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I- PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

Diariamente surgen complicaciones relacionados con el embarazo, el parto y el

puerperio, si bien la hemorragia uterina postparto es la complicación más
frecuente, presentándose en el 75% de los casos puerperio patológico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima aproximadamente 500000

muertes maternas anuales, 50% debido a hemorragias uterinas postparto y deja
complicaciones secundarias en más de 20 millones de mujeres anualmente.

Las causas de hemorragia uterina postparto son diversas y muchos de ellos

evitables. La mayoría de los casos ocurren en el periodo postparto inmediato ósea
dentro de los primeros 24 horas del parto y se deben a una atonía uterina, muchas
de ellas prevenibles a un costo bajo.

La hemorragia uterina postparto se trata de la morbilidad materna más común en

los países desarrollados y una de las principales causas de muerte en los países
subdesarrollados y en vías de desarrollos. Esta problemática nos permitirá en
forma documentada establecer la frecuencia e identificar los factores de riesgos
relacionados y las causas de la misma y el grupo que más riesgo tiene de tener
hemorragia uterina postparto.
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PREGUNTAS

 ¿Determinar los factores que influyen en la morbimortalidad de las pacientes

con hemorragia uterina postparto?
 ¿Identificar qué grupo de edad que más riesgo representa por hemorragia
uterina postparto?
 ¿En qué paridad las mujeres representan mayor riesgo de presentar
hemorragia uterina postparto?
 ¿Identificar la situación sociodemográfica de morbimortalidad por
hemorragia uterina postparto?
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OBJETIVO GENERAL

Identificar la morbilidad y la mortalidad materna por hemorragia uterina postparto

en pacientes de 17-38 años de edad en el Hospital Estrella Ureña de junio 2017-
junio 2018

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Conocer los principales factores asociados a la hemorragia uterina postparto

 Identificar el grupo de edad que más riesgo representa para tener hemorragia
uterina posparto
 En que paridad las mujeres representa mayor riesgo de hemorragia uterina
postparto
 Describir la situación socio-demográfica de morbimortalidad por
hemorragia uterina postparto
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JUSTIFICACION DEL PROBLEMA

Las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento constituyen un periodo

crítico e importante con alto riesgo de complicaciones que pueden tener
consecuencias fatales para la mujer.
En este sentido hacer énfasis en la morbimortalidad materna por hemorragia
uterino postparto que es la primera causa de muerte materna en países en
vías de desarrollo permitirá conocer a fondo el problema. Lo que puede
ayudar a actuar mejor para lograr una intervención más sensible a la
capacidad de respuesta de los servicios de salud integrales en aspectos
preventivos en la atención oportuna y de calidad del parto y el puerperio
capacitando a los investigadores. Con el propósito de dar respuestas a esta
problemática social que se presenta en mujeres atendidos en dicho hospital.

VIABILIDAD

La realización de esta investigación se hace factible por tener el apoyo del

servicio Gineco-Obstetrico del Hospital Presidente Estrella Ureña de
Santiago y el de nuestro asesor el Dr. Danilo Ricourt.
Donde en el hospital tendremos acceso a informaciones de historial clínica y
datos fehacientes relacionados con el tema de estudio, contando con los
recursos económicos de cada integrante del grupo, fuentes bibliográficas y
literaturas donde podremos darle respaldo a nuestra investigación y más
librando de todo gasto económico y respectando la identidad de todo aquel
sea parte de nuestra investigación.
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II MARCO TEORICO
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MARCO TEORICO

2.1 Hemorragia uterina postparto

La hemorragia obstétrica es la expulsión de 500 ml de sangre(Cunnigham, Leveno,

Bloom, Spong, & Hoffman, 2015) o pérdida sanguínea mayor de 1,000 cc después
de una operación cesárea con caída en un 10% de los niveles de hematocrito con
respecto a los niveles de hematocrito antes del parto o la cesárea y perdida
sanguínea que haga a la paciente sintomática (mareo, síncope) o que resulta en
signos de hipovolemia (taquicardia, hipotensión, oliguria, una vez terminada la
tercera fase del parto. En la actualidad la definición más aceptada de hemorragia
uterina post parto consiste en la condición cuando la pérdida sanguínea es de tal
magnitud que produce cambios hemodinámicas que hacen necesario trasfundir
sangre. La cantidad de sangre que se puede perder sin alterar el estado
hemodinámica es variable, depende del estado físico de la paciente, de la velocidad
y cantidad de sangre perdida. En países en vías de desarrollo la hemorragia uterina
posparto es la principal causa de morbilidad materna severa y de mortalidad. La
hemorragia uterina es una de las causas principales de ingreso de embarazadas a la
unidad de cuidados intensivos.

