UKM

No. :
Dokumen
CHECKLIST No. Revisi :
Tanggal :
AUDIT Terbit
INTERNAL Halaman : 1/5
dr. Basuki
PUSKESMAS NIP. 19621016 198803 01007
HAURGEULIS
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban
Cakupan pengawasan SPAL
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : buku hasil kegiatan/buku register
atau notulen.
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
10 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan secara
terjadwal
11 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit
layanan/program terkait
12 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan, usulan dan keluhan pengguna layanan
13 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
14 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya