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MEDRESUMOS • GUIA DO PLANTONISTA 2018 Arlindo Ugulino Netto
PRONTO-ANTEDIMENTO
A
AGITAÇÃO PSICOMOTORA
ABSCESSO SUBCUTÂNEO [L02] Ansiedade generalizada / Crise aguda de
Calor úmido. ansiedade [F41.1]: apresentam juízo
Drenagem com assepsia e anestesia preservado (não têm delírios), embora muitas
local com Lidocaína 2% vezes possam acreditar que haja risco de vida
Tratamento da dor e da febre: iminente na vigência deum ataque de pânico
o Dipirona 1g/2ml + AD 8ml EV; ou logo depois. Queixas comuns são falta de
o Diclofenaco (Voltaren®) ar, medo de morrer, dor ou aperto no peito,
75mg/3ml: 1 ampola IM. palpitações, cefaleia, tontura e formigamento
Antibioticoterapia ambulatorial: no corpo. Nem sempre há um desencadeante
o Cefalexina: 500mg VO de 6/6h claro para as crises. Tratamento: preferir
por 7 dias. ansiolíticos (benzodiazepínicos) na forma de
o Cefadroxil: 500mg VO de sintomáticos.
12/12h por 7 dias. o Sintomáticos: Diazepam 10mg VO ou
10mg/2ml IM ou EV; Alprazolam
ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA [F10.3] / DELIRIUM TREMENS 1mg VO; Clonazepam 1-2mg VO;
[F05.9] Lorazepam 2mg VO.
1. Excluir outras causas (IH, TCE, HDA, o Evitar a prescrição estendida de
infecções, etc.). benzodiazepínicos no pronto-
2. SG 5% 1000ml EV; socorro, por se tratar apenas de um
3. Complexo B: 1 ampola + AD EV; sintomático e com risco de
4. Diazepam: 5 a 10mg EV lento, até 8/8h, dependência.
de horário ou se agitação motora. Pode o Encaminhar o paciente para o
ser feito Valium® 10mg, 1 comprimido psiquiatra, fornecendo comprimidos
VO, 1-3x ao dia. OBS: O álcool causa suficientes apenas até a sua
resistência aumentada aos consulta.
benzodiazepínicos, o que pode exigir
doses mais altas de Diazepam. Distúrbio neurovegetativo (DNV) / Crise
5. Haloperidol (Haldol®) 5mg/ml: ½ a 1 conversiva-dissociativa/ Crise nervosa
ampola IM de 4/4h, se necessário (em [F45.3]: trata-se de um diagnóstico de
caso de delírios e alucinações). exclusão, que pode se apresentar com
agitação psicomotora. O diferencial é feito
ACIDENTES OFÍDICOS [X20 E W59] com quadros neurológicos motores ou
1. Monitorar paciente: cabeceira elevada; ECG cognitivos, como paralisias, anestesias,
contínuo; oxímetro de pulso; diurese (sonda amnésias ou crises epilépticas. Geralmente,
vesical de demora); eletrólitos; há um desencadeante para a crise (estresse,
coagulograma; luto, etc.). Tratamento: preferir ansiolíticos
2. Hidratação venosa abundante: SF 0,9% 50- (benzodiazepínicos) na forma de
100ml/kg EV; sintomáticos.
3. Prometazina (Fenergan®) 50mg/2ml: 1 o Sintomáticos: Diazepam 10mg VO
ampola + AD EV; ou 10mg/2ml IM ou EV; Alprazolam
4. Dipirona 1g/2ml: 1 a 2 ampolas EV; 1mg VO; Clonazepam 1-2mg VO;
5. Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1 Lorazepam 2mg VO.
ampola + AD EV, se necessário;
6. Lidocaina 2%: aplicar no local da picada; Surto psicótico e mania / Psicose aguda
7. Em caso de acidente elapídico (cobra coral), [F29]: ocorre alteração do juízo (delírios) e/ou
utilizar anticolinesterásico (Neostigmina - da sensopercepção (alucinações), que pode
dose de ataque: por via venosa, 0,25mg, nos motivar comportamento bizarro e agressivo.
adultos ou 0,05mg/kg, nas crianças; Comum em pacientes com esquizofrenia e
manutenção: 0,05 a 01mg/kg, via outros transtornos psicóticos ou transtorno
intravenosa, a cada 4 horas, precedido de bipolar; até mesmo em pacientes
Atropina via intravenosa 0,5mg/kg adultos ou depressivos. Tratamento: dá-se preferência
0,05mg/kg nas crianças). por antipsicóticos.
8. Soro específico: apenas para pacientes com o Contenção física, somente se muito
quadro clínico exuberante e alterações necessária.
laboratoriais.
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Deve ser feito Insulina Regular completa, controlar glicemia com Insulina
0,1 U/kg (10 a 20UI) EV em Regular conforme protocolo:
bolus (rápida). Posteriormente, Glicemia (mg/dl) UI de Insulina Regular
fazer 0,1UI/kg/hora de Insulina ≤ 150 0 Unidade
Regular em BIC. Pode-se diluir de 151 a 200 04 Unidades
25 unidades (0,25ml) em de 201 a 250 06 Unidades
250ml de soro fisiológico de 251 a 300 08 Unidades
(montando uma solução com de 301 a 350 10 Unidades
0,1 U/ml) e calcular > 351 12 Unidades
1ml/kg/hora em infusão
contínua (se o paciente estiver CHOQUE CARDIOGÊNICO
muito edemaciado, pode-se 1. Garantir vaga em UTI;
reduzir a infusão hídrica pela 2. Medidas iniciais gerais e de suporte
metade aumentando a hemodinâmico;
insulina: 50 U + 250ml 3. Drogas vasoativas:
0,5ml/kg/hora). Soro glicosado 5% 250ml +
Medir glicemia capilar (HGT) a Dobutamina 250mg/20ml (2
cada hora. Objetivo: reduzir ampolas) + Noradrenalina
glicemia 50-75mg/dl/hora 8mg/4ml (1 ampola): correr
(não pode reduzir muito em 2 horas (gotejamento: 50
bruscamente devido à gotas/min); OU
possibilidade de edema Dopamina (50mg/10ml) 5
cerebral). Se glicose não baixar ampolas + SF ou SG 200ml
na faixa desejada, dobrar a (concentraçãoo: 1mg =
dose (infusão) de insulina na 1000µg/1ml = 20 gotas ou seja:
próxima hora. 50µg/gota): fazer 10µg/kg/min
Quando glicemia estiver em (gotejamento: 0,2 gotas x
200-250mg/dl iniciar SG 5% peso/min).
5-10ml/kg/hora (máximo: 4. AAS 100mg: 3 comprimidos VO;
250ml/hora) e reduzir a 5. Clopidogrel 75mg: 2 a 4 comprimidos
infusão de insulina pela VO;
metade (fase de manutenção). 6. Clexane 60mg: 1 ampola SC;
Pode-se manter o SG 5% até 7. Proceder com exames laboratoriais
que o paciente seja capaz de (solicitar enzimas cardíacas) e
se alimentar por contra eletrocardiograma de 12 derivações;
própria. 8. Medir diurese.
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Manutenção: Soro Glicosado 10% EV: SG 5% KCl 19,1%: 1 ampola em cada fase do
500ml + Glicose 50% 5 ampolas EV, de 1/1h, soro (se possível, dosar Potássio
se necessário, até obter discreta sérico e ajustar conforme
hiperglicemia (em torno de 200mg/dl). necessário);
Realizar HGT 1/1h. Insulina regular EV, de 1/1h:
Na ausência da possibilidade de obter acesso unidades conforme o protocolo;
venoso, pode-se tentar oferecer alimentos ou Medir HGT de 1/1h e observar:
bebidas açucaradas por via oral, se o paciente Se glicemia reduzir menos
estiver alerta. Na presença de rebaixamento que 70mg/dl em 1 hora,
do nível de consciência, pode-se fazer aumentar 2 unidades de
Glucagon 1-2mg IM, SC ou EV. insulina à quantidade feita
Se o paciente evoluir com ataxia, nistagmo, anteriormente (e fazer EV);
diplopia e/ou amnésia, considerar Se glicemia reduzir mais
encefalopatia de Wernicke-Korsakoff. Tratar que 100mg/dl em 1 hora,
com: reduzir 2 unidades de
Soro Glicosado 5% 500ml + Glicose insulina à quantidade feita
50% 4 a 6 ampolas EV, de 1/1h, se anteriormente (e fazer EV).
necessário. Considerar alta assim que o paciente
Tiamina 100mg IM ou EV, de 8/8h; estiver assintomático, reajustando as
ou Complexo B: 3 ampolas + AD EV, doses dos antidiabéticos orais ou
de 8/8h; adicionando insulina NPH, a
Diazepam 10mg: 1 ampola + AD depender das metas (glicemia de
10ml Fazer 3 a 5ml EV, de hora jejum > 300mg/dl ou hemoglobina
em hora, se agitação motora. glicada > 10%).
HIPERGLICEMIA [R73.9] OBS: A Insulina Regular tem ação mais rápida, e deve
Se assintomático, orientar e reajustar ser a escolha para o pronto-atendimento. A Insulina
esquema de insulina. NPH, por sua vez, tem uma ação intermediária, e pode
Se sintomático: ser utilizada para a internação, lançando-se mão do
Soro fisiológico ou ringer lactato 1000 a seguinte esquema:
1500ml EV em 1 hora; Insulina NPH (UI) = 0,5 x Peso corporal
Na 2ª ou 3ª fase do soro, administrar 70% da dose total: 2/3 de Insulina
Insulina Regular – 10 UI em bolus EV, IM NPH e 1/3 de Insulina Regular
ou SC; fazer antes do café (ou se preferir:
HGT 1/1h; apenas Insulina NPH, 70% da dose
Manter controle com Insulina Regular total calculada antes do café);
baseando-se na tabela abaixo: 30% da dose total: metade de
Insulina NPH e metade de Insulina
Glicemia (mg/dl) UI de Insulina Regular Regular fazer antes do jantar (ou
≤ 150 0 Unidade se preferir: apenas Insulina NPH,
de 151 a 200 04 Unidades 30% da dose total calculada antes
de 201 a 250 06 Unidades do jantar).
de 251 a 300 08 Unidades
de 301 a 350 10 Unidades OBS: Em caso de hipoglicemia, administrar Soro
> 351 12 Unidades Glicosado 5% 500ml + Glicose 50% 4 a 6 ampolas EV.
OBS: Este esquema deve ser utilizado apenas para
pacientes diabéticos ou apenas em casos justificáveis HERPES ZOSTER / COBREIRO [B02.9]
para outros pacientes. Dipirona 1 ampola (1g/2ml) + AD EV ou
Diclofenaco (Voltaren® 75mg/3ml) 1 ampola
IM.
Se hiperglicemia persistir, lançar mão do
Tratamento ambulatorial:
seguinte esquema, por 6 horas (este esquema
Antiviral: Aciclovir 400mg: 800mg/dose
é sugerido para serviços que não dispõem
VO, de 6/6h a 4/4h, por 5 - 7 dias.
gasômetro e nem de bomba de infusão; para
Tratamento da dor:
um tratamento mais adequado, vide
Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml: 1
“Cetoacidose diabética”):
ampola IM, dose única ou repetir por 3
Soro fisiológico ou ringer lactato
dias, aplicando em dias alternados;
1000ml EV em 1 hora;
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M
N
MENINGITE [G00.9]
Internar em ala de isolamento; NÁUSEAS / VÔMITOS [R11]
Medicações de base: Metoclopramida (Plasil®) 10mg/2ml: 1
o Ceftriaxona 2g (ou 100mg/kg de ampola IM (preferível) ou 01 ampola + 100ml
peso) EV, 12/12h. SF 0,9% EV; ou
o Dexametasona (Decadron®) 2mg/ml: Ondasentrona (Nausedron®) 4mg/2ml: 1
1 a 2 ampolas (ou 0,1mg/kg de peso) ampola + AD EV.
EV, 12/12h.
o Fenitoína (Hidantal®) 250mg/5ml: ½
a 2 ampolas (ou 20mg/kg de peso) P
via IM ou EV (preferencialmente), de
8/8h. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA [I46.9]
o Sintomáticos. Sempre seguir a ordem:
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Epinefrina ou Norepinefrina:
0,1 a 0,5 mcg/kg por minuto.
