Nutrición del prematuro
N u t r i c i ó n d
“Durante los primeros días de vida, el prema-
turo enfermo es generalmente mantenido al borde
de la inanición debido a que el aporte nutricio-
nal es considerado engorroso y no necesario. Sin
embargo, la ausencia de efectos obvios inmediatos
de esta inanición no descarta la existencia de efec-
tos adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo”.
Ekhard E. Ziegler, 1991.
Introducción
Los avances en la atención del recién nacido
pretérmino (RNPT) han llevado a un aumento
en la supervivencia de esta población. Este grupo
de pacientes presenta características especiales
en todos los sistemas de su organismo, entre
ellos el gastrointestinal. Si las peculiaridades
anotadas no se conocen, necesariamente ter-
minarán impactando la nutrición del pequeño
paciente. Las reservas disminuidas de nutrientes
y la marcada inmadurez de los órganos y sis-
temas responsables de los procesos asociados
a la nutrición son tal vez las dos características
que más pesan a la hora de valorar la “debilidad
nutricional” del pretérmino. El grado de limitantes
nutricionales es inversamente propocional a la edad
gestacional con que se nace.
La principal meta nutricional en los RNPT
debe ser alcanzar un crecimiento y desarrollo
22 ■ Precop SCP
e l p r e m a t u r o
Hernando M. Baquero L., MD
Presidente Asociación Colombiana de Neonatología
Coordinador Especialización en Neonatología
Universidad del Norte
Barranquilla (Colombia)
Lorena Velandia, MD
Pediatra
Fellow neonatología
Universidad del Norte
Barranquilla (Colombia)
posnatal similar al que se esperaría si su vida
intrauterina hubiese continuado. Como meta
secundaria, se debe estar muy atento para
evitar deficiencias o sobrecargas nutricionales
específicas.
Un caso especial son aquellos recién nacidos
prematuros con restricción del crecimiento
intrauterino en los cuales, por factores mater-
nos, placentarios, o enfermedades propias del
feto, su crecimiento es menor a lo esperado
para su edad gestacional. El nacer con bajo
peso necesariamente implica algún grado de
desnutrición, lo cual, unido a situaciones que
aumentan sus necesidades energéticas (activi-
dad motora, termorregulación, enfermedades
secundarias a su inmadurez, uso de medica-
mentos, estrés generado por procedimientos
invasivos múltiples), convierte a esta población
de recién nacidos (RN) en un grupo muy vul-
nerable para la ahora llamada “restricción del
crecimiento posnatal”.
Adicional a la “desnutrición posnatal”, estos
niños pueden presentar alteraciones por exceso
o por defecto de agua, que terminan influyen-
do en la evolución de las alteraciones clínicas
propias de la prematurez y que están directa-
mente relacionadas con la capacidad de lograr
en ellos una adecuada y pronta recuperación

nutricional (ductus arterioso, enterocolitis
necrosante, edema pulmonar, etc.).
Es importante conocer que en el RNPT están
bien marcados tres períodos de crecimiento,
que son:
■ Transición: desde el nacimiento hasta los siete
días de edad. Aquí el objetivo principal debe
ser el de prevenir la aparición de deficiencias
nutricionales y el catabolismo de sustratos.
■ Crecimiento estable: desde la estabilización
hasta el alta. El crecimiento y la retención de
nutrientes es semejante a los que se alcanzan
in útero (+ 15 g/kg/día).
■ Posalta: el aporte nutricional debe ser adecua-
do para que el crecimiento “recuperacional”
se logre (catch-up growth); esto es, alcanzar
el mismo crecimiento que un niño nacido
a término (RNAT).
Existen unos puntos básicos que se deben
tener en cuenta durante la nutrición de un
RNPT; algunos de ellos son:
■ Ganancia de peso esperada por día: para
aquellos recién nacidos con edad gestacional
entre las 24 y las 39 semanas, la ganancia
de peso diaria es de aproximadamente
15 g/kg, según las curvas de Usher y McLean,
y Lubchenco.
■ Composición química del peso ganado: la com-
posición corporal, en particular el depósito
de grasa y glucógeno, depende de la edad
gestacional y del peso al nacer. Este porcen-
taje aumenta progresivamente durante toda
la gestación, y es así como el porcentaje de
grasa en el peso ganado entre las semanas
24 a 30 es mucho menor que el de la semana
40. Cuanto más pretérmino sea el nacimiento
del feto, más limitada es su reserva endógena
de nutrientes (glucógeno hepático y depó-
sitos grasos), por lo tanto, mayor riesgo de
hipoglicemia y catabolismo.
Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia
El depósito de grasa es el componente del
peso ganado que se ve más afectado por las
variaciones importantes de ganancia de peso
durante la segunda mitad del embarazo.
El recién nacido a término tiene suficiente
glucógeno y grasa para enfrentar las demandas
energéticas en el período de ayuno relativo
al que se ve expuesto en los primeros días
de vida; estas reservas no existen o están muy
disminuidas en los recién nacidos prematuros,
especialmente en aquellos que tienen restric-
ción del crecimiento intrauterino, donde el
limitado aporte de oxígeno y nutrientes es uti-
lizado para la supervivencia y mantenimiento
de las funciones básicas, pero no para afrontar
los requerimientos del crecimiento.
■ Desarrollo del tubo digestivo: el desarrollo
estructural, que comprende la formación del
intestino primitivo, la rotación intestinal, el
desarrollo de vellosidades y la aparición de
enzimas digestivas culmina antes de las 22
a 24 semanas de gestación.
En un recién nacido a término, se estima
que la longitud total del tubo digestivo es
de 240 cm (5 veces que la talla del recién
nacido). El crecimiento en extensión del
intestino delgado en el segundo trimestre
del embarazo es muy rápido (la longitud
del yeyuno, íleon y colon se duplica en la
última parte de la gestación, por lo que el
nacimiento antes del término puede impactar
su potencial de crecimiento); al acercarse el
final de la gestación, esta velocidad dismi-
nuye, para mantenerse de forma continua
hasta los 3 a 4 años de edad.
■ Motilidad: hay tránsito intestinal a partir de
la semana 28 de gestación, sin embargo, se
ha observado que la actividad peristáltica
coordinada del intestino delgado es poco
probable que esté presente antes de la semana
32, momento en el que también se desarrolla
la coordinación refleja succión-deglución
(32 a 34 semanas).
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 23
 Nutrición del prematuro
El vaciamiento gástrico del recién na-
cido inmaduro es lento, por lo que siempre
podemos suponer la presencia de residuo
gástrico. El vaciamiento mejora cuando
se suministra leche materna como ali-
mento y al recién nacido se le coloca en
posición prono.
La duración del tránsito desde el estó-
mago hasta el recto es significativamente
mayor en el RNPT que en el RNAT.
■ Digestión y absorción de nutrientes: la actividad
péptica disminuida (hasta los tres meses de
edad posnatal) hace que la digestión proteica
en los prematuros sea mínima.
La lipasa lingual, la gástrica y la de la
leche materna activada por sales biliares
reemplazan la deficiencia de la lipasa pan-
creática presente en el prematuro.
La actividad de las disacaridasas, en
especial de la lactasa, ya es muy buena
entre la semana 24 y la 28 de gestación;
en consecuencia, la malabsorción clíni-
ca es muy poco frecuente en el nacido
pretérmino.
Los niveles séricos aumentados de lacto-
globulinas en recién nacidos de menos de 33
semanas de gestación sugieren una mayor
permeabilidad de la mucosa intestinal.
■ Vascularización y flujo sanguíneo intestinal: el
ser RNPT es el factor de riesgo más impor-
tante para la alteración de la motilidad gas-
trointestinal y la aparición de enterocolitis
necrosante.
La respuesta vascular normal ante la
alimentación enteral es el aumento del
flujo sanguíneo al tracto gastrointestinal.
Este flujo no está relacionado con la edad
posconcepcional ni con la edad posnatal,
por lo que se asume que también existe en
recién nacidos menores de 1.000 g.
24 ■ Precop SCP
Requerimientos nutricionales
La determinación de los requerimientos nutri-
cionales necesarios para el RNPT se basa en
una aproximación matemática que consiste
en añadir a la cantidad de nutriente específico
depositado intraútero por kilogramo de peso
por día la cantidad estimada de pérdida por
piel y orina.
En los RNAT, la leche materna es el patrón de
referencia para inferir sus necesidades específicas
de nutrientes. En los RNPT, la leche materna
no puede ser usada con este fin, pues se corre
el riesgo de dar bajos aportes que terminen
produciendo un crecimiento inadecuado y
deficiencias nutricionales.
