ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS PADA CA MAMAE
GRADE IV, CKD STAGE V, DAN PNEUMONIA METASTASIS
DI RUANG RAJAWALI 6A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik : Ns. Henni Kusuma, S.Kep, M.Kep. Sp.KMB
Pembimbing Klinik :Ns. Arina Sofia Yarlis,S.Kep.

Oleh :
Uvi Zahra Rachmadian
22020118220060

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXIII

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS PADA CA MAMAE
GRADE IV, CKD STAGE V, DAN PNEUMONIA METASTASIS
DI RUANG RAJAWALI 6A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : Minggu, 24 Maret 2019 Pukul 18.30 WIB
Tanggal Masuk Bangsal : Selasa, 26 Maret 2019 Pukul 17.30 WIB
Tanggal Pengkajian : Rabu, 10 April 2019 Pukul 09.00 WIB
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Usia : 55 Tahun 12 Bulan
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C63***
f. Diagnosa Medis :CA Mammae grade IV, CKD stage V,
Infeksi Paru Metastasis, Anemia Sedang
g. Pendidikan : SMTA
h. Pekerjaan : Pegawai Swasta
i. Alamat Rumah :Durian 6 No 11 RT 7 RW1 Semarang
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.M
b. Hubungan dg Klien : Suami
c. Usia : 63
d. Agama : Islam
j. Alamat : Durian 6 No 11 RT 7 RW1 Semarang

2
B. Keluhan Utama
Pasien merasa sesak
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sudah rutin melakukan HD di Rumah Sakit
Panti Wilasa sejak November 2018 setiap rabu dan sabtu karena
terdiagnosa memiliki gagal ginjal kronik. Pada tanggal 24 Maret 2019
pasien seperti biasa hendak melakukan HD rutin di RS Panti Wilasa
namun Panti Wilasa menolak karena Doble Lumen Rembes dan pasien
mengalami perdarahan sehingga di rujuk ke RSDK. Kemudian di RSDK
di rencanakan repair DL pada tanggal 25 Maret 2019. Pasien datang
melalui IGD dengan keluhan sesak dan lemas dengan TD: 90/70, RR:
30x/menit, SPO2: 87% dan HR: 78x/menit. Klien diberikan terapi infus
NaCl 0.9% 20tpm, dan di berikan transfuse PRC 1 kolf.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada awal tahun 2015 pasien sudah dinyatakan memiliki AKD
(Acute Kidney Disease) dan sudah berlangganan melakukan HD di Rs.
Panti Wilasa, namun pada tahun tersebut pasien menjumpai ada benjolan
kecil di payudara kanan nya namun tidak di hiraukan oleh pasien, namun
pada tahun 2017 benjolan yang awalnya satu berubah menjadi tiga,
benjolan dapat berpindah pindah saat di pegang, benjolan keras seperti
daging namun belum di hiraukan oleh Ny. S, namun pada saat Ny. S
bekerja suatu saat pingsan dan kemudian di bawa ke klinik oleh teman
nya, di klinik dokter curiga terdapat tumor di payudara Ny. K kemudian
di rujuk ke RS. Panti Wilasa untuk dilakukan pengecekan di temukan
hasil suspect CA Mamae kemudian pasien memeriksakan diri melalui
Poli di RSDK dan hasil dari tes Mikroskopik pada tanggal 29 November
2017 terdapat Invasive Carcinoma of no special type grade II. Klien
memiliki penyakit turunan yaitu Hipertensi dan Diabetes mellitus.

3
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan ayah klien meninggal dikarenakan
diabetes mellitus, kemudian kakak tertua klien meninggal dikarenakan
kanker kelenjar getah bening. Penyakit turunan keluarga adalah diabetes
mellitus dan Hipertensi.
4. Genogram

Tn. B Ny.R 89 th Tn. S Ny. K

DM ↑BP ↑BP

Ny.A Ny. Sr Ny.I Ny. S Ny.L Tn. H Tn. M Tn. B

DM ↑BP ↑BP ↑BP
CA 55 tahun 63 tahun
↑BP ↑BP
DM
CA

Tn. R Ny. K
29 tahun 25 tahun
↑BP

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: garis pernikahan
: garis keturunan

: tinggal serumah

DM : Diabetes Mellitus
↑BP : Hipertensi

4
 CA : Cancer

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
PARAMETER HASIL PENGKAJIAN
Citra diri Klien menggambarkan dirinya sebagai seorang wanita
yang normal seperti pada umumnya
Identitas diri Klien mengatakan dirinya adalah seorang ibu dari 2
orang anak dan memiliki 3 saudara kandung
Ideal diri Klien mengtakan sudah pasrah dengan penyakitnya
dan klien ingin segera pulang untuk bertemu dengan
saudara dan keluarganya.
Harga diri Klien mengatakan dirinya tidak berguna lagi.
Peran diri Klien sebagai seorang ibu dan nenek yang ingin
segera sembuh dan dapat berkumpul bersama cucu dan
anaknya

2. Pola koping
Sebelum sakit :Klien mengatakan biasanya jika banyak pikiran
bercerita dengan anaknya
Selama sakit :Klien berbagi cerita dan keluh kesah yang ia
rasakan dengan keluarganya yang bergantian
menunggui klien
3. Pola Kognitif :
Kognitif :Klien mengatakan mengerti dan memahami apa
penyakit yang ada pada tubuh klien
4. Pola Interaksi :
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, setiap hari ada anggota
keluarganya yang menemani klien dan selalu memberikan dukungan.
Interaksi klien dengan petugas kesehatan cukup baik, klien selalu
kooperatif menjalankan semua program terapi pengobatannya.

5
 5. Psikososial :
Klien mengatakan keluarga sangat mendukung klien untuk sembuh
dan juga selalu mendampingi klien terutama anak klien. Namun klien
beranggapan bahwa dirinya sudah tidak berguna lagi dan kesal dengan
penyakitnya.
E. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan beragama Islam beribadah 5 kali sehari dan tidak
lupa beribadah ke musholla ketika subuh. Klien sering mengikuti kegiatan
pengajian di lingkungan rumah.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien tampak lemah dan sesak
2. Kesadaran
Kesadaran komposmentis E4M6V5
3. Tanda-tanda vital
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 28 x.menit
0
Suhu : 36.5 C
%
SPO2 : 97
4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit
kepala bersih, rambut rontok .
Telinga :Telinga simetris antara sinistra dan dekstra, pendengaran
(+).
Mata : Respon pupil (+), isokor (+), konjungtiva anemis (+),
ikterik (-), letak simetris, juling (-), gangguan penglihatan
(-), mata tampak cekung

6
 Hidung : bentuk lubang hidung simetris, alat bantu nafas (+),
sekret berlebih (+) , lesi/luka (-).
Mulut : bibir pucat (+), membrane mukosa kering (+), bau mulut
(-), perdarahan gusi (-), gigi tampak kuning, stomatitis(-).
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri dan pembengkakakn pada area kepala, telinga,
mata, hidung dan mulut
b. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut
Palpasi : Tidak ada benjolan, nadi karotis teraba, luka nyeri tekan
(-), pembesaran vena jugularis (-), pembesaran tiroid (-)
c. Paru dan Dada
Inspeksi : Terdapat balut luka CA pada dada kanan klien, terdapat,
terdapat double lumen pada dada kiri klien, terdapat
bekas luka yang menjadi keloid pada dada kiri atas.
Doble Lumen
Keloid

CA Mammae

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada kanan, teraba keras pada
area dada kanan
Perkusi : Bunyi sonor pada lapang paru kiri dan sedikit redup
pada lapang paru kanan bawah
Auskultasi : Terdapat suara ronkhi basah kasar di kedua lapang paru
bawah, suara nafas vesikuler

7
d. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis, bentuk dada simetris, tidak
nampak adanya lesi.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan luka nyeri tekan (-)
Perkusi : Terdengar bunyi pekak. Batas kiri jantung ICS 2 sternal
kiri, ICS 4 sternal kiri dan batas kanan ICS 2 sterna kanan
dan ICS 4 mid axilla kanan, tidak terdapat pembesaran
jantung.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung “Lup” “Dup” (S1 dan S2)
tidak terdapat bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat luka, persebaran warna kulit merata,
tidak ada acites
Auskultasi : Bising usus 8 kali per menit
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani dan tidak ada nyeri ketukan
pada abdomen
f. Punggung
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak aja jejas, simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
g. Genital
Tidak terdapat luka pada area genital
h. Anus
Tidak terdapat luka pada area genital

