Programa Universitario: Impacto de la Prematurez en

el Crecimiento y Desarrollo
Unidad temática: Prematurez: causas, consecuencias inmediatas y
sus potenciales riesgos futuros

Dr. José M. Ceriani Cernadas

INDICE

Indice .......................................................................................................... - 1 -
Introducción ................................................................................................ - 3 -
1. Principales causas del nacimiento prematuro ........................................ - 4 -
a) Factores sociales y biológicos ................................................................- 4 -
b) Inadecuada asistencia de salud ............................................................- 5 -
c) Problemas médicos previos y complicaciones en el embarazo actual - 6 -
2. Impacto de la prematurez sobre la mortalidad neonatal e infantil ........ - 7 -
3. Problemas clínicos neonatales más frecuentes en los prematuros de muy
bajo peso ..................................................................................................... - 8 -
a- Síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana hialina (EMH). -
9-
Etiología: ................................................................................................................ - 9 -
Factores de riesgo asociados: ................................................................................... - 9 -
Detección prenatal: ............................................................................................... - 10 -
Prevención prenatal:.............................................................................................. - 10 -
Diagnóstico: ......................................................................................................... - 11 -
Tratamiento:......................................................................................................... - 11 -
Implicancias de la enfermedad de la membrana hialina sobre la evolución posterior: .. - 12 -
b. Sepsis bacteriana ...................................................................................... - 12 -
Cuadro clínico: ...................................................................................................... - 13 -

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 Gérmenes más frecuentes: .................................................................................... - 14 -
Métodos auxiliares de diagnóstico:.......................................................................... - 14 -
Tratamiento:......................................................................................................... - 14 -
Implicancias de la infección bacteriana sobre la evolución posterior: .......................... - 15 -
c. Hemorragia intracraneana (HIC) ................................................................ - 15 -
Tratamiento:......................................................................................................... - 17 -
Implicancias de la HIC en la evolución posterior ....................................................... - 18 -
d. Ductus arterioso persistente (DAP)............................................................. - 19 -
Tratamiento:......................................................................................................... - 20 -
Implicancia del ductus persistente sobre la evolución posterior.................................. - 21 -
e. Apneas ..................................................................................................... - 21 -
Clasificación:......................................................................................................... - 22 -
L.......................................................................................................................... - 22 -
Tratamiento .......................................................................................................... - 23 -
Implicancias de las apneas sobre la evolución posterior ............................................ - 23 -
f. Ictericia ..................................................................................................... - 24 -
Implicancias de la ictericia sobre la evolución posterior ............................................. - 26 -
Conclusiones ............................................................................................. - 27 -
Bibliografía ................................................................................................ - 28 -

-2-
INTRODUCCIÓN

La prematurez es uno de los principales trastornos, tal vez el más

importante, de la medicina perinatal y constituye un grave problema de
salud pública, en especial en aquellos países con mayores índices de
pobreza, problemas sociales y control inadecuado de la salud.

Es la variable única que más se relaciona con la morbilidad y

mortalidad neonatal e infantil.

Asimismo, incrementa sensiblemente el riesgo de secuelas alejadas,

principalmente en el neurodesarrollo. Es decir, los bebes prematuros
presentan un mayor riesgo de morir tempranamente y además, los más
pequeños tienen mayores posibilidades de trastornos crónicos, que en
muchas ocasiones afectan su calidad de vida.

En esta actualización señalaremos algunos aspectos epidemiológicos de la

prematurez, en especial su impacto sobre la mortalidad neonatal e infantil y
sus causas más frecuentes. Asimismo, detallaremos brevemente las
principales morbilidades que suelen presentar los prematuros de muy bajo
peso y los potenciales riesgos que esos trastornos pueden ocasionar en el
desarrollo futuro.

Por lo tanto, en esta segunda clase, desarrollaremos los siguientes temas:

 Las principales causas del nacimiento prematuro

 El impacto de la prematurez sobre la mortalidad neonatal e infantil

 Los problemas clínicos neonatales más frecuentes en los

prematuros de muy bajo peso

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1. PRINCIPALES CAUSAS DEL NACIMIENTO PREMATURO

Si bien la prematurez tiene múltiples factores asociados, existen algunas

causas más frecuentemente relacionadas. Ellas son:

a) F actores sociales y biológicos.

Principales b) Factores relacionados con una asistencia

Causas de salud inadecuada.

c) Problemas médicos anteriores al embarazo

y complicaciones en el embarazo actual.

¿Qué podemos decir de cada uno de estos factores?

a) Factores sociales y biológicos

Son los más importantes y al mismo tiempo los más difíciles de modificar,
en la medida que no mejoren las condiciones de vida de la población.

Los determinantes socioeconómicos y culturales explican, incluso, algunos

factores de orden biológico en la madre como el peso, la talla y el estado
nutricional. La desnutrición materna por hipoalimentación crónica, sumada a
factores tales como anemia e infección, suelen llevar a una alteración del
crecimiento fetal y al parto prematuro. Así se perpetúa el círculo pobreza-
desnutrición/prematurez-pobreza a través de las generaciones.
También se ha comprobado que las condiciones desfavorables en el trabajo
durante el embarazo, se correlaciona con prematurez. Una significativa
mayor incidencia se observó en madres que realizaban trabajos manuales
de cierta intensidad más de 10 horas por día y también en las que
permanecían de pie muchas horas. Si agregamos a estos factores, las

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madres adolescentes (menores de 19 años), cuya frecuencia es
sensiblemente mayor en poblaciones con escasos recursos, hallaremos una
importante población con riesgo de tener un parto prematuro.