La leche materna facilita una adaptación segura
al medio extrauterino. La ingestión de ella se con-
vierte, para el recién nacido, en un método efectivo
de protección ante patógenos (esta es una de las
más significativas omisiones de las leches de fór-
mula, ya que carecen de factores antiinfecciosos);
adicionalmente, provee factores reguladores del
crecimiento en forma de hormonas. Las ventajas
de este alimento pueden observarse incluso más
allá del período neonatal, siendo, por ejemplo,
ahora, evidente su papel protector en la aparición
de factores de riesgo para las enfermedades car-
diovasculares y del neurodesarrollo. Finalmente,
las madres que suministraron leche materna
a sus hijos prematuros lo describen como una
contribución esencial que ellas pudieron hacer
para la mejoría de sus bebés.
Por todo esto, si se dispone de ella, la leche
materna debe ser el alimento de elección para
el RNPT; siempre teniendo en cuenta que, por
carecer de algunos nutrientes esenciales para
este grupo de pacientes, debe suplementarse
con proteínas, calcio, fosforo, sodio y vitaminas,
con la idea de lograr un crecimiento óptimo en
el prematuro.
Estudios han estimado las necesidades
proteicas y energéticas del feto que garantizan

un adecuado crecimiento y permiten su óptima
utilización. Esto, porque, dentro del cálculo de
las necesidades calóricas, se debe tener en cuenta
el gasto que genera su uso y almacenamiento.
El recién nacido de bajo peso (menos de
2.500 g) tiene un gasto energético en reposo
de aproximadamente 70 kcal/kg/día; el costo
energético de la síntesis de nuevo tejido es de
4,9 kcal por gramo de peso ganado. Entonces,
su requerimiento energético total equivale a
cerca de 120 a 143 kcal/kg/día.
La carga renal de solutos está condicionada
por su presencia en la dieta, concretamente
por el contenido de nitrógeno y electrolitos
en ella. El RNPT tiene una menor capacidad
renal para el manejo de los solutos, por lo que
la carga renal de solutos aportados por las
fórmulas no puede superar su capacidad (28 a
30 mosm/100 kcal).
■ Carbohidratos: constituyen la fuente de energía
que completa el aporte calórico entregado
por las proteínas y las grasas. Existe un
aporte mínimo necesario para el cerebro
y otros órganos dependientes de glucosa.
Esa cantidad mínima recomendada para
cubrir las necesidades de estos órganos es de
11,5 g/kg/día.
El límite máximo se calcula a partir del
total de energía recomendada menos el aporte
calórico procedente de las recomendaciones
mínimas de proteínas y grasas. En forma
general, equivale a 12,5 g/100 kcal. El míni-
mo aporte del total de la ingesta calórica de
hidratos de carbono debe ser del 40%.
La lactasa es la última enzima de las
disacaridasas en alcanzar los niveles de
madurez durante el desarrollo fetal. Sin
embargo, esta menor actividad no se expresa
como intolerancia a la lactosa cuando estos
RNPT son alimentados con leche materna,
por lo que la lactosa debe ser el principal
carbohidrato de las fórmulas usadas.
Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia
■ Proteínas: para un crecimiento fetal adecua-
do, el aporte proteico debe estar entre 3,5 y
4 g/kg/día (consumo energético mínimo
de 110 kcal/kg/día). La relación proteínas/
energía debe ser de 2,5 a 3,6 g/100 kcal.
Con estos aportes, además, se logra hacer el
catch-up de crecimiento; aportes superiores a
4,3 g/kg/día representan pocos beneficios y,
por el contrario, pueden producir potenciales
efectos adversos.
Las proteínas recomendadas en las fórmu-
las para prematuros son las séricas, con lo que
se busca que el aminograma en estos pacientes
sea igual que en los que son alimentados con
leche materna. La relación caseína/seroproteína
más común es de 40/60. Los hidrolizados de
proteínas han sido propuestos para disminuir
el riesgo de sensibilización a las proteínas de
vaca en niños prematuros, sin embargo, a la
fecha no existe una recomendación conclu-
yente para su uso.
Para los RNPT, se aconsejan las mismas can-
tidades de aminoácidos esenciales que apor-
tan las fórmulas que se usan para los recién
nacidos a término. Las cantidades deben ser
ajustadas de acuerdo con las diferentes ingestas
proteicas recomendadas. Por la limitación
que los RNPT tienen para sintetizar taurina,
estas fórmulas lácteas deben ser suplementa-
das con ella, a razón de 5 a 12 mg/100 kcal.
La carnitina se debe añadir en cantidades
similares a las de la leche materna.
No hay claras recomendaciones acerca
de los niveles de nucleótidos apropiados
en las fórmulas para prematuros; por ello,
se considera que la inclusión de nucleó-
tidos en estas fórmulas es opcional y
dentro de los rangos establecidos para las
fórmulas de los niños a término (máximo
5 mg/100 kcal/día).
■ Grasas: constituyen alrededor del 50% del
aporte energético no proteico en la leche
humana; la cantidad en el prematuro está
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 25
 Nutrición del prematuro
determinada por sus necesidades de energía,
límite de carbohidratos y proteínas que puede
ingerir y volumen que puede recibir.
Las recomendaciones se basan en el
contenido de grasa de la leche humana, de
tal manera se asegura una ingesta de ener-
gía adecuada para el crecimiento, así como
para una óptima utilización de la proteína
de la dieta.
Se incorporan triglicéridos de cadena
media por su completa absorción, de prefe-
rencia a nivel gástrico, y rápida oxidación;
constituyen del 8 al 10% de los ácidos grasos
de la leche materna. El contenido de ácidos
grasos esenciales de la leche materna depende
en gran parte de la dieta de la madre (lino-
leico, alfa-linolenico); con la adición a las
fórmulas de los prematuros de metabolitos
activos como ácido araquidónico (AA/con-
centración máxima 0,6% del total de ácidos
grasos) y docosahexaenoico (DHA/0,35%
del total de ácidos grasos), se busca, entre
otros, agregar ventajas para el desarrollo
neurológico y de la agudeza visual.
■ Hierro: la actividad eritropoyética (pro-
ducción de glóbulos rojos) es muy baja
hasta la quinta a séptima semana de vida
posnatal. Si bien la anemia durante los
primeros dos meses de vida de los RNPT
es multifactorial, solo se recomienda la
Tabla 1. Ingesta estimada de nutrientes para conseguir el aumento de peso fetal
Peso corporal (g) 500-700 700-900
Aumento de peso fetal (g/día) 13 16
g/kg/día 21 20
Proteínas (g) (N x 6,25)
Pérdida insensible 1,0 1,0
Crecimiento 2,5 2,5
Ingesta necesaria
Parenteral 3,5 3,5
Enteral 4,0 4,0
Fuente: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. 2002.
26 ■ Precop SCP
suplementación de hierro después de la
cuarta semana (2 a 3 mg/kg/día).
La cantidad recomendada de hierro
enteral es de alrededor 2 mg/kg/día; las
fórmulas para prematuros pueden conte-
ner 1,3 mg/100 ml. Así, se aseguran los 2
mg/kg cuando se aporta un volumen de
150 cc/kg; por debajo de este nivel es nece-
sario un suplemento de hierro.
■ Calcio y fósforo: durante el último trimestre
del embarazo se deposita cerca del 80% del
calcio, fósforo y magnesio de las reservas
que tiene un recién nacido a término.
La leche materna no aporta el suficiente
calcio y fósforo para cubrir las necesidades
de crecimiento del prematuro, por lo que,
para poder lograr una adecuada minera-
lización ósea, es necesario suplementar la
leche materna con calcio y fósforo, así como
garantizar que el contenido de las fórmulas
para prematuros de estos minerales sea el
adecuado. El aporte dietético de calcio debe
estar entre 123 y 185 mg/100 kcal.
La relación calcio/fósforo en la dieta
es un determinante importante para la
retención del calcio aportado (1,7/1 a 2/1).
Hay una cantidad crítica mínima de fósfo-
ro que se debe aportar, la cual es de 82 a
109 mg/100 kcal.
900-1.200 1.200-1.500 1.500-1.800
20 24 26
19 18 16
1,0 1,0 1,0
2,5 2,4 2,2
3,5 3,4 3,2
4,0 3,9 3,6

Tabla 2. Requerimientos energéticos
del RN de bajo peso en crecimiento
kcal/kg/día
Necesidades de
61
mantenimiento
Gasto energético
47
en reposo
Actividad intermitente
4
mínima
Estrés 10
Crecimiento 45-67
Pérdida fetal de energía 15
Total 121-143
Fuente: Quero J. 2001.
■ Zinc: las necesidades del RNPT de zinc son
mayores que las del niño a término, entre
otras por: inmadurez del aparato gastroin-
testinal, menor depósito de zinc en el hígado
y disminución de su biodisponibilidad por
otros constituyentes de las fórmulas para
prematuros. El contenido de zinc de la
leche humana no puede considerarse como
patrón de referencia para las necesidades
del RNPT. Se recomienda un aporte de 1,0
a 1,5 mg/100 kcal.