8
 i. Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Umum Tidak terpasang Terpasang Infus pada
infus tangan kiri
Movement Baik/ maksimal Baik/ maksimal
Akral Hangat Hangat
ATAS

Edema Edema derajat III Edema derajat III

kedalaman ±7mm kedalaman ±7mm
Nyeri Tidak ada Tidak ada
Capilary Refill
> 3 detik >3 detik
Time
Kekuatan otot 4-4-4-4 4-4-4-4
EKSTREMITAS

Inspeksi Persebaran warna Tidak tampak luka

kulit merata, tidak ataupun benjolan
terdapat luka abnormal
ataupun benjolan
abormal,
Movement Baik Tidak ada Baik, tidak ada keluhan
BAWAH

Keluhan
Akral Hangat Hangat
Edema Edema derajat II Edema derajat II
kedalaman ±5mm kedalaman ±5mm
Nyeri Tidak terdapat Tidak terdapat nyeri
nyeri
Capilary Refill Time > 3 detik >3 detik
Kekuatan otot 4-4-4-4 4-4-4-4

Skala kekuatan otot

Tingkat Kategori
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi

9
 1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan
observasi atau palapsi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeleminasi grativitasi
3 Pergerakan aktih hanya melawan grativitasi dan tidak melawan
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot (kekuatan otot normal)
Skala mobilitas
tingkat Kategori
1 Betul betul immobile (tidak bergerak sama sekali) : sama sekali
tidak membuat pergerakan kecil tubuh atau posisi ekstrimitas tanpa
bantuan
2 Sangat terbatas :kadang kadang membuat sedikit perubahan tubuh
atau posisi eksterimitas, namun tidak mampu memuat perubahan
yang sering atau signifikan tanpa bantuan.
3 Sedikit terbatas : membuat perubahan tubuh atau posisi eksterimitas
yang sering walaupun sedikit tanpa bantuan.
4 Tidak ada keterbatasan : dapat membuat perubahan posisi yang
besar dan sering tanpa bantuan

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

(menurut teori Virginia Henderson)
Tanggal 10 April 2019
1. Kebutuhan Bernafas dengan normal
Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : klien bernafas normal tanpa bantuan pemberian oksigen
dan tidak ada keluhan
Setelah sakit : Klien bernafas menggunakan nasal canul 5 lpm (RR:
28x/menit), klien mengeluh sesak nafas

10
2. Kebutuhan akan nutrisi

Nutrisi :
Komponen Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB: 65 Kg, TB: 155 cm, IMT: 27,05 (kelebihan berat
badan)
Perhitungan :
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT saat sakit : BB / TB (m2)
: 65/ ( 1,55) 2 = 27,05(kelebihan berat badan)
B (Biokimia) 08/04/2019
Hb : 9,5 g/dL (L), Leukosit: 13,2 x 10^3/uL (H)
24/03/2019
Albumin: 2,6 g/dL (L), Ureum : 167mg/dL (H), Kreatinin :
4,9 mg/dL(H), Chlorida: 96 mmol/L (L)
C (Clinic) konjungtiva anemis (+), Bibir pucat (+) membrane mukosa
kering (+), Mual (+), muntah (-)
D (Diet) Klien mendapatkan diit rendah protein 1gr/kg/BB/hari
Cairan :
Input Output
Infus : 720 cc /24jam BAK :1 x 200 cc =200 cc/24jam
Makan &Minum: 780 cc/24jam BAB : 1x 50 cc = 50cc/ 24 jam
Jumlah : 1500 cc/24jam IWL : 15cc X 65kg (BB) = 975cc / 24 jam
Jumlah: 1225 cc/24jam
*BC/24 jam : Input – Output = 1500- 1225 = + 275 cc/24jam

Keterangan : Nilai balance cairan klien adalah + 275/24 jam

11
3. Kebutuhan eliminasi
a. BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari

Jumlah ± 200 cc ± 50 cc

Konsistensi Lembek Lembek

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Warna Kuning kecoklatan Kecoklatan

Bau Khas feses Khas feses

Darah Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 4 kali sehari 1 kali sehari ganti

popok celana

Jumlah ± 1600 cc ±200cc

Konsistensi Cair Cair

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Warna Kuning, bening Kuning, bening

Bau Khas urin Khas urin

Darah Tidak ada Tidak ada

4. Kebutuhan Gerak dan keseimbangan tubuh

Pengkajian Aktivitas dan Latihan (Barthel Index)
Saat pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri

12
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu

13
 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 8 5 (Ketergantungan berat)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik.
Yogyakarta: Deepublish.
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total
Keterangan:
Kebutuhan aktifitas dan latihan pada klien pada kategori ketergantungan
berat dengan nilai Index Barthel 8

5. Kebutuhan Persepsi, Sensori dan Kognitif

a) Pemeriksaan Syaraf Cranial
1) Test nervus I (Olfactory)
Ny. S dapat mengenali bau minyak kayu putih dan bau makanan
dengan baik dan benar dalam menjawab.
2) Test nervus II ( Optikus)
Ny. S tidak memiliki gangguan panca indera dan dapat melihat
dengan jelas.
3) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)
- Test N III : kedua pupil berespon terhadap cahaya, kedua
mata dapat bergerak dengan baik
- Test N IV : tidak terdapat strabismus, diplopia, dan nystagmus
- Test N VI : Ny. S dapat melihat kekanan dan kekiri tanpa
menengok.
4) Test nervus V (Trigeminus)
- Ny. S langsung menutup mata saat kelopak matanya diusap

14
 - Ny. S dapat membedakan sensasi tajam dan tumpul dibagian
pipinya
- Ny. S dapat mengunyah dengan baik dan gerakan rahangnya
simetris
5) Test nervus VII (Facialis)
Ny. S dapat menyebutkan rasa manis pada gula, dapat tersenyum,
menutup mata dan dapat mengerutkan dahi,.
6) Test nervus VIII (Acustikus)
Kedua telinga Ny. S dapat mendengarkan dengan baik.
7) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)
- Nervus IX : klien dapat merasakan teh dan air putih yang
diberikan
- Nervus X : klien dapat menelan dengan baik
8) Test nervus XI (Accessorius)
- Klien dapat menoleh kesamping kiri dan kanan
- Klien dapat mengangkat kedua bahu dengan melawan tahanan
minimal.
9) Nervus XII (Hypoglosus)
Gerakan lidah saat bicara normal dan dan klien dapat menelan
dengan baik, klien tidak kesulitan saat diminta menjulurkan
lidahnya dan dapat menggerakkanya ke kanan maupun ke kiri.
10) Aktifitas Reflek
- Refleks patella : tidak terkaji.
- Refleks biceps : Refleks normal dibuktikan dengan timbul
kontraksi otot biceps
- Refleks triceps : Reflek normal dibuktikan dengan kontraksi
otot triceps
- Refleks Babinski: reflek normal dibuktikan dengan fleksi
plantar semua jari kaki.

15
 b) Kognitif
Ny. S dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang yang
berada disekitanya. Ny.S tidak mengalami gangguan memori jangka
pendek dibuktikan dengan dapat mengingat kapan beliau mulai dirawat
di RSUP Kariadi.
6. Kebutuhan isthirahat dan tidur
Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 8 jam sehari 8 jam sehari

Kualitas Baik Baik

Gangguan Tidak ada Tidak ada

Obat-obatan - -

Pengkajian menggunakan Kuesioner Kualitas Tidur (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.00 WIB
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 10 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 05.00 WIB
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 7 Jam

5. Seberapa sering Tidak 1x 2x ≥ 3x

masalah-masalah pernah seminggu seminggu seminggu
dibawah ini dalam
mengganggu tidur sebulan (1) (2) (3)
anda? terakhir
(0)

a. Tidak mampu tertidur √

selama 30 menit sejak
berbaring

b. Terbangun ditengah √
malam atau dini hari

c. Terbangun untuk ke √
kamar mandi

16
d. Sulit bernafas dengan √
baik

e. Batuk atau mengorok √

f. Kedinginan dimalam √
hari

g. Kepanasan dimalam √
hari

h. Mimpi buruk √

i. Terasa nyeri √
(memiliki luka)

j. Alasan lain....... √

6 Selama sebulan √
terakhir, seberapa
sering anda
menggunakan obat
tidur

7 Selama sebulan √
terakhir,seberapa
sering anda
mengantuk ketika
melakukan aktivitas
disiang hari

8. Selama satu bulan √

terakhir, berapa
banyak masalah yang
anda dapatkan dan
anda selesaikan
permasalahan
tersebut?

