4.

ASISTENCIA NUTRICIONAL EN CIRUGIA

Dr. Juan Kehr Soto

Evaluación Nutricional

Evaluación mínima:
Peso (I P/T) (IMC), albuminemia y linfocitos.

Evaluación Completa:
- Parámetros antropométricos: pliegues cutáneos, circunferencia muscular del brazo y
área muscular del brazo.
- Parámetros bioquímicos: albuminemia, transferrina (TLBC), prealbúmina, linfocitos.

La desnutrición es un problema significativo en pacientes hospitalizados.

Se asocia con:
• Aumento de las complicaciones.
• Prolongación de la estancia hospitalaria.
• Mayores costos hospitalarios.

¿En quienes detectar tempranamente la desnutrición?

Pacientes en riesgo: historia de enfermedades crónicas, alteraciones gastrointestinales,

cáncer, diabetes, compromiso inmune, insuficiencia renal crónica,
geriatría, enfermedad pulmonar crónica y sida.

Requerimientos Nutricionales

• Lípidos:

- Paciente estable 25-30%

- Paciente estresado: 20-55%

• Carbohidratos:

- Paciente estable entre 50 %- 65% kcal.

- Los pacientes con: Diabetes Mellitus, hiperglicemia, EPOC, hipercapnia se benefician con
! carbohidratos y " de lípidos.

• Energía:

-Ecuación de Harris Benedict x factor estrés, factor actividad.

-Regla del pulgar: 25-30 kcal/kg.
-Calorimetría indirecta.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 37

Apuntes de Cirugía

• Proteínas:

-Estable 0,8-1,0 g/kg

-Estrés 1,2- 2,0 g/kg

• Vitaminas y Minerales:

-Paciente estable: 100% RDI.

-Estrés:100% RDI, " antioxidantes.
-Falla renal: ! Na, K, Cl, P04, Vit A.
-HIV y Sida: l00 % RDI, " antioxidantes, " vitaminas B6, B12

La intervención nutricional debe ser temprana.

• Terapia de Nutrición Enteral:

Suplementos orales.
Sonda nasoenterales.

•Terapia de Nutrición Parenteral:

Total.
Periférica.

Si el intestino funciona, úselo.

NUTRICION ENTERAL

Beneficios:

- Mantiene estructura y función del tubo digestivo.

- Mejora función inmunológica del intestino.
- Disminuye translocación bacteriana.
- Disminuye riesgo de sepsis.
- Menos complicaciones
- Menos costos.

Contraindicaciones:

Absolutas: Obstrucción intestinal total, ileo severo de intestino delgado con distensión
abdominal, incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto
digestivo.

Relativas: Dolor postprandial severo, síndrome de intestino corto, vómito intratable,

diarrea severa.

38 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Asistencia Nutricional en Cirugía

Indicaciones:

- Soporte a pacientes que no pueden o no quieren, consumir nutrición adecuada para

satisfacer necesidades metabólicas, por sí mismos o con ayuda.
- Complementar ingesta inadecuada o aumento de la demanda.

Ejs: Anorexia, Coma, Sepsis, Trauma, cirugía de cabeza y cuello, transición de nutrición
parenteral

Complicaciones:

- Mecánicas: desplazamiento de la sonda, irritación o infección, broncoaspiración y

obstrucción de la sonda.
- Gastrointestinales: náuseas, vómitos, distensión y diarrea.
- Metabólicas: deshidratación, hiperglicemia, elevación o disminución de los electrolitos
séricos.

Acceso Gástrico(sonda nasogástrica)

Ventajas:

- Reservorio normal de alimentos.

- Acceso fácil y menos invasivo.
- Tolera cargas osmóticas elevadas.
- Tolera alimentación intermitente.
- El ácido gástrico destruye a los contaminantes.
- La sonda nasogástrica puede ser colocada por la enfermera.

Desventajas:

- Mayor riesgo de aspiración.

- No es fácil confirmar su colocación
- Sólo empleo a corto plazo
- Puede producir trauma o irritación nasofaríngeo.
- Es frecuente el desplazamiento accidental de la sonda.

Nutrición enteral postpilórica

Indicaciones:

- Historia o riesgo de reflujo o aspiración.

- Desórdenes de motilidad gástrica.
- Fístula gastrointestinal alta.
- Pancreatitis aguda.
- En cualquier situación en que el acceso gástrico esté contraindicado.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 39

Apuntes de Cirugía

Ventajas:

- Permite alimentación enteral más temprana.

- Menor riesgo de aspiración.

Desventajas:

- Uso de sonda de calibre pequeño, de fácil oclusión.

