CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN UN ESTUDIO DE

INVESTIGACIÓN

FECHA: 22/04/2019

ESTUDIO: Influencia de las prácticas de alimentación y cuidados de salud sobre el

estado nutricional de niñas y niños menores de 5 años

Señor (a) _________________________________________________ Buenos días (tardes o

noches)

Como parte de la puesta en marcha de los proyectos orientados a mejorar las

estrategias de intervención de nutrición y salud materna infantil en el Perú, la
Escuela de Nutrición de la Universidad Nacional Federico Villarreal se encuentra
realizando haciendo entrevistas para aprender cómo las prácticas de
alimentación y cuidados de salud influyen sobre el estado nutricional, en especial
para las niñas y niños menores de 5 años y sus madres.

Queremos en esta oportunidad solicitar su participación en una entrevista para

poder conocer sus opiniones y apreciaciones sobre estos temas. En primer lugar
aplicará un cuestionario con preguntas seleccionadas. La entrevista tomará
alrededor de media hora. Asimismo, evaluaremos el estado nutricional de su niño
(a) a través de la medición del peso y talla.

No existe riesgo en participar en esta entrevista. No hay ningún beneficio directo,

pero su información, junto con la de otros, nos ayudará a entender la manera de
mejorar las estrategias de intervención de nutrición y salud materna infantil.

Estas actividades de investigación se sujetan a lo propuesto en la Declaración de

Helsinski. Tenga la pena seguridad que al amparo de la Ley N°29733, Ley de
Protección de Datos Personales, su reglamento aprobado mediante DS N° 003-
2013-JUS y Ley N.° 26842, Ley General de Salud; resguardaremos en todo momento
su intimidad, confidencialidad de sus datos personales, hábitos culturales,
creencias, religión en cumplimiento de las leyes en mención.

Considerando que el Reglamento de la Ley N° 29414, señala que toda persona

tiene derecho a otorgar o negar su consentimiento de forma libre y voluntaria, y
luego de la información brindada le solicitamos su CONSENTIMIENTO para ser
encuestado. Si no acepta ser entrevistado, no hay ningún problema ni para usted
ni para nosotros. No es necesario contestar preguntas que usted no desea
contestar. Recalcamos que usted puede dejar de participar en la encuesta en
cualquier momento.

EXPRESIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____ de ________ del 2019 Hora:__________

Yo, __________________________________________________con DNI N° ____________

declaro haber sido informado del proceso de investigación y resueltas todas mis
inquietudes, consciente de mis derechos y en forma voluntaria; Si ( ) No ( ) doy mi
consentimiento para participar en el estudio mencionado.

Firma de la persona que informa y toma

Firma de la persona a encuestar
el consentimiento.
DNI: __________________
DNI: __________________