Sangat Cukup Cukup Sangat

Baik (0) Baik (1) buruk (2) Buruk (3)

9. Selama bulan √
terakhir, bagaiman
anda menilai
kepuasan tidur anda?

17
 KOMPONEN Keterangan Skor

Komponen 1 Skor pertanyaan 9 1

Komponen 2 Skor pertanyaan 2 + 5a 0+1 = 1

Skor pertanyaan 2 ( <15 menit=0), (16- 1
30 menit=1), (31-60 menit=2), ( >60
menit=3) + skor pertanyaan 5a, jika
jumlah skor dari kedua pertanyaan
tersebut jumlahnya 0 maka skornya = 0,
jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3

Komponen 3 Skor pertanyaan 4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5- 7

6=2 ; <5=3 )

Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( 4 ) / Jumlah 0 (100)

jam ditempat tidur ( kalkulasi 1 & 3 ) x
100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-
74%=2 ; <65%=3 )

Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila 1

jumlahnya 0 maka skornya =0, jika
jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3

Komponen 6 Skor pertanyaan 6 0

Komponen 7 Skor pertanyaan 7 + 8, jika jumlahnya 0 1

maka skornya =0, jika jumlahnya 1-2=1
; 3-4=2 ; 5-6=3

Total skor Jumlah skor komponen 9 12

( S≤5: Baik, S>5-21: Buruk (Baik)

Hasil pengkajian kualitas tidur didapatkan score PSQI 12 yang berarti Ny.
M memiliki kualitas tidur yang buruk.
7. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : klien berganti pakaian sehari 2 kali
Saat sakit : klien beganti pakaian sehari 2 kali
8. Kebutuhan Mempertahankan temperature tubuh atau sirkulasi
Suhu tubuh klien normal (T=36,5OC), klien tidak mengalami keringat
berlebih maupun merasakan demam atau menggigil.

18
9. Kebutuhan akan personal hygiene
Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari

Ganti baju 2 kali sehari 2 kali sehari

Rambut 2 kali seminggu 1 kali seminggu

Gosok gigi 2 kali sehari 1 kali sehari

Kulit Lembab, bersih Kering, bersisik

Gatal Tidak ada Tidak ada

10. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Klien tidak nyaman dirasakan ketika menggerakkan bagian pinggang dan
pantat terasa nyeri

Tanggal/Jam
10/04/2019 11/04/2019 12/04/19 13/04/19
Saat seharian
Saat Saat Saat
banyak
P (Provoke) menggerakkan menggerakkan menggerakkan
melakukan
tubuh tubuh tubuh
aktifitas
Seperti Seperti Seperti Seperti
Q (Quality) tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk
tertusuk-tusuk

R (Region) Area dada kiri Area dada kiri Area dada kiri Area dada kiri

S (Scale) Skala 4 VAS Skala 4 VAS Skala 3 VAS Skala 3 VAS

T (Time) Hilang timbul Hilang timbul Hilang timbul Hilang timbul

19
 Pengkajian Resiko Jatuh

Tanggal
10/04/1 11/04/1 12/04/1 13/04/
Penilaian Resiko Jatuh Score
9 9 9 19

Riwayat Jatuh: Jatuh satu kali atau

Kecelakaan lebih dalam kurun
25 0 0 0 0
Kerja atau waktu 6 bulan
SKOR RESIKO JATUH

Rekreasional terakhir
Diagnosis sekunder 15 15 15 15 15
Benda disekitar,
30 30 30 30 30
kursi, dinding, dll
Alat Bantu
Kruk, tongkat, tripod,
15 0 0 0 0
dll
Terapi intra vena kontinyu / Heparin
20 20 20 20 20
/ Pengencer Darah
Gangguan/ Bedrest/
20 20 20 20 20
Kursi Roda
Gaya berjalan
Lemah 10 10 10 10 10
Normal 0 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0 0
Status Mental
Diemnsia 15 0 0 0 0
SKOR TOTAL 95 95 95 95
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah penilaian RT/ RT/ RT/ RT/
Lingkari bila pasien Bed Rest Total RS/ RS/ RS/ RS/
Bed rest total bergantungpadaperawatsepenuhnya RR RR RR RR
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = ResikoRendah/
RR)
Doktermemintauntukpencegahanresikojatuh +
nilaiskorberapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 45
Resiko rendah : 0 – 24
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny. S termasuk beresiko
tinggi dengan skor 95 (45 atau lebih).

11. Kebutuhan Stress dan Koping

Sebelum sakit : klien mengatakan hal-hal yang dapat membuatnya stres
apabila memiliki masalah dan biasanya mengatasinya dengan refreshing
bersama keluarga dan teman-temannya.
Saat sakit :
Klien mengatakan selama sakit mengalami kecemasan terkait tindakan
medis yang akan diterima selama di rawat di rumah sakit.

20
Pengkajian Ansietas (Hamilton Scale for Anxiety/HARS)

No Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas:
cemas, firasat buruk, takut akan pikiran √
sendiri, mudah tersinggung
2 Ketegangan:
merasa tegang, lesu, tak bisa istirahat
√
tenang, mudah terkejut, mudah menangis,
gemetar, gelisah
3 Ketakutan:
pada gelap, pada orang asing, ditinggal
√
sendiri, pada binatang besar, pada
keramaian lalu lintas, pada kerumunan
orang banyak
4 Gangguan Tidur:
sukar masuk tidur, terbangun malam hari,
tidak nyenyak, bangun dengan lesu, banyak √
mimpi-mimpi, mimpi buruk, mimpi
menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan:
√
sukar konsentrasi, daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi:
hilangnya minat, berkurangnya kesenangan
√
pada hobi, sedih, bangun dini hari, perasaan
berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala Somatik (Otot):
sakit dan nyeri di otot-otot, kaku, kedutan √
otot, gigi gemerutuk, suara tidak stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik):
tinitus, penglihatan kabur, muka merah atau √

21
 pucat, merasa lemah, perasaan ditusuk-
tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler:
takikardi, berdebar, nyeri di dada, denyut
nadi mengeras, perasaan lesu/lemas seperti √
mau pingsan, detak jantung menghilang
(berhenti sekejap)
10 Gejala Respiratori:
rasa tertekan atau sempit di dada, perasaan
√
tercekik, sering menarik napas, napas
pendek/sesak
11 Gejala Gastrointestinal:
sulit menelan, perut melilit, gangguan
pencernaan, nyeri sebelum dan sesudah
makan, perasaan terbakar di perut, rasa √
penuh atau kembung, mual, muntah, buang
air besar lembek, kehilangan berat badan,
sukar buang air besar (konstipasi)
12 Gejala Urogenital:
sering buang air kecil, tidak dapat menahan
air seni, amenorrhoe, menorrhagia, menjadi √
dingin (frigid), ejakulasi praecocks, ereksi
hilang, impotensi
13 Gejala Otonom:
mulut kering, muka merah, mudah
berkeringat, pusing, sakit kepala, bulu-bulu √
berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara:
gelisah, tidak tenang, jari gemetar, kerut √
kening, muka tegang, tonus otot meningkat,

22
 napas pendek dan cepat, muka merah

TOTAL: 7 (kecemasan ringan)

Keterangan:
<17 indicates mild severity
18–24 mild to moderate severity and
25–30 moderate to severe

12. Kebutuhan Seksual Reproduksi

Tidak terkaji
13. Kebutuhan Berkomunikasi
Sebelum Sakit:
Klien suka berkomunikasi dengan rekan kerja dan keluarganya.
Saat Sakit:
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan anaknya, mantunya,
suami serta ibunya yang sering menunggu Ny. S di rumah sakit.
14. Kebutuhan spiritual
Sebelum Sakit:
Klien mengatakan beragama Islam beribadah 5 kali sehari dan tidak lupa
beribadah ke musholla ketika subuh. Klien sering mengikuti kegiatan
pengajian di lingkungan rumah.
Saat Sakit:
Senin, 8 April 2019
Klien diberikan kesempatan untuk bertemu ulama untuk semakin
mendekatkan diri kepada Allah SWT. Selama dirawat, klien mengatakan
hanya bisa berdoa saja untuk kesembuhannya
15. Kebutuhan bekerja
Sebelum Sakit:
Sebelum sakit klien bekerja sebagai pegawai catering rumahan yang
dimiliki oleh tetangganya dan dapat melakukan aktifitas harian seperti
biasanya.

23
 Saat Sakit:
Selama dirawat, klien tidak mampu mengerjakan aktifitas hariannya
seperti biasanya
16. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit:
Klien suka melihat acara televise terutama sinetron yang di tayangkan,
klien suka memasak saat di rumah
Saat sakit:
Selama sakit rekreasi yang dilakukan klien hanya berbagi cerita dengan
keluarganya.
17. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit:
Klien suka mencari cari buku resep masakan sebagai referensi
Saat sakit:
Klien belajar tentang bagaimana pengobatan yang baik dan penanganan
masalah kesehatan dari perawat, dokter, tenaga kesehatan di rumah sakit
yang sering berbagi informasi.

24
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik
Hematologi tanggal 24 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 6,8 g/dL 13.00 - 16.00 L
Hematokrit 22,4 % 40 – 54 L
Eritrosit 2,57 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 26,5 Pg 27.00 – 32.00 L
MCV 87,2 fL 76 – 96
MCHC 30,4 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 6,3 10^3/uL 3.8 - 10,6
Trombosit 163 10^3/uL 150 – 400

RDW 18,1 % 11.60 – 14.80 H

MPV 11,7 fL 4.00 – 11.00 H
Kimia Klinik
Glukosa 101 mg/dL 80 - 160
Sewaktu
SGOT 28 U/L 15 - 34
SGPT 17 U/L 15 - 60
Albumin 2,6 g/dL 3,4 – 5,0 L
Ureum 167 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 4,9 mg/dL 0,60 – 1,30 H
Magnesium 0,81 mmol/L 0,74 – 0,99
Calcium 2,0 mmol/L 2,12 – 2,52
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136 - 145

Kalium 4,2 mmol/L 3,5 – 5,1

25
Chlorida 96 mmol/L 98 - 107 L

Imunoserologi
Ag < 0,10 Negatif <1 Negatif
Equivocal 1-50
Positif >50

Hematologi tanggal 27 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 9,6 g/dL 13.00 - 16.00 L
Hematokrit 31,9 % 40 – 54 L
Eritrosit 3,62 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 26,5 Pg 27.00 – 32.00 L
MCV 88,1 fL 76 – 96
MCHC 30,1 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 11,7 10^3/uL 3.8 - 10,6 H
Trombosit 154 10^3/uL 150 – 400
RDW 17,7 % 11.60 – 14.80 H
MPV 10,9 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Ureum 75 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 3,0 mg/dL 0,60 – 1,30 H
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 - 145 L

Kalium 3,8 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 96 mmol/L 98 - 107 L

26
Hematologi tanggal 30 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 6,6 g/dL 13.00 - 16.00 L
Hematokrit 20,6 % 40 – 54 L
Eritrosit 2,41 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 27,4 Pg 27.00 – 32.00
MCV 85,5 fL 76 – 96
MCHC 32 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 14,5 10^3/uL 3.8 - 10,6 H
Trombosit 114 10^3/uL 150 – 400 L
RDW 17,8 % 11.60 – 14.80 H
MPV 10,2 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Ureum 89 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2,86 mg/dL 0,60 – 1,30 H
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 - 145

Kalium 3,1 mmol/L 3,5 – 5,1 L

Chlorida 95 mmol/L 98 - 107 L

Hematologi tanggal 3 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 10,8 g/dL 13.00 - 16.00 L
Hematokrit 33,3 % 40 – 54 L
Eritrosit 3,75 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 28,8 Pg 27.00 – 32.00
MCV 88,8 fL 76 – 96

27
MCHC 32,4 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 16,8 10^3/uL 3.8 - 10,6 H
Trombosit 114 10^3/uL 150 – 400 L
Clumping (+), dapat mempengaruhi hasil trombosit analyzer
RDW 15,5 % 11.60 – 14.80 H
MPV 10,8 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Ureum 81 mg/dL 15 - 39 H
Kreatinin 2,7 mg/dL 0,60 – 1,30 H
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136 - 145

Kalium 4,0 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 102 mmol/L 98 - 107

Hematologi tanggal 8 April 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 9,5 g/dL 13.00 - 16.00 L
Hematokrit 28,8 % 40 – 54 L
Eritrosit 3,27 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 29,1 Pg 27.00 – 32.00
MCV 88,1 fL 76 – 96
MCHC 33 g/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 13,2 10^3/uL 3.8 - 10,6 H
Trombosit 118 10^3/uL 150 – 400 L

RDW 16,4 % 11.60 – 14.80 H

MPV 10,2 fL 4.00 – 11.00

28
 Hematologi tanggal 6 April 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 8 g/dL 13.00 - 16.00 L
Hematokrit 24,2 % 40 – 54 L
Eritrosit 2,71 10^6/uL 4.4 – 5.9 L
MCH 29,5 Pg 27.00 – 32.00
MCV 89,3 fL 76 – 96
MCHC 33 g/dL 29.00 – 36.00 H
Leukosit 12,1 10^3/uL 3.8 - 10,6 H
Trombosit 10 10^3/uL 150 – 400 L

RDW 16,1 % 11.60 – 14.80 H

MPV 10,6 fL 4.00 – 11.00
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 139 mmol/L 136 – 145
Kalium 3,9 mmol/L 3.5 – 5.1 L
Chlorida 105 mmol/L 98 - 107
Ureum 35 mg/dL 15-37 H

2. Examination Dose Thorax

Tanggal 26 Maret 2019
Terpasang double Lumen

29
3. Hasil Laboratorium Patologi Anatomi
29 November 2017
Kesimpulan :
- Invansive Carcinoma of No Special type grade II mammae dextra
disertai dengan limfaangioinvansif
- Dengan metastasis ke semua KGB axilla yang di temukan
- Kulit dasar sayatan bebas tumor
4. Hasil Pemeriksaan Immunohistokimia
08 Desember 2017
ER: (+) Positif <20% dengan intensitas sedang kuat
PR: (-)Negatif
Her2: (+++) Positif 3
Ki67:(+)Positif < 20%

30
I. TERAPI MEDIS DAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C63***
Ruang Rawat : Rajawali 6A

Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi/Kontraindikasi Efek Samping

Teknik relaksasi Indikasi : mengontrol rasa nyeri
dzikir
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi/Kontraindikasi Efek Samping

NaCl 0.9% 10 tpm IV Indikasi: Panas, infeksi pda tempat penyuntikan,

720 Mengembalikan keseimbangan elektrolit trombosis vena atau flebitis yang
cc/24 pada dehidrasi meluas dari tempat penyuntikan,
jam Kontraindikasi: ekstravasasi.
Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan
sel hati, laktat asidosis
Ranitidin 50mg/p IV Indikasi: Efek samping yang mungkin terjadi
remed Tukak lambung dan tukak duodenum, dapat berupa: sakit kepala, diare,
refluks esofagitis, dispepsia episodik kronis, pusing, malaise, nausea, konstipasi,
tukak akibat AINS, tukak duodenum karena ruam kulit.

31
 H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison, kondisi
lain dimana pengurangan asam lambung
akan bermanfaat.
Kontraindikasi:
penderita yang diketahui hipersensitif
terhadap ranitidin

Ketorolac 30 mg/ IV Indikasi: diare, dispepsia, sakit kepala, Pusing,

untuk penatalaksanaan jangka pendek Mengantuk, berkeringat
8jam
terhadap nyeri akut sedang sampai berat

Kontraindikasi:
hipersensitivitas ketorolac, ulkus
peptikum aktif,penyakit serebrovaskular,diat
esis hemoragik, hipovolemia

Dexamethasone 20 IV Indikasi: Badan terasa lelah atau lemas,

gangguan pola tidur, sakit kepala,
(Premedication) mg/ml Mengatasi alergi dan peradangan, vertigo, keringat berlebihan, jerawat,
meredakan pembengkakan otak, kulit kering dan menipis serta gampang
mendiagnosis sindrom Cushing, serta memar, pertumbuhan rambut yang
mengatasi edema pada makula, mual dan tidak biasa,perubahan suasana hati
muntah akibat kemoterapi, dan hiperplasia seperti depresi dan mudah tersinggung.,
adrenal kongenital mudah haus, sering buang air kecil.,
nyeri otot, nyeri pada sendi atau/dan

