UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD: CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO ENFERMERO
ASIGNATURA:

 ENFERMERÍA SALUD ADULTO I

DOCENTE:

 RAMOS PACHECO, YDELSA ARMINDA

ALUMNA:

 CELESTINO ROJAS, URSULA VALERIA

ROTACIÓN:

 CENTRO QUIRURGICO

HOSPITAL:

 H. REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

PERÚ
2018 - I
 PROCESO ENFERMERO

ANAMNESIS:

DATOS PERSONALES:

- Nombres y Apellidos: Ch. T. E

- Lugar de nacimiento: Ancash

- Domicilio: Razurí

- Edad:68 años

- Estado civil: Casado

- Grado de instrucción: Grado superior

- Religión: Católica

- Ocupación: Jubilado

- Fecha de ingreso: 17/05/2018

- Fuente de información: HTCL

PERFIL DEL USUARIO:

Motivo de consulta: Por presentar dolor epigástrico, durante 3 días.

Recuento cronológico: Paciente refiere que hace 3 días comenzó a presentar un

dolor tipo cólico en epigastrio de intensidad 6/10 asociado a náuseas y vómitos.
En el 3cer día, sintió alza térmica, donde decide acudir de emergencia al hospital
H.R.D.T, sin embargo por no disponer de camas, le dan de alta. Con analgésicos y
ATB, y la citan otro día. Pero a las horas, regresa nuevamente por emergencia
refiriendo que el dolor aumento de intensidad 8/10 y que no sede con analgésicos,
por lo que deciden hacerle pruebas bioquímicas, diagnosticándole Colicistitis
Litiasica Aguda, por lo cual deciden la intervención quirúrgica inmediatamente.

Estado Actual:

Adulto mayor de 68 años, en intra operatorio. Paciente se encuentra bajo los

efectos de la anestesia, presenta piel y mucosas pálidas +/+++, T 36°, porta vía
periférica en miembro superior izquierdo sin signos inflamatorios, tórax simétrico,
abdomen globuloso, blando y depresible siendo intervenido, teniendo: FR 16x’,
FC 76x’ y una PA: 130/80 mmHg.
Antecedentes:

Antecedentes personales:

- Diabetes mellitus

- HTA

- Hipotiroidismo

Antecedentes familiares

 Niega.

VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES

1. PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Paciente padece de diabetes mellitus e HTC, alérgico a los AINES, utiliza

Enalapril de 10 mg,para controlar su hipertensión y Metformina 850mg para su
diabetes, no consume alcohol , tabaco o algún tipo de droga.

2. PATRON ROL RELACIONES

Usuaria, es ama de casa, casado, convive con su esposo. Aparentemente tiene

una buena relación con su familia.

3. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Usuaria refiere tener apetito ha disminuido, no tener dificultad en la

masticación, deglución.

4. PATRON ELIMINACION

Los hábitos vesicales de la paciente son conservados siete u ocho veces

diarias, de coloración y consistencia normales, deposiciones no.

5. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

Usuaria independiente para realizar sus actividades y autocuidado.

Actividad Respiratoria: Ventila espontáneamente a aire ambiente en ambos

campos pulmonares FR= 16x”

Actividad Circulatoria: P/A= 130/80 mmHg, el pulso es regular. FC= 76

 6. PATRON DESCANSO SUEÑO

Sus horas de sueño han disminuido, por presentar dolor.

7. PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO

Estado de conciencia LOTEP, juicio conservado, presentar dolor en epigastrio.

8. PATRON ADAPTACION TOLERANCIA ESTRÉS

Refiere que por lo general no sufre de crisis de estrés.

9. PATRON REPRODUCCION SEXUALIDAD

No evaluado

10. PATRON CREENCIAS Y VALORES

El usuario profesa la religión católica.

EXAMEN FISICO

Apariencia general

Desarrollo muscular conservado, aparenta su edad cronológica, de estatura

mediana.

Signos vitales

T: 36.°C

FR: 16x1

FC: 76x1

P/A: 130/80mmHg

Piel y anexos:

Piel y mucosas pálidas +/+++ e hidratadas

Cabeza:

Forma redonda, proporcional, simétrica, con buena implantación de cabello.

