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SERIES.

VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (IV)

MONITORIZACIÓN
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

Monitorización de la ventilación mecánica:


gasometría y equilibrio acidobásico
A. Carrillo Álvarez
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

La evaluación de la gasometría y del equilibrio acido- commended and the interpretation of different states of
básico sanguíneos es imprescindible para controlar la acidosis and alkalosis is discussed.
ventilación mecánica. Los métodos más utilizados son los
Key words:
que se basan en el análisis intermitente de muestras san-
Blood gases. Acid-base analysis. Mechanical ventilation.
guíneas y en la medición continua de la pulsioximetría y
Children.
capnografía y, con menos frecuencia, la gasometría inva-
siva continua. Los parámetros más útiles para valorar la
oxigenación son la PaO 2 , saturación, relación entre la
PaO2 y la fracción inspiratoria de oxígeno (PaO2/FiO2), INTRODUCCIÓN
índice de oxigenación, la PaCO2 para analizar ventilación El conocimiento del estado de los gases y el equilibrio
y el pH y exceso de bases para valorar el equilibrio acido- acidobásico en sangre es fundamental para la evaluación
básico. Se recomienda cuál debe ser la sistemática de in- de los pacientes críticos, sobre todo en los sometidos a
terpretación de los valores obtenidos y se definen los dis- ventilación mecánica. Los parámetros que deben valorar-
tintos estados de acidosis y alcalosis. se irán dirigidos a comprobar cuál es el estado de la oxi-
Palabras clave: genación, la ventilación y el equilibrio acidobásico del
Gasometría. Equilibrio acidobásico. Ventilación mecá- paciente.
nica. Niños. Los controles gasométricos pueden monitorizarse de
dos maneras: intermitente, analizando muestras sanguí-
neas, o continua, de forma invasiva (gasometría intraar-
terial continua) o no invasiva (pulsioximetría, capnogra-
fía, oximetría y capnometría transcutánea). Los métodos
MONITORING OF MECHANICAL VENTILATION:
más habituales son el control intermitente por medio de
BLOOD GASES AND ACID-BASE ANALYSIS
tomas repetidas de sangre, o de forma continua por pul-
Analysis of blood gases and acid-base status is essential sioximetría y capnografía.
for monitoring mechanical ventilation. The most com-
monly used methods are based on intermittent blood gas-
es, continuous pulse oximetry and capnography, and less
GASOMETRÍA INTERMITENTE
frequently on continuous intraarterial gasometry. The
La monitorización intermitente de los gases y el equili-
most useful parameters for analyzing oxygenation are brio acidobásico se realiza por medio de la toma repeti-
PaO2, hemoglobin saturation, PaO2/FiO2 ratio, oxygena- da de muestras de sangre. Es muy importante que se to-
tion index, PaCO2 to evaluate ventilation, and pH and base men una serie de precauciones al obtener y manejar las
excess to analyze acid-base status. A method for analyzing muestras sanguíneas, para garantizar que los resultados
the results of blood gases and derivative parameters is re- sean fidedignos1,2:
Correspondencia: Dr. A. Carrillo Álvarez.
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Dr. Castelo, 46. 28006 Madrid. España.
Correo electrónico: angelcarrillo@eresmas.com

Recibido en abril de 2003.


Aceptado para su publicación en abril de 2003.

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SECIP. Monitorización

1. Es recomendable que las jeringas estén hepariniza- Venosas


das con heparina sólida, dado que la líquida, al diluir la Las muestras de sangre venosa periférica aunque sir-
muestra, puede ser causa de errores. ven para valorar de forma aproximada el estado de
2. Después de la toma de muestra han de eliminarse ventilación, proporcionan poca información sobre el es-
las burbujas de aire que hayan podido introducirse y ce- tado de oxigenación. Por el contrario, las muestras de
rrar la jeringa con un tapón, que permita invertirla y gi- sangre venosa mixta obtenidas en la arteria pulmonar
rarla horizontalmente varias veces para homogeneizarla o de un catéter venoso central son útiles para evaluar el
y disolver bien la heparina sin mezclarse con el aire am- estado respiratorio, metabólico y circulatorio del pa-
biente. ciente.
3. Si la muestra va a ser enviada al laboratorio, debe ir
acompañada de una etiqueta en la que consten los datos Interpretación de la gasometría
de identificación del paciente, la hora de extracción, el La gasometría debe interpretarse siempre de forma or-
tipo de muestra (arterial o venosa), la temperatura del pa- denada2, siguiendo la misma secuencia (oxigenación,
ciente y la FiO2. ventilación y equilibrio acidobásico) y sabiendo que los
4. El análisis debe hacerse lo antes posible para mini- datos obtenidos de una muestra de sangre sólo reflejan el
mizar los efectos del metabolismo; si se va a demorar más estado del paciente en el momento en que se hizo el aná-
de 10 min, la muestra ha de enfriarse hasta 0-4 °C, pro- lisis, puesto que esos parámetros pueden cambiar de for-
curando, aún en estas condiciones, no retrasar el análisis ma significativa en muy poco tiempo. Por eso, los resul-
más de 30 min. tados obtenidos no deben valorarse nunca de forma
5. Antes de aceptar los resultados como válidos, sobre aislada, sino en el contexto de la situación clínica del pa-
todo si no coinciden con la situación clínica del pacien- ciente, de los parámetros respiratorios, del estado circula-
te, ha de considerarse si ha podido existir alguna altera- torio y de otros datos de monitorización.
ción en la extracción o manipulación de la muestra, o en Los analizadores de gases sólo miden de forma direc-
la determinación analítica por el aparato. ta el pH, la PaO2 y la PaCO2 y calculan el resto de pará-
metros (saturación de oxígeno [SatO 2], CO3H, exceso
Tipos de muestras de bases). En algunas circunstancias, como el aumento
de otras hemoglobinas en detrimento de la oxihemoglo-
Arteriales bina, o los ácidos o álcalis, pueden hacer que los valo-
Se obtienen por punción arterial o por aspiración de un res calculados de SatO2, CO3H o exceso de bases no se
catéter en una línea arterial. Aunque la sangre extraída correspondan con los reales. Si se añade la determina-
por punción arterial tiene las ventajas de sufrir menos ción de hemoglobina total y de sus fracciones, se pue-
variaciones que la tomada de una línea arterial y de ne- den calcular otros parámetros como la P50, el contenido
cesitar menos volumen de extracción, en los pacientes arterial y venoso de oxígeno, y el contenido arterial y
críticos, es más frecuente que se obtenga de esta última venoso de anhídrido carbónico, y si se determinan tam-
forma, puesto que es más fácil extraer, no molesta al pa- bién los electrolitos, puede determinarse el bache anió-
ciente y elimina el riesgo asociado de los múltiples pin- nico (anión gap).
chazos. Sin embargo, no deben olvidarse los riesgos
inherentes a los catéteres intraarteriales (infección, coa- ESTADO DE OXIGENACIÓN
gulación, trombosis, anemia, disminución del flujo distal, El objetivo principal de la respiración es asegurar el
embolia aérea o líquida por excesivo lavado, y dilución suministro suficiente de oxígeno a los tejidos, que depen-
de la muestra con la solución salina de lavado), por lo de no sólo del estado de oxigenación de la sangre arte-
que sólo han de utilizarse en pacientes que requieran rial, sino de otros factores, como la circulación sistémica
controles gasométricos muy frecuentes o monitorización y la perfusión tisular.
continua de la PA. En la clínica diaria, el estado de oxigenación puede
valorarse de forma suficiente con los datos de la PaO2
Capilares que refleja básicamente la captación de oxígeno por los
Se obtienen en el talón o los dedos del pie y la mano. pulmones y la SatO2 que indica el transporte de oxígeno
Generalmente, estas muestras son fáciles de extraer en ni- por la hemoglobina. Sin embargo, para evaluar de forma
ños de cualquier edad y con pocos riesgos. Sin embargo, óptima el suministro de oxígeno tisular, es necesario co-
la PO2 capilar puede diferir mucho de la arterial según el nocer además del estado de oxigenación de la sangre ar-
grado de perfusión periférica, y si la compresión ejercida terial y venosa mixta, el gasto cardíaco y la perfusión or-
para obtenerla ha sido importante, la sangre puede pare- gánica específica.
cerse más a la venosa que a la arterial, y producir hemó- Los parámetros relacionados con el estado de oxigena-
lisis con elevación secundaria del potasio. ción sanguínea2 se resumen a continuación.

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Captación de oxígeno Índice de oxigenación


Se evalúa fundamentalmente por la PaO2 y depende Relaciona la PaO2 con la Paw con la FiO2 administrada
básicamente de la PAO2, de la capacidad de difusión según la fórmula:
del tejido pulmonar (membrana alveolocapilar) y del
IO = (FiO2 × Paw)/PaO2
grado de cortocircuito intra y extrapulmonar. Los pará-
metros que evalúan la captación de oxígeno son fun- Su valor debe ser inferior a 5. Es un dato muy útil para
damentales para la valoración de la ventilación mecá- valorar la oxigenación en relación con el grado de asis-
nica, ya que permiten conocer el estado respiratorio del tencia respiratoria. Se ha utilizado para comparar la gra-
paciente, la eficacia de la asistencia respiratoria y la res- vedad de los pacientes, la respuesta de éstos a diferentes
puesta a la modificación de parámetros de la ventila- medidas terapéuticas y para sentar la indicación para ven-
ción mecánica (VM). Los más usados en la práctica clí- tilación de alta frecuencia y oxigenación por membrana
nica son: extracorpórea (ECMO).

PaO2 Cortocircuito pulmonar


Es el principal indicador de la captación de oxígeno en Es el porcentaje de la sangre venosa que no se oxigena
los pulmones. Su valor normal está entre 80 y 100 mmHg, durante su paso a través de los capilares pulmonares; es
es aceptable entre 80 y 60 mmHg, mientras que entre decir, es la relación entre el gasto cardíaco no oxigenado
45 y 60 mmHg la hipoxemia es crítica y por debajo de en los pulmones y el gasto cardíaco total (Qs/Qt). Para cal-
45 mmHg, grave. cularlo es necesaria una muestra de sangre arterial y otra
La PaO2 depende de otros parámetros secundarios de sangre venosa mixta (de arteria pulmonar). Se calcula
como la FiO2, la PAO2, la PACO2, la presión atmosférica, la como la relación entre las diferencias de contenido de oxí-
Paw y del cortocircuito intrapulmonar total (Qs/Qt). geno alveoloarterial y el arteriovenoso:
CtO2(c) – CtO2(a)/CtO2(c) – CtO2 (v. mixta)
Relación PaO2/FiO2
En condiciones normales es mayor de 350 mmHg; si Su valor debe ser inferior al 5 %, considerándose im-
su valor es menor de 300 mmHg existe hipoxemia y si es portante cuando supera el 20 %.
inferior a 200 se considera que ésta es grave. Es un pará-
metro útil y sencillo para valorar la oxigenación con dis- Transporte de oxígeno
tintas concentraciones de oxígeno. Tiene el inconvenien-
te de que no valora la influencia de otros parámetros Transporte de oxígeno (DO2)
utilizados en la asistencia respiratoria. Se define como cantidad de oxígeno que transporta
la sangre en un minuto y depende del gasto cardíaco
Cociente arterioalveolar de oxígeno (PaO2/PAO2) y el contenido total de oxígeno en la sangre arterial
Es la razón entre la PaO2 y la PAO2. Su valor debe ser (CaO2):
mayor de 0,75. Para su cálculo es necesario conocer la
DO2 = CaO2 × GC
presión barométrica (PB), que es igual a 760 mmHg a ni-
vel del mar, la presión del vapor de agua (PH2O), que es El índice de transporte de oxígeno normal (transporte
igual a 47 mmHg, la FiO2, la PACO2 (que se considera de oxígeno dividido por la superficie corporal) es de
igual a la PaCO2) y la PaO2. 500-600 ml/min/m2. Para calcular el transporte de oxíge-
no es necesario realizar una gasometría arterial para co-
Diferencia alveoloarterial de oxígeno nocer la PaO2, la SatO2, y la concentración de hemoglo-
Relaciona las presiones parciales entre el oxígeno del al- bina y medir el gasto cardíaco.
véolo y arterial; para su cálculo son necesarios los mismos
datos que para el cociente alveoloarterial de oxígeno: Contenido arterial de oxígeno
El CaO2 es la suma de la concentración de oxígeno uni-
D(A-a)O2 = (PB – PH2O) × FiO2 – PACO2/0,8 – PaO2 do a la hemoglobina y la de oxígeno disuelto en la san-
gre, aunque en la práctica clínica puede considerarse que
El valor normal debe ser menor de 20 cuando se respi- el transporte de oxígeno depende casi en su totalidad
ra aire ambiente, y 200 con oxígeno al 100 %. Se consi- del que se transporta unido a la hemoglobina:
dera hipoxemia grave cuando es mayor de 350 con FiO2
CaO2 = SatO2 × Hb × 1,34 + PaO2 × 0,0031
de 1. Este parámetro es, actualmente, poco utilizado en la
práctica clínica porque sus valores varían mucho según Su valor normal es de 19-20 ml/100 ml de sangre. El
la FiO2 administrada. Para poder realizar comparaciones CaO2 depende por tanto de la concentración de hemo-
debe determinarse la D(A-a)O2 con FiO2 de 1. globina en sangre, la SatO2 y la PaO2.

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La concentración de hemoglobina total (Hbt) varía en Cesión y consumo de oxígeno en los tejidos
los niños entre rangos muy amplios (14-24 g/dl en recién La cesión de oxígeno a los tejidos depende de su trans-
nacidos, 11-15 g/dl al año, y 13-15,5 a los 14 años). porte por la sangre, de la capacidad de la hemoglobina
para cederlo, es decir, de la afinidad de la hemoglobina
SatO2 por el oxígeno, y de la capacidad de extracción de oxí-
Es el porcentaje de hemoglobina oxigenada (O2Hb) en geno por los tejidos3.
relación con la hemoglobina total. Se considera normal en-
tre el 95 y el 99 %, aceptable entre el 90 y el 95 %, hipoxe- P50
mia entre 85 y 90 %, e hipoxemia grave por debajo del 85 %. Valora la afinidad de la hemoglobina para captar o ce-
La SatO2 depende de la PaO2, la concentración de he- der el oxígeno que está en relación con la posición de la
moglobina, la presencia de otras hemoglobinas no oxi- curva de disociación de la hemoglobina. La P50 es la PaO2
genadas y la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, a la cual la saturación de la hemoglobina es del 50 % (ran-
valorada por la P50, en la curva disociación de la hemo- go normal, 24-28 mmHg). La posición de la curva de di-
globina (fig. 1). Por eso, actualmente, se prefieren los sociación de la hemoglobina depende básicamente del
analizadores de gasometría que tienen un dispositivo lla- pH, pero también de otros cambios físicos (temperatura)
mado cooxímetro, mejor que los que determinan la y químicos que, al modificarla, afectan la afinidad de la
SatO2, deduciéndola a partir de la PaO2 y el pH. La coo- hemoglobina por el oxígeno (fig. 1).
ximetría permite medir la concentración de hemoglobina
total en la sangre y de cada una de sus fracciones: oxihe- Saturación venosa mixta
moglobina (O2Hb), desoxihemoglobina o hemoglobina Es la saturación de la sangre venosa que vuelve a los
reducida (HHb), carboxihemoglobina (COHb), metahe- pulmones (medida directamente de forma continua o ex-
moglobina (MetH) y sulfohemoglobina (SHb). Las con- traída de la luz distal del catéter de Swan-Ganz). Es un re-
centraciones normales de COHb y de MetH deben ser flejo del transporte sanguíneo y de la extracción del oxí-
inferiores al 1-1,5 %. Cuando aumenta la concentración de geno por los tejidos. Una saturación venosa mixta baja
las hemoglobinas no oxigenadas disminuye la SatO2. puede deberse a una disminución del transporte de oxíge-
La cooximetría es especialmente útil en aquellas si- no (por disminución de la PaO2, SatO2, concentración de
tuaciones en las que existe una PaO2 muy baja, la cur- hemoglobina o gasto cardíaco) o a un aumento del con-
va de la hemoglobina esté desviada a la izquierda o la sumo de oxígeno tisular (hipermetabolismo). Los valores
derecha por cambios del pH o la temperatura, cuando normales de saturación venosa mixta son de un 70-75 %.
la hemoglobina fetal está aumentada, en la intoxicación
por monóxido de carbono y en la metahemoglobine- Extracción de oxígeno por los tejidos
mia, puesto que la saturación de la hemoglobina pue- Es el porcentaje del oxígeno transportado por la sangre
de no ser correcta al ser un parámetro deducido cuando que es extraída de la misma por los tejidos. El índice de
se determina por aparatos de gasometría que no dispo- extracción de oxígeno (IEO2) se calcula a partir del con-
nen de cooxímetro. tenido arterial y venoso de oxígeno:

SatO2

98 PaO2

Desviación Desviación
75 PvO2 izquierda derecha

pH alto pH bajo

P50
50 PaCO2 baja PaCO2 alta

Temperatura Temperatura
baja alta

2,3-DPG bajo 2,3-DPG alto

Figura 1. Curva de disociación 28 40 90


PO2
de la hemoglobina.