32
 tulang sakit perut atau perut terasa
kembung, rentan terhadap infeksi.
Asam folat 1 PO Indikasi: Pemakaian dosis besar dapat
 Pasien dengan anemia perniciosa,p nemia menyebabkan urine berwarna
mg/24
megaloblastik dan makrositik akibat
jam
defisiensi asam folat,k. adaan
meningginya kebutuhan asam folat
keadaan yang membutuhkan suplemen
asam folat
Bicnat 500mg PO Indikasi: Mual,perut kembung, kram perut, darah
Menetralisir asam darah, urine yang terlalu menjadi basa (alkalosis), sehingga
/8jam
asam, dan asam lambung menimbulkan keluhan kedutan pada
otot, kaku, dan cepat marah,
peningkatan kadar natrium.
N. Asetylsistein 200mg/ PO Indikasi: Mengantuk, mual, muntah, sariawan,
Mengencerkan darah, pilek, demam
8 jam
Ampicillin 1,5gr IV Indikasi:  Kebanyakan efek samping
 Infeksi kulit, struktur kulit dan jaringan Ampicillin/Sulbactam yang muncul
sulbactan /12jam
lunak : selulitis, ulkus kaki karena adalah kemerahan dan rasa sakit di
diabetik dan abses yang disebabkan oleh tempat penyuntikan (jika diberikan
Staphylococcus aureus dan secara injeksi baik secara
Streptococcus pyogenes. intramuskular ataupun secara intra
vena).
 Infeksi saluran pernapasan atas :  Efek samping yang juga sering
faringitis dan tonsilitis yang disebabkan muncul adalah diare dan ruam pada
oleh S. pyogenes dan S. aureus.

33
 Sinusitis akut maupun kronis yang kulit.
disebabkan oleh S. aureus, S.  Efek samping
pneumoniae, H. influenzae dan Ampicillin/Sulbactam yang
S.progenies. Otitis media, terutama frekuensinya jarang terjadi seperti
media yang supuratif, dengan atau tanpa radang pembuluh darah,
mastoiditis antrum. pembekuan darah, nyeri dada,
kelelahan, kejang, sakit kepala,
 Infeksi saluran nafas bawah : Bakterial nyeri buang air kecil, retensi urin,
pneumonia, bronkitis, bronchiestasis mual, muntah, gatal, sesak di
disebabkan oleh S. pneumoniae, H. tenggorokan, kemerahan pada kulit,
influenzae, Staphylococcus aureus dan perdarahan hidung, dan
S.progenies. Eksaserbasi akut PPOK pembengkakan wajah.
(Penyakit Paru Obstruksi Kronis).
 Infeksi saluran kemih : pielonefritis,
sistitis disebabkan oleh Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterobacter dan Staphylococcus
aureus.
 Infeksi bedah : profilaksis dan
pengobatan infeksi akibat operasi bedah,
profilaksis peri-operatif dalam bedah
ortopedi dan kardiovaskular.
 Infeksi ginekologi : terutama infeksi
yang disebabkan oleh E. coli strain
betalaktamase dan Bacteroides sp.
(Termasuk B. fragilis).
 Infeksi pada saluran pencernaan :

34
 bakterial esophagitis dan pengobatan
infeksi H. pylori.
 Infeksi tulang dan sendi yang
disebabkan oleh bakteri yang peka.

Asam Tranexamat 1gr/8 IV Indikasi: Sakit kepala, nyeri otot dan sendi,
Mengurangi atau menghentikan perdarahan hidung tersumbat, nyeri perut, nyeri
jam
punggung, mual dan muntah, diare,
lemas, anemia, migraine, pusing.
Amlodipin 5 mg PO Indikasi: Nyeri abdomen, mual, palpitasi, wajah
Hipertensi, profilaksis angina memerah, edema, gangguan tidur, sakit
Kontraindikasi: kepala, pusing, letih
Syok kardiogenik, angina tidak stabil,
stenosis aorta yang signifikan, menyusui
Paxus 90 mg IV Indikasi: Mual, berdarah, hilangnya sensasi di
Imunosupresi anggota badan, perubahan ringan pada
kulit atau kuku, peradangan atau luka
dari area dalam mulut, rendahnya
produksi sel darah di sumsum tulang,
Infeksi virus atau jamur, kehilangan
rambut, otot atau nyeri sendi,cetak
jantung lebih lambat.
Ondansentron 8 mg IV Indikasi: Kejang, gangguan gerakan (termasuk
mual dan muntah akibat kemoterapi dan reaksi ekstrap iramidal seperti reaksi
radioterapi, pencegahan mual dan muntah distoni, oculogyric crisis, diskinesia),
pasca operasi. aritmia, nyeri dada dengan atau tanpa
Kontraindikasi: depresi segmen ST, bradikardi,
hipersensitivitas, sindroma perpanjangan cegukan, peningkatan uji fungsi hati
interval QT bawaan. tanpa gejala;

35
Diphenhidiamine 20mg IV Indikasi: Rasa kantuk,Gelisah, Disorientasi,
meredakan reaksi alergi pada tubuh, seperti mata
Euforia, Kejang, Vertigo, Penglihatan
merah, iritasi, gatal, dan berair; bersin-bersin,
kabur, Penglihatan ganda, Telinga
serta pilek berdenging, Menurunkan fungsi
kognitif pada pasien orang tua, Jantung
berdebar
Furosemid 40mg IV Indikasi: Gagal ginjal akut dg anuria, Koma
Edema akibat gangguan Jantung, Hati, hepatik, hipokalemia, hiponatremia &
Ginjal, Edema perifer akibat obstruksi atau hipovolamia dg atau tanpa
mekanik atau insufisiensi vena dan hipotensi. Gangguan fungsi ginjal atau
hipertensi. hati

36
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C63***
Ruang Rawat : Rajawali 6A
No. Data Masalah Etiologi

1 DO: Ketidakefektifan Bersihan Mukus Berlebih

- Terpasang alat bantu nafas Jalan Nafas (00031)
- SPO2: 97%
- Terdapat RBK pada auskultasi dada
- RR: 28x/menit
- Batuk tidak efektif
- Bunyi sonor pada lapang paru kiri dan sedikit
redup pada lapang paru kanan bawah
DS
- Pasien mengatakan sering merasa gatal pada
kerongkongan nya
- Pasien mengatakan saat batuk tetapi tidak bisa
mengeluarkan dahak

37
 -

2 DO: Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme

- Terdapat RBK di kedua lapang paru (00026) regulasi
- Ekstremitas atas edeme derajat III dengan
kedalaman ± 7 mm
- Ekstremitas bawah edeme derajat II dengan
kedalaman ± 5mm
- RR: 28x/menit
- TD: 150/80
- Cairan +275
- Hb: 9,5 g/dL
- Pasien terpasang alat bantu nafas
DS:
- Klien mengatakan jarang pipis
- Klien mengatakan merasa sesak
- Klien mengeluhkan bengkak pada tangan dan
kakinya tidak kunjung kemps meski infusnya
sering di pindah

38
3 DO: Nyeri Akut (00132) Agens Cedera Fisik
- Pasien mengernyitkan dahinya ketika dada
pasien di sentuh
- Skala VAS pasien adalah 4
- Terdapat luka CA mammae pada dada kanan
pasien yang terbalut kassa
- Hasil pemeriksaan examination dose thorax
tanggal 26 Maret 2019 menyatakan pasien
telah terpasang double lumen

DS:
- Pasien mengatakan nyerinya ada di skala 4:
P: Aktifitas, setelah kemoterapi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Area pemasangan doble lumen
S: 4
T: Intermiten bila di sentuh

39
4 DO: Ketidakseimbangan Nutrisi: Ketidakmampuan
- Kehilangan rambut berlebihan Kurang dari kebutuhan tubuh mengabsorpsi nutrient
- Penurunan berat badan dengan asupan adekuat (00002)
- Membran mukosa pucat
- Konjungtiva Anemis
- Hb : 9,5 g/dL (L)
- Albumin: 2,6 g/dL (L)
- Chlorida: 96 mmol/L (L)
DS:
- Keluarga pasien mengatakan sejak di RSS
Pasien terlihat lebih kurus namun keluarga
mengatakan tidak mengetahui berapa
perubahan nya
- Keluarga pasien mengatakan terkadang mudah
terkadang susah membujuk klien makan.
5 DO: Risiko Infeksi (00004) Gangguan Integritas Kulit
- Terdapat luka kronis pada payudara kanan klien
- Hasil Laboratorium Patologi Anatomi
ditemukan Invansive Carcinoma of No Special