Los seis aspectos de los factores sociales, culturales y biológicos más

relacionados con la prematurez y el bajo peso, son:

1. Baja talla materna

2. Bajo peso materno anterior al embarazo y una ganancia
inadecuada de peso durante su curso.
3. Parto antes de los 19 o después de los 35 años.
4. Hábito de fumar, uso de alcohol y de drogas.
5. Educación materna inadecuada
6. Ingresos insuficientes del padre

Además, es innegable que la baja condición sociocultural es un factor de

riesgo para la evolución posnatal de los RN prematuros. Existen evidencias
de que en estas poblaciones, el pronóstico de los niños es más desfavorable
y presentan una mayor frecuencia de déficit en el desarrollo neurosensorial
y en las capacidades cognitivas.

b) Inadecuada asistencia de salud

Los cuidados prenatales no adecuados son un elemento importante pero no

como variable independiente, ya que están muy relacionados con los
aspectos que acabamos de tratar en el ítem anterior. Cuanto menor es el
nivel social y de educación, menores son las posibilidades de un buen
control del embarazo.

Por tal motivo, las acciones durante el embarazo para disminuir la

prematurez mediante la aplicación de estrategias especiales, en general no
han resultado satisfactorias. Esto señala que el impacto de las
condiciones de vida previas son muy difíciles de modificar en el breve
tiempo del embarazo.

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Aun así, es importante enfatizar que un primer control en el embarazo
antes de las 16 a 20 semanas, puede permitir la aplicación de ciertas
medidas que reduzcan la frecuencia de parto prematuro, en especial en
poblaciones de riesgo (por ejemplo, haber tenido un prematuro previo).

c) Problemas médicos previos y complicaciones en el embarazo

actual

Los trastornos o enfermedades previas maternas también tienen mayor

prevalencia en poblaciones con escasos recursos y menor educación.

Entre los antecedentes maternos se destacan:

 Tener un parto prematuro previo (aumenta en un 50% la posibilidad de

tener nuevamente un niño prematuro)
 Uno o más abortos espontáneos durante el 2do trimestre (el aborto en
el 1er trimestre no aumenta el riesgo).
 Incompetencia cervical
 Intervalo intergenésico corto (menos de 5 a 8 meses).

Entre los trastornos en el embarazo actual, relacionados con prematurez

y bajo peso al nacer, se destacan:

 embarazo múltiple
 rotura prematura de membranas (RPM)
 amnionitis (infección del líquido amniótico y las membranas que lo
contienen)
 infección urinaria
 placenta previa
 desprendimiento de placenta
 hipertensión arterial

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-
00752011000600009&script=sci_arttext&tlng=en

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Por último es de hacer notar que, dentro de los trastornos en el embarazo,
están las acciones médicas iatrogénicas que llevan a un parto
prematuro. La más habitual es la terminación del embarazo antes del
término sin una causa clara y sin una correcta evaluación de la edad
gestacional. Ello se observa muchas veces en la indicación de cesárea bajo
circunstancias que no están plenamente justificadas y que están reñidas con
un buen acto médico.

2. IMPACTO DE LA PREMATUREZ SOBRE LA MORTALIDAD

NEONATAL E INFANTIL

En la mayoría de los países desarrollados la prematuridad produce

alrededor de la mitad de las muertes neonatales. En ciertos países, como
la Argentina, constituye los dos tercios. El riesgo de morir aumenta con
rapidez cuando el peso al nacer disminuye y el impacto de los RN con muy
bajo peso al nacer (<1.500 g) sobre la mortalidad es enorme ya que,
aunque sólo representan del 1al 2% de los nacimientos, contribuyen al 50%
de las muertes en el período neonatal.

Del mismo modo, la prematurez tiene un impacto significativo sobre la

mortalidad posneonatal. Los RN de peso menor de 2500g tienen 5 veces
más probabilidades de morirse entre el mes y el año de vida que los RN con
mayor peso. En los de muy bajo peso (<1.500 g) el riesgo de morir
antes del año es 20 veces mayor. Estos niños constituyen hasta un 25 al
30% de todas las muertes posneonatales en el primer año.

En los países desarrollados la mortalidad neonatal en los prematuros

descendió en forma notable en los últimos 15 años. Ello se observa incluso
en países como el nuestro, aunque en mucha menor medida. Como la tasa
de bajo peso no se ha modificado sustancialmente ni tampoco han
mejorado las condiciones de educación ni las socioeconómicas, por el
contrario han empeorado, podemos inferir que el aumento de la
supervivencia en los RN de bajo peso en nuestro medio se debe en la mayor

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parte a la mejoría del cuidado neonatal intensivo y a los avances en la
atención del parto prematuro y en la recepción de los prematuros muy
pequeños. Este mismo aspecto se observó en países desarrollados, en
donde el descenso de la mortalidad neonatal en los últimos 20 años, es más
significativa que la disminución del parto prematuro.

