmconvulsIvoC
o FAmiam que reducen d umbral convulsivo: inhibidm de la MAO, fenotíazinas,
Mdcllcoc (se deben cuspwider 43 h antes y 24 h úas el pmcedlmlento)
derrsrne de
LCR Inactvertido antes que surge de la @red lateral del seno ecfenoidal ItYe-
cha curva). La bemostración del nuevo w w p e de LCR alted la esOsrtegia out-
nii-grca.
hamb
Gompmtrauones
o EStudioc de Imagen anteriores
o Radlcgtafías l u m h simple si se dispone de ellas
In~mwital
S& de fluorossopla con una camllla bamtante
o Bandqa de rnitlogmfia habitual
= Aguja @nal de 9 cm: de 20 o 22 G si ce va a r m e r LCR, de lo contrario
de 25 G (reduce el riesgo de cefalea)
-noihiew
-
0
m Ióhexol (Omnlpaque): -6 cc de 240 mgI/rnl
Iopamkbl ( f m C M ) : -6 m de 200 rngi/ml
Pmcdimfenb
&&b~lcltuacih
U-3 o U 4 se pmk Iwmr m d paciente en decúhlto prono
oColocando un mjin baja ei &domen e ancamhan las espacios interespinosoc
9 prepara la zona de forma &l y me n paños, ce retira el exceso de

colucl6n yodada con almtid sscgnte
Se anestesia con una aguja de 15 G y ce vuelve a confirmar fa psición con
fluwmpia
La aguja se col= en posidh Imspinosa a parasagita1 en el saco tecal
La aguja SE retira y se coloca al paciente m decúbito lateral
Se bascula la amllla en Tr%ndehWrgy se ha@ que el mntraste se despiace en
dirección cefállca, luego se vuelve a colocar en dedbita prono
FbsiuÓn de Trendelmburg a 30400 durante 10-20mhutoc
TC
secciwie &e 1-2rnm w m k y axklw a través de la parte anterior
0 Rlr~orrea:
6 la base del cráneo
Cisternwda con TC
0 O t o m : m n e s de 1-2 mm.coronalas y axiales a través de LOS huesos
tempotalea
0 Recorrstrucclones con algoritmw de partes blandas y hueso
Halarmw
La TC demuestra d e f k h de la base del cráneo y contraste que se extiende a
b u & del defecto
JtematlvPP
radio lógico^
0 Una TC de redun6n atta puede ser cuf~ientepor d sola cuando los hallazgos
clínicos y las W k a s 6 im en wn mcordanta
o % ha d&ta ?
fa clstemogm ia median& RM (Igadolinio intratecal)
.Degpuk del proredimiento
-au .
-
-
Mantener la cabeza elevada a 300 durante 6 homs
Umltar [a actlvídad durante 24 horas
-.
3'
*
Recomandar que se tomen liquides por V.O.
Ma¡kwr en observaclth un mhimo de 1 hora antes de dar de alta al paciente
Se ke facilita al paaente un número de teléforto de contacto por si surgen
-5
Lw't El paciente m debe mndudr ni manejar mbiquinaria durante 24 han5

< 4!.
' P m h m a s freeuenm y mrnpliiEsEione9
l?EumE
Inyadón skdxlurd lumbar que evitame vigilando la inyecdh de contraste y
volviendo a colocar la aguja si no SE mnslgue un flujo libre de m b a *
En pacientes con enfermedad lumbar degwimtiva avanzada e$ preferible el
acceso p8rasagItal (interlaminar)
f&mm&ms
Gmves
0 Convulsiones
o RBaccIom aiérgiis al cantraste
m cornplicaclonec
. aüdaka
o Aumento paskional @exporni) del d e m e de LCR
U i W t a f h saiaiacdonaaa
f . Jmkins R1 et al: Intraehecal gadollnimdWW&d k evaluatiwi of clinhiiy
MR d s W f q m p h y in t
susp@d cm-MI fluid rhlnorrhw in h m n s : Ea* eitperianw. Radidogy 222~555-9,2 0 2
2. Stone 1A et a¡: Evaluatbn af CSF Iwks: High-rrspluüm CT c~mparedwfth cm4m#-mhanted CT
and radmuclide ciCteRiography. AIMR 2.0: 7fI6-12,1999
3. h y e r 3P et al: CerehspinaI Ruíd m t m d e m w by metriramide tT O#ernogmpiphy.
AIR 129:149-51, isn
Corticoides translaminares lumbares
CobixiÓn de una wufa de Toohy de 20 G mediante un accesa pammedlano,

obilcuo transtaminar en el espada epiduml psterlor wn lnyffcidn de estemides,
C a ~ s t i e a fundamentatss
s
Colocadbn de una aguja a tmvk de 4a Idmina, en el espacio epiduml posterior
Se confirma la posicí6n de la aguja en el ecpach epiduial (EDS) mediante
f l o a m p i a , inpcdbn de contraste y la p m p d n de p8tdlda de resistencia
o La admmlstraábn local disminuye el r i w o de efectw adversos sistérnicos
a alivio del dolor, a6n be curta duracmn, puede brindar un significativo efecto
beneñcioso y facilita la rehabitltaci6n
Antes del ~ i m l e n t o
. la. parte baja de la espalda, especialmente con radiculopatia lumbar

Oolor de
1- artiva o intealon cutánea en la parte baja de la espalda

S í n h m de la mla de abalto
Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) grave, mal cont~~lada
D i z i W rnellituc (DH) mal ccintrolada
adversas previas a loc deroids, p. ej., episodlw pdcbticbs
D I B W hemorrágims no torreghlec
b?aaQ
CompmMQnes
0 Síntomas en ía espalda y piernas
o ICC, DM, enfermedad ulceroca, inyedones previas de estemides,
edema de las piernas, drugh previa de columna
0 Sr se recibe heparina o warfarina
o INR, TP, plaq&s, glucosa y creabina
Las RM y TC p d a s pueden ayudar a w e r el nivel objetivo
Instrumental
0 Aguja de Tuohy de 20 G
o Corücoides, p. ej., triarndnolona o betametmna
o Contrastes yodados aprobedus pata mielografia
o Salino sin concemntes y anestesia 1- (AL)
(m &&-km) qw m este pacimte esid peümnhantemente s la
i z q ~ p ~ $ u e ~ s e e n c t i e nendecúbltop~uro.
b - a la in& d e m
-
-te om7-i ayuda s mosbgr ddnde va lo que se Inyerta.
-. .- ..
M i m i e m
Deaibito prono
. 9-E el nivel basándose en los $intom y en IOS hallazgos de la RM

,- 0 $e d e k ver la lantidad de grasa que exi* en el espacio epídutal posterior
- o Se un n M -no a donde parece originarse el doiw que contenga
una W d a d r a m b t e de g m epidural
_ S?carga una jeringa con =lino y ecteroides
la dosis tip'm de wiarnunolona es de 20-60 mg
LB dwk Eígka de betametasoria ts de 6-18mg
9afiade ua vdumen si'milar de Aino sin cwiservantec (p. ej., 1-3 cc) a la jeringa
y se r w c h m E( cMiwide
La Inyeccfbn de AL en el Eb5 es m a l
~ O b I i c w ~ ~ s g n ~
Se cuentan las v b b r a c lurnbares +
Se escoge un nivel de cmmia, p. ej., L4-5 o E - S 1
!Se mueve el mde fluommpia unúc 5-10 grados de oblicuidad ipJilateN
Se mueve el arm de f i m m p f a unos 5-10 grados en dirW6n caudal
hace entrar a la aguja en el espacio eplduml de forma diagonal
o Aumenta el tamaño relativo del espacto epidwal
0 Ya que d EDC &% orientado en sentido vertial y ts algo reaangular
!Ei w c i o Inkrlamlnar se sihia en el punto medio enm los pediwlas
La diana $e la agufa es la línea media pocterior del espsiclo interlaminar
S? coloca el objeth en el centro del campo de v i d h
o Ayuda a mlnlmbr el pamlaje
Se aumenta el obj*
E-mhs fád acwtar cm una dtana gmnde
Se colirna a un radlo de apmximdamnte 5 cm alrededor del objetivo
-
9adrnlnistm AL de forma wrbcudm -
Se hacen superponer la capeniza y el extremo dista1 de la aguja
Se avanm la aguja en direccibn hada los ligamenta amarilla
0 Se nolarh una gran rdstencia al llegar a los Ilgarnentos amarillos
Se debe avanzar muy despado da forma que se pueda controlar de forma preclsa
la entrada en el EDC
0 Hay que avanzar milímetro a milímetro
Al pasar a t m v b de los ligamentos amados suele existir una caida abrupta de la
Wstencia al avance .de la asuia
--
rwm%
La poclción de la punta de la aguja st? confirma en proyección AP y lateral
Se confirma visualmente que no cale nada de LCR a través de la aguja
Se comprueba la p&rdidade resistencia inyectando contraste
o Existirá una caida de la resistencia al enbar en el EDS
+ Se comprueba la dlsWlbuci6n camtten'dca del mntmste
Enton- se pueden inyectar deroides en el espacio epídural
Tkrdca m
Se debe Inyectar lentamente
o Se puede inyectar a b a v h de tubuladuras c o m de un juego de PL o de
mielogmfia
0 Hay que tener cuidado y mqumrse de que el extremo de la aguja no se
decprende
o El &plazamlento de la aguja podria dar lugar a una inyeccibn tecal
Se debe o b w a r pwbdkamente el lavado bajo fluoroccopla =gÚn se va
inyectando el esteroide
o El lavado del contraste previamente Inyedado ayuda a confirmar la
permanencia en el EDS
Se le debe preguntar al paciente wmo se encuenim
m u k del p m c d i m i e m
&
Se debe vigilar la presión arterial, d pulso y la saturación de O2
Se d e h confirmar aue es normal la f u e m de la extremidad inferior y el
mwimienKo de los
Se debe confirmar que el paciente es capaz de caminar antes de darte de alta al
domicilio en 1o 2 horas
Pmblemas fm- ycampI~onas

Hay que informar a los püciem diabéticos que puede elevarse fa glucemia y que
d e k 6 n incremeritar la dosis de sus medlcamentos
*Llamarada* estwoidea con a u m & tmnsitorio del dolor
Hematoma o absceco epidural
C&t& Wndaria a una punciiin duml inadvertida
Complicaciones de los &eroldes como retención de líquidos, cefalea, humor
diafodtlm, depresión, episodios pcicbtk~,exacerbación de infecciones
subclinkas, hiperglummla, insomnio y exacerbzrdbn de Úlceras pépticac
Blútlopaíía dedomada
1. 9 m o h AC et al: Nonoperativetrearmenlfor lumbar spirral s t e m i s clinical and outcom ~ u l b
ard a 3-Year sulvivorship anaiysis. Spine 25:197, 2000
2. Gundry CR et al: Epldural hematoma of lumbar splne: 18 surqlcally mnfirmed casec. Radiobgy
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3. BKhowy GY et al: Rrcutanwus pmedures for diagmis arad t m m lof lower back pain:
diskogmphy, faeW-joht Injecüon, arad epldural injmtion. AIR 157:685-91, 1991
A, 8 ) dcce8o ~ ~ b paramuna dIi s c ~ r a f i alumbar mn pmyecuones de
ront'imüdh AP y Iíti33~31~La p @ n obllcw se ulillz3 pwa estabker el ac-
ceso al d i , ío6 pfaüi~ím izpacfa drsCaI se ven supepu@dmen tinw rec-
ta. Se avanza Isi aguja justo p delante de ia áAP hacia el núdm pulposo.
DefinlCiÓn del p-rnm: imInhadiscel ~wi~~tmks yodados para crear

una a-&& en el intwíor del e intentar recrear 103 dolomsos ~riqimk
chico: prueba de mnñmW6n para stablecer el diagn6stlw de dolor
dlsmgénico suspechada pw los hallazgo6 diidoas de intolerancia a la cede~tacl~n,
intoleranda a la anMexibn y pasible dkulopatia; las pmebw de imagen puedm
ser inespxIficas y rnostmr m&saaomalias dimles que las cllnlcarnente relevantes
Mejor meso pdm el pmcedimiento
o PosteroIateml: se hace pamr la aguja justo por encima de las apófisis
artlwlares superiores
o Se debe colmr la aguja en el certba del nddeo discal, lo que debe conflrmatw
mediante las p r o w o n e s f i u o d p l m AP y IaWral
o Acceso altematlio: translecal
Resultado esperado: diagnóatko del dolor dl@nico
Hallazgos dlnieoc y tknicas de imagen confusos cuando sospecha dolor de
orlgm diml
Antm de 1i ar&ode4&qulrúrgiai
ü e s p k de la b W l s quirúrgica
Antes de realizar un tratamiento lntiadiscal electrotémiai o de una diwctomia
PtZrM?
mndimcmn@
~dedbn
Coagulopatfa no,,pvgida
Alergia
ReamUQ
Comprobacbnes
o Bpioraci6n @a: Intolerancia a la anbeflexibn
O Anamnesls
m Intolennda a la wktad6n
Discogmfia lumbar
A, 8) M u e c b - , , -r rd de iL uMuru rir 3 enmr en e/ dls-
m a la aitura de LS-$1 donde ia uwja ga9 por e n c l m de la cresta iiiaca y

lwga inferior y medlalmenh h s i a el diSLIi entre L5-Si.
Reglstro del patdn original del dolor (p. eJ, de la parte baja de la wpalda, la
wglh g l k derecha, al muslo do& pocterior, la parte pwterlor de la
pantorrilla &recha hasM d ñiblllo d$r@cho)
m Se el nivel del dokr en und hasta 10
o RM o TC: enfemiedad diml
o P W de IaiwraWo: no con precis a menos que el paciente pmente una
maplopada o se sospeche una Inf8cdán
o Conssntrmm
Inmrn&nfrrl
Q Arca de Aue-8 m wi brazo m C o biplano
8 Aguja de 22 G a fuegode agujas dual (18-22G)
0 comwe no i6nico
'0 AntíM- (proñhxis m 1 g de Cefaroltna I.v. o equivalente)
o Paquete d r i l
Prcmdimiento
et mcientg
Decúbito prono
Locallzaddn flurirodpii del objetivo

o Se caloca d brillO en C en posición ismhtrka (se centra d objetivo del
pac4ent.e en el plano AP, luego se hace Subir o bajar al paciente en el plano
W m l hasta que el objetivo ce ha c e W o tarnblh el plano latemt); esta
fadlWr8 una fácil rotación alrededor del objetivo mn el objetivo situado
siempre el anm de la Imagen fluwocc6pica
Q Le lowHract6n dd poaterolate~alcomienza en el lado opuato al de los
síntomas clinbs
En p m y e d n obtlsua, la cara articular superior (SAP) debe dlvldlr ef d i o por
la mitad
0 An-ia local
Q Fie coloca la aguja f u s b anterior y superior a ia CAP en p&n oblicua
0 Se avanza bm ceri-ttar el extremo de la aguja en el núdm (se confirma en
proyecciones AP y lateral)
Ukxografia lumbar
o Si se utiliza un sistema coaxial de agujas, se hace avanzar 18 aguja rn6s larga
hasta el borde d@ld l m , luego se hace pasr la aguja de menor diámetro de
forma coaxial hasta el núcleo
0 !k inyecta cmtmk yodado en el núcleo, habitualmente 1 a 2 cc por nivel (algunos
radiÓlog@ prefieren utilizar un m ~ m . d presi6n
e mientras e inyecta)
Se registran las respuestas al dolor: su ioallzaclbn, disti-ibucldn e intensidad;
0
iagrava el aumento de presMn el patrón original del dalor?

0 Realizar at menos un nlvel normal para utilizarlo corno control en la mmparacíón
o Se obtienen dbgmfias en pmyexián AP y lateml como r e g i a
0 Se retira(n) la(s) aguja(s); se consigue la hemostasia y se apllca una tirita
o TC posdiscogMa: cwte de 2 o 3 mrn angulados para cada espacio discal
P r d i r r i i e n v
Radioláglcos: RM, rnidografía con TC
Despues del pmcedlmiento

ALmd
LPC pacientes ambulantes se r e c u m n en 1 hon tras la dismgmfia y la TC
Repwo en cama 1-3 dhs en casa
Analg&k
Telefbnloo a las 24 horas y a la semana

No dekm I@vmtarsem
No hay que realiar fkxiows e x d v a s , &mr demasiado tiempo sentado,
demasiada actividad, depmts m los 4-7 días tras el procedimiento
Problemas frecuems v cm~licadones

Problemas
Dicco LS-SI: la cresta lllaca puede Moquear el pawi directo de la aguja -
o Se debe hacer que el parlente se fkxione en sentido tateml y se angula craneal
a en %mido caudal el bmui en C del arco
o Se curva la aguja para pasar sobm 18 c r m ilíaca, luego se lb dirige hacia abajo
hacia el di= L5-Sí, girando en $entido mediar hacia el disco
o SI nos enconkmnos con la ralz nerviosa: hay que frenar a[ aproximarse a ia CAP,
hay que ir con cuidado y estar preparado para Wmrse si Se m el nervio con
el extremo de la aguja; hay que instruir al paciente para que diga
inmediatamente * t a l a m W ; se aplica una mueña cantidad de anestesia local
y se vuelve a ddiglr el extremo de la aguja ligeramente hacia delante o hacia
atrás algunos radióicgos prefieren dqar fija la aguja con un MI& romo para
empujar apartando el nervio del camino
m c í o n ~ s
InFecbbn
Irritación quimica del dism: puede producir dolor hasta una semana @u&:
algunos radiólogM prefieren dlluir el contraste no ióníco al 33% con suero salino
d r i l para reducir la posibilidad de irrítacibn química
M 6 n del neMo: dase en epígrafe de problemas
Otras cornpliwclones potenciales
0 Hemorragia si el paclente sufre alguna cwgulopatia
o Alergia
0 M l m de origen esplnal: m t r e m a m t e í n f r m W c m el acgeco w l a t m l
Bibliografm wls#bnada
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708:267-71, 1988
Infiltración facetaria lumbar
Ejemplo de inyeccldn Nitrafatetarla lumbar guiada mediante TC.
hmckerCsücas fundammtal~s
MntC16n del pmcedimimto: irryacoión inarticular cte a n d c o s o estwoides
para tmW el dobr [habibalmente Inflamatorio) que se origina en las
aiticulaW6s faceikrias
@omxtodinicw: Uoim de la parte baja de la espalda
Q Sude empeorar por tas mbnw al lwantam
o El dolor d e mejorar a lo larga del Wa
O dolor empm con la hipsexkrrclbn
o Pude asodam a un doloP' teferibo localmente dn ceguir disWbuclBn pOr
dermmm88
Mejw acceJti pm el p m i m i e n t o
6 bsbmiaterai wios 10-20-
o Guiado por fluoroscopla o TC
Complicaciones m& mi&$
o Muy infracuentes
Irdecclh
m
L & h ña la dpcula articular
Resultado esperado
O Buen grado d@ allvlo a corto plazo (2 a 3 rnses)
md d pr=edsmiento
lamadam
Dolor b I que síiqe de la artiailgci&i facetaria
En las &las de imagen: degeneración, qul- sinoviales
Infectlbn
Coagulopatía no cowegible
Jaamk2
~ b a c w h e s
0 Anamnesis: dolor que e m w m con la lmiroviHzacih prolongada
o Exploración fish
Infiltración facehda lumbar
Dolor foca[ que empeora m la palpación directa y se mrrelaciona con la

fluormpia
1 ErnpommieW del dolor M n la htpemknsi&n
o T6cnIcas de Imagen: radlogdas 3irnph, TC, RM
o Pnietras de laboratoab: habitualmente ninguna a menos que se &+e
i' dinlamente coagulopatía u InfemEn
t
F, o Comntimlento
ImrmmrnW
0 f l ~ r o a o p l ao TC para seleccionar el objetivo
0 Agujas espínek de 22 b 25 G (de 8,9 cm o m6s de largo), jeringas de 3 a
Ir o Anestesia local: lidmina al 1%
0 memide: mmilprednicolma 40 mg
a Anestesia: b u p w i n a (0,5%}
o Contraste yodado no iónico
Pmeedlmlmta
7
~ b i b p r o v ~
hlizaEi6i-t f l u o d p i c a del obwvo o mediante fC

0 QblICufdad de 15 a 20°
Preparacidn M r i l y panos
Se apllca mesMa 1- a la piel y a lo largo del trayecto ptevisto de ta aguja
*
La agup &pina1 de 22 o Z5 G dirige hada la artlaulaEí6n
Ce confirma la pos2nón &l mWm de la aguja inyectando 0,2 cc de contraste
I yodado (bumr una artrografía lineal)
Para el Mwueo diagn- S+ inyectan 0,s cc de bupkxalna al 0,5%
Para el bloqueo tempé&#co se inyectan unos 0,75 cc de rnezda S0/5D de
buphamina al 0,5% y mehilprednisblona 4D mgfcc en la artfarlac26n
Ce retira la aguja, ce coloca una tirita
InRltPad6n facetarid lumbar
proc~mlentQ$ltrahmlentwternativw
Radiol6gicos
o Bloqueo de la rama mediana del nervio
Quirúrgims
o Faeectomia; fusibn
D e s p d s del procedlmtento
ULüd
Seaulmlento telefónico de 1semana. Oosterbrmente a las 4-6 semanas
de$ndienaa del nivel dd dolor
Problemas frecumm y aimplie;idon&

l?r&hm
Egpolones hlperkbfkos: ce &liza la gula mediante JC para mnceguir el bloqueo
de la m a mediana del neMo o se Intenta un sceesri inferior a la artXculación,
tarnbiin puede ayudar a doblar el extremo de la arüculaclon
Qulctes sinoviales: pueden drenarce colocando una aguja por via sublaminar
ualzarrdo la gula medrante TC
Muy inftenrentes; posibb infeccbnes, lesion de la cápsula articular
Blbliagrrfia W n i i d a
l. Murtagh FR: Qrnputed tomography and f l u n ~ p l gc u I M an&wsla and stemid injection in
faEet syndrome. Sptne 13:W-9, 1988
2. Murphy WA: Fa& syndmm. W i y 151:533,1g84
3. Carrera GF: Lumbar fa& lrtjeztion in low ha& pain and sclatica. K a d i y 137:6814, 1980
Bloquea del ganglio esidlado
S w b &m&&& ía Aihddn de @ngI& ~ ~ R I ~ w &S~ ba- @ w

jos- hs ga@h% m.4~am. Se encuentra muytlymúxlrno
a la ar-
&da v&eglaII t#&w M pm&irn&nto ec @ u& enbe la eipófi-
s i s t r a ~ y t p a r t e ~ W d e l t r i e r p p d e k d ~rrf.
bm
crr-mw-
Mnic66n del prtrPqctlm-m: mkiddn & agujas g u w mediante témicas de
hagen para In-r en el gsnglb-etmMadoawt&m$ o f á r m m s neuroliticoc
* t
h w dhim: d o h comáaPa prdmdo de 4 a ~exb-emfdades supert~reso dei
umlb y a
-
. híprhldrosta de las exmmtdases superiras; sindrome det shock
+ Mejor eco%& m
el pmedimimtb: se pitsa la aguja de anterior a posteirlor para
m ~ ~ ~ ~ i a u n i h & h a i p a n s k m ~ n w d l a y
lacamhtgmldal
cuerpo mWml (IQO~B~&W&?&I la exhwF6n superior del ganglio etrdla&]
' ~ G 8 m ~ ~ n e s ~ ~
0 MetAmlMegs: iGtLf$
o Wlai;eS: m Wn?m@@de la ateda vmbbnl
a ht4JMsbríwgwpdMag#%@
Q Q r d h s : agraMmWW &E la iGC
+Q M w m o ~ r w
o T~Wcordfacaon%urol$t<a
~ ~ o ~ p e r a d a
Q del dd0t
0 i%iMldad de wi slndme! da )(wner
!
1'
*
.
xas WBOP ck b parte a b de la c
~~
my del mello (p. ej., he- zósblr)
wperi- (p4, ~hdromeh R a p a d , emW~Bs
zWrbh aánim, distrofia aimpBUm d e l a )
- )&WGWgá AR la I W m &e-
que m m b a
-&&:*&S emdhdo.
cmsue#tremoen la i t n i ó n ~ b a p d R s l s
~arsrm@tiwdW~mWd.el.inyt@n~
transver~ayI8
wntmstamrrema&fska
deekzms1rapl3&?~.
, I--
mis
Insufgcila cardíaca -va
R=rmh
Csmpmh-oms
o Anarnnwls pertinente y revisión de la exploración fisíca
6 No son newwms pruebas üe laboratorio, a menos que el paciente presente
una coagulopatia
O Cwr#nümilnto
1-1
-o AXU da tlwiroccopia Can bram en C o ecdner de f C
0 An-ia la: lidomfna al 1% bupivamfna al 42%
0 Aguja eipiml de 8,9 un d d 2 5 6
0 Contra$& yodabo: Omriipaqwi 240
P8s la di¡& puro (deh prepararse la anestesia general)
Alcohol:
tacabcien dd ~~ m flu~rasroplao TC: unión entre la cara arrterolateral

del gierpa irertebl Oe C7 y la ap%ls tmrtsversa pmximal ipsifateraf
FmmcmdlyMh&pños
Am&ia Iml ( F e al 1%) para ia piel y el ttayma previsto de la aguja
& aguja HpiW de &9 m de '23 G se #rige sobre el punto abj&vo, aspirando
Si no refiw mgre, se iriy&m 2 cc dQ contmsx m d o (Omnipaque 340 o
@quivaimt@) baja fhiorm~piaen M p o m1
Hay que vlgilar si se produce mrnutaci6n bcai de. conmite
O Hay que vigilar si e produce WQ wsWlar (no deceabie)
0 Si no se p & w I m vhmlar del cwittwe
Btoqueo del ganglio dreIIado
Se inyscta lentamente an&&lco de acclon prolongada para lograr un alivio
temp~ral(10 a:de bup-ina al 0,25%); puede ser preciso regetírlo
semanalmente durante varias semanas si exl* dlstrofla simpática refleja
Se inyectan 10 cc de alcohol puro lentamente para la neurólisis (se d e k
hacer esto m el paciente'metldo a meWsia general ya que el aicohol a
muy dobroso)
m Se retira la aguja, aplicando presión dírecta durante 5 minutos; para
conseguir la hemostasis se coloca una tirita
A&d
Se monitoriza la paciente hasta que se wiaientre estable (habltualrnente 30 mín)
antes de darle de alta
Seguimiento
o 24 horas (belefónko)
a 1 semana o lo que sea preciso en wrsona
S aue hw
Inyeerlones vascutares .'
Problemas f r e c u e m y Qomgll#ciwres
ProblemaS
Comunimclonesw l a r e s o mbawmldeas: se debe vígllar cuidadosamente SI
exlsten al inyectar e l contraste
InyeeciSn Intravaccular: ictus, btcquws neumaxlab, tmdddad cardíaca

