Dirección Unidad de control de licencias

médicas y Prevención de la Salud

Dirección General de Administración
Subsecretaría administrativa

ELEMENTOS DE EVALUACIÓN PARA PSIQUIATRÍA

NOMBRE Y APELLIDO DEL PACIENTE……………………………………………………………………………………………………….

1) ESTADO PSIQUICO ACTUAL:

2) ENFERMEDAD ACTUAL:

3) DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM IV:

a) EJE I:
b) EJE II:
c) EJE III:
d) EJE IV:
e) EJE V:

4) Métodos auxiliares de diagnóstico que incluyen escalas o test evaluatorios complementarios para
un efectivo diagnóstico de la patología que origina la solicitud de licencia por enfermedad.

5) Esquema farmacológico del tratamiento detallado: (droga, dosis, posología):

6) DURACIÓN ESTIMADA DEL TRATAMIENTO:

Lugar y fecha Firma y Sello Profesional

Dirección Unidad de control de licencias médicas y Prevención de la Salud