Si la Argentina desea reducir las tasas de mortalidad infantil y neonatal,

inaceptablemente altas, deberá implementar medidas para mejorar las
condiciones de vida de la población y regionalizar el cuidado perinatal a fin
de tratar de disminuir el bajo peso al nacer y en especial el muy bajo peso.

http://www.asumen.org.ar/pdf/prematurez_lomuto09.pdf

3. PROBLEMAS CLÍNICOS NEONATALES MÁS FRECUENTES

EN LOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO

Alrededor del 90% de los RN < 1.500 g presentarán alguna patología en

el período neonatal. Las razones que justifican esta alta morbilidad se
relacionan, en general, con la inmadurez de todos sus órganos, que es
mayor a medida que disminuye la edad gestacional. Los trastornos más
frecuentes ocurren en el tracto respiratorio, el sistema nervioso central, el
sistema gastrointestinal y hepático, la regulación térmica, el sistema
cardiovascular y el sistema inmunológico.

Los problemas clínicos más frecuentes son:

a. Síndrome de dificultad respiratoria o Enfermedad de la
membrana hialina (EMH)
b. Sepsis bacteriana
c. Hemorragia intracraneana
d. Ductus arterioso persistente
e. Apneas
f. Ictericia

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 Veamos detenidamente uno por uno…

a- Síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana

hialina (EMH)

Es, sin duda, la afección pulmonar más frecuente y de mayor

trascendencia en los prematuros y constituye una causa importante de
mortalidad y trastornos, tanto inmediatos como futuros.

Etiología: la EMH es causada por el déficit de surfactante, sustancia

indispensable para la función pulmonar ubicada en los alvéolos, lo cual
provoca alteraciones en la oxigenación y en la liberación del anhídrido
carbónico. Es una sustancia producida, almacenada y excretada por unas
células ubicadas en el epitelio alveolar, llamadas neumonocitos tipo 2.

La función principal del surfactante es reducir la tensión superficial en los

pulmones, lo cual permite la dilatación de los alvéolos con el consecuente
intercambio fisiológico de gases, ingresa el oxígeno y se libera el anhídrido
carbónico. Asimismo, facilita la respiración al prevenir la atelectasia o el
colapso alveolar. El surfactante está compuesto por fosfolípidos y otras
sustancias, entre ellas una pequeña pero importante fracción proteica. La
fosfatidilcolina y el fosfatidilglicerol, son sus principales componentes.

Factores de riesgo asociados: el factor más importante asociado a la EMH

es la prematurez ya que el sistema de liberación del surfactante madura
recién a partir de la semana 35 de la gestación. Otros factores son:

 Hermano anterior afectado con la enfermedad.

 Hemorragia materna en el tercer trimestre.
 Cesárea no precedida de trabajo de parto.
 Asfixia perinatal.
 Sexo masculino (no se conoce bien la causa y el mecanismo
fisiopatológico por el cual los varones tienen una mayor frecuencia de
enfermedad de membrana hialina. Alguna teoría apunta a factores

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 hormonales, en donde el mayor nivel de andrógenos en los varones
podría interferir con la maduración fisiológica del pulmón en el feto, en
especial a través de "competir" con los corticoides endógenos en los
receptores pulmonares. Otra se orienta a atribuirlo a ciertas
características del cromosoma Y que produciría una mayor susceptibilidad
de los varones a padecer más frecuentemente varias afecciones en el
período neonatal y primeros meses de vida, entre ellas la indudable
mayor incidencia de infecciones).

 Diabetes materna (en especial clases B y C).

Detección prenatal: se puede realizar mediante el análisis del líquido

amniótico. Si la relación lecitina/esfingomielina es inferior a 2 y el
fosfatidilglicerol está ausente, existe un riesgo evidente de que el
neonato desarrolle EMH.

Prevención prenatal: la inducción de la maduración del pulmón fetal

mediante la administración de corticoides a la madre es sin duda uno de los
mayores avances de la medicina perinatal. Con el paso del tiempo sus
efectos beneficiosos no sólo no han sufrido el desgaste o el reemplazo por
otra droga, sino que en los últimos años han sido cada vez más valorizados.
El corticoide más utilizado es la betametasona (12 mg IM cada 12 horas o
24 horas, en total 24 mg).

La indicación de corticoides prenatal es solo para las madres que presenten

amenaza de parto prematuro (APP) entre las 24 y 34 semanas de
gestación. En ocasiones, aunque no haya una franca AAP (solo se observa
un moderado aumento de las contracciones uterinas) se pueden indicar si
hay factores de riesgo (por ejemplo parto prematuro previo o edad
gestacional menor de 29 semanas). No deben emplearse de rutina. Es años
recientes hay evidencias que las dosis múltiples de corticoides (cada 7 días)
no presentan ventajas y por el contrario pueden producir ciertos efectos

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adversos, como reducción del peso, talla y perímetro cefálico al nacer. Por
lo tanto, hasta disponer de más datos, su indicación está limitada a
situaciones muy especiales y sin sobrepasar más de dos dosis.

