2.

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Dr. Marcos Sepúlveda Carvajal

Generalidades

Se denomina infecciones intrahospitalarias o nosocomiales (IIH), a aquellas

infecciones que se presentan durante la hospitalización, y que estaban ausentes al momento
del ingreso de un enfermo. Dado que el estado infeccioso del paciente a su ingreso suele ser
desconocido, se consideran IIH aquellas infecciones que aparecen después de las 48 hrs de
hospitalización. Este plazo, sin embargo, es meramente referencial y, por lo tanto, no debe
ser aplicado sin un adecuado juicio clínico.

Las infecciones pueden estar directamente relacionadas con la atención del enfermo (por
ejemplo infección urinaria asociada a cateterismo vesical), o simplemente sobrevenir
durante la hospitalización del paciente, independiente de todo acto médico (como por
ejemplo una epidemia de gripe).

El modo de transmisión reconoce dos modalidades. Las infecciones de origen endógeno, en

que el enfermo se infecta con las bacterias propias de su flora, ya sea por un procedimiento
invasivo único o sostenido en el tiempo, ya sea por una debilidad especial propia. Las
infecciones exógenas son aquellas transmitidas de un enfermo a otro por las manos o
instrumentos de trabajo del personal médico o paramédico (infecciones cruzadas),
provocadas por gérmenes de personal portador, o por contaminación del entorno
hospitalario, como algunos equipos de sostén vital, soluciones, alimentos, etc.

Cualquiera sea el modo de transmisión, la ocurrencia de una IIH depende de las

condiciones del enfermo y de las características biológicas de los microbios. Entre los
factores favorecedores más importantes en el huésped se consideran la edad, la respuesta
inmune y la patología concomitante. Entre los factores relevantes de los agentes se
encuentran el tipo de germen, su virulencia, su concentración y su sensibilidad a los
antimicrobianos.

Las edades extremas de la vida, esto es pacientes ancianos y recién nacidos, constituyen un
factor de riesgo de IIH, entre otras razones debido a trastornos de la respuesta inmunitaria y
a multipatología frecuente. Las condiciones inmunológicas, por su parte, se alteran además
en otras condiciones mórbidas, como cáncer, diabetes, malnutrición, etc., o terapéuticas,
como transplantes de órganos sólidos, inmunosupresión, corticoterapia, uso de antibióticos,
etc. Los politraumatismos y las quemaduras extensas son otras condiciones del paciente que
influyen en la adquisición y evolución de una infección nosocomial. Las infecciones
nosocomiales pueden ocurrir también asociadas a condiciones biológicas normales, como
por ejemplo un parto vaginal.

Además, constituyen factores de riesgo la realización de procedimientos necesarios para el

estudio o tratamiento del enfermo, como intervenciones quirúrgicas, ventilación mecánica,
endoscopías y cateterismos. Asimismo, la concentración de enfermos en unidades

10 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

especializadas de manejo intermedio e intensivo favorece la adquisición de IIH, aunque

debe tenerse en cuenta que en dichas unidades están los pacientes más gravemente
enfermos y más intensamente invadidos.

El tipo de germen más frecuentemente involucrado en las infecciones intrahospitalarias son

las bacterias, debido a que forman parte de la flora cutánea normal, de la placa bacteriana,
del tracto gastrointestinal, del tracto genital femenino, y del tracto respiratorio superior de
las personas. Estos gérmenes pueden ser inoculados al paciente desde estos reservorios por
colonización de la piel o mucosas, por insuficiente preparación antes de los procedimientos
u operaciones, por transgresiones a las normas técnicas, y por diseminación hematógena o
linfática. También algunos gérmenes, como Pseudomonas, Serratia, Citrobacter y
Cándida, entre otros, pueden crecer en ambientes húmedos, en soluciones salinas y
glucosadas, en emulsiones de lípidos, en sangre o en soluciones desinfectantes
iodoformadas. Los virus tienen importancia en la infección de vía respiratoria de pacientes
pediátricos y en algunos procedimientos terapéuticos específicos, como hemodiálisis y
transfusiones sanguíneas. Además se pueden producir infecciones por hongos, siendo el
más frecuente Cándida spp, en especial en enfermos inmunosuprimidos, en aquellos en
tratamiento con drogas oncológicas, y en pacientes con SIDA. El riesgo de adquirir virus de
hepatitis o VIH por transfusiones sanguíneas es, en la actualidad, muy bajo, adquiriendo
cada vez más importancia otras formas de contagio intrahospitalario. También se describen,
en forma más bien anecdótica, infecciones micóticas por condiciones ambientales.

Elementos importantes a considerar en cuanto a los agentes patógenos son, además de la

resistencia antimicrobiana, las características biológicas de los mismos, ya sea en cuanto a
sus propiedades aeróbicas o anaeróbicas, su virulencia (que aumenta al pasar de un
individuo a otro), y su concentración en los distintos tractos.

Las infecciones intrahospitalarias pueden tener consecuencias muy importantes para los
individuos. En primer término, la infección representa una morbilidad adicional, que se
suma a la patología por la cual se accedió al hospital; requiere exámenes adicionales,
procedimientos y tratamientos antibióticos, que no habrían sido necesarios de no mediar el
contagio. Muchas veces se prolonga la estadía hospitalaria, lo que implica mantener al
enfermo en condición potencial de adquirir una nueva infección. El retraso en la
recuperación como consecuencia de la infección retarda también la reincorporación del
individuo a su actividad laboral, con los consiguientes efectos en la economía familiar. Las
IIH ocasionan también efectos psicológicos en las personas, generan desconfianza hacia el
equipo de salud, y dificultan la reinserción en la vida familiar.

Las infecciones adquiridas en el hospital pueden dejar secuelas en las personas, de orden
cosmético o funcional graves y, más importante aún, en un 0,18% pueden constituir la
causa atribuible de la muerte del enfermo. En Chile, en cifras, se calcula que en un total de
1,1 millón de egresos hospitalarios de la red pública de hospitales en todo el país, ocurren
aproximadamente 44 mil infecciones intrahospitalarias al año, con 2 mil fallecidos por esta
causa.

Finalmente, las IIH tienen repercusión social. El aumento de la estadía hospitalaria y el

retraso de la recuperación en los plazos previstos, genera un exceso de incapacidad que

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Apuntes de Cirugía

demanda subsidios laborales extras. La menor disponibilidad de camas y el consumo de

mayores recursos hospitalarios, por lo general escasos, genera retardo en la atención de
otros enfermos y disminución de la capacidad de respuesta del hospital a las necesidades de
las personas.

Vigilancia Epidemiológica

El progreso de la Medicina en los últimos años ha permitido hacerse cargo de

pacientes cada vez más complejos y con numerosos factores de riesgo. Esto hace que
muchas veces la IIH se vea como algo inevitable, en circunstancias que lo indicado es la
identificación de aquellos factores y prácticas que favorecen la aparición de las infecciones,
tarea de suyo compleja por la multicausalidad de las mismas. Si no es posible eliminar los
factores involucrados en la génesis de la infección, entonces habrá que prevenir su
aparición y desarrollar una estrecha vigilancia cuando estén presentes, con el objeto de
asegurar una atención de la mejor calidad.