■ Cobre: la leche humana aporta niveles
adecuados para los RNPT, sin embargo,
suplementaciones de hierro y zinc grandes
pueden reducir la absorción del cobre.
■ Vitaminas hidrosolubles: el contenido de
vitaminas hidrosolubles en la leche materna
puede variar de acuerdo con el consumo
de estos nutrientes en la dieta de la madre
(frutas y vegetales).
■ Vitamina A: esta vitamina es esencial para
la diferenciación y desarrollo del epitelio
pulmonar. Los RNPT absorben menos la
vitamina A, por lo que sus depósitos hepáti-
cos y sus niveles de retinol plasmático están
disminuidos.
Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia
Algunos estudios han valorado el efecto de
la suplementación de retinol en la evolución
de la displasia broncopulmonar sin obtener
resultados concluyentes.
Las recomendaciones actuales sugieren
un aporte mínimo de 204 mgRE/100 kcal
y máximo de 380 mgRE/100 kcal.
■ Vitamina D: como consecuencia de la menor
masa muscular y de tejido graso (sitios
de almacenamiento de esta vitamina), los
depósitos de vitamina D en los RNPT son
más bajos que en los RNAT.
El máximo aporte recomendado es de
240 a 270 UI/100 kcal, basado en la can-
tidad proporcionada por la leche humana
fortificada sin producir toxicidad.
■ Yodo: es necesario para un óptimo desa-
rrollo cerebral y para la producción de
las hormonas tiroideas. Sus niveles en el
RN dependen de los niveles maternos. La
alimentación temprana con leche materna
suple los requerimientos de yodo.
Lactancia materna en el recién
nacido pretérmino
La Academia Americana de Pediatría desde
1997 recomienda ofrecer leche materna para
el cuidado y desarrollo de los RNPT. Entre sus
beneficios se listan:
■ Favorece las defensas del recién nacido.
■ Facilita la absorción y digestión de nutrientes.
■ Mejora los resultados finales en el desarrollo
neurocognitivo.
■ Fortalece el vínculo madre-hijo.
La leche materna es el alimento mejor tolera-
do por el RNPT. El vaciamiento gástrico en los
RNPT alimentados con leche materna es más
rápido, por lo que hay menor probabilidad de
que dejen residuo que cuando se alimentan con
leches de fórmula.
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 27
 Nutrición del prematuro
La leche materna no proporciona todas
las cantidades necesarias de nutrientes para
asegurar el crecimiento y la acumulación de
ellos en el RNPT. La utilización de fortifica-
dores para la leche materna ha demostrado
que consigue un incremento de peso, talla
y perímetro cefálico, además de alcanzar un
contenido mineral óseo adecuado similar al
obtenido intraútero.
Después del alta hospitalaria, en el RNPT,
que tenga un crecimiento óptimo y no pre-
sente alteraciones bioquímicas que sugieran
desnutrición, se debe mantener la lactancia
materna exclusiva, prolongando su uso en la
búsqueda de un mejor desarrollo cognitivo. En
estos casos, es importante recordar que siempre
se debe suplementar al lactante con hierro y
multivitaminas.
Si, tras el egreso hospitalario, el recién
nacido presenta crecimiento subóptimo o
parámetros bioquímicos de malnutrición,
se pueden añadir fortificadores a la leche
materna. Si el volumen de leche producido
en las 24 horas del día resulta insuficiente,
el RNPT debe poder recibir 2 ó 3 tomas de
fórmula para prematuros que garanticen, al
menos, un aporte calórico de 80 kcal/kg/día
en 24 horas.
Las siguientes recomendaciones deben ser
de obligatorio cumplimiento en los protocolos
de alimentación enteral de los RNPT:
■ Fomentar uso de leche humana fresca y de la
propia madre.
■ Fortificar la leche materna mientras el prematuro
no tome directo del pecho.
■ Iniciar fortificación cuando tolere la mitad del
aporte por vía enteral.
■ Incrementar volúmenes hasta 180 a
200 cc/kg/día.
■ Favorecer eI contacto piel a piel (método
canguro).
■ Realizar un monitoreo nutricional estricto: an-
tropometría, laboratorio.
28 ■ Precop SCP
Nutrición enteral mínima
También conocida por algunos como alimen-
tación hipocalórica, alimentación trófica o
estimulación enteral precoz.