Diagnóstico: Se basa en cuatro elementos principales:

 Clínica: dificultad respiratoria, quejido espiratorio, taquipnea,
tiraje y cianosis respirando aire ambiental.
 Radiografía de tórax: volumen pulmonar escaso, infiltrado difuso
reticulogranular (en “vidrio esmerilado”) y broncograma aéreo
positivo. En los casos severos la silueta cardíaca es borrosa o
puede no distinguirse.
 Presión parcial arterial de oxígeno (paO2) y saturación de
oxígeno (SO2): incapacidad para mantener la paO2 por encima
de 50-55 mm Hg y la SO2 >88-90% respirando aire ambiental.
 Acidosis respiratoria: pH < 7,25 y pC O2 > 45 mm Hg.

Tratamiento: suele ser complejo en especial en los recién nacidos muy

pequeños. Los principales aspectos incluyen un especial cuidado en la
administración de oxígeno, en las indicaciones del surfactante
exógeno y en la aplicación de presión positiva continua (CPAP) y/o de la
asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Otros cuidados son indispensables, como los controles clínicos:
temperatura cutánea, balance de los ingresos y egresos de líquidos,
diuresis, relleno capilar, y los controles de monitoreo y laboratorio:
saturación de oxígeno (SO2), tensión arterial, pH y gases en sangre y
hematocrito, entre otros.
El surfactante exógeno reduce la severidad de la EMH y disminuye la
mortalidad. Su efectividad aumenta si se lo emplea en forma temprana
(primeras 2 horas). Las dosis habituales son de 90 mg/kg y se puede
repetir hasta cuatro dosis, aunque en la mayoría de los pacientes, no suele
ser necesario más de dos dosis. Debe utilizarse en todo prematuro que
presente dificultad respiratoria con requerimientos de O2 de 40% o más.
Algunas evidencias demuestran que en prematuros muy pequeños la

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administración preventiva de una dosis de surfactante en la primera media
hora de vida mejora el pronóstico. La administración prenatal de
corticoides y la posnatal de surfactante, en forma combinada, tendría
más efectos beneficiosos que cualquiera de las dos terapias por separado.

Implicancias de la enfermedad de la membrana hialina sobre la evolución

posterior:

Varios son los efectos potencialmente desfavorables en prematuros pequeños

que pueden asociarse con membrana hialina. La mayor morbilidad se observa
en los neonatos de menor peso y más inmaduros (<1000g o <28 semanas).
Hay trastornos que se pueden presentar junto con el desarrollo de la
enfermedad, tales como ductus arterioso persistente y hemorragia
intracraneala, que luego explicamos. Otros, unos días más tarde, como
infección, escaso crecimiento y displasia broncopulmonar, que es un trastorno
respiratorio crónico, ya que puede durar meses, que requiere la
administración muy prolongada de oxígeno suplementario. En cuanto a los
efectos alejados, está descripta una mayor frecuencia de déficits en el neuro
desarrollo, en prematuros que presentaron dificultad respiratoria severa al
nacer y displasia broncopulmonar. No es fácil precisar la relación causal entre
la membrana hialina y los trastornos a largo plazo, ya que hay múltiples

b. Sepsis bacteriana

Por múltiples motivos los prematuros, y en especial los de muy bajo peso,
están expuestos a un elevado riesgo de contraer infecciones. Muchas
veces esto ocurre como consecuencia de una infección amniótica en la
madre, sobre todo si hubo ruptura prolongada de membranas. Los signos
clínicos de infección en la madre y los datos de laboratorio suelen ser muy

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poco sensibles. Tal vez la fiebre (>38o) sea el signo clínico de mayor valor,
pero su ausencia no descarta una infección amniótica. El recuento de
leucocitos y la eritrosedimentación materna tienen muy poco significado
porque están elevados en el embarazo y aun más al comenzar el trabajo de
parto. Además de estas infecciones, que suelen presentarse en los primeros
tres días, los prematuros contraen con altísima frecuencia infecciones
nosocomiales (o intrahospitalarias), en especial aquellos de muy bajo peso.
La tasa de infección puede llegar a un 20-25% en los menores de 1.500g.

Las principales medidas de prevención para disminuir las infecciones

nosocomiales incluyen:

 la higiene de manos. Les recomiendo ingresar en:

http://www.higienedemanos.org/node/9
 el cuidado de las vías intravenosas
 el cuidado de la piel
 el cuidado de la vía aérea en los recién nacidos con ARM.

Las unidades que no pueden cumplir con las medidas de prevención no

deben internar prematuros.

Cuadro clínico: los signos clínicos de infección pueden ser muy sutiles,
sobre todo, en especial en la sepsis tardía. Muchas veces el comentario de
la enfermera: “no lo veo bien” u “hoy no me gusta tanto” son la primera
sospecha de sepsis, aun cuando no se observe ningún signo especial.

Los signos o alteraciones más frecuentes son:

 alteración de la regulación térmica: hipotermia o hipertermia

 apneas
 mala perfusión periférica
 mayores requerimientos de O2 o ingreso a ARM
 intolerancia alimenticia: residuo y distensión abdominal
 menor vitalidad

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  hiperglucemia

Gérmenes más frecuentes:

En las infecciones relacionadas con la madre, los gérmenes más
habituales son: E. coli, estreptococo grupo B y el grupo KES (Klebsiella,
Enterobacter y Serratia).
Los gérmenes Menos frecuentes son: Estafilococo y Listeria.

