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CASO CLÍNICO

MEDICINA INTERNA

RESIDENTE MEDICINA INTERNA – UNAB / FOSCAL

LUGAR: AUDITORIO IMPERIAL

FECHA: 26/09/2018, HORA: 11:55 AM


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▪ Nombre: YF
▪ Edad: 46 años
▪ Sexo: Femenino
▪ Natural: Bucaramanga
▪ Procedencia y residencia: Bucaramanga

▪ Ocupación: Secretaria
▪ Estado Civil: Soltera
▪ Religión: Católica
▪ Escolaridad: Técnica
▪ Informante: Paciente y Hermano.
▪ Calidad: Buena.

▪ Fecha inicio de síntomas: 11/06/18


▪ Fecha consulta: 16/06/18

“Tengo fiebre y dolor de oído”


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Paciente con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por


presentar odinofagia y otalgia izquierda de intensidad progresiva hasta de
8/10 en la escala análoga del dolor, asociado a picos febriles de hasta 39º C,
astenia, adinamia y osteomialgias. Por lo anterior consulta al segundo día de
la sintomatología a centro de salud en donde dan manejo con Penicilina
Benzatínica y Azitromicina. A pesar de lo anterior, paciente refiere progresión
de sintomatología y ahora se asocia a dolor y eritema a nivel retroauricular
izquierdo, dolor intenso en pabellón auricular, otorrea, persistencia de picos
febriles, múltiples episodios diarreicos sin moco ni sangre (Aproximadamente
6 al día) y presencia de lesiones tipo placas circulares eritematosas
interdigitales en mano izquierda. Ante persistencia de sintomatología
consulta.

▪ General: Niega perdida de peso, niega diaforesis nocturna, refiere hiporexia


marcada.

▪ Cardiovascular: Refiere palpitaciones ocasionales en el ultimo día, niega


sincope, niega dolor torácico.

▪ Respiratorio: Niega tos, no disnea, no rinorrea, niega sibilancias, niega


hemoptisis.

▪ Gastrointestinal: Niega dolor abdominal, saciedad precoz. Niega pica,


melenas, hematemesis y rectorragia.

▪ Genitourinario: Niega disuria, polaquiuria, hematuria y esfuerzo miccional.

▪ Neurológico: Niega disestesias, niega parestesias, niega vértigo, niega


pérdida de fuerza y sensibilidad. Niega convulsiones y disartria.

▪ Psiquiátrico: Niega ánimo depresivo, no llanto fácil, sin cambios en el


patrón del ánimo, insomnio de conciliación, niega ideas suicidas. Familiar
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refiere que no ha manifestado ideas delirantes sin embargo refiere la


encuentra intranquila.

▪ Órganos de los sentidos: Niega alteración de la agudeza visual,


alteraciones del gusto, olfato.

▪ Piel y faneras: Niega prurito, niega ulceras orales y en mucosas. Refiere


hiperhidrosis generalizada de predominio en manos. No edemas.

▪ Hematológico: Niega la presencia de sangrados, niega equimosis, niega


petequias

▪ Patológicos: Enfermedad de Graves en plan ambulatorio de ablación con


yodo, Trastorno afectivo bipolar. Anemia ferropénica.

▪ Farmacológicos: Metimazol 5 mg tab, 4 tab VO cada dia, lo había


suspendido y lo reinició el 25/05/18, Propanolol 40 mg VO c/12 horas, Litio
(No es clara en dosis ni frecuencia de administración), Suplemento de
hierro oral tomado de manera intermitente (No se conoce dósis).

▪ Quirúrgicos: Cesárea No.1

▪ Hospitalarios: En Enero/2018 por episodio de Mania.

▪ Tóxicos: Niega

▪ Alérgicos: Niega

▪ Familiares: Niega

▪ Ginecológicos: G1C1. FUR: En el ultimo mes, no recuerda fecha.


Menarquia: 12 años.

▪ Transfusionales: Niega.

▪ Inmunológicos: No ha recibido vacunas desde la infancia.

▪ Epidemiológicos: Niega viajes a zonas selváticas o convivencia con


animales.
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▪ Hábitos: Dieta a base de harinas, carnes, frutas, verduras. No realiza


actividad física.

▪ Sociales: Vive con madre, hermano, cuñada e hija.

▪ Sexológicos: Heterosexual. Sin vida sexual activa.

Paciente con fascies algicas, en posición de decúbito supino, alerta, deshidratada.

SIGNOS VITALES

TA: 143/88 mmHg, FC:158 lat/min, FR: 26 resp/min, T:39.7 °C, SatO2:95 %,
FiO2:21%.

- Cabeza/Cuello: Normocéfalo, conjuntivas pálidas, escleras anictericas,


pupilas isocóricas y nomoreactivas a la luz, ojos sin secreciones, mucosa
oral seca. Edema y eritema auricular y retro auricular izquierdo, doloroso al
tacto. Evidencia de otorrea a nivel de conducto auditivo externo izquierdo.
Cuello móvil, sin masas, tiromegalea no dolorosa.

- Cardio/Pulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, taquicárdicos.


Murmullo vesicular preservado en ambos campos pulmonares con
estertores bibasales.

- Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no


visceromegalias, sin signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales
presentes.

- Extremidades: Eutróficas, sin edema, llenado capilar menor de 3 segundos,


pulsos periféricos presentes. Presencia de temblor distal y sudoración en
manos.

- Neurológico: Alerta, orientado en las tres esferas. Fuerza muscular


conservada en 4 extremidades. Sin déficit sensitivo ni motor. No signos de
irritación meníngea.

- Piel: Fototipo fitzpatrick II. Lesiones tipo placa eritematosa en región


interfalángica distal de miembros superiores.
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