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TABLA 1. Parámetros de oxigenación arterial Interpretación de los parámetros de oxigenación


Para interpretar los parámetros de oxigenación de for-
Parámetros clave Parámetros secundarios
ma adecuada, es necesario seguir una sistemática que se
PaO2 (80-100 mmHg) FiO2 base en el análisis de los tres parámetros clave que valo-
(captación de O2) Cortocircuito intrapulmonar (< 5 %)
ran tanto los aspectos respiratorios como los hematológi-
PaCO2 (35-45 mmHg)
Presión barométrica y PH2O cos del suministro de oxígeno a los tejidos2:
(760 y 47 mmHg)
1. Captación de oxígeno (PaO2).
CaO2 (18-20 ml/dl) Hb 2. Transporte de oxígeno (CaO2).
(transporte de O2) O2Hb (< 95 %)
3. Cesión de oxígeno (P50).
P50 (24-28 mmHg) pH (7,35-7,45)
(cesión de O2) PaCO2 (35-45 mmHg) Hay que tener en cuenta que los cambios en uno de
Temperatura (37 °C) estos parámetros puede ser compensado total o parcial-
Metahemoglobina (< 1 %)
mente por los cambios en los otros dos.
Carboxihemoglobina (< 1 %)
2,3-DPG Si se comprueba que el parámetro clave se encuentra
CaO2: contenido arterial de oxígeno; 2,3-DPG: ácido difosfoglicérido; fuera del rango normal, deben analizarse los parámetros
O2Hb: oxihemoglobina. secundarios que influyen en él (tabla 1), para intentar
corregirlos. Por ejemplo:

IEO2 = C (a-v) O2/CaO2 1. Captación de oxígeno: si un paciente tiene una


PaO2 baja, y se comprueba que es consecuencia de que
Sus valores normales son del 25 % (0,25). El IEO2 au- existe un cortocircuito pulmonar elevado, al modificar los
menta en estados de baja perfusión tisular o hipermeta- parámetros del respirador y reducir el cortocircuito, me-
bolismo y disminuye en estados de hipometabolismo. jora la PaO2.
2. A continuación, se evalúa el CaO2; si también está
Consumo de oxígeno bajo pero la SatO2 es normal y la hemoglobina está dis-
Es la cantidad de oxígeno que el organismo reduce a minuida, será preciso valorar la necesidad de una trans-
agua por minuto y se calcula por la fórmula: fusión de concentrado de hematíes.
3. Finalmente, si la P50 está también baja (curva de
VO2 (consumo de oxígeno) = GC × (CaO2-CvO2) disociación de la hemoglobina desviada a la izquierda)
como consecuencia de una alcalosis respiratoria, será ne-
El índice de consumo de oxígeno normal (consumo cesario modificar los parámetros del respirador para co-
de oxígeno dividido por la superficie corporal) es de rregir la hiperventilación y desviar la curva a la derecha
120-180 mlO2/min/m2. Es decir, para calcular el consu- para aumentar la cesión de oxígeno a los tejidos.
mo de oxígeno es necesaria la realización de una gaso-
metría arterial, una gasometría venosa y la medición del Las causas más frecuentes de alteración de la oxigena-
gasto cardíaco (GC)3. ción se resumen en la tabla 2.

TABLA 2. Causas de hipoxia


PAO2 PaO2 CaO2 PvO2 CvO2 Eficacia del O2

Hipoxia hipóxica
Alteración de la PAO2 (hipoventilación, altitud) Baja Baja Baja Baja Baja Sí
Alteración de la difusión Normal Baja Baja Baja Baja Sí
Cortocircuito pulmonar Normal Baja Baja Baja Baja No
Alteración de la ventilación/perfusión Normal Baja Baja Baja Baja No

Hipoxia anémica
(anemia, intoxicación por CO, metahemoglobinemia) Normal Normal Baja Baja Baja No
Sí*
Hipoxia por hipoperfusión
(shock) Normal Normal Normal Baja Baja No

Hipoxia citotóxica
(intoxicación por cianuro, edema tisular) Normal Normal Normal Alta Alta No

Sobreutilización de oxígeno
(aumento consumo de O2) Normal Normal Normal Baja Baja Escasa
*Sí, en la intoxicación por CO (monóxido de carbono).
CaO2: contenido arterial de oxígeno; CvO2: contenido venoso de oxígeno; eficacia del O2: eficacia del tratamiento con oxígeno.

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ESTADO DE VENTILACIÓN da) contrarrestan estos efectos, y la oxigenación tisular


disminuye.
Presión de CO2 en sangre arterial
La presión alveolar de CO2 (PACO2) es el parámetro EQUILIBRIO ACIDOBÁSICO
que mejor define el estado de ventilación pulmonar, y de- El pH es el logaritmo negativo de la concentración de
pende directamente de la producción de CO2 e inversa- hidrogeniones [H+]. Cuando aumenta la [H+] el pH dismi-
mente de la ventilación alveolar. Como el anhídrido car- nuye y a la inversa. Los tres elementos principales del
bónico se difunde muy rápidamente a través de la equilibrio acidobásico son el pH, la PaCO2 (regulada por
membrana alveolar, la PACO2 está en equilibrio con la la ventilación pulmonar, componente respiratorio) y la
PaCO2 y, por tanto, se considera que esta última es el me- concentración de CO3H- en plasma (regulada por el ri-
dio más sencillo y útil para valorar la ventilación2. ñón, componente metabólico)4. Para mantener estable el
Cuando la ventilación es normal, la PaCO2 se mantie- pH, la PaCO2 y el CO3H- han de compensarse. Estos tres
ne alrededor de 40 mmHg. Si la PaCO2 es inferior a elementos se relacionan entre sí según la fórmula:
35 mmHg se considera hiperventilación o hipocapnia,
mientras que cuando supera los 45 mmHg se llama hi- pH = 6,1 + log CO3H-/PaCO2
poventilación o hipercapnia. Si la PaCO2 se encuentra
entre 45 y 60 mmHg, la hipercapnia es moderada; gra- El funcionamiento normal de muchos procesos meta-
ve, si está entre 60 y 80 mmHg; y crítica, cuando supera bólicos requiere que el pH se encuentre dentro de un
los 80 mmHg. Sin embargo, la PCO2 está tan relaciona- rango relativamente estrecho, dado que, a pesar de que
da con el pH, que su repercusión en el estado de grave- el número de H+ en los líquidos corporales es enorme,
dad del paciente es más o menos importante dependien- se encuentran neutralizados por los amortiguadores (tam-
do de si se acompaña de una variación significativa de pones), de los que el bicarbonato es el más importante.
este último. De hecho, en algunas enfermedades pul- Los tampones representan la primera línea de protección
monares, para minimizar la agresión parenquimatosa de contra los cambios del pH. Sin embargo, cuando se pro-
la ventilación mecánica, se permiten cifras de PCO2 su- ducen alteraciones bruscas en la producción de H+, los
periores a 80 mmHg (“hipercapnia permisiva”), siempre tampones no son capaces, por sí solos, de mantener el
que el pH se mantenga por encima de 7,20-7,25 aunque pH normal por mucho tiempo, debiendo complementar
sea a costa de tener que infundir bicarbonato sódico por sus efectos, en primer lugar, por ajustes fisiológicos com-
vía intravenosa. pensadores y, después, por correcciones definitivas pul-
monares y renales.
1. Hipercapnia. La hipercapnia produce vasodilatación Los mecanismos de compensación de un trastorno del
cerebral y, si disminuye el pH, vasoconstricción pulmo- pH son más lentos que el conseguido por los tampones,
nar. El aumento de la PaCO2 incrementa la PACO2 y por pero más eficaces. Cuando se produce un trastorno me-
tanto disminuye la PAO2 y la PaO2. Además, la acidosis tabólico, el aparato respiratorio actúa como compensador
respiratoria, al desviar la curva de disociación de la he- (aumentando o disminuyendo la eliminación de CO2) y,
moglobina a la derecha, reduce la captación del oxígeno por el contrario, los riñones compensan los trastornos
por los pulmones. Por todo ello, también perjudica la oxi- respiratorios. Estas compensaciones minimizan los cam-
genación tisular. bios de pH, pero no recuperan la normalidad de las cons-
El efecto nocivo de la hipercapnia sobre los tejidos de- tantes acidobásicas, por lo que, posteriormente, deben
pende de la cifra de PaCO2 y de su efecto sobre el pH producirse las correcciones definitivas. A partir de ese
sanguíneo, de la rapidez de instauración y si ha dado momento, serán los riñones los encargados de corregir
tiempo a que se establezcan los mecanismos compensa- los trastornos metabólicos (eliminando H+ y recuperan-
dores, y de la presencia de alguna patología asociada do bicarbonato) y los pulmones los respiratorios.
(hipertensión pulmonar o intracraneal). El pH es normal entre 7,35 y 7,45; cuando el pH es me-
2. Hipocapnia. La hipocapnia produce vasodilata- nor de 7,35 se denomina acidemia (leve, 7,25-7,35; mo-
ción pulmonar si aumenta el pH, y vasoconstricción derada, 7,15-7,25; grave, < 7,15) y si es mayor de 7,45,
en diferentes partes de la circulación sistémica, inclu- alcalemia. Cuando un proceso patológico induce acide-
yendo la vascularización cerebral. Aunque la PaCO 2 mia o alcalemia se habla de acidosis y alcalosis.
baja disminuye la PACO2 y, por tanto, aumenta la PAO2, y Los aparatos de gasometría no miden directamente la
la hiperventilación desvía la curva de disociación de la concentración de CO3H, sino que la deducen a partir de
hemoglobina a la izquierda, lo que teóricamente facili- la medición del pH y la PaCO2. La concentración normal
ta la captación de oxígeno en los pulmones; sin em- de CO3H es de 24 mEq/l (22 a 26 mEq/l).
bargo, los efectos sobre la circulación sistémica y la Se conoce como EB la cantidad de CO3H o de ácido
menor cesión del oxígeno a los tejidos (desviación de fuerte que hay que añadir a la sangre para que a 37 °C, con
la curva de disociación de la hemoglobina a la izquier- PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor

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TABLA 3. Causas de acidosis y alcalosis la de forma parcial con una hiperventilación que dismi-
nuye la PaCO2.
Acidosis respiratoria 3. Alcalosis respiratoria. se caracteriza por un pH alto
Alteración del SNC (enfermedades, fármacos)
Enfermedades neuromusculares (lesión medular, parálisis y una PaCO2 baja como consecuencia de una hiperventi-
frénico, síndrome de Guillain-Barré, miopatías) lación. Este cambio del pH se contrarresta por los amor-
Alteración de la pared torácica (cifoescoliosis) tiguadores, sobre todo intracelulares, que liberan hidro-
Enfermedades de las vías respiratorias (laringitis, bronquiolitis,
geniones y disminuyen el bicarbonato del plasma.
asma)
Enfermedades pulmonares (neumonía, edema pulmonar) 4. Alcalosis metabólica. Se caracteriza por un pH y un
CO3H- altos. Aunque a veces la respiración se deprime
Alcalosis respiratoria
Alteración del SNC (fiebre, crisis de ansiedad, tumores, para aumentar ligeramente la PaCO2, esta respuesta es li-
meningitis, encefalitis) mitada porque acentúa la hipoxemia y, por tanto, la com-
Fármacos (salicilatos) pensación que consigue es muy escasa.
Enfermedades de vías respiratorias y pulmonares
5. Acidosis mixta. Cuando existe un pH bajo con una
Hiperventilación por ventilación mecánica
PaCO2 elevada y un CO3H- bajo.
Acidosis metabólica
6. Alcalosis mixta. Si el pH está elevado con una
Intoxicaciones (salicilatos, alcoholes)
Pérdida de bicarbonato (diarrea, alteración renal) PaCO2 baja y un bicarbonato alto.
Incapacidad de eliminación de H+ (acidosis tubular renal)
Acidosis láctica (shock, hipoxemia congénita) Las tablas 3 y 4 recogen las causas de alteraciones del
Cetoacidosis diabética
Acidosis orgánicas congénitas
equilibrio acidobásico más frecuentes, y sus caracterís-
ticas.
Alcalosis metabólica
Pérdida de hidrogeniones (vómitos, hipopotasemia, diuréticos,
corticoides)
Administración de álcalis (bicarbonato) GASOMETRÍA INVASIVA CONTINUA
SNC: sistema nervioso central.
Arterial
Existe, actualmente, la posibilidad de obtener informa-
TABLA 4. Alteraciones del equilibrio acidobásico ción continua sobre el estado de oxigenación, ventilación
pH PaCO2 CO3H+
y equilibrio acidobásico de la sangre arterial por medio
de un sensor biocompatible de fibra óptica que se inser-
Acidosis respiratoria Bajo Alta Alto*
ta en la arteria, a través de un angiocatéter de 22 o 20 G.
Alcalosis respiratoria Alto Baja Bajo*
Este sensor (Paratrend) mide directamente el pH, PaO2,
Acidosis metabólica Bajo Baja* Bajo
PaCO2 y la temperatura central, y calcula el CO3H-, exce-
Alcalosis metabólica Alto Normal Alto
so de base y SatO2 en tiempo real y de forma continua5.
Acidosis mixta Bajo Alta Bajo Se conecta a un monitor en cuya pantalla presenta los va-
Alcalosis mixta Alto Baja Alto lores de todos los parámetros mencionados y, además,
*Mecanismo compensador insuficiente. permite visualizar las curvas de tendencias de pH, PaO2 y
PaCO2 por períodos de tiempo que oscilan entre 10 min
y 24 h. La monitorización intraarterial continua es útil en
normal es –2 a +2 mEq/l. Un CO3H menor de 22 mEq/l y los pacientes críticos con grandes variaciones de la venti-
un exceso de bases menor de –2 mEq/l indican acidosis lación y oxigenación y en los que requieren ventilación
metabólica. Un CO3H mayor de 26 mEq/l y un exceso de mecánica con parámetros agresivos, ya que permite de-
bases mayor de +2 mEq/l indican alcalosis metabólica: tectar rápidamente los cambios y modificar precozmente
los parámetros del respirador. Su mayor inconveniente
1. Acidosis respiratoria. Se caracteriza por un pH bajo, es el elevado precio de cada catéter.
una PaCO2 alta y un CO3H inicialmente normal. Si las
condiciones patológicas persisten, la reabsorción y pro- Venosa mixta
ducción de bicarbonato por los riñones aumentará, y la Se realiza por medio de un catéter de fibra óptica capaz
acidosis será parcial o totalmente compensada por el au- de medir por absorción espectrofotométrica la StvO2 en
mento de la concentración de bicarbonato en sangre. La una de las ramas de la arteria pulmonar6. Al tratarse de un
acidosis respiratoria parcialmente compensada se caracte- catéter de Swan-Ganz modificado, la técnica de intro-
rizará, por tanto, por un pH ligeramente bajo, una PaCO2 ducción es la misma que la de aquél, con la única dife-
alta y un CO3H- alto. rencia de que el dispositivo óptico debe ser calibrado
2. Acidosis metabólica. Se caracteriza por un pH bajo, antes de la inserción. Tiene la ventaja de poder medir,
un CO3H- bajo y una PaCO2 inicialmente normal. Si el pa- además de la StvO2, el gasto cardíaco y el consumo de
ciente respira de forma espontánea, trata de compensar- oxígeno de forma continua.

258 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 66


SECIP. Monitorización

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Pulsioximetría y capnografía
F.J. Cambra Lasaosa y M. Pons Ódena
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Unidad Integrada de Pediatría.
Hospital Sant Joan de Déu-Clínic. Universidad de Barcelona. España.

Los métodos no invasivos de monitorización son funda- PULSE OXIMETRY AND CAPNOGRAPHY
mentales en el manejo del paciente crítico, característica Noninvasive methods of monitoring are crucial in the
que los hace todavía más interesantes en el ámbito pediá- management of intensive care patients, especially in the pe-
trico. La pulsioximetría valorando la SatHb permite variar diatric field. Pulse oxymetry measures arterial oxygen satu-
las concentraciones de oxígeno administradas al paciente ration in severely ill patients, allows oxygen requirements to
según sus necesidades, disminuyendo el número de gaso- be adjusted to the patient, reduces invasive gasometric stud-
metrías realizadas, y consigue un seguimiento continuo ies and achieves continuous monitoring of the critically ill
del niño críticamente enfermo. Existen una serie de servi- child. Motion and deficient tissular perfusion reduce the ac-
dumbres que pueden alterar la exactitud de la técnica curacy of the measured values, but more sophisticated pulse
como el estado de la perfusión o los movimientos del pa- oximeters are more effective in preventing these artifacts.
ciente, que pueden ir subsanándose gracias al empleo de Capnometers are an excellent method of measuring
pulsioxímetros más sofisticados. end-tidal CO2 values in real time in intubated patients.
La medición del CO2 espirado mediante un capnógrafo Capnography produces a graphic curve of end-tidal CO2
constituye un método excelente para valorar en deter- while capnometry provides a numerical representation
minadas circunstancias, fundamentalmente en el pa- of this concentration. This technique is highly useful in
ciente intubado la eliminación de CO 2 en tiempo real. the continuous monitoring of various respiratory prob-
La capnografía consiste en la medida y visualización grá- lems and situations such as weaning or checking the cor-
fica del trazado de la concentración de CO2 y la capno- rect placement of endotracheal cannulas.
metría en la visualización numérica de esa concentra- Key words:
ción. Esta técnica de monitorización puede resultar de Capnography. Pulse oximetry. End-tidal CO2. Continu-
gran utilidad en el seguimiento de diversas alteraciones ous monitoring. Child.
respiratorias y situaciones como el destete o en la com-
probación de la correcta ubicación de una cánula endo-
traqueal. PULSIOXIMETRÍA

Palabras clave: Concepto


Pulsioximetría. Capnografía. CO2 espirado. Monitori- La pulsioximetría es una técnica incruenta que valora la
zación continua. Pediatría. SatO2 basándose en las propiedades de absorción espec-

Correspondencia Dr. M. Pons Ódena.


P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: mpons@hsjdbcn.org

Recibido en abril de 2003.


Aceptado para su publicación en abril de 2003.

67 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 259


SECIP. Monitorización

tofotométricas de la hemoglobina. Para valores superiores 3. Alteraciones del flujo arterial. Si se producen alte-
al 70 % la exactitud de la técnica es del 4 %. raciones del flujo arterial en la zona donde está situado el
El sensor mide la saturación de oxígeno de las he- sensor pueden producirse medidas incorrectas. La colo-
moglobinas funcionales, utilizando dos diodos emiso- cación del pulsioxímetro en situación distal a un catéter
res de luz como fuentes luminosas y un fotodiodo como intraarterial puede dar medidas inexactas, y si se ubica
detector de luz. Los diodos emisores (leds) y el foto- distalmente a un manguito de presión se producirá la de-
diodo están situados frente a frente, a ambos lados de saparición de la medición de la pulsioximetría coinci-
una arteria. Un emisor manda luz roja con una longitud diendo con el aumento de presión del manguito al reali-
de onda de 660 nm y el otro infrarroja de 910 nm y el zar la medición de la PA.
fotodiodo mide la cantidad de cada tipo de luz que se 4. Situaciones de mala perfusión periférica. La hipo-
transmite a través del tejido. Con una longitud de termia, hipotensión, bajo gasto cardíaco y vasoconstric-
660 nm la hemoglobina oxigenada refleja la luz de ma- ción, pueden dar lecturas incorrectas o imposibilidad de
nera más efectiva que la reducida, y con longitudes de medición.
onda de 940 nm sucede al contrario. El pulsioxímetro 5. Pigmentación cutánea. La hiperpigmentación cutá-
mide de manera continua la absorción de luz a cada nea puede dar falsas lecturas, por lo que en niños de raza
longitud de onda. Cuando no está presente la sangre negra puede haber problemas en su valoración. Si se uti-
pulsátil, el tejido, el hueso y la sangre venosa absorben lizan los sensores digitales, alteraciones de las uñas (oni-
una cantidad de luz relativamente constante. Con el im- comicosis) o su coloración con diversas lacas pueden al-
pulso cardíaco se produce un flujo de sangre arterial terar los resultados1,3.
que inunda los tejidos; de esta forma, se incrementa la 6. Movimientos. Con los movimientos puede perderse
absorción de ambas longitudes de onda, pero como la lectura o que ésta sea inexacta. Es importante asegu-
esta sangre es rica en oxihemoglobina, se absorbe pro- rarse que exista una buena onda de pulso en el monitor
porcionalmente más luz infrarroja. Para cada longitud para considerar que la medición de pulsioximetría es co-
de onda se determina la luz absorbida cuando la san- rrecta.
gre pulsátil está presente y cuando no está presente. 7. Carboxihemoglobina. Cuando existen concentra-
A partir de estos dos valores los monitores calculan el ciones elevadas de carboxihemoglobina, la pulsioximetría
logaritmo de su relación determinando la saturación de refleja mediciones erróneamente altas, ya que la carbo-
oxígeno (Ley de Beer). También miden la frecuencia del xihemoglobina absorbe muy poca luz infrarroja, pero
pulso1,2. mucha roja. Por cada 1 % de carboxihemoglobina circu-
lante el pulsioxímetro hipervalora un 1 % más de satura-
Ventajas ción de oxígeno. Por esta razón, la pulsioximetría no es
La introducción de este método de monitorización per- útil para valorar la oxigenación en casos de intoxicación
mite variar las concentraciones de oxígeno según las ne- por CO.
cesidades del paciente, disminuyendo el número de ga- 8. Metahemoglobinemia. La metahemoglobina pre-
sometrías arteriales, además de permitir un seguimiento senta una absorción igual para la luz roja e infrarroja. Con
continuo del paciente crítico o potencialmente grave que valores elevados de metahemoglobina la pulsioximetría
permitirá responder con rapidez a los problemas de oxi- se sitúa en torno al 85 %.
genación que puedan surgir3. 9. Colorantes como el azul de metileno, el verde de
indocianina o el índigo carmín pueden dar saturaciones
Factores que influyen en la pulsioximetría inferiores a la real, siendo este efecto transitorio hasta que
Deben tenerse en cuenta una serie de factores al valo- se produce su distribución.
rar la exactitud de la pulsioximetría. 10. Iluminación cercana. Las lámparas de luz infrarro-
ja producen valores de pulsioximetría inferiores a los rea-
1. Correlación con la clínica. Es importante buscar les y las fluorescentes y de xenón valores superiores.
una buena correlación clínica con la saturación determi- 11. Modelo de pulsioxímetro. La exactitud de los dife-
nada por el monitor, ya que puede ocurrir en ocasiones rentes pulsioxímetros puede variar según el modelo utili-
que exista una importante disparidad entre la saturación zado. La aplicación de nuevas técnicas, la adopción de fil-
que puede marcar cifras del 100 % existiendo en realidad tros y utilización de diferentes algoritmos de trabajo en
una importante cianosis. los monitores (Masimo) permite disponer en la actuali-
2. Colocación del sensor. El emisor y el receptor tie- dad de aparatos capaces de minimizar el error producido
nen que estar situados uno frente a otro, ya que en otro por el movimiento, frío o situaciones de bajo gasto, lo
caso la medición no será correcta. Los lugares más habi- que representa un considerable aumento de la fiabilidad
tuales para su colocación son los dedos de manos o pies, de la pulsioximetría en diversas circunstancias como en la
el lóbulo de la oreja y, en niños muy pequeños, en la monitorización de recién nacidos y pacientes de menor
mano o el tobillo. edad y durante el transporte de pacientes críticos4,5.

260 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 68


SECIP. Monitorización

CAPNOGRAFÍA aportar en según qué situaciones más información que la


medición aislada de la presión de CO2 al final de la espi-
Concepto ración (PetCO2)7,8.
El CO2 es producido por el metabolismo tisular y trans- En la inspiración la concentración de CO2 es de 0 y a
portado posteriormente por la sangre a los pulmones medida que progresa la espiración va aumentando su
donde pasa al alvéolo siendo después exhalado. La con- contenido, existiendo tres compartimientos seriados: es-
centración de CO2 al final de la espiración puede consi- pacio muerto instrumental, espacio muerto anatómico y
derarse un fiel reflejo de la PaCO2. La concentración será el gas alveolar6. Se puede dividir el trazado capnográfico
invariablemente menor que la arterial aunque la diferen- en tres fases (fig. 1):
cia arterioalveolar de CO2 (D(a-A)CO2) no será superior a
2-3 mmHg5. 1. Fase I (línea A-B). Traduce el inicio de la espiración
El CO2 posee unas bandas de absorción característi- y representa primordialmente el gas del espacio muerto
cas, de gran intensidad, en la región infrarroja, en torno anatómico, por lo que las concentraciones de CO2 serán
a los 4.200 nm, gracias a esto, es posible su medición bajas.
continua en los gases respiratorios. Para su cuantifica- 2. Fase II (línea B-C). En esta fase se produce un in-
ción, además del análisis infrarrojo, puede utilizarse la cremento rápido en la curva que traduce el aumento pro-
espectrometría masiva, aunque este método es muy gresivo en las concentraciones de CO2 en el aire espirado
caro y su mantenimiento difícil, por lo que su uso en al vaciarse de forma progresiva los alvéolos.
clínica para la monitorización sistemática es práctica- 3. Fase III (línea C-D). Se produce una meseta en el
mente inexistente. trazado que informa esencialmente del gas alveolar. El
La medición del CO2 en los gases respiratorios es un me- valor máximo de CO2 en esta fase normalmente coincide
dio no invasivo que permite una monitorización continua en con el final de la espiración y se denomina presión parcial
tiempo real de la eliminación de CO2. Requiere el análisis de de CO2 corriente final o end tidal (PetCO2) y será refle-
gas espirado no contaminado, por lo que su mayor utilidad jo de la PCO2 arterial. Después de la meseta se dará un
se encuentra en el estudio de pacientes intubados6,7. descenso brusco de CO2 a la línea basal que correspon-
de a la inspiración (línea D-E).
Capnografía y capnometría
La capnografía consiste en la medida y visualización Las enfermedades obstructivas de la vía aérea pueden
gráfica del trazado de la concentración de CO2 mediante dar una curva de espiración prolongada con una meseta
un capnógrafo en el que a través de una cámara de me- poco definida y las alteraciones restrictivas muestran una
dición, se analizan los gases respiratorios durante todo el meseta mellada.
ciclo respiratorio, inspiración y espiración. En el trazado
capnográfico la PCO2 se encuentra en el eje de ordenadas Estimación de la PaCO2 a partir de la PetCO2:
y el tiempo en el eje de abscisas. Las velocidades de re- diferencia arterio-alveolar de CO2 (D(a-A)CO2)
gistro rápidas, mayores a 10 mm/s, evalúan cada respira- La PaCO2 normal es de 40 mmHg y refleja el conteni-
ción y las velocidades lentas, menores a 1 mm/s, permi- do de CO2 de la sangre arterial. La presión de CO2 alveo-
ten evaluar la tendencia del capnograma espiratorio.
La capnometría consiste en la medición y la visualiza-
ción numérica de esa concentración de CO2 (sin visuali-
zación gráfica del trazado). CO2
En el análisis infrarrojo existen dos tipos de analizado- D
38
res según la forma en el que el gas llegue a la cámara de C
medición. Ambos sistemas requieren la colocación de una
pieza para poder acoplar el analizador, que añadirá un
pequeño espacio muerto al circuito.
A B E
0
1. En línea. En este caso la cámara y el analizador for- Tiempo
man parte del circuito del ventilador.
2. De muestreo lateral. Existe un sistema de succión Figura 1. Trazado capnográfico normal. Línea A-B: Ini-
que aspira el gas hasta el monitor que tiene el analizador cio de la espiración. Línea B-C: aumento de
en su interior. CO2 en el aire espirado al vaciarse progresiva-
mente los alvéolos. Línea C-D: meseta de gas al-
veolar. El valor máximo del CO2 coincide con el
Capnografía normal final de la espiración (PetCO2). Línea D-E: des-
La capnografía se trata de una técnica más cualitativa censo brusco del CO2 a la línea basal que co-
que cuantitativa, y la morfología del capnograma puede rresponde a la inspiración.

69 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 261


SECIP. Monitorización

la PetCO2 que será más elevada. Algunos capnógrafos


CO2 cuantifican y expresan numéricamente la PCO2 inspirada
Arterial lo que ayuda a diagnosticar este problema.
40 Se pueden encontrar alteraciones similares en alteracio-
38 nes del funcionamiento de la válvula espiratoria del ven-
PetCO2
tilador.

Confirmación de la intubación y desplazamientos


del tubo endotraqueal
0
Tiempo
1. Intubación. El CO2 puede resultar muy útil para
comprobar la correcta introducción del tubo endotraqueal
Figura 2. Diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 en la las vías respiratorias; en tal situación a través del tubo
(CO2 al final de la espiración). saldrá el aire espiratorio del paciente con lo que el capnó-
grafo detectará presencia de CO2; por el contrario, si el
tubo se encuentra alojado en el esófago, al no recoger
lar (PACO2) refleja la presión de todos los alvéolos parti- el flujo espiratorio del niño, el CO2 será muy bajo o nulo.
cipantes en la ventilación. La presión parcial de CO2 al fi- 2. Desplazamiento del tubo endotraqueal. En el des-
nal de la espiración (PetCO2) refleja normalmente toda la plazamiento del tubo endotraqueal a la hipofaringe se de-
PACO2 y sus valores normales son de 37-38 mmHg. La tectará un descenso importante del CO2 espirado, que se
diferencia normal entre la PaCO2 y la PetCO2 (D(a –A)CO2) convertirá prácticamente en cero, en el caso de la extu-
es de 2-3 mmHg (fig. 2). En condiciones en las que exis- bación, por lo que puede detectarse dicha eventualidad
te una correcta perfusión y ventilación pulmonar la dife- con rapidez. Descensos similares se observan en la des-
rencia D(a –A)CO2 es pequeña, por lo que la PetCO2 pue- conexión del circuito respiratorio o en la oclusión com-
de utilizarse para monitorizar al paciente, ya que refleja9 pleta del tubo endotraqueal12,13.
la PaCO2. 3. Ventilación con máscara laríngea. Descensos de la
En el momento de iniciar la capnografía se debe reali- PetCO2 nos indicarán una fijación deficiente.
zar una extracción de sangre arterial para medición de los 4. Fuga alrededor del tubo endotraqueal. Se observa
gases en sangre, poder correlacionar simultáneamente un descenso de la PetCO2 ya que no será cuantificado
ambos valores y calcular su gradiente. Posteriormente en su totalidad el gas procedente de los pulmones.
puede utilizarse el CO2 espirado para efectuar el segui-
miento del niño. En todas estas situaciones además de disminuir la
PetCO2 también se alterará la morfología de la curva de
Capnografía en pacientes sin alteración capnografía, pudiendo no observarse una meseta final.
de la ventilación-perfusión
En los pacientes con un parénquima pulmonar normal Capnografía en las alteraciones
y una correcta perfusión, la PetCO2 es un fiel reflejo de ventilación-perfusión
la PaCO2. En estas situaciones, la capnografía disminuye la En las alteraciones de la ventilación-perfusión, secun-
necesidad de gasometrías, es útil para diagnosticar hiper- darias a enfermedad pulmonar (el aire no llena de forma
ventilación o hipoventilación y para detectar de forma correcta los alvéolos), a alteraciones en la perfusión (la
inmediata diversos problemas como intubación incorrec- sangre no llega adecuadamente a los alvéolos para que el
ta o desplazamientos del tubo endotraqueal10,11. gas se intercambie), o ambas simultáneamente, no se pro-
duce un intercambio gaseoso adecuado. En estas situa-
Diagnóstico de hiperventilación e hipoventilación ciones, la D(a –A)CO2 puede ser importante, y es arriesga-
La PetCO2 será útil en clínica para modificar las carac- do confiar en el CO2 espirado como reflejo de la arterial,
terísticas de la ventilación mecánica, tal como se hace con por lo que sólo puede utilizarse el CO2 espirado una vez
la gasometría. Hay que tener en cuenta que: calculado el gradiente con la PaCO2 como una tendencia
que nos ayude para valorar la evolución.
1. Una PetCO2 baja puede indicar hiperventilación, hi-
potermia o acidosis metabólica. Ventilación del espacio muerto
2. Una PetCO2 alta puede indicar hipoventilación, hi- Normalmente en cada inspiración existe una parte del
pertermia o alcalosis metabólica. volumen aéreo que no alcanza las zonas de intercambio
gaseoso, es el espacio muerto anatómico, que está com-
Detección de reinspiración del aire espirado puesto por el gas que llena las tubuladuras del respira-
En esta circunstancia irán ascendiendo progresivamen- dor y las vías aéreas. En diversas alteraciones pulmonares
te tanto la línea basal del trazado de la capnografía como en las que se produce hipoperfusión pulmonar, como en

262 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 70


SECIP. Monitorización

el tromboembolismo pulmonar, la hipotensión grave, la


parada cardíaca, la ventilación mecánica con presiones al- CO2
tas que produce una sobredistensión de los alvéolos con Vaciado
completo
compresión los capilares adyacentes, o el enfisema grave,
puede generarse un espacio muerto alveolar, ya que exis-
Vaciado
ten alvéolos ventilados pero no perfundidos14. La compo- incompleto
sición del gas que contienen estos alvéolos será muy si-
milar a la del aire atmosférico, y al mezclarse con el de
otros alvéolos en los que haya existido contacto con la
sangre producen una concentración de CO2 total del aire Tiempo
espirado muy inferior a los valores de CO2 arterial, au-
mentando el gradiente PetCO2-PaCO2. El CO2 espirado Figura 3. Vaciado alveolar incompleto que puede darse
puede llegar a 0 en situaciones de parada cardíaca, y si en el asma, alteraciones obstructivas crónicas
existe una reanimación efectiva la capnografía demostra- o en la obstrucción parcial del tubo endotra-
rá un aumento progresivo de la PetCO2. queal.

Cortocircuito pulmonar
En algunas enfermedades pulmonares (atelectasia, luar la frecuencia respiratoria y el patrón ventilatorio. En
bronconeumonía, síndrome de dificultad respiratoria agu- ventilación espontánea sirve para detectar la presencia de
da [SDRA], intubación bronquial selectiva) existen alvéo- pausas espiratorias prolongadas y/o alteraciones del rit-
los perfundidos pero no ventilados. La ventilación al- mo que pueden ser signos de la posibilidad de fracaso en
veolar continúa gracias a los alvéolos sanos los cuales la extubación.
dan un valor promedio de CO2 espirado de alrededor de 3. Detectar situaciones de ventilación de espacio muer-
40 mmHg. La PetCO2 es aquí un reflejo de los alvéolos to o cortocircuito pulmonar, mediante la valoración del
que participan en el intercambio gaseoso mostrando ni- gradiente PetCO2-PaCO2.
veles normales, y el gradiente PetCO2-PaCO2 no se in-
crementa o incluso puede ser pequeña o nula. Ventajas
1. En situaciones normales del parénquima pulmonar
Capnografía en el vaciado alveolar incompleto y de su perfusión la PetCO2 se considera un fiel reflejo de
En las situaciones en que está dificultado el vaciado de la arterial, lo que permite disminuir el número de gaso-
los pulmones en la espiración, como en el asma, altera- metrías.
ciones obstructivas crónicas o en la obstrucción parcial 2. Es muy útil en la valoración de la intubación endo-
del tubo endotraqueal, también se produce un aumento del traqueal y en el seguimiento de la retirada de la asistencia
gradiente PetCO2-PaCO2, con unos niveles de PetCO2 respiratoria.
bajos (fig. 3). 3. En las alteraciones de la relación ventilación-perfu-
La morfología de la curva ayuda a distinguirla de las sión puede ser peligroso confiar en la presión de CO2
alteraciones con aumento del espacio muerto. espirado como indicativa de la arterial, aunque puede uti-
lizarse el gradiente y su variación como una orientación
Retirada de la asistencia respiratoria evolutiva.
La capnografía puede ser útil en la retirada de la venti-
lación mecánica15. En este proceso la capnografía puede
servir para:
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71 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 263


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Monitorización de la función respiratoria:


curvas de presión, volumen y flujo
J. Balcells Ramírez
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Área Materno-Infantil. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.

Las curvas de función respiratoria son la representación Palabras clave:


gráfica de los cambios de volumen, presión o flujo duran- Ventilación mecánica. Curvas de función respiratoria.
te el ciclo respiratorio. Estos cambios pueden representar- Monitorización respiratoria. Distensibilidad pulmonar.
se respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, pre- Niños.
sión-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse
los cambios de una variable respecto a otra (curvas de flu-
jo-volumen y de volumen-presión). Las curvas de función RESPIRATORY FUNCTION MONITORING:
respiratoria permiten analizar la fisiopatología en un pa- PRESSURE, VOLUME AND FLOW CURVES
ciente determinado, detectar cambios en el estado clínico, Respiratory function curves are a graphic representa-
optimizar la estrategia ventilatoria, valorar la respuesta al tion of changes in volume, pressure or flow during the
tratamiento, facilitar la comodidad del paciente, evitar respiratory cycle. These changes can represent changes
complicaciones y yatrogenia, evaluar el curso de la retira- with respect to time (curves of volume-time, pressure-time
da de la ventilación mecánica y ayudar a establecer un and flow-time) or changes in one variable with respect to
pronóstico. En la práctica clínica, las curvas permiten evi- another (curves of flow-volume and of volume-pressure).
denciar la presencia de fugas aéreas, sospechar la existen- Respiratory function curves enable analysis of the phys-
cia de una resistencia aumentada en la vía aérea, sugerir iopathology in a patient, detection of changes in clinical
la posibilidad de atrapamiento de aire, detectar la presen- status, optimization of ventilatory strategy, and evalua-
cia de volúmenes espiratorios anómalos, advertir la pre- tion of treatment response. They can also be used to facil-
sencia de secreciones en la vía aérea o agua en el circuito, itate patient comfort, prevent complications and iatroge-
indicar cuál puede ser la PEEP óptima, y evidenciar cam- ny, evaluate the course of weaning from mechanical
bios en la distensibilidad pulmonar. ventilation, and help to establish a prognosis. In clinical

Correspondencia: Dr. J. Balcells Ramírez.


Área Materno-Infantil. Hospital Vall d’Hebron.
P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: 30054jbr@comb.es

Recibido en abril de 2003.


Aceptado para su publicación en abril de 2003.

264 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 72


SECIP. Monitorización

practice these curves can show the presence of air leaks, variable determinada (volumen, presión o flujo) durante
indicate possible high resistance in the airway, suggest the el ciclo respiratorio. Dichos cambios pueden represen-
possibility of trapped air, detect the presence of anom- tarse respecto al tiempo (curvas de volumen-tiempo, pre-
alous expiratory volume, identify the presence of secre-
sión-tiempo y flujo-tiempo) o bien puede representarse
tions in the airway or water in the circuit, indicate the op-
los cambios de una variable respecto a otra (curvas de
timal PEEP, and reveal changes in pulmonary compliance.
flujo-volumen y de volumen-presión)1,2.
Key words:
Mechanical ventilation. Respiratory function curves. Res- Utilidad
piratory monitoring. Pulmonary distensibility. Children.
La monitorización de la función respiratoria mediante
gráficas permite:
INTRODUCCIÓN
1. Analizar la fisiopatología en un paciente determinado.
Los avances en la aplicación de la VM que se han pro-
2. Detectar cambios en el estado clínico.
ducido en los últimos años son la consecuencia de los
3. Optimizar la estrategia ventilatoria.
avances tecnológicos que han permitido una notable sofis-
4. Valorar la respuesta al tratamiento.
ticación de los respiradores y una mejor comprensión de
5. Facilitar la comodidad del paciente.
la repercusión que el modo de aplicar la ventilación mecá-
6. Evitar complicaciones y yatrogenia.
nica puede tener sobre el pulmón y sobre el resto del or-
7. Evaluar el curso de la retirada de la VM.
ganismo. En relación con los avances tecnológicos, la in-
8. Ayudar a establecer un pronóstico.
corporación de microprocesadores cada vez más rápidos y
potentes, y el desarrollo de transductores y neumotacógra-
CURVAS DE VOLUMEN-TIEMPO
fos de respuesta rápida y alta precisión han convertido a
los respiradores no sólo en un recurso terapéutico, sino Concepto
también en instrumentos de monitorización. La gráfica volumen-tiempo (fig. 1) representa los cam-
El respirador como monitor ha evolucionado desde bios que se producen en el VC durante el ciclo respirato-
una primera etapa en la que sólo disponía de alarmas (vi- rio. El volumen se representa en el eje de ordenadas y
suales y/o sonoras) para señalar una situación anómala, en tiempo en el de abscisas. La rama ascendente de la
pasando después por la disponibilidad de presentar va- curva corresponde al volumen inspirado, el tramo hori-
lores numéricos (presión pico, presión meseta, PEEP, VC, zontal (si existe) corresponde a la pausa inspiratoria du-
etc.), para, finalmente, poder presentar de forma gráfica y rante la cual ni entra ni sale aire del pulmón, y la rama
en tiempo real los cambios que se producen en algunas descendente corresponde al volumen espirado. Por lo
de estas variables durante el ciclo respiratorio. Algunos que respecta a la correlación con las distintas fases del
respiradores pueden memorizar estos datos y presentar ciclo respiratorio: la rama ascendente y horizontal de la
incluso un resumen de las tendencias en un intervalo de curva comprenden la inspiración (tiempo inspiratorio y
tiempo determinado. Lamentablemente, no todos los res- tiempo de pausa inspiratoria); la rama descendente y el
piradores de todas las unidades de cuidados intensivos tramo horizontal hasta el inicio de la siguiente respiración
pediátricos disponen de gráficas de monitorización res- comprenden el período espiratorio1,2.
piratoria. Por ello, el seguimiento de la evolución del pa-
ciente mediante el análisis de estas gráficas no es todavía
una práctica habitual, y el pediatra que atiende al niño 200
crítico está, en general, poco familiarizado con el uso de
este tipo de monitorización. Aun así, dado que las gráfi-
cas de función respiratoria pueden aportar información
útil para la práctica asistencial y puesto prácticamente to-
Volumen (ml)

das las nuevas generaciones de respiradores destinados


a unidades de cuidados intensivos disponen de gráficas
de función respiratoria, vamos a dedicar este capítulo a VCins VCesp
describir las principales curvas de función respiratoria y
a señalar cuál es su utilidad práctica a la cabecera del
niño crítico.
0
Ti Te 10
CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA Tiempo (s)

Concepto Figura 1. Curva volumen-tiempo. VCins: volumen corrien-


Las curvas de función respiratoria no son más que la re- te inspirado; VCesp: volumen corriente espirado;
presentación gráfica de los cambios que presenta una Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.

73 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 265


SECIP. Monitorización

Modificaciones de la curva en función Utilidad práctica de la curva volumen-tiempo


de la programación del respirador En la práctica clínica, la curva volumen-tiempo permite:
La morfología de la curva de volumen-tiempo es simi-
lar en modalidades reguladas por volumen o por presión. 1. Evidenciar la presencia de fugas aéreas (figs. 3 y 4).
La altura de la curva (volumen corriente inspirado) será La existencia de una fuga de aire hace que el volumen es-
constante en las modalidades de volumen, mientras que piratorio detectado por el respirador sea inferior al volu-
puede ser variable en las modalidades de presión, según men inspiratorio. En la curva de volumen-tiempo se ob-
el estado del paciente. El aspecto de la rama ascendente serva que la rama descendente no llega al valor cero, sino
y la rama horizontal variará en función de la programa- que se hace horizontal y es bruscamente interrumpida al
ción del tiempo inspiratorio y/o pausa inspiratoria. La inicio de la siguiente inspiración. La altura a la cual la cur-
morfología de la rama descendente y la porción horizon- va se vuelve horizontal depende del grado de fuga.
tal espiratoria depende del tiempo reservado para la es- 2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento de aire
piración (fig. 2). (fig. 5). En caso de que la espiración sea demasiado cor-

300
Pausa inspiratoria 300
10 % 15% 20% 25% 30%
Volumen (ml)

Volumen (ml)

0
15 0
Ti Te Ti Te 6
Tiempo (s)
Tiempo (s)

Figura 2. Curva volumen-tiempo en modalidad volumen Figura 4. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu-
control. Obsérvese cómo aumenta el tramo ho- men control en un paciente que presenta fugas
rizontal al final de la inspiración a medida que del 88 % del volumen inspiratorio.
aumenta el porcentaje de pausa inspiratoria.
Ti: tiempo inspiratorio; Te: tiempo espiratorio.

200

300
Atrapamiento
Volumen (ml)
Volumen (ml)

0
10
Tiempo (s)
0
6
Tiempo (s) Figura 5. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu-
men control. Obsérvese cómo se inicia la inspi-
Figura 3. Curva volumen-tiempo en modalidad de volu- ración antes de que haya salido todo el volu-
men control en un paciente que presenta fugas men espiratorio, generándose así atrapamiento
del 17 % del volumen inspiratorio. de aire.

266 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 74


SECIP. Monitorización

A B
80 30

Vt 63 ml
P sobre PEEP

Presión (cmH2O)
15 cmH2O
Volumen (ml)

P sobre PEEP
Vt 37 mL 10 cmH2O

0 0
8 8
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 6. Curva volumen-tiempo y presión-tiempo en modalidad de CPAP con presión de soporte. Obsérvese cómo el in-
cremento de la presión de soporte se traduce en un mayor volumen corriente inspiratorio. Vt: volumen corriente
o tidal; P sobre PEEP: presión de soporte sobre PEEP.

A B 50
100 Retraso insp. 5%

Retraso insp. 10% Retraso insp. 10%

Retraso insp. 5%
Volumen (ml)

Flujo (l/min)

0
6

0
8
Tiempo (s) –50
Tiempo (s)

Figura 7. Curva volumen-tiempo y flujo-tiempo en modalidad de CPAP con presión de soporte. Obsérvese cómo un incre-
mento del retraso inspiratorio, es decir, una reducción de la velocidad con la que alcanza el flujo inspiratorio
máximo (curva de flujo-tiempo), puede mejorar la adaptación del paciente al respirador y traducirse en un in-
cremento del volumen inspiratorio (curva volumen-tiempo) sin haber aumentado la presión de soporte. Retraso
insp: retraso inspiratorio o rampa.

ta y no permita la salida completa del aire, en la curva (fig. 6), o ser más sutil al modificar la velocidad a la que
de volumen-tiempo se observará que la rama descen- se alcanza el flujo inspiratorio máximo (pendiente, rampa
dente tampoco llega al valor cero, pero en este caso no o porcentaje de retraso inspiratorio) (fig. 7).
se produce una horizontalización de la curva previo al 4. Detectar la presencia de volúmenes espiratorios
inicio de la siguiente inspiración. anómalos. En caso de que el volumen espirado sea ma-
3. Valorar la repercusión que sobre el volumen co- yor que el inspirado, se apreciará que la rama descen-
rriente puede tener la modificación de la programación dente de la curva se hace negativa (fig. 8). Este fenómeno
del respirador. La curva volumen-tiempo puede ser muy se observa fundamentalmente en dos situaciones: espira-
útil para evidenciar cómo se afecta el volumen corriente ción forzada por parte del paciente o bien en caso de
en función de la programación del respirador en modali- adicción al circuito respiratorio de un flujo de gas no ad-
dades de soporte parcial. La repercusión puede ser evi- ministrado por el respirador (p. ej., la administración de
dente en el caso de modificar la presión de soporte óxido nítrico o de medicación nebulizada).

75 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 267


SECIP. Monitorización

CURVAS DE PRESIÓN-TIEMPO
200

Concepto
Espiración forzada o gas adicional La gráfica de presión-tiempo representa los cambios
que se producen en la presión de la vía aérea (medida en
Volumen (ml)

el circuito del respirador) durante el ciclo respiratorio. La


presión se representa en el eje de ordenadas y el tiempo
en el de abscisas1,2.

Modificaciones de la curva en función


de la programación del respirador
0
La gráfica de presión-tiempo es significativamente dis-
10 tinta en modalidades cicladas por volumen y por presión.
Tiempo (s)

Figura 8. Curva volumen-tiempo. Obsérvese la inflexión


1. En las modalidades cicladas por volumen, es decir,
negativa, por debajo del eje de abscisas, debida con flujo inspiratorio constante (volumen control, SIMV
a un esfuerzo espiratorio forzado del paciente. por volumen) (fig. 9) la curva presión-tiempo presenta
cuatro tramos: tramo A (del punto 0 al punto 1), ascenso
de presión inspiratorio; tramo B (del punto 1 al punto 2),
descenso de presión durante la pausa inspiratoria; tra-
30
1 mo C (del punto 2 al punto 3), descenso de presión du-
rante la espiración; tramo D (del punto 3 al punto 0): pre-
sión espiratoria. En esta curva, se distinguen tres puntos:
2 punto 1, corresponde a la presión inspiratoria pico o má-
Presión (cmH2O)

xima; punto 2, corresponde a la presión meseta o presión


al final de la pausa inspiratoria; y punto 0, corresponde a
la presión espiratoria final positiva (PEEP).
2. En las modalidades cicladas por presión (fig. 10), es
0 3 0
decir, con flujo inspiratorio decreciente (presión control,
volumen control regulado por presión, SIMV por presión,
0 presión de soporte), la curva de presión-tiempo presenta
6 los mismos tramos (A, B, C y D), ahora bien, el tramo B
Tiempo (s)
no es una línea descendente sino horizontal, ya que por
Figura 9. Curva de presión-tiempo en modalidad ciclada definición, en estas modalidades el respirador mantiene
por volumen (volumen control o SIMV por vo- la presión inspiratoria máxima durante toda la inspira-
lumen). ción. Así, en esta curva en modalidad ciclada por presión,
la presión pico es igual a la presión meseta.

30 Es preciso señalar que la presión meseta que señalan


ambas curvas durante el ciclo respiratorio normal no es la
que debe emplearse para los cálculos de distensibilidad
1 2
estática (complianza estática). Si se lleva a cabo una pau-
Presión (cmH2O)

sa inspiratoria prolongada, en ambas curvas se observará


un descenso de la presión meseta hasta su verdadero va-
lor (figs. 11 y 12).

3 Utilidad práctica de la curva presión-tiempo


0 0 En la práctica clínica, la curva presión tiempo permite:

0
15 1. Distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria o
Tiempo (s) tipo de respiración. El patrón característico de la curva de
presión-tiempo en modalidades de volumen o de presión
Figura 10. Curva de presión-tiempo en modalidad cicla-
da por presión (presión control, volumen con- permite identificar inmediatamente en qué modalidad
trol regulado por presión, SIMV por presión o está programado el espirador. Por otro lado, en modali-
presión de soporte). dades de soporte parcial (p. ej., SIMV por volumen con

268 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 76


SECIP. Monitorización

50 50
SIMV volumen
SIMV SIMV SIMV
Presión (cmH2O)

Presión (cmH2O)
P meseta
P soporte P soporte

0 0
10 15
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 11. Curva presión-tiempo en modalidad SIMV por Figura 13. Curva presión-tiempo en modalidad SIMV por
volumen (SIMV volumen). Obsérvese el des- volumen con presión de soporte. Obsérvese que
censo de la presión pico hasta una presión me- resulta fácil distinguir las respiraciones man-
seta (P meseta) estable al efectuar una pausa datorias (SIMV) de las respiraciones espontá-
inspiratoria prolongada. neas con presión de soporte (P soporte).

50 30
SIMV presión 1

1
Presión (cmH2O)

Presión (cmH2O)

2
2
P meseta

0 0
10 6
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 12. Curva presión-tiempo en modalidad SIMV por Figura 14. Curva presión-tiempo en modalidad ciclada
presión (SIMV presión). Obsérvese el descenso por volumen. Obsérvese cómo un acodamien-
de la presión pico-meseta hasta la verdadera to del tubo endotraqueal produce un incre-
presión meseta (P meseta) al efectuar una mento de la presión pico (1) sin aumento de la
pausa inspiratoria prolongada. presión meseta (2), aumentando la presión
de resistencia (distancia de 1 a 2).

presión de soporte) permite distinguir con mayor facili- piratoria prolongada (fig. 15) o bien la imposibilidad de
dad las respiraciones realizadas por el respirador y las mantener la PEEP durante una pausa espiratoria prolon-
realizadas por el paciente (fig. 13). gada, delatan la presencia de una fuga en el sistema.
2. Sospechar, en las modalidades de volumen, la existen- 4. Sospechar la presencia de auto-PEEP. La maniobra
cia de una resistencia aumentada en la vía aérea. Cuanto de realizar una pausa espiratoria prolongada para detec-
mayor es la resistencia de la vía aérea, mayor es la diferen- tar la presencia de auto-PEEP se traduce en un ascenso
cia entre la presión pico y la presión meseta (presión de re- característico de la curva presión-tiempo durante dicha
sistencia). Ello es debido fundamentalmente a un incremen- pausa espiratoria (fig. 16).
to de la presión pico, manteniéndose la presión meseta
constante. Estos cambios se traducen en la gráfica en un ma- CURVAS DE FLUJO-TIEMPO
yor descenso o pendiente del tramo B de la curva (fig. 14).
3. Sospechar la presencia de fugas. La imposibilidad de Concepto
alcanzar una presión pico mantenida (en modalidades La gráfica de flujo-tiempo representa los cambios que se
de presión) o una meseta estable durante una pausa ins- producen en el flujo de la vía aérea (medido en el circuito

77 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 269


SECIP. Monitorización

40
30

1 2
Presión (cmH2O)

Flujo (l/min)
A 4
B 0 6
0 3 6

0
10 5
Tiempo (s)

–30
Figura 15. Curva presión-tiempo en modalidad ciclada Tiempo (s)
por volumen. Obsérvese cómo no se consigue
una presión meseta estable (trazado del pun-
to A al punto B) durante una pausa inspira- Figura 17. Curva flujo-tiempo en modalidad ciclada por
toria prolongada, debido a la existencia de fu- volumen (volumen control o SIMV por volu-
gas en el circuito. men).

50 40
1
Presión (cmH2O)

2
Flujo (l/min)

0
0 6
4
PEEP tot 11,4

0 3
10
Tiempo (s)
–40
Tiempo (s)
Figura 16. Curva presión-tiempo en modalidad volumen
control. Determinación de la auto-PEEP: ob-
sérvese el aumento de presión espiratoria has- Figura 18. Curva de flujo-tiempo en modalidad ciclada
ta 11,4 cmH2O al realizar una pausa espira- por presión (presión control, volumen control
toria prolongada en un paciente afectado de regulado por presión, SIMV por presión o pre-
bronquiolitis obliterante grave. sión de soporte).

del respirador) durante el ciclo respiratorio. El flujo se repre- 1. En las modalidades cicladas por volumen (fig. 17)
senta en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas1,2. la curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tra-
mo A (del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flu-
Modificaciones de la curva en función jo inspiratorio máximo; algunos respiradores permiten re-
de la programación del respirador gular la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio,
La gráfica de flujo-tiempo es distinta en las modalida- retraso inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del
des cicladas por volumen (con flujo inspiratorio constan- punto 1 al punto 2), flujo constante durante la inspira-
te) de las modalidades cicladas por presión (con flujo ins- ción; tramo C (del punto 2 al punto 3), cese del flujo ins-
piratorio decreciente). La diferencia se limita a la parte piratorio al final de la inspiración; tramo D (del punto 3 al
inspiratoria de la curva, ya que la espiración es un fenó- punto 4), pausa inspiratoria durante la cual el flujo es
meno pasivo y depende de las características del pacien- cero; tramo E (del punto 4 al punto 5), inicio de la espi-
te y no de la modalidad programada en el respirador. ración hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (el flujo

270 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 78


SECIP. Monitorización

espiratorio se representa en valores negativos); Tramo F


20
(del punto 5 al punto 6), flujo decreciente durante la es-
piración, hasta llegar a flujo 0.
2. En las modalidades cicladas por presión (fig. 18) la SIMV P soporte SIMV P soporte SIMV
curva flujo-tiempo presenta los siguientes tramos: tramo A
(del punto 0 al punto 1), ascenso inicial hasta el flujo ins-

Flujo (l/min)
piratorio máximo; algunos respiradores permiten regular
la velocidad de este ascenso (flujo inspiratorio, retardo 0
15
inspiratorio, pendiente o rampa); tramo B (del punto 1 al
punto 2) flujo decreciente durante la inspiración; tramo C
(del punto 2 al punto 3) cese del flujo inspiratorio al fi-
nal de la inspiración e inicio de la espiración hasta alcan-
zar el flujo espiratorio máximo (el flujo espiratorio se re-
presenta en valores negativos); tramo D (del punto 3 al –20
punto 4) flujo decreciente durante la espiración hasta lle- Tiempo (s)
gar a flujo 0.
Figura 19. Curva flujo-tiempo en modalidad SIMV por vo-
lumen con presión de soporte. Obsérvese que
Utilidad práctica de la curva flujo-tiempo resulta fácil distinguir las respiraciones man-
En la práctica clínica, la curva flujo-tiempo permite: datorias (SIMV) de las respiraciones espontá-
neas con presión de soporte (P soporte).
1. Distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria o
tipo de respiración, debido a que tienen patrones de cur-
vas muy diferentes. Por otro lado, en modalidades de so-
30
porte parcial (p. ej., SIMV por volumen con presión de
Atrapamiento
soporte) permite distinguir con mayor facilidad las respi-
raciones realizadas por el respirador y las realizadas por
el paciente (fig. 19).
2. Detección del atrapamiento aéreo (no se espira todo
Flujo (l/min)

el aire que se ha inspirado). Es la principal utilidad de la


curva flujo-tiempo. Esta curva permite evidenciar si la pa- 0

tología del paciente genera atrapamiento, o bien si la 10


programación del respirador es o no la idónea para evitar
el atrapamiento de aire en un paciente determinado. Para
apreciar si existe atrapamiento debe examinarse el tramo
correspondiente al flujo espiratorio final (tramo F en las
modalidades de volumen o D en las de presión). Si se ob- –30
serva que el flujo espiratorio final no llega a 0, es decir, Tiempo (s)

no llega al eje de abscisas antes de iniciarse el siguiente


ciclo respiratorio, debe considerarse que se produce atra- Figura 20. Curva de flujo-tiempo en modalidad de volu-
men control. Obsérvese que el flujo espiratorio
pamiento de aire (fig. 20). final no ha llegado a 0 en el momento de ini-
3. Valorar la respuesta al tratamiento. La curva flujo- ciarse un nuevo ciclo respiratorio.
tiempo permite apreciar el efecto que determinadas ma-
niobras terapéuticas (p. ej., broncodilatadores, ajuste del
PEEP, alargamiento del tiempo espiratorio) pueden tener con el inicio de la inspiración y se “cierra” al final de la
sobre la situación de atrapamiento de aire (figs. 21 y 22). espiración. Puesto que no se representa la variable tiem-
po, sólo se muestra el bucle correspondiente al ciclo
CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN respiratorio en curso. Algunos respiradores de última ge-
neración pueden almacenar en la memoria bucles selec-
Concepto cionados para comparar los cambios que puedan produ-
La gráfica de flujo-volumen representa los cambios que cirse a lo largo del tiempo1,2.
se producen en el flujo de la vía aérea (medida en el cir-
cuito del respirador) respecto a los cambios en el volu- Modificaciones de la curva en función
men pulmonar durante el ciclo respiratorio. El flujo se de la programación del respirador
representa en el eje de ordenadas y el volumen en el de La gráfica de flujo-volumen es distinta en modalidades
abscisas. La curva resultante es un bucle que se “abre” cicladas por volumen de modalidades cicladas por pre-

79 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 271


SECIP. Monitorización

30 50

Flujo inspiratorio máximo Inspiración


1 2
Flujo (l/min)

Flujo (l/min)
0
0 0
6 5 3 200

Espiración

Flujo espiratorio máximo


–30 –50
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 21. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con Figura 23. Curva flujo-volumen en modalidad ciclada
presión de soporte. Paciente de 15 meses some- por volumen (volumen control o SIMV por vo-
tido a trasplante bipulmonar con broncoma- lumen).
lacia grave postrasplante. Obsérvese cómo con
el paciente despierto el colapso espiratorio de la
vía aérea genera atrapamiento a pesar de una
PEEP extrínseca de 7 cmH2O. 50

Flujo inspiratorio máximo


1
30
Inspiración
Flujo (l/min)

0
2
4 200

Espiración
Flujo (l/min)

0 3
6
Flujo espiratorio máximo

–50
Tiempo (s)

Figura 24. Curva de flujo-volumen en modalidad ciclada


–30 por presión (presión control, volumen control
Tiempo (s)
regulado por presión, SIMV por presión o pre-
sión de soporte).
Figura 22. Curva flujo-tiempo en modalidad CPAP con
presión de soporte. El mismo paciente que en la
figura 21, sedado y con una PEEP extrínseca to 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; al-
de 14 cmH2O. Obsérvese que ya no se produce gunos respiradores permiten regular la velocidad de este
colapso espiratorio de la vía aérea y que el flu-
ascenso (flujo inspiratorio, retraso inspiratorio, pendiente
jo espiratorio llega a 0 en cada respiración.
o rampa); tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo cons-
tante durante la inspiración; tramo C (del punto 2 al pun-
sión. La diferencia se limita a la parte de la curva que re- to 3), cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración;
presenta los cambios en el flujo inspiratorio, ya que la tramo D (del punto 3 al punto 4), inicio de la espiración
espiración es un fenómeno pasivo y depende de las ca- hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo (el flujo espi-
racterísticas del paciente. ratorio se representa en valores negativos); tramo F (del
punto 4 al punto 5) flujo decreciente durante la espira-
1. En las modalidades cicladas por volumen (flujo ins- ción hasta alcanzar el flujo cero.
piratorio constante) (fig. 23) la curva flujo-volumen pre- 2. En las modalidades cicladas por presión (flujo ins-
senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun- piratorio decreciente) (fig. 24) la curva flujo-tiempo pre-

272 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 80


SECIP. Monitorización

30 40

Inspiración
Inspiración
Flujo (l/min)

Flujo (l/min)
0 0
200 200

Espiración

Espiración

–50 –40
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 25. Curva flujo-volumen en modalidad volumen Figura 26. Curva flujo-volumen en modalidad volumen
control. La morfología del asa espiratoria su- control. La morfología del asa espiratoria su-
giere la existencia de una obstrucción al flujo giere la existencia de una obstrucción muy
espiratorio (comparar con figs. 23 y 24). grave al flujo espiratorio (compárese con las
figuras 23 y 24).

senta los siguientes tramos: tramo A (del punto 0 al pun-


to 1) ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; al- 40
gunos respiradores permiten regular la velocidad de este
ascenso; tramo B (del punto 1 al punto 2), flujo decrecien-
te durante la inspiración; tramo C (del punto 2 al punto 3),
cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración e inicio Inspiración
de la espiración hasta alcanzar el flujo espiratorio máxi-
Flujo (l/min)

mo (el flujo espiratorio se representa en valores negati- 0


vos); tramo D (del punto 3 al punto 4), flujo decreciente 300

durante la espiración hasta alcanzar el flujo cero.

Utilidad práctica de la curva flujo-volumen Espiración


En la práctica clínica, la curva flujo-volumen permite:
–40
1. Observar la existencia de un flujo espiratorio res- Tiempo (s)
trictivo. Los cambios en la resistencia que la vía aérea
ofrece a la salida del aire de los pulmones se reflejan en Figura 27. Curva flujo-volumen en modalidad volumen
la rama espiratoria de la curva flujo-volumen. Así, la exis- control. Obsérvese como el flujo espiratorio no
tencia de una limitación al flujo mesotelespiratorio se tra- llega a 0 (igual que en la curva flujo-tiempo)
duce en un cambio de morfología del asa espiratoria. En al inicio del siguiente ciclo respiratorio.
condiciones normales, el tramo de la curva que va desde
el pico espiratorio máximo hasta el final de la espiración
es un tramo prácticamente recto o con la convexidad ha- 3. Detectar la presencia de fugas. La existencia de fu-
cia abajo (figs. 23 y 24). En situaciones en las que el flujo gas viene señalada por el final del asa espiratoria cuando
aéreo está limitado, la curva presenta la convexidad hacia ésta corta el eje de abscisas en un valor superior a cero
arriba (fig. 25) o, en casos más graves, un descenso brus- (fig. 28). Es decir, cuando el volumen espiratorio no lle-
co del flujo espiratorio inicial con un flujo meso y teles- ga a cero al final de la espiración.
piratorio enlentecido (fig. 26). 4. Señalar la existencia de espiración forzada o flujos
2. Detectar la presencia de atrapamiento de aire. La espiratorios anómalos. La presencia de un flujo espirato-
rama espiratoria corta el eje de ordenadas en un valor in- rio adicional, bien sea por una espiración forzada reali-
ferior a cero (fig. 27). Dicho de otro modo, el flujo espi- zada por el paciente o bien por la adición al circuito de
ratorio no llega a cero antes de que se inicie la siguiente una fuente de gas adicional (p. ej., administración de óxi-
respiración. do nítrico) produce un alargamiento del asa espiratoria,

81 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 273


SECIP. Monitorización

40 60

Inspiración
Inspiración
Flujo (l/min)

Flujo (l/min)
0
300 500

Espiración

Espiración

–40 –60
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 28. Curva flujo-volumen en la modalidad de vo- Figura 30. Curva flujo-volumen en la modalidad volu-
lumen control. Obsérvese cómo la rama espi- men control. La presencia de secreciones tra-
ratoria corta el eje de abscisas en un valor queales o de agua en las tubuladuras, genera
superior a 0, es decir, no sale todo el aire ins- irregularidades evidentes en el trazado de la
pirado a pesar de que el flujo sí llega a 0 (exis- rama espiratoria de la curva flujo-volumen.
ten fugas en el circuito).

40 30

Inspiración
Inspiración
Flujo (l/min)

Flujo (l/min)

0
300 200

Espiración
Espiración

–40 –30
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 29. Curva flujo-volumen en la modalidad cicla- Figura 31. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con
da por presión. Obsérvese la existencia de un presión de soporte. La melladura existente en
flujo espiratorio negativo que sugiere la exis- la porción final del asa inspiratoria refleja una
tencia de una espiración forzada o bien de un mala adaptación entre el paciente y el respira-
aporte suplementario de gas al circuito respi- dor (asincronía), debida en este caso a un flu-
ratorio. jo inspiratorio inicial excesivamente rápido.

de modo que ésta se prolonga más allá del eje de orde- en el flujo inspiratorio que traducen la existencia de asin-
nadas (fig. 29). cronía entre el enfermo y el respirador. En ocasiones, en
5. Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea modalidades de soporte parcial (p. ej., presión de sopor-
o agua en las tubuladuras del circuito. Se pone de mani- te) puede observarse la existencia de una melladura en el
fiesto por la aparición de irregularidades de la curva flu- asa inspiratoria (fig. 31) que puede deberse a un flujo ins-
jo-volumen, tanto en el asa inspiratoria como espiratoria piratorio inicial excesivamente rápido para el paciente.
(fig. 30). Así, la reducción de la velocidad a la que aumenta el flu-
6. Optimizar la programación del respirador. La curva jo inspiratorio inicial (retraso inspiratorio o rampa) pue-
flujo-volumen permite demostrar pequeñas alteraciones de facilitar la adaptación del paciente (observada por la

274 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 82


SECIP. Monitorización

30 30

Inspiración Inspiración
Flujo (l/min)

Flujo (l/min)
0 0
200 200

Espiración Espiración

–30 –30
Tiempo (s) Tiempo (s)

Figura 32. Curva flujo-volumen en modalidad CPAP con Figura 33. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP
presión de soporte. Obsérvese cómo la reduc- con presión de soporte. Paciente afectado de
ción de la velocidad con que se alcanza el flu- broncomalacia grave con PEEP de 0 cmH2O
jo inspiratorio máximo (aumento del retraso y presión de soporte de 10 cmH2O sobre PEEP.
inspiratorio o disminución de la rampa) se Obsérvese que el tramo correspondiente al flujo
traduce en una mejor adaptación del pacien- espiratorio final (tramo D en curvas por pre-
te y desaparición de la melladura en el asa sión) presenta una convexidad hacia arriba
inspiratoria de la curva flujo-volumen. (hacia el eje de abscisas), lo cual sugiere la
existencia de un flujo espiratorio restrictivo.

desaparición de dicha melladura en la rama inspiratoria)


30
(fig. 32).
7. Valorar la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, en
pacientes con enfermedad obstructiva, el asa espiratoria
de la curva puede poner de manifiesto la respuesta al Inspiración
uso de broncodilatadores (en caso broncospasmo) o la
Flujo (l/min)

respuesta al empleo de PEEP elevada (en caso de bron-


comalacia) (figs. 33 y 34). 0
200

CURVAS DE VOLUMEN-PRESIÓN
Espiración
Concepto
La gráfica de volumen-presión representa los cambios
que se producen en el volumen pulmonar respecto a los –30
cambios en la presión durante el ciclo respiratorio. El vo- Tiempo (s)
lumen se representa en el eje de ordenadas y la presión
en el de abscisas. La curva resultante es un bucle que se Figura 34. Curva flujo-volumen en modalidad de CPAP
“abre” con el inicio de la inspiración y se “cierra” al final con presión de soporte. El mismo paciente que
en la figura 33 con PEEP de 9 cmH2O y pre-
de la espiración. Dado que no se representa la variable sión de soporte de 10 cmH2O sobre PEEP. Ob-
tiempo, sólo se muestra el bucle correspondiente al ciclo sérvese que en el tramo correspondiente al flu-
respiratorio en curso. Algunos respiradores de última ge- jo espiratorio final (tramo D en curvas por
neración pueden almacenar en memoria bucles seleccio- presión) se ha corregido la morfología, presen-
nados para comparar los cambios que se puedan produ- tando un trazado casi recto o con convexidad
hacia abajo, lo cual sugiere una mejoría del
cir a lo largo del tiempo1,2. flujo espiratorio.

Modificaciones de la curva en función


de la programación del respirador la curva que representa los cambios en el flujo inspirato-
La gráfica de volumen-presión es distinta en modalida- rio, ya que la espiración es un fenómeno pasivo y de-
des cicladas por volumen de modalidades cicladas por pende de las características del paciente, y no de la mo-
presión (figs. 35 y 36). La diferencia se limita a la parte de dalidad programada en el respirador.

87 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 275


SECIP. Monitorización

300 500
Volumen (ml)

Volumen (ml)
Espiración Sobredistención

Inspiración
Reclutamiento

0 0
30 30
Presión (cmH2O) Presión (cmH2O)

Figura 35. Curva volumen-presión en modalidad ciclada Figura 37. Curva volumen-presión en la modalidad de
por volumen (volumen control o SIMV por vo- volumen control. En la zona superior de la
lumen). curva se observa que grandes aumentos de pre-
sión sólo generan pequeños incrementos de vo-
lumen, lo cual sugiere la existencia de sobre-
distensión. En la zona inferior se observa otro
300 punto de inflexión, el cual señala la presión
por encima de la cual se encuentran abiertos
(reclutados) la mayoría de alvéolos.
Volumen (ml)

Espiración
vo que se programen volúmenes pulmonares realmente
excesivos o inapropiados.
2. Indicar cuál puede ser la PEEP óptima. En ocasio-
Inspiración nes, puede observarse la aparición de un punto de infle-
xión en la porción inferior de la rama inspiratoria de la
curva (fig. 37). Esta inflexión señala la presión a partir de
0 la cual se encuentran abiertos la mayoría de alvéolos
30
Presión (cmH2O) (“presión de apertura”) y algunos autores sugieren que
esa presión se corresponde con la PEEP óptima. Otros
Figura 36. Curva volumen-presión en modalidad ciclada autores proponen como PEEP óptima la señalada por el
por presión (presión control, volumen control punto de inflexión de la rama espiratoria (“presión de cie-
regulado por presión, SIMV por presión o pre- rre”), presión a partir de la cual se produciría desrecluta-
sión de soporte). miento alveolar. En la práctica clínica no es habitual apre-
ciar el punto de inflexión inspiratorio en la curva trazada
por el respirador en cada ciclo (es más fácil apreciar ese
Utilidad práctica de la curva volumen-presión punto cuando se construyen curvas de volumen-presión
En la práctica clínica, la curva volumen-presión permite: mediante la técnica de la superjeringa) y, por tanto, la uti-
lidad de esta curva para determinar la PEEP óptima es en
1. Advertir la presencia de sobredistensión o agua. Se realidad bastante limitada.
pone de manifiesto por la aparición de un punto de in- 3. Evidenciar cambios en la distensibilidad pulmonar.
flexión en la parte superior de la rama inspiratoria de la Se reflejan en cambios de la pendiente o inclinación de la
curva (fig. 37); punto a partir del cual se observa que se curva (fig. 38A y B). Para apreciar dichos cambios es con-
requieren grandes aumentos de presión para generar pe- veniente disponer de un respirador que pueda almacenar
queños incrementos de volumen. Dicho fenómeno se ob- curvas, para poder compararlas a lo largo del tiempo, o
serva en modalidades cicladas por volumen, en las cuales bien imprimirlas en papel para poder así compararlas.
en respirador introduce el volumen pautado sin importar Los cambios en la distensibilidad pulmonar raramente
la presión generada. En modalidades cicladas por pre- son tan súbitos como para poder observar las modifica-
sión, la propia distensibilidad pulmonar limita el volumen ciones que se producen en la inclinación de la curva en
final y, por lo tanto, es difícil observar este fenómeno. tiempo real. Es preciso tener en cuenta que la forma de la
En la práctica clínica es difícil observar signos de sobre- curva volumen-presión (y también la del resto de cur-
distensión pulmonar en la curva de volumen-presión sal- vas) está influida por la escala a la que se representan

276 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 88


SECIP. Monitorización

A 400 B 400
Distensibilidad
ml/cmH2O

Distensibilidad
ml/cmH2O
Volumen (ml)

Volumen (ml)
0 0
30 30
Presión (cmH2O) Presión (cmH2O)

Figuras 38A y B. Curva volumen-presión en modalidad volumen control. En ambas figuras se ventila a un mismo pa-
ciente, con la misma modalidad y con el mismo volumen corriente (302 ml). Obsérvese cómo la coloca-
ción de un vendaje torácico apretado modifica la inclinación de la curva (disminución de la distensi-
bilidad torácica).

cada uno de los ejes. Así, al valorar curvas separadas en


el tiempo es preciso comprobar que ambas se han dibu- 300

jado a la misma escala; de lo contrario, los cambios ob-


servados pueden ser debidos sólo al cambio de escala o
pueden resultar difíciles de evaluar.
Volumen (ml)

4. Advertir la presencia de secreciones en la vía aérea


o agua condensada en las tubuladuras del circuito. Se
Espiración
pone de manifiesto por la aparición de irregularidades
tanto en el asa inspiratoria como espiratoria de la curva
volumen-presión (fig. 39).
Inspiración

CONCLUSIONES 0
Las curvas de función respiratoria son de gran utilidad 20
Presión (cmH2O)
en la asistencia al niño sometido a VM. Por lo general,
resultan más útiles cuanto más compleja es la dinámica
Figura 39. Curva volumen-presión en modalidad volu-
respiratoria del paciente. Los puntos clave para sacar el men control. Obsérvese cómo la presencia de
máximo partido de éstas son: tener un buen conocimien- agua en las tubuladuras genera irregularida-
to del trazado normal de cada curva y de lo que repre- des en el trazado de la curva.
senta; saber reconocer los patrones anómalos más fre-
cuentes; y dedicar tiempo a la observación de las curvas
y al comportamiento clínico del paciente, para intentar
establecer una correlación entre ambos. Adicionalmente
puede resultar de utilidad, para analizar las situaciones BIBLIOGRAFÍA
más complejas, representar simultáneamente varias cur-
vas y así poner de manifiesto los distintos componentes 1. Hagus CK, Donn SM. Pulmonary graphics: Basics of clinical
application. En: Donn SM, editor. Neonatal an pediatric pulmo-
de la patología que afecta al paciente en concreto (la po- nary graphics. Principles and clinical applications. New York:
sibilidad de analizar varias curvas estará limitada por la Futura Publishing, 1998; p. 81-128.
capacidad del respirador para representarlas simultánea- 2. Waugh JB, Deshpande VM, Harwood RJ. Rapid interpretation
mente y en tiempo real). of ventilators waveforms. New Yersey: Prentice-Hall, 1999.

89 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 277


SECIP. Monitorización

Monitorización de la función respiratoria


en el niño con ventilación mecánica (II):
complianza, resistencia, hiperinsuflación
dinámica, espacio muerto
y trabajo respiratorio
J. López-Herce Cid
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Existen diversos parámetros que pueden ayudar a cono- RESPIRATORY FUNCTION MONITORING II:
cer la mecánica respiratoria del niño sometido a ventila- COMPLIANCE, AIRWAY RESISTANCE, DYNAMIC
ción mecánica. La complianza es una medida de la disten- HYPERINFLATION, PULMONARY DEAD-SPACE,
sibilidad del sistema respiratorio. En ventilación mecánica WORK OF BREATHING
puede medirse la complianza estática (distensibilidad del
Several parameters can be used to study respiratory me-
pulmón), en modalidades volumétricas mediante la apli-
chanics in children on mechanical ventilation. Compli-
cación de una pausa inspiratoria con el sistema respirato-
ance is a measure of the distensibility of the respiratory
rio en reposo (paciente sedado sin respiración espontá-
system. In mechanical ventilation two measures of com-
nea), o con más frecuencia la complianza dinámica
pliance can be used. Static compliance (pulmonary dis-
(distensibilidad de todo el sistema respiratorio), que no
tensibility) can be measured in volume modes by the ap-
precisa pausa inspiratoria ni sistema respiratorio en re-
plication of an inspiratory pause with the respiratory
poso. La complianza puede ser calculada numéricamente
system at rest (sedated patients without inspiratory ef-
o expresada gráficamente en la curva de volumen-pre-
fort). Dynamic compliance does not require an inspirato-
sión. Muchos respiradores pueden calcular también la re-
ry pause and the respiratory system need not be at rest.
sistencia de la vía aérea (que incluye también la del tubo
Compliance can be calculated numerically or expressed
endotraqueal) durante la inspiración y espiración. Para
graphically in the volume-pressure curve. Many respira-
valorar la existencia de hiperinsuflación dinámica se uti-
tors can calculate inspiratory and expiratory airway resis-
lizan diversas medidas (medición de PEEP intrínseca o
tance (including endotracheal tube resistance). Several
auto-PEEP, volumen aéreo atrapado) tras la aplicación de
measures can be used to detect dynamic hyperinflation
una pausa espiratoria prolongada. Los respiradores de úl-
(intrinsic PEEP, auto-PEEP, trapped air volume) after ap-
tima generación permiten realizar estas mediciones de
plication of an expiratory pause. The latest respirators can
forma casi automática. También es posible medir el traba-
perform these measurements almost automatically. Work
jo y esfuerzo respiratorio realizado por el paciente me-
of breathing and respiratory effort can also be analyzed by
diante el cálculo de diversas medidas (producto de la pre-
measuring several parameters (pressure-time product, im-
sión inspiratoria por el tiempo, trabajo respiratorio
posed work of breathing, P 0.1, maximum inspiratory
impuesto, presión 0,1, máximo esfuerzo inspiratorio). Sin
pressure). However, these measures have not yet been
embargo, estas medidas no han sido todavía estandariza-
standardized in children.
das en el paciente pediátrico.
Palabras clave: Key words:
Complianza. Distensibilidad pulmonar. Resistencia. Compliance. Pulmonary distensibility. Airway resis-
Atrapamiento aéreo. Trabajo respiratorio. Mecánica res- tance. Pulmonary hyperinflation. Work of breathing. Res-
piratoria. piratory mechanics.

Correspondencia: Dr. J. López-Herce Cid.


Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Dr. Esquerdo, 49. 28009 Madrid. España.
Correo electrónico: pielvi@retemail.es

Recibido en abril de 2003.


Aceptado para su publicación en abril de 2003.

278 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 90


SECIP. Monitorización

INTRODUCCIÓN manualmente una pausa inspiratoria prolongada (gene-


Hasta hace poco tiempo, la monitorización de la fun- ralmente de 0,5 s) para medir la presión meseta.
ción respiratoria en los niños sometidos a VM exigía so-
fisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas Complianza estática = volumen corriente/presión
que sólo estaban disponibles en determinadas unidades meseta-presión espiratoria final
de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y se emplea-
ban, únicamente, para estudios de investigación. Pero en 2. Complianza dinámica. Valora no sólo la complian-
los últimos años, los respiradores de última generación za del pulmón y de la pared torácica, sino también la re-
han incorporado las gráficas respiratorias como un pará- sistencia de las vías aéreas. Se puede medir tanto en mo-
metro de monitorización habitual e, incluso, algunos de dalidades de volumen como de presión.
ellos permiten realizar con sencillez diversas pruebas de
función respiratoria. El objetivo de este capítulo es ana- Complianza dinámica = volumen corriente/presión
lizar la utilidad de la monitorización de las curvas respi- pico-presión espiratoria final
ratorias en la valoración de la VM en el niño y de algu-
nas pruebas de función pulmonar como la complianza, La complianza dinámica es del 10 al 20% menor que la
resistencia, atrapamiento aéreo, medición del espacio estática.
muerto y del trabajo respiratorio. Estas pruebas pueden 3. Complianza específica. Es la relación entre la com-
ayudar en el diagnóstico de algunas alteraciones pulmo- plianza y el volumen al que ésta se mide (capacidad fun-
nares, sirven para determinar algunos parámetros que no cional residual) C esp (1/cmH2O) = C/CFR. Algunos auto-
pueden valorarse con una monitorización convencional, res prefieren utilizar la complianza específica para poder
y ayudan a evaluar la respuesta terapéutica a modifica- comparar pacientes ventilados con volúmenes diferentes.
ciones de la ventilación mecánica o la administración de
fármacos. Existen pocos estudios que analicen los valores de
complianza en niños sometidos a VM. Se consideran nor-
COMPLIANZA males valores de complianza (ml/cmH2O), de 2 × peso
(kg) en lactantes, 1,64 × 10-3 × (2,54 × altura en cm)2.18
Concepto en niños, y 200 en adultos (tabla 1).
La complianza es una medida de la elasticidad del sis-
tema respiratorio, que relaciona el volumen corriente con Curva de volumen-presión
la presión necesaria para introducir ese volumen en el La relación entre el volumen y la presión puede ex-
pulmón. presarse gráficamente por una curva de volumen-pre-
sión o de complianza. Esta curva es de tipo sigmoideo
Complianza (ml/cmH2O) = volumen (ml)/presión con una rama inspiratoria y otra espiratoria, refleja la im-
(cmH2O) pedancia del sistema respiratorio (elasticidad toracopul-
monar más resistencia de las vías aéreas), en la que la
En ventilación mecánica se consideran dos tipos de bisectriz representa la complianza (fig. 1). En los volú-
complianza1-6: menes intermedios, que es donde se produce la respira-
ción normal, la relación volumen/presión es bastante li-
1. Complianza estática. Mide la elasticidad del pulmón neal. Sin embargo, a volúmenes pulmonares bajos o
y la caja torácica en situación de reposo, es decir cuando altos la complianza es mucho menor y, por tanto, la cur-
el flujo es 0. va se aplana1,3,6.
Medición. Sólo puede medirse aplicando una pausa La curva de volumen-presión permite representar grá-
inspiratoria al final de la inspiración, es decir, en modali- ficamente la complianza y valorar los cambios de la mis-
dades programadas por volumen. Algunos respiradores la ma tras modificaciones de la asistencia respiratoria. Ade-
miden automáticamente y en otros hay que programar más, permite determinar los puntos de inflexión inferior

TABLA 1. Valores normales de complianza y resistencia según la edad


Pretérmino Recién nacidos 1 año 7 años Adulto

Complianza pulmonar (ml/cmH2O) 01,5 50 15 00 50 00 60-100


Complianza específica (cmH2O-1) 000,06 00,06 00,06 00,07 000,08
Resistencia de las vías aéreas (cmH2O/l/s) 80 0 40 00 15 00 40 02 0
Espacio muerto anatómico (ml) 03 0 60 20 00 50 00 150 00
Complianza específica: complianza dividida por la capacidad funcional residual.

91 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 279


SECIP. Monitorización

más precisa de los puntos de inflexión y los volúmenes


de apertura.

Utilidad
E Punto de
inflexión
1. La medición de la complianza puede servir para ca-
superior racterizar el tipo de alteración pulmonar (obstructiva o
Volumen

restrictiva)6,7.
2. También ayuda a cuantificar la evolución clínica del
I paciente y los cambios secundarios a las modificaciones
de asistencia respiratoria, por ejemplo tras administra-
Punto de ción de surfactante o aplicación de la PEEP.
inflexión inferior
3. La curva de volumen-presión sirve para determinar
Presión los puntos de inflexión inferior (apertura de los alvéolos)
y superior (hiperinsuflación) y su modificación con la asis-
Figura 1. Curva de volumen-presión o de complianza. tencia respiratoria; fundamentalmente para valorar la PEEP
Puntos de inflexión inferior (apertura alveolar) óptima.
y superior (sobredistensión). 4. Indicador de la posibilidad de extubación: En adul-
tos una complianza estática menor de 25 ml/cmH2O es
un indicador de que el paciente no puede ser retirado del
TABLA 2. Disminución de complianza. Enfermedades
respirador. No existen estudios que analicen su capacidad
pulmonares restrictivas
predictiva en niños.
Pulmonares
Aumento de la tensión superficial por alteración del surfactante Causas de alteración de la complianza
Enfermedad de las membranas hialinas
SDRA Disminución de complianza:
Ocupación de los alvéolos por líquido o inflamación
Edema pulmonar 1. En el niño, la complianza torácica es mayor que en
Neumonía el adulto, debido a la menor osificación de las costillas y,
Alteración de la estructura del pulmón por el contrario, la complianza pulmonar es mucho me-
Edema intersticial nor. Esto hace que la capacidad residual funcional sea
Neumonitis
Fibrosis menor lo que aumenta el riesgo de producción de ate-
Disminución del volumen disponible para la ventilación
lectasias y de hipoxemia.
Atelectasia 2. En el paciente crítico la complianza de la pared to-
SDRA rácica varía con la cirugía, dolor, distensión abdominal,
Derrame pleural-neumotórax sedación, contracción de los músculos respiratorios y re-
Torácicas lajación muscular.
Distensión abdominal 3. Las enfermedades restrictivas (tabla 2), aumentan las
Malformaciones congénitas de la pared torácica fuerzas de retracción elásticas de los pulmones o la caja
Enfermedades neuromusculares torácica, y disminuyen la complianza.
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Aumento de complianza: muy raro en niños. Enfisema
pulmonar.
(presión a la que empiezan a abrirse los alvéolos) y su-
perior (presión a la que empieza a producirse sobredis- RESISTENCIAS
tensión) (fig. 1).
La curva de complianza se traza mientras se hinchan y Concepto
se deshinchan pasivamente los pulmones de forma esca- La resistencia respiratoria es igual a la suma de las re-
lonada por medio de la técnica de la superjeringa6,8. Este sistencias de las vías aéreas y las del tejido pulmonar. En
método es muy laborioso, por lo que no se utiliza habi- la práctica se considera sólo la resistencia de las vías
tualmente en la práctica clínica, reservándose solamente aéreas, producida fundamentalmente por los bronquios
para estudios clínicos. Actualmente, muchos respiradores de mediano calibre, ya que la resistencia del tejido pul-
dibujan la curva de volumen-presión de cada respiración, monar se mantiene constante y contribuye relativamente
lo que permite valorar gráficamente la complianza7, e poco a la resistencia total. La resistencia de las vías aéreas
incluso algunos de ellos, por ejemplo Galileo Gold depende del volumen pulmonar (menor cuanto mayor
(Hamilton), permiten además trazar la curva de volu- sea el volumen pulmonar) y del tipo de flujo (laminar o
men-presión paso a paso, consiguiendo una valoración turbulento); y es directamente proporcional a la viscosi-

280 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 92


SECIP. Monitorización

dad del aire, a la longitud de la vía aérea y a la velocidad


del flujo de aire, e inversamente proporcional a la cuarta
potencia del radio1,3-5.

Medición
La resistencia se calcula dividiendo el cambio de pre-

Volumen
sión entre la entrada y salida del circuito por el flujo de Aumento de resistencias
aire.