En la sepsis tardía (nosocomial) ambas clases de estafilococos son los más

comunes (en nuestro servicio predomina el Estafilococo coagulasa
negativo), luego Cándida albicans y el grupo KES. Si incluimos todo el
período de internación, Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo
coagulasa positivo y Cándida son los más frecuentes.

Métodos auxiliares de diagnóstico: no hay ningún método que posea

sensibilidad y especificidad adecuadas para ser confiable. Tal vez los de
mayor valor sean: leucopenia (<5.000) en especial si se asocia a
neutropenia (< 1.500) y la relación neutrófilos inmaduros/ neutrófilos
totales >0,20. En los prematuros pequeños, en el primer día un recuento
bajo de leucocitos y de neutrófilos es excepcional en ausencia de infección.
Este dato puede ser de valor en aquellos RN con dificultad respiratoria en
quienes existen dudas de si se trata de una EMH o de una neumonía por
estreptococo grupo B (el cuadro clínico y la radiografía pueden ser
similares).
De los cultivos, los únicos que efectuamos en la sepsis temprana son el de
sangre y el de líquido cefalorraquídeo, excepto en situaciones especiales
que justifiquen otros. Luego de la primera semana incluimos además el
urocultivo.

Tratamiento: es complejo y no sólo se reduce al uso de antibióticos.

En varias de las medidas terapéuticas que suelen emplearse no hay
evidencias, mediante estudios controlados, que avalen su efectividad.

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La elección de los antibióticos para iniciar el tratamiento suele ser empírica
y muchas veces difiere entre los servicios de neonatología. Nuestro
esquema de comienzo suele ser el siguiente:

 En infecciones tempranas: Ampicilina y Gentamicina. Si hay

meningitis suele reemplazarse la Gentamicina por una
Cefalosporina de tercera generación.
 En las infecciones nosocomiales empleamos como primera
asociación Vancomicina y Amikacina

Si un RN recibe antibióticos por sospecha de sepsis, y luego la evolución

clínica y los métodos de diagnóstico la descartan, se debe suspender la
medicación a las 72 horas de iniciada.

Implicancias de la infección bacteriana sobre la evolución posterior:

La infección es una situación grave en el recién nacido prematuro, que se asocia

con una elevada mortalidad. Asimismo, recientemente se ha descripto que la
evolución neurológica alejada de los prematuros que presentaron sepsis
confirmada es más desfavorable y los puntajes de evaluación del
neurodesarrollo son menores que los prematuros con igual edad gestacional que
no presentaron sepsis. Es probable que esto se deba a varios mecanismos,
entre ellos los trastornos hemodinámicos que se producen en la sepsis grave
(hipotensión arterial, shock) que pueden provocar isquemia en el sistema
nervioso central y en segundo término la liberación de sustancias inflamatorias
que el organismo produce como reacción a la infección.

c. Hemorragia intracraneana (HIC)

Aproximadamente entre un 25 a 30% de los RN <1.500 g presentan

HIC. El área susceptible de hemorragia es la matriz germinal situada en
el piso de los ventrículos laterales. Esta región presenta una capa delgada
de neuronas muy diferenciadas y vasos sanguíneos finos y delicados de
rápida proliferación. Las características de estos vasos inmaduros explican

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la alta frecuencia de hemorragia sumado a que los prematuros no tienen un
desarrollo adecuado de la barrera hematoencefálica, que podría proteger la
matriz germinal de diversas situaciones adversas.
La hemorragia se produce dentro de los ventrículos aunque, en las formas
más graves, afecta el parénquima cerebral.

Ventrículos Laterales

La HIC en la matriz germinal puede ocurrir sobre todo como resultado de

los siguientes hechos:

 Trauma cefálico en el nacimiento, en especial cuando existe

compresión de la cabeza seguida de descompresión brusca.
 Fluctuaciones amplias del flujo sanguíneo cerebral
 Pérdida de la autorregulación de la circulación cerebral ante
situaciones como: disminución del flujo sanguíneo cerebral,
hipotensión arterial, rápido aumento de la osmolaridad plasmática
y de la volemia, hipoxia e isquemia del tejido germinal,
neumotórax, etc.

¿Qué tipos de hemorragia intracraneana podemos

encontrar?
La HIC suele clasificarse en cuatro grados (Papille y col.):
Grado I: Hemorragia aislada de la matriz germinal.

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Grado II: Igual que el grado I con extensión de la hemorragia en
el ventrículo lateral.
Grado III: Hemorragia intraventricular es bilateral, con dilatación
ventricular.
Grado IV: Hemorragia intraventricular con extensión y
compromiso del parénquima cerebral.

I II III

Desde el punto de vista clínico es muy difícil realizar el diagnóstico de HIC y

signos tales como desmejoramiento, caída del hematocrito, convulsiones,
trastornos motores, cambios en la tensión de la fontanela y palidez con
hipoperfusión periférica son poco sensibles como inespecíficos. El método de
diagnóstico más adecuado es la ecografía cerebral que debe practicarse
sistemáticamente en todo prematuro muy pequeño, de ser posible en el
primer día de vida y en los que presentan signos neurológicos anormales o
un desmejoramiento del estado general no explicable por otros motivos.