- Las sondas pueden desplazarse al estómago.
- Requiere bomba de infusión

Selección de la fórmula enteral

Se realiza basado en las necesidades metabólicas, la condición del paciente, la enfermedad

preexistente y la función gastrointestinal.

Las fórmulas pueden ser: poliméricas, oligoméricas, específicas para la enfermedad y

fórmulas modulares.

NUTRICION PARENTERAL

La Nutrición Parenteral es una técnica de apoyo nutricional en que los nutrientes se

administran por vía endovenosa. Para su administración se utiliza una vena periférica o
central.

La Nutrición Parenteral puede ser parcial o total dependiendo de la cantidad de nutrientes

administrados.

Indicaciones:

- Tubo digestivo no funcionante. Ej. ileo post operatorio.

- Imposibilidad de usar el tubo digestivo. Ej. obstrucción intestinal, colitis ulcerosa activa.
- Necesidad de mantener el tubo digestivo en reposo. Ej. pancreatitis aguda.

Contraindicaciones:

- Cuando existe capacidad para recibir y absorber adecuadamente los nutrientes necesarios,
por la vía oral o por sonda gástrica o enteral.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Metas no claras en el tratamiento.
- Enfermedad terminal (prolongación de la vida).

40 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Asistencia Nutricional en Cirugía

Aminoácidos

- Las concentraciones estándares de aminoácidos varían entre 5% y 12%.

- Las kilocalorías provenientes de los aminoácidos corresponden a 4 kcal/g.
- 6,25 gramos de aminoácidos corresponden a 1 gramo de nitrógeno.

Tipos de Aminoácidos

- Fórmula estándar: contiene aminoácidos cristalinos.

- Fórmula hepática: contiene un mayor aporte de aminoácidos de cadena ramificada.
- Fórmula renal: contiene aminoácidos esenciales más histidina (sólo indicada en
insuficiencia renal aguda sin diálisis)

Glucosa

- Aporta: 3,4 kcal/g.

- Puede ser la única fuente energética.
- La velocidad de infusión de la glucosa no debe superar los 5 mg/kg/minuto.
- Influye directamente en la osmolaridad de la solución.

Recomendaciones para la administración de glucosa parenteral

- Metabolismo normal: 5-6 g/kg peso/d

- Stress Máximo 2-4 g/kg peso/d
Racional 3 g/kg peso/d
- Ajustar los aportes para cubrir los demandas metabólicas.
- Monitorizar: glicemia, potasio, fósforo, glucosa en orina

Lípidos

- Previenen el déficit de ácidos grasos esenciales.

- Fuente importante de calorías: 1 g = 9 kcal
- Disponibles en concentraciones al 10%, 20% y 30%.
- Se encuentran como LCT o mezclas de MCT/LCT al 10%, 20% y 30%.
- Se adicionan a soluciones básicas de NP o se administran individualmente.
- Se pueden administrar por vía periférica.
Ventajas del uso de lípidos

- Menores niveles de hiperglicemia.

- Niveles más bajos de insulina sérica.
- Menor riesgo de daño hepático.
- Uso por vía periférica.
- Reducción del riesgo de flebitis en Nutrición Parenteral Periférica.

Recomendaciones para la administración de lípidos parenterales.

- Dosis: 0,5-1,5 g/kg peso corporal/día.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 41

Apuntes de Cirugía

- Ajustar según las demandas metabólicas.

- Mantener una relación calórica con la glucosa de 1:2 hasta 1:1.
- Preferir la emulsión MCT/LCT.
- La infusión puede ser diaria durante al menos 12 horas.
- Monitorizar: glicemia, triglicéridos.

Electrolitos

- Se aportan: sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio, cloruro, acetato.

- Las cantidades y la presentación se administran en relación al estado metabólico
y al balance hídrico y de electrolitos.
- Se debe considerar la solubilidad del calcio y del fósforo, en la indicación de NP.

Elementos Traza

- Los elementos trazas incluyen: zinc, cobre, cromo, manganeso, flúor, hierro, selenio,
molibdeno y yodo.
- Existen diferentes requerimientos según el tipo de paciente y patología.
- Habitualmente se administran como oligoelementos: zinc, cobre, cromo y manganeso.

Vitaminas y Minerales

- Se utilizan las recomendaciones de la RDA

- Se administran diariamente en la NP
- Los requerimientos de vitaminas aumentan cuando existen enfermedades agudas,
infecciones, desnutrición y pérdidas excesivas de líquidos.

NUTRICION PARENTERAL CENTRAL

• Duración habitual >7 días.