La reducción de la parte evitable en la génesis de las IIH es fundamental, y comprende

medidas tan simples como el lavado de manos en todas las atenciones y el uso de guantes
para realizar procedimientos invasivos. La calidad de la atención al paciente implica
también la prevención de otros riesgos presentes durante las hospitalizaciones, tales como
caídas, efectos adversos de medicamentos y transfusiones, resistencia a los
antimicrobianos, etc. Es, por tanto, importante tener en cuenta que todo lo que se hace en
materia de prevención y control de las infecciones nosocomiales debe formar parte de un
concepto integral de aseguramiento de la calidad de la atención brindada.

La búsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo específicos, lo que limita
el número de pacientes que deben ser vigilados y permite comparaciones más fidedignas
entre hospitales similares. La información es también más adecuada para el análisis al estar
mejor definidos los indicadores. La selección de indicadores se ha realizado en el nivel
central, en el Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud,
considerando que representan prácticas de alta frecuencia en la atención, porque son
prácticas de alto riesgo de IIH, por existir factores de riesgo propios del paciente, o debido
a que las IIH pueden tener consecuencias severas sobre la salud de los enfermos. La
mayoría de los hospitales chilenos se agrupa en tasas bajas o moderadamente bajas; sobre la
base de esto, se ha definido el cuartil 75% como tasa aceptable para cada indicador
vigilado.

Un hospital ubicado en el 25% con tasas más altas no es definitivo que tenga un problema
real de infecciones; pero, es posible que así sea, en especial si esto se repite en el tiempo, ya
que se utiliza un sistema de vigilancia común, que ha demostrado en la práctica tener una
aplicación y una sensibilidad similar entre los distintos hospitales, y que otros indicadores,
como por ejemplo la estadía hospitalaria promedio de los enfermos, son también análogos.

Las epidemias de IIH generan alrededor del 0,5% de todas las IIH, con tendencia a la
disminución de los brotes a través de los años, especialmente en los servicios pediátricos.
Su importancia radica en que se trata de IIH que comparten mecanismos de transmisión

12 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

común, por lo que su estudio aporta valiosa información para el establecimiento de medidas
de prevención y control. Tres cuartos de los brotes epidémicos se atribuyen a fallas en el
cumplimiento de las normas, porque se identificó transgresión de las técnicas de atención -
especialmente mano portada -, lo que puede detectarse oportunamente con programas de
supervisión.

En el periodo 1997-1998 se notificaron 41 brotes epidémicos en el país, 26 de los cuales

ocurrieron en servicios pediátricos (63,4%). La letalidad de los mismos, sin embargo, fue
mayor en los servicios de adultos (21,5% v/s 8,5%). En el 42,1% de estos brotes, la mano
portada fue la causa identificada, por incumplimiento de la norma de lavado de manos en la
atención de los enfermos. En el 10,8% la causa fue el quiebre de normas básicas de
atención, como técnica aséptica y manejo de reservorios; el hacinamiento fue identificado
en el 6,3% de los brotes virales en servicios pediátricos, y en el 7,9% de los brotes por
Pseudomonas aeruginosa la causa fue la contaminación de las soluciones. En el 26,3% de
los brotes notificados no se identificó una causa específica.

El actual sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias está

vigente desde el segundo semestre de 1995. Este se basa en un sistema de recolección de
datos activo selectivo. Es selectivo porque se vigilan pacientes seleccionados por factores
de riesgo definidos, los que son registrados en un formulario especial por profesionales
capacitados en cada servicio o unidad, formularios que se retiran dos veces al mes para su
asiento en el Epi-Info 6, software aplicado al sistema de vigilancia. Es activo porque la
Enfermera encargada de IIH pesquisa las infecciones nosocomiales mediante una visita
semanal rutinaria a los servicios clínicos y unidades, y por revisión de los cultivos positivos
en el Laboratorio de Microbiología. La notificación espontánea por el equipo de salud no es
aceptable como un método adecuado en la actualidad. Incluso se ha demostrado que la
visita bisemanal tiene mayor sensibilidad (82,3% de sensibilidad en la detección de IIH)
que una visita semanal única (74,5% de sensibilidad).

Un mérito importante del programa de control de las IIH en los hospitales, es que se ha
demostrado que las IIH se asocian a la calidad de muchas prácticas de atención, de manera
que su control - a través de protocolos y normas de atención estandarizados y conocidos -,
contribuye a mejorar la calidad de la atención prestada al enfermo. El sistema de vigilancia
hace visibles las IIH, de manera que se pueden controlar con los conocimientos y medios
existentes,en muchas ocasiones ahorrando recursos, y buscando en el largo plazo reducirlas
al mínimo posible, ya que - en materia de infecciones nosocomiales -, el riesgo cero no
existe.

La información epidemiológica es útil para:

- conocer la morbimortalidad por IIH y su evolución en el tiempo

- identificar los factores de riesgo de las IIH
- identificar aspectos de la atención que puedan ser mejorados
- identificar infecciones que requieran mayor investigación
- detectar brotes epidémicos precozmente
- identificar la necesidad de nuevos y mejores indicadores
- definir prioridades para las medidas de prevención y control de IIH

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Apuntes de Cirugía

- identificar las medidas preventivas más efectivas

- evaluar el impacto local de las intervenciones
- disponer de información referencial que permita comparaciones entre hospitales.

En el Hospital San Juan de Dios, como se aprecia en la Tabla N0 1, en el periodo 1996-

1999, se mantiene una tendencia estacionaria en el conjunto de las principales infecciones
vigiladas en el establecimiento, oscilando alrededor de 300 infecciones anuales.

Tabla N0 1 Número de Infecciones Intrahospitalarias por factor de riesgo.

Sistema de Vigilancia. Hospital San Juan de Dios. Años 1996 – 1999

Año 1996 1997 1998 1999

Factor de riesgo total % total % total % total %
Endometritis 87 28.5 82 28.2 72 23.3 71 24.5
puerperal
NN asociada a VM 50 16.4 46 15.8 58 18.8 65 22.4
ITS asociada a CVC 68 22.3 62 21.3 64 20.7 59 20.3
ITU asociada a CVP 48 15.7 48 16.5 59 19.1 54 18.6
Infección herida 52 17.1 53 18.2 56 18.1 41 14.1
operatoria limpia
Total 305 100 291 100 309 100 290 100

Infección de Herida Operatoria

El avance tecnológico ha contribuido al progreso de la cirugía en forma notable en

las últimas décadas, tal como en su tiempo lo hiciera la anestesia. Sin embargo, el riesgo de
contraer una infección postoperatoria sigue vigente, aún en cirugías mínimamente
invasivas, lo que sumado al incremento de cepas bacterianas multiresistentes a los
antibióticos, hace de esta complicación uno de los problemas fundamentales de la cirugía.

Dos tercios de las infecciones ocurren en la contigüidad de la incisión cutánea, y un tercio

corresponde a infección de órganos profundos o cavidades, en general más serias que las
superficiales. De los pacientes que fallecen, en tres cuartas partes de los casos la causa de
muerte está relacionada con el evento séptico.