Se define como la administración de volú-
menes pequeños de leche (12 a 24 cc/kg/día)
fraccionados en varias tomas diarias y que se
administran de forma intragástrica en los prime-
ros días después del nacimiento sin aumentar el
volumen de la alimentación durante la primera
semana posnatal.
El aporte precoz de leche facilita la aparición
de patrones de motilidad más ordenados, mayor
presencia de actividad motora migratoria y menor
duración del tránsito intestinal. No se ha obser-
vado ningún efecto del suero glucosado, el agua
o la leche muy diluida (dilución al tercio) sobre
la maduración de la motilidad intestinal.
El uso de alimentación enteral en la primera
semana de vida se relaciona con una mejor evo-
lución de crecimiento, tolerancia alimentaria,
menos días de fototerapia y de hospitalización,
episodios de sepsis confirmada, y no ha aumen-
tado significativamente los riesgos potenciales,
ya sea de enterocolitis necrosante, aspiración
pulmonar o complicaciones respiratorias.
La recomendación actual es la de iniciar
lo más precozmente posible la alimentación
enteral mínima. En el prematuro, sin mayores
alteraciones perinatales y relativamente sano,
independientemente de su peso, se puede
empezar desde el primer día.
En el prematuro enfermo, debe primero
estabilizarse su situación hemodinámica y
metabólica. Una vez la oxigenación, la presión
arterial y el estado ácido-base estén normales,
se puede dar inicio al aporte enteral mínimo.
En el prematuro con restricción del creci-
miento intrauterino, el comienzo de la alimen-
tación enteral se difiere hasta tener una mayor

estabilidad hemodinámica. Esto, basado en el
riesgo potencial mayor de desarrollar enteroco-
litis necrosante en estos pacientes. Sin embargo,
no se ha evaluado cuánto tiempo debe mante-
nerse esta medida, que usualmente varía entre
48 horas y 5 a 6 días.
El aporte enteral mínimo se administra por
sonda oro o nasogástrica en bolos; estudios
realizados han demostrado que la sonda naso-
gástrica es segura, fácil y favorece la succión del
alimento; si bien puede interferir con la respi-
ración en niños menores de 2 kg, al disminuir
la ventilación minuto y aumentar la resistencia
pulmonar, no se contraindica su uso en niños
con peso mayor a 2 kg; la sonda orogástrica
(más usada y recomendada), aunque tiene menos
efectos en el sistema respiratorio, interfiere con
los movimientos de la lengua durante la succión
para la alimentación oral.
La práctica de alimentar cada hora al pre-
maturo extremo no está evaluada experimen-
talmente, requiere mayor recurso humano y el
beneficio real no se ha documentado. El residuo
es frecuente en la alimentación muy fraccio-
nada, ya que el tiempo medio de vaciamiento
gástrico es de 35 minutos para la leche materna
y hasta de 70 para las fórmulas lácteas, siendo
la primera fase del vaciamiento más rápida que
la segunda.
Varios estudios han concluido que no hay
ventajas en usar la alimentación continua en
contra de la alimentación en bolo, para el inicio
del aporte enteral del prematuro extremo. La
alimentación continua requiere de mayores
recursos físicos y aumenta el costo. En el caso
de fracasar el aporte en bolos, se puede esti-
mular la respuesta motora intestinal con una
infusión lenta en 1 a 2 horas, puesto que se ha
documentado una motilidad más madura con
esta infusión que cuando la alimentación es en
bolo rápido.
Si bien la alimentación continua no se
justifica para el inicio de la alimentación del
Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia
prematuro, está indicada en el paciente crónico
con displasia broncopulmonar o en cardiopatías
con insuficiencia cardíaca, en las que permite
disminuir el gasto energético y minimizar los
problemas respiratorios, y en niños con pato-
logías gastrointestinales específicas.
Fórmulas infantiles
Se definen como todo sucedáneo de la leche
materna preparado industrialmente para satis-
facer las necesidades nutricionales de lactantes
normales y, en algunos casos, las demandas
fisiológicas particulares (RNPT).
Las principales características de las fórmu-
las para prematuros, que las hacen diferentes a
las usadas en los neonatos a término, son: una
mayor densidad energética (20% más alta),
una menor cantidad de lactosa, una mayor
cantidad de proteínas, calcio, fósforo, hierro y
otros minerales.