Sugestão para solução
(paciente com 70kg): Diluir
2mg (2 ampolas de
adrenalina) com SG 5% até
completar 250ml de solução
(0,008mg/ml ou 8mcg/ml), e
administrar 20 a 100
gotas/min ou 60 a 300
microgotas/min (em cateter
venoso central).
Dopamina 5 a 10mcg/kg por
minuto. Sugestão para
solução (paciente com 70kg):
Dopamina 5 ampolas (cada
Checar Ritmo/Pulso (se AESP / Assistolia) ampola: 50mg/10ml) em
RCP (1 ciclo) Droga: Adrenalina 1amp + SF 200ml de SF 0,9% (solução de
0,9% 20ml IV (Elevar Membro) Considerar dopamina a 1mg/ml), e fazer
intubação endotraqueal (Checar Ritmo - se 20 – 100ml/hora (6 – 33
FV/TV, protocolo de ritmo chocável; se AESP gotas/min ou 20 a 100
ou Assistolia - RCP) Droga: Não utilizar microgotas/min). OBS:
Adrenalina em ciclos subsequentes; a Extravasamento de dopamina
Atropina (1mg + SF 0,9% 20ml IV) pode ser para tecidos moles pode
uma opção (Checar Ritmo/Pulso - se causar sua necrose (preferir
FV/TV, protocolo de ritmo chocável; se AESP infusão por cateter venoso
ou Assistolia - RCP) Droga: Adrenalina central).
1amp + SF 0,9% 20ml IV (Elevar Membro) 4. Consciência: se o paciente não seguir
(Checar Ritmo/Pulso - se FV/TV, protocolo de comandos verbais (estiver comatoso),
ritmo chocável; se AESP ou Assistolia - RCP). solicitar glicemia capilar (HGT): se estiver
OBS: Em caso de assitolia, sempre verificar os alterada, tratar. Se estiver normal,
cabos do monitor cardíaco, as derivações e o considerar hipotermia terapêutica
a função “ganho” do monitor. induzida.
5. Pesquisar por causas reversíveis de PCR e
Cuidados pós-PCR a serem realizados após o trata-las: Hipovolemia; Hipóxia;
retorno da circulação espontânea: Hidrogênio (acidose); Hipo ou
1. Checar pressão arterial: se PAS < Hipercalemia; Hipotermia; Pneumotórax;
90mmHg, considerar a infusão de volume Tamponamento cardíaco; Toxinas;
ou uso de drogas vasopressoras, a Trombose pulmonar ou coronariana.
depender da presença de crepitações
pulmonares;
2. Pulmão: realizar ausculta pulmonar (se PARALISIA FACIAL DE BELL [G51.0]
houver a presença de creptos, Soro Glicosado 5% 500ml + Complexo B 1
contraindicar a infusão de volumes), ampola no soro;
oximetria de pulso e capnografia em
Dexametasona (Decadron®) 4mg/ml IM.
forma de onda. Manter saturação de
Ambulatorial:
oxigênio ≥ 94%.
Prednisona (Metcorten®) 20mg ou
3. Coração: solicitar ECG de 12 derivações,
Prednisolona (Prelone®) 20mg: tomar 2
radiografia de tórax e solicitar bioquímica
comprimidos pela manhã, por 5 a 7 dias.
completa de sangue (incluindo
Tiamina (Vitamina B1) 100 ou 300mg:
eletrólitos). Tratar hipotensão (se PAS <
tomar 2 comprimidos ao dia.
90 mmHg) com:
Claril ou Lacrima: pingar 1 gota no olho
SF 0,9% ou RL 1 a 2 litros, se não
paralisado, de 2 em 2 horas.
houver sinais de insuficiência
Epitegel ou Epitesan (pomada): aplicar no
cardíaca aguda (creptações em
olho antes de dormir e cobrir com gaze
base pulmonar);
esterilizada.
Na presença de crepitações,
optar por vasopressores:
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PERICARDITE [I30.9]
AAS adulto (500mg): 1 comprimido VO, 6/6h;
Solicitar Ecocardiograma;
Encaminhar para serviço de referência
cardiológica.