La mortalidad materna es una de las principales preocupaciones de la salud pública

y representa un buen indicador para medir la calidad asistencial, indicador que
permite además, establecer las diferencias socioeconómicas entre los países. La
hemorragia post parto (HPP) puede conducir a la muerte en un corto lapso de
tiempo, como señala Kane el 88% de las muertes por HPP ocurren en las primeras
cuatro horas por lo tanto, si bien es importante incorporar prácticas de prevención,
la hemorragia obstétrica es una urgencia que requiere un adecuado y oportuno
 7

accionar de un equipo multidisciplinario para el manejo del shock, así como la

disponibilidad de hemoderivados. (Asturizaga & Toledo Jaldin, 2014)

La mayor parte de las muertes maternas atribuidas a esta complicación son

evitables, dado que existen intervenciones médicas efectivas demostradas como
son:

 La administración de oxitocina inmediatamente después del parto.

 La extracción manual de la placenta.
 Una intervención quirúrgica
 Transfusión sanguínea entre otras.

A su vez, es necesario distinguir entre hemorragia postparto precoz y tardía. La

hemorragia postparto precoz es aquella que ocurre durante las primeras 24 horas
tras el parto. La tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta 6
semanas tras el mismo

2.2 Epidemiologia

En los países en vías de desarrollo el riesgo de morir a causa de una hemorragia

posparto es de 1 por cada 1000 nacimientos en un periodo determinado, mientras
que en países desarrollados como el Reino Unido, el riesgo es 100 veces menor.
Cada año en el mundo aproximadamente 14 millones de mujeres sufren de
hemorragia posparto y de ellas, 125.000 fallecen debido a la falta de
reconocimiento de las causas y a deficiencias con el tratamiento oportuno y
adecuado. La hemorragia obstétrica no es solo la primera causa de muerte materna,
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sino que es también la primera causa de morbilidad obstétrica extrema (Dávila,

2013).

Según la Organización Mundial de la Salud las principales causas de muerte

materna en los países en vías de desarrollo son la hemorragia y la hipertensión, que
en su conjunto representan el 50%. La hemorragia uterina postparto (HUPP)
constituye el 35% del total de las muertes maternas. La Organización Mundial de
la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas
por hemorragia uterina postparto

Según un estudio australiano publicado en el 2009 en la BMC Pregnancy and

Childbirth, cada vez más mujeres sufren graves problemas tras el parto debido a
hemorragias inmediatamente tras el alumbramiento. El trabajo analizó a 500.603
mujeres que habían dado a luz en Nueva Gales del Sur. De ellas, 6.242 sufrieron
graves secuelas postparto, siendo el 67 por ciento por hemorragias obstétricas, y 22
murieron en el hospital. (GIRANO, 2009)

Cada día fallecen en la región alrededor de 16 mujeres por causas relacionadas con
el embarazo o el parto, la mayoría de las cuales se pueden evitar. Las hemorragias
son una de sus principales causa. Se estima que el 8,2% de las mujeres que dan a
luz en América Latina sufrirán una hemorragia postparto grave que requerirá una
transfusión. "Ninguna mujer debería morir durante el proceso de ser mamá",
afirmó la Directora de la OPS/OMS, Carissa F. Etienne, y señaló que "se cuenta
con el conocimiento y las herramientas para evitar que las mujeres mueran por
causas que se pueden prevenir". Asimismo, abogó por "mejorar su acceso a
servicios de salud sexual y reproductiva, para que puedan planificar la familia que
desean tener" La iniciativa, que se implementa en cinco países y podría extenderse
a otros más, contempla una serie de acciones para mejorar el acceso a los servicios
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de salud para las embarazadas, así como la calidad de la atención a mujeres con
complicaciones hemorrágicas del embarazo. Entre las actividades figuran:

 formar a profesionales de la salud para reducir el número de hemorragias y

tratar en forma correcta y oportuna las que se presenten,
 proveer de equipos para la formación de estos profesionales,
 apoyar la organización de los servicios de salud para mejorar la atención de
las mujeres,
 reducir las brechas en el acceso a servicios de calidad y asegurar la
disponibilidad de sangre segura para transfusiones y los medicamentos
esenciales.

