Ao entrar no consultório, pela segunda vez, muitas das dúvidas de Joana foram sanadas: o

farmacêutico substituir o medicamento de referência (Glifage) prescrito pelo genérico

correspondente (metformina), desde que não haja orientações contrárias à essa conduta.
Quanto à diplopia, não se pode associar com o botox aplicado, uma vez que quando
relacionadas às complicações de disfunção de par de nervo craniano, pela toxina botulínica
demora de 24-36 horas (ou mesmo dias) para acontecer, e não 30 minutos após a aplicação. O
mecanismo de ação da toxina, há interferência na sinapse por inibição colinérgica, através da
não liberação cálcio-dependente da acetilcolina nos terminais nervosos motores, levando a
uma diminuição da contração muscular. Portanto, atuando em sinapses químicas efetuadas por
meio de mediadores denominados neurotransmissores, sintetizados pelos próprios neurônios,
armazenados dentro de vesículas, concentradas no terminal e liberadas por exocitose, através
da chegada do PA no terminal pré-sináptico e abertura dos canais de Ca++ voltagem
dependentes que causam a difusão de Ca++ para o meio intracelular. Os neurotransmissores
ligam-se a receptores da membrana pós-sináptica e causam mudanças de permeabilidade
iônica que muda o potencial de membrana pós-sináptico transitoriamente. e são inativados por
enzimas específicas. A frequência dos impulsos nervosos determina a quantidade de
neurotransmissores liberados. Para avaliar a visão de Joana, podem ser realizados testes como:
teste de acuidade visual, se utilizando da escala de Snellen; teste de campos visuais de
confrontação; exame das reações pupilares; exame da motilidade ocular; e oftalmoscopia, com
avaliação do disco óptico, seguindo a técnica em que se aplica o colírio midriático, quando
possível, reduzindo a iluminação e solicitando ao paciente que concentre o foco visual em um
ponto fixo a frente e, então, examinar o olho do paciente com o olho equivalente e com
distância de aproximadamente um braço do examinador, iluminam-se simultaneamente os
olhos com a maior abertura do diafragma, para verificar opacidade de meio ocular, a seguir,
deve-se localizar a papila óptica, procurando-a cerca de 20-30° em relação à linha média da
face, seguindo a trajetória dos vasos, analisa-se a papila quanto a cor, forma, limite e
escavação. O acometimento da estrutura afetada em Joana está atrelada à retinopatia diabética,
relacionada ao aumento de glicose intravenosa, já que a captação de glicose pelo tecido
retiniano é independente da insulina e faz dos níveis de glicose nesse tecido estão equilibrados
com a glicemia, e o excesso ativa a via dos polióis, que converte glicose em sorbitol, através
da aldose-redutase, e sorbitol em frutose, pela ação da sorbitol desidrogenase. Em muitos
tecidos, o acúmulo celular de sorbitol é negligenciável, assim como nos tecidos renal e
nervoso, resulta em efeitos osmóticos adversos e início do processo fisiopatológico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2005;68(3):410-4
Livros e sites
● Neuroanatomia Texto e Atlas. Martini 4ª edição
● Cem Bilhões de Neurônios - Roberto Lent 2ª edição20
● De Jong – O Exame Neurológico - Campbell 6ª edição.
● Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica - Bruton, LL
12ª edição.
● http://portal.crfsp.org.br/