Tratamiento: la hemorragia grado I o II no requieren tratamiento alguno.

En los grados III y IV es necesario vigilar el tamaño ventricular para
detectar en forma temprana una dilatación evolutiva de los ventrículos. En
estos casos, si se dilatan en forma exagerada, que compromete la corteza
cerebral, se debe planear una derivación ventricular externa o
ventriculoperitoneal.

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El mayor desafío en la HIC es la prevención. Para ello es necesario evitar
los factores predisponentes con extremo cuidado y sobre todo aquellos
derivados de acciones iatrogénicas (ej., administración de bicarbonato,
aspiración innecesaria del tubo endotraqueal o manipuleo excesivo y
frecuente del recién nacido). Entre las medidas prenatales, los corticoides
han demostrado disminuir la HIC y luego del nacimiento, la administración
temprana (primeras horas) de indometacina ha resultado eficaz para reducir
la frecuencia de las hemorragias graves en prematuros muy pequeños.

Implicancias de la HIC en la evolución posterior

Los cuadros leves (grados I y II de la clasificación de Papille) se reabsorben y no

suelen tener repercusión en el pronóstico a largo plazo, sin embargo en los
prematuros muy pequeños, en los que la zona germinativa desempeña un papel
importante, una agresión en ésta zona puede dejar algún tipo de secuela. Las
formas graves (grados III y IV) producen una mayor mortalidad neonatal y está
demostrado que se relacionan con una elevada frecuencia de trastornos en el
neurodesarrollo, en especial cuando se asocian con leucomalacia periventricular,
lesión que será explicada en otra clase.

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d. Ductus arterioso persistente (DAP)

El conducto arterioso o ductus comunica la arteria pulmonar con la aorta

descendente. Cumple un papel vital en el feto ya que es el paso por donde
la sangre poco oxigenada vuelve a la placenta. Luego del nacimiento,
cambia la circulación y ya no resulta útil que permanezca abierto. El cierre
espontáneo y funcional del ductus arterioso se produce en todos los
RN de término antes del cuarto día de vida. Sin embargo, en el prematuro,
en especial en aquellos con edad gestacional menor de 32 semanas, esto no
sucede hasta días o semanas después del nacimiento.

Cuando la resistencia vascular pulmonar disminuye fisiológicamente, si el

ductus permanece abierto permite que parte del volumen sanguíneo del
ventrículo izquierdo ingrese en el circuito pulmonar y vuelva a él pudiendo
producir una sobrecarga en su trabajo. Cuando la magnitud del cortocircuito
de izquierda a derecha compromete la función cardiopulmonar, nos
encontramos en presencia de persistencia sintomática del ductus
arterioso. La incidencia de DAP en niños con peso al nacer menor de 1.500
g es de alrededor de un 20%. Pero cuando se asocia a enfermedad de
membrana hialina y en los prematuros extremadamente pequeños la
incidencia es superior (70% o mayor). En estos recién nacidos el
cortocircuito de izquierda a derecha a través del DAP se puede presentar
tan temprano como en las primeras 24 a 48 horas, sobre todo si tienen
enfermedad pulmonar.

Normal Ductus

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Los signos clínicos del DAP en los prematuros pequeños suelen ser sutiles,
tales como:

 desmejoramiento del estado general

 aumento de los requerimientos de O2 y ARM
 elevación de la pCO2
 aumento de la trama broncopulmonar en la Rx de tórax

Los signos semiológicos cardiovasculares pueden o no estar todos

presentes y de ellos los de mayor valor son:

 pulsos amplios, ‘‘saltones” y pulso pedio palpable

 precordio hiperdinámico
 soplo sistólico inespecífico en el mesocardio

En la radiografía de tórax la asociación de edema pulmonar,

cardiomegalia y aumento de la trama vascular es característica, aunque
estos signos suelen ser tardíos y pueden ser de escasa utilidad en el
neonato con patología pulmonar.

La ecocardiografía Doppler es el método de elección para confirmar el

diagnóstico cuando hay dudas en la evaluación clínica. También permite
descartar la presencia de otras anomalías y evaluar la función ventricular.
Sin embargo, el diagnóstico del DAP sintomático es esencialmente clínico y
no ecocardiográfico, excepto tal vez en los prematuros con peso
extremadamente bajo (<800g).

Tratamiento: la conducta inicial en los recién nacidos con síntomas leves o

intermitentes y que no tienen enfermedad pulmonar incluye principalmente
la restricción de líquidos y un adecuado cuidado de la oxigenación.
Los que no responden a este tratamiento, los que presentan signos
evidentes de ductus, deben ser tratados con indometacina, que contribuye

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al cierre del conducto a través de su acción inhibitoria de las
prostaglandinas.

Si no hay respuesta satisfactoria se pueden administrar luego de 48 hs, una

segunda serie de indometacina. En algunos prematuros puede ser
necesario recurrir a la ligadura quirúrgica, pero la tendencia a aplicar este
tratamiento está disminuyendo.

¿Cómo empleamos la indometacina?

