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CIRCULACIÓN CORONARIA

Órgano que mas consumo oxigeno en el cuerpo humano es el musculo cardiaco, porque el mecanismo de contracción y relajación
tiene que acontecer en condiciones ideales en relación a un mecanismo aeróbico.
En el corazón, a nivel del ventrículo izquierdo hay el nacimiento de la arteria aorta, y muy cerca del nacimiento de la aorta hay las
arterias coronarias, izquierda que se transforma en arteria descendente anterior y circunfleja, y una arteria coronaria derecha que
va hacia a tras.

Todas las arterias coronarias y todas sus ramas, hasta llegar en capilar, representan la circulación terminal, que significa que todos
eses vasos sanguíneos van se ramificando hasta llegar a un capilar, no hay anastomosis, y ese capilar tiene una característica
particular, que es alta densidad miocárdica. Es decir que cada fibra muscular, va tener un capilar propio.

En personas jóvenes, es muy grave se ocurre un infarto del miocardio, porque el IAM no tiene una red competente de
compensación, distinto en IAM en personas con mas de 70 años, porque ya va ter criado algunas redes colaterales que permiten
apoyaren el sistema impulso de flujo.

Toda la vasculatura tiene un regreso, y 90% de la sangre termina desembocando en el seno coronario, que esta en la aurícula
derecha. Es importante que el drenaje de sangre venoso quede en la aurícula derecha, porque el flujo sanguíneo es directamente
proporcional a diferencia de presiones e inversamente proporcional a la resistencia.
Como la coronaria nace de un sitio de mucha presión, como la raíz de la aorta, y termina justo en la aurícula derecha, que es el
sitio de menor presión, se garantiza un gradiente de presión adecuado, con lo cual la circulación coronaria tiene el beneficio de
que siempre va terminar hacia el sangre venoso con muy poca probabilidad de congestión, porque la diferencia que tiene entre
un arteria y la aurícula derecha es altísima. Eso favorece que la circulación sea efectiva, que la sangre ingresa por las coronarias y
termine en el seno coronario.

O sea, es importante que sepan que la sangre sale de mas presión a menor presión, y el circuito cerrado interno vascular del
corazón, siempre va tratar de salir por el seno coronario porque tiene muy poca presión en la aurícula. Tiene un deltaP que
respecta la circulación coronaria.

Mas o menos el flujo sanguíneo coronario es de 70mml por 100g de tejido por minuto en reposo, representa 5% del gasto cardiaco.
No confundir: ¡flujo sanguíneo con extracción de oxigeno!
El corazón tiene un altísimo consumo de oxigeno, esta vinculado a un mecanismo aeróbico para pode mantener un mecanismo
bien háblele. Sin embargo, la taza de extracción (MVO2: consumo de oxigeno del miocardio) es altísima, alrededor de 8mml de
O2 por cada 100g por minuto, eso representa 70-80% de oxigeno que pasa en el cuerpo humano.

¿Que pasa cuando el corazón necesita de mas oxigeno? Porque como el corazón tiene una taza tan alta de extracción, no se
puede arrancar mas oxigeno de la sangre, entonces, eso es un problema, como ejemplo en la escalera, cuando una persona sube
una escalera y el corazón necesita de mas oxigeno que una persona que esta sentada, lo que hace el corazón entonces para
superar ese problema ya que no puede extraer mas oxigeno de la sangre ya que tiene una taza de extracción muy alta, es aumentar
el flujo sanguíneo.
El flujo sanguíneo en reposo es de 70mml, pero puede subir hasta 400mml en situaciones de actividad física.
Para poder aumentar o mantener el consumo de oxigeno, recurre a el flujo sanguíneo, no en la taza de extracción. La MVO2 es
siempre alta.

EJEMPLOS:
 Se yo tengo un flujo sanguíneo coronario súper alto, 5% del gasto cardiaco, esto condiciona un mecanismo aerobio que
es un problema mantener, porque se el vaso coronario se tapa, por ejemplo, por una placa de ateroma, haciendo un vaso
espasmo, no se puede aumentar el flujo sanguíneo. Se aumenta la taza de consumo es fácil aumentar el flujo sanguíneo,
pero ahora, se no puedo aumentar el flujo sanguíneo, hay un problema, porque el metabolismo si o si tiene que se
transformar en anaerobio. El problema del metabolismo anaerobio, es que va llevar a una tendencia a la acidosis del
funcionamiento celular, donde la acidosis significa que aumento la concentración de hidrogeniones, donde esos
hidrogeniones tienen la capacidad de se uniesen a la cabeza de miosina, con eso, disminuye la contractibilidad cardiaca.
El otro problema del metabolismo anaerobio es que cae las concentraciones de ATP, con eso, hay una caída en la
relajación porque cae la re-captación de calcio por el retículo, que es un proceso que utiliza ATP para re-captar el calcio,
entonces, el corazón no logra relajarse completamente (diferente de tetanismo) y la segunda consecuencia de la caída
de ATP es que necesita de ATP para que funcione las bombas de intercambio de membrana, se hay una disminución de
la bomba de intercambio de membrana, por ejemplo en la bomba de sodio-potasio, aumenta sodio intracelular y
disminuirá potasio, con lo cual se produce un desequilibrio en la membrana y aparece las arritmias cardiacas secundaria
a isquemia.
Por eso, tiene que haber un mecanismo aerobio siempre, por eso tiene que haber oxigeno, por eso las coronarias
presentan alta extracción de oxigeno, y por eso frente a una extracción tan alta y cuando necesita mas y no puede extraer
mas, aumenta el flujo sanguíneo. El corazón necesita de oxigeno a nivel de nutrición gaseosa.
 Nosotros tenemos un promedio de alta densidad de regulación, vascularización por tejido miocárdico, de una fibra por
un capilar. En un caso normal, una persona cuando hace mucho ejercicio físico, hace una adaptación de la fibra, se
engrosa. Se hay una hipertrofia o crece una fibra, crece la fibra, pero no crece el vaso, con es, el vaso tendrá que aumenta
su flujo. Por ser una fibra mas grande, tiene mayor taza metabólica, mayor producción, entonces el vaso tiende a
vasodilatarse mas, y eso es un problema. El corazón del deportista el un problema, porque crece la fibra, pero no crece
su vascularización en promedio.
En un caso de enfermedad, cuando hay isquemia/hipoxemia crónica, por ejemplo, va tener una mayor producción de
factor angiogénicos.

MECANISMOS para mantener el metabolismo aeróbico:


 Regulación Metabólica: para mantener la taza metabólica o consumo metabólico de oxigeno. Cuando se pone en
actividad, la fibra muscular aumenta el consumo de oxigeno, y con eso tiene que aumentar el flujo sanguíneo. Al
aumentar la actividad muscular, se empieza trabajar el metabolismo de las células, aumenta los metabolitos (CO2,
potasio, hidrogeniones, Adenosina por el consumo de ATP). El principal es la Adenosina, porque empieza a elevar un
efecto Vasodilatador, y la vasodilatación mediada por la Adenosina, es el principal mecanismo regulador del flujo
sanguíneo coronario.
Simultáneamente, cuando consume oxigeno y aumenta CO2, también esta teniendo un descenso de oxigeno. No es lo
mismo hablar de hipoxia que de hipercapnia. En todos los vasos sanguíneos un fuerte estimula para liberar factores
vasodilatadores es la Hipercapnia, excepto en el corazón. En el corazón es la Hipoxia. La hipoxemia genera respuesta
contra-regulatorias vasodilatadoras. Son los dos grandes mecanismos regulatorios, la caída de oxigeno y la elevación de
adenosina, disparan una respuesta vasodilatadora importante.

 Inervación Simpática: regulación del flujo sanguíneo coronario. El vaso coronario tiene inervación Vagal e inervación
simpática. La inervación simpática generalmente tiene receptores alfa1 y beta2 adrenérgicos. La inervación
parasimpática, en general sobre la funcionalidad cardiaca, vasodilata, entonces, el nervio vago va tener una tendencia a
la vasodilatación, bajar el inotropismo y bajar la frecuencia cardiaca. Sobre el vaso sanguíneo, la inervación simpática,
vaso-contrae. El receptor alfa1 es vasoconstrictor y el receptor beta2 es vasodilatador. Entonces, que hace la inervación
simpática sobre los vasos sanguíneos? Vasoconstricción. ¿Y sobre los vasos coronarios? VASODILATACIÓN. A pesar de
que predomina los receptores vasoconstrictores, la estimular simpática genera vasodilatación. ¿Por qué? Porque tiene
un contra-regulación, el mismo simpático hace las dos cosas, pero predomina un poco la vasoconstricción. Sin embargo,
la activación simpática aumenta la frecuencia cardiaca y aumenta la fuerza de contracción, con lo cual aumenta el trabajo
cardiaco, y se aumenta el trabajo cardiaco aumenta rápidamente los metabolitos y hace vasodilatación celular. Mientras
mas se activa el simpático, mas metabolismo hay, con eso mas vasodilatación hay, mas flujo sanguíneo. La resultante
final vasodilacta, porque genera mas estimulo para generar Adenosina.