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Ambulatorial:
Hidróxido de alumínio: 40ml VO, de 1
em 1 hora, até alívio do soluço; ou
Simecoplus®: 1 colher de sopa VO, de 1
em 1 hora, até alívio do soluço.
TAQUICARDIAS NÃO-SINUSAIS
Algoritmo das taquiarritmias (observar em D2 Taquicardia ventricular monomórfica
longo): sustentada:
1. Existe taquicardia? Olhar a distância o Paciente instável: cardioversão
entre as duas ondas R: a distância é elétrica (começando com energia de
menor que 3 quadrados grandes? 100J) + antiarrítmicos (Amiodarona,
2. É sinusal? Se existe onda P (positiva em Procainamida ou Sotalol) para
D2) antes do complexo QRS. prevenir recidiva precoce.
3. Existe onda F de flutter atrial? o Paciente estável: cardioversão
4. O complexo QRS está alargado? química (Amiodarona,
5. O intervalo R-R é regular ou irregular? Procainamida, Lidocaína, Sotalol); se
6. Existe sinais de instabilidade? complexo regular e monomórfica,
Rebaixamento do nível de pode-se optar por Adenosina.
consciência / confusão mental o Tratamento da TV na intoxicação por
Angina instável cocaína: bicarbonato de sódio,
Fase aguda do IAM mantendo o pH plasmático > 7,55 e
Hipotensão sintomática nos casos refratários acrescentar
Congestão pulmonar não lidocaína. Os betabloqueadores são
responsiva as medida contraindicados, pelo risco de
convencionais vasoespasmo coronariano.
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Fibrilação atrial:
o Paciente instável: realizar choque
terapêutico, independente da
cronologia do quadro.
o Paciente estável:
Taquicardia ventricular polimórfica Controle da frequência
sustentada com intervalo QT normal: (bom bloqueadores do
o Desfibrilação elétrica (não nodo AV:
sincronizada), começando com 200J betabloqueadores,
+ Amiodarona (único antiarrítmico diltiazem, digitais) +
efetivo) para evitar a recidiva. Anticoagulação.
o Revascularização miocárdica é a Controle do ritmo com
única medida segura e totalmente reversão:
eficaz na prevenção da taquicardia. FA < 48h nos pacientes
sem risco alto:
Heparinização plena
(Clexane® 1mg/kg/dia,
SC) por 6 a 12 horas
seguida da reversão.
FA > 48h com eco-
transesofágico
negativo:
Heparinização plena
(Clexane® 1mg/kg/dia,
SC) por 12h + Reversão
+ 4 semanas de
anticoagulação oral
nos pacientes de baixo
Torsades des pointes: risco e
o Por estar geralmente associada à indefinidamente nos
instabilidade hemodinâmica: pacientes de alto risco.
Desfibrilação elétrica FA > 48h, sem eco
(dessincronizada), começando com disponível ou com eco
200J. positivo:
o Em seguida, deve-se receber uma anticoagulação (com
reposição generosa de Sulfato de Warfarim) por 3-4
Magnésio (2g EV, em 2minutos; semanas antes e 4
repetir dose após 15 minutos), semanas após a
mesmo na ausência de cardioversão ou
hipomagnesemia. indefinidamente após
a cardioversão.
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Flutter atrial:
o Paciente instável: cardioversão
elétrica emergencial. O flutter é uma
arritmia facilmente revertida com
cardioversão elétrica – um choque
sincronizado de 50J é bem sucedido
em 90% dos casos; um segundo
choque de 100J deve ser aplicado
nos 10% que não reverteram. OBS:
Realizar anticoagulação pré-reversão
assim como na FA.
o Paciente estável: nos pacientes
sintomáticos, pode-se iniciar o
tratamento com inibidores do NAV
(digital, betabloqueadores,
verapamil, diltiazem). Nos demais,
deve-se tentar cardioversão
farmacológica ou elétrica eletiva.
o Manutenção: pode-se tentar
controlar com Amiodarona VO;
entretanto, a melhor conduta é
encaminhar o paciente para estudo
eletrofisiológico e realizar ablação
do foco da reentrada, levando à
cura.
Cardioversão sincronizada
- Fibrilação atrial: 120 a 200J
- Todo o restante: 100J
URTICÁRIA [L50]
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