Caso Clínico “Senior Suite”

Nombre: Damaris Guzmán

Sede: Barrio Universitario
Fecha de Entrega: Jueves 25 de Abril
Practica Atención Ambulatoria

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 Índice

Introducción……………………….pág. Nº3
Historia Clínica……………………pág. Nº4
Diagnóstico Medico………………pág. Nº5
Signos Vitales…………………….pág. Nº5
Examen Físico……………………pág. Nº5
Tratamiento……………………….pág. Nº6
Índice de Katz…………………….pág. Nº6
Cuadro de necesidades…………pág. Nº7
Cuadro de fármacos……………..pág. Nº8
Anexo de Patologías…………….pág. Nº9
Conclusión………………………..pág. Nº10

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 Introducción.

En el presente documento será informado, la historia clínica de un paciente, el

donde fue necesario su cuidado durante dos semanas, donde se describen sus
patologías y definición de cada una de ellas, tratamiento farmacológico con
sus características de acción terapéutica, contraindicación y RAM, dosis y
horarios de este, estado físico, sus necesidades tanto personales como
psicológicas.

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Historia Clínica.
Fecha de ingreso: 20/10/2009
Alergias: penicilina
Residente de 84 años trasladada del hospital militar a Clínica colonial el día
28/junio/2009, por cuadro días de, desorientación, afasia y rigidez progresiva.
Ingresa para hospitalización debido a compromiso neurológico se pide
evaluación el cual se descarta ECV, donde se decide la suspensión de
antiepiléptico como Grifoclobam y antipsicótico Dagotil, por sospecha de
impregnación de este último; Por exámenes de laboratorio se detecta ITU por lo
cual se inicia tratamiento. Al ingreso a clínica la paciente respondía a estímulos
dolorosos, en sopor profundo a pesar de la suspensión de fármacos.
Se evalúa nuevamente por neurología y se pide TAC de cerebro y EEG ya que
persiste el estado soporoso, se diagnostica cuadro demencial severo y
Encefalopatía Toxico – Metabólica sobreagregada. El examen de EEG (
electroencefalograma) muestra signos compatibles con DOC bilateral y ondas
propias de encefalopatía difusa. TAC de cerebro mostro signos de lesión por
colección subdural hemisférica derecha, pequeño quiste aracnoidea frontal
izquierdo y cambios involutivos encefálicos difusos. Al completar el tratamiento
con Ciprofloxacino se recibe una buena respuesta por parte del paciente;
Comienza a mantenerse más vigil, integrándose al medio, con buena movilidad
de las cuatro extremidades y alimentándose por boca, deglutiendo con buena
tolerancia sin problemas.
Por petición de los familiares se realiza examen neurológico, enfocándose en la
epilepsia que padece la paciente, el cual inicia tratamiento, Ceumid 500mg por
6 noches y 5 días, terminando con esto aumentar cada 12 horas.
El 01/10/2009 presenta cuadro de agitación psicomotora y manteniendo una
actitud violenta hacia el personal, desorientación acentuada nocturna,
indicándose Quetiapina y Haldol SOS, con muy buenos resultados, al momento
del alta la paciente se encuentra vigil levemente orientada, con espacios de
desorientación en tiempo, alimentación régimen completo por boca sin dificultad,
deambula con kinesiólogo tramos cortos, control de esfínteres diurnos y
nocturnos avisando.
Signos vitales de Alta:
>PA: 110/60 > FC: 70x’ >Diuresis 24hsr: 200cc
>FR: 24x’ >SAT: 93% >Diuresis acum: (-)
>Tº: 36,7 >Fio2: 0.21% >BH 24 hrs : - 850

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Después del alta; Fue trasladada a Senior Suite de Providencia, donde se
encuentra actualmente, permaneció en el tercer piso, no fue capaz de integrarse
con el resto, comenzó a deambular en su silla de ruedas por los pasillos, por el
cambio que se presento en su salud fue trasladada al quinto piso, donde
comienza a tomar una actitud agresiva con el personal, se solicito el
consentimiento a familiar para el uso de contención de cama y silla de ruedas,
donde se alteraba al momento de poner las contenciones.
Actualmente no se utilizan contenciones, para no alterar a la residente, ya que
se volvía muy agresiva al momento del uso, se mantiene acostada día y noche,
su estado de agresividad hacia el paciente sigue variando en los días, se
alimenta por boca con ayuda de consistencia papilla, no esta orientada en tiempo
y espacio, cuenta de dos en dos y reza en momentos de alteración.