La infección de herida operatoria se define como aquella que ocurre dentro de los 30 días
siguientes a la intervención, y que involucra a la piel en el sitio de la incisión, a los tejidos
subcutáneos, o a espacios subaponeuróticos directamente relacionados con la cirugía (como
un absceso intra-abdominal después de una cirugía abdominal o una meningitis después de
una craneotomía). Si hay implantes permanentes de material protésico no humano (como
válvulas cardíacas protésicas, injertos vasculares de bovino, prótesis de cadera, etc.), el
periodo de aparición de la infección se extiende a 1 año.

Debe además acompañarse de al menos uno de los siguientes eventos: a) drenaje de

secreción purulenta de la herida o tejidos subfaciales; b) dehiscencia espontánea de la

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 Infecciones Intrahospitalarias

herida operatoria; c) aislamiento de microorganismos en el cultivo de secreción de herida

cerrada en forma primaria; d) el cirujano deliberadamente abrió la herida porque el paciente
tuvo fiebre mayor de 38,5º C y/o tenía dolor o sensibilidad localizados, a menos que el
cultivo sea negativo; e) un absceso u otra evidencia de infección es vista en la
reintervención o en la histopatología; f) el cirujano diagnosticó infección.

Otros elementos de juicio en el diagnóstico de infección de herida operatoria lo constituyen

la presencia de signos inflamatorios o fiebre. La tinción de Gram puede también ayudar al
diagnóstico, si se encuentran polimorfonucleares o bacterias intracelulares. Asimismo,
cultivos monobacterianos y el tipo de germen aislado, contribuyen a definir con precisión el
diagnóstico de concordancia.

La búsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo específicos; en el caso de

las IHO en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas determinadas, por su alta
frecuencia, alto riesgo o consecuencias importantes, limitándose así el número de pacientes
que deben ser vigilados, lo que permite comparaciones más fidedignas entre servicios
quirúrgicos de hospitales similares.

La infección de herida operatoria (IHO), es la tercera causa de infecciones

intrahospitalarias en Chile; pero, solo la quinta en nuestro hospital, con 41 casos notificados
en el año 1999. En ese año, uno solo de los 219 enfermos operados de colecistectomía por
vía laparotómica sufrió infección de su herida, mientras que en ninguno de los 284
colecistectomizados por vía laparoscópica fue notificada una infección. En el caso de los
enfermos adultos operados de hernia inguinal, se notificaron 3 IHO en 287 pacientes, y
ninguna entre 67 hernioplastías efectuadas a pacientes pediátricos. En operaciones
cesáreas se notificaron 37 infecciones entre 1.534 mujeres intervenidas en 1999, con una
tasa de 2,41%, cifra por bajo el cuartil 75.

Los agentes causales fueron S aureus en un tercio de los casos y S coagulasa (-) en un
8,9%, representando entre ambos el 61% de las infecciones con agente etiológico
identificado.

Tabla N0 2 Agentes de las Infecciones de herida operatoria vigiladas.

Hospital San Juan de Dios. Año 1999

Agente\ Año 1996 1997 1998 1999

S. aureus 13 14 4 15
S. coagulasa (-) 5 13 6 4
E. Coli 5 0 1 3
Enterococcus spp 1 1 1 2
G. vaginalis 2 1 1 1
S. viridans 0 2 0 1
Sin agente 1 2 0 5
Otros 25 20 12 14
Total 52 53 25 45

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Apuntes de Cirugía

Etiopatogenia de la Infección de Herida Operatoria

La infección de una herida limpia es, para algunos, la vergüenza del cirujano, pues
denota las imperfecciones de su técnica quirúrgica, los defectos en los procedimientos de
preparación del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su
hospital. En una visión más amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de
la etiopatogenia de la infección de herida operatoria son tres: huésped, agentes y vectores.
En la siguiente fórmula se resumen los elementos favorecedores y los factores protectores
en la génesis de una infección de herida operatoria:

Concentración y + Lesión e isquemia + Material + Resistencia a los AB

virulencia bacteriana de tejidos extraño perioperatorios
=IHO
Inmunidad local y + Antibióticos profilácticos
general del huésped o perioperatorios

Huésped

El mayor riesgo de infección postoperatoria proviene del mismo huésped. Las

características del huésped que tienen significación en el tema de las infecciones
postoperatorias son la inmunidad, la presencia de infecciones y la colonización del
individuo.

La piel es el órgano más vasto del cuerpo humano. Cubre toda su superficie, representando
un 15% de la masa corporal. La piel guarda continuidad con las mucosas respiratoria,
digestivas y urinarias, constituyendo todas la primera línea de defensa del organismo frente
a agentes nocivos, como por ejemplo bacterias. En la piel, el estrato granuloso forma una
barrera queratínica que protege a los tejidos profundos de la invasión bacteriana, y en la
superficie, el estrato córneo constituido por células planas que solo contienen queratina,
forma una barrera eficaz a las ondas luminosas, calóricas, a bacterias y a sustancias
químicas

La inmunidad general estará disminuida - y por tanto favoreciendo las infecciones

postoperatorias -, en casos de alteración del estado nutricional (desnutrición u obesidad), en
especial en pacientes con alteración de dos o más sistemas, y en condiciones de
hipoproteinemia por cualquier causa; también por la administración de tratamientos
antibióticos previos a la cirugía, y por presencia de enfermedades concomitantes, entre las
que destaca la diabetes mellitus. La inmunidad local será deficiente especialmente en casos
de intervenciones reiterativas y traumatismos; también en pacientes con paniculo adiposo
grueso, en los que la tasa de infecciones aumenta de 6 a 20% cuando el grosor del celular
subcutáneo es mayor de 3,5 cm.

La presencia de infecciones en otros sitios es una fuente posible, aunque menos probable,
de infección de la herida operatoria. Más relevante es, como veremos más adelante, la
colonización de la piel y tejidos del paciente, especialmente cuando es por Gérmenes

16 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

intrahospitalarios, microorganismos cuya resistencia a los antibióticos es altamente

selectiva.

También importa el tipo de procedimiento realizado en la predicción de infección

postoperatoria. Así que las heridas limpias que no comprometen tractos, como una
safenectomía, tienen un riesgo relativo menor de infección que aquellas que comprometen
conductos potencialmente contaminados, como en una colecistectomía, y
significativamente menor si hay infección o supuración, como en una peritonitis.

Agentes

Las bacterias son los agentes productores de infección más importantes, aunque
también se describen infecciones por hongos y por mycobacterias atípicas. La inmensa
mayoría de las veces estos gérmenes provienen del mismo huésped. Los reservorios de
gérmenes en el huésped son la flora cutánea normal, la placa bacteriana, la flora del tracto
gastrointestinal, el tracto genital femenino, y el tracto respiratorio superior. Estos gérmenes
son inoculados desde estos reservorios en las heridas por distintos mecanismos:
colonización de la piel o mucosas, insuficiente preparación preoperatoria, traumatismos
penetrantes, transgresiones a la técnica quirúrgica o, más raramente, diseminación
hematógena o linfática.

En USA, los gérmenes causantes de infección postoperatoria más frecuentes son S aureus,
Enterococcus y S coagulasa (-). Entre los hongos destacan las infecciones por Candida
albicans, lo que se observa también en nuestro país y en nuestro hospital.