Los países donde Cero muertes maternas por hemorragia comenzaron a

implementarse son Bolivia, Guatemala, Haití, Perú y República Dominicana,
donde la mortalidad materna es la más elevada y la hemorragia es la principal
causa de muerte. Se contempla que Guyana, Honduras, México y Paraguay podrían
incorporarse también a este proyecto. El presupuesto inicial para esta iniciativa
asciende a 1,8 millones de dólares. (Aguila, 2015)

2.3 Etiología y factores de riesgos

Es indispensable y necesario identificar a la paciente portadora de factores de

riesgo que podrían llevarla a presentar hemorragia uterina postparto y cuando se
habla de factor de riesgo nos referimos a cualquier característica o circunstancia
detectable de una persona o grupo de personas que está asociada con un aumento
en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un
proceso mórbido. Estos factores de riesgo biológico, ambiental, de
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comportamiento, socio-culturales, económicos, etc. Pueden sumándose unos a

otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de
interacción. Estos factores son clasificados, el momento de la ocurrencia,
anteparto e intraparto. Entre ellos tenemos la preeclampsia, el trabajo de parto
prolongado, el uso de oxitocina durante el trabajo de parto, los antecedentes de
hemorragia posparto, el embarazo múltiple, la macrosomía y la multiparidad,
episiotomía medio lateral, entre otros.

En los países de bajos ingresos, el estado nutricional deficiente, la imposibilidad de

acceso al tratamiento, y el inadecuado cuidado intensivo y de las instalaciones de
los bancos de sangre son factores adicionales que contribuyen a las altas tasas de
mortalidad y morbilidad en estos países.

Para el abordaje sistemático de la Hemorragia uterina Postparto es útil recordar la

nemotecnia de las 4 T, que describe las causas de Hemorragia Postparto en orden
de frecuencia: (Perez Sanz & Karlsson, 2009)

 Tono (atonía uterina)

 Tejido (retención de productos de la concepción)
 Trauma (lesiones del canal genital)
 Trombina (alteraciones de la coagulación)

La atonía uterina siendo la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de
las HPP. Factores de riesgo: sobre distensión uterina (por gestación múltiple,
hidramnios o feto macrosoma), agotamiento muscular (por parto excesivamente
prolongado, rápido y/o gran multiparidad), corioamnionitis (fiebre, RPM
prolongada). Conviene recordar la premisa: Un útero vacio y contraído no sangra

La retención de tejido placentario y/o coágulos es la salida de la placenta tiene

lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una
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placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser
las placentas ácreta, íncreta o pércreta. El acretismo placentario es poco frecuente
(1/2.500 partos) aunque en los últimos años se está registrando una incidencia
ascendente. El riesgo aumenta a medida que lo hace el número de cicatrices
uterinas. Si a pesar del control ecográfico hay dudas sobre la localización de la
placenta, debería realizarse una RNM con el fin de descartar la existencia de una
placenta pércreta. También está relacionado con la existencia de placenta previa.

Los traumas que hacen referencia a desgarros del canal genital, rotura uterina o
inversión uterina.

– Desgarros/laceraciones: suponen la segunda causa más frecuente de HPP

después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado
vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que
proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como
hematomas. Los hematomas vulvares y vaginales autolimitados pueden tratarse de
forma conservadora, en caso contrario deben ser evacuados. Si la paciente presenta
dolor en flanco y signos de hipovolemia hay que sospechar un hematoma
retroperitoneal, en cuyo caso convendrá monitorizar estrictamente por si fuese
necesaria una exploración quirúrgica para identificar los vasos sangrantes.

– Rotura uterina: se define como la pérdida de integridad de la pared del útero. El

factor de riego más comúnmente implicado es la existencia de una cirugía uterina
previa, siendo la cesárea con histerotomía transversa segmentaria baja la más
frecuente. Otros factores relacionados son los partos traumáticos (instrumentales,
grandes extracciones, distocias) y la hiperdinamia/hiperestimulación uterinas. Las
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roturas asociadas a traumatismos externos (incluyendo la versión cefálica externa)

son excepcionales.

– Dehiscencia uterina: a diferencia de la rotura uterina propiamente dicha, la

dehiscencia se define como la separación de la capa miometrial que asienta sobre
una cicatriz uterina previa. Raramente son responsables de HPP moderadas-graves.

– Inversión uterina: se trata de una complicación obstétrica muy poco frecuente

que se atribuye a una excesiva tracción de cordón y presión sobre fondo uterino
(Maniobra de Credé), provocando la salida del fondo uterino en la cavidad
endometrial. Los principales factores de riesgo son el acretismo placentario y el
alumbramiento manual. El prolapso es tan obvio que no son necesarias pruebas de
imagen confirmatorias, salvo en casos de inversiones incompletas con estabilidad
hemodinámica de la paciente y mínimo sangrado.

Y las alteraciones de la coagulación:

 Congénitas: enfermedad de Von Willebrand, Hemofilia tipo A.

 Adquiridas: preeclampsia grave, Síndrome HELLP, embolia de líquido
amniótico, abruptioplacentae, sepsis.

Los defectos de la coagulación y la inversión uterina, a pesar de que exhiben altas

tasas de letalidad, son poco comunes; rara vez por sí solas causan hemorragia
severa postparto. Pueden ser inducidas por la administración de fármacos o por el
consumo de factores de coagulación. La probabilidad de morir se incrementa en
forma importante cuando la mujer llega con anemia al momento del parto; una
mujer en estas condiciones puede morir con pérdidas sanguíneas tan bajas como
250 a 500 cc.
 13

Los factores predisponentes a la pérdida excesiva de sangre en el postparto:

primigravidez, obesidad materna, infección, uso de forcep, uso de aspirina durante
el embarazo, medicamentos para detener las contracciones, macrosomía fetal,
embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado, corioamnionitis, preeclampsia,
anemia materna y hemorragia preparto. Para detener de manera eficaz y oportuna
la hemorragia es importante identificar los factores de riesgo de cada paciente.

La mayor frecuencia de internaciones en Terapia Intensiva, histerectomías

periparto, insuficiencia renal aguda, sepsis y muerte materna entre las mujeres con
hemorragia uterina postparto refleja la gravedad y potencial letalidad de sus
complicaciones. Las madres con hemorragia uterina post parto tienen 3,5 veces
más riesgo de sepsis que las madres sin hemorragia uterina postparto. La
asociación entre hemorragia uterina postparto y sepsis posparto puede deberse, en
parte, a los factores o procedimientos subyacentes, como el parto prolongado, el
parto operativo, la corioamnionitis, la extracción manual de la placenta, las
lesiones e intervenciones quirúrgicas para detener el sangrado. Por otra parte, la
anemia resultante aumenta el riesgo de infecciones posparto y sepsis. La
hemorragia uterina postparto aumenta 115 veces el riesgo de histerectomía. Existe
evidencia de que si bien la histerectomía periparto salva la vida, se asocia con una
morbilidad importante. El riesgo de insuficiencia renal aguda es 86 veces superior
en las madres con hemorragia uterina post parto, indicando el grado importante de
hipoperfusión. Se puede llegar a la necesidad de dializar a la madre, con lo que se
agrega el riesgo de más complicaciones. (Al-Zirqi, Vangen, Forsen, & Stray-
Pedersen, Espana)
 14

2.4 Clasificacion

Se clasifica en: (SolarI A, Solari G, Wash F, Guerrero G, & Enriquez G, 2014)

1. Primaria:
Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas
Postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto
Obedecen a Inercia Uterina.

2. Secundaria:
Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las
6 semanas postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se
relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o
Ambos.

Otra clasificación:

 Hemorragia uterina postparto inmediato: Es la que se produce en las

primeras 24 horas posteriores al nacimiento.
 Hemorragia uterina postparto tardía (o del puerperio propiamente
dicho): Es la que se produce después de las 24 horas, hasta los diez
primeros días de ocurrido el nacimiento.
 Hemorragia del puerperio alejado: Es la que se produce después de
los primeros diez días, hasta los 45 días posteriores al nacimiento.
 Hemorragia del puerperio tardío: Es la que se produce después de los
45 días hasta los 60 días
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2.5 Manifestaciones clínicas

Una perdida menor de 1000mililitros, raramente muestra signos o síntomas de

déficit de volumen, excepto algunas palpitaciones o una leve taquicardia.

Una perdida entre 1000 a 1500ml se denomina leve empezaran a mostrar signos
físicos, siendo el primero de ellos un aumento en el ritmo del pulso; le siguen un
incremento de la frecuencia respiratoria e hipotensión ortostatica, si la hemorragia
es abundante, puede llegar a observarse una frecuencia respiratoria del doble de lo
normal. Los cambios ortostaticos en la presión sanguínea que ya se han
mencionado, pueden provocar una disminución de la perfusión de las
extremidades. Otro signo importante en esta etapa es el estrechamiento de la
presión del pulso. La pérdida de sangre produce una estimulación simpática
adrenal, que genera un aumento de la presión diastólica. Como la presión sistólica
se mantiene con pequeños déficit de volumen (15-25%), la primera respuesta que
manifiesta la presión sanguínea, es el estrechamiento de la presión del pulso:
cuando la presión del pulso cae a 30mmHg o menos, hay que evaluar
cuidadosamente la paciente en busca de otros signos de pérdida de volumen.

La hemorragia moderada, se define como una pérdida de sangre suficiente como

para producir hipotensión; en la embarazada, para que esto ocurra, habitualmente e
necesario una perdida mayor a 1500 hasta 2000ml. Estas pacientes muestran una
taquicardia marcada (120-160 latidos por minuto), taquipnea o insuficiencia
respiratoria evidente, sensación de frio, extremidades pálidas y piel fría.
 16

En la hemorragia obstétrica grave, el déficit del volumen sobrepasa el 35-40%;

estas pacientes se encuentran en un shock profundo y con frecuencia no tienen una
presión sanguínea discernible, hay ausencia de pulso periférico y están oliguricas o
anuricas, y su estado de conciencia varía desde la confusión al coma. Si no se
realiza rápidamente la reposición de volumen, ocurrirá colapso circulatorio y paro
cardiaco. En general podríamos decir que las bases esenciales para el diagnóstico
son los siguientes hallazgos:

 Taquicardia e hipotensión.

 Extremidades frías y frecuentemente cianóticas.

 Venas del cuello colapsadas con la cabeza del paciente a 30 grados.

 Oliguria o anuria.

Las pacientes más jóvenes pueden compensar con facilidad las pérdidas de
volumen, mediante vasoconstricción, manifestando solo incrementos mínimos de
la frecuencia cardiaca. Además es conveniente recordar que puede producirse
hipovolemia intensa en la bradicardia.

(Velez-Alvarez, Agudelo Jaramillo, Gomez Davila, & Zuleta Tobon, 2009)

2.6 Diagnostico

Aparte del examen físico y la historia clínica completa, el diagnóstico

normalmente se basa en exámenes de laboratorio. Los exámenes para el
diagnóstico de la hemorragia posparto pueden incluir los siguientes:
 Cálculo de la pérdida de sangre, este cálculo puede realizarse contando la
cantidad de almohadillas saturadas o pesando las compresas o esponjas
 17

utilizadas para absorber la sangre. Un mililitro de sangre pesa

aproximadamente 1 gramo.
 Medición de la frecuencia del pulso y la presión arterial
 Hematocrito :conteo de glóbulos rojos
 Factores de coagulación en la sangre

2.7 Manejo y prevención

El punto más importante del tratamiento de la hemorragia uterina postparto es

predicción y prevención. En toda mujer embarazada al inicio del proceso se debe
hacer una historia clínica detallada identificando los factores de riesgo para la
hemorragia postparto. Igualmente indagar por las diferentes creencias religiosas
que puede conducir a la disminución de la paciente a transfusiones sanguíneas.
Pacientes con factores de riesgo a sangrado se debe corregir su anemia previa a
cirugía o parto. Básicamente el principio se debe identificar el factor causante,
principalmente las corrección quirúrgica junto con la sustitución del volumen
sanguíneo y factores de coagulación. El líder de manejar la emergencia debe
asignar tareas específicas, con aporte de instrucciones claras, distintas y breves.
Ante la presencia de hemorragia uterino postparto masivo, es importante informar
y movilizar a todo el personal experimentado necesario incluyendo obstetra,
anestesiólogo, personal de sala de operaciones, encargados del banco de sangre,
cuidados intensivos y radiólogo intervencionista. El conocimiento temprano de un
sangrado excesivo postparto es crucial; donde una mujer sana pierde entre el 10% -
15% de la volemia, sin hacer cambios hemodinámicos. La caída de la presión
arterial se da con la perdida de al menos 30% de su volumen de sangre. Por lo
anterior lo importante es la identificación del sangrado y su gravedad que los
 18

signos vitales para iniciar el tratamiento y evitar complicaciones prevenibles.

(Clachar Hernández & Araque Arce, 2014)

Durante este tiempo, las constantes vitales (TA, pulso, saturación de O2) han de ser
monitorizadas y obtenerse analíticas seriadas cada 30 minutos. Consideraremos
detener la transfusión una vez alcanzada una hemoglobina >8 gr/dl
(hematocrito >21%), recuento plaquetario >50.000, o tiempos de coagulación (TP
y TTPa) inferiores a 1,5 veces el valor control. En caso de no mantenerse
saturaciones de oxígeno superiores a 92%, debe instaurarse oxigenoterapia de
soporte con mascarilla. Poner líquido de reposición. Se considera líquidos eficaces
de reposición sólo las soluciones salinas normales (0,9% de Cloruro de Sodio) y
las soluciones de sales balanceadas que tengan una concentración de Sodio similar
a la del plasma.

Simultáneamente ha de colocarse una sonda urinaria con la triple función de

favorecer la contracción uterina (gracias al vaciado vesical), preparar a la paciente
en caso de una intervención quirúrgica y controlar la diuresis. Se considera
adecuado un volumen diurético >30 ml/hora

La evidencia sugiere que el manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto
reduce la incidencia y la severidad de la hemorragia posparto. El manejo activo es
la combinación de la administración de uterotónicos (oxitocina) inmediatamente
después del nacimiento del feto, pinzamiento y corte temprano del cordón
umbilical y tracción del cordón continua y suave. el manejo activo, con una
reducción aproximada de 60% de la ocurrencia de la hemorragia posparto, para
sangrado igual o mayor a 500 y 1 000 mL, la concentración de hemoglobina menor
de 9, a las 24 y 48 horas, y la necesidad de transfusión. (Calle, Barrera, &
Guerrero, 2010)
 19

El uso de agentes uterotónicos , oxitocina sola como primera opción, desempeña

una función central en el tratamiento de la HPP. En los lugares en los que no se
dispone de oxitocina, se recomienda el uso de otros agentes uterotónicos
inyectables si resulta apropiado, ergometrina/metilergometrina o la combinación
farmacológica fija de oxitocina y ergometrina o misoprostol oral (600 µg).
También la Carbetocina es un análogo sintético de la Oxitocina con una vida
medios más prolongados (40 minutos). Administrada en forma IM o IV,
inmediatamente luego del nacimiento, es tan eficaz como la sintometrina para la
prevención primaria de la hemorragia posparto y posee menos efectos adversos que
ésta. Las prostaglandinas también son efectivas para controlar el sangrado, pero
tienen diversos efectos secundarios, entre los que se cuentan diarrea, vómitos y
dolor abdominal .Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP
tan pronto se diagnostique, y se recomienda la reanimación inicial con líquidos con
cristaloides isotónicos. Se indica el uso de ácido tranexámico en casos de sangrado
por atonía uterina refractaria o sangrado persistente relacionado con un
traumatismo. Se recomienda el uso de taponamiento con balón intrauterino para el
sangrado refractario o si no se dispone de agentes uterotónicos. Se recomiendan la
compresión uterina bimanual, la compresión aórtica externa y el uso de prendas no
neumáticas antishock, como medidas temporarias hasta que se disponga de
asistencia profesional. Si hay sangrado persistente y se dispone de los recursos
pertinentes, debe considerarse la embolización de la arteria uterina. Si el sangrado
persiste, a pesar del tratamiento con uterotónicos y de otras intervenciones
conservadoras, debe utilizarse la intervención quirúrgica sin mayores demoras
como:
 20

 Balón de Bakri o un catéter Foley para comprimir la hemorragia dentro del útero.
Se puede taponar el útero con esponjas y materiales estériles a falta de un balón de
Bakri o un catéter Foley.

 Laparotomía,cirugía para abrir el abdomen y encontrar la causa del sangrado.

 Ligadura de los vasos sanguíneos sangrantes o uso de suturas de compresión del

útero. Estos procedimientos se realizan durante una laparotomía.

 Histerectomía que es la extirpación (extracción) quirúrgica del útero. En la

mayoría de los casos es el último recurso. Esta técnica es común en circunstancias
en las cuales ha ocurrido una lesión importante o una grave patología generalmente
asociada a Placenta previa, Atonía uterina, Ruptura uterina, Hematoma retro-
peritoneal y Desgarro cervical alto. La Histerectomía posterior a hemorragia
uterina postparto es un indicador de complicación obstétrica grave y de severa
Morbimortalidad Materna.

(Organización Mundial de la Salud, 2014)

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la mayoría de las muertes

maternas son evitables. Las soluciones sanitarias para prevenir o tratar las
complicaciones son bien conocidas. Todas las mujeres necesitan acceso a la
atención prenatal durante la gestación, la atención especializada durante el parto, y
la atención y apoyo en las primeras semanas tras el parto. Es particularmente
importante que todos los partos sean atendidos por profesionales sanitarios
especializados, puesto que la conducta clínica apropiada y el tratamiento a tiempo
pueden suponer la diferencia entre la vida y la muerte. Si bien la HPP es una
complicación obstétrica muy seria, es importante destacar que es altamente
prevenible. La prevención a través del estudio de las causas y los factores de riesgo
 21

es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la

morbimortalidad materna

ANESTESIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA MASIVA

DESCOMPENSADA

La anestesia epidural es segura y superior a la general menor perdida sanguínea,

bronco aspiración, paciente despierta a pesar de la hipotensión por vasodilatación
periférica. Si se prevé una cirugía prolongada por placenta ácreta se prefiere
anestesia general, por la estabilidad hemodinámica de la paciente y el confort. Es
importante realizar un consentimiento informado en pareja

En una situación de emergencia, es necesario que el equipo asistente este

suficientemente actualizado en las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida
y que trabaje de manera coordinada y lógica. De manera simultánea debe dirigir
los esfuerzos hacia objetivos concretos como salvar a la madre, disminuir la
morbilidad que resulta del proceso hemorrágico y de la misma reanimación y en lo
posible, salvar al producto de la concepción. La OPS/OMS, junto a sus socios la
Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología
(FLASOG) y de la Confederación Internacional de Parteras (ICM), ya capacitaron
en prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las hemorragias obstétricas a
profesionales de ocho países de la región, quienes a su vez instruirán a otros en sus
países.

Los profesionales deben aprender a detener hemorragias graves utilizando diversos

simuladores, como el traje antishock no neumático, el cual puede colocarse
alrededor de la parte baja del cuerpo de la mujer que experimenta una hemorragia;
 22

y el balón intrauterino, que pueden ser insertados en el útero para reducir o frenar
la pérdida de sangre.

Los profesionales de la salud también deben estar capacitados para manejar la

herramienta de emergencia por sangrado conocida como "Código Rojo", y en la
práctica de cirugías conservadoras y de salvataje. Las capacitaciones deben apuntar
además a ayudar a los profesionales de la salud a comprender importantes aspectos
relacionados con la etnicidad, el género y los derechos humanos.

El conocimiento de la existencia de factores de riesgo es de gran ayuda a la hora de

prevenir una hemorragia uterina post parto pero hay que recordar que dos tercio de
los casos se dan en mujeres sin ninguno de estos factores. Es por ello que debemos
actuar de forma sistemática y universal en la fase de alumbramiento de todos los
partos mediante una conducta activa. (Karlsson & Pérez Sanz, 2009)

La prevención de la hemorragia uterina postparto es preferible al mejor

tratamiento. Todas las pacientes en trabajo de parto se les debe evaluar el riesgo de
Hemorragia uterina posparto. El manejo apropiado de la hemorragia uterina
posparto requiere una investigación exhaustiva en busca de una causa específica de
la hemorragia. Se pueden cometer errores cuando el médico la maneja si no intenta
determinar su etiología específica.

2.8 COMPLICACION

Las principales complicaciones derivadas de la hemorragia post parto incluyen el

choque hipovolémico, la coagulación intravascular diseminada, y la disfunción o
falla de órganos como el riñón, el hígado y el pulmón. Las mujeres, además, se ven
expuestas a los riesgos derivados de transfusiones masivas y a consecuencias como
la realización de cirugías radicales como la histerectomía.
 23

Las secuelas de hemorragia uterina postparto pueden acabar acarreando

infertilidad, daños psicológicos, minusvalía e incluso la muerte.

Pueden ocasionar anemia grave, que contribuye a la morbilidad crónica. La anemia

aumenta el riesgo de muerte en casos de hemorragia y, cuando es grave, puede
derivar en una falla cardíaca en las mujeres.

Las situaciones que deben alertar a las mujeres y por las que se ha
de consultar al médico son:

– Empapar de sangre la toalla femenina en menos de una hora.

– Olor nauseabundo en la descarga vaginal.

– Expulsar coágulos del tamaño de una pelota de golf o más grandes.

– Sentir debilidad o mareos.

– Inflamación y dolor en la zona vaginal o perineal.

– Aumento de la frecuencia cardiaca.

– Disminución de la presión sanguínea

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III DISENO METODOLOGICO

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DISENO METODOLOGICO

3.1 Tipo de estudio

En esta investigación se realizara un estudio de análisis de casos descriptivo que

tratará de demostrar la posible relación entre cierto número de variables,
retrospectivo y transversal ya que es con tiempo delimitado para describir los
variables y analizar las incidencias en pacientes con complicaciones de hemorragia
uterina post parto; de diseño no experimental ya que no se realizará intervención en
los sujetos de estudio.

3.2 Universo y población

El universo estará constituido por pacientes en un rango de edad de 17 a 38 años

atendidas en el servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Presidente
Estrella Ureña durante el periodo entre Junio 2017-Junio2018 con una
morbimortalidad por hemorragia uterina postparto. Para realizar este trabajo se
revisara las historias clínicas de las embarazadas que fueron atendidas en esta
etapa en ese hospital.

3.3 Muestra

La muestra será tomada del universo. Se escogerá una muestra suficientemente

representativa de las embarazadas que ingresaron al Hospital Presidente Ureña por
emergencia o ya atendidas en el curso del embarazo, como también aquellas que
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ingresaron por puerperio inmediato con mal pronóstico donde se analizan las
principales causas y algunas variables.

3.4 Criterio de inclusión

 Todo paciente con hemorragia uterina post parto inmediato, mediato o

tardío
 Que tenga 17 a 38 años de edad
 Que haya sido atendida en el Hospital Presidente Estrella Ureña

3.5 Procedimiento y análisis de datos

Se diseñará una hoja para la recolección de la información y esta alimentará una

base de datos en el programa Epi Info y Excel.

La fuente de información primaria será el expediente clínico.

3.6 Instrumento de recolección de datos

Recolección de datos de tipo cualitativo y cuantitativa es decir de forma

estadístico al fin de establecer porcentajes y determinar las diferentes causas del
problema. Con el fin de obtener los datos precisos para esta investigación.
Mediante la revisión de:

 Historia clínica
 Hoja de ingreso de emergencia de Gineco-Obstetricia
 Hoja de evolución de paciente
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 Hoja de guardia

Para proceder a analizar las variables maternas, evaluar las causas de morbilidad y
mortalidad materna por hemorragia uterina post parto en una muestra de 50 casos.

3.7 Principios éticos

El presente trabajo se realizó respetando la moral de cada paciente. Es

observacional ya que no se realizará intervención en los sujetos de estudio sino
revisando historial clínica y datos médicos sin revelar ningún datos personales de
los pacientes incluidos en el estudio.

En todos los casos se mantendrá la confidencialidad de la información recolectada;

para tal efecto solo se documentaran los códigos y números de registro de cada
caso.
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3.8 Cronograma
 29

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