ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K DENGAN : KEJANG DEMAM DI

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Di Tulis Untuk Memenuhi Tugas Tutor Mata Kuliah Keperawatan Anak

1. ESTRI NURI MASRUROH

2. EVI SETYO PURWANI
3. FARA DILA HANUM
4. FAJAR SETIANINGRUM
5. FARIDA RAHMAH
6. FATTAH NUR RAHMAN
7. FERI ANGGREIANI
8. FIRDA PURNAMA RAMADHANI
9. DYAH AYU

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2018
 SKENARIO KASUS

An.K usia 19 bulan datang ke Rumah Sakit dengan keluhan demam dan kejang .Klien
demam sejak 2 hari sebelum masuk Rumah sakit . Klien kejang dirumah 2 kali
selama kurang lebih 5 menit setiap kejang . Saat pengkajian , klien mengalami kejang
1 kali . suhu tubuh 40 ⁰C .

Tanggal pengkajian : 5 Mei 2018

Nama pengkaji : Kelompok 1
Ruang : Perinatologi
Waktu pengkajian : 07:00 – 07:30 WIB

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : An.K
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Selokerto, Gombong
Agama : Islam
BB : 10 kg
PB/TB : 55 cm
Suku : Jawa
Tanggal Masuk RS : 5 Mei 2018
No. RM : 223498
Diagnosa medis : Kejang Demam

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 28 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Selokerto, Gombong
 Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Guru
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

B. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama
Demam
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
An.K (laki-laki) 19 bulan dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong
dengan keluhan sejak 2 hari yang lalu Demam dan Kejang . setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan TTV : S : 40°C, N : 150x/m RR : 30x/menit

3. Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya pasien demam 2 hari yang lalu
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keguguran dan
tidak ada yang mempunyai penyakit menurun atau menular seperti : diabetes
melitus, hipertensi, HbsAG dan jantung.

5. Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan tidak pernah sakit dan tidak mengonsumsi obat- obatan
selai dari resep dokter
6. Riwayat persalinan
Persalinan normal, langsung nangis spontan
BB : 10 kg
PB: 55 cm
7. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Hb0, Bcg
8. Riwayat Tumbuh kembang
9. Genogram
C. Pola Pengkajian Fungsional menurut Gordon
A.
1. Pola Persepsi Kesehatan / Penganan Kesehatan
Orang tua klien jika anaknya sakit selalu memeriksakan kesehatan
anaknya kepada petugas kesehtan di RS.

2. Pola Nutrisi /metabolik

SS : Ibu klien mengatakan makan 2x sehari dengan lauk dan nasi ,
dalam
sehari klien minum ASI 3x dalam sehari .

S : Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya tidak nafsu

makan ,
minum ASI 2x dalam sehari .
3. Pola Eliminasi
SS : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 2 x sehari dengan
konsistensi
lembek dan berwarna cokalt kekuningan serta BAK 5x
sehari
berwarna jernih .

Saat Dikaji : Ibu pasien mengatakan anaknya BAB 2 x sehari dengan

konsistensi lembek , dan BAK 5-6 x sehari berwarna kuning jernih .
4. Pola Aktivitas / latihan
SS :Ibu klien mengatakan klien dapat beraktivitas seperti
bermain dan
masih dibantu oleh orangtuanya .
Saat Dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur dan aktivitas
dibantu oleh
orangtuanya .

5. Pola Tidur / Istirahat

SS : Ibu klien mengatakan klien tidur malam 10 jam dan
tidur siang
1 jam.
S : Ibu klien mngatakan bahwa tidur klien sering terganggu
dan
tidak nyenyak , tidur hanya 6-7 jam
 6. Pola Persepsi Kognitif
Klien tidak memiliki gangguan pendengaran , penglihatan klien
normal, penciuman baik , klien dapat membedakan halus dan kasar.

7. Pola Konsep Diri

SS : Ibu klien mengatakan anaknya bisa bermain dengan
ibunya
S : Ibu klien mengatakan anaknya Rewel

8. Pola Seksualitas / reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan organ repeoduksinya normal

9. Pola Koping / Toleransi Stress

SS : Klien sering diajak keluar rumah saat keadaannya
sehat untuk
mengurangi kejenuhan di rumah .
S : Klien terliht berbaring , dapat bberinteraksi dengan
orang-
orang disekitarmya .
10. Pola nilai /Kepercayaan
Klien dilahirkan dalam lingkup keluarga yang beragam islam

D. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-Tanda Vital : Nadi : 150x/menit, Suhu : 40°C
2) Antropometrik
BB/TB : 10 kg/55 cm
LiLa : 10 cm
L.kepala : 30 cm
L.dada : 35 cm
L.perut : 27 cm
3) Kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih berwarna hitam
panjang, tidak ada benjolan, tidak ada uban, tidak ada lesi.
4) Mata : Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret, tidak ada lesi,
konjungtiva tidak anemis.
5) Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip tidak ada
sekret.
6) Mulut : Tidak sumbing, tidak ada stomatitis, bibir pucat, mukosa bibiir
kering.
7) Telinga :Ada serumen, pendengaran baik.
8) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfe.
Masalah Khusus : Tidak ada
9) Dada
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, terlihat ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada ICS ke
4
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1S2
Paru-Paru
Inspeksi : Dada simetris, pengembangan dada sama.
Palpasi : Pengembangan dada sama
Perkusi :Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi bronchovesikuler

10) Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus terdengar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
11) Genetalia
Bersih, tidak ada luka fungsi baik
 12) Ekstremitas
Ekstermitas atas : Tidak ada udim, pergerakan dan fungsi baik, terpasang
infus 10 tpm pada tangan kiri.
Ekstermitas bawah : Tidak ada udim, pergerakan dan fungsi baik