Cara:

Ovalada, proporcional, simétrica, pálida +/+++ , normotérmica, no masas ni

alteraciones.

Ojos:

Buena implantación y distribución de Cejas, párpados íntegros, buena oclusión,

pestañas bien implantadas, aparato lacrimal húmedo , pupilas redondeadas

isocoricas

fotoreactivas, escleróticas integras.

Oído:

Integro, proporcional, localizado lateralmente en la región temporal, no presenta

dolor, temperatura normotermica, piel lisa, integra con pequeñas vellosidades.

Nariz:

Simétrica, achatada, proporcional a su cara, tabique recto, pequeñas manchas en

escasa cantidad, fosas nasales permeables.

Cuello:

Simétrico, proporcional a su cuerpo, íntegro, movimientos de extensión, inclinación

y rotación conservados, sensibilidad conservada normo térmica.

Abdomen:

Globuloso, simétrico, presenta vellos en escasa cantidad, proporcional.

Sistema musculo esquelético:

Fuerza y tono muscular conservados.

EXAMENES DE LABORATORIO

Día: 15/05/18

 Hto: 41.5%
 Gs: O+
 Glucosa: 105 mg/dl
 Úrea: 26 mg/dl
 B. Total: 0.4 mg/dl
B. Directa: 0.1 mg/dl
B. Indirecta: 0.3mg/dl
 GOT: 23 U/l
 GPT: 28 U/l
 Amilasa: 91 U/l

ANALISIS RESULTADO RANGO REFERNCIAL

Tiempo parcial de tromboplastina 30 30 – 45 seg.
Fosfatasa Alcalina 306 cinetico 65 – 300 U/l
Gamma Glutamil Transferasa 34 cinetico Mujeres: 7-32 U/l

ANALISIS RESULTADO RANGO REFERNCIAL

H. Estimulante de la Tiroides 2.89 Adulto: 0.270 – 4.20
T3 (Triyodotironina Total) 1.30 Adulto: 1.3 – 2.6
T4 Libre (Tiroxina) 1.34 Adulto: 0.93 – 1.70

Día: 16/05/18 (Ayuna)

 Glicemia: 110 mg/dl

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

- NaCl 9%- EV 300 cc

- Metamizol 1g EV c/8h

- Metromidazol 500mg EV c/8h

- Dimihidrato 50 g EV

- Ciproflaxino 400 mg EV c/12h

- Enalapril 10 mg VO c/d 12h

 - Levotiroxina sodica 100 mg VO C/d 24/h

DIAGNOSTICO MEDICO

PREOPERATORIO

 Colicistitis Litiasica Aguda

INTRAOPERATORIO

 Colecistectomía

DATOS SIGNIFICATIVOS

- Edad 68 años
- Presión arterial 130/80 mmhg
- Glucosa 110mg/dl
- Paciente refiere dolor en epigastrio
- Entra a la sala de operaciones, inquieta, nerviosa.
- Sometida a cirugía
- Bajo anestesia general.

AGRUPACION DE DATOS

GRUPO 1

- Paciente de 68 años de edad, con PA: 130/80 mmHg y glucosa: 110 mg/dl,
refiere dolor en el epigastrio, sometida a cirugía, entra a sala: inquieta y
nerviosa, bajo anestesia general.

ANALISIS DE LOS DATOS

Según Erick Erickson el adulto mayor se encuentra en la etapa de integridad

contra desesperanza durante esta etapa de la vida, la mayoría de los adultos
tienen confianza en su vida y sus logros. Si están contentos con lo que realizaron
experimentaran lo que se denomina integridad o sentido de totalidad. Una
persona que no está satisfecha con su vida, que desearía poder vivir de nuevo,
aunque sabe que es imposible, se rendirá a la desesperanza. En esta etapa el
individuo acepta el proceso de envejecimiento, se adapta al retiro y a la muerte de
su conyugue y amigos.
ROBERT BUTLER considera la integridad como una forma de serenidad y
sabiduría, y la desesperación, consecuencia de la incapacidad de aceptar de
aceptar el destino.