• Aminoácidos > 5%
• Soluciones de Glucosa > 20%
• Emulsiones de Lípidos.
• Vitaminas, Minerales y Elementos trazas
• Osmolaridad mezcla > 900 mOsm/l

NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA

• Infusión por vena periférica.

• Administración por < a 10 días.
• Osmolaridad final de la mezcla < 900 mOsm/l.
• Apode limitado de kilocalorías.
• Apode de electrolitos en cantidades basales.

42 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Asistencia Nutricional en Cirugía

Tipo de Infusión:

-La administración de la mezcla debe ser continua, mediante el uso de una bomba de
infusión.
-La administración por goteo de la mezcla, puede producir alteraciones metabólicas y
electrolíticas, especialmente cuando se trata de mezclas con altos apodes de carbohidratos.

Evaluación:

-Peso corporal.
-Balance de Nitrógeno.
-Determinación de proteínas viscerales. (albuminemia, transferrina, prealbumina).
-Determinación de pruebas funcionales.

Complicaciones de la nutrición parenteral:

Relacionadas con el catéter:

1.- Por la inserción: neumotórax, quilotórax, punción arterial, embolia por aire, etc.
2.- Mecánicas: malposición del catéter, flebitis, trombosis, oclusión del catéter.
3.- Infección: sitio de inserción, colonización del catéter, sepsis, bacteremia por catéter.

Metabólicas:

1.- Hiper o hipoglicemia

2.-Trastornos electrolíticos (Na, K, Cl, etc.)
3.-Insuficiencia renal y hepática.
4.-Trastornos del equilibrio ácido-base.

Gastrointestinales:

1 .-Gastritis y úlceras gástricas.

2.-Alteraciones de la función hepática.
3.-Colecistolitiasis.
4.- Atrofia del tubo digestivo.

Los aportes excesivos pueden provocar:

1.- Hígado graso.

2.- Hiperglicemia.
3.- Aumento en la producción de C02.
4.- Dificultad respiratoria.
5.- Aumento en el nitrógeno ureico.
6.- Hipertrigliceridemia.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 43

Apuntes de Cirugía

Monitorización:

- Glucosa (con glicemias o HGT.)

- Balance de líquidos y electrolitos.
- Función renal y hepática.
- Colesterol y triglicéridos.

Requerimientos diario de Vitaminas

• Acido Vitamina A 3.333 IU

• Vitamina C 60 mg
• Vitamina D 200 IU
• Vitamina E 15 IU
• Vitamina K 80ug
• Tiamina 1.2 mg
• Riboflavina 1.3 mg
• Niacina 16 mg
• VituninaB6 1.3 mg
• Acido fólico 400ug
• Vitmina Bl2 2.4 ug
• Biotina 30 ug
• Acido Pantoténico 5 mg

MACRONUTRIENTES EN NUTRICIÓN

Los macronutrientes corresponden a minerales (electrolitos) que son requeridos en

cantidades superiores a 200 mg por día para mantener la salud normal. Estos corresponden
a: sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio.

Soluciones de oligoelementos de uso habitual

- Tracelyte (2 ml): zinc, cobre, manganeso y cromo. (Sanderson)

- Tracitrans Plus (10 ml): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo,
flúor y yodo. (Fresenius)

- Tracutil (10 mi): molibdeno, selenio, hierro, zinc, manganeso, cobre, cromo, flúor,
y yodo. (BBRAUN)

Situaciones clínicas y su relación con micronutrientes

Síndrome de Intestino Corto: deficiencia de vitaminas liposolubles, cobre, zinc, selenio y

magnesio.

44 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Asistencia Nutricional en Cirugía

Diarrea severa prolongada (Sida), fístula intestinal de alto débito: igual al anterior.

Falla hepática: ajustar cobre y manganeso.

Falla renal: ajustar cromo y zinc, elevación de níquel y determinar aluminio.

Enfermedad de Crohn: deficiencias de vitamina Ay D, zinc y selenio.

Soluciones de electrolitos

-Sodio: Cloruro de sodio al 10%.

-Potasio: Cloruro de Potasio al 10%.
-Calcio: Cloruro de Calcio al 10%.
-Magnesio: Sulfato de Magnesio al l0%, 25%
-Fóforo: Fosfato monopotásico al 15%.
-Acetato: Acetato de sodio al 30%.
-Zinc: Sulfato de zinc al 0.88%.
-Oligoelementos: Zinc, cromo, manganeso y cobre.

Soluciones Glucosadas

S. Glucosado Valor calórico Osmolaridad

(kcal/l) (mOsm/l)
SG 5% 170 253
SG 10% 340 505
SG 20% 680 1010
SG 30% 1020 1515
SG 50% 1700 2525

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 45