Diagnóstico Médico:
o Demencia.
o Hematoma subdural operado antiguo.
o Epilepsia.
o HTA.
o Fractura de cadera izquierda operada.
Signos Vitales 17 de abril 2019:
-PºA: 120/72 -FR:20x’
-FC: 60x’ -SAT: 96%
-T: 36Cº
Examen Físico:
o Cabeza: normocráneo, presenta alopecia, pelo limpio
o Cara: pequeños hematomas por rasguños (en frente, zona
mandibular.) falta de piezas dentales, presencia de sarro, trizados,
presentan color amarillo.
o Cuello: En buen estado, no hay presencia de lecciones, se puede
palpar pulso.
o Tórax: No hay presencia de lecciones, se puedes observar la
respiración.
o Abdomen: No hay presencia de lecciones, no presenta dolor al
palpar.
o Zona Genital: Presenta dermatitis asociada al uso del pañal.
o Zona Lumbar: Presenta purito.
o Extremidades Superiores: Presenta pequeños hematomas
producidos por ella misma al momento de alterarse, Se puede
palpar pulso radial y braquial sin dificultad.
o Extremidades inferiores: Presenta cicatriz en cadera izquierda por
antigua operación, hematomas en piernas por rasguños, presenta
onicomicosis en ambos pies, en pies derecho presenta deformidad,
o Estado nutricional: presenta peso de 41.95gr y su talla de 1.45 el
cual el IMC es de : 19,95 lo que significa que la residente se
encuentra dentro de los valores normales.

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 Tratamiento:

NOMBRE DOSIS HORA

Omeprazol 20mg 9:00
Atorvastatina 10mg 21:00
Trazodona 100mg ¼ comp. 21:00
Ceumid 500mg 1 comp. 9:00 – 21:00
Aspirina 100mg 1 comp. 9:00
Paracetamol sos 500mg 2 comp. Caso de dolor.
Quetiapina 25mg 1 1/2 comp. Y 9:00 y 15:00 1 1/2comp.
2comp. Dolor o fiebre 21:00 2 comp.

Índice de Katz
o Bañarse:
-Requiere ayuda para bañarse mas de una parte del cuerpo o para
entrar o salir de la tina.
o Vestirse:
-Recibe ayuda para coger la ropa o vestirse o permanecer parcial o
totalmente desnudo.
o Uso de inodoro:
-no va al inodoro.
o Continencia:
-necesita supervisión.
o Movilizarse:
- no se levanta de la cama.
o Alimentarse:
-recibe ayuda para comer
o Katz: 6.

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 Cuadro de Necesidades.
Necesidad Valoración
Oxigenación Compensada.
SAT: 90%
FR: 20x’
Homotermia Compensada.
Presenta Tº: 36ºC
Agua nutriente y Compensada, se alimenta
electrolitos sin dificultad, bebe líquido,
no hay presencia de
resequedad o
deshidratación.
Eliminación Urinaria Descompensada, uso de
pañal, incontinencia urinaria.
Eliminación Digestiva Descompensada, uso de
pañales, incontinencia fecal.
Eliminación por piel Descompensada, riesgo de
lesiones por presión, debido
a reposo total.
Actividad reposo y Descompensada, no logra
sueño dormir en las noches.
Necesidad de Descompensada,
seguridad desorientada, agresiva,
psicológica riesgo de caídas.
Seguridad Compensada, residente de
económica Senior Suit, con todos los
implementos necesarios para
su atención.
Conocimiento Descompensada, deterioro
cognitivo por demencia
Afecto y Descompensada, falta de
permanencia presencia familiar, es
visitada con poca frecuencia.
Rol del Tens
Aseo y confort
Aseo y confort.
Administración de
medicamento bajo
indicación médica.
Prevención de LPP
Mejorar condiciones en
cuanto al entorno para que
logre descansar y dormir
las horas necesarias,
Administración de
medicamento bajo
indicación médica.
Brindar apoyo emocional
cuando sea requerido,
utilizar medida de
protección para las caídas.
Brindar apoyo en momento.
Brindar apoyo emocional y
afectivo
Actividades
Cambio de pañal las veces que sea
necesario, lavado zona genital.
Cambio de pañal las veces que sea
necesario, aseo genital y zona
anal, cambio de posición para
facilitar deposiciones, administrar
medicamentos sugeridos para
deposiciones por indicación
médica.
Cambio de posición cada dos
horas, evitar pliegues en la ropa de
cama y de vestir, secar piel
correctamente, proteger y humectar
prominencias ósea
Evitar ruidos molestos, luces en la
habitación, administrar fármacos
que favorezcan bajo indicación
médica.
Asistir en el momento que este
desorientada, dar apoyo y palabras
de tranquilidad, utilizar barandas en
alto, contención si es necesario.
Incentivarla en hablar, e interactuar
con ella.
Contactar a familiares con énfasis
en que asistan a visitarla.
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 Cuadro de fármacos:

