CITLALLI ZENTENO CASTILLO

Licenciada en Psicología
Céd. Prof. 4967201

ENTREVISTA A PADRES
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Del Niño(a):

Fecha De Nacimiento: ____ / ____ / ____ Edad Actual: ____ años ____ meses Sexo: F M
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Teléfono(s):
Alergias: No Si Cuáles: Religión:

II. DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: Edad:

Lugar de nacimiento: Último grado de estudios:
Ocupación: Lugar de trabajo:

Nombre de la madre: Edad:

Lugar de nacimiento: Último grado de estudios:
Ocupación: Lugar de trabajo:

Estado civil de los padres:

Casados por el civil Casados por la iglesia Unión libre:

Separados Divorciados Tiempo en ese estado:

Relación entre los padres: ___________________________________________________________________________

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Otras personas que convivan con la familia (núcleo familiar):

Nombre (s) Parentesco

Hermanos:

Nombre (s) Edad Grado escolar

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Canal del Rosario 201-A, Planta alta. Col. 25 de enero, Sta. Lucía del Camino, Oax.
951 2014 596 01 951 688 2413 z_citlalli@hotmail.com
 CITLALLI ZENTENO CASTILLO
Licenciada en Psicología
Céd. Prof. 4967201

Circunstancias especiales en la familia (mudanzas, factor socioeconómico) No Si

Testimonios de afecto hacia el niño No Si

Realizan actividades los fines de semana No Si

Alguien de la familia presenta este tipo de problemas No Si

III. HISTORIA ACADÉMICA

Estudia: Si No Razones:
Grado que cursa: Grados repetidos: Número de veces:
Tipo y nombre de la escuela a la que asiste:

 AREA PEDAGÓGICA

Muestra agrado al asistir a la escuela Si No Participan los padres en tareas y escuela Si No

Dificultad en alguna materia en especial Si No Hábitos de estudio Si No

RELACION MAESTR@ - NIÑ@: ___________________________________________________________________________

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IV. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

 PERINATALES

Edad de la madre en este embarazo: Número de embarazo:

Hijo planeado: Si No Posible aborto: Si No

Estado físico de la madre durante el embarazo: Tiempo de embarazo:

Hemorragias Si No Vómitos Si No
Deshidratación Si No Accidentes o caídas: Si No

Características del parto:

Atérmino Si No Prematuro Si No
Traumático Si No Rápido Si No
Cesárea Si No Factor Rh Si No
Prolongado Si No Forceps Si No
Anestesia Si No Psicoprofiláctico Si No
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Incubadora Si No Terapia intensiva Si No

Parto inducido Si No APGAR Si No
Lloró inmediatamente Si No Anoxia Si No
Hipoxias Si No Posición al nacer
Lugar y personas que
lo atendieron

Observaciones (Enfermedades; Vacunas y reacciones; Traumatismos; Intervenciones quirúrgicas y reacción

del niño; Aspectos traumáticos de tipo psicológico): ___________________________________________
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 ALIMENTACIÓN

Materna Biberón Gotero Otra

Razón por la cual la alimentación fue artificial: ________________________________________________________

¿Cuándo empezó a tomar alimentos sólidos? _________________________________________________________

Alimentación actual: _________________________________________________________________________________
¿Tiene buen apetito? SI ______ NO _______ Dificultades: ___________________________________________
Horario de alimentos: ________________________________________________________________________________
Veces al día: ______________ ¿Sabe utilizar cubiertos? ______________________________________________
¿Come el niño con toda la familia? SI ______ NO _______ ¿Por qué? ______________________________
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Sistema que utiliza para hacerlo comer: _______________________________________________________________
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 HÁBITOS DEL DORMIR
¿A qué hora se acuesta normalmente? ___________ ¿A qué hora se levanta?__________________________
¿Con quién duerme? ________________________________________________________________________________
¿Problemas al dormir? SI ______ NO _______ ¿Cuáles? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

 DESARROLLO PSICOMOTOR
¿A qué edad sostuvo la cabeza? ____________________________________________________________________
¿A qué edad se sentó? ______________________________________________________________________________
¿A qué edad gateó? ________________________________________________________________________________
¿A qué edad caminó? _______________________________________________________________________________

 LATERALIDAD
DIESTRO ___________________ ZURDO _____________ ______ AMBIDIESTRO _____________

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 LENGUAJE
¿A qué edad? Rio ____________ Balbuceó ______________ Vocalizó ___________________
Dijo claramente sus primeras palabras ____________ Comenzó a construir frases ___________
Actualmente ¿Habla claramente? ___________________________________________________________________

 DEFECTOS O PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL LENGUAJE

DISLALIA _______________ TARTAMUDEZ _________________ HIPOACUSIA _______________
OTROS: ______________________________________________________________________________________________

V. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

Definición del problema tal y como es percibido por el paciente: _____________________________________
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Definición en términos observables: __________________________________________________________________
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¿Qué tan serio considera el problema? ______________________________________________________________
¿Con qué frecuencia ocurre? ______________________________________________________________________
¿Cuánto dura? _____________________________________________________________________________________
¿En qué lugares se presenta? _______________________________________________________________________
¿Desde cuándo ocurre? ____________________________________________________________________________
Condiciones que intensifican el problema: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Condiciones que alivian el problema: _______________________________________________________________
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VI. EXPECTATIVAS Y MOTIVACIÓN DE LOS PADRES

¿Qué espera recibir al acudir a este servicio? __________________________________________________________

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¿Cómo podría usted y su familia contribuir a la solución de los problemas que presenta su hij@?
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VII. ESTADO FÍSICO DEL NIÑ@

Actualmente. ¿el niño tiene alguna enfermedad? ¿cuál? :_______________________________________________
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¿Tiene alguna deficiencia sensorial, mental o alguna limitación física? ¿cuál? ____________________________
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VIII. EXPLORACIÓN DE REFUERZOS

Mencione cuáles son las cosas que le gustan al niñ@: _________________________________________________
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Mencione cuáles son las actividades que realiza el niñ@ desde que se levanta hasta que se duerme en un
día entre semana y un día en fin de semana:
Entre semana: _________________________________________________________________________________________

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En fin de semana: _____________________________________________________________________________________

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IX. ESTUDIOS PRACTICADOS

¿Qué estudios le han realizado al niñ@ relacionados con el problema y cuáles son sus resultados?
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X. TRATAMIENTOS RECIBIDOS
¿Qué tratamientos ha recibido o está recibiendo el nin@ y cuáles han sido los resultados?
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Lugar y fecha: __________________________________________________________________________________

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