40
 type grade II mammae dextra disertai dengan
limfaangioinvansif
- Hb pada tanggal 8 April 2019 adalah: 9,5g/dL
(L)
- Her2: (+++) Positif 3
- Klien mendapatkan terapi obat Paxus 90 mg
- Terdapat pemasangan doble lumen pada dada
kiri pasien
DS:
- Pasien mengatakan sudah memiliki luka sejak
melakukan masektomi di RSDK dan semakin
lama semakin menghitam
- Pasien mengatakan sudah mendapatkan
perawatan luka di ruangan
- Klien mengatakan terkadang terasa hangat di
area luka

6 DO: Intoleransi Aktifitas (00092) Masalah Sirkulasi

- TD: 90/80

41
 - Terpasang Alat bantu nafas
- Edeme derajat II dan III
- Sensasi nyeri setelah beraktifitas
DS:
- Klien mengatakan nyeri saat banyak bergerak
dan tersentuh payudara kanan nya
- Klien mengatakan kaki dan tangan nya susah di
gerakan karena bengkak
- Klien mengataakan saat melakukan banyak
aktifitas merasa semakin sesak

42
B. PERUMUSAN MASALAH
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C63***
Ruang Rawat : Rajawali 6A
No. Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
Dx (Kode Nanda)
1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan 10/4/2019 13/4/2019
dengan Mukus Berlebih

2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan 10/4/2019 Belum Teratasi

gangguan mekanisme regulasi

3 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik 10/4/2019 Belum Teratasi

4 10/4/2019 Belum Teratasi

Kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5 Risiko Infeksi berhubungan dengan gangguan 10/4/2019 Belum Teratasi
integritas kulit
6 Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan masalah 10/4/2019 14/04/2019
Sirkulasi

43
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C63***
Ruang Rawat : Rajawali 6A

No.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam diharapkan ketidakefektifan jalan
nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Status Pernafasan: Kepatenan jalan
nafas (0410)
1. Frekuensi pernafasan menjadi
normal (12-20x/menit)
2. Kemampuan untuk mengeluarkan
secret
3. Suara nafas tambahan dari cukup
menjadi ringan
4. Dipsneu saat istiraahat dari cukup
menjadi ringan
5. Dipsneu saat aktifitas dari berat
menjadi cukup
Intervensi
Airway Management (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Monitor respirasi dan status O2
3. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
4. Monitor suara nafas
5. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
7. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
8. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
9. Ajarkan teknik nonfarmakologi dalam pengeluaran dahak:
Batuk efektif dan nafas dalam
Sumber : (Nugroho & Kristiani, 2011)
Terapi Oksigen (3320)
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen

44

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam diharapkan kelebihan volume
cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Keseimbangan Cairan (0601):
1. Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3
x 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan
pasien dapat terkontrol dengan kriteria
hasil:
Kontrol Nyeri (1605):
1. Tingkat nyeri pasien berkurang
dari skala 5 menjadi 2 (rentang
skala 0-10)
2. Pasien tidak tampak menunjukkan
perilaku non verbal menahan nyeri
(ekspresi wajah meringis, gelisah,
4. Pertahankan posisi pasien
5. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Manajemen Cairan (4120)
1. Pertahankan intake dan output secara akurat
2. Kolaborasi dalam pemberian diuretic
3. Atur dalam pemberian produk darah (platelets dan fresh
frozen plasma)
4. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa,
TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
5. Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan
retensi cairan (peningkatan kegawatan spesifik,
peningkatan BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan
osmolalitas urin)
6. Monitor TTV
7. Monitor tanda edema
Manajemen nyeri (1400)
1. Monitor nyeri secara komprehensif meliputi karakteristik,
lokasi, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal (keadaan umum,
ekspresi wajah, perilaku) mengenai nyeri
3. Monitor tanda-tanda vital pasien
4. Kaji faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri pasien
Terapi relaksasi (6040)
1. Jelaskan manfaat teknik nonfarmakologi (terapi benson)
untuk mengurangi nyeri
Sumber:(Rasubala, Kumaat, & Mulyadi, 2017)
45
 banyak bergerak) 2. Tunjukkan dan praktikkan teknik nonfarmakologi pada
3. Pasien dapat menerapkan teknik pasien
nonfarmakologis untuk 3. Minta pasien untuk mengulang teknik nonfarmakologi
mengurangi nyeri yang telah diajarkan
4. Pasien dapat melaporkan nyeri 4. Anjurkan pasien untuk menerapkan teknik nonfarmakologi
terkontrol ketika mengalami nyeri
5. Evaluasi bersama pasien mengenai efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri teknik nonfarmakologi dengan teknik
nonfarmakologi
Pemberian analgesik (2210)
1. Kolaborasi pemberian analgesik yang sesuai untuk pasien,
dosis dan rute pemberian
2. Monitor pemberian analgesik pada pasien
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Nutrisi (1160)
3x24 jam, nutrisi klien dapat membaik 1. Monitor kecenderungan naik dan turun nya berat badan
dengan kriteria hasil : pasien
2. Identifikasi perubahan berat badan terakhir
Status Nutrisi (1004): 3. Monitor turgor kulit dan mobilitas
1. Asupan Gizi terpenuhi 4. Identifikasi abnormalitas rambut
2. Energi klien meningkat 5. Identifikasi abnormalitas rambut
3. TD menjadi normal (120/80) 6. Monitor adanya mual muntah
7. Monitor diet dan asupan kalori

46
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol Infeksi (6540)
3x24 jam, klien dapat terhidnar dari resiko 1. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat
infeksi dengan kriteria hasil : memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan pasien
Kontrol Resiko: Proses Infeksi (1924) 3. Lakukan tindakan pencegahan yang bersifat universal
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala 4. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
infeksi 5. Berikan terapi antibiotik yang tepat
2. Mempertahankan lingkungan yang Monitor Nutrisi (1160)
bersih 1. Monitor diet dan asupan kalori: pemberian diit protein
3. Mengembangkan strategi efektif
untuk mengontrol infeksi
4. Melakukan tindakan segera dalam
mengurangi resiko

6 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi aktivitas(4310)

3x24 jam menit, klien dapat mentoleransi
1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas dan tentukan
aktivitas dengan kriteria hasil :
apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi.
Toleransi terhadap aktifitas (0005): 2. Kaji kesesuaian aktivitas dan istirahat klien sehari-hari.
3. Meningkatkan aktivitas secara bertahap, biarkan klien
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah, dan
tanpa disertai peningkatan tekanan
perawatan diri.
darah, nadi dan RR
4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor
2. Mampu melakukan aktivitas sehari
gejala intoleransi aktivitas.
hari (ADLs) secara mandiri
5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi
seperti mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran, dan

47
 tanda-tanda vital.
Energy Management

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas
2. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
6. Monitor pola tidur dan lamanya

48
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
No. Rekam Medik : C63***
Ruang Rawat : Rajawali 6A

Diagnosa
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD
Keperawatan
Rabu, III 08.00 Melakukan pengkajian output cairan S : Pasien mengatakan pukul 6 sudah Uvi
10/04/20 WIB bak di popok warna kuning muda,
19 popok basah semua hingga
kebelakang
O : pengeluaran urin ±200cc
I, II, VI 09.00 Melakukan monitoring TTV S : Pasien mengatakan merasa sesak Uvi
WIB dan merasa lemas
O : Pasien terlihat lemas
TD : 150/80 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,5ºC
SPO2 : 97%
I 09.10 Memposisikan klien untuk S : Klien mengatakan bersedia apabila Uvi
WIB memaksimalkan ventilasi tempat tidurnya di tinggikan
O : Klien terlihat sesak, posisi klien
semifowler
09.20 Mengajarkan klietehnik batuk efektif S : Klien mengatakan akan mencoba Uvi
WIB dan nafas dalam ketika merasa penuh dahak
O : Klen kooperatif

49
 V 10.00 Melakukan perawatan luka S : Pasien mengatakan bersedia diganti Uvi
WIB balutan nya
O : Luka kering, tidak ada eksudat,
warna hitam, tidak panas, dilakukan
pembersihan luka menggunakan
Nacl 0,9% dan balut luka dengan
prinsip lembab
III 12.10 Melakukan monitor nyeri kepada S : Klien mengatakan merasa nyeri Uvi
WIB klien pada area pemasangaan double
lumen
P : Saat menggerakkan tubuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R: Area dada kiri
S: Skala 4 VAS
T: Hilang timbul
O : Skala VAS 4, Klien terlihat
mengernyitkan dahi dan meringis
III 12.15 Mengajarkan tehnik non farmakologi S : Klien mengatakan akan melakukan Uvi
WIB kepada klien yaitu terapi Benson sembari menunggu pemberian obat
disertai dzikir O : Klien terlihat kooperatif
II, III, V 14.00 Kolaborasi dalam pemberian obat S : Klien bersedia menerma terapi obat Uvi
WIB O :Kolaborasi pemberian obat
N.Asetylstein 200 mg
Bicnat 500 mg
Ampcilin Sulbactam 1,5 gr,
Ketorolac 30mg
Asam Tranexamat
Ranitidine
VI 14.10 Memastikan pasien mengubah posisi S : Klien mengatakan di bantu keluarga Uvi