Además del tipo de germen posible de encontrar en una infección de herida operatoria,
interesa conocer la sensibilidad del mismo a los antibióticos disponibles, dado que algunos
en particular (S aureus, Pseudomonas, A baumannii), tienen una fuerte tendencia a generar
resistencia a los antimicrobianos. Esta particularidad es especialmente importante en el caso
de las cepas intrahospitalarias, siendo la más significativa la disminución de la sensibilidad
de S aureus a la cloxacilina.

Otros factores importantes a considerar son las características biológicas de los agentes
patógenos, ya sea en cuanto a sus propiedades aeróbicas o anaeróbicas, su virulencia, y su
concentración en distintos niveles (típicamente el caso del aumento de concentración
bacteriana en el tubo digestivo a medida que se aleja del estómago y se acerca al colon,
aumentando considerablemente la relación anaerobio: aerobio, de 1:1 a 1000:1).

Vectores

Anteriormente mencionamos que los gérmenes podían ser inoculados desde los
reservorios del paciente en las heridas por colonización de la piel o mucosas, por
insuficiente preparación preoperatoria, por traumatismos penetrantes, por transgresiones a
la técnica quirúrgica, por esterilización inapropiada de ropa y materiales o, más raramente,
por diseminación hematógena o linfática.

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Apuntes de Cirugía

Salvo el último, en todos los demás se reconocen vectores que favorecen la ocurrencia de
una infección postoperatoria. La colonización de piel y mucosas se favorece con estadías
preoperatorias prolongadas y con transgresiones a las normas de procedimientos
establecidas, tanto para el lavado de manos como en el uso de ropa, guantes y mascarillas.
Igualmente, se aumenta el riesgo de colonización con la invasión de sistemas por medios
cruentos y con la concentración de los pacientes en unidades de cuidados especiales. Menos
relevantes en la colonización son aspectos ambientales, como el aseo de las unidades y los
sistemas de ventilación, como se grafíca en el siguiente cuadro:

Cuadro N0 1 Impacto de las fuentes de contaminación en IHO

Tipo de Contaminación Intra-operatoria Post-operatoria

Directa Frecuente Infrecuente
Hematógeno-linfática Escasa Escasa
Aérea Escasa Rara

Los traumatismos penetrantes, por el doble mecanismo de romper las barreras naturales a la
entrada de gérmenes y de inocular los mismos en los tejidos más profundos, representan un
riesgo mayor de infección. Esto es particularmente cierto en las heridas contaminadas
además con cuerpos extraños, como heridas por arma de fuego, en particular escopetas. Las
quemaduras de la piel, en especial las extensas, representan otro ejemplo de infección
asociado a trauma.

Algunas técnicas quirúrgicas, en heridas limpias, se asocian a un mayor riesgo de

infecciones postoperatorias, como por ejemplo cuando se insertan prótesis no biológicas.
(marcapasos, válvulas cardíacas sintéticas, mallas de polipropileno, prótesis vasculares,
etc.). También juega un rol importante el tipo de sutura usado en las intervenciones, factor
que ha mejorado notablemente con los nuevos materiales desarrollados por la industria (los
materiales sintéticos, absorbibles y no absorbibles, con aguja incorporada, han desplazado a
los antiguos hilos de sutura usados hasta los años 80).

Más importantes son, en la génesis de infecciones de herida operatoria, las transgresiones a

la técnica quirúrgica, en especial aquellas que generan lesiones desvitalizantes de los
tejidos y acúmulo de sangre en las heridas, puesto que esto favorece el crecimiento de
concentraciones de gérmenes que en circunstancias ideales no serían infectantes. Por
supuesto que la sección de áreas no estériles es un factor significativo que ya comentamos
al analizar las condiciones del huésped.

Para evitar o disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, el equipo de salud

puede desarrollar diversas estrategias, que incluyen fortalecer la inmunidad del huésped,
disminuir la población bacteriana por diversos medios y, lo más esencial, aplicar
concienzudamente las normas y procedimientos establecidos como más eficientes para
prevenir este problema.

18 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

La profilaxis antibiótica tiene como objetivo reducir la incidencia de complicaciones

infecciosas postoperatorias. El uso de antimicrobianos se justifica sólo cuando existe un
riesgo significativo de infección, para evitar efectos adversos tales como toxicidad,
superinfección y selección de bacterias multirresistentes.

En los criterios de selección del antibiótico es necesario considerar el tipo de cirugía que se
va a realizar y los microorganismos más probablemente involucrados en la infección, los
que están relacionados principalmente con la flora endógena del paciente y las condiciones
del huésped, por ej, diabéticos con operaciones que podrían durar más de dos horas, o
pacientes a los que se les colocará una prótesis de cualquier tipo. Además, debe
considerarse la sensibilidad local de los microorganismos a los antibióticos.

La ruta preferida es la intravenosa, ya que permite obtener altos niveles plasmáticos y

tisulares. Se recomienda la administración preoperatoria, ya sea intramuscular (1/2-1 hora
antes de la cirugía), o intravenosa en el momento de la inducción anestésica, a fin de
asegurar una adecuada concentración tisular del antimicrobiano en el momento de la
incisión quirúrgica. El período crítico para el desarrollo de la infección es muy corto;
rápidamente se instalan las bacterias en los tejidos, por lo que el uso de antimicrobianos
después de este período tendría poca o nula eficacia clínica. Los antimicrobianos no deben
ser utilizados por más de 24 horas como profilaxis. Se disminuye así la posibilidad de
toxicidad, sobreinfección, selección de cepas resistentes y, además, se minimizan los costos
de la intervención.

Las infecciones de herida operatoria tienen consecuencias no solo sobre el enfermo, sino
también consecuencias económicas y sociales. El siguiente cuadro describe las
complicaciones más destacables en el paciente, y el subsiguiente señala el impacto
económico y social de las infecciones de herida operatoria:

Cuadro N0 2 Complicaciones de la infección de herida operatoria

→Locales: Abscesos
Celulitis
→Regionales: Peritonitis
Empiemas
→Generales: Sepsis
Mortalidad
→Otras: Dehiscencia de sutura
Retardo cicatrización
Evisceración
Eventración

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Apuntes de Cirugía

Cuadro N0 3 Impacto de las infecciones de herida operatoria

Económico Social
Prolongación de las hospitalizaciones Ausentismo laboral
Aumenta la demanda de antibióticos
Requiere curaciones Pérdida de la productividad
Aislamiento ocasional
Reintervenciones quirúrgicas frecuentes Generación de subsidios
Mayor número de exámenes diagnósticos

Infección del Tracto Urinario asociado a Cateterismo Vesical Permanente

Se considera que hay infección del tracto urinario (ITU) cuando se cultivan en orina
aséptica más de 100.000 colonias de un germen por dl, usualmente acompañado de
alteraciones en el sedimento urinario (bacteiuria, piuria). El 87% de las ITU
intrahospitalarias se observan en pacientes a los que se le ha indicado sonda vesical por un
periodo prolongado.