Con el objeto de garantizar una mejor
absorción, parte de la lactosa ha sido sustituida
por polímeros de glucosa o maltosa dextrina;
la composición lipídica incluye el agregado de
triglicéridos de cadena media (hasta un 40%
de los lípidos de la fórmula) de fácil absorción
y mayor oxidación.
El empleo de ácidos grasos de cadena larga
poliinsaturados de origen vegetal (maíz) tam-
bién facilita la absorción y aporta una adecuada
cantidad de ácidos grasos esenciales.
Existen fórmulas en el mercado que aportan
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
en cantidades semejantes a la leche humana:
la Sociedad Europea de Gastroenterología
Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)
recomienda, en el tema de los ácidos grasos,
el uso no solo del ácido linolénico, sino
también del ácido araquidónico y el docosa-
hexaenoico. En el neonato que nace en forma
extremadamente prematura, los depósitos de
estos ácidos grasos son muy escasos. Tales
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 29
 Nutrición del prematuro
ácidos se depositan en forma significativa en
la retina y en ciertas estructuras cerebrales
durante el último trimestre del embarazo.
Su concentración es muy estable en la leche
materna, tanto en recién nacidos prematuros
como a término.
Estas fórmulas deben contener carnitina,
sustancia fundamental para permitir el paso de
ácidos grasos de cadena larga desde el citosol
al interior de la mitocondria, para su posterior
betaoxidación. Proceso metabólico que también
se describe como un sistema de “lanzadera de
los ácidos grasos de cadena corta y, en menor
proporción, para los ácidos grasos de cadena
media”. La esencialidad de la carnitina en el
RNPT radica en la inmadurez de la enzima
gammabutirobetaina, que la sintetiza a partir
de los aminoácidos lisina y metionina.
Por su rápido crecimiento, los prematuros
tienen altos requerimientos proteicos. Las
fórmulas contienen caseína/lactoalbúmina, en
una relación que varía entre 30 a 70 y 40 a 60,
taurina, colina, inositol y carnitina, para semejar
el contenido de nitrógeno no proteico de la leche
materna; de igual modo, el aporte de minerales,
especialmente sodio, calcio y fósforo también
se ha aumentado en las diferentes fórmulas
para cubrir las recomendaciones de minerales
de los niños de muy bajo peso, pero, aun así,
pueden no ser suficientes para algunos niños
con diferencias en su velocidad de crecimiento
y morbilidad asociada.
No existen criterios rígidos de hasta cuán-
do prolongar el uso de fórmulas de leche para
prematuros, pero, de modo general, no se debe
renunciar de manera absoluta al empleo de
leche materna en algún otro momento, a pesar
de los inconvenientes que exigieron el uso de
la leche artificial.
La recomendación más usada es la de conti-
nuar las fórmulas para prematuros, al igual que
la fortificación de la leche materna, hasta que el
paciente alcance un peso aproximado de 3.500
30 ■ Precop SCP
gramos y/o hasta una edad posconcepcional
de 40 semanas.
Otros autores recomiendan que, en los niños
de menor peso al nacer y en los que no han tenido
una buena evolución posnatal, la alimentación
con leche de fórmula para prematuros se debe
prolongar hasta al menos los dos meses de edad
posnatal, y para aquellos con severo retardo del
crecimiento intrauterino y prematuridad, la
necesidad de fortificar o suplementar la leche
materna para no tener raquitismo hipofosfémico
se puede extender hasta más allá de los seis
meses posnatales.
Estas fórmulas a dilución completa aportan
por onza una cantidad mayor de calorías que
las fórmulas tradicionales.
La elaboración de un plan nutricional de
forma individualizada debe considerar:
■ Medidas antropométricas (valoración de percen-
tiles o Z-score).
■ Monitorización de parámetros bioquímicos de
malnutrición (calcio, fósforo, fosfatasa alcalina,
BUN, prealbúmina).
■ Ingesta de nutrientes.
■ Morbilidad preexistente (displasia broncopul-
monar, parálisis cerebral).
El volumen debe ser a demanda; muchos
prematuros sanos toman más de 200 cc/kg/día
de leche y consiguen un aumento adecuado
de peso.
La restricción de líquidos puede estar indi-
cada en niños con displasia broncopulmonar
que requieran oxígeno a domicilio y en los
niños cardiópatas con riesgo de insuficiencia
cardíaca.
Se recomienda introducir la alimentación
complementaria a partir de los seis meses de
edad posnatal corregida, cuando el niño sea
capaz de sentarse y coordinar la deglución de
alimentos no líquidos.