50
 WIB dalam mengubah posisi dan di tahan
dengan menggunakan bantal
O : Klien terlihat kooperatif dan
mengikuti jadwal dalam mengubah
posisi
II 14.20 Mengkaji pengeluaran urin S :Klien mengatakan belum buang air Uvi
kecil
O : Output bak 0
Kamis, VI 14.30 Memastikan pasien mengubah posisi S : Klien mengatakan di bantu keluarga Uvi
11/04/20 WIB dalam mengubah posisi dan di tahan
19 dengan menggunakan bantal
O : Klien terlihat kooperatif dan
mengikuti jadwal dalam mengubah
posisi
IV 15.00 Memonitor apakah pasien merasa S : Pasien mengatakan tidak merasa Uvi
WIB mual mual
O : Keluarga dan pasien kooperatif

15.10 Memonitor diet dan asupan kalori S : Pasien mengatakan hanya memakan Uvi
WIB klien makanan dari rumah sakit dan telah
menghabiskan makanan nya
O : Pasien telah menghabiskan lauk
sayur dan nasi yang di berikan dari
rumah sakit

51
 VI 16.30 Melakukan peningkatkan aktifitas S : Klien mengatakan dapat melakukan Uvi
WIB klien secara bertahap miring kanan dan kiri dengan
baantuan keluarga saat keluarga
sedang menyibin
O : Klien terlihat lebih segar dan
keluarga sangat kooperatif
III 16.35 Melakukan pengkajian faktor yang S : Klien mengatakan merasa nyeri saat Uvi
WIB memperberat nyeri setelah beraktifitas miring ke kiri
P : Saat menggerakkan tubuhke kiri
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R: Area dada kiri
S: Skala 4 VAS
T: Intermiten setelah ada tekanan
O: Skala VAS 4 klien terlihat
memegangi area nyeri

V 16.40 Memberikan terapi relaksasi dzikir S : Pasien mengatakan lebih nyaman Uvi
WIB saat berszikir
O : Pasien sudah tidak memegang area
nyerinya

I, II, VI 17.00 Melakukan monitoring TTV S : Klien mengatakan sesaknya Uvi

WIB berkurang
O : TD : 140/80 mmHg
HR : 87x/menit
RR : 25x/menit
Suhu : 36,5ºC
SPO2 : 95%

52
 I, III, IV, V 17.30 Melakukan kolaborasi dalam S : Klien menyatakan bersedia Uvi
WIB pemberian terapi obat diberikan terapi obat
O : Pemberian kolaborasi terapi obat
N.Asetylstein 200 mg
Bicnat 500mg PO
Ketorolac 30 mg IV
Asam Tranexamat IV
Ondancentron 8mg Premed
Ranitidine 50mg Premed
Furosemid 40mg
III 20.00 Mengkaji pengeluaran urin S : Keluarga pasien mengatakan sudah Uvi
WIB mengganti popok pasien satu kali
dan popok basah di bagian tengah
saja dan ada BAB sedikit bewarna
coklat sedikit lembek
O : Output ±60 cc
Jumat, III 21.30 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan saat merasa nyeri Uvi
12/04/20 WIB selalu berdzikir sehingga sudah tidak
19 begitu sakit
P : Saat menggerakkan tubuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R: Area dada kiri
S: Skala 3 VAS
T: hilang timbul
O: Skala VAS 3 , klien terlihat tidak
menunjukan ekspresi nyeri

53
 I, II, VI 21.45 Melakukan monitoring TTV S : Klien mengatakan sesaknya Uvi
WIB berkurang
O : TD : 150/90 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºC
SPO2 : 95%
I, III, IV, V 22.00 Melakukan kolaborasi dalam S : Klien mengatakan bersedia Uvi
WIB pemberian terapi obat diberikan terapi obat
O : Terapi Obat
N.Asetylstein 200 mg
Furosemid 40 mg
Bicnat 500 mg PO
NaCL 0,9%
Amlodipin 5mg PO
Ampicilin Sulbactam 1,5gr IV
Ketorolac 30mg IV
Asam tranexamat IV
Ondansentron 8mg
Ranitidine 50 mg
Dexamethasone 10mg
1 PRC
Sabtu, VI 05.00 Memonitor lama tidur klien S: Klien merasa tidurnya nyenyak dan Uvi
13/04/20 WIB hanya terbangun saat diberikan obat,
19 memulai tidur pukul 20.00 dan
bangun pukul 04.30
O: Klien terlihat tidak memiliki kantung
mata, klien terlihat sudah sadar
sepenuhnya

54
 05.15 Meningkatkan aktifitas klien S: Klien mengatakan mampu miring Uvi
WIB kekanan sendiri namun kekiri
memerlukan bnatuan keluarga saat
sibin
O: Klien terlihat kooperatif
II 05.30 Mengkaji pengeluaran urin S :Klien mengatakan sudah buaang air Uvi
WIB kecil 1 kali saat mandi dan tengah
malam di popok penuh hingga belakang
O: Klien kooperatif

VI 06.00 Melakukan kolaborasi dalam S: Pasien bersedia menerima terapi obat Uvi
WIB pemberian terapi obat O: Diberikan asam folat, ranitidine dan
Paxus

I, II, VI 21.40 Melakukan monitoring TTV S : Klien mengatakan sesaknya Uvi

WIB berkurang
O : TD : 140/70 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºC
SPO2 : 95%
I 21.50 Melakukan cek auskultasi suara nafas S : Klien mengatakan dokter tadi pukul Uvi
WIB 16.00 melakukan visit dan
menyatakan keadaan paru membaik
O : Sudah tidak terdengar RBK di
kedua lapang paru
(sudah teratas)

55
 III 21.50 Melakukan pengkajian nyeri S : Klien mengatakan saat merasa nyeri Uvi
WIB selalu berdzikir sehingga sudah tidak
begitu sakit
P : Saat menggerakkan tubuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R: Area dada kiri
S: Skala 3 VAS
T: hilang timbul
O: Skala VAS 3 , klien terlihat tidak
menunjukan ekspresi nyeri
III, IV, V 22.00 Melakukan kolaborasi dalam S : Klien mengatakan bersedia Uvi
WIB pemberian terapi obat diberikan terapi obat
O : Terapi Obat
Furosemid 40 mg
Bicnat 500 mg PO
NaCL 0,9%
Amlodipin 5mg PO
Ampicilin Sulbactam 1,5gr IV
Ketorolac 30mg IV
Asam tranexamat IV
Ondansentron 8mg
Ranitidine 50 mg
Dexamethasone 10mg
1 PRC

N.Asetylstein 200 mg
Berhenti

56
 II 22.05 Memonitor kelebihan cairan S : Klien mengeluhkan karena kaki dan Uvi
WIB tangan nya masih bengkak,
O : pitting edeme kakinya ±5mm dan
tangan ±3mm

Minggu, VI 05.00 Memonitor lama tidur klien S: Klien merasa tidurnya nyenyak dan Uvi
14/04/20 WIB hanya terbangun saat diberikan obat,
19 memulai tidur pukul 22.00 dan
bangun pukul 04.00
O: Klien terlihat tidak memiliki kantung
mata, klien terlihat sudah sadar
sepenuhnya
VI 06.00 Melakukan kolaborasi dalam S: Pasien bersedia menerima terapi obat Uvi
WIB pemberian terapi obat O: Diberikan asam folat dan ranitidine

II, VI 06.10 Melakukan monitoring TTV S : Klien mengatakan sesaknya Uvi

WIB berkurang
O : TD : 150/90 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºC
SPO2 : 95%