Las dosis e intervalos que empleamos más a menudo son los siguientes:
 En los prematuros con menos de 48 horas se administra una
dosis inicial 0,2 mg/kg y luego 2 dosis de 0,1 mg/kg cada 12 h o 24 h.
También se propone un esquema de 0,1mg/kg/día durante cinco días

 En aquellos con más de 48 horas, se indican tres dosis de 0,2

mg/kg cada 12 o 24 horas. La infusión debe ser lenta (1 hora).

Implicancia del ductus persistente sobre la evolución posterior

En general los efectos perjudiciales presuntamente asociados a la persistencia

del ductus, suelen presentarse en forma temprana. Entre ellos pueden
mencionarse la HIC y la enterocolitis necrotizante. No hay evidencia que el
ductus “per se” esté asociado a trastornos a largo plazo.

e. Apneas

Alrededor de un 25% de los recién nacidos con peso inferior a 2.500 g, un

50% de los menores de 1500g y un 85-90% de los que pesan menos de
1.000 g, presentan apneas en el período neonatal. Las apneas se
consideran como significativas cuando la ausencia del flujo aéreo en la
vía respiratoria dura 20 segundos y/o se acompaña de bradicardia y
cianosis.

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Clasificación:
Las apneas se clasifican en:

Centrales Ausencia de flujo aéreo sin esfuerzo respiratorio

Ausencia de flujo aéreo pero con esfuerzo

Obstructivas
respiratorio presente

Mixtas Tienen ambos componentes

Aproximadamente el 55% de las apneas son mixtas, el 40%, centrales y el

5%, obstructivas puras.

Las apneas que se presentan luego de los primeros días de vida y que no se
asocian a otra enfermedad concomitante se las suele definir como
“primarias”. Cuando hay algún factor asociado, se denominan
“secundarias”. Múltiples causas, tales como hipotermia o hipertermia,
hipoglucemia, sepsis, HIC, DAP, etc., pueden producir apneas secundarias.

La etiopatogenia de las apneas centrales primarias es multifactorial y

probablemente se relacione con:
 inmadurez del SNC
 inadecuada respuesta a la hipoxia
 estímulos aferentes al centro respiratorio
 estimulación de ciertos receptores periféricos

En las obstructivas, influyen factores como la incapacidad de los músculos

faríngeos (geniogloso y geniohiodio) para mantener permeable la vía aérea.
La disminución del tono muscular faríngeo permite que la lengua “caiga”
hacia atrás (glosoptosis) y se apoye sobre la pared posterior de la faringe
obstruyendo el flujo de aire.

El cuidado de los RN con apneas primarias consiste en una serie de medidas

generales y en el tratamiento propiamente dicho. Entre las medidas

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generales debe prestarse especial atención a la temperatura (evitar la
hipotermia o hipertermia) y a la SO2 (evitar hipoxemia).

Tratamiento: incluye las siguientes medidas:

 Administración de xantinas: teofilina o aminofilina: dosis de ataque
4 a 8 mg/kg/dosis; mantenimiento, 2 mg/kg/día c/8 h (vía gástrica
o IV). Cafeína por vía gástrica (citrato) ataque: 20 mg/kg y luego
una dosis diaria de 5 a 10 mg/kg.
 CPAP con pieza nasal o faríngea y presiones iniciales de 3 a 4 cm.
 Los RN que no responden a la presión positiva continua ni a las
xantinas requieren ARM. En estos casos deben utilizarse
parámetros mínimos de respirador a fin de evitar efectos
secundarios inadecuados sobre el pulmón que suele estar sano.

Implicancias de las apneas sobre la evolución posterior

Como señalamos las apneas son un signo clínico muy frecuente en los prematuros y es
probable que solo aquellas con ciertas características tengan trascendencia en el
neurodesarrollo. La presencia de apneas reiteradas, que provocan disminución de la
saturación de oxígeno y bradicardia, se han asociado con una peor evolución, tanto en el
período neonatal como a largo plazo. Trastornos tales como, retinopatía del prematuro,
hipoacusia y déficits en el neurodesarrollo, han sido observados con mayor frecuencia en
niños que presentaron apneas. Asimismo, el tratamiento prolongado con xantinas,
en especial la cafeína, podría ocasionar trastornos en el neurodesarrollo en el futuro,
principalmente relacionados con problemas cognitivos. Un estudio reciente bien diseñado
no demostró en prematuros que recibieron cafeína más alteraciones en el
neurodesarrollo, entre los 18 y 24 meses de edad corregida, que aquellos que no se les
administró cafeína. No obstante, será necesario esperar nuevos estudios que incluyan un
seguimiento hasta la edad escolar, para descartar sus posibles efectos perjudiciales en el
área del aprendizaje. Las xantinas son de los medicamentos más empleados en las
unidades de cuidado intensivo neonatal (en segundo lugar después de los antibióticos) y
hasta no tener más datos se recomienda usarlas con precaución.