Se ha establecido que hasta un 25% de los pacientes hospitalizados en servicios médico-

quirúrgicos pueden tener un catéter vesical durante su estadía hospitalaria. La incidencia de
ITU asociada a cateterismo vesical permanente (CVP) se incrementa entre un 3% y un 10%
diariamente según los distintos reportes, de manera que es esperable que al cabo de un mes
de cateterización casi todos los enfermos habrán tenido bacteriuria, no necesariamente
sintomática.

La ITU es la complicación infecciosa más frecuente del CVP; pero, también se ha

reportado que hasta en un 4% el cateterismo puede asociarse a bacteremia. La ITU prolonga
la estadía hospitalaria de los enfermos en 3 días en promedio, y les aumenta en 3 veces el
riesgo de morir respecto de aquellos que no tienen infección. Alrededor de un 15% de las
infecciones tienen carácter de brote epidémico, y la principal causa de ello es el lavado de
manos inapropiado del personal de salud.

El factor de riesgo más importante de ITU asociada a CVP es el tiempo de duración del
cateterismo (Riesgo Relativo = 2.3 a 22.4 dependiendo de la duración del cateterismo).
Otros factores de riesgo para ITU son sexo femenino (RR = 2.0), edad avanzada (RR = 2.0
sobre 50 años), uremia, diabetes mellitus, y manejo no aséptico de la sonda y del recolector.
En cambio, los factores de riesgo para bacteremia asociada a CVP son la infección por
Serratia marcescens (RR = 3.5), sexo masculino (RR = 2.0), y edad mayor de 60 años.

Las infecciones del tracto urinario asociadas a CVP representan la segunda frecuencia de
infección intrahospitalaria en el país, con un total de 1.115 casos notificados en 1998. En el
hospital San Juan de Dios, en el año 1999 fue la 4a frecuencia, con 54 pacientes notificados
en los servicios vigilados - Medicina, Cirugía y UCI -. No obstante esto, las tasas se
encuentran por sobre el cuartil 75, esto es representan problema, en los Servicios de
Medicina (17,90 por 1.000 días de CVP) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (10,78%o).

20 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

La tasa de ITU asociadas a CVP en Cirugía fue de 7,16/00 (cuartil 75 = 12,5%o).

E. coli es el agente causal del 74,5% de las infecciones urinarias intrahospitalarias,

asociadas o no a CVP. Sin embargo, de acuerdo a los datos del sistema de vigilancia a nivel
nacional, en aquellas ITU asociadas a CVP la incidencia de E coli es de un 25%, seguida
por Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, A baumannii y Candida spp.

En nuestro hospital, en las infecciones del tracto urinario asociadas a cateterismo vesical
permanente, E. coli ha ido disminuyendo su incidencia en el periodo 1996-1999, y la
mayoría de las infecciones se produce por otros gérmenes Gram (-), destacando entre ellos
Klebsiella pneumoniae, que representa el 22% de los casos del año 1999. Candida spp es
también un germen de creciente importancia en nuestra realidad, causante del 28% de las
ITU asociadas a CVP en el último año. Si bien K pneumoniae es el agente causal más
importante en el Servicio de Medicina (32% de los casos), en la Unidad de Cuidados
Intensivos lo es Candida spp (53% de los casos; el riesgo relativo de candidiasis urinaria en
UCI es 2,3 mayor que en Medicina, lo que se explica por el tipo de enfermo más
comprometido). En el Servicio de Cirugía, el germen más frecuentemente aislado fue P
aeruginosa; pero, el bajo número de infecciones no permite extraer conclusiones
significativas.

Tabla N0 3 Agentes de las Infecciones del tracto urinario asociadas a CVP

Hospital San Juan de Dios. Año 1999

Agente\ Año 1996 1997 1998 1999

K Pneumomiae 11 12 8 12
E.Coli 12 17 16 5
A. baumannii 4 4 5 5
P. spp 3 0 0 5
P.aeruginosa 5 6 10 4
S.aureus 5 2 7 1
S.coagulasa (-) 1 1 1 1
Candidas 3 5 9 15
Otros 4 1 2 6
Total 48 48 59 54

El cateterismo urinario puede necesario para monitorización tratamiento; pero, si bien es

cierto que las indicaciones son más bien precisas, muchas veces se utiliza sonda vesical en
forma inapropiada. Está indicada la monitorización del gasto urinario en pacientes críticos
y en intervenciones quirúrgicas prolongadas con anestesia general o espinal. La
cateterización transitoria está indicada en pacientes con obstrucción funcional de la ya
urinaria; por el contrario, está indicada la cateterización prolongada en pacientes con
obstrucción no susceptible de corrección quirúrgica y en las incontinencias urinarias de
pacientes con lesiones sacras o perineales. Algunas series antiguas de pacientes con ITU
asociada a CVP han mostrado que hasta 4 de cada 5 enfermos infectados no tenían una
indicación precisa de estar con sonda vesical al momento de adquirir la infección; series
más recientes dan una cifra más conservadora, pero en ningún caso óptima ya que a
alrededor del 50% de los enfermos se les coloca indebidamente el catéter vesical. Esto hace

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 21

Apuntes de Cirugía

que las mejores medidas de prevención de la ITU asociada a CVP sean, primero, evitar la
cateterización innecesaria mediante una adecuada indicación y, segundo, retirar la sonda
correctamente indicada lo más pronto posible de acuerdo a la evolución del enfermo.

Una alternativa a la sonda permanente es la cateterización intermitente; pero, requiere

mayor tiempo de enfermería. Otra opción válida es el uso de un recolector tipo preservativo
en el hombre, aunque no está consistentemente demostrado que efectivamente disminuya el
riesgo de infección urinaria.

Las otras medidas básicas para prevenir la ITU asociada a CVP son: técnica de inserción
aséptica; manejo aséptico de la sonda y del recolector de orina, esto es, se requiere lavado
de manos antes y después de la manipulación, y uso de guantes de procedimiento; fijación
apropiada de la sonda para evitar desplazamientos; el recolector de orina debe ser un
sistema cerrado y debe permanecer bajo el nivel de la vejiga para evitar el flujo retrógrado.

No se recomienda la irrigación de antisépticos ni antibióticos a la vejiga a través de la

sonda, ya que estas sustancias pueden ser irritantes y porque, además, el sistema de drenaje
vesical debe ser unidireccional. Tampoco es útil el aseo rutinario del meato. La
antibioprofilaxis aumenta el riesgo de selección de cepas bacterianas resistentes, por lo que
no está generalmente recomendada, y debe considerarse solo en aquellos enfermos con
cateterismo transitorio (3 a 14 días), con alto riesgo vital en presencia de una infección
urinaria.

Infección del Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso Central

Los catéteres venosos centrales (CVC), son de uso común en la atención de los
pacientes hospitalizados con patologías complejas, ya que proporcionan una vía útil para el
aporte de fluidos intravenosos, medicamentos, nutrición parenteral, y para la monitonzación
de parámetros vitales (presión arterial y venosa). Desafortunadamente, su utilización va
acompañada de diversas complicaciones, entre las que destaca la infección del torrente
sanguíneo, porque puede ser una complicación grave que aumenta la estadía y la sobrevida
del enfermo, y porque aumenta los costos de la hospitalización.