57
V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

No. Rekam Medik : C63***
Ruang Rawat : Rajawali 6A
NO TGL JAM DX EVALUASI SUMATIF (SOAP) PARAF
1 Sabtu, 14.30 WIB I S: Uvi
- Klien mengatakan sesak napas berkurang
13/04/20
- Klien mengatakan dokter telah menyatakan paru-paru klien
19 bersih
O:
- TD : 140/70 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºC
SPO2 : 95%
- Sudah tidak terdengar RBK di kedua lapang paru
- Obat N.Asetylstein di hentikan
A : Masalah bersihan jalan nafas telah teratasi
P : Hentikan Intervensi
2 Minggu, 06.15 WIB II S: Uvi
- Klien mengeluhkan karena kaki dan tangan nya masih
14/04/20
bengkak
19 - Klien mengatakan masih diberikan terapi obat
- Klien mengatakan dalam sehari maksimal ganti popok 2 kali
O:
- pitting edeme kakinya ±5mm dan tangan ±3mm

58
 - Masih diberikan obat Furosemid 40 mg/ 12 jam
- Pengeluaran urin terakhir nilainya +200
A : Masalah masih belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi monitoring intake output
- Lanjutkan intervensi kolaborasi obat furosemid 40mg dan
Bicnat 500 mg PO

3 Minggu, 06.20 WIB III S: Uvi

- Klien mengatakan saat merasa nyeri selalu berdzikir
14/04/20
sehingga sudah tidak begitu sakit
19 - Klien mengatakan masih medaapat terapi obat
P : Saat menggerakkan tubuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R: Area dada kiri
S: Skala 3 VAS
T: hilang timbul
O:
- Skala VAS 3
- klien terlihat tidak menunjukan ekspresi nyeri
- Masih diberikan terapi obat Ketorolac 30mg/8 jam
- Klien sudah tidak terlihat melindungi area nyerinya
A: Masalah belum teratasi
- Lanjutkan intervensi relaksasi dzikir
- Lanjutkan monitoring nyeri
- Observasi adanya petunjuk non verbal perilaku nyeri
- lanjutkan terapi obat
4 Minggu, 06.30 WIB IV S: Uvi
14/04/20 - Klien mengatakan masih di berikan terapi obat

59
 19 - Klien mengtakan masih mendapat makanan dari instalasi
gizi
- Klien mengatakan selalu menghabiskan makanan nya
- Klien mengatakan badannya sudah tidak begitu lemas
O:
-Klien masih mendapatkan asam folat 1mg/24 jam
-Klien masih mendapatkan asam tranexamat 1gr/8jam
-Klien selalu mendapatkan premed seperti ondansentron dan
ranitidine
- Klien masih diit protein
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi pemantauan intake pasien
- Memonitor gizi klien
- Pemberian terapi obat
5 Minggu, 06.40 WIB V S: Uvi
14/04/20 - Pasien mengatakan area bekas Masektomi seriap hari di
19 ganti balutan nya
- Pasien mengatakan area perlukaan tidak panas
- Pasien mengatakan tekadang lukanya mengeluarkan cairan
- Pasien mengatakan masih diberikan terapi obat
O:
- Pasien masih mendapatkan Paxus 90mg/ minggu
- TD : 150/90 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºC
- Masih di berikan GB setiap hari prinsip lembab
menggunakan NaCl 0,9%

60
 A:
- Masalah keperawatan belum teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi keperawatan pemberian obat Ampicilin
sulbactam
- Lanjutkan pemberian Paxus
- Lakukan GB rutin
6 Minggu, 06.50 WIB VI S: Uvi
14/04/20 - Pasien mengatakan selalu mengikuti jadwal tirah baring
19 - Paien mengatakan dapat melakukan miring kanan kiri tanpa
bantuan namun masih lama
- Pasien mengatakan tidurnya cukup nyenyak
- Pasien megatakan sudah dapat makan dengan nyaman meski
terkadang mual
O:
-TD : 140/70 mmHg
HR : 83x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36ºC
SPO2 : 95%
- Klien tidur cukup ±7 jam
- Klien dapat melakukan tirah baring terkadang masih di bantu
keluarga
- Kebutuhan intake klien terpenuhi
A: Masalah telah teratasi
P: Hentikan intervensi keperawatan

61
 BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien berusia 55 tahun merupakan pegawai di catering. Pasien memiliki
riwayat Diabetes Mellitus tipe II dan memiliki riwayat Hipertensi. Pada taahun 2017
pasien didiagnosa memiliki AKD dan pada 2018 diagnosa menjadi CKD stage V.
Sewaktu berumur 25 tahun klien sudah mengenakan KB Hormonal. Ny. S
mengatakan pada bulan November 2018 merasa dadanya sakit karena muncul
benjolan pada payudara kanan nya, kemudian Ny. S berinisiatif untuk periksa ke
klinik namun klinik menyarankan untuk langsung dibawa ke rumah sakit, dan Ny. S
pun datang ke RS Pantiwilasa. Pada RS Pantiiwilasa klien dinyatakan suspect CA
Mamae namun karena merasa tidak yakin klien memeriksakan kembali ke RSDK dan
dinyatakan memiliki CA Mamae dan kemudian dilakukan operasi masektomi untuk
pengangkatan payudara bagian kanan. Keluarga klien mengatakan ayah klien
meninggal dikarenakan diabetes mellitus, kemudian kakak tertua klien meninggal
dikarenakan kanker kelenjar getah bening. Penyakit turunan keluarga adalah diabetes
mellitus dan Hipertensi.

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan Mukus Berlebih

Insiden metastasis kanker payudara ke orbita sulit dipastikan karena biasanya

ditutupi oleh gejala metastasis kanker payudara ke organ lain. Prevalensi metastasis
ke orbita pada kanker payudara bervariasi antara 10%-37% pasien (Georglas,2015).
Pada kasus ini CA Mammae Ny. S bermetastasi ke daerah paru sehingga terjadi
reaksi infeksi yang menyebabkan Ny. S memiliki banyak lendir yang kemudian di
angkatlah diagnosa bersihan jalan nafas karena lendir hingga masuk ke
kerongkongan, Ny. S kemudian diberikan terapi obat N. Asetylsistein. Pasien sudah
dilakukan mastektomi radikal pada payudara kanan dan dilanjutkan dengan
kemoterapi. Kanker payudara dengan metastasis bersifat not curable, maka target
terapi pada pasien ini adalah perbaikan kualitas hidup dan mengurangi gejala yang
ditimbulkan dari metastasis itu sendiri (Partidge, 2014).

62
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Pasien sudah memiliki AKD sejak tahun 2017 kemudian pada tahun 2018
pasien memiliki CKD stage V. Diketahui pasien memiliki riwayat hipertensi dan gula
pada pasien dengan diabetes mellitus banyak glukosa yang ada pada darah dan sisa
sisa glukosa tersebut menempel pada dinding arteri dan membuat terjadi Non-
Enzymatic glication sehingga Efferent arteriole menjadi kaku dan menyempit lama
kelamaan hal tersebut akan menyebabkan Hyline arteriosclerosis dan menjadikan
tekanan darah meningkat yang akan menyebabkan hiperfiltrasi pada glomerulus
apabila hal ini terjadi terus menerus akan menyebabkan Extra cellular matrix muncul
dan Glomerulus menjadi bengkak dan membesar sehingga menjadikan Glumerolus
sclerosis hal tersebut akan memperlambat laju GFR sehingga laju darah yang
mengalir dariginjal ke jantung akan semakin lambat dan membawa zat sisa

63
 DAFTAR PUSTAKA

Georgalas I, Paraskevopoulos, Koutsandrea C, Kardara E, Melamos P, Ladas D, et al.

Ophtalmic metastasis of breast cancer and ocular side effects from breast
cancer treatment and management: Mini Review. Biomed Res Int. 2015:1-8.
Partidge AH, Rumble RB, Carey LA, Come SE, Davidson NE, Leo AD, et
al.
Chemotherapy and targeted therapy for women with human epidermal growth factor
receptor2-negative (or unknown) advanced breast cancer: American society
of clinical oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32:3307-
9.
Burstein HJ, Ternin S, Anderson H, Buchloz TA, Davidson NE, Gelmon KE, et al.
Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive
breast cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Focused Update. J Clin Oncol. 2014;20:2255-69. Ingo JD.
Bisphosponates in breast cancer patients with bone metastases. Breastcare.
2010;5:306-11.
Nugroho, y. A., & kristiani, e. E. (2011). Batuk efektif dalam pengeluaran dahak pada
pasien dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas di instalasi rehabilitasi
medik rumah sakit baptis kediri yosef agung nugroho, 4(2).
Rasubala, g. F., kumaat, l. T., & mulyadi. (2017). Pengaruh teknik relaksasi benson
terhadap skala, 5.

64