El individuo mayor de 65 años se le denomina senectud o ancianidad, en la cual

hay una serie de cambios como los más resultantes que es tegumento, con la
disminución de la actividad de las glándulas sebáceas, con la incapacidad de la
piel envejecida para retener líquidos, da como resultado resequedad de piel. El
lentigo senil, aparecen comúnmente en las manos y brazos y, en algunos casos,
en la cara, son resultado de la agrupación de los melanocitos. La piel también se
vuelve más pálida y enrojecida y pierde su elasticidad .La calvicie y la perdida de
pelo se cree que se debe a la destrucción de la capa de los tejidos que produce
los folículos pilosos.

La temperatura corporal es más baja en los ancianos debido a la disminución del

ritmo metabólico, es normal que su temperatura sea alrededor de 35°C, sobre todo
por la mañana temprano cuando el metabolismo corporal es bajo.

Además con el envejecimiento hay una reducción gradual de la velocidad y fuerza

de las contracciones musculares esqueléticas o voluntarias, disminuye la
velocidad de conducción de las fibras nerviosas.

Para un adulto mayor, como también para el resto de la población, se considera

normal cuando la presión sanguínea se encuentra por debajo de 120/80mmHg.
Mientras más bajo, mejor. La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre
contra las paredes de las arterias. Cada vez que el corazón late
(aproximadamente 60 a 70 veces por minuto cuando uno está en reposo), este
bombea sangre hacia las arterias.

Existen distintos factores que conllevan a tener una presión alta, por ejemplo:

 El sobrepeso.

 Historia familiar (parientes que sufran de esta enfermedad).

 Prehipertensión.

 Hombres mayores de 45 años.

 Mujeres mayores de 55 años.

La diabetes es una enfermedad grave. Las personas desarrollan diabetes cuando

el nivel de glucosa en la sangre, a veces llamado azúcar en la sangre, es
demasiado alto.
Nuestros cuerpos convierten los alimentos que consumimos en glucosa. La
insulina ayuda a la glucosa a entrar en nuestras células, donde puede usarse para
generar energía. Si tiene diabetes, es posible que su cuerpo no produzca
suficiente insulina, que no use la insulina correctamente, o ambas cosas. Eso
puede causar demasiada glucosa en la sangre.

Existe dos tipos de diabetes, en caso de la usuaria tiene diabetes tipo 2, en este
tipo el cuerpo produce insulina, pero no la usa de manera correcta. Es el tipo más
común de diabetes. Ocurre con mayor frecuencia en adultos de mediana edad y
adultos mayores, pero también puede afectar a los niños.

La paciente manifiesta tener dolor leve en región epigástrica, diferentes

enfermedades puede causar dolor pero precisamente esto se debe a que le
detectaron: COLECISTITIS, es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El
proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel
microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión,
pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación.
Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta
comienza con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia
fisiológica que puede ser curación espontanea o formación de absceso y aparición
de complicaciones como sepsis, perforación, formación de un plastrón (raro) y
fístula. La colecistitis se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la
presencia de cálculos en el interior del órgano, que terminan ocluyendo el
conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Existen dos tipos de colecistitis, en caso de la usuaria presenta colecistitis

aguda litiásica, es la inflamación aguda de la vesícula biliar causada por la
obstrucción del cuello de la vesícula biliar o del conducto cístico por un cálculo
esta puede causar peritonitis o la muerte sino se da tratamiento.

Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho del abdomen, el

cual puede ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta
con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas, café,
chocolate; y disminuye con la deambulación y el ayuno (en algunas ocasiones).

Este dolor puede tener una duración mínima de 5 a 10 minutos o durar varias
horas. En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o
hacia el hombro derecho. La intensidad del dolor y su duración no es proporcional
al grado de lesión o afectación. En algunas ocasiones se suele acompañar de
descargas vagales o adrenérgicas, que se manifiestan por sudoración fría
excesiva, náuseas, y vómitos de contenido gástrico.
El tratamiento definitivo de la colecistitis es una intervención quirúrgica, llamada
colecistectomía; existen dos tipos, la abierta y la laparoscópica. En este caso, se
realizó una colicistectomía abierta.

El cuidado intraoperatorio comienza en el momento en que se ingresa al quirófano

y culmina cuando finaliza la cirugía y el paciente ingresa a la sala de recuperación.

La cirugía de la vesícula biliar se lleva a cabo para tratar la enfermedad de la

vesícula biliar, causada con frecuencia por la formación de cálculos en dicho
órgano (colelitiasis).

Los cálculos pueden afectar diversos lugares:

Obstrucción del conducto cístico que ocasiona dolor abdominal severo (cólico
biliar)

 Infección o inflamación de la vesícula biliar (colecistitis)

 Bloqueo de los conductos biliares que van al duodeno (obstrucción biliar).
 En cada caso, a menudo se extirpa la vesícula biliar (colecistectomía).

Correlacionando con todos los datos analizados puedo llegar a los siguientes
diagnósticos de enfermería:

 Dolor abdominal r/c agentes lesivos físicos e/p manifestaciones verbales

 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca r/c hipertensión y
diabetes mellitus.
 Ansiedad r/c factores estresantes e/p fases de preocupación –
manifestaciones verbales
2

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES

Riesgo de infección r/c Paciente disminuirá el Examinar el área de la

procedimiento invasivo riesgo de infección herida tanto la
integridad, el tono, la
pigmentación e
inflamación que se
pueda evidenciar

Administrar antibiótico
indicado: Metromidazol
500mg EV c/8h
y Ciproflaxino 400 mg
EV c/12h

Curación de herida y
limpieza de bolsa
colectora utilizando
material estéril y
siguiendo las medidas
de bioseguridad

Educar al paciente y
familiares sobre el
cuidado del área de la
herida quirúrgica
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES

Dolor abdominal r/c Paciente lograra disminuir Valorar la intensidad del dolor
agentes lesivos biológico de manera progresiva su y sus características
e/p manifestaciones dolor
verbales
Administrar el medicamento
(Metamizol) prescrito a la hora
adecuada y evaluar su efecto
analgésico

Proporcionar información
acerca del dolor tales como
causas, tiempo de duración y
como se controlarlo.

Enseñarle técnicas de
relajación las cuales
disminuyen la tensión
muscular y la fatiga que
normalmente acompañan al
dolor

Indicarle que no realice

esfuerzo físico

Colocar en posición antalgica

 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES

Riesgo de disminución Paciente disminuirá el Control de presión

de la perfusión tisular riesgo disminución de la arterial c/d 6 horas
cardiaca r/c hipertensión perfusión tisular cardiaca
arterial. Realizar hemoglucotest
diario

Administrar insulina
prescrita

Observar si hay
disritmias cardíacas,
incluyendo trastornos
tanto de ritmo como de
conducción.

Controlar el equilibrio de
líquidos (ingestión/
eliminación y peso
diario).
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES

Ansiedad r/c factores Paciente lograra disminuir Valorar el nivel de ansiedad

estresantes e/p fases de y aliviar de manera del paciente, así como las
preocupación – progresiva su ansiedad fuentes que la genera,
manifestaciones verbales estableciendo una relación
de empatía.

Proporcionar tranquilidad y
confort

Brindarle oportunidades
para que exprese sus
sentimientos y temores

Permanecer con la persona

y brindarle apoyo emocional

Mantener un ambiente
tranquilo
mediante la disminución de
los
estímulos

Transmitir una comprensión

empática
EJECUCIÓN

El proceso de enfermería se le realizo a una paciente del servicio de Centro

Quirurgico del Hospital Regional Docente de Trujillo el día 17 de mayo del 2018.
La recolección de información se recaude mediante historia clínica, luego se
realizó la formulación de diagnósticos y el plan de cuidados se ejecutó con el uso
de diversos recursos:

 Recursos Humanos: Usuaria, equipo de salud.

 Recursos Materiales: estetoscopio, tensiómetro, termómetro, y historia

clínica.

EVALUCION

I. Valoración: Se utilizó las técnicas de observación científica y el examen

físico.

II. Diagnóstico: Se tuvo algunos inconvenientes para la formulación de los

diagnósticos, los cuales los pudimos realizar gracias a la bibliografía.

III. Planeamiento: Se priorizan los datos significativos para realizar los

diagnósticos correspondientes, se plantearon los objetivos y acciones
primordiales.

IV. Ejecución: Todos los datos se recaudó mediante historia clínica.

V. Evaluación: Se espera que la usuaria logre la planificación