RESUMEN DE PUNTOS IMPORTANTES DE PLAN VITAL

- Plan Vital es efectivo el 1ro de noviembre de 2018.

- El beneficiario puede elegir a su asegurador si no está de acuerdo con el asignado.
- Todo beneficiario asignado a Triple-S recibirá una certificación de cubierta con la que podrá tener acceso a los servicios
que necesita con sólo presentarla a su médico, en lo que recibe la nueva tarjeta del Plan Vital.
- La nueva tarjeta del Plan Vital se recibirá en o antes del 8 de noviembre de 2018.
- Bajo Plan Vital, los beneficios NO cambian. Los beneficiarios tendrán el mismo acceso a los servicios de la cubierta de
beneficios de farmacia, médicos (físicos y de salud mental) y hospitales que bajo PSG.
- Los procesos de elegibilidad a Medicaid no cambian. Todo beneficiario tiene que asistir a su cita con el Programa Medicaid
cuando llegue el momento de recertificarse.

SECCIÓN DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Pregunta Contestación
¿Ya no asignan a una sola aseguradora Eso es correcto. Ya no hay regiones, como era antes. A partir del 1ro de noviembre, Triple-
por región? S puede ser el asegurador de cualquier beneficiario independientemente de dónde resida en
Puerto Rico.

¿Cómo proveedor, tengo que contratar No. El proveedor puede elegir con cual aseguradora va a contratar. Confiamos en que
con todas las aseguradoras de Plan podemos contar con su compromiso para garantizar acceso a los servicios a los beneficiarios
Vital? de Plan Vital independientemente si forma o no parte de la red de proveedores de Triple-S
para Plan Vital.

¿Cómo y cuándo puede un El periodo de suscripción abierta comienza el 1 de noviembre de 2018 hasta el 31 de enero
beneficiario cambiar de aseguradora? de 2019.

Si el beneficiario no está con Triple-S y le interesa cambiarse a Triple-S, podrá realizar el

cambio a Triple-S a través de www.planvitalpr.com. A través de este portal, realizar el
cambio no le toma más de 10 minutos al beneficiario.

Otra alternativa para realizar el cambio es comunicarse directamente con el Consejero de

Suscripción llamando al 1-833-253-7721 o visitando una de las oficinas regionales de
Asistencia Médica (Medicaid).

Cambios solicitados del día 1 al 20 del mes, serán efectivos en el primer día del próximo
mes. Si el cambio se realiza a partir del día 21, la fecha de efectividad será el 1 del mes
subsiguiente.

¿Quién es el Consejero de Suscripción El Consejero de Suscripción es un tercero sub-contratado por la ASES para brindar
y cuál es su rol? orientación general sobre el Plan Vital (beneficios y red de proveedores de cada asegurador)
a los beneficiarios. El Consejero de Suscripción es el único recurso autorizado a realizar
cambios de aseguradora a solicitud del beneficiario.

El Consejo de Suscripción estará presente en:

• Las Oficinas de Medicaid
• Departamento de la Familia
• Oficinas del programa WIC
• Oficinas de asuntos del ciudadano en las alcaldías
• “Booths” de orientación de ASES
• Centro de Llamadas dedicado 1-833-253-7721

Los empleados de las Oficinas, agencias o instrumentalidades del gobierno antes

mencionadas no podrán asistir a los beneficiarios con orientaciones y cambios de
aseguradora.