 Manejo de la PIM: PIM es presión intra-miocardica. Las arterias coronarias están afuera del ventrículo, sobre el epicardio,
se meten en el sub-epicardio. De los vasos sub-epicardio va ir profundizándose cada vez mas la vascularización y va tener
ramas intramurales que van terminar en ramas sub-endocárdicas o en capilares con arteriolas sub-endocárdicas. O sea,
hay vasos sub-epicardicos, vasos intramurales y vasos sub-endocardicos.
Los vasos sub-endocardicos tienen un diámetro mayor que los vasos sub-epicardicos, y hay mas vasos sub-endocardicos
que sub-epicardicos, porque tienen ramificaciones por el camino.
Los vasos sub-endocardicos son vasos de conductancia, por lo tanto, no hay reserva. Los vasos sub-epicardicos tienen
mas resistencia, porque la resistencia esta vinculada al diámetro, cuanto mas chico mas resistencia tienen, con eso
favorecen la circulación, favorece que la sangre circule de sub-epicardio a sub-endocardio. A menor resistencia, mayor
flujo.
Ejemplo, en la activación eléctrica, genera una contracción del musculo, que empieza a se acortar, comprime la pared y
los vasos que están a dentro se colapsan. Durante la sístole, los vasos sub-endocardicos y gran parte de los intramurales
se colapsan. Los vasos sub-epicardios son mas estables a una presión de 120mmHg, que hace con que colapsan/
comprimen los vasos sub-endocardicos y intramurales. Con lo cual, la circulación coronaria y el flujo coronario en este
momento se detienen, pero la sangre que esta almacenada en los extremos tienden a redistribuir a lo sistema de
capacitancia (sistema venoso). O sea, cuando hace sístole, se frena la circulación y la sangre se “exprime” hacia el sistema
venoso, y con eso, tiene un retorno venoso adecuado.

En la sístole: Los vasos sub-endocardicos se colapsan frena circulación Los vasos sub-epicardicos tiene poco
cambio sigue habiendo circulación sistólica menor sigue circulando la sangre aumenta la circulación venosa.
¿Que pasa con la circulación coronaria en la Sistole? En la sístole frena la circulación sub-endocardica e intramural, la
circulación sub-epicardica casi que no cambia porque la presión no impacta tanto sobre el territorio sub-epicardico, y
aumenta la circulación venosa.

Ahora, en Diástole, el vaso se distiende y rápidamente empieza bajar por tener una resistencia altísima, estaba colapsado,
se descomprime y baja su resistencia. Esto hace, que la caída rápida de resistencia, aumenta rápidamente el flujo.
Entonces en la diástole, aumenta violentamente el flujo sub-endocardico, mientras que el flujo sub-epicardio no cambia
tanto. Lo que varia fundamentalmente es el flujo hacia el interior del corazón, que es el flujo sub-endocardico,
disminuyendo la función venosa. Por eso se dice que la circulación coronaria es diastólica, porque cuando hay diástole la
sangre pasa de sub-epicardio a sub-endocardio, en cambio en sístole no pasa nada, se frena la sangre. La nutrición
cardiaca y la circulación coronaria son Diastólicas.

RECORDAR:
Metabolismo siempre aerobio, para poder mantener alto flujo sanguíneo. Sobre una alta taza de extracción para poder aumentar
el flujo, porque no puede aumentar la extracción para vivir. Lo hace por medio de 3 mecanismos eso aumento de flujo: metabólico,
inervación simpática, y la circulación y fundamentalmente el flujo es diastólico.

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