Se considera que clínicamente un enfermo con CVC tiene una infección del torrente
sanguíneo (ITS), cuando presenta cuadro séptico caracterizado por fiebre mayor de 38º C,
calofríos, hipotensión u otros signos de infección, sin otro foco infeccioso aparente.
Además, puede tener confirmación microbiológica, la que puede ser con y sin retiro del
catéter. Sí no se retira el catéter se usa la técnica de hemocultivos cuantitativos, los que se
consideran positivos cuando en el hemocultivo periférico cuantitativo se aisla el mismo
germen que en el hemocultivo obtenido por arrastre del CVC. Si se retira el catéter, se
consideran positivos cuando en uno o más hemocultivos periféricos se aisla el mismo
germen que se aisla en la punta del catéter (más de 15 unidades formadoras de colonias,
según técnica de Maki).

Las ITS asociadas a CVC son la cuarta causa de infecciones nosocomiales en el país, con
un total de 382 casos notificados en 1998. En nuestro hospital, durante 1999 se notificaron

22 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

59 casos de ITS en pacientes con CVC, ocupando el 3er lugar como localización. La tasa fue
de 8,02 ITS por 1.000 días de CVC en adultos, y de10,42%o en niños, ambas por encima
del cuartil 75.

Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVC no son inocuas; por el contrario,
pueden contribuir o ser causa de la muerte del enfermo. En el año 1999, fallecieron seis de
ocho pacientes adultos con ITS asociada a CVC en la UCI de nuestro hospital; la letalidad
atribuible fue 12,5% (un paciente falleció como consecuencia de la ITS adquirida), y la
letalidad asociada fue 25% (en dos pacientes, incluido el anterior, la ITS contribuyó a la
muerte).

En niños, fallecieron seis de los16 menores con ITS asociada a CVC; en tres la muerte fue
causada por la IIH y en los otros tres contribuyó al fallecimiento (letalidad atribuible =
18,8% y letalidad asociada = 3 7,5%).

Tabla N0 4 Agentes de las Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVC

Hospital San Juan de Dios. Año 1999

Agente \ Año 1996 1997 1998 1999

S aureus 28 29 7 28
S cogulasa (-) 3 3 5 23
K Pneumomiae 21 12 7 20
A baumannii 7 2 1 9
P aeruginosa 2 5 3 4
E Coli 2 5 1 1
Otros 5 6 1 15
Total 68 62 25 100

A nivel nacional, S aureus y Staphylococcus coagulasa (-) ocasionan, en conjunto, la mitad

de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a CVC, siendo el primero tres veces
más frecuente en adultos y 1,4 veces más frecuente en niños. En nuestro hospital, en 1999,
ambos gérmenes causaron también el 51% de las ITS asociadas a CVC; pero S aureus fue
solo 1,2 veces más frecuente que S coagulasa (-), registrando este último una variación
incremental desde el 4,4% al 23% en la participación relativa como agente etiológico.

La prevención de las ITS asociadas a CVC está centrada básicamente en la inserción

aséptica del catéter, y en los cuidados adecuados de la vía y las conexiones durante su
permanencia. De preferencia el catéter debe ubicarse en venas subclavia o yugular, y debe
ser fijado adecuadamente para impedir su movilización. Existen estudios recientes que
sugieren que el uso de catéteres impregnados, ya sea con una fórmula antiséptica de
clorhexidina y sulfadiazina de plata o con una mezcla de minociclina y rifampicina,
reduciría en alrededor de un 40% el riesgo de ITS asociada a CVC de corta duración, los
que podrían reservarse para los pacientes de mayor riesgo, en particular los enfermos en
unidades de cuidados intensivos, que concentran un tercio de los casos de infección, aunque
no está probado que sean útiles en pacientes inmunosuprimidos y en cateterismos

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 23

Apuntes de Cirugía

prolongados.
Los catéteres deben ser cambiados sobre bases clínicas y microbiológicas, y no sobre
esquemas temporales rígidos, ya que no hay evidencia que respalde esto último, mientras
que si hay información que el riesgo de colonización alcanza su máximo alrededor del
tercer día de inserción, lo que hace incierto que cambios cada 5 o 7 días puedan ser de
utilidad en la prevención de infecciones.

Neumonía Nosocomial asociada a Ventilación Mecánica

Cerca del 40% de los pacientes que requieren ventilación mecánica (VM) en
unidades de cuidados intensivos desarrollan infección del tracto respiratorio, y alrededor
del 30% fallece en la unidad. La neumonía nosocomial (NN) asociada a VM aumenta la
mortalidad de los pacientes en un 25% respecto de aquellos que no desarrollan esta
complicación.

En Chile, el año 1998 se notificaron 811 NN asociadas a VM, siendo la cuarta causa de
infecciones nosocomiales. En este hospital, el año 1999 hubo 65 NN en pacientes con VM,
constituyéndose en la segunda causa de infección después de las endometritis, con una tasa
cruda de 18,3% (65 NIN entre 356 pacientes ventilados). Esta cifra es muy superior a la
tasa de 1,45% endometritis puerperal (71 infecciones en los 4.896 partos atendidos).

La tasa de NN en pacientes ventilados en UCI adultos fue de 22,67 NN por 1.000 días de
ventilación mecánica, cifra que está por debajo del cuartil 75. En niños, la tasa fue de 19,71
%o en UCL pediátrica y de 20,63%o en UCI neonatológica, ambas cifras por encima del
cuartil 75. El germen más frecuentemente aislado en adultos fue A baumannii (3 7,5%),
seguido de S aureus (31,3%) y P aeruginosa (2 1,9%). En niños, el germen más frecuente
fue K pneumoniae, que representó el 3 6,4% de las infecciones en pediatría y el 50% en
neonatología.

En adultos, la letalidad atribuible a la NN asociada a VM fue de 11,1% y la letalidad

asociada 3 8,9%. En niños fue similar, con letalidad atribuible de 13,5% y letalidad
asociada de 40,5%.

La prevención de NN asociada a VM no siempre es fácil, ya que los pacientes de intensivo

son complejos y el diagnóstico de la neumonia no es simple. La NN asociada a VM en
nuestro medio aparece precozmente. Al 2º día se diagnostica el 22,7% de los casos, al 4º
día se acumula el 54,6%, y al 9º día han hecho su aparición el 72,7% de todas las
neumonias. Esto exige extremar las medidas de manejo de la vía aérea en todos los
pacientes ventilados, entre las que destacan intubación por el periodo mínimo
indispensable, manejo aséptico del equipo, mínimo de aspiraciones - por personal
capacitado con técnica aséptica, guantes en ambas manos y con asistencia de un ayudante -,
kinesiterapia respiratoria y evitar el reflujo del condensado en los corrugados, para evitar el
reflujo al reservorio. En pacientes severamente comprometidos debe considerarse la
posibilidad de antibioprofilaxis, además de las otras medidas ya señaladas, para disminuir
la letalidad por neumonía.

24 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

Resistencia a los Antimicrobianos

La resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos es un problema de salud

pública. En parte esto se debe al uso masivo, aún en infecciones banales; en parte a la auto-
prescripción incorrecta por las personas enfermas, por ejemplo en afecciones respiratorias
generalmente virales; a la concentración de pacientes en unidades de atención que
favorecen las infecciones cruzadas; también al hecho que muchos antibióticos usados en
humanos lo son también en animales - e incluso en árboles frutales -, para favorecer su
crecimiento o como profilaxis. El amplio uso de los antibióticos ha alterado el delicado
equilibrio entre nosotros y las bacterias, que tienen una especial capacidad de modificar e
intercambiar su código genético.

Los hospitales, y particularmente las unidades de cuidados intensivos, son terreno fértil
para el desarrollo, crecimiento y diseminación de bacterias resistentes a los antibióticos,
como consecuencia de la densidad poblacional y del estrecho contacto con el personal de
salud - lo que favorece las infecciones cruzadas en especial mano portada -, y, además, por
el amplio uso de antimicrobianos - que selecciona cepas bacterianas resistentes por
mutación y transferencia de genes resistentes. La resistencia de las bacterias a los
antibióticos aumenta la morbilidad y la mortalidad asociada con las infecciones
nosocomiales.

El aumento en la resistencia microbiana está directamente relacionado con el uso intensivo

de los antibióticos, por lo que un uso racional de los mismos es fundamental. En el Hospital
San Juan de Dios existe un Comité de Antimicrobianos que visa las indicaciones de
algunos tratamientos antibióticos de uso restringido, de acuerdo a la información clínica y
bacteriológica aportada, con el fin de moderar la utilización de antibióticos caros o de
cautelar el uso de antibióticos de última línea.

Esto porque, en la actualidad, se ha introducido la idea de normar las indicaciones precisas

para la prescripción correcta de los antimicrobianos, es decir, más que dedicarse a buscar
un único antibiótico útil para todo tipo de infecciones, concentrarse en cuál o cuales
antibióticos es mejor usar para una infección determinada, así como definir claramente las
dosis máximas requeridas para lograr inhibir el crecimiento bacteriano con el mínimo de
efectos adversos, y determinar las vías de administración y la extensión de los tratamientos.

Ha habido pocos cambios en la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos

en nuestro país. La más significativa es la disminución de la sensibilidad de S aureus a la
cloxacilina. La multirresistencia a los antimicrobianos, incluidos penicilinas,
cefalosporinas, aminoglicósídos y quinolonas, ha aumentado gradualmente en los países
desarrollados entre los patógenos Gram negativos del ambiente hospitalario, especialmente
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumanniiy Enterococcus.

Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son las más frecuentes dentro de las
infecciones nosocomiales, lo que tiene mucha relevancia si se considera que aumentan la
mortalidad intrahospitalaria en 2,4 veces. Los factores de riesgo identificados en algunos
estudios son la presencia de catéter venoso central, anemia e hiponatremia. La portación

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 25

Apuntes de Cirugía

nasal del germen tendría importancia sólo en pacientes quirúrgicos.

En Inglaterra, las infecciones por S aureus meticilino-resistente han aumentado 12 veces

desde 1991, y son responsables del 37% del total de infecciones por Staphylococcus
aureus. Las cepas de SAMR emergieron en la década del 70, y su frecuencia ha ido en
aumento en forma creciente; en la actualidad ya se han reportado cepas de S aureus con
sensibilidad disminuida a la vancomicina en Japón y USA, dejando muy pocas opciones
terapéuticas.

El aumento de la incidencia de infecciones por Enterococcus, comensal de los tractos

gastrointestinal y genital, se ha visto asociado al amplio uso de cefalosporinas de tercera
generación en los hospitales; esta bacteria es resistente a muchos antibióticos, siendo la
vancomicina el último recurso. Ya se han reportado cepas de Enterococcus resistentes a la
vancomicina, las que han aumentado rápidamente, de 0,3% en 1989 a 10% en 1995 en los
Estados Unidos, lo que amenaza con transformar estas infecciones en un problema de salud
pública. Alrededor del 5% de la población europea es portadora de E faecium resistente a
vancomicina, probablemente adquirida en la cadena alimenticia.

La Organización Mundial de la Salud ha recomendado que no se utilice antibióticos de

aplicación en humanos para estimular el crecimiento de animales, por el riesgo que ello
cree cepas bacterianas resistentes, ya sea porque son gérmenes que causan enfermedades
tanto en hombre como animales (como Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli), o
porque son patógenos oportunistas causantes de infecciones nosocomiales graves en
enfermos inmunosuprimidos o severamente comprometidos (como Enterococcusfaecium).

El problema mayor del uso de antibióticos sin regulación en la industria avícola y ganadera
es la posibilidad de transferencia génica desde los animales a las bacterias intestinales
humanas, lo que es crucial, porque se ha observado empíricamente que los pacientes con
cepas microbianas intestinales resistentes a algunos antibióticos se convierten a cepas
sensibles en el ámbito ambulatorio; pero, vuelven a reaparecer al reingresar el enfermo al
hospital, probablemente por disminución de la inmunidad por su condición mórbida y por
el uso recurrente de antimicrobianos.

Existen también cepas de gérmenes resistentes a los antibióticos que se adquieren en la

comunidad. Su aumento está claramente ligado al consumo masivo y no siempre bien
indicado de antibióticos. Esto puede tener importancia epidemiológica al momento de
desarrollar infecciones intrahospitalarias endógenas por estos gérmenes, que
potencialmente pueden ser punto de partida de un brote epidémico y modificar la flora
hospitalaria.

Lavado de Manos

El cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia en torno al acto quirúrgico

son fundamentales en la prevención de infecciones intrahospitalarias. Por asepsia se
entiende el conjunto de procedimientos que se realizan con el fin de disminuir al mínimo
las posibilidades de contaminación microbiana durante la atención de los enfermos. Por

26 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

antisepsia entendemos el uso de sustancias químicas, con diferentes niveles de acción, que
reducen el crecimiento de la flora residente y transitoria de la piel(#) o tejidos vivos.
Relacionados con la prevención y control de infecciones intrahospitalarias están los jabones
antisépticos (contienen sustancias químicas que combinan acción limpiadora y removedora
de la suciedad de la piel), y los desinfectantes (sustancias químicas destinadas a la
desinfección de superficies y material inerte, con distintos niveles de acción)(&)

(#) Flora residente: son los microorganismos estables que aparecen en el nacimiento y se instalan en el
organismo a lo largo de toda la vida del individuo. No son removibles por
acción mecánica. Ej.: S coagulasa (-). Flora transitoria: Son microorganismos que se
encuentran en la piel sin multiplicarse, variables en tipo y cantidad, y son producto de la contaminación, con
objetos animados o inanimados, fácilmente intercambiables, y que se eliminan por simple arrastre mecánico.
Ej.:A baumannii.

(&) Ejemplos de desinfectantes de bajo nivel son los amonios cuaternarios; de nivel intermedio, cloro y
derivados; de alto nivel el glutaraldehído al 2%.

Las medidas relacionadas a la prevención y control de infecciones intrahospitalarias son:

- lavado de manos
- uso de guantes, delantal mascarillas
- preparación y almacenamiento del material estéril
- manejo del campo estéril
- manejo del material contaminado

La transmisión cruzada de microorganismos entre enfermos, por las manos del personal de
la salud, es considerada la principal vía de diseminación de las infecciones nosocomiales.
Esto ya había sido observado por Lister en el siglo XIX, cuando advirtió que la explicación
de la mayor frecuencia de endometritis puerperal en los hospitales docentes de París se
debía a un mayor número de examinaciones ginecológicas por los aprendices. Asimismo,
Semmelwies insistía en que los médicos que hacían autopsias se lavaran las manos antes de
atender a los lactantes.

Aunque los médicos atienden a los enfermos menos tiempo que las enfermeras y personal
paramédico - lo que pudiera hacer pensar que deberían descontaminar sus manos menos a
menudo -, el lavado de manos en ellos es muy importante, ya que tienen numerosos
contactos breves con enfermos y se mueven de una sala a otra, o incluso entre distintos
servicios clínicos, con mucha mayor frecuencia que el resto del personal.

Las manos deben ser descontaminadas antes de cada contacto con el paciente, en particular
si se va a realizar un procedimiento; el lavado de manos debe ser considerado como parte
de las obligaciones del trabajo clínico. El lavado de manos con jabón antiséptico es más
efectivo que el lavado con jabón simple para disminuir el crecimiento bacteriano en las
manos del personal de salud. Para las personas alérgicas a los antisépticos en uso, puede ser
igualmente útil la fricción de las manos con alcohol en gel.

Se ha señalado que otra fuente de transmisión de infecciones nosocomiales es la membrana

del fonendoscopio, la que también puede ser limpiada con alcohol entre pacientes,

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 27

Apuntes de Cirugía

especialmente después de auscultación abdominal en pacientes laparotomizados.

Precauciones Estándar (la prevención desde la mirada del enfermo)

PROCEDIMIENTO ACCION INDICACIONES DURAClON

Lavado de manos Antes y después de En todas las atenciones. Hasta el alta.

atender al paciente

Uso de guantes Siempre que exista En manipulación de fluidos Siempre que exista
contacto con sangre o En procedimientos la acción.
fluidos corporales invasivos.
Cuando se atiende a un En curaciones de pacientes
paciente con piel o quemados, con heridas
mucosas no intactas expuestas etc.
Uso de delantal Cuando el operador está Atención directa de Mientras exista
expuesto a recibir pacientes y en el riesgo
salpicaduras o derrames procedimientos
de sangre o fluidos
corporales
Uso de mascarilla Cuando el operador está Atención directa de la vía Mientras exista
y/o lentes expuesto a recibir aérea. el riesgo
salpicaduras o derrames En algunos procedimientos.
de sangre o fluidos Permanencia a menos de 1
corporales mt de distancia en pacientes
con aislamiento individual
Habitación individual Si se sospecha una Infecciones Según tiempo
con puerta cerrada infección que se transmite transmisibles por vía aérea. de contagio.
por vía aérea, o cuando
las secreciones del
paciente no pueden ser
contenidas (grandes
abscesos).

Precauciones Universales (la prevención desde la mirada del equipo de salud)

Las Precauciones Universales son los cuidados que debemos tener al manipular
sangre o fluidos corporales de alto riesgo de cualquier paciente, para prevenir el riesgo de
transmisión de enfermedades entre el paciente y el personal.

Consisten básicamente en uso de barreras protectoras, manipulación y eliminación correcta

de los elementos cortopunzantes, y eliminación de la materia orgánica. Las barreras
protectoras son: los guantes - cada vez que se manipula sangre o algún fluido corporal -; las
mascarillas y lentes - cuando existe el riesgo de salpicaduras a la cara -; y la pechera
impermeable - cuando puede haber salpicaduras al cuerpo.

28 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Infecciones Intrahospitalarias

Los elementos cortopunzantes deben ser usados de acuerdo a las técnicas, y eliminados en
un recipiente de paredes rígidas, sin manipular. El recipiente debe llenarse solo hasta 2/3 de
su capacidad, sin forzar, y eliminarse debidamente cerrado en la basura corriente. Las
agujas nunca deben ser recapsuladas, ya que ello entraña un elevado riesgo de accidente
punzante de riesgo alto, puesto que el lumen de la aguja contiene gran cantidad de material
biológico que se inocula profundamente.

Por último, la materia orgánica del material contaminado debe eliminarse con agua
corriente, usando las barreras protectoras pertinentes. De esta manera, cumpliendo estas
precauciones, se disminuyen al mínimo las posibilidades de la persona que atiende al
enfermo de adquirir infecciones y, muy importante, se asegura que el resto del personal que
participa en la estadía del enfermo (como personal de ropería y aseo), se exponga a un
accidente cortopunzante.

Quimioprofilaxis Post-exposición a Sangre o fluÍdos corporales en atención a

pacientes VIH

Está demostrado, en animales, que la quimioprofilaxis post-exposición a la

inoculación viral con drogas antiretrovirales previene la infección por VIH. Como la
eficacia del tratamiento está relacionada con la carga viral, la precocidad en el inicio de la
terapia es fundamental.

Cuando ocurre una exposición a sangre o fluidos corporales de pacientes, la persona

afectada debe ser asistida tan pronto como la seguridad del enfermo atendido lo permita.
Las heridas abiertas deben ser lavadas con agua corriente y solución antiséptica; si se
afectan las mucosas, éstas deben ser también lavadas con agua corriente, incluso la mucosa
conjuntival. El evento debe ser comunicado prontamente al médico o a la enfermera a cargo
del equipo de trabajo, para iniciar el flujograma definido en estos casos por el
establecimiento (en el Hospital San Juan de Dios esto está detalladamente establecido en el
Programa de Prevención de Riesgos en Salud Ocupacional del Personal, disponible en
todos los servicios clínicos). En síntesis, lo que importa es establecer si el accidente corto-
punzante es de bajo riesgo o de riesgo aumentado de infección por VIH y virus de Hepatitis
B, y si el paciente o la fuente de inóculo son conocidas o desconocidas, todo lo cual permite
entregar asesoría apropiada y ofrecer quimioprofilaxis cuando está indicado.

Todas las personas que laboran en pabellones quirúrgicos deberían estar inmunizadas
contra Hepatitis B. Para el virus de la hepatitis C no hay vacuna, por lo que el
cumplimiento de las precauciones universales es primordial; en verdad, estas últimas
deberían ser dominadas rápidamente por las personas que se incorporan, ya sea como
trabajadores o como estudiantes, puesto que por su inexperiencia están más expuestas a
prácticas incorrectas. El riesgo acumulativo aumenta con accidentes repetidos. Todos los
accidentes con sangre o fluidos biológicos deben ser notificados.

Como corolario final, es conveniente recordar que la prevención y control de las

infecciones intrahospitalarias y de los accidentes cortopunzantes con fluidos biológicos, es
responsabilidad de todas y cada una de las personas que trabajan o estudian en el hospital,

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 29

Apuntes de Cirugía

especialmente del equipo de salud que se relaciona directamente con los enfermos.
También es preciso reconocer que las tasas de infección son un parámetro relevante para
medir la calidad de la atención entregada al usuario. Y, por último, es necesario reiterar que
el lavado de manos es la medida de asepsia más importante en la prevención de infecciones.

30 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía