Plantilla de Evaluación MGV.

Evaluación del Mecanismo Generado de Voz

Nombre:
Número de identificación / Registro Médico (número):
Fecha del examen:
Referido por:
Razón para referir:
Diagnostico medico:
Fecha de inicio del diagnóstico:
Otros antecedentes médicos relevantes / diagnósticos / cirugía
Medicamentos:
Alergias:
Dolor:
Idiomas principales hablados:
Historia educacional:
Ocupación:
Estado de audición:
Estado de la visión:
Traqueotomía:
Ventilación mecánica:

Informe Subjetivo / Paciente:

Observaciones / Evaluación Informal:

Estado Mental (marque todo lo que corresponda):

___ Alerta.
___ Sensible.
___ Cooperativa.
___ Confundido.
___ Letárgico.
___ Impulsivo.
___ No cooperativo.
___ Combativo.
___ No responde.

Audición: ___ No dañada.

___ Dañado

Impacto de la discapacidad auditiva en la selección del método de comunicación: _______________

____________________________________________________________________________________________________________

Las plantillas se basan en el consenso y se proporcionan como un recurso para los miembros de American
Speech - Language - Hearing Association (ASHA). La información incluida en estas plantillas no representa
la política oficial de la ASHA.
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Visión: ___ No dañada.

___ Dañada.

Impacto de la discapacidad visual en la selección del método de comunicación: _________________

Estado Físico: ___ No Dañado.

___ Dañado.

Impacto del estado físico en la selección del método de comunicación: ___________________________

Curso Anticipado de deterioro: (marque todos los que correspondan)

___ Estable.
___ Continuación de la progresión de la enfermedad con deterioro motor del habla
esperado.
___ Continuó la progresión de la enfermedad con disminución del lenguaje esperado
___ Continuó la progresión de la enfermedad con el deterioro cognitivo esperado.
___ Otros _________________________________________________________________________________________

Estado de las Habilidades de Comunicación:

Discurso motor: _______________________________________________________________________________

Comunicación Cognitiva: ____________________________________________________________________
Comprensión del lenguaje hablado: _______________________________________________________
Expresión del lenguaje hablado: ___________________________________________________________
Leyendo: _______________________________________________________________________________________
Escritura: ______________________________________________________________________________________

Necesidades Diarias de Comunicación:

Necesidades Personales: _______________________________________________________________________________

Interacción Familiar y Comunitaria: __________________________________________________________________
Obtenga atención médica y participe en la toma de decisiones médicas: _________________________
Vocacional / Educativo: ________________________________________________________________________________
Otro: _____________________________________________________________________________________________________

Evaluación de métodos de comunicación no-SGD

Comunicación Comunicación Nivel de escucha o

sencilla compleja asistencia
Método de comunicación.
(necesidades efectiva. requerida por el
básicas). oyente.
Gesto.
Lengua de señas americana/
Ortografía digital.
Baja Tecnología.
Otro:

Pruebas SGD:
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Respuesta del Paciente / Eficacia de la

Dispositivo / Sistema.
Respuesta familiar. comunicación.

Funciones de entrada SGD probadas y resultados: (marque todas las que correspondan)
___ Selección directa: ___________________________________________________________________________
___ Exploración: ________________________________________________________________________________
___ Codificación: ________________________________________________________________________________

Características del mensaje/ Características:

Símbolos: _______________________________________________________________________________________
Capacidad de almacenamiento: _______________________________________________________________
Expansión del vocabulario: ____________________________________________________________________

Características de Output probadas:

Salida de voz: ___________________________________________________________________________________
Pantalla de visualización: ______________________________________________________________________

Otros accesorios probados: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

NOMS: Comunicación aumentativa y alternativa (1-7): ____

Recomendaciones:

Diagnóstico de Comunicación: _________________________________________________________________________

Recomendar el/los siguientes método(s) de comunicación: (Marque todos los que

correspondan):
[ ] Habla
[ ] Gesto
[ ] Lenguaje de señas americano / ortografía digital.
[ ] Dispositivo de comunicación de baja tecnología.
[ ] Dispositivo generador de voz.

Código de dispositivo de Medicare recomendado:

Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, usando mensajes pregrabados,

E 2500
tiempo de grabación inferior o igual a 8 minutos.
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, usando mensajes pregrabados,
E 2502
con más de 8 pero menos o igual a 20 minutos de tiempo de grabación.
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, utilizando mensajes
E 2504
pregrabados, con más de 20 pero menos de 40 minutos de tiempo de grabación.
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, usando mensajes pregrabados,
E 2506
con más de 40 minutos de tiempo de grabación.

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Dispositivo generador de voz, voz sintetizada, que requiere la formulación de

E 2508
mensajes por ortografía y acceso por contacto físico con el dispositivo.
Dispositivo generador de voz, voz sintetizada, que permite múltiples métodos
E 2510
de formulación de mensajes y múltiples métodos de acceso a dispositivos.

Accesorios: ______________________________________________________________________________________________

Códigos de accesorios: _________________________________________________________________________________

Otro:
____________________________________________________________________________________________________________

Recomendar tratamiento de patología del habla y lenguaje: ___ sí ___no

En caso afirmativo: Frecuencia:
Duración:

Objetivos de la comunicación funcional:

Metas a largo plazo:

Metas a corto plazo:

Referencias Sugeridas:
___ Neurología
___ Terapia ocupacional
___ Fisiatría
___ Terapia física
___ Prótesis
___ Ingeniería de Rehabilitación
___ Otro: _________________________________________________________________________________________

Educación del Paciente / Familia:

___ Describe los resultados de la evaluación.
___ El paciente / cuidador expresó su comprensión de la evaluación y el acuerdo con
las recomendaciones.
___ Paciente / cuidador requiere educación superior.
___ Otro

Los elementos de evaluación se derivan del sitio web de AAC-RERC. http://www.aac-rerc.com -

Financiamiento de Medicare de la tecnología AAC. Información obtenida el 6/6/08. Apoyado en parte por
el Instituto Nacional de Investigación sobre Discapacidad y Rehabilitación (NIDRR).

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