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin
F. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

1 2 Mei 2018 Ds : Ibu pasien Hipertermi Penyakit

mengatakan anaknya
08.30 demam sejak 2 hari yang
lalu

Do : Pasien tampak akral

hangat

S : 40 °C

2 Ds : Ibu pasien Risiko Faktor Risiko

mengatakan bayinya Keterlambatan : Kejang
kejang 2 kali dirumah 1 Perkembangan
kali di RS

Do : pasien tampak
kejang

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Hipertemi b.d Penyakit
2. Risiko keterlambatan perkembangan faktor risiko kejang
G. Intervensi
No Intervensi
D
X NOC NIC

1 NOC : Termoregulasi NIC : Pengaturan Suhu

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu setiap 2 jam

keperawatan 2x24 jam diharapkan 2. Tingkatkan intake cairan
masalahteratasi dengan kriteria hasil : 3. Sesuaikan suhu lingkungan
4. Berikan kompres air hangat
Indikator A T untuk mengurangi demam
5. Berikan paracetamol 20 mg
Pnurunan 2 4
Suhu Kulit

Hipertermi 2 4
a

Dehidrasi 2 4

2 NOC : Kontrol Kejang sendiri NIC : Skrining kesehatan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1.

keperawatan 2x24 jam diharapkan
masalah dapat teratasi dengan kriteria
hasil :

Indikator A T

Menggunaka 2 4
n obat sesuai
dokter

Mencegah 2 4
faktor pemicu
kejang
 H. Implementasi

Tanggal/Jam No Implementasi Evaluasi formatif Ttd

Dx

2 Mei 2018 1 1. Memonitor kecepatan, S : Ibu pasien mengatakan

kedalaman, danm
bayinya terlihat kesulitan
09.00 kesulitan bernafas
bernafas

O : tampak tarikan dinding

dada kedalam, RR :
65x/m

S : Ibu pasien mengatakan

09.30 2. Memonitor saturasi O2
bayinya masih sesak
nafas

O : SPO2 sedikit kurang

3. Memasang O2 sesuai S : Ibu pasien mengatakan

kebutuhan bayinya terlihat sesak
nafas
09.45
4. Memberikan bantuan O : Bayi terpasang O2
terapi nafas jika
diperlukan binasal kanul 3L

1. Memantau suhu pasien S : Ibu pasien mengatakan

dengan thermometer badan anaknya dingin
10.10 2
O : tampak sianosis, S :
35°C

2. Menempatkan bayi pada S : Ibu pasien mengatakan

10.20 incubator dan atur suhu badan anaknya terlihat lebih
sesuai kebutuhan hangat setelah dimasukkan
 tabung bayi

O : Suhu 36°C

3. Mengedukasi pada ibu S : Ibu pasien mengatakan

11.00
dan keluarga pasien sudah mengerti tentang
mengenai metode kondisi bayinya setelah
kanguru untuk disampaikan oleh petugas
menghangatkan bayi
O : ibu pasien kooperatif

3 Mei 2018 1 1. Memonitor S : Ibu pasien mengatakan

kecepatan, kedalaman,
bayinya terlihat sedikit
07.00 danm kesulitan bernafas
kesulitan bernafas

O : tampak tarikan dinding

dada kedalam, RR :
60x/m

S : Ibu pasien mengatakan

07.10 2. Memonitor saturasi
O2 bayinya masih sedikit
sesak nafas

O : SPO2 80%

3. Memasang O2 sesuai S : Ibu pasien mengatakan

kebutuhan bayinya terlihat sesak
07.20
nafas
4. Memberikan bantuan
terapi nafas jika O : Bayi terpasang O2
diperlukan
binasal kanul 3L

07.50 2 1. Memantau suhu S : Ibu pasien mengatakan

pasien dengan badan anaknya sudah mulai
thermometer hangat
 O : tampak sianosis, S :
36°C

S : Ibu pasien mengatakan

2. Menempatkan bayi badan anaknya terlihat lebih
08.00
pada incubator dan atur hangat setelah dimasukkan
suhu sesuai kebutuhan
tabung bayi

O : Suhu 36°C

08.30
S : Ibu pasien mengatakan
3. Mengedukasi pada ibu sudah mengerti tentang
dan keluarga pasien kondisi bayinya setelah
mengenai metode
disampaikan oleh petugas
kanguru untuk
menghangatkan bayi O : ibu pasien kooperatif
 I. Evaluasi
Tgl/Waktu No Evaluasi Sumatif Nama&TTD
Dx

2 Mei 2018 1 S : Ibu pasien mengatakan bayinya bernafas

cepat
12.00 WIB
O : Pasien tampak tarikan dinding dada

RR : 65x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor kecepatan, kedalaman, danm

kesulitan bernafas
- Monitor saturasi O2
- Pasang O2 sesuai kebutuhan
- Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan

2 S : Ibu pasien mengatakan bayinya

kedinginan, akral dingin

O : Suhu 35°C

BB : 1850 g

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

- Pantau suhu pasien dengan

thermometer
- Tempatkan bayi pada incubator dan
atur suhu sesuai kebutuhan
- Edukasi pada ibu dan keluarga pasien
mengenai metode kanguru untuk
menghangatkan bayi
3 Mei 2018 1 S : Ibu pasien mengatakan bayinya bernafas
cepat
09.00 WIB O : Pasien tampak tarikan dinding dada

RR : 60x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor kecepatan, kedalaman, danm

kesulitan bernafas
- Pasang O2 sesuai kebutuhan

2 S : Ibu pasien mengatakan bayinya

kedinginan, akral dingin

O : Suhu 36°C

BB : 1850 g

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

- Tempatkan bayi pada incubator dan

atur suhu sesuai kebutuhan