Sie sind auf Seite 1von 5

Cuestionario Medico:

Es importante que lea detenidamente las siguientes


preguntas y responda con completa honestidad.
1. Nombre completo del solicitante:
Iván Rocha Dávalos
2. Edad: 31 años
3. Fecha de nacimiento: 12 de agosto de 1987
4. Estado civil: Soltero
5. Ocupación: Cirujano Dentista. Estudiante Posgrado Ortodoncia
6. Escolaridad: Posgrado
7. Teléfono de casa: 57705514
8. Teléfono celular:0445538468806
9. email: ivanrochadavalos87@hotmail.com
10: Referencia familiar (nombre): Rosa Davalos Zamora
11. Parentesco: Madre
12. Dirección: Barra de Navidad 39 Col. Jardines de casa nueva.
ECATEPEC. Estado de México. CP. 55430

13. Teléfono de emergencia a contactar: 5523750212 / 57703318


14. Procedimiento bariatrico de interés: Manga Gástrica
15. Peso en kilogramos: 110kg
16. Estatura:180cm
17. Índice de Masa Corporal: 33.95
18. Ha fumado: Si
19. Por cuantos años: 5años
20. Cuantos cigarrillos al día: 2 a 4 diarios
21. Cuando dejo de fumar: actualmente fumo
22. Le han realizado alguna cirugía: Si
23. Especifique que cirugías:
CIRUGÍA DE TAL de tercer molar
24. Padece diabetes: No
25. Desde hace cuanto tiempo: No aplica
26. Toma medicamento para la diabetes: No aplica
27. Que medicamentos: No aplica

28. Padeció diabetes durante el embarazo: No aplica


29. Padece algún problema respiratorio: Ninguno
30. Detalles: Ninguno
31. Artritis o dolor de articulaciones: Si
32. Detalles: Rodillas.. Chasquido

33. Dolor de espalda: Si


34. Detalles: Lumbalgia. Zona baja y medial.. Ocasionalmente. Limita
movilidad

35. Problemas de riñón o trastorno urinario: No


36. Detalles: No

37. Problemas Neurológicos: No


38. Detalles: No
39. Trastorno psicológico: No
40. Que tipo de trastorno: No

41. Padece de reflujo o acidez estomacal: No


42. Detalles: No

43. Ulcera gástrica o duodenal: No


44. Detalles: No

45. Hepatitis o enfermedad del hígado: No


46. Detalles: No

47. Presión alta: Si


48. Medicamento para enfermedad del corazón: No
49. Medicamento para colesterol alto: No
50. Anemia o trastornos de sangrado: No
60. Trombosis o trastornos de coagulación: No
61.Venas varicosas o hinchazón de piernas: No
62. Cuantas horas duerme en las noches: 5 a 7 hrs
63. Hay algo que le mantenga despierto en las noches: TAREA escolar

64. Con que frecuencia ronca: Raramente


65. Se despierta por las noches con sensación de asfixia: No
66. Se siente con sueño durante el día: Raramente
67. Con que frecuencia usted dormita mientras conduce: Ocasionalmente.
1 a 2 veces por semana
68. Toma medicamento para trastorno psiquiátrico: No

69. Medicamento para migraña: No


70. Toma hormonas:No
71. Toma algún medicamente para perder peso:No

72. Ha realizado dietas naturistas: Si


73. Algún evento en particular que le haya hecho ganar peso: Ocupación
laboral. Sedentarismo. Solía realizar bastante ejercicio y lo deje. Al. Igual
que no suelo realizar mis comidas al día. 1 a 2 al día y no balanceada.

74. Diabetes: No
75. Enfermedades del corazón: No
76. Hipertensión: Si
77. Cálculos biliares: No
78. Ronca o padece apnea del sueño: No
79. Asma: No
80. Alergias: Si. Pelo de gato y polvo
81. Fiebre: No

82. Colesterol: Si. Alto desconozco porcentaje

83. Osteoporosis:No

84. Fractura de cadera: No

85. Toma alcohol: Raramente


86. Cuantos vasos al día:

87. Cuantos días bebe por semana: Mensuales 2 cervezas de 330ml

88. Que medicamento ha tomado los últimos 12 meses: Enalapril.


Ibuprofeno. Amoxicilina. Dexametazona. Tribedoce

89. Tiene dificultad al tragar alimento: No

90. Alguna vez se atasca de alimento: No

91. Especifique si tuvo abortos de embarazos o nacimientos: No aplica

92. ¿Toda la información que nos ha proporcionado es correcta? SI.


LO MÁS HONESTO POSIBLE.

*Le recordamos que toda la información que usted


nos ha brindado en este cuestionario es estrictamente
confidencial y únicamente será utilizada para darle el
mejor tratamiento durante su hospitalización.

Agradecemos su honestidad

Atte. Obesity NOT 4 ME