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f. Ictericia

Una altísima proporción de prematuros presentan ictericia, seguramente el

signo clínico anormal más frecuente del período neonatal. Los
mecanismos que suelen estar implicados en el aumento de la bilirrubina,
son el incremento de la producción de la bilirrubina, la disminución de su
excreción o ambos. Estos mecanismos, en especial la disminución en su
excreción, se observan en mucha mayor medida en los prematuros
pequeños que en los RN de término. La inmadurez de los sistemas
enzimáticos, menor vida media de los eritrocitos, acidosis, hematomas,
HIC, y el mayor circuito enterohepático (la bilirrubina, en lugar de
eliminarse por el intestino se reabsorbe y vuelve a la circulación), atribuible
en especial a la demora en comenzar la alimentación por vía gástrica, son
algunos de los factores más importantes que contribuyen a la alta
frecuencia de ictericia.

Uno de los problemas más graves es que los prematuros suelen presentar
trastornos que alteran la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica (p. ej., pérdida de la autorregulación cerebral e
hiperosmolaridad) que facilitan la entrada de la bilirrubina en el SNC.
Esto podría explicar los hallazgos de kernicterus (daño cerebral producido
por la bilirrubina) en prematuros cuyos valores de bilirrubina no superaron
los 10 mg/dL%. Sobre la base de estos estudios la indicación de
exanguinotransfusión en prematuros pequeños se hizo durante varios
años con valores de bilirrubina considerados “bajos” (p. ej., 10 mg/dL en un
prematuro de 900 g). En la actualidad se indica la exanguinotransfusión no
sólo por el valor total de bilirrubina, sino teniendo en cuenta si hay o no
otra patología y factores agravantes. Es decir que sus indicaciones deben
ser apropiadas para cada paciente en particular.

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Poco es lo que se sabe en este campo, por lo que debe prevalecer el criterio
clínico y una evaluación muy cuidadosa de los riesgos y beneficios del
procedimiento.

Lo ideal es prevenir o evitar que la bilirrubina plasmática alcance valores

“peligrosos” con medidas tales como:

 evitar la asfixia perinatal

 evitar la acidosis respiratoria severa
 evitar la hiperosmolaridad sanguínea
 prevenir la HIC y las infecciones
 indicar tempranamente luminoterapia
 indicar alimentación gástrica lo más temprano posible
 asegurar un buen aporte nutricional

En RN muy pequeños la luminoterapia debe indicarse cuando se observa

la ictericia clínicamente. Se emplearán no menos de 6 tubos de 30 wt y a
veces asociados a otra fuente de luz (“colchón” con fibra óptica o spot).

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Implicancias de la ictericia sobre la evolución posterior

Desde hace más de 50 años se conoce el efecto neurotóxico de la bilirrubina, aunque

todavía no están suficientemente aclarados los mecanismos que intervienen en ese
proceso. Como señalamos, los prematuros muy pequeños son más susceptibles a
presentar trastornos neurológicos debido a que es más factible en ellos que la bilirrubina
libre ingrese al sistema nervioso central. La injuria cerebral en la ictericia se denomina
“encefalopatía bilirrubínica”. Existen dos formas de encefalopatía, una aguda, que se
presenta en los momentos que la bilirrubina plasmática está muy elevada, y que puede ser
reversible, en la medida que el tratamiento sea adecuado y otra en que las lesiones son
irreversibles con progreso hacia la cronicidad. Ésta última forma produce la encefalopatía
crónica que presenta secuelas muy variables, desde formas leves con expresión de un solo
trastorno, a la más grave el kernicterus que presenta una alta gama de problemas
neurológicos con secuelas muy severas e incluso la muerte (se calcula una mortalidad de
aproximadamente 10%).
Las secuelas incluyen coreoatetosis, parálisis cerebral, hipoacusia o sordera sensoneural,
paresia de la mirada, hipoplasia dental y déficits cognitivos. Las manisfestaciones
neuromotoras del daño extrapiramidal (coreoatetosis) están presentes en casi todos los
niños afectados, pero a veces se hacen aparentes ante diversas situaciones. Los trastornos
auditivos se presentan siempre en el kernicterus, pero además pueden ser la única
manifestación de la encefalopatía aguda. La detección de la ictericia temprana,

el control clínico apropiado y el tratamiento oportuno y adecuado, pueden

prevenir la gran mayoría de los trastornos neurológicos ocasionados por la
bilirrubina.

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CONCLUSIONES

En esta clase vimos cómo los prematuros muy pequeños presentan

problemas derivados de su misma inmadurez y de la morbilidad en el
período neonatal.

La prevención del nacimiento prematuro es un desafío que largamente

supera los alcances de la medicina. Solo la mejoría en las condiciones de
vida de la población podrá tener un fuerte impacto en la disminución de la
prematurez. Así lo demuestran los países con mejores estándares de vida,
tales como los de Europa occidental (principalmente los de Escandinavia y
países bajos) y Japón.

Asimismo, la elevada frecuencia de morbilidad inmediata al nacimiento, que

es mayor a menor edad gestacional, es un factor de enorme importancia ya
que explica la alta mortalidad en la etapa inicial y muchas de las secuelas
posteriores, en especial en el neurodesarrollo.

Por lo tanto, no sólo debemos disminuir la mortalidad de los

prematuros muy pequeños, sino realizar los mejores cuidados para
tratar de reducir lo más posible las secuelas.
Esta es una responsabilidad ineludible.

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BIBLIOGRAFÍA

1. José M. Ceriani Cernadas y Col. Neonatología práctica. 4 Edicion. 2009.

Edit. Panamericana

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