Gelieve dit document in DRUKLETTERS in te vullen en ondertekend terug te sturen naar:

APB Provinciaal Recreatiedomein Zilvermeer, Zilvermeerlaan 2, 2400 Mol,

PROVINCIAAL RECREATIEDOMEIN INSCHRIJVINGSFORMULIER
ZILVERMEER
GEZINSABONNEMENT (€90)
Departement Vrije Tijd

of te mailen naar camping@zilvermeer.be

Persoonsgegevens AANVRAGER:

Naam:…………………………………………………………………………Voornaam:……………………………………………....

Adres:…………………………………………………………………………Nr.:……………………………………………………………

Postcode:……………………………………………………………………Gemeente:…………………………………………………

Land:………………………………………………………………………….Geboortedatum:……………………………………....

Telefoonnr.:……………………………………………………………….GSM:………………………………………………………...

Email:…………………………………………………………………………

Rijksregisternr.(België):……………………………………………

Persoonsgegevens GEZINSLEDEN: (een gezinsabonnement is geldig voor max. 4 personen die onder
hetzelfde dak wonen; indien het gezin uit meer dan 4 personen betalen bijkomende gezinsleden een
bijdrage van 22.5€ per persoon extra)

Naam en Voornaam + Geboortedatum

2. ………………………………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………………………………

4. ………………………………………………………………………………………………………………

5. EXTRA BETALING ……………………………………………………………………………………….

6. EXTRA BETALING ……………………………………………………………………………………….

Voor gelezen en akkoord verklaard, namens de aanvrager:

Datum en plaats:………………………………………………………….Handtekening:……………………………………....

De aanvrager verklaart zich akkoord met het huishoudelijk reglement van het Provinciaal Recreatiedomein Zilvermeer.
Deze gegevens worden opgenomen in het klantenbestand van het Provinciaal Recreatiedomein Zilvermeer en kunnen
worden gebruikt voor iedere mailing van het PDZ. De klant heeft het recht deze gegevens te raadplegen en desgewenst
aan te passen (wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de
verwerking van persoonsgegevens). De gegevens worden niet vrijgegeven voor commerciële doeleinden of ter inzage
gegeven aan derden; originele gegevens worden minstens 1 jaar lang bewaard en liggen bestendig ter inzage van de
leden van de politiediensten en de gemachtigde ambtenaren van Toerisme Vlaanderen.
De abonnementen zijn enkel voor persoonlijk gebruik. Bij gebruik van het abonnement door iemand anders dan de
personen vermeld op deze aanvraag, kan de toegang tot het domein ingetrokken worden.

Bij evenementen kunnen andere tarieven van toepassing zijn. Tienbeurtenkaarten en abonnementen zijn
dan niet geldig.

Zilvermeerlaan 2 | B-2400 Mol T +32 (0)14 82 95 00

www.zilvermeer.be | camping@zilvermeer.be
BTW BE 0541.413.814 | IBAN BE 15 7775 9989 1930 | BIC GKCCBEBB
Document1