12th Block

PBL 1

22 y.o woman came to dentist complained pain in right upper and lower posterior tooth. Past dental
history showed the tooth had cavity since 7 months ago and will showed pain when the tooth filled with
debris and cold water. Two months ago the tooth showed throbbing pain and the pain was gone after
drinks some analgetic. The night before the tooth showed severe pain which feel to the head and ears.
She can showed which tooth was feel the severe pain.

Objective examination showed :

 24 : mesioclusal cavity with dentin depth

 Sondation : +(pain)
 Percussion : +(pain)
 Palpation :-
 Vitality test(thermal) : + (pain around 1 minute )
 Radiograph showed : Radioluscent area in mesiocclusal crown approaching mesial
pulp horn approximately and there are a widening in periodontal ligament

 36 : Occlusal cavity with dentin depth

 Sondation : +(pain)
 Percussion :-
 Palpation :-
 Vitality test ( Thermal) : + (pain around 2 sec)\
 Radiograph showed : Radioluscent area in occlusal crwon approaching mesial pulp
horn approximately.

Klarifikasi Istilah
1. Mesial pulp horn : Tanduk pulpa bagian mesial

Menetapkan Masalah

1. Interpretasi pemeriksaan objektif dan penunjang( Radiograph ) ?

 Gigi 24 : - Sondasi( + ): terdapat kavitas ; merangsang taktil ( rasa sakit )
- Perkusi (+) : terdapat inflamasi pada ligament periodontal ; terdapat patosis pulpa
dan jaringan periapical ;
- Palpasi (-) : tidak terdapat inflmasi di periapical; jika (+) mencapai tulang dan
mucosa regio apical gigi.
- Thermal test : Electric pulp tester: 1-20 detik merasakn sakit: gigi vital; jika lebih(
non vital). Pada skneario : Gigi vital
- Gigi vital :
- Gigi normal
- Gigi sakit tapi sebentar (dlm detik) : pulpitis reversible
 - Gigi sakit lama ( sakit dlm hitungan menit- jam): irreversible pulpitis
- Thermal test : dengan Panas : glutaperca
Jika rasa tajam tidak hilang: tdp irreversible pulpitis
Tidak terdapat rasa sakit : necrose
Lama sakit menentukan tingkat keparahan
- Radiograph : terdapat pelebaran jaringan periodontal, area radioluscent di
occlusal mendekati tanduk pulpa (karies profunda)

 Gigi 36 :-
- Perkusi (-) : tidak terdapat peradangan di jar. Periodontal
- Thermal test : Vital
- Area radiolusen mencapai tanduk pulpa : karies profunda
-
2. Diagnosis dari kasus ?
 24 : Pulpitis Irreversible dengan Periodontitis Apikalis Akut / Karies Media disertai
Pulpitis Irreversible dengan Periodontitis Apikalis Akut;
- Thermal test response > 1 min
- Perkusi & Sondasi (+)
- Periodontitis Apikalis Akut : Bisa normal / disertai pelebaran lig. Periodontal , rasa sakit
sampai kepala & leher( rasa sakit menyebar)
- Hipersensitif panas / dingin, rasa sakitnya berlangsung lama , & terlokalisir
- Clinical feature : early stage( rasa sakit tajam ) & late stage ( pada pasien sudah
mencapai late stage )
- S : Sakit lama dan berdenyut , sakit menyebar sampai kepala leher
- O :
 Perkusi +
 Sondasi +
 Palpasi –
 Thermal test +( >1min)
- A :
 Perkusi + : Peradangan pada jar. Periodontal
 Sondasi + : Terdapat sensitifitas
 Thermal test + (> 1min): Mengarah pd pulpitis irreversible
- P :
 1st visit :

o Pulpectomy :
 Foto Rontgen utnuk mengetahui panjang , jumlah akar
, dan keadaan disekitar gigi
 Anasthesi local dan isolasi daerah kerja ( dengan
rubber dam )
 Pembersihan jaringan karies sampai daerah yg akan
dikerjakan terlihat
 Aplikasi fissure bar untuk membuka saluran akar
  Angkat pulpa bag coronal dan radicular dengan
excavator
 Pembersihan akar dengan H-File
 Irigasi dengan saline untuk memastikan akar bersih
 Aplikasi formocresol
 Aplikasi Zinc Oxyde untuk mencegah infeksi
 Obsturasi dengan Teknik lentulo spiral/incremental fill/
endodontic pressure sealing
 Aplikasi zinc oxide
 Pemasangan mahkota stainless steel


 36 : Pulpitis reversible Symptomatic disertai dengan jaringan Apikal Normal
- Thermal test response < 10 detik
- S : Pasien mengeluhkan sakit gigi saat gigi terdapat debris dan terkena air dingin;
- O :
 Sondasi (+) :Mengecek sensitifitas / taktil
 perkusi (–) :tidak ada peradangan pada lig. Periodontal,
 Palpasi (–) :tidak ada pembengkakan pada jar. Periodontal)
 Test termal 2 detik
- A :
 Rasa sakit tidak berlanjut apabila penyebab tidak dihilangkan ; thermal test
sekitar 2 detik: Mengarah ke reversible pulpitis
 Perkusi (-) dan palpasi (-) : Jaringan periodontal normal

- P :
o pulp capping indirect : cavitas mencapai dentin belum
mencapai pulpa,pulpa belum terbuka menggunakan calcium
hydroxide
 Rontgen foto : mengetahui kedalaman karies
 Isolasi daerah kerja
 Membuka daerah karies dengan bur fissure
 Dengan low speed untuk mengangkat dentin karies
 Irigasi dengan aquades
 Keringkan kavitas yg telah dibersihkan
 Aplikasi basis Ca(OH)2 diatas selapis tipis dentin ,
kemudian ditutup dengan semen fosfat sebagai basis
tumpatan
 Tumpatan Amalgam / mahkota stainless steel
o Pulp Capping Direct :
 Rontgen foto : mengetahui kedalaman karies
 Isolasi daerah kerja
 Membuka daerah karies dengan bur fissure
 Dengan low speed untuk mengangkat dentin karies
  Irigasi dengan aquades
 Keringkan kavitas yg telah dibersihkan
 Aplikasi basis Ca(OH)2 diatas selapis tipis dentin ,
kemudian ditutup dengan semen fosfat sebagai basis
tumpatan, dan tumoatan sementara
 Setelah 6 minggu respon pulpa thd panas dingin
normal, dpt dilakukan restorasi tetap

- Objective Exam : rasa sakit tajam sebentar ; sakit tidak timbul spontan dan tidak
berlanjut jika penyebab dihilangkan ; pem. extraoral tidak ada pembengkakan ; pem
intraoral ( sondasi + ; perkusi - ; karies profunda ; pulpa belum terbuka ; thermal test +
- # Lebih baik menggunakan test thermal dingin , karena pulpa lebih sensitive thd suhu
dingin
- Normal : tidak terjadi pelebaran / inflmasi pada jar.periodontal
3. Etiologi yg berhubungan dengan diagnose?
- Pulpitis dpt menyebabkan periodontis apikalis
- Mitha : Mechanical(trauma,etc) , thermal( saat preparasi cavitas) , Chemical( bahan dental yg
bersifat asam, ) , Bacteri( yg berasal dari karies)

4. Diagnosis banding kasus tsb?

 Pulpitis irreversible : sakit tanpa rangsangan
 24 : karies profunda disertai periodontitis apikalis akut / ( akut : symptomatic ; kronis:
asymptomatic) ; dikatakan akut jika sakit > 2minggu; tdpat pelebaran jar. Periodontal; dilihat
dari radiolusen jar. Periodontal ;
 24 : pulpitis irreversible ( Sakit tanpa rangsangan , Sakitnya lama, tdp pelebaran jar. peiodontal)
 36 : Karies profunda

5. Kenapa sakit saat ada debrish dan terkena air dingin?
 Tdp cavitas mencapai dentin, hidroksi apatit sedikit
 Tubulus dentinalis terbuka, saat ada rangsangan mengakibatkan rasa sakit

6. Hubungan sumber sakit dengan rasa sakit yg dialami pasien?

 Rasa sakit dan sumber berbeda karena saraft trigeminus(N.V mencabangi maxillaries
optalmicus mandibulares)
 Karena bercabang , rasa sakit bisa bias
7. Mengapa pasien merasakan sakit sampe kepala dan telinga?
 Rasa sakit dan sumber berbeda karena saraft trigeminus(N.V mencabangi maxillaries
optalmicus mandibulares)

8. Bagaimana rencana perawatan pada kasus tsb?
 Pulpitis irreversible : pulpectomy;
 Pulpitis reversible : penumpatan
 9. Indikasi dan kontra indikasi dari rencana perawatan yg akan dilakukan?
 Pulepctomi :
o Indikasi
 Gigi dengan infeksi melewati ruang pulpa baik gigi vital, necrose sebagian
maupun nonvital
 Saluran akar dapat dimasuki instrument
 Ruang pulpa kering
 Sakit spontan tanpa stimulus
o Kontra Indikasi
 Keterlibatan periapical
 Resorpsi akar lebih dari setengah akar
 Resorpsi internal menyebabkan perforasi bifurkasi
 Kesehatan buruk, angka harapn hidup rendah
 Pasien tidak kooperatif
10. Mengapa analgesic bekerja tidak menyembuhkan tapi hanya menghambat rasa sakit?
 Karena melalui metabolisme tubuh , hanya sementara. Tidak menghilangkan penyebab sakit

11. Pemeriksaan intraoral

 Perkusi : untuk melihata ada inflamasi pada jar, periodontal( menggunakan ujung instrument
diketukan pada gigi )
-Perkusi vertical: peradangan periapikal
-Perkusi horizontal : Peradangan ligament periodontal
-Dilakukan pada gigi pembanding dan gigi yg sakit
 Sondasi : melihata ada sensitiftas / tidak
 Palpasi :Untuk melihat apakah ada inflamasi pada periapical dengan cara perabaan dengan 2
jari / lebih. Menggunakan 2 jari untuk menentukan jenis lesi, konsistensi, mobilitas lesi
 Thermal test : - dengan CE(dingin) : dioleskan ke cej gigi yg sakit dan pembanding . gigi harus
kering
- Gutta perca (panas) : dioleskan ke oklusobuccal jika tidak terdapat rangsang
dioleskan ke 1/3 servikal buccal
#LO
 Prognosis dari perawatan
o Reversible pulpitis
 Baik : jika irritant diambil,
 Buruk : Jika irritant tidak diambil dapat menimbukan irreversible pulpitis
o Irreversible pulpitis
 Baik : Jika jaringan pulpa diambil dan dilakukan terapi endodontic dan
restorasi yg tepat

o Buruk : Jika irreversible pulpitis tidak segera dirawat bisa menimbukan necrose
 Mekanisme rasa sakit pada pasien, kenapa spontan , lama, dan sampai telinga
o Nervus Trigeminus mempunyai 3 cabang di maxilla, mandibula dan optalmicus. Sakit
spontan karena irreversible ( saraf C fiber) , reversible ( A- delta fiber)
 o Saat inflamasi mengluarkan mediator inflamasi yang menyebabkan rasa sakit
berkepanjangan . Mediator inflamasi menginduksi serabut saraf
o
 Sondasi berhubungan dengan rwaksi hidrodinamik
 Reaksi hidrodinamik pada sensitifitas dentin adalah proses penerusan perpindahan cairan
dentin ke tubulus dentin dimana merupakan perpindahan ke salah satu arah yaitu kea rah
permukaan atau kea rah dalam / pulp, dan menstimulasi nervus sensoris pada dentin atau
pulpa. Beberapa penyebab menimbukan rasa nyeri panas dingin , pemotongan dentin dan
probing dentin
o
 Klasifikasi karies
o Karies Superficial : Hanya mengenai email belum mencapai dentin
o Karies Media : Mengnai dentin belum melebihi ½ dentin , belum mencapai
pulpa
o Karies profunda : Lebih dari ½ dentin dan sudah mengenai pulpa

 Penentuan akut& kronis

o Akut
 Waktu dan terdapat symptom/ gejala
 Terdapat gejala sakit thd suhu terumatam dingin yg menetap , Sharp ,
spontaneous/ intermittent pain , diffuse , atau referred pain
o Kronis
 Kebanyakan asymptomatic
 Inflamasi biasanya disebabkan dari karies, ekskavasi karies, trauma,dll
 Jika dibiarkan bisa mengarah ke necrosis
 Apakah pulpitis irreversible harus disertai pelebaran jar. Periodontal
o Belum tentu, tergantunf dari keterlibatan jar.periodontal