SOLICITUD INFORME SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS

EDUCACIONALES

N° SOLICITUD:
I- ANTECEDENTES
Nombre del Establecimiento:

Dirección
Sector o población Comuna:
Nombre del Propietario o Razón Social :_________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Representante Legal:________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
(D.S. 289/89, Art.3, letra a)
Matrícula Total

Servicios de Alimentación SI NO

Tipo de Establecimiento: Municipal Particular Particular Subvencionado

II DOCUMENTOS REQUERIDOS
( ) Documento que justifica la ocupación del inmueble (Certificado de Dominio Vigente, contrato de Arrendamiento, etc.).
( ) Copia de plano acotado de planta, aprobado por la I. Municipalidad. (D.S. Nº 289, Art.3, letra c)
( ) Copia de plano de ubicación del establecimiento, que abarque un radio de 300 m, con centro en el establecimiento (D.S.
Nº 289 Art.3, letra b)
( ) Plano de ubicación geográfica del Establecimiento, indicando colindes
( ) Completar Memoria explicativa que se adjunta a este formulario
( ) Certificado de dotación de Agua Potable y Alcantarillado extendido por la Empresa de Obras Sanitarias. En caso de
disponerse de Servicios Particulares, resolución de autorización sanitaria del sistema (D.S. Nº 289, Art.3, letra d)
( ) Certificado de dotación de instalación eléctrica emitido por la Superintendencia de Electricidad y Combustible (SEC).
( ) Resolución de autorización del servicio de alimentación del establecimiento, y para elaborar alimentos, o de las
empresas proveedoras de éstos, en el caso de que corresponda.(D.S. 977/96)
( ) Resolución de Calificación Ambiental (RCA), en los casos en que corresponda, de acuerdo a la Ley N° 19.300 D.S 95
Art.3.
( ) Certificado de Zonificacion departamento obras de la ilustre municipalidad
( ) Copia de Resolución Sanitaria, cuando corresponda a una ampliación o cambio de razón social.
III- DECLARACION
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad será
rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud, antecedentes requeridos y
cancelación del arancel nuevamente.

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Firma del Propietario o Representante Legal
IV- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA

FECHA RECEPCION SOLICITUD:

$
FECHA PRIMERA VISITA (PLAZO MAXIMO) ARANCEL:

ESTABLECIMIENTO NUEVO
AMPLIACION TIMBRE DE CAJA:

CON VISITA
SIN VISITA

APROBADO: RECHAZADO: FIRMA DE RECEPCION:_______________________

MOTIVO DEL RECHAZO:______________________________________________________________________________________________
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PLANO DE UBICACIÓN
Norte

ANOTAR CLARAMENTE LAS CALLES PRINCIPALES DE UBICACIÓN EN CASO DE SER ZONA RURAL O DE DIFICIL ACCESO ESPECIFICAR
UBICACIÓN_______________________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________________
 MEMORIA EXPLICATIVA
ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL

N° máximo cursos que funcionan: Mañana Tarde

Jornada Unica Doble
N° Salas
El establecimiento brinda servicio de alimentación SI NO
Matrícula total
Tipo establecimiento: Municipal Particular Part. subvencionado

TIPO DE ENSEÑANZA QUE IMPARTE EL ESTABLECIMIENTO:

Nivel parvulario: Sala cuna Otros niveles parvularios

Básico-medio: Básico Medio

Medio-técnico

Superior: Centro de Formación Técnica Universidad

Instituto Profesional

Otros: Organismo Técnico de capacitación Especial

Otro, especificar___________________________________________________________

CANTIDAD DE PERSONAS

1.-NIVEL BÁSICO Y MEDIO

ALUMNOS
JORNADA
HOMBRES MUJERES
Mañana
Tarde
Si tiene jornada escolar completa repetir el mismo número de alumnos, en ambas jornadas

2.-NIVEL PARVULARIO
JORNADA N° alumnos
Mañana
Tarde
Si tiene jornada escolar completa repetir el mismo número de alumnos, en ambas jornadas

3.-TRABAJADORES
JORNADA N° DE TRABAJADORES Nº MANIPULADORES DE
HOMBRES MUJERES ALIMENTO *
Mañana
Tarde
* Por normativa, los manipuladores deben tener servicios higiénicos de uso exclusivo para ellos.

CANTIDAD DE SERVICIOS HIGIÉNICOS

1.-NIVEL BÁSICO Y MEDIO

SEXO N° WC N° Lavamanos N° Duchas N° Urinarios*
HOMBRES
MUJERES
TOTAL
* En el caso de urinarios lineales, 0,5 metros corresponden a 1 urinario, así si hay 3 metros lineales equivalen a 6 urinarios.
2.-NIVEL PARVULARIO
N° WC N° Lavamanos Tineta*

* Debe existir una tineta con agua caliente sobre 30 alumnos.

3.-DISCAPACITADOS
N° WC N° Lavamanos

Se exige un recinto dotado de estos artefactos sólo en el caso de establecimientos urbanos con más de 300 alumnos.
4.-TRABAJADORES
SEXO N° WC N° Lavamanos N° Duchas N°Urinarios
HOMBRES
MUJERES
MANIPULADORES ALIMENTO
TOTAL
Incluir todos los servicios higiénicos existentes en el establecimiento para trabajadores.