Resistencia = Diferencia de presión/flujo (cmH2O/l/s)

Durante la ventilación mecánica pueden medirse tanto


las resistencias inspiratorias como las espiratorias. Los Presión
valores normales de la resistencia de las vías aéreas en ni-
ños por encima de año de edad pueden calcularse por la Figura 2. Curva de volumen-presión. Valoración de la re-
fórmula R = 3,87 × 106 × altura-2.6 (tabla 2). sistencia. El aumento de la resistencia hace que
La medición de la resistencia de las vías aéreas varía la curva se amplíe.
entre un respirador y otro dependiendo del lugar donde
esté situado el sensor de flujo y de presión en el circuito
respiratorio: TABLA 3. Aumento de resistencias. Enfermedades
pulmonares obstructivas
1. Los respiradores en los que el sensor de flujo y pre- Acodamiento del tubo endotraqueal
sión está cerca del tubo endotraqueal miden la resistencia Asma
causada por el tubo endotraqueal y las vías aéreas du- Aumento de secreciones
rante la inspiración o la espiración. Broncodisplasia
2. Los respiradores en los que el sensor está a la en- Broncospasmo
trada y salida del respirador miden la resistencia causada Bronquiolitis
por el tubo endotraqueal, las vías aéreas, los humidifica- Bronquitis
dores, el capnógrafo y las tubuladuras durante la inspira- Cuerpo extraño
ción o la espiración. Estenosis traqueobronquial
Flujo aéreo elevado
La medición de la resistencia de las vías aéreas también Sedación inadecuada
puede estar artefactada por las respiraciones activas del Tubo endotraqueal pequeño
paciente.
La resistencia del aparato respiratorio puede expresarse
gráficamente mediante la curva de presión-volumen7,8. La
amplitud del asa de la curva volumen-presión suele usar- paciente durante la inspiración. Se ha denominado de
se como una estimación cuantitativa del comportamiento diversas formas, atrapamiento de aire, hiperinsuflación di-
resistivo (fig. 2), y cuando éste se divide por el flujo se námica, auto-PEEP o PEEP intrínseca, lo que ha contri-
obtiene la resistencia. buido a dificultar la comprensión de este concepto9,10. El
atrapamiento de aire ocurre cuando el tiempo espiratorio
Utilidad es demasiado corto debido a:
1. Valoración y cuantificación de la resistencia de las
vías aéreas en la patología pulmonar del paciente8. Las 1. Un volumen corriente excesivo.
causas más frecuentes de aumento de resistencia en el 2. Una frecuencia respiratoria muy elevada.
niño con ventilación mecánica vienen recogidas en la 3. Una relación inspiración:espiración muy alargada.
tabla 3. 4. Una impedancia del circuito muy elevada.
2. Valoración del efecto de los broncodilatadores. 5. La existencia de obstrucción espiratoria de la vía
aérea.
6. Un pico de flujo espiratorio muy bajo.
ATRAPAMIENTO DE AIRE-HIPERINSUFLACIÓN
DINÁMICA-AUTO-PEEP
Cuando existe atrapamiento aéreo aumenta el riesgo de
Concepto volutrauma y barotrauma, de compromiso hemodinámico
El atrapamiento de aire durante la VM refleja la impo- con hipotensión y, en pacientes con respiración espontá-
sibilidad de espirar todo el aire que se ha introducido al nea, aumenta el trabajo respiratorio.

93 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 281


SECIP. Monitorización

I
Volumen

Flujo
V

Tiempo

Figura 3. Atrapamiento aéreo en la curva de volumen- Tiempo


tiempo. La inspiración comienza antes de que
el volumen llegue a la situación basal durante Figura 6. Atrapamiento aéreo en la curva de flujo-volu-
la espiración. men. La inspiración empieza antes de que el
flujo espiratorio llegue a 0.

Medición
E La valoración del atrapamiento aéreo o hiperinsuflación
pulmonar puede realizarse de diversas formas (radiogra-
E
fía de tórax, medición de la constante de tiempo, curvas
Volumen

de volumen o flujo, medición de la PEEP total, medición


del volumen atrapado).

I I 1. Curvas de volumen y flujo: en las curvas de volu-


men-tiempo (fig. 3) y volumen-presión (fig. 4), se obser-
va que la inspiración empieza antes de que el volumen
espiratorio haya llegado a la situación basal. En las curvas
Presión
de flujo-tiempo (fig. 5) y flujo-volumen (fig. 6) se aprecia
que la inspiración empieza antes de que el flujo espira-
Figura 4. Atrapamiento aéreo en la curva de volumen-
presión. torio llegue a cero8.
2. La constante de tiempo espiratorio mide el tiempo de
vaciamiento de los pulmones y es el producto de la com-
plianza por la resistencia espiratoria. En una constante de
tiempo se elimina el 63 % del VC, en dos constantes el
86,5 %, en tres el 95 %, y en cuatro el 98 %. Las enfermeda-
des que producen un aumento de la complianza y/o de la
resistencia espiratoria aumentan también el tiempo necesa-
rio para eliminar el aire de los pulmones. Si el tiempo espi-
ratorio es menor de 3 constantes de tiempo se producirá un
Flujo

vaciado pulmonar incompleto con atrapamiento del aire.


3. Auto-PEEP o PEEP intrínseca: la PEEP total puede me-
dirse en cualquier respirador que pueda realizar una pausa
espiratoria prolongada (muchos respiradores antiguos lo
pueden hacer). El problema en ellos es poder valorar ade-
cuadamente los resultados. La metodología es la siguiente9:

Tiempo a) Mantener al paciente sedado y adaptado al respira-


Figura 5. Atrapamiento aéreo en la curva de flujo-tiempo. dor. La medición exige que el paciente no interfiera con
La inspiración empieza antes de que el flujo es- la respiración del aparato; por tanto, no puede determi-
piratorio llegue a 0. narse con fiabilidad en niños en respiración espontánea.

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SECIP. Monitorización

b) Tras una inspiración producir una pausa espiratoria


prolongada (fig. 7).

4. En algunos respiradores antiguos el médico decide


la duración de la pausa espiratoria hasta que el valor de la
presión se estabiliza en el manómetro. Este valor es la PEEP
total. El valor de auto-PEEP o PEEP intrínseca es igual al Oclusión
valor de PEEP total menos el de PEEP programada en el válvula
respiratoria
respirador:

Auto-PEEP
Auto-PEEP (PEEP intrínseca) =
PEEP
= PEEP total-PEEP extrínseca

5. En otros respiradores el médico prolonga la pausa Figura 7. Medición de la auto-PEEP.


espiratoria hasta que el aparato avisa que se ha medido la
PEEP total.
6. En algunos respiradores recientes el aparato realiza tabla 1) y espacio muerto alveolar, que es el volumen de
una pausa espiratoria fija de 3 a 10 s (según sea lactante o aire que alcanza los alvéolos, pero que no interviene en el
niño-adulto) y mide automáticamente la auto-PEEP y el intercambio gaseoso debido a que estos alvéolos no están
volumen atrapado. perfundidos. Si aumenta el espacio muerto anatómico
7. Algunos respiradores de última generación, además (broncodilatación, aumento de la distancia entre las tubu-
de poder realizar maniobras de pausa espiratoria manual, laduras y el paciente) o el espacio muerto alveolar (embo-
miden continuamente la auto-PEEP en cualquier modali- lia pulmonar, bajo gasto cardíaco, uso de PEEP) y el volu-
dad sin necesidad de interrumpir la ventilación ni reali- men minuto no se incrementa de forma compensadora, se
zar maniobras de oclusión, pero esta medida es poco fia- producirá una disminución de la ventilación alveolar.
ble cuando el paciente está respirando activamente.
Medición
Utilidad El espacio muerto fisiológico (VD/VT) se mide en la
1. Medición y cuantificación del atrapamiento aéreo, y práctica por la diferencia entre la PaCO2 y la PetCO2
de su variación con las modificaciones de la asistencia (VD/VT = PaCO2-PetCO2/PaCO2). El valor normal del es-
respiratoria9,10. pacio muerto es menor a 0,3. Si aumenta el espacio
2. Prevención del daño asociado a ventilación mecá- muerto fisiológico la diferencia PaCO2 menos PetCO2 se
nica y de la fatiga respiratoria9,10. incrementa.

Tratamiento Utilidad
1. En pacientes con tiempo espiratorio corto se debe En un estudio reciente en adultos con síndrome de di-
intentar alargar el tiempo espiratorio ajustando la fre- ficultad respiratoria aguda (SDRA) se ha encontrado que
cuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y la relación I:E. el VD/VT es un buen predictor de mortalidad, mejor in-
2. En pacientes con limitación del flujo espiratorio por cluso que la puntuación de gravedad o la medición de
colapso de la vía aérea, el aumento de la PEEP externa has- complianza respiratoria11.
ta alcanzar el 75 o 100 % de la PEEP intrínseca puede mejo-
rar el atrapamiento porque mantiene abierta la vía aérea. TRABAJO RESPIRATORIO
3. En pacientes con ventilación espontánea aumentar Hasta hace poco tiempo, la medición del trabajo respi-
la presión de soporte o variar la sensibilidad de inicio de la ratorio era muy laboriosa, por lo que estaba reservada a
espiración para que la inspiración termine antes. trabajos de experimentación clínica. En el momento actual
algunos respiradores informan automáticamente de algu-
ESPACIO MUERTO nos parámetros relacionados con el trabajo respiratorio, lo
cual permite su empleo en la práctica clínica cotidiana.
Concepto
El volumen de aire enviado por el respirador puede divi- Producto de la presión inspiratoria por el tiempo
dirse en ventilación alveolar y espacio muerto. El espacio (PTP) y trabajo respiratorio impuesto (WOBimp) (j/l)
muerto fisiológico es el volumen de aire que no participa Los equipos de VM y la vía respiratoria artificial (válvula
en el intercambio gaseoso, y a su vez se divide en espacio respiratoria, tubuladuras, humidificador) añaden una resis-
muerto anatómico que es el aire que llena la vía aérea (sus tencia que el paciente debe vencer para conseguir el aire.
valores normales varían con la edad y están recogidos en la Este esfuerzo (trabajo impuesto o adicional) es realizado

95 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 283


SECIP. Monitorización

La P 0.1 ha demostrado su utilidad para predecir el éxito


de la extubación en algunos trabajos en adultos. Una
P 0.1 menor o igual a –4 cmH2O indica un esfuerzo ade-
cuado, y una P 0.1 mayor o igual –6 cmH2O indica un es-
fuerzo excesivo con riesgo de fatiga respiratoria y probable
fracaso de la extubación. En estos casos hay que valorar au-
Presión

mentar la presión de soporte o acortar el tiempo de rampa.


La medición de la P 0.1 es sencilla, pero sólo está dis-
ponible en algunos respiradores de última generación12-14,
PEEP y existe muy poca experiencia en niños15. Son necesa-
PTP rios estudios que analicen su capacidad predictiva del
éxito de la extubación en pacientes pediátricos.
Tiempo

Máximo esfuerzo o presión inspiratoria


Figura 8. Medición del producto presión-tiempo (PTP), máxima (PImáx)
aérea rayada, en la curva de presión-tiempo.
Valora la máxima capacidad de esfuerzo respiratorio
realizado por el paciente (la capacidad muscular contrác-
exclusivamente por el paciente y, por tanto, sólo puede ser til, sobre todo diafragmática, y la integridad del estímulo
medido en las respiraciones iniciadas por el paciente. neurológico). Se valora ocluyendo la válvula espiratoria
de forma prolongada y pidiendo al paciente que realice
1. El PTP es la presión realizada por el paciente multi-
una inspiración máxima12. La medición de la PImáx de-
plicada por el tiempo que tarda en alcanzar el nivel de
pende de la colaboración del paciente, por lo que sólo es
PEEP o CPAP. EL PTP no mide el trabajo realizado para
posible medirla en niños mayores de 6 a 7 años, aunque
trasladar el aire por el tubo endotraqueal, las vías respi-
también puede intentarse sin colaboración del paciente
ratorias y los pulmones, pero es un buen indicador de la
mediante un período de oclusión de la vía aérea de 20 s.
adaptación del paciente al respirador.
En adultos, una PImáx mayor de –30 cmH2O indica posi-
Se determina midiendo el área bajo la curva (AUC) en
bilidad de éxito de la extubación, mientras que una PI
la gráfica de presión-tiempo desde que empieza el es-
máxima menor de –20 cmH2O orienta a un fracaso de
fuerzo inspiratorio hasta que se alcanza el nivel de PEEP
ésta. Sin embargo, la especificidad predictiva de este pa-
(fig. 8), aunque en la actualidad algunos respiradores lo
rámetro es muy baja. Existen muy pocos estudios que ha-
miden de forma automática. Todavía no se han publicado
yan valorado su utilidad en el paciente pediátrico15.
valores normales del PTP para niños.
2. El trabajo respiratorio impuesto se mide valorando la
Trabajo respiratorio
presión en la vía aérea integrada sobre el volumen inspi-
El trabajo respiratorio es proporcional a la presión ge-
ratorio, hasta que la presión alcanza el nivel de PEEP. Al-
nerada por los músculos respiratorios para provocar un
gunos respiradores lo miden de forma automática. Tam-
cambio de volumen pulmonar. El trabajo respiratorio se
poco existen referencias de los valores normales en niños.
divide en trabajo resistivo (empleado para vencer la resis-
Si el PTP o el trabajo respiratorio impuesto aumentan tencia de las vías aéreas, que depende del flujo y la re-
se debe: sistencia) y trabajo elástico (empleado para distender el
pulmón, que depende del volumen y la complianza)12,13.
1. Mirar si hay agua o secreciones en las tubuladuras.
El trabajo realizado por el paciente depende de:
2. Aumentar la sensibilidad o valorar pasar a sensibili-
dad de flujo. 1. La intensidad del esfuerzo del paciente.
3. Pasar a una modalidad espontánea. 2. El tipo de sensibilidad (flujo o presión) y la sensibi-
4. Acortar el tiempo de rampa o de retardo inspiratorio. lidad programada.
3. El volumen y la resistencia del circuito respiratorio.
Presión 0.1 (P 0.1) El trabajo respiratorio se representa gráficamente en la
Es la máxima presión ejercida por el paciente en los curva de volumen-presión por el área comprendida entre
primeros 100 ms de la inspiración, cuando la vía aérea la curva y el eje de volumen8 (fig. 9). El trabajo respiratorio
está ocluida durante una respiración tranquila, sin que el realizado por el paciente puede calcularse a partir de la
paciente sea consciente de que se le está realizando la presión esofágica medida con un catéter-balón y de las
prueba. Más que una medida del trabajo respiratorio, se mediciones de flujo, volumen y presión obtenidas del res-
considera que la P 0.1 valora el funcionamiento del cen- pirador o de un neumotacógrafo que se intercala en el cir-
tro respiratorio y que es independiente del esfuerzo vo- cuito respiratorio. En los pacientes con respiración asistida,
luntario del paciente y de su mecánica respiratoria12. el trabajo respiratorio del paciente se calcula superponien-

284 An Pediatr (Barc) 2003;59(3):252-85 96


SECIP. Monitorización

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Abreviaturas
CPAP: presión positiva continua en vía aérea. PO2: presión parcial de oxígeno.
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. PVC: presión venosa central.
PA: presión arterial. PvO2: presión parcial venosa de oxígeno.
PaCO2: presión parcial arterial de anhídrico carbónico. SatHb: saturación arterial de la hemoglobina.
PACO2: presión parcial alveolar de anhídrico carbónico. SatO2: saturación de oxígeno en sangre arterial.
PaO2: presión parcial arterial de oxígeno. SIMV: ventilación mecánica intermitente
PAO2: presión parcial alveolar de oxígeno. mandatoria sincronizada.
Paw: presión media de la vía aérea. VC: volumen corriente.
PCP: presión capilar pulmonar. VM: ventilación mecánica.
PCO2: presión parcial de anhídrico carbónico. VMC: ventilación mecánica convencional.
PEEP: presión positiva telespiratoria. VNI: ventilación no invasiva.
PH2O: presión del vapor de agua. VNIP: ventilación no invasiva con presión positiva.

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