Fortificadores de la leche
humana
En 1984, se comenzaron los estudios para incre-
mentar las concentraciones de proteínas, lípidos,
vitaminas, minerales y elementos trazas en la
leche humana. Estos dieron como resultado la
creación del primer fortificador.
Uno de los componentes inicialmente estu-
diados fueron las proteínas; existía particular
preocupación por su suplemento, y se consideró
el extracto de proteína de leche humana como el
preferido para este fin. Sin embargo, la escasez
de la fuente y las consideraciones éticas por
deprivación a otros infantes motivaron el uso
de leche bovina como una alternativa.
Una inquietud similar surgió para los requeri-
mientos de calcio y fósforo, con lo que se crearon
opciones como la sal glicerolfosfato de calcio y
algunos compuestos orgánicos que exhiben com-
pleta solubilidad, aun a altas concentraciones.
Así, progresivamente, se logró perfeccionar la
integración de macro y micronutrientes hasta
obtener fortificadores de alta calidad, con la
capacidad de resolver las carencias esperadas
por historia natural en los prematuros, de lo que
surgió el complemento perfecto para la leche
materna durante el proceso de recuperación
nutricional.
Paradójicamente y aun con la importancia
para la salud púbica (disminución de costos)
que reviste la disponibilidad comercial de
ellos, no siempre son de fácil acceso, espe-
cialmente en los países en vías de desarrollo
como el nuestro.
En un estudio realizado por Kuschel, se ana-
lizó la alimentación exclusiva con leche humana
no fortificada en RNPT con peso inferior a 1.500
g y se halló asociación con pobre rata de creci-
miento y déficit nutricional durante y más allá
del período hospitalario. Con la suplementación
es posible asumir una tasa de crecimiento de 15
mg/kg/día, que es ideal, pero ligada a un costo
Hernando M. Baquero L. - Lorena Velandia
energético de crecimiento estimado en 5-6 kcal
por gramo de peso ganado, lo cual es posible
manejar por medio de la fortificación.
Un metaanálisis publicado por Cochrane, que
incluyó 10 estudios controlados randomizados
(más de 600 RN con peso al nacer menor de
1.850 g), señaló que la fortificación con multi-
componentes de la leche materna, comparada
con leche humana carente de ella, se asociaba a
una ventaja estadísticamente significativa a corto
plazo en la ganancia de peso (+ 2,33 g/kg/d;
95% CI 1,73; 2,93), crecimiento lineal (+ 0,12
cm/semana; 95% CI 0,07; 0,18) y crecimiento
cefálico (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,16).
No se hallaron eventos adversos significativos,
incluyendo la enterocolitis necrosante. Por
lo tanto, los autores concluyen que la fortifi-
cación de leche humana con multinutrientes
en prematuros es una estrategia apropiada en
la práctica común en la unidad de cuidados
intensivos neonatal.
El déficit de nutrientes que se produce con
la alimentación con leche humana no fortificada
puede ser corregido a través de su fortificación.
La eficacia de esta medida a corto plazo es medi-
ble por medio de la evaluación de los índices
antropométricos, el estado proteico nutricional
y el balance nitrogenado.
En la actualidad, la industria farmacéutica
ofrece varias opciones de fortificadores, con
composición muy semejante, aunque pueden
existir algunas variaciones entre ellos.
Los fortificadores los podemos encontrar
en forma de polvo y líquida; esta última pre-
sentación se mezcla en proporción uno por
uno con la leche materna, incrementando 2
kcal/30 ml. En el caso de la presentación en
polvo, la mezcla es a razón de 1 sobre 25 cc
de leche materna, lo que aumenta la concen-
tración calórica en 12 a 15 kcal/dl. Un sobre
de fortificador proporciona 1 g de grasas, 1,1 g
de proteínas y 0,4 g de carbohidratos; algunos,
como el caso del fortificador de leche humana
CCAP  Volumen 9 Número 4 ■ 31
 Nutrición del prematuro

de Similac (polvo), no amerita suplementación Líderes mundiales en el tema de nutri-

de minerales ni vitaminas.
Cuando se decide utilizar un fortificador, debe
evaluarse la edad y condición clínica del niño, y la
composición de los nutrientes que lo integran.
ción, como la European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
Committee on Nutrition, recomiendan el uso
de la leche humana fortificada en RNPT como
práctica estándar.

Lecturas recomendadas
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32 ■ Precop SCP