Nombre Acción Terapéutica Contraindicación Reacción Adversa.

Omeprazol Bloqueador Hipersensibilidad Cefalea, dolor
selectivo de la a omeprazol, abdominal,
bomba de benzimidazoles. estreñimiento,
protones. diarrea.
Atorvastatina Antihiperlipemico, Enf. Hepática Nasofaringitis,
reducción de los activa o con epistaxis,
niveles elevaciones estreñimiento.
sanguíneos de injustificadas y
colesterol total. persistentes de
transaminasas
séricas.
Trazodona Antidepresivo Hipersensibilidad Dolor de cabeza,
a la droga, no náuseas,
asociar con vómitos, diarrea,
IMAO somnolencia.
Ceumid Antiepiléptico. Hipersensibilidad Somnolencia,
a levetiracetam. astenia y
mareos.
Aspirina Sistema Analgésico, Dispepsia,
nervioso, antipirético, aine, dolores
antiagregante gastrointestinales
plaquetaria y abdominales.
(dosis baja)
Paracetamol Analgésico, Hipersensibilidad Erupciones
antipirético al paracetamol, cutáneas, por
insuficiencia sobredosis
hepática. aguda necrosis
hepática
Quetiapina Antipsicótico Hipersensibilidad Somnolencia,
atípico. a componentes. vértigo,
estreñimiento,
sequedad en
boca.

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Anexo de Patologías:
o Demencia: es una pérdida de la función cerebral que ocurre a
causas de ciertas enfermedades, afecta a la memoria, el
pensamiento, el lenguaje, el juicio y el comportamiento. Se trata
de una perdida progresiva de la memoria y del resto de funciones
cognitivas.
o Epilepsia: enfermedad neurológica crónica que se caracteriza
por crisis y convulsiones recurrentes con consecuencias físicas y
psicológicas. Exististe dos grupos de crisis epilépticas, Crisis
Epilépticas Focales y las Crisis Epilépticas generalizadas.
 C.E. Focales: son aquellas en que la descarga se origina
en un área relativamente limitada de la corteza cerebral.
 C.E. Generalizadas: aquellas donde el primer síntoma
apreciable depende de la lesión de ambos hemisferios
cerebrales.
o Hematoma Subdural: Es el resultado de un traumatismo grave.
o HTA: hipertensión arterial, es el aumento de la presión arterial de
forma crónica, enfermedad crónica que no siempre presenta
síntomas, lo que llega a desarrollar problemas cardiacos,
cerebrales o renales, se habla de hipertensión cuando la sistólica
sobrepasa los 139 y la diastólica sobrepasa los 89.

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 Conclusión.

En esta práctica de atención ambulatoria, aprendí lo importante y la

responsabilidad en los cuidados al adulto mayor sobre todo en residentes con
deterioro cognitivos, en la prevención de caídas y/o heridas, también saber por
que cada residente se alimenta de diferente manera, lo importante que es el
cambio de posición y de pañal, tener la precaución de administrar el
medicamento correcto junto con el paciente correcto, proporcionar el cuidado
necesario a cada residente, y sobre todo el afecto que necesita cada residente
de diferente manera.

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