ParAllsis diafragmática o laríngea (deMdo e la pmimldad del newio fdnico y del
nmia larlrrgeo rrenirrente)
3!
o qw ardbco
Neumotórax
, Obascbmplkauonec
o Alergia
o Hemorragias
1
1
. Blüibgrafia telaccioiuida
1. Wong W: Management af back pain usrng imging guidanca. J W i 2(2):88-97, ZDW
2. Gangl A et al: htwvem[onat tadiologic procedum with CT guidance in cancer paln manage&t
Kadiríiphta 16:1M19-304,1%%
3. Ericbcwn 50 et al: CT gulded injedlnn of tha steHate gangjion: Dmription of techniqw and,
of sympatheüc Modtade. R a d l o t w 188:707-9,1p3
BtbQmdsimpktico del plexo celíaco
-
LOS ganglim se encuentmn si&dos a ambos M[IS de la arteria c e l h justo
por delante de la Iw piares diafmgmdticos.
Cameterlstiws fundarnentalms
Definlabn del pmcdlrniento:n@i de andsicos o neuroitkicos en los
gangliw sirnpátimc celiaoos localizadw a ambos M o s de la artgria cellaca para el
control del dolor viseral pmfundo de la parte superior del abdomen
Contexto dinico: dolor intmtable debido al cSmr pancdtico, la panmatitis
drtica y la insuficiencia at-terial visceral
Mejoi acceso para d procedimiento
0 PA: con guÍa de TC: utilizando una ag* mR trayectoria paraespinosa
o AP: trayectoria de la aguja gulada mediante ecagrafia o TC a través del lbbulo
hepdtico izquierdo del hígado
Complicaciont3c m6s temidas
o Hemorragia
0 Ftipotensibn
QNeurnotómx
o Leslbn vicceral
0 Infección
0 Inyeccidn vascular
multado esperado
o Alivio del dolor vimral profundo de la parte wperlor del abdomen
Antw del m h n l e n t o
ddw
Gnmr de p 6 n m
Pancreatitic cr6nica
Insuficimcia arteria1 vicceral
Cbntrai-
O b s b u d n ín-nal
Coagulopatla no corregible
Alegia
kSaLw2
Comprobaciones
Bluaueo simpático del plexo celiaco
A, E} Iitlrogen de TC que rPiu6sh-a el paso de &S agujas muy c m de la vér-

tebra t l d , & W m que los extremos se iesíhían par delantede los pMares y a
ambos L W s de la a Is altura & ¡a arteria cellaca.
0 W s i t i n de a n a m n e y ~ m d b n
o Ilovlsih de la pnicbas de higm: TC/RM, otros amidioc
o Pruebas de IeMrabrio: TP, V P , INR Y pbque@e
o CoPimtimiento
Imtnimental
o W (O ecografia) pata guiar la aguja
o Agujas de 22 G de 15,24y 20,32 cm
o Q n m yndado (grnnipaque 240)
o Anéstala lacal: 11-fna al 1% para la piel y el ttayecto de lb aguja;
b u p k h a al 0,mp w el bloqueo ganglionar temporal
o Neurolh: alcohol (purti) para un allvlo m6s permanente cid dolor: (se debe
organim una anestesia geneni [GN si se va a utilizar alcohol)
o Equipo de steríliractan, p aila
Material de W s i Ó n i.v.: se debe dirponer de 2 o 3 litros de salino fisiológico
-
Insl
P-CMo
D d b b prono para el acceso antemposterior (guiado par TCI

Cwmi al$mativa decúbib supino para el acTresa anteromrior a tr& del
i&ula hep&co muier& (guía media* fY: o ecogd7a)
LqW 1.v.: NS 100 d h , sedatibn consiente para el blmeo temporal o GA para
la neurbrm
Locafízadh dd a&üvo: gum mdianie TC con el paciente colocado m decÚb¡to
pmnu o supino; para el d#cúbb p q o proyalin de %out: se cmíenzan los
cortes a la altura de 752: 6~mumtmla artafa &iw: una ligera angulacfón
mudocraneal ayuda a mn-r la aguja a p a m a de l& pulm&es; &la guia
medlante EC: se Wk&nan m a obj- 1% M e s derecho e izqukrdo de la
Bloquea sim&tico del plexo mliaco
Se administra an-ia lml para la piel y el tmyBcto previsto de la aguja
En los padentes en deciibito prono, [as agujas.= dlrigen desde la posición
retroerural a la anteroauml de forma que I w extremos de las agujas se sitúen a
ambos lados de la wrta a la altura de ta arterla celíaca
En pacientec en decúbito supino: las agujac se dirigen a tm& del lóbulo hepático
o higado hada la misma localización
I ~ q u i d del
Ce inyectan 3 a 4 cc de contraste yodado: se debe ver si se prduce acumulacibn
por delante de los pitares del diafragma adyacentes a la aorta: (no deben
encontrar& en el inwrlor de un vaso sanguineo)
Se inyectan 10 cc de bupivacaina al 0,2S% para el aiivio temporal (se repite
cemanalmente) o 10 cc de alcohol puro pam la neudllsis lenrarnente
Se r d m n las agujas, se colocan tirlm: se dabe vigilar por si aparece hipotensión
oKo&tim
Se admlnistmn líquidas ¡.v. m rapidez dumnte 14 horas
s/tmtarni@ntosaitermtlm
-
Opráceos
Despub di1 pmaúirnimta
AaUd
Ingreso: reposa en cama, liquldos i.v. durante 24 homs
+ Seguimiento: 24 homs: antes del alta, i.semana
Blwueo celiam si el paciente padece una obstrucción intestinal

Hemorragia: se utnika una aguja fina de 22 G o menor, se comprueban las pruebas
de labwetwio, se debe limitar el t w c t o que atraviesa la aguja, especialmente a
bavés del hígado
Neumotómx: se debe emplear una anguIae16n Craneal WII el acceso posterior pam
manten- par debajo de 166 pulmones
Pmbiamas fraeuentas y complbcionss
,!adhms
+ Hipotensión: debido al climulo de sangre en los vasos viscerales; w contmrreh
con la adrninistmciiin generosa de líquidos ¡.v. y f p o 5 0 en cama (24 h)
Aumento del dolor SI obstrucclbn intestinal: debido al aumenta de motllldad
Wr la aeavldad pamsirnpaaca no conti-atarrectada al haber bloqueado el simpático
; Hemorragia: cobre todo del lóbulo hepático izquierdo
HeumOt6ráx
Graves
o Hipotensi611
O Hemorragia
o Neumotórax
Otms complimaon&
0 Perhmdbn Imestinal
o Monecmmlares
o I n y w i 6 n vaisculir
WMlogda -mda
1. Waldmn SO et aO: Interventimal pain rnanagement. WB Saunders, Ptiiladelphla 360-73, 1996
2. Gimwiez A et al: neumiysls of the ~ e i l a cplexus v3a anbenor appmach with
!hogmphlc guldanm A3R 16:1061-3, 1993
3. Matamala AM et al: Pm~&Ineous appmach to the cel'iac pieiais uslng CT guldance. PaIn 34:285,
1988
& AP
I
&mg#-a le aqu-
m
de pxterior S anterior, de cmnsal
a ca&lyL an$Mlalde las apjasquepasan sabe (a e a IIiaca
y hrrcra abqt'en -8 al remp&&& justo anterior al d m LS-SI.
Caréeterístücas fu~smentaler
DeMic!ún del procedimiento: inyedón de anestésiws o neurolítlcos en el plexo
s l r n @ h hipogástrico (localizado inmediatamenteanterior al di= E - S 1 en el
retroperitoneo para paliar el dolor visce~alprofunda en la pme aka de la pelvis)
; Contexto clinico: dolor v i m l pofundo daldo a
o Qncer de útero
o Cineer de ovario
0 m&ede r p b b
0 C$ncer del intestino grueso
* a Endm~Wl&
r' Cornpllcadmes mas temid8s
-
1:
o InywdÓn intmasailar: toxkidad cardiaca/neurologica debida a bupivacítim;
lesliin vascular debida al akohol
o Hmormgia
R&uttado esperado: alivlo signfficativa de[ dolor
hntes d l ~ t m k n t o
:
Dolor de la parta atta de la pelvis debido a tumores @ivlccrs
.. Dolor de la pam arta de la pelvis debldo a p w e m s inflamatorW glvicm, p. ej.,
endmeWmis -
""""mnepida
Alergia
Qmdh
CwnproWnes
o RevhiÓn de la anarnmsis y la explmdin
0 Pruebas de labatorio (coagutadh si se mpecha cmgulopatía)
o Cwisenhlmiento
In&umentai
0 Arco de flwimscopta c m bmzo en C (o d n e r de TC)
0 Anestesia local (tidomlna al i%, bupivacalna al 0,25%)
o R w ta nwr6ligis: alcohol pum (debe prepargrre la anestesia geneml)
0 C o m e piado: Omnipaque 240
Jeringas, agujas de an-la, agujas de Chiva de 22 G (1524 o 20,32 cm)
Pnw9di~eiPbD
DetbMta prono
dd a m c e d i m
Localización del objetivo d i a n t e f l w i m p i a : se derclona la zona objetiva
justo anteriM al disco U61 en d reimpemneo; se debe vtlllzar una leve
obliwidad (15") eon angular& -1 ocraml
§e prepara el campo dril y se wlmn panos
admlnlsba anQL$teCialml m la piel y el trayecto esperado de la aguja
r Se avanza una aguja de Chiva de 22 E de pwteriw a anterioi sobre la m s Q iliaea
de lateral a mdhl con una rnbderai#a mgulad6n de craml a caudal de forma
qua,at tsrctreima d$ la aguja se si& en el r&rupmnm antmlor al dlsm L5-Si
S$~ira
fe compnieb9 SI se produo2 lavado wseular
Se Inyecta contraste yodado (31 a];
Im m u e )
Se n
i- 10 ct de hpivacaina al 0,25% para d alivio k m w l
Se inpcbn 10 cc de ahhol puro p m un alivio mas pmanente (requiere
m- WeialI
o Se retlran tss agujas, ce consigue la hernostasia y se venda
Se monitorira al @m& tras el procedimientoy se ie da de alta niando se
encuentra &Me (30 minl
akmativog
&
Se monitoriza al padenb (unos 30 min) hasta que se encuentre estable antec de
darle de a b
Se le llama por tetéfono a Las 24 hom
Se le ve en persona a la semana o siempre que m rmXSarr0
Ninguna
Pwblemas frecuentes y eornpticacbnss

!?mt&m
m 1nymi6n vascutar
Creta i r i i (se debe empieaf una angulaclbn m i
Inyeccion intravac~uhr
Hemorragia
k r h W 6 n de vísceras 6i '
i i b i m a f í a d#Cdo1IW4
l. Waldman SO et al: m n a l p i n mnagernent WB hundets, Phlladdph'i. 384.91, 1QQ6
2. Pmtt RB: Cartcer pain. JB LippinmW, PhilaüefpMa. 377-425, 1993
3. Waldman Sü et al: Supeilor hypo~asmcplexw block uslng a single -!e snd cornputed
brlwgraphy guldance casrugtlOn d a modffied tethn4que. Regional A m ~ h s i ?16:286-7, 1991
Bloqueo del ganglio impar
mwrk, demue9tr;t UN *lEa de aguja tuna cumenmndo

d&& su- paPd dirígr fa agu& en sentido postenor
-dafaGm.mwlmd-~
-
biactmi-s funda-
Mnicibn del procedlmimto: 4nyecci6n de an&sicw
mipar (lemliaado en d &o
o neuroliticos en el ganglio
p m a p~ a el~ conbol del dolor
- de . la parte bala
de la Mvis y perineal)
CbnbMn clínico
o Dolar daido a tUlTl~i?Sde la pelvis b a j a l ~ l n e o
(p. ej., priistata, recto, dncer
de ú m )
O Dolor d&ido a enkrmedades i n f l m w s la wlvis baia/p-rJng)
MtrJbr m g i p para d procedimiento
0 5ubmdgm
8 Campllmlm~rierm65 temidas
0 InfecciSn
O mrrsrgia
Resultado esperado
Q Alivio del dolor
A n m del p m q ~ i i m l ~
??!%%a pekis baja y p n n n l deK& a tumores o inflamación

~~ndjaicion~
-
Cwgutopath no corregida
Alema
'km?@
Cumpmbxlones
o bvlsgn de m m W y aplomción
o Pruebas de l~~ (coagulrrcibn sihse sospecha cbaguhpatia)
0 Conwtirnlenb
Irrsrturnemi
o A m de f l u o m p l a can trrapo en C
o h&esia l o a l (lidocaha al 1%, bupivacaina al 0,25%)
Bloqueo del ganglio impar
Proyecdón AP que dernuwa /a loca/iz&rmn de la aguja en la linea media.
o Alcohol pum psra ia n e d i a i s

0 CknimXe Wdo (Qrnnipaw 2443)
o leringas, agujas ck aneshia, aguja &pina1 de 8,9 cm de 22 G
-
Pmealiwisama
w&lJ&&g
~~
prono
d
-a ,
,
Se &Ha una aguja de 8,9 cm dr 22 G en su zona m&$
Se realita la preparación -1 y &eColocan paños
b .
Se admMstra anesteia loca! en la @ely eír al trayecto esperado de la piel
Se mmlenza con la aguja dei 22 G jwto por debajo del cócclx dirigiendo
Inmediatamente et extremo de la aguja en senüh m o r de forma que se sitúe
en b linea mdia justo a m al s a m
Se inyecta cwitrllm yodado (2 cc de Omnlpaque 240) para confirmar que el
extremo de la aguja SE encuentra en el espacio pwm y no en el recto o en
alguna &rubura vascular
k i n y e m lentamente 10 cc de bupivacalna al O , Z % para el alivio temporal o
10 ix de Bhhol puro pam la ~1~
+ Se-retira la aguja, se venda
Se vigila al paciente Ws la inyección (20 min) para asegura- de que ce
enarentm estable untes del alta
O q ~ u 8del
s p r w e d m
m
se monitari t r ~paciente (unos 30 minj ha&que se encuentre s t a b ~ antes
e de
dade de alte-
$e le llama por &[&no a las 14 horas
Se le ve en @rana a la m a n a o siempre que sea necmtio
BlaUkd aei ganglio impar
s aue hav oue a t a r
Ninguna
Prablemas
Entrada en el recto: nuede ser necesrlo doblar más la aauia Y llevarla hacia atrás
< h . .
en dlkci6n pasreri& antes para atcamr la zona posrectal (presacra)

Pwicibn errática fuera de la lima medfa: ce debe mrnrimbar la miclbn de la
aguja en las pmyecdones flumscbpicas AP y lateral
Infección
HemormgIa
Alergia
Blblíog*
l. Wmg W: Managemt nf back pain using imaglng guidance. JWI 2(2}:88-97, 2000
2, Wakhan SO: I n m o n a l pain nianagernent WB Saunbers, PhilWphta. 387-40, 1996
3. Kames LO &al: Etfecoivenesg of an lnterdlsaplinaryp i n rnanagement progmm for Uie
trMm3M d hronlc palvic WIn. Pain 41:41-6, 1Wú
Bloqueo nenrioso de la rama mediana lumbar
Se dmu- e/ trayecto de los ramos medianos de los nwvws según nacen

de las raíces nervi#s& darsales. O b s h e s e que existe una inervación dual de
cada amalacidn f~tetarlapor ramas mdianas de los new~osque surgen tan-
hi por encima CDM t?n el p w o n/ve/ de ta articulacíón.
Caractwristkas fandamentales
Definlcí6n del p ~ i m t ~ de una aguja pam bloquear las ramas
rnesianas de Lw nervios lurnbarec Wante an&&m o mediante eiiminacidn con
drohrmencía (PRFA) para el a l ¡ del M o r originado en las articulaciones
facetarias
Contexto dihlco: dolor refractario daido a las articulactones facetarias que no
puede tmtarse adecuadamente mediante Inyedones intraartinilarec
Mejor acceso para el procedimiento
Q Colocatibn de fa aguja guiada medlante fluoroscopi~ de posterior a anterior o
en dlrecúón de posterior y Itgemmente oblicuo a anterior
Complicaciones m& ternidas
o Lesión nerviosa
o nemrragia
Q Infdn
Recultado~do
o M- de alM0 del dolor
Antes del pmedltniento
N w de la parte baja de la espalda debido a la afectacibn de las articulacianes

fachrias
Alergia
kagulopatia no c o m i d a
Infecciln wbyacmk
Gstación
QEwdQ
Comprobacbnks
o Anamnesic: dolor qree se agmva m la inmovilidad (p. ej., al levantarse por la
mahana), rePerido localmente, sin dlstrlbución radicular M dermatomas
a Explslwth fL$m
Sensibilidad can 4 dlpecw sobre la artimlaáón facmana
m m d a medhWfluwOwpia
Empewamiento con la hpi-
SB cm%nna mando el dolar mejota con fa Inyecd6n de anestecia en la
artiaikión
0 WOR
W i ~ g degenMtivos
i t h la aflkuIad6n fa-ria
a t&do en la ai.tkulací8n C c e M a
o P W m de b$o&xio
= Coaguldn sl J pcimh recib warfarina o si se s o s e que p
aw una
* coa@qmá---
o Con-to
lnsbum~l
A g u j a s ~ & @ B 2 ~ 2 5 G
0 AmdefluommpbcwihAarPenC
Q Anestsia MCal: l d w i n b al 1%o bqlvadna al 0,5% (para el bloqueo +
rfi9-m)
Q CcwWske yodado: conimite no idnico
a Agujas pata W A , sondas y generador de PRFA (para la neumbtaah por RF)
khpde3y5~c
o Equi# de pepmdón -1 (parlbSr j u w dé eshrihción)
&fi&Órr RuwesolSpU & i

&j&irni
Q Punto de unb& de las a w i s trarffvwsas medias y la casilla atkular superior
deldvelafectadoypm$ndmQY
0 ~~lizaIaprepam&n~ly~~npgñw
0 Ce administra anestesia l m l a la piel y a los partes blandas suticutineos
o Olrecciiin de la aguja: para acceder a los puntos objetivo se debe angular la
aguja ligerame& cmneocaudal, de lateral a medial
o Para el bloqueo diaghstico ~e debe inyectar 1 cc de bupivacaina al 0,5%
o Para la eliminación: se coloca el extremo de la aguja de PRFA en la zona
objetivo: se mi-tfimia la proximidad al nervio por medio de una prueba de
estimulacibn (hasta 30 Mn); se vuelve a colocar ia sonda si es necesario para
eliminar: se aumenta el voltaje hasta que la temperatum suk hasta los 43 a
4S0 C; se realizan dos ciclos de 2 minutas cada uno
o Se retiran las agujas
o Se hace hernoctacla, se colman tiritas
Radiofbgicos
o Inyección intrafacetarla
Quiriirglcos
o Facectomia/artrtidesis
m
o O p l á m , fEirmacas antiinflamatoriac
-u& del pmcdtmíento

EalLUl
Recuperarion ~ ~ c a
o Se mantiene al paciente en obcervaci6n hash que este estable
o Anal&i9
Telefónico a las 24 homs

En persona a la Emana
6 meses o antes por tetéfono
hav aue evitar
Nlrguna
:,Problemasm e n t e s y eompltcadones
%. fK!mT@
,* El nervio puede no encontrarse durante la PRFA! debe evitarse la anestesia
profunda
Hemorragia
Alergia
Infección
Lesibn nerviosa
BlblmrMia mlwxíonada
l. Dreyer 9 et al: Low ha& paib and the qgapphyseai joints. APMR 7i:29C-9, 19%
2. Bogdudr N: A d m y of w mted artlnibr nerves and their relabwishlp to fa& deneniatim in
the treabnent of Irmi hck pain. J Nwrriwrg 51:172-7, 1979
3. *eaty CN: %mtanews mdiofrequency denervation of the splnal facets. 1 Mwmwrg 43:488-
51, 1975
Hwnia de dkm secuestrada ( 'a) poster: f cuerpo vertebral de Lz, jus-
tu por encIma del espacld dis ntre LZ-3 .~acientese encuenria en de-
&bit0 prono.
Características fundamisnfrles
La mielugrafia tumbar implica la inyemi611de contrastes yodados en el ~ ' c í o
subaramoideo (m)lumbar wulda de la obtención de radlwrafias
0 Todas las midografias van seguidas de una TC pwmielografla
La Indimclixi m6s frecuente % la evatuacibn preope-rta del dolor de la parte
baja de la espalda en pacientes que no pueden wr sometidos a una RM o con
o sla RM
hallazgc6 ~ u f v o ~ en
hnlvels que se punciomn con mayor frecuencia son L2-3 y U-4
La fluorompia en pmyección lateral es útil para confirmar que ta aguja se
enwenha en el CAS y nowbdural
L a . m p l b u 6 n mSs frecuente es la cefalea espina1
Mor de la parte baja de la espalda y mdiculopaiia en pacientes que no pueden

so- a una RM o con hallazgos quivocos en la RM
Aumento de la presi6n intracmneal deblda a I&mH oaipantes de espacio
Dl&sk hmm&gicami corregible
Alergh a contrastes; yodadw sin premedicacidn con- estertiides
l2EsKm
Comprobacloiies
0 Antetedente de hemorragia, plaqueta, TP, m,
INR
0 A n t w de miekqréiihs previas u otros procedimientos espinalec
o Radiografías previas simples de la columna lumbar, TC o RM si existen y están
disponible
0 Antecedente de t & r W m v u h v 0 c o farmam que puedan reducir el umbral
convutsiw,
Instrumental
--
',
Mielografia lumbar
Hwni8 dlscal secuestrada (l%xhanegm) posterior al cuerpo vertebral de L.?

(en el mismo padeo&}. Ok&-v&@ el efectü de masa sobre el lado beMIio
del saco tecal. El paciente se enurentm en d d b l t o supino.
0 Agujas espinales de 8,9 o 13,9 u n (para pacientes grande) y juego de

mlelcgmfía
dn deim&m
&ito mío con el abecem de la camilla elevardo un= 30 giados
Sg debe &ehr al paciente a la mmila mediante elnta de Velm, con puntos de
a- pam brazm y pies
Se avisa al padente que la cabecera de la camilla a va a subir y bajar
m n contra* apto para mielogmfia en una jeringa, se mneda

con um tubuladura larga de las que vienen en el juego y se ékmlnan las burbujas
de aire
Ce anota el nimero de cc m la jeringa para saber cu6nto se ha i n y m d o *
Se cuentan las v&rhb*islumbres
o Habitualmente exiskn 5 vértebgas lumbres
0 Puede cer Útil contar hacia absjo &W la primera vérkbm torklca
o La angulacWn cefAllca del intemifimdor de imagen (11) ayuda a visualizar las
v&ebras transktonab en la untbn l u r n b c m
Se eleva la camilla y se acerca el 11al paciente para ampliar el campo de visión
(m
o Ce obtienen radlografias exploradoras de la columna lumbar en proyección AP y
lateral
o !Se deben incluir las Últims coctiltas y la parte superior del sacro en la misma
reidlograffa
Para obtener una aauténticam proyección AP, Se &N centrar las apbflsis ecplnosas
entre los pedículos
Para mnsegut una aauténüca* proyeccibn lateral de la regi6n lumbar baja se
deben superponer las dos crestas iliacas
~ i e l o g d lumbar
a
+ Para conseguir una auténtica proyeccibn lateral de la región lumbr alta se deben
superponer las costillas 1l.a o 12.3 de ambos lados
moacibn d~ la ggyie
Se secan lo&resto5 de sduci6n yodada de la espalda del paciente
No deseamos entrar en el nivel simm6tiw que suele ser L4-5 o L5-51
o Por ello se cuele entrar por U-3 o 1 3 4
o No debe entrarse más alto porque puede tocarse el cono
Se utiliza un accesa paramediano, oblicuo, tmnslaminar
Se muwe el 11 unas 10 grados caudal y 10 gmctos hacia el operador
o Se cdma el objalvo en el centro del FOv, se aumenta y ce realiza una
collmaclón &-echa
No debe tocarse el extremo de la aguja con los guantes, pero si es necesaria
manejarla sz debe asir con una gasa
Se debe superponer el extremo y b caperuza de la aguja y $e avanza hacia el
espacio interlamlnar
m Se encontmrá un aumento de la tesictencia at llegar s I w ligamentos amarillos
0 EnPMicea se avanza lentamente de 2 en 2 mrn
Hay que orientar la caperum de la aguja (y por tanto el bisel) a un lado, es decir
apuntando a la k m h a o la izquierda, ya qe de este mcdo se reduce la
inudencia de Malea epinal
+ notará una dbrnlnución de la resistencia al enbar en el espacio epidural y
posterfomente otra pérdida & resistencia cuando *salta* a través de la
dummadre para enmr en d 9%
e contraste
Ce comprueba si Muio espontáneo de Li~ujdocefalorraauideo [LCR). -
Si no &i* reflujo de LCR & intentan esms opciones
o Se debe comprobar en I i R u m a AP ylakral que el extremo de la aguja se
enwenm en al centro del conducto espina1
a Se eleva más aún [a cebecera de la mmllla y la aguja se puede rotar 90 grados
S1 el cgniicio responsable del paciente pidió una m u e r a de LCR, es el momento
de rerogerio
Hay qw ten& eWdBdo a la hora de conectar las tubuladums a la aguja de que no
se desplace el extremo de ésb
Las dosis típicas para la midlografia lumbar en adultos es de 12 a 14 cc de
.contraste no 16nIm
El rona;acte inyectada al 5AS d e hacer que se distribuya ripidamente en sentido
caudal, aleHndcse del exmrm'de !a aguN, que se diluya y que delimite las raíces
nervlms de la cola de caballo
0 SI Mi mum así, es probable que mi se encuentre en el SAS pudiendo
mcontratse en el apacio subduml {SDS) o en el espacio epidural (EDS)
Cuando se inyecta en el E S la Imagen cs relatsvamente amorFa y el contraste se '
mueve lentamente
La inyeccibn en el CDS tiende a acumular el con- cerca del extremo de la
wuja y no pueden visualizarse las raicec netvl-
0 Resulta iItil la proyección lateral
Se deben obtener prOyeCdbneS obliwas bilatewlw, AP y lateral del SAS

lumbofacm
o Se deben obtener proyeccionec aumentadas, colirnadas de los niveles lumbares
Inferiores
Además se ofitíenwi las pmyeccionks AP y lateral en deujbio supino y prono de la
regldn del cono, ya que las lesiones en esa zona pueden simular lesiones de los
niveles lumbares inferior@
o El t o m e ce situara anterior en decúbito prono y posterior en proyecciones
en supino
Mielografia lumbar
Poner la camilla m poslción verücal ayuda a rellenar el fondo de saco
concentrando el contraste en e4 CAS lumbar inferlor
Se pueden obtener p m p x i a n e s en blpedestación cnr~flexión lateral y extensión
hadendo bascular la mrnilla a 90 grados respecto al suelo y si el paciente es c a p a r
de ccapemr
EStas proyecciones pueden resubr útiles m el & d i o de la espondil6llsls, la
espondilolistesis y la inestabilidad espina1
TC w s m i e l m
Se tmslwfa al paclente a la TC con el c a b r o de la camllla (HOB) elevado a 45
grados
Se obitenen cortes axiales de 2 mm desde la mltad de TI2 ha- S2 con
reconstrucciwressagitak y coronales - -
Después del pimcedhnbnto

&
Se mantiene al packnte en observación 4 hoias con el H08 elevado a 45-60 gradaC
Se recomienda la hidrataah y edvitar las medicamentos que reducen el umbral
hobmias t r e c p ~ ~ m wyscompíbcioner
Cefalea espina[: empeora m la bipedectación y mejora al recostarse
Absoesos o hematomas epidurales
Irritacibn de las r a k mwims con aumento transitorio del dolor habitual
Convulsbnes
BiWiagrafki -nada -
1. W T l h t h S d al: Lumbar S&: 0iiai6i%i!fve ami q u a l i i asesment of pawtfonal (tifkUk4'
fkdm ami exteBsion] MR lmaglng and rnyeiogriiphy. Radidqy 207:391-8, 1998
2. 90nes SB et ak A m w c r a l approarh through the s d hiaRis for myelogtaphy. AIR
169:1179-81,1947
3. P@termanS&: r n y e l q r a p h y headsEhe: a rwBwv. Radiodogy 20(3:765-70,1996
Punción lumbar (PL)
El espacio lnteriarnimr se ha m l m d o en e/ centro del campo de visión que

se ha aumentado. Se utllka un aaeso paramediano izquierdo oblicuo con e!
artremo de la aguja superpuesto a la caperuza {flecha).
Calmción de una aguja de 22 G en el espacio Pubaracnoideo (SAS) lumbar

El objetiva principal suele ser la obknclbn de LCR sin traumatfsmos
Los prlnctp&s problemas son las punciones baumátimc y la cefalea espina1
. del
Antes . proeedhnknto
l
a -
* Meningitis
Hemorragia subammidea (HSA) con TC negativa
o b PL es más seMtile que la TC para la HCA
Quirniotempla fWatea1
budotumor webhl con medida de las prer;lanes de apertumlciem
Wudio MDtíigioa y cirometria de flujo en pacientes con riesgo de disemlnacion
tumoral en el SNC
Aumento de la presión lmammd &bWo a lesiones con ef&o de masa
o Se puede comprobar la5 Te de cabeza dn contraste en pacientes m riesgo
Plaquetas por debajo de 50,000 o INR de nbc de 1,s (U relativa)
Inkccl6n cutánea en la zona m que se planea realizar la punción
Pacientes critims o i n c a p m de colaborar que pueden precisar arrestesi? geneml
lamQka
r Compmbaciones
o AnteWente de Rernormgia, plaquetac, TP, lTP, INR
0 Cualquier antecedente de PL o de cirugía de columna como amdedis
posterÍore~,óseas lurnbaw
0 Hay que aclarar con el senrici responsable del paciente cuánto LCR debe
obtenerce y tener localhada a la perwna del 3eMuo recponsable que Se
encargar& de p r o w r las muestras
o W l t a Útil contar con un ayudante a la hora de obtener la presi6n de
-
apwtura
Instrumental
o Agujas espinalos de 22 G de 8,9 o de i3,9cm pam pacientes gmndes y un
juego de PL
* Cuando SE trata de un paciente en el pmtocolo de meningitis, ~e debe obtener su

comtirniento en la sala o ER y luego llevarlo directamente a la sala donde se
realizan los pmcedimlentoc
-mien&
n - ei mbeobsoem de la camilla elevado ums 30 gradas
-
Las tubuladuras se mectán a fa puerra lateml de la llave de tres pasos
o Se camlgue un drenaje más rhpiao del FCR que conectando directamente la
tubeiladura a la.agufa ya que el vértice del asa de la tubuladum queda d s
bajo
Se conecta un rnanbmetm a C p w h superior de la llave de tres pasos
Los tubos de LCR se colocan vertides m orden nurnkrico en el juego de PL
kt pumidn cuele realizam a nivel de E-3, U4 a L4-5

Se m la soluci6n yodada de la espalda del paaenk
Ce uhlRza un acceso paramediano, oblicuo tranclamlnar
Ei objetivo es el punto m d i o del saco tecal
Se desplaza el 11 unos 10 grados caudal y 10 grados hacia el operador
0 Se gslom el obfeüvo en el Centro del FOV, se aumenta y se realiza una
mllrnacih estrecha
El extremo de la aguja no debe tmrse con los guantes, pero si es n-ario
manejarla se debe asir con una gasa
Se d& supwponer el e x m m y la caperuza de la aguja y se avanza hacia el
espado interfaminar
Se emnimd un aumento áe M *ftem ai Itegm a los tlgámenm amarillac
u E n t o n c e s ~ ~ ~ ~ m e l i ~ ' ~ 2 e n 2 m
hay que ariehtar la m p e m de la aguja {y por tamo d b i d ) a un M o , M &ir
apuníando a la o la Iqukrda, m qu~?de && IIWOM d u d e la
incidenda de &&u espina1
SB @re¡@& una dhmlnWdn de la mistema al m:en -1 -da rpidunl y
pomarmente &a $dida de resistencia cuando .ccslta= ei m b s de la
Bwamdre para entrar en d SBS
a mcwnprueba si axWe,~ ~ . ~ p de~LCR~ n e o
S i r m ~ ~ ~ & L C R s e ~ n ~ ~ &
o S& debe c m p b a r eh ia B u O w p I a y -1 que el a t m n o de la aguja se
ew&menelcm?Wodilmdudoespinal
B ~ ~ & a h 1 8 6 8 ~ d $ l a m i l l a y l a a g u .j. a ~ p & ~ 9 1 ) g ~
en wki$np W mra rrredlr la pr&k de OpCraia del

L
a
mi32okEnerseb mmtesLriaiwgefLCS
e@inatytkteAalavedetrespa~xs
0 W W - m e - al n h de d i r n a l m tntdidw
~ con J
rrmhm
La Ilmde a
akirse mn &o pata d flujo de la aguja al r r a a ~ ~ r 0
• lap-ch 6 chtg nW&renaF&co de la interfae L C R 4 k ayiada a'
&mar la permeaWdad del &&mm e el saco Wl y BI rnanwelm
Enbmmseprmd#a~-CQa
oWmbhbdt&~.la~QtfBs~&fwmlque~I~tlfri2ido~~
el man$trretro fluM a tm&de $ p&a -1 kam los t u b a be n c o l d n
o t u m CEWW e
&& cdmprpbar la p M de cierre
Cd6cando la mmib m una w e l h n ,mí& wüd #e puede acelerar.el Wujo cid

aplidiggjadamwse
S o &Be ~ f c l b r s E!a mEnDma m l i d a d de tubdaduras hcta I& tubw de remgida
pmwm~mnbíos
3 6 . ~ ~ I a ~ y ~ w ~ d e ~ l d a d e f o m i a q m d m L g l i g a
ma wtwm-
&~~unadntrr~~aLD5p8fimparasufetardtubode
2 a.4 amd tuk #l rwuentn 4 u B r y andim biPquímlm
S e ~ 4 d 6 & ~ B i ~ ~ ~ ~ ~ l ~
Sc'~+n8a!~nQlttubd#J~~6~6Effeo
S ~ n 2 a 8 a e e n d W ~ m p e ~ u e n w d u l a r y ~ 9 p n i W -4
rjui
an @ n AP y k&ml para qnfTmsar que 1) aguja
(ea ammm en al mm M saco teca1
0 bbY! es d punto Rpss mui0 pam in-r q u i m i m iWJWl
* Se debe w h r a comprobar SI &!#& redlujo epbrrti6rie~áe LLR antes dr; inyectar
la qulmbtmtnla
.~,~.pmdaaipnreiiW
r W U ia h W y mantener la posición m &Úblto kpjno
&IrwiatT94imm
m ~ ~ m Y
r W del 7 del U:prwocb-laWdelybr, lo @tepuede o4tener
~ l en el estudio
uirnpredcw ~ citorósieo
Pundón lumbar (PL)
Las punciones traum6ticas pueden ser un problema significativo ya que pueden
llevar a falsos positivos de HSA y hacer poeo fiables los recuentos celulares y el
estudio de proteinas
0 LO más ImpoPtante es evitar los plexos venasos epiduralec anteriores
0 La fiuomcopia en proyección lateral puede multar iitil para evitar la porcion

anterior del conducto espina1
0 Se debe consididctar r e a l i r una nueva puncion a un nivel lumbar suprior
o Pude producirse aiin con una buena técnica, ya que la vena intrateml puede
estar presente con variacimes
o k sangre puede reducirte en* Iw tubos #l y 84
-S o hematomas eplduralec
Irritadn de ralcec newiwas con aumento transitorio del dolor habituaf
Cefalea espinal: empeora en b i m i 6 n y mejora recostándose
o Sude redverse esponthamente con la pocici6n en supino
0 Pueden ser preclcac parches epldurakc
Hernia arnigdalar y muerte
BWiogmñe s&xdnnada
1. -Y 1 et al: G w i d MR h @ g i n g in Pastirml Headache: MR Signs arid Pathophysiological
mpticattonsAlNR U:123950,2001
2. Merman CB: Wstmyelography h e a d h e : a r w h . fSdb!qy 200:765-70, 1996
Bloqueo nenrioso dectiw lumbar
La raiz newiom &ente m m &I agujera para m z a r por delante de la par-

te d i a de la slguh?nüi e@hTsIsh 3 n m más baja. i? contras& delimita ia
rak nemTYIaa al haber odacado ia aguja a lo largo dei borde superior de b sl-
guiente apMsis transvem más baja para ir a buscar la raiz nerv-.
Ca&Saeas rundamntafes
Definición del procedirnlento: colocación de una aguja guiada por imagen para
apllm anestesia a un n e ~ oo para la eliminación del nervio mediante un fsrmaco
neurolitlco o pulsos de radiofrecuencia
Con- cflnim
0 Dolw rnonorrbdicular
0 Pam el diagn8saoo del origen del dolor
o k m el tratamlentu de las radlculopatias
Mejw para el pracedimiento
0 Accm p~gganglbhieú para ei blpqu# UiagnóWco
Q PertgangA6niao (transfmminal) para d bloqueo terapéutico
Cwnpliaciom mis m i d a s
o M l B n ibsvvlosa
o Comunicaciones de la aa - con el espacio subammideo
El multado esperado es el alivio del dolor
,. de1
Antes . procedimiento
4
Dolor monorradicular
N e w r i m doloroso
Como alternativa a la aplicacidn de estemides en los agujeros del espacio epidural
(p. ej., debido a ücatriici6n pocquirúrgica)
Cortmn
i-
Cwgulopah'a no corregida
N e u m w mntraiateral (en los casos de bloqueo de nervios lumbar- altos)
Alergia
Infección cupeddal a lo largo del camlno de la aguja
-u6n
B l q m nervioso selectivo lumbar
A1 bdci6n de b aguJa a las 6:00 de/ pedlculo m r i a r pare la Ntyeccidn

hiin.sforam/nai epW&il de eSteroides (AKA bloquea netv/oso psrigarrglióni-
col. BI Muestra los oFiatlOS W o m sacros donde deben dirigirte la agu-
jas para los bloqueas ~ n i b sacros.
s ~ ~
Desarrollo
Comprobaciones
0 Anamnecic y explora~lh fisica: ce determina la d l a b u c h de dolor, p. Y., por
dmatama$
Pnrebas de imagen: RM, TC o ambas: se debe cornprotrar si existe una lesión
esten& como un m o f i t o o une dikmpalia
de labomtorioi habitualmente ninguna a menw que se sospeche un&
oaa9uiop9tia
doncentimiento
-1
a SMWM lm: quipa de fluorompia m b r m en C o m n e r de*
o Aw&W I d : lidotaínl al i%, buplvaaha al 0,W
0 ~ a s e s p i ~ & Z ! o 2 5 ~ ( d e 8 , 9 c m )
0 C O m y&a&: mftmste mi i 6 n l o~ 240
-
o Eskmides: betarmksma 6 Wcc o meülprednisobna 40 rnglcc
o Paguete d r i l : m & & ~ H h u Ó ny ~ K P s
PmmtISmienta
W b i t o prono
LoEirllzaciÓnBel objeüw mcliante hnagen

o ProyesCi6n PA para el bloqueo ~ M O díagnóstka
M lumbar poqangliónico: se
W c l o n a a m o objetivo la m media del borde superior de la aflsls
trancywsa Inferior
0 k*angli&1~: ligera o b l t a W lü-t5°: accm PA: el objetivo fsla po~icióna
las 6:00 del pedIculo (borde superior del agujero nuiral) par% el periganglibnico
(pan la I n y e d n tmnsfominal de ecteroick epklriralec)
o BIoqued del newio %m: el &jetha son la agujem neurales pstdores sacros
Bloqueo n s n h w selectivo lumbar
-
Se realiza la preparacibn estéril y se colocan pañw
Se administra andesia local en la piel y a lo largo del tE$& e%pe~adoae ia
wuja
Bajo la guía de la imagen se dirige la aguja hacia el objetivo: hay que avisar al
paciente de que w pueden produar parestesias: hay qué estar preparado para
retirar la aguja 2 mm en m momento
Se inyectan 2 cc de conmste ywdado para delimitar la mina nervio- buscando la
diseminación epiduml (pam el a m E o periganglidnlw o bloqueo nervioso wcm: se
debe carnblar ligeramente la poslci6n de la aguja si se observa una comunicación
vascular)
Para diagnóstico: w i n w n 2 cc de lidocaína ai 1%
i Pan tratamiento se inye&a 1 cc de betametasona (6 rngfac): 1 cc de
Mlprednicolona (40 mgltx) con 1 cc de bupivacaína al 0,25%

Se retira la aguja
o Hernostasia, se coloca una tirita
P r n a t í m a
Radilbicoc
o Inyección epldural -dew i d e
m Qulritrgicw
0 FMamimtornÍa
Otros: dírninactbn mediante pulsos de mdiofwencia
-
Despub del procedimkmh
AcmIs!
El paclente se puede ir u n d o ce encuentm estable
Se le sigue a la m a n a
hav aueevitar
m Plo se debe wnduar si alguna deficiencia sensorial o motora transjtQFia
Pata la Inyeccibn Wnsforaminal (perigangllbnlca): el extremo de la aguja no debe
situarse más medial que el borde medial del pedículo
Prabktnas frecuianm y complicadorim

53!abm
+ Comunkauón vascular o entrada en el espacio subarncnoideo: se evita
yisualizando mediante fluorwopia en tiempo real mientras se inyecta contraste
Inapacidad de llegar al agujero: se intenta doblar el extremo de la aguja o rbtar a
la a b m de la piel para llagar al agujero nwral
Graves
o Lesión nenBow: se evita siendo cuidadoso al acercarse a la posición ecperaua
del nervio: hay que estar dispuesto para ~tirarce-no se dek inyectar
.-. contmcte
-
*
+
en el nwvia; debe inyectar alrededor de él

a Hemorragia
e Relleno vaxular: toxicidad sIstédca
o Efecto de relleno del espacio subarmoideo
0 Parsfiis
Otras mrnplicaclonec
0 Alergla
Bibllografb rcle~ebM6a
1. Zenmr OW et al: fWiganglBoMc faiaminal sterold Injedons perfomied under CT Contral. AINR
19:349-52, 1998
2. Weiner BK,& al: Foraminal lnjeiction for idmal lumbar di= kmlatlun. 3815 79904-7, 1997
3. Waldman 5: Aaar oF i m U o n a l pain managemwit rVB hunders, Philadelphl. 297-9, lg88
Cortieoides caudales lumbocacros
CaractwiSths fumdmmntaled
Sude permitir una buena dMPibución bilateral de lo inyectado
Es una alterna ti^ al acceso p r S1
Ventajas del accesa caudal
O Loc puntos de referencia permrwen Intactos tras la cirugia da columna
o &&te una mayor dimncia desde la aguja al sam tecal
o Se pueden liberar los cortiwidw cerca de I w nervloc de S1
-jas del acceso caudal
o Es diflcll alcanzgr niveles Lmbares más altos con lo inyectado
??%%a peru b q a de la espalda especialmente en los caws de radiculopatía

lumbar
Clrugia previa de d u m a lumbar, p. ej., con artrodesis de huesos posteriors
+
Infecddn sisbirnica mo infeccairn de la piel de la parte baja de la espalda
ICC o DM mal controladas
Besarrollo
* Comprobaciones
o Se debe obtener una mamesic dirigida y realizar una explomción fisica
0 S b m a s referid& a la p l m a y la ecpalda
a ICC, DM, enfermedad ulc@mcaEptica, inyexiones prwias de e r o i d e s .
d e m a de la pierna, antecedentes de cinigla de wlumna
U INR, TTP, plaqlietas, glucosa y creaHnina
sacro - -
o RM o TC previas, se debe comprobar la presencia de quistes de Tarlov en el
Instrumental
o Corticoides, p. ej., Mamcinolona o betametasona
o Suero salino sin mwewantes (PFS) y a n M W a local (AL)
~ W m k ? ~ n W m t d e e r d i d ~c cs a. m o l a e p r -
d m m 4
- W d ma través del ori-
m0 ca*ti &S
Sg!?~~liaruna~&Tmhy&3DG
o 58 paiecte u ü h r una aguja dsTWW 4 L8 G para mlerar
- -el prmdimknt0
siwnpPequempW6o 7 -
S deMn &ccar valas gasas k 4 x 4 en la gwte arta del pliegue inQrglÚteo para
reducir la mudad de' solwlbn yoddds que al p8nd
dosemlas~oeniosttaltazqpsdelaRM
hwpm las mcWdea, el F ñ y la a m a iml
o m SaPRisas Wmed~ante:eatoma& distlrkw tarnafioa
0 Lzido&&k~de S b20-60 mg
P .L$dmbdph& 9 de 6-18 mg
o %$e.afWrrñivQturnEnghnLrdePFC[p. ej.,
. . 5-3cc]y w r n a l a c o n e t
Wmib
* Una mayar anüchd dt whmm- 1 ayuda-a oumainW I i diskmia de
dMriM
m- &irrlgffadndeALmelEWks~l
$e palpm W rxre~ws
se en pro)rcdbn lateral %iwlizanmla piel y d
m d ~ ~ o m L a ~ ~ h p i ~ ~ r l a m l o c a c i i K i d e
$ se M n e la línea
% ~ u n a ~ ~ a i l a ~ e n l a I í n i ? n ~ p o r d e b s j o d d n ~ d
% y : ~ e m m p n i e ~ h ~ d e l a ~ e n l a ~ w ~ n m d c w i d
sma
%~earrmmtadotifeüvoysa~m
* SB &imMrSaa la BL sulmthea y a lo lar o-del mye& planeado
Si wam ia agufb en Ia linw m$a, &rica y mWila mn un Lnpvlo de
3Q a 45 g m h , hacia 91 tonducto socm a la altura PI! 55
Corticoides caudales lummacros
Si el paciente w queja de un dolor agudo en la pierna, se retira la aguja unos
pocos rnm y se reajusta el tramo ligeramente
Una vez que se ennientra en la pmxlmidad del ligamento samocigeo, se avanza
la aguja poco a poco unos 2 mm cada vez de forma controlada
La aguja se enmtmrd habitualmente con una iwiStencia y luego usaltar6* hacia
el conducto sacro
o Se nota el epopm al atravesar el ligamento cacmcoccigeo
Puede ser preciso timr de la capeniza de la aguja hacia abajo para alinear mejor
ésta con $1 eje largo del mnducto espina¡ sacro
m Ce debe avanzar la aguja al nivel S4 suwr4or
La aguja contacta a menudo con la pared anterior del conducto sacro, esto no es
esencial y pu& resultar doloroso
+ Hay que comprobar la posición si no se produce retorno de LCR o si refiuye sangre
Mantener ia agu@ por debajo del borde inferior de la vertebm $3 se ayuda a witar
la punción del saco teurl
m Se inyecta contraste para mnfirmar que el extremo de la aglrfa se encuentra en el
interior
o Debe confirma= en el plano lateral y AP
Ce &be observar la diwrninacíán del contraste para determinar si se mueve
adecuadamente en sentido cefálicri hacia el nlvel objetivo que se supone causante
.
del. dolor
se%%%% Mlurnen total de 10 a 15 ac para facilitar que lo inyectado

alcance el nlvel deseado como L4-5 o LS-Si
Puede hacerce avanzdr un cagter epiduwl m el interior del conducto sacro para
conseguir alcamr un nivel mis cefAllco en el EDS
El puente puede notar molestias en tas nalgas y en la pierna durante la inyección
que decaparwn rápidamente al detenerla
Despuk del proaedimlonto

&
SE monmrizan la pml6n arterlal, el pulso y la saturaci6n de oxígeno
Se confirma aue la fuerza de la extremidad inferior ec normal y el movimiento de
loos p i e
Se confirma que el paciente es capaz de caminar antes de darle de alta a casa
Pmblemas frecuentes y eomplicacionw

Se debe inhmar a toc pacientes diab&im de que su glucemia se elevará, por lo
que deberán ínwmenhr la dosis & sus antidial&cos
Aumento del dobr de dumibn intermedia
Absceso o hematoma eplduml
Cefalea espina1 secundaria a una punción dural inadwrtída
Complicaciones de los estemides tales como retención de liquidas, humor dlsfórico,
depr-ión, episodios p ~ i d hexacerbaci6n
, de i n f d o n h SubClinicas, cefalea
Distribución subóptima de lo inyectado
Los pequeños hematomas det periodo pueden Causar dolor
RetEnción urinaria en pacientes varones mayores con trastornos okitructivos de
base, debido a la anestesia local
Bitiüagrafia seleccionada
L. Cinlotas AC at al: N o n o p w a M treatment for lumbar sptnal M o s i s clinical and outcome resuh5
and a 3-Year xirvivorship analysls. Spiw 25:197, 2000
2. Gundry CR et al: Epiduml h a t o m a of lumbar spine: 18 surgically msifirmed ases. Radiol~gy
- - . . .-. - -, 1-W3
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3. El-Khoury GY et al: Percutanms procedum for the diapnols and treahnent of lower b a d paln:
diskography, fa&-jolnt injectlon, and eplddral injectbn. A)R 157:óSS-91, 1991
Control de la aguja
Las agujas de Tuhoy (A) se mueven en la misma d l r e d n que su bisel y la

marca existente en su caperuza. Por tanto, el blsel se w k a en la parte cdn-
cava de la curva en (a t6mic.a de la agula curvada. Las agujas espinales (5)
se mueven en la d M d n opuesta a la de su bisel ppr b que d bisel se co-
loca en la parte convexa de la curva.
G a r a ~ ' s t i a sfundimenraw
El eo m I de la aguja hace referencia a las técnicas utilizadas para dirigir las
agujas durante los pmmdimientos f l u o d p l c o ~
Estas técnicas spn muy ImportaMes en los procedlmlentoc de inyección espina1
como son la In)?eccion epidural de eeroidec y la disoografia
o Estas bhlcas con tarnMén Útiles en otras pmcedimientos c o m la nefrostomía
peratanea
Las agujas wn l ael c mueven en la dirección opuesta a su bisal
Las agujas de nttroy se mueven hacia su bisel
Para prácticamente la btalidwi de 10s prdimientos de inyección wpinal es
importante deflnlr de forma clara el o b W w de la aguja, aumentarlo y catmrlo en
el cenm del a m p o de visi6n (FW)
Antes del ~ l m k n t o
i Nefrostornfa perculAnea
+ Otrw procedimientos que requieren dirigir una aguja bajo guia fluoroscbpica hada
un objetivo bien dellrnitado
C o n t r a i ~
Dependen del procedimiento eqeúñco
kam?h
Comprobaciones
0 Antecedente de hemorragia, ptaquehs, fP, m, INR
o Anteredeme de sintomas do cuatqder tipo de cirugía sobre la zona en la que se
planea realzar el prbcedimiento
o Se comprueban los estudios previos de imagen
Instrumental
Control de la aguja
La aguja situada más alta mueCCm 1 acceso pustermi=al receso IrrPetYar face-
tarfo. b aguja situada rn ei mustra el acceso o b l m lateral para la
dismgmfia. La aguja situada m& abajo rnwstm el acceso &andaminarpara
& inyección epidural de eskmids.
o Para lamayoria de las procedlmlentoc de inyeccí6n espina1 se utilizan agujas

=pinalec
o Las agujas de Tuhoy sk emplean para la Inyección epiduml lumbar bandaminar
de m i d e s
-
. . e
L
a. ps$%%%bi(O pmno x utiliza p a n Ii mayorfa do I m plOCLdimientos de
Inyaccih espina1
la siligan stwión de uno Qe lac lados hacia la pwicibn de decúbito puede facilitar
la obbndh de una proyecdón lateml para abunoc procedimientos como la
dir~~grafia
Se elige el objetivo pata la d m t d n de la aguja, p. ej., &t núcleo pulposo para la

dlmgmffa lumbar +
Se a l i m ef hat de fluorosmpia m el tmyecto p l a n d o para la aguja
o Permite que se superpongan la CapeItrZa y el extremo de la aguja y su avance
en línea recta en gmn ~ I d a
Se coloca el objetivo en et mtro del R3V
o A y d a a reducir ai mínimo el panldlsmo
Se aumenta todo lo poslble
u Es m& M 1acertar a un blanco mayor
5e ailima
0 Reduce al rnfnimo la eiqÑcici6n a la radiación
m n m l del b i d
Se alinea la aguja con el haz ~uowc6pito
W superpone la caperuza sobre d extremo da la aguja ya que esto ayuda a guiar
la aguja en linea recta
Las agujas espinales $3 m m & n en d i r e d n opuesta a su bisel
Control d i la aguja
El bisel se encuentn a1 mismo lado que el u r d i m o *Bbolladurli rectangulaw u
aoriftio en la capemaaw que e \a! m la apenira de piWm del esülete de la aguja
e Por tanto, las aguJas &pinalec se mpver6n en direcclirn opuecta al relieve en el
esalete
0 Acf, utilizando la marca m o gula, puede dlrlglrse la aguja
A s f ~puede dlrigIr la aguja al ida avanzando sin retirarla de la piel
Resulta útil a-r la aguja poco a poco, de manera que si se apaw dei la
trayectoria prevista puede welve a dirfgi6ü wn facllldad
&da bknica es m m sa que el control del bitiel

Permite la inyecdán epiduml de - , la mlkación de discogmfias y las
pwionaf lumbres Bn -p grandts, de fonns rhpida
+ La wna media de b par& rneWia de la aguja S arqueada con la convexidad
hacls el lado de la marca de la capdnim
B b ~ n t i %B mwimi$nf0 de fa aguja en d i M & n opuesta al bisel y la marca de
la w m a
En En caso de médicos d i m s , la se s a e n e con la mano derecha y la
mipo izquierda -jeta la aguja di-1 al vértice de la curva de h
o L & , ~ We&a
Q en la cagerura permk dirigir el m e m o para una alineación
6ptfma
0 p9otwiommW la mano izquWa ha& a v a m la aguja poco a prrco
Los 2 mr distalec ¿e las W a s espinales se pueden doblar unos 10-20 gradas m

di-h haCiblopW a i mrm 82 la apma
S@ uüka Una gasa pam doblar el &remo de la aguja
a No debe toc;atse la aguja mn los guantes ya que el polvo de &S puede
pegarse a la aguja
La aguja se mover$ en sentido -río a [a marca de la capeniza
o El avance de la aguja es el mismo que en el con- de dontrsl dirl bisel
La dikenaa es que d m e m o de b aguja en las agujas esp- ahnra se
mueve mes m dlr-Ón @u& a la marca de la caperuza
&Ud
Medidas hatiítuales Eras el procedimiento
Pretilemasf m u m y mpliadonms
mtor
Hmmagla
Impasibilidad de a a m r $ wril a la Imliraeión deseada
Pund6n inach#a &l espacio subinreimMm
Wblm-da
1. JoRndin B9 et al: epidtm#aphy and thrnpuíjt t&tuml injegamis: T-nical concWtbns
and -ienm w t h 5334 as&. MWR >0:697-M5,1999
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3:lh. 1988
InfiHnción de las articulaciones sacroifiacao
TC que mu&m la artmdesis p m r i o r de la articulauún SI fzquteda. La artl-

c u M n 51 derecha se ve biwi y una tmyectorla de la aguja de medial a b-
teral fad/itan> la erltraáa en la atticulación.
CamMstlcas fundamentales
Definici6n del prdlmlento: colocación da f%rmacospam el alivio del dolor
(an&&cos y esteroides) mediante su inyeccih en la articulacliin 51
Contexto clrniw
o Ddor foca1 en la arkulación S I
0 Rigldm matutina al levantarse o tmG uñ perido prolongado de sedestadon
o Mor m e n t e rekrldo localmente sin distrlbudn por demetomas
o Pruebas de Patrick y de Gamslens
Mejur acceco para el procedimiento: mlocacion de agujas guiada mediante
fiuoros~oplao TC de posterior a anterior, con una ligera angulacibn de la aguja de
mdlal a latemi hacia Is parte mis inferior de la artinilaci6n
Complicadoncs más t e m b (fnfrecuentec): Inkccibn, reacciones atémicas
o R&ultado espedo: alMo W t i v o del dolor
R n W del procdimlento
Dolor en las articulWon& sacroilfaws habitualmente debido a causas
~ u r n ~ t i c oa degeneratiugc
s
Contra[ndicaciaae6
Infección subyrente
Cwgulopah'a no comglrla
DsadQ
Comprobaciones
o Fármacos que puedan alterar la coagulación del vade&
o infeocionessubyacmtes
Insmimntal
o fluortiscopia o TC
o Contraste yodado (Omnipaque)
O Estemides (rnetíiprednisoi0na]
Infiltración de las articulaciones sacroiliacas
0 A M c o s : lidocaha (1%) pam la piel y partes blandas, bupivacaina (0,5%)

para la awutacibn
o Aguja de 22 o 25 G de 8,9 cm
Procedimiento
Posid6n del paciente
0 Decúbito prono
wocedj$&lm
L o c a f t d n del obJe€ivom el h c k inkriorde la artlnilación fluorodpica o
medhnteTC
Prepamci6n &&1 y c w b d b n de pafios
Anetesla local: lidmirra al 1%
La trayectoria de la aguja suele ter pterior a anterior, ligeramente de d i a l ai
lateral
Se Inyecta 1 cc de contmsti?yodado pam conmar que la aguj&se:ancuentra
inWa9itiwlar (banda lineal de conmate)
5e i F n 40 mq de metilpr@dnlsolm(o equiva-) y 2 a de bupiwína al 03%
altemaüvq~
RacHobgicac
o Wdiofrecuencia pulsada del ramo medlano del n w l o de L5, de los newlos
dorsales de SI-S2
Quidrglcos
0 Artrdesis
Otros
o Analg&cw por V.O.
~ q é del
s pmdlmknm
A a d
Ceguirnienm
Infíltrdón de las articulaciones sacroiliacas
0 Telefónico a la Emana
o A las 4 a 8 semanas se progema una visita en funcidn de la intensidad del
dolor
Problemas frecuentes y m p l i e a c l ~ e s
l?waE!s
Superposicibn del huesri iliaco sobre la ariiculaclón S I que puede dificultar el
a m o cuando se Milla la flwiroscopla
0 Se debe Intentar doblar tigemmente el extremo dista1 de la aguja
o Se puede intentar rotar el arco de fluoroscopla unos pocos grados hacia atrAs y
hacia ddante para que se superpongan las aberturas anterior y posterior de la
articulación
o Se &be selecdmar como objetivo b a r a m6a inferior de la articulación
0 Use la TC como guía
m i c a c i w
Muy lnfrecuentc: posibles infecciones
Bbi- gaiembmdda
l. Wong W: Management of baCk paln uslng irn&ng guldana. IWI 2:88-97,2000
2. D w s P et al: S a d l i a c joint i n j W t e c h ñ i in physhl mediane and rehabilitation.
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tesb for -Ii joint -y.
Spine 19:124-9, 1W
Biopda do la columna v e m l lumbar
Atcem poster~laceratpara a t e d w al d W y obtener blopsias (A) y trame-

diwtur para oMi?rlwblopS,aó dd hwLsa @)).
Carackrkticas fundamentales
Definición del procedimiento: obtendh de muectras de tejidos anormales de la
columna, dlscas, parta blandas paravertebrales medlante la colocación de una
aguja guiada por Imagen
Cantexto clínico: sospecha de infeccidn o neoplasia no determinada por técnicas
de Imagen
Mejor a a m para el pmcedlmiento
0 Tmn~pedicularpata el h u m
o CocWwrtebraI (parapedicular para el hueso)
0 Foctemlated para los discos O partes blandas
;Campllmciom m65 temidas

QHemorragia
0 M6nil~iosa
o Infección
Recultado esprado
0 Toma de mu-as m calidad diagn6atlca
Ante& del pmeedfmlento
Anomalldadec Indeterminadas en las pruebas de imagen vertebrales, dlscala o

paravertebrales
Diferenciación entre las formas benignas y malignas en las fracturas vertebrales
compresivas
Aíslamienta de rnicmorganismos para su cultivo y &dio de susceptibilidad en
casos de wteornlelitis tmtadas persistentes
Toma de muectrac de médula ósea pan estudiar la progresión de la leucemia
dumnte su tratamiento
Coagulopah'a no corregida
Incapacidad de colaborar por parte del paciente
Bio~siade la columna vertebral lumbar
A, 8 ) Demuestm la t i-amr(a y curso en UM bjopsta 6% transpedrcular

v i d a a la de una vertebmplasüa.
QEsmlh
Comprobaciones
o Exploración fi~icay anamnesis
o Témicas de imagen: radiografías simples, TC, RM gammagrafías óseas, otros
estudloc
0 Pruebas de laboratono: TP, m,IFIR, plaqums
a Consentimiento
Immental
o A n W a h l , Ildwina al 1%, aguja de a-a (de3,81 a 8,9 cm de 25 G)
0 Agujas h m s para obtener cilindros óseos: de 11 a 17 6 pam muestras de
huso
o A g u j a & 22 o 20 G de Chiba o Crown para biopsias de dism o partes blandas
pam-
o b t h w cwi h m r para remglda con sisbma de drenaje pata blsas de
abmsa
0 Arco de fiuarascopra con br;~saen C o &ner de TC para biopsias &as o
cfiscales; TC para &mer biopslas de partes blandas paravertetirales o para
c a m de anatomfa difkil
0 Bisturí
o Mazo
0 Paquetes estériles, paííos
ProeedimienaoP
Decúbito prono
o m m
Localización del objetivo mediante fluorompia o TC basada en la Iocalizaci6n de la
zona sospechosa en los estudie=$ de imagen previos
Para las biopslas de tos discos vertebrales se utiliza el acceso posterolatenl similar
al que se utiliza pam las discogmfias, entranda ligeramente lateral a la cara
superior de la at-ti~uladh - -. . .
Biopsia de la columna vertebral lumbar
Para las biopsias de los cuerpos vertebrales se utillza el acceso transpedicular o
parapedicular (cactovertebtal)
Se realira [a prepamcWn d r i l y paños
Se adrnhim anestesia local en la piel y trayecto al objetivo
Cedacibn consciente
Se obtienen m u m s de biopsia
Se hace una primera revicibn anatomopatolbgica acerca de lo adecuado de la
muestra
Ce retimn las agujas
Se hace presidn en La zona para i o p r la hemostasis
Se colocan Stwistrips y se venda
-lento$ aftemativos
Quirúrgicos
+ Exairpadiín quirúrgica
Despub de4 p d i m i e n t o
mu
Recuperacibn de la anwtesia
0 R-O m m a , obmvacih durante 2 a 3 horas
0 Arralgbska
o Se da de alta cuando está dammnte estable
Telefbnlco a las 24 horas
En 1cemana si es precisa
Se deben mantener las zonas de entrada de l i s biopsias durante 3 días
Roblsmw f r e c u d y aomplicacioms
Problemac
En los pacientes que se encuentmn bajo tmtamlento antibiótico los cuItivos de cus
rnwm pueden no wcw o c r e r lentamente, por lo que es mejor birrpsiar las
l&bn$c antes de e m p a r 4 tratamiento o w m r 1 semana tras retirar éste
Biopsia de d c t a s i s ~ s cbares
u (melanoma, renales, timideos)
o Puede ser precisa la embolizadón transaiterial previa a la biopsia o la
mbollzaci6n Intraósea con espuma aglutinanteo alcohol a tmvks de la aguja al
final de la biopsia
Graves
e L e s i h nenriasa
o Hemorragia
o fnfdn
o Muerte
Otras complkaclm€s
o Alergia
Bibliografía sekmlonada
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Bloqueo del simpátim kmbar
La cadena simparica ~urnmrse exnwae ae e a a a to targo oe la tai-8 m-

terolateral de las vértebms tumbares.
mmcbristias fundamntab
D@ñnlcl6ndel procedlrniento: Inyección de an&icw o neumlitims en la
extwisih cmneal de la cadena cimp&ica tumbar (nivel L2) para el dolor somático
proPundb que se origina en las extremidades irrferiores
La d n a simpátlm lumbar ce extiende de 15 a U a lo largo de la cam
antmlaterai de las ~6rtebrasadyacente
Contexto clínico
o Wor deWdb a la fncdicimda arteria1 (p. ej., Raynaud, ernhfias arteria& dnicas)
0 Dobr debido a la d i f i a sirnpáüta refleja (RDS)
o Qoior por miembro fantasma
o Hl~idrosis
0 Sidromes poctraurniitíca
Mejor acceso para el proc&dimiento
0 PDSteriOr 0 anterior con angulacibn de la aguja de lateral a rnedial
Cornplicaelom más temidas

o w n Intlavascutar
o Lesi6n vasailar
o Hemormgh
o U n u&al
Resuliado epemdo: a T i dd dolor; se rompe el cido de la RbC
M del mctwmiento
Dolor de las e x k e m i w Inferiores debido a la RDS, ernboliaa arteriales cdnic~s,

iricufíciencia a e r i i l
Dolor por miembro f a m a
+ Ddw debido a cxingeiaclbn de ememldades i n f e r i o ~ gangrena
,
Hiperhidrosis
8 Coagutapatfa no corregida
Alergia
Bloqueo del simp&m lumbar
A, P dutmemre ma k a c i 6 n de la w j a para el bmu& lumbar

sim- (-&&#a& e n d m m falta de2WM-14
porelwfrtmade ~ I ~ ~
DHam!lQ
Comprobaciones
o Se deben rwlmr la anarnmis y explaracibn
o Pruebas de labwatorio ( q u l a c t d n si se tiospecha que el paciente cufte una
aglfitbpatíaj
o Consenümiñito
1-1
o Arco de fluoroccopla con bmzo en C (o escáner de TC)
0 AresW 1-1: lidocaína al i%, bupivalninai al 025%
o F$ra ia neurÓiW amhl pum (se arganlzar una an-a geneial)
- o Con- y o d Omnipaque
~ 2 4
O hrlngas, %@asde a m a , agujas de U G (Chiba) de 1524 o 20,32 cm
Lawllzaci5n f i u o d p l c a del objetbo: cata artterohteral de La vértebra U

se p m m el camw d i 1 y sek1c-mwfioc
!& dminlstra anesresia 1- a la plet y a lo largo del trayecto esperado de la
agm
Se avanZa una aguja de 22 G d w i c la -Ida del paciente (co~~enzancta
unos
7,6 un lateral s la linw medra) W a b m mkrotatwal de la v & e b LZ
9 -ira
Se inyecta contraste yodado (3-4 E) bajo Rwroscopia en timpo @al:{buscar con
cuidado h presencia de c o m u n i a c i o n e s - ~ I m s ]
o el mntraste yodado @a wmularw en el mb'operihxeo
Se iny- 10 c~ de hpbuaína af 0,25% para el alivio tcimporal Udolor
inyectan 10 cc de alebliPI puro paia mn-ir un atblo &S pemanwrte
(wuierc anestesia g e m l )
^ifloqueodel drnpátiao lumbar
Se retimn las agujas, se consigue la hemctasia: se coloca un vendaje
Se monitoriza al paciente tras el pmcedimlento: se le da de alta cuando se
encuentra estable (habitualmente a los 30 min)
Derpub del procedimiento

&uY¿d
Se monitoriza al paciente (unos 30 min) tras el procedimiento -qde se
encuentre m b l e antes de darle el alta
Se te llama por teléfono a las 24 horas
Se le revisa en pe'rsona a la semana: nota: en los casos de RDS se deben reptir
los bloquew círnpiticos lurnhres con bupivacaina con un8 periodicidad semanal
habitualmente durante varias semanas
Inyecdiin -lar
En la R E , el paciente no debe permanecer sedentaria slno que debe sameterce a
nsioterapia (con pesña) para romper el cicia de la RDS
Probiemas
inyeocidn vascular: se puede evitar inyectando rápidamente bolos de 3-4.cc de
contraste yodado a la &x que se actka la fiuomccopia para ver si existe una
cornunicaci4n vascular (angiografia breve)
+ Tropiezo con las #fees nerviosas: se mita comenzando ligeramente cefalico para
avanzar la aguja por encima de la apófisis tmnsversa manteniéndose por encima
del agujero neural
cjMnnlicaciones
I n w n intiavascdar
HemrTagja
i Lesión ureteral
Perforación visceral
~lbllom&setwdonada
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+ 3. Cawns M I et a): Neurdalytic lumbar qmpatheüc blockade: Duraüon of denervation and reiM of
rrst pain. Pslesth InCmsM? Care 7(2):121, 1979
A) M n de dedbi60 iaperai que permite a! contraste rnovwse desde la zona
lumBar a la m (pero no a la ceNical). La t ~ ~ p ? ~ c Iateml
¡ Ó n de la cvlum-
m toiácdsa se lnma ?;éedn se va b a k n ~ ~ a n la
d ocolumna de mntraste. 8) Pm-
ywddn # obtenida girando al paciente e un inecúb~tosupino, manteniendo el
mntraste fuem de/ &la y la cabeza mediante el balanceo de B posicidn del
paciente y le /nclinm&n de la cabeM en sentido antena-.
QracterÍsticas hindamentdles
Definidh del procedimiento: administmci0n intratecal de contrastes yodadw para
el diagnómcu de enfermedade que afectan al saco tecal
Contexto tfínlco: dlagn6stieo de alteracibn, ya sea interna, dentro del saco teal, o
externa que afme al caco Wl, puede utilizarse cuando el paciente no pude ser
studliido mediante RM (p. ej., pacientes con instrumentación de b columna,
- marcapasos, n e w m u l a d o m ) o junto a la RM para añadir lnforrnacitin a
m u d a a mrca & los huesoc adyacentes o de la instrurnentaci6n de la columna
que puede no verse Un bien con la RM
Mejor acceso p r a el procedirnlento
o Ap6fias espinosas en la línea media: por debajo de La-3
o Transhminar por deha~ode LZ-3
o El aintraste debe situarce m la ~ i b tadcica
n gmcias al flujo gmvitacional
Carnpiiionec mhs temidas
o Cefaloa epinal
o lnfecciún
0 Mh nervioca
o Convulci~ies
Resultado esperado = waluaciieibn diagnostica del saco tecal tordcico
ñnts del procedimiento
Pacientes con dolor de espalda, radiculopatias o wspecha de otros trastornos que
induyan o afecten al saca duml y que no puedan evaluarte mediante RM
Pacientes m o los descritos antes que ya han sido cometidos a una RM p r o
requieren una valomcl6n adicional
A, 8) Muesfran una rnielogm m ka do#?& e x i d un bloqueo en la zona
media & c i a exL&unI (t7&4s] &birla a un proceso rnetastisiw.
Evalwción de catétefescubaratnioidew sr se mpecha la presencia de un

m gmnubma inducido por morfina
En el estudio de las malhmaciones vamilares
m Alergia
Cwgulopait'a no cormlda
maedlQ
' '
m
o
-
o Anarnms, explomdhn Wca dirigida
No suelen rer naesnar pruebas de laboratorio si M re sospecha una
mqulwda
0 Se d e k n rwkar las ~ n W des imagen di~ponlbles
0 Concerrbimimblnformado
m Insbumental
o Equipo de fluommpb: a m l a basculante
o Ane@$la I d ; lidoaina al 1%
0 Aguja @nal (20-25 G]
O Contraste ydado aprobada pata su uso intratecal [p. ej., Omnipaque 240)
Fmcwiimknto
w4m pmno
dd obj- para la punci6n lumbar
Prepamcihn &&l y r;aimddn de phm
AnW%& Iotal
i Punción lumbar: l k media, pammedfma bandaminar por debajo del nivd de U-3
Se inyeCta contrase yodado, 12-14 cc de Qmnipaque 240:se acumula el contraste
en la zona lumbar mlocando a1 paciente posicí6rl ~ i v e r t i c a l
Se hace girar al paciente al decúbito lateral: se lncilna @lQl%!cero de la cama
hacia abajo rnienk83 que la mbeza se gira al lado conbario al de[ decúbito
!3permite al contraste m - desde la zona lumbar hacia la torásica nivelando
la camilla antes de que el contraste alcance el w c i o subamcnoideo cervical
9obtienen proyecciones Rurrmsebpilas laterales o mdiografias desde lo alto de la
cabeza con el paciente en poricidn de decúbito lateral
Se hace girar al padente a la posición supina con la cabeza fiexionada y se levanta
o hace bajar la cabecem de la camllla pam que el contraste ce sitiie en porciones
wlec~iii~dw d d espacio subaracnoideo tariicico
Se obtienen proyectionec AP con un tubu de rayos sobre la cabeta
Como alternativa a la po$i~ihnen dedblto lateral para movilizar el contraste se
puede mantener al &ente en decúbito prono: se haja bruscamente el cabecero
de la camilla: se eleva una cadeta para acentuar el flujo de contraste hada la zona
torácica: se mantiene le cabeza h i ~ r e m n d l d a :para mantener el contraste fuera
de la c a b m
~ i r n i e n t o s l t ~ - a t a m I ~
Radiolágicw
o RM si no ect6 contmindicada
De 5 mm d e g r w a intervalos de 5 rnm o mas delgados desde la mitad de C7 a

L1
Después del prmdimiento
o Repoco en cama con la cabaa devada 300 x 24 horas
o Se fuerza la i n w b n de líquidos V.O.
0 9 deben evitar [as fenotiarlnas
o Ceguimiento
+ekf&nic~a las 24 horas
r-
No deben admlnlstmrce en el saco tecal conbastes I6nlooc ni otros contrastes
yodados mi aprotlWlOS para su uco en el caco tecal
hay que tenw cuidado de cofltrolar el contraste cuando e mueve la
cdumna de conbaste del espacio subbracnoidM lumbar al Wrácico
Problemas frecuentes y mplieaeionw
Problemas
m ó n en el esp&db ipidur~tio wbdural (e[ contraste no puede fluir libremente
y a p a w como bandas lineak irregulares cuando la aguja no se sitúa en posición
subariicnaldea)
Cefalea (dñrarne ecpinal)

Canvulsiones
Alergia
B i b m a #idonada
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pf*WWlorlesdP (4y Ea&tal(B] que m- la pvsidbn a k u a & de le agt-
fa kn m W t n r I a r m una compiresfva en Ea ma madia
maca. i a &W#'B m. a 1/4 anterior del wrpo i r w t e b d [B).
CamemÁstiw fundarnentaius
DehklÚn del procedimiertto: inyed6n in$mia de polimetitrn~Wrirato (cementa
Óseo) en &rt&m ase haduras ~ r a l e comprtsivaf;
s dalomsas
Contexto cllntao: dolor elebklo a VCF que re producen asociadas a mInlm0~
traum9tkmos o espont&lmem&bi& a una ostmpomis subyacente o a
w c t a s i s 6stwliticas
W p mes para d procedimiento
0 fmnspedicular
o Rmpktiicuar en los p e d í a l a pequem en la zona todclca alta
C ~ p r i i d o t r e sm& k r n i ü l S
* 0 ~ u ~ l a s
Rr61kk
0 RzImwahs
o Embolias pulmomW
Recultadaesperado
0 WwciÓn signfñeatlva del dobr que sude a p a m r en horas
dd proc;edlmimmo
VCF dolorocac
W c l a s i s m&olítlcas dolbrocas
Hemnglomas dolorosos
E & m M de KurnmJ
Absolut89
o Infecci&nsubyacente
0 Coagulopatia no corregida
o VCF no dolomas
mtativac
o Retroputsirjn (afectación neurol&tiica)
PrPpxcmw ia-l
r n w e.n e m
[a y AP (8) que mu&n la aplImd6n bipedrcular de ce-
r a hfrn&r @mpresiva. El m n t o se encuentra mntirla-
0 Alergia .& -
o Apbnamimto wrtehl p v e
0 d d cuerpo w b n l *dar
O Tmumümo agudo (posibfemen& &do a f m r z i s de d m f o c posterioras)
mi3dQ
Cimpdxmne3
o &plomelbn flslca y smmnesis
0 Rbl
o Se debe comprobar la pesen& de o r~putsión
o Pruebas de I a k a t o M : coagulación
O m i e n t o Plnrrado pw el wknk
* InstrumenQl
o Arco de fluomwpia con b m en C
0 Anegtesia b l
0 AguiscdelIG0136
o 40 cc &? PMMA (cemento &m), un wiptente de mezcla, 1 cc de morómem
0 CQntiglrte6 g $e bailo e w l
o DlcposjtRio de inyección
JMngas de 1 cc con c l m kv@
* m g p o $ W de inyecriQn: de wrfoc pveedorss (Rrallix, a k , Rw~H,
Spinai m a r & )
0 Mam
o P a q W edril
O AntibiWcoc: oef.azolna, í g ¡.v. drnin- 30 rnlnutas antes del
pmdimrentu; a m o akermm: tabmicina, 1,2 g aRadidm a1 cemento
Pmdmhto
D6XaftrttQ:pmo
* Hip&mkndido: las brazos rewgidm por deitrhs de la cabeza y Sujetos; con
es~admpo
Antibióücos ¡.v.: 1 g de cefalollna 30 minutos antes del procedlmiento
Localización fluoro&bpica de los pdículos
PMparación d d campo e&iJl y colocacibn do paños
Anestesia loal, sedadn mlicclente
ColwuÓn.de la aguja
o Cara superior externa del pedículo: proyección oblicua de cara
0 Posteriormente proyecubn lateral pam asentar la aguja con su extremo en
114 anterior Bei cuerpo vertebral
Se mezcla el cemento b m , ce añade el apaclficador (30% por peco: bario
estkril)
Se inyecta lentamente el contraste bajo fluoroscapia en tiempo real rellenando de
anterior a pQsterior para relbwr el tercio posterior del cuerpo vertebml
Se retiran las agujas
Ce consigue la hcrnMasia por cornpr&bn directa
coloca Steri-strip y se vendan los puntos de entrada
Ce retira al paciente de la camilla cuando d cementa que queda fuera del paciente
se endurece
Despub del procedlmlentu
&.ailul
-
Recupwadbn tras la x w t e s i a
o Repoxi en cama de 3 a 4 horas
SWulrn
24 horas
A la semana o cuando sea preciso
Cuidados para la o s b p m l s (se remite al paciente a un internista)
Se debe witar que se moje la uina de punción en los 4 días siguientes al

procedlmiento
Ce debe evitar IevaMar objetos pesados en 6 semanas
PmMems fmauontes y a6mplfceciones

Problemas
Hay que witar erosionar los platillo$ medialec O inferiores
D m ~ i i ~ a w
Graves
o Parálisis
o LeSime~ nerviosas
o Embalias pulmonar&
Q Infección
0 Muerte
otras cornplicBtiomB
o Reacciones alérgicas
O Fmchiras wstales
BiMlognifiia #h#doniida
1. Wocg W et al: a lnbaas$eotsvenography a sPgnifent sriiiety rnewure in petformance of
verteb-7 M R 1x2):137-8, Z W 2
2. Mathis JM et al: PeilaitorrewK vertebropta*: A developin$ Ctandard cf a r e fw vertebral
m m p r e s h fractures. PJNR 22:37M1,2001
3. Menmn ME et al: Perurtaneovspolyrnathylmethauylate vertebroplas-tf in the treatrnent of
ai-eowmblc vertebml M y compeslon ffactures. AlFlR 18:1897-9W, 1997
Los 100 principales
APARATO
Biopsia renal
SP d o m tma aguja de biopsia de 18 G en la cotteza renal & onseguír un

dllhdro de bhpia.
. - ..AL.
7
bi
< -- ,-
t L -
Caraef~Ásticas
fundamenbl#
El objetivo fundamental es wnceguir un cllindm de muestra con gloménilos de la
corteza renal
Enfermedad difusa con funcibn anormal dd elríR6n (K) orlginel

Enfermedad difusa con hnei6n anormal del r i ñ h trasplantado
Algunas masas renales
Los cardnomas de mayor tamaKo tienen un aspecto oracteristico - en la TC y se
extirpan con cínigla
Pacientes que no cocrpwan (se debe considerar la anestesia general)
Di-Ir Rernorriiglm no megible
La hipertension g r q f i - a ~ muinbaindicaci6n rd#iva
Desarrdla
w Comprobaciones
0 Antecdente de hemorragia, INRI TP, TITI CBC, BUN, matinlna
0 Se obtiene el grupo canguim y se busa sangre
o No hay que empezar el procedlrniento hasta confirmar que ce dispone de un

buen acceco ¡.v. p. ej., de un 18 G
o Se debe ~omprobarsi se dispone de TC de abdomen previas
o Se d e b comprobar qué riñón parece más grande y supeFncial
o d&e cmprobr si existe un bazo o cdnn mtorrenal
o Se avisa por Mlkfmo al amtornopatálogo para facilitar la mtoraclon y
prixewmiento de las rnuestms
Mejora el wndirniconto
In&rumwital
o b d e b utllifar el mejor w r a f o del que se dkponga
0 Sonda de ultrasonid& de 2-3,s Mhz
o Gvia para la aguja en el transdumr ultrasónico

o Pistola de biopsia de 18 G
TRI- d$%Wde ia qg@ de m
ha& d polo Infei-lor mnal (Reeha blan-
ca);
e r ~ # * ~ ' W 1 & I o p C , acan g ~ m I m p d ~ -
@ Q e @ . & I m m$#
kcúbito supino p a n la biopsia de fionec traspiartbdoc

a n frecuei-cla se administra O2 a 2 IitrOf por cánula rtacat
Se monitoriza la tensiiin arterial, la caRiraci6n de oxtgeno y el p u b
wu=lmw
La mgrafia es la modalidad Mutilwda
l a s guías de agujas que se adhierm al tmnsdumr resultan muy iitiles
En rams ocasiones, a que la i n d i i l n es la presencia de una masa, ce prefiere
la TC como mitodo de gula
En contm de la rC,las ppistolas de biopsia son wlumim~asy a mhnudo no.*
en el Interior del dlindm de la TC
El objetivo es @I polo Fnferior dkl riPi6n

Se agta de obtener un núdm, que contenga glorftérul~ddb la EPiteza renal
Sa Rata de colacar la aguja en Ia nWa
Pueden ser adecuadas agujas de 22 G
0 MCnor ri-o de h e v m g i a . .
m%&-
* La zona por encima de lag Wn&sse prepara de forma &brll y se colocan pafios
Se visualiza medlante -mEa el polo renal inferior
La gula de agujas del mncductar se alinea con la corteza del polo renal inferior
Hay que cw g e m m la m local en la piel y en el tr- de la aguja
o A menuda es -da la s&c!hn por via i.v. mn fentanllo o rnMamlam
Se enhebm la aguja de blopcla de 18 6 a mvQ de la guía de agujas
Se le @deal paaente que contenga la respimldn y se avanza la aguja al polo
Inferior renal
o Cuando la aguja se encuentra en el riñfrn, se mueve con la Espiración
La p i c t b n del m m o de la aguja se selecciona antes d t disparar basúndose en
la 1ongd. de la aguja
oEl objetivo es obtener mido da la corteza renal
0La parte ranurada de la aguja debe enconimme &E la m& renal en el'
momnto de disparar la pistola
La muestra se retira de la aguja da biopsia y se le entrega al eitIatOmopathkIg0
Habitualmente se obuenen 3 o 4 rnuectrac
Posteriormente se utiliza la ecogmfia para comprobar ci wiste algún signo de
hemorragia
-*
Témica PII loc n n o m
. m
Se selemona c m o pbjetivP el polo renal superior y se coloca al paciente en
decúbito supino
W u C di1 prmxlim~ento
Amud
Se aplica una p w b n firm sobre la zona de la biopsia durante 10 minutos
Ce mantiene al paciente en observación un mlnlmo de 6 horas
Alguno$-n h m n de forma habitual al padente para obsaniarlo durante
23 horas obteniendo oorrcenh$raim seriadas de hemqloblna
Se comprueba la temlh arkrial, el pulso, 1 diuresis y e pregunta al paciente si
le dude la matda d a 15 mM x 2, cada 30 min x 2 y cada hod x 4
Se debe avisar al d í c o si se produce cualquier cambio
Problemas f r m m n w y eompüoadonw
La kmaturia no cuele ser signW1caaM y disminuye en 48 horas
La sangre se parece a los colorantes de los alimentos, ya que unas pocas gotas
puedm hacer que se color@@ de rajo una gran tantidad de orina
r Si la sangre forma coigulos y la hemorragia parece pmfuso, se debe m o n i t o r 4 al
paclente con más urídado aun realfiando comprobaciones seriadas de la .
hemoglobina
Ci al paciente presenta un dolor m i e n t e o algún cambio &I sus conctantes
vitale, ce repite un recuento completo canguifieo y se prolonga el periodo de
obwwci6n
Hay que considerar obtener uni TC para comprobar la hemorragia
La incfaencla de mrnplicacion~kiemorrágicas se ha reducidu desde que se tiende
a utilizar agujas de 18 G en lugar de las de 14 G
SI la hemorragia es rhplda, puede ser necesario transfundir plaqueur o realizar
una embolizadón a mvbs de c a e r
ReacciWi vasovaga1
Hematoma subcapwlar y perirrenal
Hematoma retroperitonwl
Ceudoanwrismas de 18 a m a renal o fistulas aarteoovwios
Hidronefmis debida a una obstrucción ureteral Dor coiaulos s a n a u l m
~rn~eoramien&de la funclbn renal senindarlo a hidron&ais obkructíva o a
hmatomas c o m p W w subczrpsulares
Lc9i6n de drganos dictlntos al objetíva mmo
-
el hígado, el bazo
- y- el pulmón
-
Neumotóm
BibliogMía m i m a
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C
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S
a s
u
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s
de un RibO de d m j a en 1i n w a del slstema colector renal
Las &fetrmde ia aguja son kic dlI6e6 leenies y p
mdel pmudlrnbntu
HT-bQm
mpara lb mimad& mtdgmbZIa:a o d o p d W s
~ p a
osMm:
e
a
s
f
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s
r
.
~
o ~ ~
arrrtrarndlcaclPner
Manos de 75;000 plaquetw
Pdd& w ' n o w q m a n (se debe m&derar la amtaia m --
m D
l&amuD
cmwomcw~i~s
de inmmmgIa nilR, Tq TTP, CaE, '&N, e n i n a
0 * ~ R l ~ ~ b x b ~ ~
o lP cu-i
$e debm audestuda laei -as y TC m a s al p r m d i r n W
a S e ~ ~ a x u n c 6 l f t ~ ~ ~ p ~ a a l a e n a a d a
a Ss $e de iexirar un &b, &k -ir un acceso que faciiíte la F i f c l a
que mqtiw NI Qlm m d dIfolo m
~ t ~ d ~ ~ ~ i p b ~ i i ~ ~ ~ l
dkaMde bphh r e d un dllz posterior o lateral da1 polo medio
Si d &&¡o se & h d e k a un infundíbulo pwMw o lateral, se debe ir al
dIeiwxkbcanP
P No S &be comenzar el pmc&mie~IW h%iQ haber d m d o que se
de un bucm acceso ].v.
a $e pwde porret. &pWo:ñgdammte y wuwr líquidos ¡.v.
1-1
Q Lnsjipgmdeneapssanira m n t r e n e n t @ W & W a d e Z l G, una guiade
OJWFcin, d b k d w wxM, gula de 0,090 cm y un tutor m & l i en atguna
kpe& t i p o ae unir nwmtwriiu uc o ri wt-u= C I ~ ~ V ,.<retha.
cii FI W Ob-
&me% que d hhubdece emplwáo el mimo a- para el Rrfi6n izquierdo,
se hublm WItki i m n r el bazo.
0 Dila@dor m i a l cm luz Interior para una guia metálica de 0,045 cm y &rna

pan una guía M k a & 0,090 m
o Catéter con extremo en palá de hwkq de 5 Fr y 65 cm de longitud, p. el,
Berenctein
o Guía rr&lica de desíimtento m r r í g i d a Amplatz de 0,090 cm con extremo
angulado de 75 cm de longitud
o M&mshmia de 8 R con aca de fijación
~ l m i e n t o
M t r i prono
del Drm!&wh
Se obtienen wdlograrms expbmdom del r i f h y de la vejiga
o Hay que sur generosa con ta anestesia I d
D Suele ser necesarh la sedación I.v. son fenianlol rnidazolam o ambas
Se utiliza la 9eograiía 0 o r a s andrnbs m o cálculos vi* en una TC o IVP
previa para planaar el 8 c a M
Se d e k intentar &er inkhlmenk al sisnema cdectw mediante una agj d 21 G
Si reculta difícil, se cambta a una aguja de 18 G, que W l t a mas facil de dirigir
Al enbar al sistema colector se inyecta mmraate pam opacificar y evaluar el punto
&mmh
E9 contrastase dírige de fom prtfemnte a las dlices anteriores
Ci se enwentra peompkto en el sictema colector y fib inUavascular, se pueden
i+r 5 cc de aire pan mejorar la vfwallzadh de los dfiaes posteriores
lndependle~
o S1 ei punto de e n t d a S aceptable, se enhebm la guía m&lica
!3 se -e e m r por un punto distinto, se mantiene en su sitio ia primera aguja
paca miikar niye&m@s V d a s de'mnaaste
Se d o t a el $4-r maxial sobre la guia nwithtia de 0,045 cm y luego se
cambia por una guía de 0,090 cm
La guía m&llca de 0,090 an se manipula haEta que se vaya a la pelvis y luego al
uréter
o Si surgen problemas para dirigirla, re coloca a Wv& de la guía un catéter en
palo de hockey
o TambiCn puede e r pWsa una guía de dedizamiento de 0,090 cm de &remo
angulado pam dirlglria hacia la pelvis renal
El catéter de extremo en palo de hockey se coloca cobre la guía y hasta el urbter
Ce intermmbla por una guía extrarrigida de Am@Q de 0,90 cm para que d& apoyo
0 Se dilata el al tamaño deseado
Se prepara la nefmtonia lavando todos sus mmponentes
El tutor metálico hade más fhclt mpvfar el tubo de nefkoct0mia
Se m n z a la nefmctomia cobre una guía de Arnplatz
Se avanza el tutor metállro hasta el borde entre el parénquima y los cálices, pero
no más a116
Se notará una dlsminucidn de la resistencia al avanzar el tutor cuando se paca del
.-.
parhquima a l a
Se Rja d tutor y se m n z a la neftb$tomia hacta la p@Msrenal
9 comprueba que el asa dista1 se encuem en la pelvis renel y no en el u&er
Se gira r6pídamenk el e r de nefmstMnia unos 90 grados en d sentido de las
agujas del reloj o en el m h r i o
o E s h a meniid0 ayuda a formétr el asa dicta1 del c&er
Se el meEaniSmo Ue fijwlh del asa dicta1
Se i n m contraste pam oonfimr 1a IocalizaW'drimmcb y obtener radiografias
o Se d e limitar la m t i d a d de wntrsste si la mina es purulenb o el paciente se
encuentra séptico
Ei asa dista1 se debería situar siempre en b pelvis renal
En las hldtonefrosls graves puede ser pW$o ürar y colmarlo en un cáliz dilatado
Se s~rturael &ter a la piel con una sutura de monofrtamento de nailon de 3-0
ümpuBs del pmcdimiento
BdFtud
Se manücne al paciente en observación al menos 6 horas
o Ya que si se produce kmormgia a una wücernia urinaria serán evidentes en
este periodo
m Ce comprueba [a tensión artwial, el pulso, la diuresis y se pregunta al paciente sl
tiene dolor de espalda d a 15 mln x 2, cada 30 min x 2 y cada 4 h x 1
o Se noüfica al médim si se p r o d w algún cambb
Se registra el vrilurrien de orím cada vez
Se conecta la nefmstornía a un drenaje gravitacional
e Se h a la nefmstnrnia con 10 cc de suero salino e&ril hasta que la orina sea
tmnsparente
Probkmas frecuentes y mmpiCCadoneE

Demme de orina alrededor del tubo o de las c o W n e s del catéter
Desplazamiento u oclusióri d d c a t h
La hmaturia no suele $er significativa y suele desaparecer en 48 horas
m La sangre se parece a los colorantes utilizados en alimentación, ya que unas pocas
gotas de wngre t h de rojo una gran mudad da orina
l
Si la sangre forma coágulos o la hemorragia parece profusa, se debe rnonltorizar
con más cuidado aún y obtener hemoglobinas seriadas
Si la hemorragia es ráplda, puede szr necesaria una arteñografia para mlizar una
embolizaa6n a bmés de catéter
Los hematomas renales subcapsulares pueden evaluarse con TC
BlblSograAa mlwlonada
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iqukrUa co&a&s para iratar una obstrucción ureteral bllateml
üebido a una m W É i d maligna. La ahstruccibn lquiefda no pudo atrave-
sam y pw en& no ~4pu& c o b m una endoprótesis ureteral.
Camctmidcas fundamentales
En g e m l , al hablar de mcbprbmis u r e d * W hace referencia a una
endopróteis interna ankr@mda
o Ce bata de un wbo de pllstlcu, MMRialmeinte de 6-10 Fr
o Conecta la peMs renal con la vejiga urinarla
o Xene agujeros laterales y un agujero diatal en arntioc wtremoc
La indiacibn m6s freEwnte es la o W c c i 6 n ureteral
A n W del pwkiim2snto
Evitar una obmucci6n ureteral debida a un tumor o dlculo
Rra Facllltar la EWSL mntenkndo la perrneabilldad ureteral
En el tratamiento de k aincbrilciorres o ligadums uretemles
Intenm lnfructuows de c o h r rnáoph5Ws ureterates m á g n d a s
SepücernIa urinaria franca debida a la obstruccibn del ca@r
o En esta sibjacibn en mejor estabtecer un drenaje inicial mediante nefrostomla
fmaaQ
Comprobecionu
o 9 el paciente tiene una nefr0stornía
o h & s pe ceagulauón
O SI dsten 7T:de abdomen ~rwlas
= Se &be buccar la @a de IWasls o tumores
Inmmental
o EndopdWLS uwteml de 8 Fr
m De U m de longitud para pacientes de alRira rnedla
= De 24 m pan pacientes altos

0 I n W d w pelaWe de 9 Fr
Guía de Wltarniento de &remo angulado de 0,090 cm y 350 cm de longitud
D tuja de Wizarnlrnto Amplab extrarrígida de 0,090 m y 1 4 5 ~ d lonqitud
e
0 W&er en palo de hodrey dt 5 hy 65 cm de Iongltud
Pmafimientu
Decúbito prono
P r e m w ' ita
Se lwan W o s los componentes mn suem salino
Se inserta GI empujadw dentro de la endopr6tsis
. .
Fases del D
Se o b W s k w explwadors del l i F h y la vejiga
Se realiza una nefmtogmfia a través de la M m m l a colocada
-9 utiliza un ca!&er y una guía de Mlmmiento para fadlltar el paso a través de
la obctnrcci6n
% caleta un &&ter en la vkfrsa y sc in- conbaste para confirmar que se
encuenba en la vejiga
Se ombla por una guía wbarrfgida de Amplatz y m coloca en la vejiga
Se vuehre a lavar la endaprótesis ureteml
0 Si no se lava el empujaáor tiene tendencia a quedarse bloqueado
0 Puede dar lugar a un importante retraco
La e n d o p m l s uretenl h coioca W&e la guia de Arnplaiz en fa vejiga
0 Ce col- blm dentro de fa vejiga
o Habitualmente d m u & puede tirarse de ella haaa fuem
0 Mientms que avanzarfa después puede resultar dificil
Hay que asegura- de que el llador de plActico interno se mantiene en el interior

de la pelvis renal de h m a que se evite que se tire de la endoprótesis cuando se
corta y Wra la whna
Se retim el extremo prpximal da la endopr8tecls hasta que se sitúa en la pelvis
renal
M-ner la guía insertada a tmvQ dei emgujador y de la parte pruXlm3l da la
endopdws
Se corta la cadena que se encuentm mnechda al extremo renal de la
edoprWs
EndopP6tesFs ureteral
Manteniendo la guIa Insertada a través de la endopr6tecis y hatiendo presi6n
ankrtigrada en la parte proximal de la endophesis con el empujador se retira la
cadena
Se debe utilizar el empujador pnra mantener la prmón interna sobre !a
endoprótesls o de lo contrario la endopdesis será empujada fuera del rifibn
-
Puede resultar diñcit retimr la cadena
o Puede ser de ayuda hacer un movimiento vibratorio con la mano al tirar de la
&na
o No hay que dejar la cadena en tl sirtema colector ya que puMe ser un nido
para la formación de dlcdos
Una vez que se ream la cadena, sé pude timr de la guia fuem de la endopriiWis
uretemi y retirarla hasta el empujador que se encuentra aiin en la pekis renal
Entonces se vuelve a &\wnzarla guia metálica m6s aún hacia la plvic renal, de
forma que se pueda colocar un8 nefroctomia cobre guia
Entonces se c o k una n&frostmia en la pekls renal
Se obtSene una radiografia de delalle pata registrar la locaiizadh de la
nefrostMnia y de la endoprótesls
P r o c & í m i ~ @ altematkss
Radiológicas
0 Las endapdtesis nefrourebrales Son dispositivos que cornblnan en uno la
fmcliin de una nefrpstomía y de una enáoprbtesis ureteral anterógrada

Quirúrgicos
0 Las endopnhsb ureterak retrirgmdas las pueden colocar los urólogos a travk
de un Eístwcopio
&
Nmalmente. al oaciente se le vuelve a t k r a la sala de radíoiwia
Se obtiene una nefro-rnfia inyectando contraste a través de la nefrostomia

. comprobar que la endapr6tesis ureteral se
El pr&siIa de la n e f ~ r a f í aes
enaientm permmble
Si la cndoprótesls uceteral se encuentra permeable, entonces se cuele retjrar la
nefmtomla
Las e n d o p r h l s deben reemplazarse cada 4 a 6 meses
Complicadones
O b c c t o n de la e n d o p r w s
+ Calciwcidn de la endopdWi9 con formación de cálculos
Infección de la endopr6tecis y septIcernia urina~a
Perforaclbn del u&r
Leslbn del riñón
Hemorragia leve o masiva
o Puede ser necsaria la ernbof'mcí6n a través de catéter
irrltacibn de la vejiga y dolor
o Aunque suele ser leve y 3 mtouda temporal, puede F& preciw retirar la
endoprMecls
UibliogPiifla d d o n a d a
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Los 100 principales
Biopsia pulmonai &¡=da por TC
Bl0pr;la con agm fina (mha &o-) de una na en e/ pu/mÓn deredio. Ob-
sdrvese que ia aguja entm en (a &m? pleural de la masa, con lo que dlsrnl-
nuye el riew d neum&ax.
. CarackdWca~f u n d a m ~ l ~
Se W d i a n las TC pnvlas para detwrninar Bt mejor acceso
r Se &tiene consentimiento tarim para la biopsia como para la colocación de un
! tuba de tbmx
aj.jusla la trayectoria de la aguja en los partes blandas.por fuera del tÓmx hasta
que la trapectorla seil mm3a
-
4, o Entorrw se avanza tia& la masa pxilmonar
1 - m r p r a n t e d servicio de a m i a pertolbgica
- rnmdilPm4imlnm
I5wdQw
Masa pulmanar
l. Falta de una via de a- segura
' pacientec que no mpm
1 mcmQ : .
m Comprobacionm
o TC de tórax previas
o Se d-ina si el paciente ha de en supino, prono o d d b i t o lateral
.. pata la biopsia
0 Debe hkiW cerca Blguien capaz de cdocrrr un tubo de tÓmx
o Se debe recemr un tiempo en el equipd de TC
Instrumental
o Aguja de MOpSla de Franssen de 22 G y 9 m de larno, que suele funcionar bien
o Se pueden Mtiur otros modelos de aguja
o SI no se tiene Mto con una aguja de 22 G ss puede intentar con una de 20 G
O Se debe dlspmer de un tubo de tórax
' ?%%%%o pare la biopsia y para un posible tubo de tórax

Biopsia pulrnonar guiada por TC
nto
aguja. El &ente se w - n b a en decrlbtto prono.
hwedhnbnto
de la
Las macac grandes e pueden biopsiar, a menudo, bajo flumscopla, que es el
m6s rápido
La TC as &iI par8 tiromar lac masas con base en 19 @&m, para m r atravwr el
priht96n
La TL es un metodo adecuado, W b l e para compmliar la presencia de un pwible
neum&hax tras e[ pmoedlmlento
+ Cuanto mayor sea la masa, es más fácil pincharla con la aguja
Cuanta m& cercana se mwtre la m= a la pared tarácíca, mLs f h d mita
'plnttiai$a
0 bantu más cera del dlafragm se encuentre la masa, m65 se mwerá
Si en las iécnicas de imagen es el de un n6duto compatible con un
adnoma res&abfe, puede ser rawnabk praceder a su extracdci6n quirúrgica sin
biirEo
o pacientec insisten en ser biopsladas antes de dar su comntimknto +
ta cirwia
A veces m o r d Wiibii Wral

n M
En geneial,=de aaera más rápida es la que abaviera la menor cantidad de
tejido puhnoeiár
La situacih Idal & a n d o # puede acceder a la leión sln tener que ati-avecar
el pulmón
Enbe las asq& ddm evmm cie encuwiban las burbujas subpleumles, Las
bullas, las m- d8gtadas de la=$artwias o las ms pulmftarec, el higada y el bazo
a
klQ&2mw
Al paciente m le d r n i n i m 4 a 2 lltrog por &nula nasal
Ce mortitorixan el p u b y Id saturación de oxígeno
Biopsia pulmonar guiada por TCI
..
El servido de anammfa patológica confirma que la cantidad de la muectra de
biopsia 6 suficiente y que se ha procesado com3amente.
El rendimiento es mayur cuando ce encuentm presente un miembro del servicio
+ Se c 0 l m n 88 metálicos u átPd marca radjopam en la piel a la altura de la lesibn

Se repite la otitmcidn de imágenes con 4 a s por encima y 4 cortes por debajo
del nivet de la lesión
Se ellae el inoukr de ar;ceso
5e u 6 m unarmagen de TC para medir la distancia entre la piel y la lesi6n
Ce mliza la premrauón estéril, se colocan paños y se administra a n e w a 1om1
- - en d
coloca la &$a previsto, pero no-seentra aún en el ~ a o
pleural
Se repite la misma serie de 4 corte$ por ericlma y 4 cortes.por debajo de la ldidn
p r a mnflrmar que la aguja &eemu& en el b y - correcto
Hay que acegunrr3e d& que la aguja pkmnWe en loc tejidos subcutáneos, fuera
del tbmx,mientras se realizan e a manipulaciones
La pguja se wama hasta ei interior de la lecjon
Se retim 4 e&i& y se aplican 20 cm deasplraciiin a la aguja con una jeringa de
20 Cc
La aguj~i%etu#;e girar aiidzdammente 900
Se obtiene una rnmsba y Se le entrega al anatomop&logo
m Se ecpera mi&W% el malmmopat6lag0 observa los cortes
Se comprueba qw el paciente S@ encuentra bien
SI el paciente se queja de .-.
hay que volver_a adquirlr Irn*nes
inmediatamente
l k a u 4 s del m i m i e n t o
&
Ti8$ mnfirmar el anatomopatdbgo que la muestra es adecuada, se repite una TC
de t6rax para confimr que no existe un neumot6rax
0 Hatilmlm&Pite S realiza 10 a 15 m i n a después de retirar la aguja
P m k i f m t e se tet?lh a una zona de ab~ervacióny'se obtiene una radiograña

da W m de awltrol p o m l a la hom aproximadamente
8 fl padente debe irse mrnpafiado por un conductor adulto responsable,
faulitándmle inshrcdom e S c W a/ al&
h b l e m a s Pncuentm y eompücadonCg
NamotÓrax
Hemophsis
Embdiaah
WraciÓn de la arma pulrnonar
Laceraclón del pericardio m taponamiento d .i a-r o
BIMlogrrñii IslPidclonada
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Biopsia pulmonar guiada por fluoroscopia
Punta herrwuiuia [ ~ I u J I . ~WIWWUU

~ WIC ulra # t r a z a e11 iu w ~ ~ i uW
11T fOr
del pulmón izquiwda Ei m e n t e -2 en d h b i t o prono.
bmchwbtlcas Pundmnentalms
Se evalúa la TC pam dekrrninar el mejor a-
5e obtiene constznümiento tanto para fa biopsia pulmonar como para la colocacibn
de un tubo de t?mx
Se ajusta la aguja en las p a W bhndas por fuera del tSrax hasta que el trayecto
es el correcto
o L w se avanza hasta la masa pulmonar
Debe estar precente el servicio de anatomía patoldgita
Antes d d prodimiento
Masas pulmonares
+
o '
No hay un acceco cegum
ej., si la M6n está rodeada de bullas
IlVR pw encima de 1,4, sobre todo en las lecíones profundas
Packntes que mi cooperan
Con~i-ltlrnimb
Cwisentimiento tanto para la bio~& como wra la posible cdocaclbn de un tubo
de t h x
Es mejor expli~arpor pddanlado la pocible necesidad de colocar un tubo de tórax
& que si al final e necario colocarlo ya ce haya explicado
resamlh
(kmpmbaciones
o TC previas de Mrax
o Debe haber cetca algulen capaz de colmr un tubo de tórax
o i m nwnotárax ó ttmldn puedan aparecer sÚbit9mente
o 9detie reservar tiempo en la sala de fluorosuipia
S Instrumwital
o Aguja de biopsia de Franssen de 22 G y 9 cm de largo, que suele funcionar bien
o 9 pueden utrlltar m s modeloá de aguja
Biopsia pulrnonar guiada por fluoroscopia
- --
La tapmza de (a aguja (flecha) so encuentra superpuesta a su exirerno de

forma que viajará en Iinea m.Ob&rvese cdmo la aguja está situada In-
mediatamente por encima de la &/la. Se p e W k un cambio de la textura
cuando la aguja enbz en a masa y la posición de && se mnfiPma en las pm-
yeccibnes AP, lateml y oblluias.
'
Q Si no ce tiene Qxítocon una ag@a de 22 G se puede intentar con una de 20 G
U %deisdi~deunhibodefhx
Pmc%did€ulh
-pa
ir, a rnnucio, bajo . mor, que a ei
las masas con una tiase en la plwra, para evitar
Cuantu mayor sea la m a s , más Wdl pincharla con la aguja

Cuanto mis cercana se eixuentre la masa a la pared torácica, mas fácil reculta
Cuanto mBs cerca del d -i S@ mrrcuentre la maca, mis se mwerA con la

respial6n y cada vez que &W se contenga
P La5 Mancos en mwirniento son más dificlles de acertar
I L o En igualdad de condicione se ha de ir a pbr la masa situada mSs eefálica
Si el -a en las & n i m de Imagen es e[ de un nódulo compatibte con un
carcinoma reserable, pude ser m a b l e el p r d e r a su extirpaclon quirdrglca
sin blap!&rto
o Yti que induw si el recultado de la biopsia es negativo para malignidad, el
-
reguDkrdq @ría mnsiderarse indetemlnada y wrnenchm la ctrugia
Atgum insisten en ser biopbdos antes de dar su consentirnlento para
la u r d a
Ave~es~p~RH.jerreldenibftolWa1
En genwal, la vla de amm d s rápida es la que atrwlesa la menor cantidad de
tejido pul mona^ y $s cwisidmda la mejw
L a ~ ~ l & ~ o p ~ ~ i h ~ i h i t & r r e r q t l e
d~Im8ndemodoqurrmhy~L~
m ~ ~ ~ ~ ' ~ ~ ~ ~ s u & ~ I
l a Q ~ d ~ & k ~ o F a s ~ ~ l m p ~ e i p ñ r . O i h ' ~ y r a l b a k
de ia Rweskgde
m miambro del s
ew
phficua H W m k s tma que se
~ ~ @ k ~ ~
mmafkde*
La *u& de h - W s se s e b por enclma de la nist/iia en el espacfo
plwml.
Cbrack&t¡ms f u n h m l e s
La guía mediante twgrnfk (ECj aamnta la fre?laiencia de éxito y la seguridad de
Is Wmcorenteais
Se obtiene consentlmilntd tanto pam immmmteals mmo para la poslble
coimdhn de un tubo de tórax
AnW dai pniaedimiento
Máwsis h e m g t c a no corregible
- Cm
ornpm~~s
o Plaqw, m,INR
o
-
Radlogmfia 6 t6mx (Cmprévtzi al pmedirhiento
Si realmente &%e un h~sumotó~ax
Locallzacibn del derrame -
= Las @n ciecúb¡&1-1 son Ú ~ para
h dern-r si fluye libremente
o TC de tÓmx si existen
Brindan mucha rnds ínfbmción que las CXR
o CPnsentimlento para la t o r a m s y paia un posibk tubo de tiirax
o Es mejor ha& explimdo por adelantado la posible Mesidad de un tubo de
'
tdmx pera disponer del CómntlmicrrtOsi .ec preclso
1nstnmi-l
0 Juego de toracocentesis
Jeringa para gasec en sangre para el pH y una bolsa llena de irielo p m e[

mnspohe al labratorio de g a ~ e t n ' a c
sanguíneas
o Tubo de w n rojo pam d estudio bioquimb Incluyendo proteinas, glucosa,
LDH, arnllw
o Tubo de tapón firp~rapara recuent~de células
o @&ellas de hemmltlvo, para m b t & y anaerobioc
o Contenedor estéril de muestras p m tinaón de Gfam
= Son ad&uados los wmnedores sfmilares a tubos de pruebas que vienen en
los juegos de tomomitesis
Como alternatSvs, las rnuestms se pueden alocar también en un contenedor
de orina d i l
o Contenedores para -dio utol6gim de muestras esteriles (p. ej., de plh~üwy
de mina)
Se deben obtener al menos 20 cc para el estudio citoldgico
o S& m e dlwner de un RibO de tSmx, una pinza hemostática un Pleur+vac y el
recto de akwwrioc p d c o c
0 Hay que asegurar* de que hay erra alguien capaz de colocar un t u k de tSrax
Los riwmbtbrax a te&n son i n f w e n b pero pueden aparecer
súbitamente
Adeds, si se obtiene pus fmm, SE p u d e dejar calocado el tubo de tórax
en el mismo acto
PosIQh d
5entada"""piernar colgando a un lado de la coma y una erprcie de mesa de
Mayo delante de el para apoye
Q- colocarse un ayudante delm del paciente
i Ce debe coMrmar que to$o d instrumental d dispMliMe antes de comenzar

5e administran 2 IiKm de dxlgena por una cánula rtad
Se abre el juego de tomcocentecic
o Se monta la llave de trec pasw, las tubuladuras de la bdtw de drenaje y otros
etemnbs
S$ Identlflca el punto de entmda mediar& EC
.. Se admlnistm anestesia local m d a n t e una agup de 25 a 30 G
) Se real¡= un ojal en la piel para el catéter de tomwentesis
o S1 no se practica un ojal cutáneo, se puede dafiar el @ a m odel catéter
o Una vez que se daña d extremo d d ca&er queda Inseniible
0 5e avanza la aguja cobre la costilla para evitar el paquete neurwascular que se
tocallza bajo &h
Se puede r e a l i r la punci6n inidal con uná aguja uexplomdoran r n h p@queña
o La obteinciin de IfquMo pleuml permite confirmar la locallzadón
i El problema con las agujas pequehas explmdomc es que el liquido pkuml puede
ser pus espesa que mi pasa a tr* de agujas pequefias
0 E l pus denso es infrecuente. incluso en Im cacos de empiema; se suele poder
obtener algo de liquido con una aguja de 20 G
Se obtlene una muesha para análisis de 9-
Se obtiene una muestra para otms píuebas de laboratorio
SI se obtiene una muestra ackwda, se pone una mayor cantidad en las botellas
de hernoailtivw ya que estP aumenta la rentabilidad
ü#w& del urocedlmiento

mandan las muestras al laboratodo
Se obtiene urta LXR tras el pmCedimiento
Se monbriza al paciente
o El padenba ha de permanecer en el departamento hasta confirmar una QCR
:
negativa F.,*4$
- 7
- 1
'
Pmblemas ~~y ampikacionss
b Neumotsmx (mx)
0 Si se obtiene aire mn la jeringa, se puede wtar en el pulmbn y la entrada ha
sido demasiado alta
o EsW es un signo de alarma de que puede exlstir un neumotómx
0 Se obtienen CXR erladas para ver los PTx p@quejiosasirtomaticos
o Rtra tratar IOSPTx más gran& y sintomáticw se utilizan agujas de
toracoshornia o tubos de tórax
o Pen Indormaci6h sobre Iw tubos de tórax, por favor, &se el capitulo
& los Wbps de #rax
-
m n de una arteria intercoCtal, del hígado, bazo y del airazdn
) -. Hedrar
Infexh
?
$ .-,
B1Ml- .4'%
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1 m
A m r a f t a del hombro
C a r a c t t d H b fund&msntblm
La realización cfe una artPograíTa del hombro implica la Inyección de contraste en el
interior de la artlwlacibn glenohumeral, la obtenci6n de radiografias y d e p u k de
ImA@n@s mediante TC o RM
Amt%s dml pmcdhlenta
Diagnóstico de las rohms del manguita ae los romaores y lesionas del rodete
glenoldeo
Estudio de la inestabilidad del hombro y de los ligamentos glenohumerales
Estudio de la inserelh del twidbn de la cabm larga del trlceps en el rodete
; Cuerpos sueitos en la artlculacl6n del hombro
Pedstencia de sintomas tms la cirugía del manguito de los rotadores
Gapsulitis adhoslva de la artlculadbn gldaohumenl
I n f e d n de la piel sobre ia articulaci6n

+ Diatesis hemorrágica no c o r w i b k
D_esarrolla
Comprbbarciones
o Antemiente de Wmorragla, plaqiietes, TP, TTP, INR
o Cornpmbaci6n del paidn y Imlizaáón de Iw cinwmas
Instrumental
o Aguja wlnai de 22 G y tubuladuras de conexión
o Se puede utilkar un juego de mlelwrafía que lleva una aguja y un joego de
tubuladuras
o Con- ydado, p. ej., Omnipaque 300 en una jeringa da 5 cc
0 Gadolinio y una jerlnga de 1cc
iWmdlmitnto
l h d b k o supino con el hombro en posiah neutra o en rotación externa

~rtrografiadel hombro
- La (fletha) npunta a la a h i a del objetivo de la aguja en la ~ c u l a ~ g/@-

pacio artmbar.
-
-m: -F
$e o b M e n Imagenec mploreBms, p. q., AP en r w i 6 n interna (IR) y rotación

externa IERI
o P
o
zrn las proyeccíones en I R m c o h n Igc manw en pronacidn y para las
proyecciwres en ER ce m l m n las manos en supinacitin
En las proyaxbnes nmtras, las palmas se:calocan sobm las piernas
El objetivo de la aguja es la unibn de los W o s medio e inferior de la zona
mdiolúdda curvilin&a que representa la articulaah del hombro
on
nohumeral pm que se pueda l o c a r entre los m i o s medio e Inf$rlor del es-
O La aguja debe ~iIocxw2a lo lar@ del Lado lateral/humeral de la linea arzicular

para evitar mntactsr con el -r glenoldea
-
' debe emplear un vetü~ol*directo haaa abajo> p r a entrar en la
~culacibn
U Ayuda a evitar el contado m el rodete glenoideo
o Pwrnlte'la tXlli;ad& de unidades de fluorompia de posiabn fija
El objetivo se mlm en cl csW del campo de 4lÓn (FOV), se aumem y se
collma
b Se adminlsba anestesia l m l
supmpne la caperoza de la aguja cobre su punta pata avanzar en línea recta
Se va avanmdo poco a m o la ag*, direciamente hacia abajo h a b articutacidn
Hay que confirmar qw se enmebúa en la aroculacibn mediante fluonrxapia
In-ndo 1 a 2 M: de contraste yodado
-
+ Cuando 4en la adcuiadh, el contras& se aleja de la aguja
o B d amaste se acumula en el extremo de la aguja, es que
- no ,S&,y la
arHar98n
l a n : ~
el conmrte ydado y ei segundo es el aire
Se inyecta con- yodado junto con 6 a 10 cc de aire paPd obtener una
artrogda de Wle contraste
Se cargan 15 cc de suero d i n o en un8 jeringa de 20 cc
Aerografia del hombro
S@utlllra una jeringa de 1 cc para cargar O , i cc de gadolinio
Se añade el gadolinio a una jerlriga de 20 cc y se eliminan las burbujas
Se Inyectan de 8 a 12 ac en la articulscih del hombro tras confirmar la posición
de la aguja mediante la inyecdón de contraste yodado
A
' nmmh
ta articulaciiin del hombro recibe también el nombre de articulacián glenohumeral
El manguito de los rotadom &formado por los múcculos supraespinoso,
infraespinoco, redondo mnor y wixsmpular junto a sus tendones
El tendón del supraesptnmo w b l i z a a lo largo de la cara aefálica de la cabeza
hurnttrel
El tendiin del supraespinoso separa la articulación de la bolG subacmmial-
subdeltoidea
Una artmgrafía normal mostrad la prwenda de contraste en la artkulacibn
glenohumeral, en el rec- milar y el sukcapular
Cuando existe desgarro de tPdo el g r m r del tendón del supraespinosa el
contraste puW pasar desde la artlculadón glenohurneml hacia arriba a la bola
wbacmrnio-subdeltaidea
PrweCdMies
+ El bmm se mueve en todo su arco de movilidad pata facilitar la distribución del
contraste
* Se obüenen radiwmfías lmples pocconWaste mienbas el paciente permanece en
decubito supino en pmyeaiones AP I R y AP ER
o También se obtiene una pmyecdBn axilar y una proyección lateral edlsparada a
Wv&5de la Y*
* Para la RM pcontraste ton el hombro en posiclbn neuml se obtienwi imágenes
en T l camal, T2 con saturación de grasa (FS) coronal, T i FS coronal, sagita1 y
axial
0 In-tágerm de 3 o 4 rnm de grosor con un ampo de FOV de 14 cm
ND se deben obtemr imágenw en psiC1Bn IR, ya que produce una angulación del
tendón del wpraespinm que diñculta la irrterpretauón de las imdgenec coronales
Thrnbíi se obtienen imágenes en T i FS en un plano axial con el hombro en
a b d u d n y en pastcfh ER
Se trata de obtener irnbgenes de TC o RM repidamente tms la Inyección,
preferlblernemte antes de 60 minutos
mt.d
Se mantíene al paciente en observaci6n durante 15 minutos tras la TC o la RM y se
le avisa de que debe kkfon&r d aparecen signos de i n w h
Problemas fwmentes y #rmpBc&mes
Episodlw vasovagales, p. ej., en adultos jdwenes del sexo masculino
Fracaso a la ahora de entrar a la articulación, p. ej., con inyetcibn wi la bolsa
subromcoidw
üquidd procedente de inyecciones GrapWcas realizadas por el servicio
respwisable del paclente que pueden velar los hallazgoc de la RM
Infecdón
Bmdlngt¿ifbade&onada
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Drenaje torácico
Tuba de tórax de 24 Fr (llecna) m!owuo en un empiema aemno.
-
3--.:.* -
a?,:. -
8 . - r r:
' a d * m r funliniemtalr
'' :,
Los drenajes twáckos o tubos de tórax se mlocan en 61 espacio pleural con gula
eccgdica, fluomópica o de amim tipos pam el tratamiento de los neurnotómx,
lI
los derramec pleurelas y el empiema
o T a m b i se puede utilizar la guia mdiante TC, sobre todo en los cacos de
wurnulai30~loculada5
,
piocedlmh-
s ~ n t o o~desgran tamila,p. ej., m n m t b r ~ xa tensi6n
"
Derrame pkurat maligno s i n W m
Em@m r. ,rL-: -
acceder
Q e a a l Q *
' Comprobacion4c
0 Antmd- de hemorragia, plaquetas, W,lTP, INR y situaeibn respiratorta
o Se deben comprobar l a a ú ~ d l o previos
s de imagen, esp?cialmente las TC
Ce comprueba la localirauón y @WdM de liquido
* Ct4 m p r & la presencia de signos de empiema o malignidad
Se detemina el ángulo de apmrtlmacidn y el tamafío apropiado del tubo de
thx
m Si la ~ r n u i w i conti=
h aire, es m
probable que la ecografia resulte Útil
para guiar la entrada, por lo que el pracedlmknto se debería realitar
mediante TC
Inctrumeml
o U n i a u j a de 18 G p m e m r Wlante la M i c a de Seldlnger
0 Una guía d l i c a emarrÍgida&E AmpW de 0,090 cm y de 75 cm de longitud
para la t8aiica de Seldlnger
A ) T&nlca diP - I ~ I w ,d la u= iuu" de gran di6-
CU,~X
tm?tm mn un diBuP$$r&9 Fr y una gula metálica extramMa de 0,096 cm
-1. S) D i I m d @22 Ft para drbtar m& a5n d ae w ,C] Tuba
de tórax de 24 $r -a en el sum mstoHnlro posterior para el dm-
?aje de un Uemrnt? pWW. DI Tubo de tdrax de 16 Fr con un asa de fi-
~a~dn.
o DllatadweL de tamaííos cenados desde S Fr ha& el tamaño en Fr del tubo de

t6mx que se va a wlwr
o Ptnza hemostálica y una mra de monofilermmto.de nailon para Rjar el tubo
0 esparadrapo de seda de C,08 o 7 3 1 cm para tijar el tubo
o Muchas compañías fabrican tuks de entre 9 y 16 Fr, &&S para el drenaje
tw6ciw
La wmpariia Cook fabiJca el tubo Thal-Quik de gran di6metro para su
- cdocaei6n medlante la tknim da Seldinger
o Viene en tamai7M de 16-28Fr y el juego induye una guía metálica y dilatador6
Pmcadimiento
Decúbito supino
La ecografía con ñuoroscopia el m&Ma de guía preferido
En general, resulta iitil enmf lo m& aníerior posible
P. ej., enbe la línea msdio-axihr (MAL) y la linea medio-davicular (MCL)
Los tutros de í6rax colocadaspos€mi~)awla MAL con frecuencia se acaban
doblando
En osasiow 6s preciso un m co pocterior para dfenar acumulaclone loculdda
del tamafio
Las acumulaciones de aire, como las que consüluya los neumotómx que se
pradueen h s una tomcacentesis o tras una biopsia, ce pueden drenar con tubos
relativamente pequeilos wmo tos Be 9-14 Fr
En gewral, para lo empiemu m preferibles tubm de gran callbre, p. ej., 24 Fr
como mínimo
0 Los tubos de tamaño medio, p. ej., 14 a 16 Fr, pueden cenrlr bien para el
tratamiento del empiema niando se administran fíbrinolitiCoS

-
Cuando ce sospecha un empiema, se debe drenar lo a n t a posible y qm se va

haciendo cada vez m&$ lobulado y por tanto con el tiempo p u e cer impocible
drenarlo, haciendo newaria ,.
la cirugia
SedetlIlnterstprucminrmo el dolm -te la col^ de un tuho r l t&ax ~
+ La analgda anticipada, como la que se ccinclgue mediante el bloqueo del nervlo
inkrawtal con Wacidn ¡.u, es mSs eficaz que la sedación administrada despub
de que produm el dolor
* Hay qd asegurarte de d i s p a r de un buen ojal ataneo e ínfiktar en profundidad
hasta d penwtio
Deba wltarse que el extremo del tubo golpeo la superficíe pleural apical, ya que
esto puede ser d o l m
Debe fijarse bien el tubo, ya que SI el tubo se cae y hay que cambiarlo, un
q u n d o tubo puede ser más doloroso
D c k evitarse la separación -[va de los rnúscuioc inkrcoctales Con la pinza
hemostáüca
0 Un orifício exWvamente grande en la parad t a k t c a puede favorecer el escape
de aire o tiquldo
Se p u d e inyectar awstwla local en la cavidad pleural WSla obtencibn de
mue- pruebas de IaboratoHo
o la lidocainzi 5 b a c t e r i o ~ My puede cambiar el pH del liquido pleirml
Se d w a una aguja de 18 G en el espacio pleural que se corifirma mediante la
ss@tir;raibnde aire o liquido
Se avanza una gula m&lkm m i g l d a de Amplm de 0,090 cm bajo control
fluorosciipim
La guía metálica se dirige hacia Ba localiracidn deseada, p. ej., el ángulo
m d o f h l c o posterior para J drettaje de derrames pleumles, esto puede hacer
necaaría la uElltZacidn de &teres con extremo en palo de h ~ k e y
El trayecto se dilata con d i l a t a h de tamaño creriente
U Ribo de tómx se coloca en la Iocalmcibn deceadb y se conPima con fluoroccopia
Ei tubo de ttkax m a-ura a la plel a los lados medial y lateral del tubo con una
sutura do rnonofdamento de nailon de 3-0
Se CLwiecta a un c i m a de drenaje, p. ej., un Fleur-evac
M tubo & t6mx y las tubuladuras de condón se awuian con esparadrapo
Ce obtiene una a(R baca1
hqllk del p r o c e d i ? n l ~
AEud
l
! obtienen diartamente, por fa mafiana temprano, CXR poríátilt% y sl controla la
%
antidad de drenaje,'= mpnreba d ñinclonarnitnto d d tubo, p. ej, que la
aspiracibn y los sellos de agua &n intafEos y el flujo del t u b ~
Las TC pueden resultar muy Ú üa
l para cbrificar los hallazgos de las CXR y
confirmar que el drenaje es adecuado
Se puede retirar el tubo cuando el dremje cs m p t e t o basándose en los hallazgos
d i n b y de las pruebas de imagen
Se admlnlsmn analg&Ims inmediatamente a n t a de Mrarlo; para ello ce utilizan
g m s de 4 x 4, gasas wn vasellna, una pomada antl&ptica yodada, equipo de
retireida de sutums, TegadmIwndajQ de plhstico claro adhesivo y esparadrapo de
seda
Se d& w l W r una CXR pwtáül p6cproredimiwitP antes de retirar el tubo, de
forma que la radiografia se obtenga rauinablemwite pronto tms -la remila del tubo
Probiernis frcmemtesy c a m p l l W ~ n a 9
Dolor, infección y hemorragia
Acodamiento
Oclusión por Coagulas de sangre o bridas en los kmpiemas
W p e s de aire
Enfisema subcubineo
Desplazamienta Inadvertido
m Las decconmionH del tubo se pueden irnmir asegurando cm cínta todas las
mnexiones
S1 la botella de ~ l e c c i 6 n p.
, ej., Plwr-evac, se W debe sustituim por una
nueva
Las malis mcbnes, e declr, queel tubo no se enaienb en la acumulación de
Ilquidq con menw probable cuando se utliiza la guía por imagen
Mde la arteria pulrnonar, el wrazh, el pulmón, d hígado o el bato
-pula alada
Slndrome de H m r
BIMi~grafla-rda
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3. #mng YC et al: h i m o t h o m w aftw mall-bore ~ a a i e t wpJwmwntfor mallgnant pleuiat
effrisims. AIR 16&1849-51, 1996 -
-
-
Serie Radiología Clínio
Los 100 principales
ABDOMEN
Drenaje biliar
Cemcten'bblcasfund~mentalw
Cinónimos: drenaje bitiar pemitáneo (PBD)
U aececo percutánm al sistema biliar se puede emplear para colocar un catéter d e
drenaje, una endoprótesis metilica, la eliminación de cálculos, la radkclSn para
braqllaerapia, las biopsias endoluminales o como punto de referencia para las
biopsias fiuwosciipicas
Antes dei procé8iniíento

- 1ndir;#l-
La indiacidn mls f m w n k e s la W m i h biliar de origen maligno con intentos
infructuosos de ERCP (mlanglopancreatografía retrógmda endoscópica)
Cinigla intwnal previa que mwaindica 19 ERCP
ObctnicciSn biliar de origen tienlgrro con ERCP Infructuosa
Diatesis hemorrágiw no corregible

PPliqulmsls hephtlca
Desamillo
comprobaciones
o Antecedente de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR, creatininli y bilirrubina
o Se deben comprobar las TC previas, ERCP, MRCP (colangiopancreatografia
mediante RM) y estudios relacionados
0 La valoración de una TC realzada con mntmcte ¡.v. puede resultar Útil para
planifm el PBD
o Se deben administrar antibiótjticos a todos los padentec
Instrumenid
0 Aguja de 21 G y gula metálica de 0,045 cm con un dilatador maxial para
aumenbr el tamaño del sistema
o Guias metálicas de desllzamienta de 0,090 m de extremo angulado de las
normales y de las de ttpa rígido
Drenaje biliar
Cat6ter de drenaje blihr interno-ewtemo de 10 Fr que a h v i w una obshuccidn

de origen maligno (#echa curva) de la via biliar cwnún. Obsérvese cómo se han
colocado íos orificios laterales del catéter prnximal y dlstal reswctivamente a la
neoplasia, U a diggl (flecha abiertB] Rja el catéter al dudeno.
o Catéter con extremo en palo de h ~ k e dey 5 Fr y 40 cm de longitud

0 Guía metálica extrarrígida de Arnplatz de 0,090 cm y 145 cm de longitud
Prooedimlento
. .,
& -
DecÚtiito supino
Fases del n r w i m i e n b
Se reallza una PTC y se obtienen radiogmfias de detalle AP, en OAD y en OAI
Se coloca una guía
- meteilica de 0.045 cm hasta un conducto biliar intrahepdtico
periférico
Ce utiliza la tecnica de seldinger para colocar un dilatador cmxiai, una guía metálica
de 0,090 cm v oosteriormente un catéter m extremo en palo de hockey de S Fr
Se a'mnza et '&teter en palo de hockey a la zona adyacente al punto de
obstrucción y se intenta prueba con una guia metalica de deslizamiento de
0,090 cm de extremo angulado hasta que la guia consigue atravesar la lesibn
o Puede ser preciso utilizar distintos catéteres o una guía rígida de deslizamiento
de extremo angulado de 0,090 cm para atravesar la lesión
o Se puede utilizar un dispositivo de rotacíbn para facilitar la conduccibn de la
guia metálica
Si inicialmente no se puede atravesar la lesión, se puede colocar un cathter de
drenaje externo de 8 Fr y hacer volver al paciente en 2-7 dias
0 Entonces, con el slcterna descomprimido, puede ser posible atravesar la lesi611
Habiendo atravesado la lesibn ce avanza la guía rnetilica hasta el dudeno y luego

hasb el yeyuno
Se sigue a la guia metáiica wn una catéter en palo de hockey de 5 Fr
Se intercambia la guía de deslizamiento por una guía extrarrigida de Amplatr de
-
0,090 m, de 145 cm de longitud.
Se dilata el trayecto a 8 Fr
Se coloca un catkter de drenaje biliar interno-externo (IE-BD) de 8 o 10 Fr
Se forma el aca dicta1 del IE-BD en el duodeno justo dista1 a la ampolla de Vater
Se bloquea el asa con una cadena que corre a través del catéter
& $j '
.'I
'
$: D m j e biliar
'
$! Se-i conbaste pan confirmar que los odhics laterales d n pmeable. y
se encuentran r e q m 3 i ~ ~ e npmximal
te y dicta1 al punto de obstruccibn biliar
Se sutura el ca& a la piel o a un diapodtivo adhesivo con un monfllamento de
nailon de 3-0
' ,* Csnecta con una bita de drenaje externa que el paciente debe vaciar m i a s veces
, , al dfa
En la bilis que se! drem se p i d e n elearólitos que deben reponerse por V.O. o ¡.v.,
1 p.ej., con la infusi6n 1.v. de Ringer lactato
S Los drenaje$ Wrnw, si bien a menudo son nececarios, no son una primera
opclbn de drwiaje debido etl baba@ exha e incomodidad que supone para el
paaente..d cuidado diario del c a t k y la @rdlda de sales blllares
F-BDl
b
-a
,r) tan d i o cuando la obsbucdb es atravesada por una
gda M l k a de declizamlento
El &r m t a un componente Interno y otro externo
El m p ~ n e n t einterno ePta formado por la parte dista1 del cagter con múltiple5
OrrRcias W a i e s tanto proximak como distales a la mna de obstrucción y un asa
de fiilacB6n para wegumr ei caeer al duodeno
B externo permite el drenaje hacia fuera de la bilis del paáente
El wanpwrente Wmi)mantiene el acceco prurt6neo al g e m a biliar que facilita
la mhacI6n de pwedirnhntos sWgulentw
tac Wdoprdtekis nbXdlbs aW%wndiBks pueden colocarse a través de las
I obstnrcaones biliar#
!
bespm& del proPedlmi%rPto
Repeso en m a x 6 horas y se &be conbinwr con los antibl6ticos
h a d o antenQrado db con 5-10 cz de suero salino ectbril cada 8 hora3 la
primera semana
0 Pueden m r i o c lavados mas fmuenks si exiee hemobilia
Debe viailarce la mniklad &nada, fos etectróiitos. la hemoalobina, el recuento de
gt&ulobblancoc y la bilirrublna .
Se &be mmtaner el cat&r IE-BD conectado a un dwnale externo durante al
merws 5 días
. 0 H&haImenk se puede tapar posterlormtnte el puerto externo del IE-BD y
m que el p d m drene internamente
Se reponen Fas fidW Be @te&MtPs que pueden ser especialmente cignifiativas
ton los drenajes a b m o s prolongados
Pmbiams y amtplhxidorrei
+ Ddor
4 Oclusih del catéter, desplwmiqnrn e infeccibn en puntos de la piel
D m m e de líquido asnícr, alrededar del ca&r
r Colangiüs y septicemia biliar
r Hernormgia m formación de Rematomas perihepatlcos o intmhepátim o con
h$mobilia
Erosión de las endopriitasis metálicas en el d u d m o cm dolor, hemorragia o ambas
rmmgmmnai%~cloniida
1. EmSt d et ai: Biliw Lealrs: Treatment by means of pwcutan&%~s
Wrishepatic biiiiv dralnage.
M i d a @ 611:34.;8,1999
2. Varghese JE et al: Rok of MR diolanglopancrealogtaphy ln patients wlth farled or Inadequate
ER@. AR 1731527-33,lW
3. [)iM HP etal: Mical Ci rholangiogcaphy for íhe detection and localization d MI%duct Feakage.
AIR t73613-7, lQS9
Drenaje de un absceso
Este a b s o píi?spl&ico (-1 debida a una pequeffa pefiracidn Intesti-

nal pudo tratarse mn éxito mediante su drenaje guiado por TC.
CatacterísacasfriRdm4!2Tm&
+ La asplmclón mediante una aguja o el d m j e pemtánm mediante un catéter guiado
por Imagen a una fomw eftcaz d@ tiatar la mayoría de loc abscestic abdomi~Ies
El diagndsCim por imagen de los absmas puedk re~ultarcomplejo
o La admínidración de cantidad& adicionales de conbaste i.v., oral, rectal o a
través de una sonda veskal p u d e resultar ijtil para confirmar el diagnostica
La aspíraú6n realizada únicamente mediante aguja se suele reservar para
awmutacionec pequeñas
LgS acumulaciones mayores pueden precisar de la cdocadbn de mbiters de drenaje
Antes del prwedimiento
- 0 Entre las localizaciones frecuenkj se encuentran las subfrénlcas, perihephticas,

periesplenicas, la gotera panoiilica, el psoas ithco, la pared abdominal y la pelvis
!%m dekrmlnar los rnicrwrganimoc causantes de una infeccihn
Para W m p r i m i r y drenar acumuladones de pus para que tos antibibticos
msuItcn efmces
m w g u m de dtenaje, p. ej., debido a que la lesión re encuentra +
mkada por asas intestinales

biitesis hernorágii incontrolable
DwmMQ
Comprobaciones
D Revistdn cuidadosa de las TC pan confirmar que realmente existe un abcceso
o Los abcesoa pueden ser dffíciles de detectar en las TC de abdomen
o No es irfreaimte confundír el intestino no opaclflcado con abscesos
o Cuando existen dudas debe Intentarse obtener mejore Imagene
* Se puede adrninismr cantraste ¡.v. y obtener imágenes tardlaa de forma que
el contmste rellene la vejlga urinaria para diferenciarla de acumulaciones de
liquido en el saca de Douglas
% puede hacer llegar conbaste a la vejiga mediante una sonda de Foley
* Se debe considerar adrninistmr más mntraste por V.O.
Se debe considerar la administración rectal de contraste
o 9planea el acreso a la lesiiin
Drenaje de un absaeso
Catéter de d m a e (Hecha) colocado mediante un acceso transgllíka dispues-

to en U Interior üe un abscew PC,vIco.
o En general, se prefiere la ruta que sea más corta y que no atraviese ninguna
ectnictum importante
0 Se comprueba si m i m antecedentes de hemorragia, ptaquetas, TP, ITP, INR
o Se comprueba que todo el Instrumental e d preparado antes de empezar el

procedimiento
o Se confirma que el paciente dispone de un buen acceso ¡.v. y que está
rscibiendo antibióticos
Inctnimental
0 Se suele utilizar una aguja de 18 G para pinchar abscecos
Se puede utilizar para asplmr líquido y pam la colwación de drenaje
media* la t h i c a de Seldinger
o Una guía metálica extrarrígida de Arnpiak de 0,090 cm, y 75 cm de longitud
o DPatadores, p. ej., de 5, 7, 9 y 11 fr
Q W é k m disenados pata el drenaje de a i x s o s enbe ellos los *drenajes mul~tiwo*
m
= Los catéberes tienen un mecanismo de fijacion para witar que se desplacen

Estos cateteres tienen orifidos laterales mayorec que los de I w catéteres de
9 nefrostomia
10 Fr es un tamaño Útil para la mayoria de los abscesos de tamaño enbe
modemdo y grande
Cosas Que hav g u u y m
El intestino, especialmente el colon
El =pacto pleural
S.- 4 Los ~ ~ sanguineos

* El bazo
0 5 de gran calibre
Hematomas intmabdominales que es poco probable que se enr;ueritren infectados
Pdimlento
el oaci-
W b h supino o prono
e imagen que se utilza con mayor frecuencia para guiar el
drenaje de abclecos
o EA ahunw casos resultan de ubllidad la ecografia y la fiuoroscopia
m'- Se deberobtener una TC m n imágenes de un grosor de 8-10 mm
Drenaje de un absceso
L 9debe mtmr algún tipo de mara radiopaca sobre la piel del paciente a la
akum de la lesibn
Se repite una TC con 4 Irnágmw por encima y 4 imdgenes por debajo de la lecibn
Se utilmn las marcas como una guía para saber por dónde colocar la aguja a
travb de la piel
Se avanza una aguja da 18 G al interior de la lesión
Se aspira con una jeringa y se coloa la muestra en un contenedor estéril
o !& envía al laboratorio para anción de Gram y cultivo
Los absces~sdemasiado pequeñw para la colocación de un catéter se pueden
irrigar a través de una aguja con suero salino esthril
En los abscesos de mayor tamaño se coloca una guía metálica hasta la leslón
+ Se dilata al L r a w al tamaño deseado
Se avanza un tubo de &maja gPbre una guía d l i c a de Ampla y hasta el abscew
Se avanza un tutor metálw hesb el Mrde del absceso y se avanza el tubo de
drenaje dentro del a b s o
Se notará una pérdi& de cuando la parte plástica del tubo de drenaje
entre dentro del absceso
Se flja lam del htm M l i m y avanza el tubo &e drenaje deniro del a b m
Se vuelven a adquirir trndgens mediante TC para confirmar que el catéter se
encuentra en una ~iaón'climch
Se debe considemr Itrlgar e[ a k t s o
El atéteir se me a fa piel del paclente o se adhiere a ella con un disposilho
adhecivo
El ca*r se fifa cwi cinta c o l d a a ta forma mesentérica
u ~pmtedlmierito
~ e s p &I
A!zwd
Reposo en cama x 6 horas
Se tornpnieban la tensión arkerial, el pulso y se pregunm al paciente ci nota dolor
abdominal cada 15 min x 1, cada 30 min x 1, cada hora x 5
0 5e anota en las mas de registro el débito del catéter cada vez
o Se lava el caiéter m 10 cc de d i n o fisiológw est&ril cada 8 horas
Debe vigilarse el d e b i del catkter, el recuento de IeucocitoS, ta precencia de
fiebre y el dolor
La parststencia de fiebre y leudtosis tras 1o 2 días indica a menudo la praencia
de pus no drenada por lo que debe o b t e n e ~ una nueva TC
.Entre los signos de mejorfa se enaentmn ta normalización del recuento de
l e m i t o s , la falta de fiebre, 11s vuelta a la iltuaeión de m b i l i d a d hemodinámlca y
la rewlución del absceso en la TC
Problemastkmimtas y compliacianer
Drenaje inadecuado debido a la pretenda de acumulaciones loculadas o fistulas
Los a k w s que no pwden drenarce de forma percuthm requieren a menudo '
cirugía ablerta
Hemormgia
Punah i M n a l
Neurnotorax y empiema SI Se almvíesa el diafragmo
Desplawmiento del cot6tw
Bacfarlemia y shock sépüm
Besplammi@nto Inadwrüdo d d tubo
B b l m a mlacciomda
1. Cafslano OA et al: EfTicacy d pwnRanerws ab5cB5s dralnage with vanmycin-dstant
e m r o c m i A1R 175:533-6, 2000
2. mjak U et al: P e r c u t a ~ l i twrnent
s d liver a-5: Needte aspimtion #sus d w t e r
draimQe.AIR 170:10354, 1598
3. O'NoCnne HB el al: fmtuence ofthe ~ & p m ~on k the M w c y of pembneous dminage
-S: LBbmWy waliiatlon. AIR 159:407-9, 1992
fnndamm&iles
%&timos del pmwdlmiantQ:mbacidn de un tubo G, PEG (hace MwenCla a su
. MQCWh&&dpim, ss debe sdlcitar una PEG irrHmid d t u b ~se va a colocar
por m l o g i a )
WWbn del p m w i Í Í i : m l m i de un tuba a tmvk de la pared
a n t e r ~ el
h est6magb
~
Wtwto c ~ m IrtcapacWad
: do ingerir alirnmt~cpor V.O.; desmmpresiiin
&@@
C&@wWe rf& tmW:m á n % ewuctliras a d y k m 4 ~(hlgado, Intecon~);
d$í bbo s Ia WUad pcntoneai que da lugar a UM pritwiitis
Prn emfigíw, e n f e m e s dd SFK:
ns@msagWo
Rlta de un i aaguiopatla no corregible, deriradón
: se debe colocar un tubo ga$@oyeyunal
de abdmen (posidbn ,eld o n )

Cel& de ,, uina mra la m,- -".. -.. ...----Jl-. ----mfa. El esM-
mago se ha inñado con aíre. La pinza mama e( punto de punddn, sobre la
zona &M de( cuerpo del 6&m&w. Est4 la sonda NE.
o Se deja d-da la sonda NG para h h r eI &ago

o Se deja al pacente en di& absoluta 12 antes del procedimiento
111ctaimentaI
0 Ecografig wpam marcar la posición del lbbulo hepático izquierdo
o Fija&= en T urültados para reallzar la gastropaía
o Guía malica: LT, Amplan superrígida
o Dilata& de M ó n pam el tamaño del tuba de gastrostomia
o Tubo de gastrost~rrra
m Qt&wes de te0 a 20 Fr, ccrn mlltlples orlflcios laterales
Díspociavos de retención: asa de fjacfbn o balbn
o Gluiragdn 1 mg, lidocaha, d a &
FroCedtmignao
Deajlrlto supino m fhioroxopla, se utiliza ecografia para marcar el 16buto
hepáaco izquierdo
i Se organ los fijadores en Y en la sguja
5e realiza la preparadbn eX&il h la pand abdominal anterior en la zona del

estómago
Se administra glucagbn ¡.v. p a n dlcminuir el perisfaltismo
Se i M a el e 6 m a g o a Va* & la sonda HG, se debe monbizar mediarite
fluoroxopia, hay t e m cuidada &e no dlstenderlo en exceco
9 selmciona el lugar de punci6n, s u b c o ~ l ,a la izquierda de la línea media, se
anestesls la piel
Se inserta la aguja que contiene el fijador en T dentm del eseihnago bajo
fluorompia: se visuallza la indentadbn del a a g q se asplra aire al enmr en el
a m a g o , se h majre para mmrnar la p i c i d n
La guía pasada a mv& de la aguja hace que se daprendan los fijadores en T, se
M r a la guialaguja, se retiran los fijadores ha- la piel, dwan la pared anterlor
del &mago a la pared abdominal
Sc c d m n en el rí@r de bQISY)S ftjadores en T, con uria .mnlQurael6n
Wbrigular; 1 e e ~ m e j a rqiae blhguno y 2 nW@Sque 1
Cblowdps ks fijadores, se mlb um-indsih c& an el centro de los
fbarla=ysedwm Mtfldos
m ~ p a s a u n a a ~ a m i E c & I 1 í ~ 6 n W e I ~ ~ , s e ~ p l m l a
Quirúrgiws
0 la ' qu¡r&glY no d muy axténidida: por su @e y
:m"",a
Colwih &Ma&plm
o Ef endo- 4&k,i$hm~ en d -o fmn~ilurnfnandola pared aWwninM
o R#Ma dlfit[t en e i d m p p s h w ~s
--
.
*
*
* N
m
B ~ m ~ ~ r a H ~ ~ e l d h c i g u l & I c i n o h a p h r i l e n c f
p-
Debe ~ t m W & n iakmnticiad de alimentos para evitar la
-M-
tBs@
-
EItubGdd~ -
a d
Td
W
10-14bim d e w ~ t $dd p~oxIjmimb:
&'bm perióctla, cada cada m-
m ~
mde egpeocio mel higado! el bordt Wl

a t& de la gastro*rnb
I+IIU
P % puW wmr mn la guia mediante TC, una sonda re&l manmlda la
pernilte demmprirnlr el 1Qlan
5 Ei &&mago qwxb S u p e un probI@wwxxial
r & s r , ~ ~ ~ d a s N G
U & &&e d&ar un m&r & 5 Pr &jo O O Wf i u o ~ c o
ma. ia dificul~lldde diiatar el
a W tiaria el hsthaga
Q las agb y la @red abdidomrrral
a $I mo m sda.cuma<s w h n d o el Ribo m el prltoneo.
0 mtwi*m
a Hemartagf?~
4 mmes
~compiicwam
0 Nwrrluniaawkam
o E&ai4n'cutaneasu~l
b Mal fun&amiento del Wbo, d B p k 3 m i dd
~ &bo
Caiocterísücai fundamentales
CInÓnimo del procedimiento: cdomci6n de tu b GJ
DeRniQh del pmedirniento: cobción de un tubo a través del estómago con su
extremo situado en la p o m gHwÉimal del yeyuno
Contacto clinico: impaddad del paciente del rmbir allmentm por V.O. asociada a
reflujo gactroesofagico
Cornplicacio~asmás m i d a s : puncjón de estructuras cercanas (higado, Intestino)
mtes d d proaedlmhh
Tratamiento nutriclond a largo plazo
o mrndorte 6 la degludirn: aktmccidn esofagica, enfermedades del SNC y
0 Mal vaciamiento g65tric0, reflujo gactroes6gico o Xnbos
i '
'
al- estómago, mgulapatia no wrregible, derivadón
ventriculo-mrltoneaI
Urugla gástrica previa, varices gáshl~as,cáncer gAMco, cardnomatosis

peritomal, puede ser preciia la cMosacibn medianQ TC
existe ascitis es precisa la gasüopexia y la paraantes[s
u
Comprobaciones
o Wudicrs previos de imagen, TC Be abdomen (@cien det colon)
o Se admintctm cuntraste por la NG la m h e previa para opacificar el colon
o se adrninictm un enema d@ mtracte en el propio procedimiento si el colon no
es vldble fluorom5picamte
0 Se deja colocada la sonda N6 para infiar el ectomago
o Ce deja al paciente en dieta abduta 12 horas antec del prdimiento
Insbumental
--- - -
m&dm mn
iom di0 vol@ la .gsgrafia para marm el Ióbub
Si existen dificultades para pasar el píloro, coloca un introductor de sngiografia
de 6-7 Fr, que permite una manlpulacibn más sencilla del catéter y la inyección de
a n b s t e para fadlitar la vlsualizadón del bulbo duodenal
Cuando la guía y el ot&r se siajan en la pprción proximal del yeyuno, se cambia
la gula pw una guía rigida
Se w l w un idrdductor pelabk, en especlal en los casos de cateteres de gran
calibre
Se coloca el cateter con su extremo en ta parte proximal del yeyuno di-l al
Hgamento de TreiW
Se despliega el rnecanlsm de retencibn en el estómago
procedíp
Quirúrgim
0 ~eyurtostornia quirijrgb
Colocacl6n endoscópicb
o El endoscopio debe situarse en el estiimago, b-anslluminando 14 pared
a bdminal
o Resulta dificil en estómagus optados
Después del proaedimknto

@Jm¿d
puede comenzar la alimentación lfimedimmwik. Despues de cada uso se
puede irrigar de fdrma generosa
m Los fijwlons en T se mfl 18-14 dfas d e p u b del pmedimiento
+ El tubo debe reernplmm de form peribdica, cada 6 mesec
e hav aup eyithr
No deben adminictmrse parrillas a través de la gactrostomla
moMemas frecuentes y complicaciones

Er.dmm
Dificultad para llegar navegando al duodeno
oEl conbaste no se rnuew por el &mago y el duodeno; p~iedPresulhr útil
administrar 10 rng I.v. de Reglan para eimular la motilidad intestinal
0 M guías de Terumu pueden pasar m mayor facilidad que las guías habituaiec
0 Si no se puede pasar al dudeno se coloca una tubo G, convirb4ndolo más
adelante en un tubo W
m +Losfijadores en T son cruuale pam el 4xito de la colocación del tubo
Pacienw que a&mb de pr&br atfmentadónpredcan de descompresi6ri
gAsMca
o firBoc de gastroyeyunoshrnia de doble luz
-ons
Gwes
o Perltonitis
o Hemorragias
o Derrama
Otms complicaciones
o I n W B n cutánea supefidal
0 Mal funcionamiento del tubo, desplazamiento del tubo
Mbllagrafm selemlonada
1. Giuliam AW et al: fluwosaipicaliy g u W permtanecius plwement of large-bnre gaStrwtomy
ami gasW0jejumistomy tu&: review of 109 E S S . JvtR 11: 239-46,2000
2. üewdd CL et al: P e m t m a w i s gastrostomy and g&Xrojejunmbrny wkh gastmpexy: expetience
ln 701 pmedures. Radlaaagy 211: 651-6, I9W
3. Bdl SD et al: RmAaneous gasbc&my and gastrojejurwstomy: additional exprience ln 519
p-ures. Radiobgy 194:817-20, 1995
Biopsia hephtica
Se Hiqe el carnlnb pafi ikar una biopsia de fuma que existe algo de teji-
do hepático nwmai interpuatu e m Id lesion y $ cápsula hepática. Esto ayu-
da a reducir el riesgo de hemopwitoneo.
-
Carac&eristicasfundamentales
La aspimción con aguja fina (FNA) del hígado se puede realizar bajo control
wqrafico o de TC
Las iesiones m6s pequeñas y profundas cercanas a la cúpula diafragmatlca son
mas complejas
Se aumenta el rendimiento cuando alguien del servicio de anatomía patológica S@
encuentm preente en la obtención de la biopsia

Mas& R e ~ i í c a sa n sospecha de malignidad
Hepatitis C
Enfemedades hepáticas difusas progresivac
ProtdC016 de msplante hepático
~aindícaciom
Entre las contraindicaciones d a m s se encuentran la sospecha de angioma y la
ascitis
LlmmQ
Comprobaciones
0 Se deben comprobar los antecedentes de hemorragia, INR, TW, plaquetas
-
9 Se debe suspender ácido acetilsalicfiico 1 semana antes siempre que la situaciór
cardíaca lo permita
Se deben revisar las ecografias y TC previas
m Se debe comprobar si existen asas de cofon interpuestas o derrames
pleumles gmndes alrededor del hígado

o No d e k n administmrce alimentos &lidos en las 8 horas previas al procedímientc
m No deben tomarse liquidos en las 4 horas previas al procedimiento
Se incrementa el rendimiertto cuando hay alguien del servicio de anatomía

patológica presente en la obtención de la biopsia pata evaluar y procesar las
muestras
Hernope&oneo masivo Q m una b W hepdtim. Oüséwese el aspecto eslra-
titicado de la sangriz mn m a s demas de satqre cuagulada (flecha). La he-
morragia se extendla alreii&or del bazo y hacia la pelvis.
Instnimental
o Las agujas de biopsia de Franseen de 22 G y 9 cm de longitud funcionan bien
22 G es un buen tamafio para emgerar en la9 FNA
o SI no se tiene $xito se p u d e intentar con 20 G
o ias agujas m65 cortas se arquean menos y con m& ficiles de dlrigir
o Se deben utiiizar la agujas mis cortas dentro de lo posible
o En el caco de los linfoms son necesarias muestras relativamente abundantes
Se debe m e n t a r con el anatomopatólcgo
o Las agujas para obtener dtindm de biopsia m l a n entre 14 y 18 G
Procedhniem
-
D@cÚbirosupino
1- ou- de e&&
Hay que tratar de interponer algo de hlgado de aspecto normal entre el borde
hepAtiw y h lesión a lo largo del tmyecto de la aguja
o Ayuda a evitar la hemorragia
o -elmente en los casos de biwias de posibiec hemangiomas
Vasos de gran callbre m m la VCI: y la vena pmta

La vesiaila billar
El -do pleuml y el pulmón
El colon - -
r- la FNA
Entre los benefiaos del la TC se eriwentran la mayor vlslbilidad de la rnayoria de
bs lesiones, la mayor capacidad de detectar la presencia de hemorragia o
neumotórax tfas el procdlmiento y que habitualmente multa iécnicamente mhc
sencillo que la eayraffa
Ympi-
irritar IS w t a h@W :
M de la Wmta biliar mn la
m
*mm&m
*m
Biopsia panmeática
@imde una car&oma (Ma).
L .
C a w I s t i a m Impdam6nWs
6 En las biopdas de N n m s sude utilizar la guía mediante TC
Se r n m n t a al rendimknto cuando alguien del servicia de anatomía ptológ?ca
w enmerma p-nte en 1 i ohtmtibn de la biopsia
Masas pancreahicas
a La musa mas fremem de Mppsia es el admoardnoma pancrehtim
Mfere~Mcl6nentre panwaütis crónim y ardnoma pandtim
Difeiwndacibncnw panmdim5 Y nirn~resquktk&
Para m E m r la cQcpecha 'de m!&&s en p a k e en ~ los que se conoce 16
p m d a de un tumor de otra b'k!a&5n como, p. ej., un ardnoma de
pulmón
f% el m- de la ti^ a v e w se aspiran aaimuladones de liquido
p n d i i m a o wrlp8&cas paa cbnrptgbar si están infemitlac
Estudio &l msplante pancW&m en b m de rechazo
Padénta que no m n
Dithiis hemwrágim no corregible
Swdoímui$ima w n d a r i o a pmmatiüs
ssamllQ
Umprobadmes
o Ce d&m comprobar los amdrnlss de hemormgla, INR,tTP, plaquetac
0 Es muy importa- rnmtmet d pagente en di= absoluta al menos en tBC
1 6 hms prwiar al pnocedimhmto
A mudo SB el 6 m a g c r con la aguja durante el procedimiento
A veces se a h v i m ei intwüno delgado y el mlon
0 Se deben revisar tas ecogra* y TC previas para confirmar la Iwhnes y
b
1
- -
.
planear d a-
ta pdminlstradón & aintra$te [.v. ayuda a perí?laT las lesiones
paiwaáu~s
! m Se d e k c o r n p w r la m n c l a de m o m s on otras lmlizaawies como el
1' hlgado, que pueden S r +rlbks a la hora de Ohner bmpsias
Biopsia pancdtka
biop-
Ce &be comprobar d a colon, estómago y tejido pancdtico nomal

interfiuectos
O Se debe avisar al M c i o de amrnia patológica por adelantado para confirmar
su disponibilidad L '-q
• Instrumental -
O Las biopsias p n d t í c a s se suelen realizar con agujw de biopsia de 20 G
0 A veces eii pregsa una aguja de 18 G
o üebk usarse una aguja lo m5s corta posible, ya que se doblara menos y ser&
mhs fácil de dirigir
Conúums paricrdti~ncdilatad=
Ha de ev&ri% el pAncr-9~normal en lo posible
*
S A veces es neoesario atravear algo de tejido pancrehtico normal
m Se debe intenbr reducir al mínimo, ya que se uee que las tanas de páncreas
normal son las que con mayor probabilidad prestntan pancreatttis cuando cwi
ammdas por la aguja
o P. ej,, una aguja pueúe da^ lugar a La fomcibn de trornbo en el conducto
-
panmdtico o lesión del'Ebndum pancreático
Debe evitarse el bazo debrdo al tl-a de hemorragia
Atravesar el Ink&lno suele recuYtar seguro
i Si hay que escoger, es m r m v esa
r el intestino delgado qut el grueso
A menudD @SpWsd gtmvesar:.: el estprnap
- Pmwd1mtento
l x d.t,i i s u p i r r c i
Ildad de im
auiar la FNA
m ! á se puede realizar C n ft a P g m f i a
$
los kmf&s del la TC se encuentran la mayor vlslbjlidad de la m d a de las
I@M, la myw c i q M W d de deWar la p m l a de hemorragia has el
pn&$tnknto y que habituarnienteWta técnimmte más sencillo que la ecografia
Las WMafas d@ la @wgrefiam su mayor rapidez, Id mayor cantídad de vías de
a m o , que reculb mas fácil en los accecw angulados, permite la visualización en
tiempo real de la aguja y suele ser más fácil disponer de ella que de la TC en
cuanto a agenda
En contm de la TC 6 ta falta de capacidad de guía en tiempo real
La ecografía c610 suele ser a p a z de identifiar lesiones relativamente grandes y a
menudo ofrece una mala visualizaciiin dd páncreas debido al gas intestinal
Si el paciente time implantado un drenaJe biliar intwnoakmo y una gran masa que
lo rodea en 18 c a b bel p h m a s , se puede realizar la biopsia k j o ffuomscopia
Fases del p r c e i h W ~
Se mide la ~rofundldadde la lesión desde la superffcie de la piel y sc selecciona la
longitud &'la aguja
En los muic de biopsias guiadas por fr: se coiocan m a r m rnemlcas sobre la piel
en la zona por donde se p r e t d e mtmr
Hay que ser generoso con Ia a r w s i a local
Se obtienen imágenes axlales de S mm de grosor d Wvh &l pancreas
La aguja S@ ínlmduce h X @ la ieSidrl
o Se owenen Imiger~s de la aguja en el interior de la leslbn
Se aplican 10 cm de wpimci6n negatlva a la jeringa y se realiza un movimiento
inlco de giro de 180 g d n ¶ m la q u j a
a No hay que realizar excesivos movimientos crin la aguja ya que l a n sblo conduce a
la aparición de hemorragia que degmda la m u e m
Se entrega la al W d p~ matamía
II patolhica
0 Las mu-s de FNA m colocan-en pktinas
o Los núcleos cie blopsla se guardan en fwmol
o El liquido procedente de los quiste$ p c r n N c g s se puede enviar para tinci6n
de Gmm, cultiva y detemínaci6n de amitaca
o El servicio de anebrnla patolam puede recomendar también pruebas
adicionales como S el antígeno carcinbembrionatio (CEA)
Se dekn realizar tantos p a m adicionales como wa n-rici
!2 d e b obtener una TC tras el procedimtento para wmpmbar si existe hemorragia
Despuh del procPodimiento

b4msi
Repwo m a m a y dieta absoluta durante 4 horas
i 9 deben comprnbar la tencldn arterial, el pulso y pregumr al paciente si nota
dolw abdominal cada 15 min x 2, cada 30 rnin x 2 y cada hom x 3
w c m a s freaentes y camp~icaciones
Falsos recultados negativas de ia biopsia
Hemorragia
Dolor
L ~ i 6 del
n conducto panmeático o
r PanueatiMs
o Pueden ser graves
Lesión de( conducto pancreáhico
fleo paralítico secundario a q m r r ~ ~ por la accibn traumáib de la aguja
intsünal
Hemomgias de escasa aianth pwden irritar la dpcula hepática
Infección
o El ri6sga aumerha cuando se a t m k s a ei aldn con una aguja larga en el
camlrm hacla una lesión quistiai grande en pacír?nt@ Inrnunodepiimidas
DkeminaEión del tumor a [o largo del trayecto de la aguja
B i b m T i dM M o n i r d i i
l. Gupta S d al: Mases ln or amund me pancrp;rtrc hd: Cr-guided comrial fineneedie aspiratlon
biopsy wlth a posterior tmnscaval appa0aCh. Radioiogy 222:63-9,21ñ12
2. Balen FG et al: Blopsy d InopwaMe pancreatic bnaors ddeS not adversely lnfluerace ment
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3. B r a M KR et al: CT - and UCguW blopsy of the pancreas. R a d i o b y t87:99-IW, 1993
328-
Co/&sbWs aytma. =um m una,-wswmia meuianre rtyim de Sddim
mn *fa q M c a y fl . T r e semanas más tarde torr d pacienh,
iwnmmMm a &tuwW~&arib de mntml que mostraba un sistema
ductal ppmi~sble. tuQo se m#rd Irac su WIO radlol&gk~uin contraste.
~ ~ i c fundumentsles
a s
Una colecictostomb pemitanea es la colocación de un catéter de drenaje en la
vesiala biliar (VB)
Los pacienks típicos con aquéllos mn colecPstltis aguda o septicemia de origen
dasbtinocido demaslado grwes debido a la presencia de otros trastornos como
para %?T scimetidos a una cirugía tradtciorral
Se utiliza la m g i a f i a siempre que es pwiBle
Antes del pmadimhnta
Colecistttic aguda en pacientes demasiado graves como para ser sornetldoc a

+ drugia trBdid~nal
Septkemia de origen dtrscom* con -dio n e g a m salvo la ecografía h la
veskla. bllbr
-
%SEZ%gica no c o w b i e
Dwerrollo
Camp~ciones
o Se detien revisar las emgrafias y las fC abdominak previas
Se debe conflrrnar que la VB es anomal, p. ej., se enwenm dllatada mn
pa-5 vegas
En el casa de hlgados drrOtiq~scontraidoc, la vesícula puede estar en una
pocíción Beb6plca y el Colon ant$flor al higado
Se deben bus~lrsigignos de perfwacidn y blltornas que pueden precisar de la
irnplahardh de un catéter de drenaje adicional
= Se debe escoger una vi8 de acam a la VE que evite !os vasos grandes del
hlaado -
o Se &cornp.ro$ar THR, ITP y plaquetas
Instrumental
o L I w r a f i a ES muy Útil
Ce utiliza uüllrar un trartsductor curvado de 2 a 3,s MHz
0 En algunos padmtes grandes p w d t no verse la vejlga con ecogmfia
Un c d h l o en d &b de Isi VB pro- una col~stitisaguda. Se h?alIzÓ una
coIw'stostomiit. Se -taba & un paciente m wnddato a urug;a por padecer
una EPOC en -lo mid. ia LabngiograHa obtenida 1 semana después
de colocar ei ca- m- un pan cálculo [flecha)que obstruye el cwtlo de
la V5. Cuatm semmc m& el cáluilo se de~plazádel cueilo de la ved-
--
wla pemitienáo al contraste enwar a la vía bblar y al duodeno.
8 -,
El procedimiento se puede llevar 8 a
bO guiado por TC
o Se debe utilizar h m b l h la fluorosmpia ciernp* que sea pwible
o Cimpre que el paciente pueda irasladarse es mejw realizar el procedimiento en
el departamento de radiologia intervencionísta (IR) mejor que a la cabecera del
wifemw
Hace m6s f h l QI p r d i m k n t o al disponer de más equipo
o S@u ü l h una aqula de 18 G
* La uülimi&n-¿k una aguja de micmpunuón añade más pasos al
wacedimiento v aumenta el riesso de ~erderel acceso
o U& guía metilid de OpgO cm c o i e&o en 1 de 3 mm
o Un &&ter de 8 Fr con aca de fijacibn y grandes orificlm laterales
del
Deciitipwsupino
+ 9 se va a realizar d procedimiento a la c a b r a del enfermo se debe
confeccionar una licta de i d a s las cocac que van a necesitarse
o Hav aue llwar un ayudante aue colabore en el pracdlmiento
0 con h i a d a &la *'da el caso de que's olvida aigUn elemento del
instrumental y alguien ha de ir a buscarlo de la UCI a la unidad de IR
Ce e W i la VB medlante q m ñ a
Se realiza un pequeño qai en b piel con un bisturí del #11
O Se amptla supriicialmenk el ojal con una pinza hemdtica
Se utiliza la emgrafia para guiar una aguja de 18 G hasta la VB
o A menudo se ve salir bilis de la aguja
Se enhebm una gula y ~e pasa a la vesícula
o Hay que intentar viwafkar La guía dentro de la vejiga mn la ecografia
Se dilata e[ txayacto a 8 Fr
Se coloca un cat&er de drenaje de 8 Fr
En e s m a s ocasiones la bilis puede ser bastante espesa, lo que ha- precisa la
utilización de cat&eres de más de 8 Fr
Hay que asegurarre de adlvar el mecanismo de fjacrón del cat4ter
El catéter se sutura a la piat con un monofilamento de naiion de 3-0
0 Se fija el tubo as%Qudndolo a la píd utilizando esparadrapo de seda y una
técnica rnaengrica
Se conecta el tubo de drenaje a una hlsa de reco[ecciÓn por gravedad
o Si se dispone de él, un sistema cermdo con un método de aspiradón tipo pera
puede ser adecuado, ya que no depende el drenaje de la posici6n
Se debe envlar Ia bilis pan tinaón de Cram, cultivos y recuento celular
de u ia
remhfme hs dntomas cuando una mlecistosQrafia
mu- la~permabilidaddel cjstlui y del wl&doco
+ Suelen s e r precisas entre 2 y 4 semanas para que cicaVice el trayecto del tubo de
form que la bilis no g- cuando se W r e el tubo
El tubo se retira &re una guis meMlka y se inyecta en el trayecto que deja
o Si el tmy- gotea, se col- un nuevo tubo en la VB
0 Se @ e n 1 o 2 m a n a s para darle más t i m p al trayecto paia cicatrizar
Algunw pacientes mejoran su situadbn cllnlca y se les puede extirpar la V3 con
clrugia
-ientos m
C~l~ctostornla quiFtZ~iai
4 C o ~ o s t o m l alaparwc6pPca o abierta
del procedimiento
~espués
wud
m Se debe medir el d6bito del drenaje por turno
m Los daxensos bruscos del debito sugieren la rMuc%n de la otistrucdbn de la VB,
la Qctusibndel tubo o que éste se ha salida de la VB
Ec p m s u emmlnar cuidadosamente el mt&f
O Al M r s e hay que tener culdado de no tírar del catéter y que éste %
!
esconda bajo la ropa
e Los grandes d&Mtospueden dar lugar a pérdidas de electrBlitos
. 0 ~ ~ d e k n s w r e p u ~
ProMemas y eoaipltcadnnes
Decplmrnlentock?l t&W
a TC en busca de biliornas
o Se debe seguir al paciente de cerca
o Algunos paciente van blien y no prectcan inteirvencionec ulteriores
o En oms será m r i o nwnbiazar la colecictostomh, especialmente en las
primeras 1 o 2 sernams
Pérdidas de Mtis
Pemniüs biliar
Hemorragia
o La hemorragia pwde detrene a lesbnes de la arteria o vena hepática o de la
vana porta
0 Las hemorragias g n v s pueden hacer necesaria la embolzacibn a trw& de
cater o la clrugia
Blbllbgrafia oeledwiada
1. England RE et al: Pemrtanews cbkqm&omy: Who q o n d s ? M!?168:1247-51, 1997
2. W n d GW et al: Peffutwieoos d w k q m r n y in uittcally HI paüents: Eady Esponse and final
outwme iii 82 patienb. AIR 163:33942,1994
3. Wland GW et al: Peraitaneous-ohc for ac& acakulaus c h o ~ i ins a criCIcally 111
paü& (dinld mnferense). N R 160:871-2, 1493
Drenaje transglúteo de un absceso
Gran absceso pélv,co (f/ecl!a negm) que simula el aspecm de la vejiga unna-
ria. La adrninlstmdón de contra* pam opacificar la vejlga {flecha blanca) re-
sultó Citll para dwnguir entre la vejiga y el a h s o . Posterio-?en$ ,se colo-
có un catéter de drenaje medldnte un a a s o transglbb.
Ciracteristlcas fudamentals
El diagnhtim por imagen de I m abscesos de la región profunda de la pelvis puede
ser complejo
o La adminictracibn adicional ¡.v., oral, rectal o a través de una sonda situada en
la vejlga urinaria de contraste puede ser útil para confirmar el diagnkkico
La aguja se coloca caudal al muscuto plriforme y adyacente al sacro
-
. del
Antes . prw8dlmiinto
S
=kleivicm m el fondo de saco de Douglas
El acceso anterior a los ab-os de la región profunda de la pelvis se ve a menudo
irnpedldo por la presencia de asas k intWno, vejiga o vaas Qnguineoc interpu-
&ml&mms
FalB de una vía de a c a o segura para el drenaje, p. ej., debido a la distensión deI
recto por aire
Se descomprime con una sonda rectal o Se inyecta suero salino al espacio
perirrectal, lo que puede faciiitar un camino seguro para la aguja
pesarrolla
Comprobaciones
0 Revisión cuidadosa de la TC para conflrmar que efectivamente e x i a un absceso
o Los abscesos pueden ser difíciles de detectar en tas TC
0 Las asas inWnales no opciflcadas ce confunden cm relativa frecuencia con
abscesos
0 Si existen dudas hay que tratar de obtener imágenes mejores
m Se puede administrar contraste ¡.v. y obtener imágenes tardías, con lo que el
contraste rellena la vejiga urinaria permitiendo dístlnguirla de la presencia de
liquido en el saco de Douglas
m Este método puede resultar muy util
Se puede rellenar de contraste la vejiga urinaria a üavés de una sonda de Foley
m Se debe considerar administrar más contraste oml o par vía rectal
o Se compnichan Im anteceden- de hemorragia, plaquetas, TP, lTP, INR
o Se planea el acceso a la lesión
Como a m e s altemativos están la vía tmnsrectal y transvaginal
brenaje transglum de un absceso
Gran a-" ,..,-id). 0bs8 .-, que el paciente se encuenha en de-

Cdbltn pmno, da piel es visible en la imagen y se han #(ocado marcas m&/¡-
cas w la piel para I d b r su srtuaclón. Puede resuitar muy útil la opacificación
del recto mn mn@aSboral o re&/ y de la vejíga urinaria con contmste Lv.
O El ligamento s a w s p i n m se e n d e desde el scro a la espina Isquiática,

separando los orificios kquMka mayor y menor
0 El músculo periforme es una marca M I , ya que el nervio d k sude p a r
anterior a el para abandonar poctePiome~la pelvis a lo largo del borde
inf@nbrde[ m ~ l deo medial a lateral
o Por tanto hay que intentar colocar la aguja de drenaje caudal al músculo
ph-iforrne y adyacenk sl Sacro y al &x
o Fuede ser ijtil mlii un mangulado crin la ditiplda ligemmwrte dálica
0 Ld& nmios y las arterias glúteas superiores pasan por encima del músculo
pirihme
. 0 La arteriia g i b superior es la rama de mayor otibre de la arteria lliaca interna
o Lbs nervios @&as Ineriores pasan por debajo del músculo periforme
Instrumental
o Ce w l e utilimr una eiquja de 18 G para la punci6n de abccestis
o Guía rnetilia Warríqlda dil Amplatz de 0,090 cm de m d m m y 75 cm de
longitud
a Dilatadores, p, ej., de 5, f , 9 y 11 Fr
0 diseña- psio d drenaje de a k e o s entre e l b les- udmijes rnultiuso*
* Los cat&m tienen un m n [ C r n o de fíjasibn para evitar su despfazarniento
Estos ca&rw disponen de otlficios laterales de mayor tamaño que loc de
Wstwnia
Lw tamaCiw de 8 a 12 Fr d e n i$nifr para la rnayoria de a k a s 4 péhricbs
El r W
fl nimlo cidtim
Los vasos Canguíneoc gminndes
Pm#dimiento
&&kkh&a
Decúbito pmno
o A v&es una lQmelevacidn rfe uno de los lados hacia la posición de d@bfio
I a m l permitirá dqar un amino libre para ta aguja
Se d e n e una TC con i r n i g e m de 5-8 mm de grosor
St.coloa mara radkpaca sobre la plel dsol paclem a la altura de la lesión
Se repite la TC con cuatro imágenes por m i m a y cuatro por debajo de la lesión
Se utilizan las marcos como guia para saber d h d e colocar la aguja a b&s de la piel
U cateter se puede colocar m un trócar o mediante la t h i c a de Seldinger
Paia guiar @ trocar se suele tolocar Inicialmente una agya pequeiia crexploradoraii
Para llevar a cado la t h l c a de Celdlnger se col- inlaalrnente en la lesión una
aguja de Seldinger de 18 G
Se asplra can una jeringa y mtom la m w b a en un COn&neclOt dril
Lw abscww pequeños se pueden aspirar con una aguja
o Sin embargo, la aspiracidn aumenta el riesgo de recurrencla de los abscesos
+ En los absmos de mayor mmafio se wtm una guia meWca en la lesión y se
dilata su tmye3.0
Ce avama el lubo de drenaje sobre una guia metálica de Amplab y hasta ei absceco
Se wanm el M b r metálico hasta llegar al bw& del abxeso, pero no mas allá
r Cuando e entra en el ab- se Siente la @rdida de WSlstenCia
Se fija la posición del M o r metálico, avanzando el tubo de drenaje hasta el
Interior del abs&esa
Se vuelven a M e r im3gmes mediame TC para confirmar que el meter se
encuentra en la p~skióncorrecta
Ce d d x wnsldmr irAg%rel absceso
Ce a se el (atWa ia piel o a un dlspmktivo adheivo con un monofilamento de
nailon de 3-0
Se fija m cinta para asegurar el mt&w al estilo rnesentdrico
kspu&sdel p d l m l e n t a
&a-!
Sereglstra el deblto del catéter de drenaje par turno y se a p u m en las ghficas
Ce lm el cateter con 5-10 cc de suero salino fisloldgim e&ril cada 8 horas
Ce debe vigjlar el d & i del ca&r de drenaje, el recuento de leumitm, la
precenda de fiebre y el dolor
La persistenda & fiebre o leucocitosis tms 1o 2 dias, indica a menuda la presencia
& p&mi drenaida por lo que m esos c a m c i d r í a obtenerce una nuwa TC
Entre los signos de mejoría se incluyen la normatizaciondel recuento de
leuccdtos, la falta de fiebre, la disminucidn del ritmo de drenaje y la remlucibn del
ahcoer;B en b TC
C
Probleinas freeuenm y cornplhches
Drenaje lRadsuiado d@bldo al wr* Ikulado de las acumulaciones o a la
p r e m a de fístulas
Los-a que no pueden dmarce pw vía p e M n e a @can a menudo cinigla
Hemorragia
Punddn r e a l
Dolor que p u d e persistir tras la retirada del catéter
Acodamiento o desplazamiento del la-r
BaCLemmla y shock séptlm
Desprendimiento iiaddvcrtido del tubo
Decprendimknto Inadvertido $el anillo metilico de algún dilatador en los
ligamentos gruesos
Bibliogedla sekcdolmua
l. Ryan JM et al: UJe dthc kans$lutMl route for peraitams abscess drainage in acrrte
d i l i to fscilihte delayed surgid -ir [dinical conference]. AJR 170:f 189-93, 1998
2. Shah H et al: Sallne injeEtron intu the perirectal space to awst hansgluteal dminage of deep
" pelvlc absEa*ses. JVlR 8:119-21, 1997
- 3. Stallard DJ et al; M i m \wscukir anabimy áthe a b d o m and peivis: A CT a&. Wiogtaphia
14:493-513,1994
&tic0
&Ir en?p&arun -
Zonas impo@wrb que hay que compmbar: 1 ) qud candvdOs se enwPotran
dllabdos, 21 && # -M el punto de obsimccibn, 3) si el Ibbrilo he-
&quMo es dertgmaña n m l o hipopiúsrco [influye a la hora de de-
PquiWo], 44) Ea loral~aciónde /os vasos sanguin*
g r a d a @nreiacidwrxrn hs biliamr 5) se pisniRca el acceso.
-
CamWiHkm funthmwmka
w SinBnimo del prdlmiento: cotangiqmffa b-amttqdtica perrután@a(PTC)
Las intentos inlc&ies de denaje billar se s w h realtar con técnicas de ERCP
I m m f i a rcWtrsrda enoo5c6Mca)
* hwaluación de una TC =alzada m a m t m ¡.v. puede multar Util para
ptmitffw la mC
de! pwcwiirntmto
* -bn más fmmnte r la íbmuatón blliar de origen maligno mn Intentos
n-i de ERW
Ls PTC suelen rwmr como parte inicial de un pmedlrniento db drenaje M%ar
m ulár
ieo (PBD), como la mi-n de @res de drenaje y endoprbtwis
tk$a IrflWnal pmla que impide k rsalimtt5n de una ERCP
&s&uaiÓn biliar de otigen kni'gno con eflCP infructuosa
V a W h d e un derrame biliar
glm no corregible
pot$uí#m hepitica
~€M%meWl
J&mmllQ
C g m p r p w
0 A n m e n W s d e h e w q h , plaquetas, TP, m,INR, m t i n i n a y bilirrublna
0 Se &M mpru&~r-sie~Í!llmTC, B C P (colangiopancrea€ografi'a$retrúgmdi~r
mdmeópiw) p w & o reladonados
0 La TCas muy M1 pars pbnffiw el p d l m i e n t o
O 3 el w l m i e r r t o ae M a Pwma prúgramada y no se dispone de una TC,
memceiapena~unan~TC
o W d e camm-obar e-l y lomlzaclh de los mductos biliar=
intraWti& (MD) y la prwidn da0sva de 1% ramas de la ven& parta
o Ce debe mmprobar la posicidn de los IHD en relación con la vértebra Ti2
FTC Mizad- ,-. -. .---
--.--.a Se ha colocado una aguja de
22 G (flecha abiem) en un conducta del lado derecho y una gura metálica
de O,ü45 cm [Ffeba b8nW se ha avanzado hasta el CBD.
Q Se debe celeccloliar wi mnductri biliar penférh como entrada para la PTC

Ce busm un =míno que pemFh dudlr los vasos gmndes canguíw centrales
del hígado para reducir el r im k hemorragia
o LSe m n i m el hfgado W i o hacia el t6mx wn el consiguiente aumento del
r i w de atravesar d ccpwio pleural mn el eoncighte empiema o newnothx?
0 Se debe comprobar si hay porciones dd c o h situadas antetiores o latedlw
re4pecto al higado
Se busca una marca que prrnib guiar la c o t m d h de la sguja y que sei
visibk cxin Ri~~-oscapia, p. ej., un clip quiriirgfoo radiopaco
o Se C~fItpni&a si exMen tumores
o Mo &%deseable dc#r un catéter a tr&s de un tumor, ya que podría producir
una hemorragia e-ha
U Se deb& comprobar d tamaño del lóbulo hep6tim del hígado y si exlsten IHD
d í i a h h en d lóbulo kqu-kr&
Si @ 168tiib hep&xe laquierdo es pequ&o, puede ser dificil el a- izquierdo
ifwlmmental
0 Un e&rafo si se p- milzar un acceco izquierdo
o Una aguja de21 G y m gula metálica de 0,045 cm
o Un dilatgdar oogxial para wrnentar de tamaño el s i m a de una gula de
0,045 cm a una d@ 0,090 m
-
0 Un &ter mn extmtw &npalo de ha&q de 5 Fr y 40 cm de longitud
9 detPen adnhlstrar a n t i W o s a eadas 1% pacientes
Entre Iss factor& importantes &n la función r w l del paciente y si se debe
brindar cobwhm frente a las seudomwia o no
mimimtD
Dwirbito supino
9prepara la piel para &wilizada desde la Ihea axllar posterior hafa id línea
Wiod9vfcular
Se cdo&tl las p l a m de la TC en el negatoscopia de la sala del prodimiento
obtlenen mdiograflas exploradoras de detalle en proyecciones AP y OAD
puede utilizar el acceso por el lado derecho o izquierdo
El acceso por el lado derecho S miis sencillo thicamente
Obr el lado d w e c b
Para -hcilitar la definición de la extensi6n inferior del espaclo pleural se observa
mediante radioscopia cuando el padmte realim una inspiración profunda
Se coloca una aguja de 21 G por endma de una cbctilla en e! 6Kimo espaclo
intioraostal lateral (p ej., jush por encima de la 1lnacostilla) en la línea medio
axilar, apuntando habttlialmnta hacía la v&bra T I 2
o El camino que se planea pata la aguja depende tamMén del aspecto.del higado
en la TC y en la f l u o ~ o ~ ~
o k b e intentarse eludir los va= gmhdeS de la zona central del hígado
Las mbuladums del cistema de inyedbn se conectan a la caperuza de la aguja
m Fa aguja se va retirando lentamente poco a poco unos milimetros cada vez
inyectando contraste hasta opa&mr un conducto biliar
R m reducir al mlnimo el n ú m o de puncionec de la cápsula hepdlca, en pases
subsiguimtec de la aguja, se retira ésta ha& el borde hcpdfiw sin sacarla del
hígado
0 W C t ~ ~ l r mce t evuelve a dirigir el camino de la aguja, p. ej., un poco m6s
anterior o pasterior
Se puede rnnthuar inyectando contraste a bav6c de la aguja para opacifimr los
wndtñtcic biliar&
0 Debe w ivitam la d i n excesiva de los IHD,ya que puede prowicar
bacteriemias
Como alternatlm se uüilzar !a gcnica de Celdinger para colocar un dilatador
cwxial, una guía m e ~ l i c ade 0,090 cm y poatfflormente un atéter con extremo
en palo de h d e y de 5 Fr
Se obtienen radiogmfias de detalle en proyWiones AP, OAD y OAJ
S- anteriores y el m r t e üenda a en ella más

rápidamente ya que viaja al anidudb billar del que dependen. Los conductos biliares
del lado izquierdo son además habitualmente más pequeñas que Iw del lado derecho
Si exkte ascitis, es menos probable que se produzbin deirames acedienda por el
M o Úqukrda 6 1hígado que sí se elige un punta de enmda en la linea media
- ax4lar derecha
La gura medi- -&a resulta Litil en el acceso izquido
Despub del ~ mkemto

AGW
R e p W en a
m a x 6 horS y se mantienen I w antibiiticos dumnie al merwc 24 horas
Pmblemas k m e n t e s y ~ 0 m p t W i
Dolor
Colangias y cepikemia blliar
Hemorragia con la fomiacidn de hematomas perihepf icos o intrahepátim o mn
hemobilia
Neum~tbpaxy empiema
NefropaHa por contraste y d d o s
Sibl-a seidonada
l. Funalri B et al: martanetxrs blliary drainage in patienb with nondilated intrahepatit bile ducts.
AJR 173:1541-1544, 1999
2. brwjee B et al: h u t a m u s tzanschlecystk appmaeh to aie rendezvous procedure when
transhepatic a- fails. M R 9895-8, 1994
3. Harbin WP et al:'ranshepattc chdangiogaphy: Complkaüons arad use paUems of the tineneedle
tertinique: A r n u t t i i m r t a l surrey. Radioiqy 13915-22,1980 -
Índice de procedimientos
Anestésico$ locales ..............**............ ..
.............
Angiografia camtidea a nivel cefálico ............................ .. .........
Angiografia de la aorta toracica .................................................
Angiografia de la caróüda en el cuello .....................................
Angiografia espina1 .................................................................
Angiografia mecentkrica ............................................................
Angiogmfia vertebral............ .... ...........................................
Angioplastia de la arteria ilíaca ..................................................
Angioplasüa del injerto de dialisis..............................................
Angioplastia para el vasoesparno ......................... ..
............
Aortografia abdominal ...............................................................
Arteriografía de los miembros inferiores....................................
Arteriogmfia de los miembros superiores ........................S. ..
Artrografia del hombro..............................................................
-
Biopsia de la columna vertebral lumbar ...................... ......... ..

Biopsia hepática .....................................................................
Biopsia hepática transyugular.................................................
Biopsia pancwática...................................................................
Biopsia pulmonar guiada por fluoroscopia ..................................
Biopsia pulmonar guiada por TC.* ...........................................
Biopsia renal ..........................
........ ............................
Bloqueo del ganglio estrellado......... .
... ................................
... ..
Bloqueo del ganglio impar .................... ..... ......................
Bloqueo del simpático lumbar ........................... ...................
Blcqueo nemioso de la rama mediana lumbar ...........................
Bloqueo newioso selectivo lumbar .............................................
+Bioqueosirn&co del plexo celíaco...................................... ....
Bloqueo simpático h i m s t r i c o .......................... .. ..
..... ........
Cambio del catéter de dihlisis....................................................
Catéter de diálisis subclavio
.
Catéter kmoral de dralisis
. ...................................................
...
........... ....................................
Cateter translumbar de diilisis ................................................
Catéter venoso recanalizado......................................................
Catéter yugular de diálisís ............ ..
...... ..........................
Cavqrafía inferior ...........................
Cierre mscular percutáneo ...............
.
.. ........
...
............
.
.. ........
.................
.
. ..
Cisternografia con TC ......................... .... .........................
..
Colangiografía transhepática...... .........................................
Colecistostornía percutdnea .......................................................
Colocación de un catéter i.v. ......................... ...................
Colocación de un fiben la vena cava inferior .......................... 31
Cornplimciones de la vía central .......
......................
.... 10
Compresión de las zona$ de punción ................... .
.
................ 124
Control aneurism5tico mediante ovillos ...................................... 155
Control de la aguja ...................
. .
........................................... 260
Comcoides caudales lumbosacros ................................... ..... .
. 257
Corticoides b-anslaminares lumbares .......................................... 222
D'rsmgrafia cervical ................................................................... 210

Dixografía lumbar................................................................. 225
Drenaje biliar .............................. .
.
...................................... 311
D m j e de un absceso ............................................................. 314
Drenaje torácico ....................................................................... 305
Drenaje t m n s g l b de un abcceso............................................ 332
Emgrafia de &r cerrtral de incerción periferlca.....................

Emblizacfón arterfatal Rnal ......................................................
Ernbolizaci6n de la arteria uterina., ............................................
Embotiración de la epistaxis....................................................
EmboliaciQndel meningioma....................................................
Ernbolizaci6n del paraganglioma ................................................
Embliraci6n en un tmumatismo ...............................................
..
Endopr6Bis arteria1 renal ....................... .............*...............
Endoprotesis carotidea..............................................................
E n d o p w i s ureteral................................................................
Endopr&&i~ vertebral .....................................................
Extracción c@ un cuerpo extraño ...............................................
mm'on del catéter de dialisis ...........
. ................................
Ficbografia de los miembros inferiores..................................... 37
Hebagrofía de los miembros superiores..................................... 7
flehgrafia del catéter cenml de incerción priférica ................. 43
Fundamentos de la angiografia cePebral.....*............................... 151
Hemorragia GI baja .............................. .

............................. 102
InñltraciÓn de las arüculacione~smiiiacas ............................... 263

Infiltración f a m r i a cervial ...................................................... 213
........
Infiltración íaceuria tumbar .................... ................... 228
Miclografia cervical ..............................
.......... .
..
Mielogmfia lumbar ....................................................................
Mielografia toracica ...................................... ,.............................
Prateccián frente a la radiación ..................... .

.. ....................
Prueba de Wada .................
.
. . .... ......................................
Puertas de entrada torácica ......................... .
.. .................h...
Puncibn de CI-C2 ....................................................................
Punción de la arteria braquial....................................................
Punci6n de la vena femoral ........................ .
. ..
...... .............
Punción de la vena subclavia ............................. ... .. ...... ......
Punción de la vena yugular ......................... .
. .....m................
Pund6n wografica de la arteria fernoml .......................... .....
..
Puncibn lumbar (PL) ........................ .......................................
Tma de muestras del seno inferior................ ...............

Toracmentesis..........................................................................
TrombbBsia arteria1 de los miembros inferiores ...........................
. .
Tmrnbolisis del ictus ....................
... ....................................
Trombolisis del injerto de diilisis ........................ .....................
Tmnbólisis del injerto de diBIisis q n prosedimienta diferido .......
Uco da papaverha para el vasoespa$rno....................................

UtiliiciÓn del rnimc&ter ..........................
...................m..,..

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http://softwaregratisbymarco.blogspot.

Con la colaboración de: Mlchael Preece

Con 200 ilustraciones e IrnAgenes radiogrdficas

Los procedimientos de este libro se dividen en 8 secciones

Columna vertebral y tratamlmto del dolor

Biopsia de la columna vei-tebral lumbar 266

Se administra un AL en casl lodos los procedlmíenb de radiología inteniencionista

El dolar que producan los a&im locales se debe en parte a su

Despub del procdrniento

Problemas frewenm y cornplicacioires

Flebograk normal del brazo izqurerdo. Muestra la vena braqutocefálica (flecha

Antes del procedimiento

médicos, por lo que debe comprobarse que se dispone de un ayudante

La vm@gm& W bmzo i a u m muestm r*ia variante norma/ de la vena cava

O murarce de la indicación &l &dio y aj-rlo a la m l u c i 6 n de aicst.ioM

m m mpirb, es M r en porictdn anatxlrnicii

esp pub del procedlmbnta

Problemas fmuentba y compttcacionas

~eumotóraxa tensión (flecha) tras un intento de punción de la vena subcla-

Problemas frecuentas y cúmpliadones

&t#ebcg& d d @&W-$errnrestta una v d d e f M . . alrededor &t CSkkw

o La indicación mas ffecueW es Dafa administrar auimioterapia

El crit&w a- ,..--A tdclca en la cubdavla (zquierda (#echa) es demddado

o Brjgnas porta agujas y contenedorea de agujas

Mx reallarw la lnáskon m b puerta de entrada u m 2 cm por deba& de la

Debe abrirse un bolsillo de S a 8 mm por debajo de la piel con una pinza

Rwblemar freaates y cornpllcachnee

La punta de fircna aqar.i!a y el rirct,io i n d ~ r ~elr ;lugar donde se oeheplnchar

o Examtnaf la zona donde se pretende cstocat el cat&er

una vena &km& y se ba mmplicado con la formatido de un hematoma

La vena iliaa común Izquierda se encuentra tambikn mrnprlmida a menudo por la

Se debe intentar pinchar en d c e n h de la vena

a La formacibn de un bucle en la punta de la guia con 18 formad6n de un asa

lugar de pund6n de la vena femoral común

- ya que en estas situaciones no ge puede palpar el pulso

o debe mtm8 Wak@a& i d a y d i $ p 6 ~ rde k i c e r u m l

0 Rsra Vez son predcoc

Despuk del proasilmiento

Problemas freaantes y compllcacioniss

válvulas cardíacas/músculos papilares

Se observa una burbuja de atk {ti&a) en /a p o i x i h anterior independlehte

Se m de brihdar un accew venoso para poder administrar medicamentoo

.h W b i W supino o sentado en posicidn vertial

m r a infundir c o n t m en las TC o en las PR>

suele situarse a la derecha del paciente cuando &te se encuentra en dedbito

Wpub del procsdhnIanto

DiáEecis hemorrágicas no corregibles

o C a W en wla de cerda de 5 Fr y de 65 cm de longitud en los ~amsde acceso

M ~rnla heparha decde m W s intPadss del &ter

Se utiliza una aguja de pared iinica Sin w n e r f a a una jeringa

ReaIizarvnaGswmfía¡n&rior S un W u i r t o ~ndispnsatrkpara cotacar ade-

Se d& el -: h&tudmen& la m a fernml derecha o la veM yugular demha

5i pwiblq la antitoagulacíón disminuirá al mlnimo la posibilidad de mrnbsís

Problemas frecuentes y aomplicaelcmes

"m Anfrrcedente de reacciones gmvec los conbastes

o Desplazamiento o atrapamiento del filtro por catéteres o guías

+ La camilla donde se W i a el pmcdirnlento ha de sltuarse paralela al suelo

-Wiala a la vena para colocar catMem

es¡ el lamañu de la vena

m&/a- f & i l s q m T M d e r d m & b f & a un afecerde di&& e0

Antes del procedimiento

! vistas a la dnigfa cardiaca o vascular periférica

l a alergia grave al canbaste es una conímindicacion relaWa