ASUHAN KEPERAWATAN STRUMA NODUSA NON TOKSIK POST

OPERASI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN : STRUMA NODUSA NON TOKSIK

A. PENGKAJIAN
a) Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 10
Tanggal masuk RS : 30 September 2013
Tanggal Pengkajian : 1 Oktober 2013
b) Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Nyeri pada daerah post operasi
2. Riwayat kesehatan sekarang
Tn. A (41 tahun) mengeluh nyeri pada daerah post operasi, kesulitan menelan, pernafasan
cepat dan terdapat secret dikerongkongan.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah di rawat di rumah sakit dan belum pernah menderita
penyakit kronis.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami pasien, tidak
mempunyai penyakit menular maupun penyakit keturunan.
c) Pola Fungsional
1. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengalami penurinan berat badan karena sakit untuk menelan sehingga tidak nafsu
makan, pasien lebih banyak minum. Adanya asupan dengan diit makanan lunak.
2. Pola eliminasi
Tidak ada gangguan pola eliminasi, tetapi saat intake pasien kurang BAK jadi berkurang atau
jarang.
3. Pola istirahat tidur
Pasien mengalami gangguan tidur apabila nyeri timbul pada malam hari atau saat tidur.
4. Pola aktivitas
Aktivitas pasien terganggu karena nyeri dan dan di bentu oleh keluarga. Pasien dianjurkan
banyak istirahat setelah operasi sampai keadaannya pulih.
d) Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
keadaan umum : lemas
kesadaran : compos mentis
TTV : TD 135/70mmHg, N 26x/mnt, S 37°C, RR 22x/mnt
2. Head to toe
Kepala : bentuk mesochepal, bersih, tidak ada benjolan
Mata : simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : bentuk simetris, tidak ada polip, ada secret
Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
 Telinga : bentuk simetris, bersih
Leher : ada luka post operasi strumektomi di leher bagian depan
Thorax : bentuk simetris, tidak ada lesi
Abdomen : tak ada keluhan
Punggung : tidak terdapat adanya skoliasis, kifosis, dekubitus dan tampak bersih
Ekstremitas : pada lengan kiri terpasang infus RL 24 tpm, pada vena radialis. Tidak ada luka dan spasme
otot
Kulit : turgor kering, hangat, tidak ada luka, bersih

A. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 30/09/2013 DS : Agens cedera Nyeri akut
 Klien fisik (luka bekas
mengatakn operasi
nyeri pada strumektomi)
daerah post op
 Sulit tidur
 Klien merasa
gelisah
 P : nyeri timbul
saat bergerak
Q : nyeri
hilang timbul
R : daerah
bekas operasi
S : skala 6
T : 3-5 menit
DO :
 Klien tampak
meringis
kesakitan
 Adanya
perubahan
frekuensi
pernafasan
(RR =
26x/menit)
 Perubahan
tekanan darah
(TD = 135/70
mmHg)
2 30/09/2013 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
 Klien mengatan menelan makan nutrisi kurang dari
susah untuk kebutuhan tubuh
menelan
 Tidak nafsu
makan
 Sulit bicara
  Klien hanya
makan 5
sendok per
porsi
DO :
 Membran
mukosa pucat
 Penurunan BB,
57 kg saat
dikaji 53 kg
 Kelemahan otot
untuk menelan
3 DS : Mukus dalam Ketidakefektifan
 Klien jumlah berlebih bersihan jalan nafas
mengatakan
sulit berbicara
 Ada dahak
dalam
tenggorokan
 Sesak nafas
 Sulit menelan
 Gelisah
DO :
 Klien terlihat
sulit berbicara
 Adanya
perubahan
irama nafas
 Tampak gelisah
 Sianosis

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik (luka bekas operasi strumektomi)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan
3. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih

B. INTERVENSI
No Tujuan dan
Tgl/Jam Intervensi Rasional
Dx Kriteria Hasil
30/09/2013 1 Setelah dilakukan 1. Kaji skala, letak,1. Nyeri hebat
tindakan tipe, frekuensi mendadak dapat
keperawatan selama dan durasi nyeri menandakan
3x24 jam
2. Ajarkan teknik prforasi daerah
diharapkan masalah distraksi operasi
tindakan relaksasi 2. Untuk mengurangi
keperawatan dapat 3. Atur posisi kontraksi daerah
teratasi dengan nyaman post operasi
kriteria hasil: 4. Tingkatkan 3. Nyeri akan
 Nyeri berkurang istirahat bertambah bila
 (skala 6-3) 5. Berikan posisi tidak
 Frekuensi pernafasan analgetik untuk nyaman
kembali normal mengurangi 4. Istirahat yang
(RR 16-14x/menit) nyeri cukup dapat
 Insomnia dapat mengurangi nyeri
teratasi 5. Nyeri berkurang
lebih cepat
30/09/2013 2 Setelah dilakukan 1. Beikan diit
1. Makanan yang
tindakan lunak lunak dapat di
keperawatan selama 2. Monitor adanya telan dengan
3x24 jam penurunan berat mudah
diharapkan masalah badan 2. Untuk mengetahui
tindakan 3. Berikan adanya
keperawatan dapat makanan sedikit kekurangan atau
teratasi dengan tapi sering kelebihan massa
kriteria hasil: 4. Monitor turgor tubuh
 Dapat menelan kulit 3. Untuk memenuhi
dengan normal 5. Kolaborasi asupan nutrisi
 Berat badan normal dengan ahli gizi4. Untuk
 Intake makanan dan mengetahuia
cairan normal adanyakekurangan
cairan
5. untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3 Setelah dilakukan 1. berikan O2 1. pemberian O2
tindakan sesuai dapat mengurangi
keperawatan selama kebutuhan sesak nafas
3x24 jam2. posisikan pasien
2. posisi semi fowler
diharapkan masalah semi fowler memaksimalkan
tindakan 3. auskultasi suara ventilasi
keperawatan dapat nafas 3. memantau adanya
teratasi dengan4. lakukan fisio suara nafas
kriteria hasil: terapi dada bila tambahan
 sesak nafas perlu, ajarkan 4. mengeluarkkan
berkurang batuk efektif sekret secara
 sekret 5. kolaborasi manual
berkurang/tidak ada dengan dokter 5. untuk
sekret untuk mengencerkan
 suara nafas pemberian sekret
berkuranf ekspektoran
 frekuensi nada dan
pernafasan dalam
rentan normal

C. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No Implementasi Evaluasi Formatif Ttd
Dx
01/10/2013 1 1. mengkaji skala, letak,
1. Warna dan bau urine
 tipe, frekuensi dan durasi normal
nyeri 2. Minum sesuai
2. mengajarkan teknik kebutuhan tubuh,
distraksi relaksasi membantu
3. memposisikan pasien mengaluarkan batu
dengan nyaman (semi 3. Tidak ada batu, tidak
fowler) ada keluhan eliminasi
4. menganjurkan urin
meningkatkan istirahat 4. Pasien tidak mengalami
5. memerikan analgetik ansietas dan lebih
untuk mengurangi nyeri merasa nyaman
5. pH urine meningkat,
batu asam menurun
01/10/2013 2 1. memeikan diit lunak 1. Skala nyeri dapat
2. Memonitor adanya berkurang
penurunan berat badan 2. Nyeri abdomen maupun
3. Menganjurkan untuk nyeri post op dapat
memberikan makanan berkurang
sedikit tapi sering 3. Pasien dapat melakukan
4. memonitor turgor kulit teknik nafas dalam,
5. mengkolaborasikan relaksasi dan distraksi
dengan ahli gizi saat nyeri timbul
4. Ekspresi wajah pasien
lebih rileks
5. Nyeri berkurang/hilang
setelah diberi analgetik
1. memberikan O2 sesuai 1. sesak nafas berkurang
kebutuhan (2 liter) 2. pasien merasa lebih
2. posisikan pasien semi nyaman dan sesak nafas
fowler berkurang
3. mengauskultasi suara 3. tidak ada suara nafas
nafas tabahan
4. mengajarkan batuk 4. mengeluarkkan sekret
efektif secara manual
5. kolaborasi dengan dokter5. untuk mengencerkan
untuk pemberian sekret
ekspektoran

D. EVALUASI
Tgl/jam No SOAP Ttd
Dx
1 S : klien mengatakan masih nyeri, skala nyeri 5
O: klien tampak gelisah, RR = 25x/menit, TD =
130/70 mmHg
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi untuk kaji skala, letak, tipe,
frekuensi dan durasi nyeri, ajarkan teknik distraksi
relaksasi, Berikan posisi nyaman, tingkatkan
istirahat, berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 S: klien mengatakan sudah dapat menelan makanan
 sedikit- sedikit, menghabisakan ½ porsi makanan
O: membran mukosa tidak lagi pucat, turgor kulit
masih kering
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi untuk beikan diit lunak,
monitor adanya penurunan berat badan, berikan
makanan sedikit tapi sering
3 S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan sekret
berkurang
O: tidak ada suara nafas tabahan dan irama nafas
normal
A: masalah sebagian teratasi
P: lanjutkan intervensi posisikan pasien semi fowler,
auskultasi suara nafas, anjurkan untuk melakukan
batuk efektif saat merasa banyak sekret di
tenggorokan