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 VALIDACIÓN DE ELEGIBILIDAD DEL BENEFICIARIO
¿Un beneficiario, puede utilizar la
misma tarjeta del plan emitida para
PSG (Mi Salud) si permanece bajo la
misma aseguradora en Plan Vital?
¿El beneficiario necesitará realizar
una recertificación de elegibilidad a
Medicaid para ser elegible a Plan
Vital?
¿Dónde puedo validar la elegibilidad
de un beneficiario a Plan Vital?
RED DE PROVEEDORES, BENEFICIOS & COPAGOS
¿Todas las aseguradoras tienen los
mismos proveedores de servicio de
salud? ¿Las aseguradoras comparten
una misma red de proveedores?
¿Bajo Plan Vital, hay cambio en
beneficios
• médicos?
• farmacia?
• salud mental?
• copagos?
¿Los beneficios cambian entre una
aseguradora u otra?
¿Por qué si todo queda igual, hay 5
aseguradoras?
Periodo de Transición
No. Estará recibiendo una nueva tarjeta del Plan Vital en o antes del 8 de noviembre de
2018. Para acceder a servicios, el beneficiario debe mostrar la Certificación de Cubierta, o
la nueva tarjeta del Plan Vital a su médico o proveedor de servicios.
No. No necesita recertificar. La recertificación la deberá realizar el beneficiario a la fecha
previamente pautada por Medicaid. Medicaid y Triple-S le notificará cuando dicha fecha se
acerque.
Una vez completado el proceso de registro como proveedor certificado de Medicaid en
www.asespr.org, podrá validar la elegibilidad de un beneficiario en la sección de Consultas
del portal electrónico de Medicaid a través del siguiente enlace: a www.medicaid.pr.gov.
Para el Manual del Usuario al portal de Medicaid, favor de acceder a
https://www.ases.pr.org/i/wp-content/uploads/2018/11/Manual-Usuario-Consultas-
Medicaid.pdf.
Para realizar la validación de elegibilidad de un beneficiario del Plan Vital, necesitará el
“Master Patient Index” o “MPI”, el cual se encuentra en la Certificación de Cubierta o en
la tarjeta de identificación del Plan Vital.
La red de farmacias es igual para todas las aseguradoras. Sin embargo, la red de proveedores
de servicios de salud física y mental (servicios médicos y hospitalarios) varía por cada
aseguradora.
Importante señalar que Triple-S tiene una amplia red de proveedores que incluye médicos
primarios, especialistas, laboratorios, hospitales, entre otros, dentro de la cual, Triple-S
tiene establecidas redes preferidas en donde el beneficiario puede acceder servicios sin
necesidad de referido ni copago.
No. La cubierta de servicios médicos, hospitalarios, salud mental y farmacia
permanecerán igual.
Los copagos permanecerán igual. Los cambios en copagos dependerán de la próxima
evaluación de elegibilidad del beneficiario a Medicaid (recertificación). Recibirá una
comunicación por parte de Triple-S con el listado de beneficios y servicios sujetos a
requisitos de pre-autorización referido y co-pagos.
No. Los beneficios médicos, de hospital y farmacia son iguales no importa la aseguradora
que escoja. Sin embargo, es importante que tome en cuenta el acceso a beneficios
evaluando la red y el programa de salud disponible para sus necesidades de cuidado al
seleccionar la compañía aseguradora.
Bajo el nuevo modelo del Plan Vital, el beneficiario tiene la oportunidad de elegir la
aseguradora con la cual quiere acceder sus servicios médicos. A la hora de escoger la
aseguradora debe tener en cuenta la experiencia de la aseguradora, si tiene una amplia red
de proveedores en toda la Isla y los programas que cuidar al beneficiario.
PERIODO DE TRANSICIÓN PLAN VITAL
Ocurrirá del 1 de noviembre de 2018 al 31 de enero de 2019, en cuyo periodo, se le
garantizará la continuidad de tratamiento y acceso a servicios a los beneficiarios del Plan
Vital honrando la relación médico-paciente entre el proveedor de servicios y el
beneficiario. ¿Qué significa esto? Que los beneficiarios del Plan Vital podrán elegir
continuar recibiendo servicios de su proveedor actual aún si el mismo no ha sido
contratado como parte de la red de proveedores participantes de Triple-S para el Plan
Vital.
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Pago a proveedores
Si, al 1 de noviembre de 2018, el
beneficiario estuviera admitido al
hospital y es asignado a otro
asegurador, ¿quién es responsable de
pagar por la admisión y los servicios
intrahospitalarios de ese beneficiario?
¿Puede una beneficiaria embarazada
continuar recibiendo servicios de su
obstetra a partir del 1 de noviembre de
2018, aun si el obstetra no estuviera
contratado por Triple-S para el Plan
Vital?
¿Puedo facturar a base de la
información que surge de la tarjeta
anterior o ID Card emitida para PSG
(Mi Salud)?
Si el beneficiario estuviera registrado
en una cubierta especial, ¿tiene que
registrarse nuevamente? ¿Hay algún
cambio en la cubierta especial?
Por otro lado, durante el periodo de transición, se le permitirá al beneficiario realizar el
cambio a Triple-S, a través del Consejero de Suscripción. Adicional a ello, el beneficiario
podrá realizar un cambio de médico primario y/o de grupo médico primario directamente
con Triple-S.
PAGOS AL PROVEEDOR
Triple-S compensará a los proveedores contratados como parte de la red del Plan Vital
conforme a lo acordado.
De conformidad a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Triple-S
garantizará el pago a proveedores no participantes por aquellos servicios prestados durante
el periodo de transición a beneficiarios del Plan Vital asegurados por Triple-S. Para
determinar la cuantía del pago, Triple-S realizará el pago mediante la metodología de “fee
for service”, a base del tarifario establecido por Triple-S para compensar a los proveedores
contratados bajo Plan Vital conforme a especialidad, lugar de servicio, tipo o categoría del
servicio prestado. Contacte al Centro de Llamadas del Proveedor de Triple-S para más
información sobre las tarifas aplicables.
Esta regla excluye los servicios de obstetricia para beneficiarias embarazadas en
transición, y las admisiones y servicios intrahospitalarios para un beneficiario admitido
antes del 1 de noviembre de 2018.
Bajo este supuesto, el asegurador del beneficiario a la fecha de la admisión será responsable
de pagar por la admisión y los servicios intrahospitalarios de ese beneficiario hasta la fecha
del alta, aun cuando la fecha del alta sea en o posterior al 1 de noviembre de 2018.
Una vez es dado de alta, el nuevo asegurador será responsable de coordinar y pagar por los
servicios post-alta que requiera el beneficiario.
Triple-S honrará la relación médico-paciente y el pago al obstetra que haya prestado
servicios de obstetricia a una beneficiaria embarazada previo al 1 de noviembre de 2018.
Esa relación médico-paciente continuará inalterada por un periodo de hasta sesenta (60)
días después de la fecha de parto, en cuyo periodo, Triple-S le honrará el pago por los
servicios prestados al obstetra, aun si éste no estuviere contratado por Triple-S para Plan
Vital.
No. La tarjeta o ID Card emitida bajo el PSG, Mi Salud, sólo podrá ser utilizada por el
proveedor para realizar la validación de elegibilidad a través de la página web de Medicaid.
Para facturar por servicios prestados a beneficiarios de Plan Vital durante el periodo de
transición, el proveedor que no estuviera contratado por Triple-S debe asegurarse de incluir
en la reclamación el número de identificación del beneficiario que recibe el servicio, mejor
conocido como “Master Patient Index” o “MPI”, en el formato que aparece en la
Certificación de Cubierta o la nueva tarjeta del Plan Vital emitida por Triple-S. De utilizar
el número de contrato o de identificación del beneficiario según surge de la tarjeta anterior
(Mi Salud), su factura podría ser rechazada y/o denegada para pago.
De igual modo, para evitar el rechazo de la reclamación y/o la denegación del pago, el
proveedor deberá incluir el número de referido y/o de pre-autorización vigente, para los
servicios que así lo requieren bajo la cubierta del Plan Vital, aun si el referido y/o la pre-
autorización hubiera sido emitida por otro asegurador. Durante el periodo de transición, los
mismos serán honrados.
CUBIERTA ESPECIAL
No. El acceso a los beneficios bajo cubierta especial continuará. La cubierta especial
expirará una vez concluya el periodo de transición y mediando notificación de la expiración
de la Cubierta Especial por la aseguradora.
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Si el beneficiario tiene una pre-
autorización para un servicio que
recibirá luego del 1 de noviembre
2018, ¿qué tiene que hacer?
Si el beneficiario tiene un referido
para un servicio que recibirá luego del
1 de noviembre de 2018, ¿qué tiene
que hacer?
Si el beneficiario cuenta con una pre-
autorización para medicamentos.
¿Qué debe hacer a partir del 1 de
noviembre?
TELÉFONOS Y CONTACTOS IMPORTANTES
¿Cuál es el número del Centro de
Llamadas de Servicio de Triple-S para
Plan Vital?
¿Cuál es la dirección de web de
Triple-S para el Plan Vital?
¿Cuál es el número del Consejero de
Suscripción de Plan Vital?
¿Cuál es la dirección web del
Consejero de Suscripción del Plan
Vital?
¿Cuál es el número del Centro de
Llamadas de Proveedores de Triple-S
para Plan Vital?
¿Cuál es el número del Centro de
Llamadas de Pre-certificaciones de
Triple-S?
Recuerde que los beneficiarios en Cubierta Especial tienen libre acceso a especialistas y
subespecialistas de acuerdo a su condición, sin necesidad de referidos, aún si el registro lo
realizara en otra aseguradora.
PRE-AUTORIZACIONES Y REFERIDOS
El beneficiario podrá recibir el servicio preautorizado con el mismo documento expedido
antes del 1 de noviembre de 2018, aun si fue emitido por el asegurador anterior.
Triple-S honrará los referidos durante el periodo de transición, aún si fueran emitidos por
el asegurador anterior. Por lo tanto, el beneficiario podrá utilizar las PA y referidos emitidos
previo al 1 de noviembre por cualquiera de las aseguradoras. Estas permanecerán en vigor
hasta el 31 de enero de 2019.
Para servicios dentro de la Red Preferida no requiere referido, solo se utiliza una hoja de
consulta para mantener documentado el encuentro entre el especialista y el Médico
Primario.
El beneficiario podrá obtener el despacho de la receta para el medicamento pre-autorizado
durante el periodo de transición y mientras la receta continúe vigente, aunque la pre-
autorización la haya obtenido estando bajo el asegurador anterior.
En el caso de repeticiones, y durante el periodo de transición, podrá obtener el despacho de
las repeticiones de los medicamentos hasta agotar las repeticiones autorizadas o hasta la
fecha de expiración de la receta, en cuyo caso, deberá obtener una receta nueva de su
médico.
El número de la línea de servicio de Triple-S para beneficiarios del Plan Vital es 1-800-
981-1352, disponible los 7 días de la semana de 7:00 a.m. a 7 p.m. A través de este
número, el beneficiario puede cambiar de PCP o PMG una sola vez durante el periodo de
transición.
La dirección web de Triple-S para el Plan Vital es www.sssvital.com
El número del Consejero de Suscripción del Plan Vital es 1-833-253-7721. Para cambiar
de aseguradora, deberá llamar a este número, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las
6:00 p.m., sábados de 8:00 a.m. a 12:00 p.m., y domingos de 9:00 a.m. a 12:00 p.m.
La dirección web del Consejero de Suscripción es www.planvitalpr.com y la página web
de ASES es www.asespr.org.
El número de la línea de proveedores de Triple-S para Plan Vital es 1-844-263-6063.
El número de teléfono del Centro de Llamadas para Pre-certificaciones de Triple-S es el
1-866-365-9024. También se puede tramitar una pre-certificación enviando el formulario
y la información pertinente vía fax al (787) 749-9980.
Las pre-certificaciones de servicios en el hogar, equipo médico duradero, cuidado de
heridas, centros de infusión, cámara hiperbárica, bandeja de cirugías de espalda y
servicios de rehabilitación (skill nursing y centros de rehabilitación), deben ser dirigidas a
la Unidad de Manejo de Cuidado de Triple-S vía fax al (787) 774-4837.
Las pre-certificaciones de medicamentos cubiertos deberán ser dirigidas al Departamento
de Farmacia vía fax al 1-844-672-1515, con excepción de medicamentos para la hemofilia
y quimioterapias inyectables que deberán enviarse vía fax al (787) 774-4800.
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¿A dónde puedo enviar el Registro de Los proveedores pueden enviar el formulario de Registro de Cubierta Especial vía fax al
Cubierta Especial? (787)774-4835.

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