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Fort- und Weiterbildung 233

Delir: Konzepte, Ätiologie und klinisches Management


Delirium: Concepts, Etiology, and Clinical Management

A. Hübscher, S. Isenmann

Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie, HELIOS Universitätsklinikum Wuppertal, Zentrum für Forschung in der klini-
schen Medizin (ZFKM) und Lehrstuhl Neurologie der Universität Witten/Herdecke

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Zusammenfassung Abstract VNR

▼ ▼ 2760512016149751624
Delirien treten häufig auf: bis zu 35 % unserer Allge- Delirium is a common condition: up to 35 percent Bibliografie
meinstations- und 80 % der Intensivpatienten sind of non-ICU- and 80 percent of ICU-patients ex- DOI http://dx.doi.org/
betroffen. Verdächtig sind sich binnen Stunden perience delirium – particularly the elderly suf- 10.1055/s-0042-104502
entwickelnde Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und fering from cerebral dysfunction accompanied by Fortschr Neurol Psychiatr 2016;
Orientierungsstörungen, Bewusstseinsminderung, acute infection, surgery, or change of medication. 84: 233–244 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
Agitation und Fluktuationen dieser Symptomatik Medical staff should be alert for decrease (with-
ISSN 0720-4299
im Tagesverlauf – besonders bei älteren Patienten in hours) of concentration, memory, orientation,
mit zerebraler Vorschädigung. Diese neigen bei and consciousness – especially when agitation Korrespondenzadresse
Hinzukommen einer akuten Erkrankung, beispiels- appears and symptoms are fluctuating. Vegetative Univ.-Prof. Dr. med. Stefan
weise einer Infektion, Medikamentenänderung be- lapses and seizures may complicate the course, in Isenmann
Direktor der Klinik für
ziehungsweise -entzug oder nach medizinischen particular in delirium in withdrawal (of alcohol or
Neurologie und klinische
Eingriffen wie dringlichen Operationen zur Delir- drugs). Treatment comprises neuroleptic and se- Neurophysiologie, Lehrstuhl
Entwicklung. Komplizierend treten v. a. im Rahmen dative medication (be careful with benzodiaze- Neurologie der Universität
von Entzugsdelirien vegetative Entgleisungen und pines because of their delirogenic potential) as Witten/Herdecke, HELIOS
Krampfanfälle hinzu. Die medikamentöse Therapie well as alpha-2-agonists for vegetative derange- Universitätsklinikum Wuppertal
umfasst Neuroleptika, bei vegetativen Symptomen ments and anti-epileptics in case of seizures. As Heusnerstr. 40
Alpha-2-Agonisten und zur Sedierung/Abschir- usual: start with low doses, and keep the medical 42283 Wuppertal
stefan.isenmann@helios-
mung Benzodiazepin-Gaben. Hierbei gilt: mög- treatment as short as possible. Additionally, take
kliniken.de
lichst geringe Dosen und kurze Behandlungsdauer care in the
(„start low, keep short“). Unterstützend können, 1. search and solution of delir-causes,
insbesondere bei leichten Formen, niedrigpotente 2. termination of unnecessary medication (in
Neuroleptika gegeben werden; bei Krampfanfällen particular, anticholinergic agents),
helfen Antikonvulsiva. 3. comfort, intimacy and orientation,
Darüber hinaus sind 4. cognitive training and mobilization.
1. Delir-Auslöser zu suchen und zu behandeln, Avoiding a delirium is the best medicine. For that
2. überflüssige Medikamente abzusetzen (vor al- reason, identification of patients at risk, early de-
lem Anticholinergika), tection of signs of delirium and prevention are
3. Wohlbefinden, Vertrautheit und Orientie- most important. Beside factors 2 to 4, personalized
rungsmöglichkeiten zu schaffen, treatment has been proved to be very helpful.
4. Patienten frühestmöglich kognitiv zu trainie-
ren und zu mobilisieren.
Das beste Delir ist das vermiedene! So kommt der
Prävention besondere Bedeutung bei. Neben den
unter 2. bis 4. genannten Faktoren eignet sich Be-
zugspflege besonders gut.
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Lernziele ten Jahrhunderts betont die Bedeutung einer exo-


▼ genen Noxe; „psycho-organisches Syndrom“ oder
Delirien werden Sie nach Lektüre dieses Artikels „hirnorganisches Psychosyndrom“ (bisweilen et-
versierter was lieblos in der abgekürzten Form „HOPS“ be-
▶ definieren, nutzt) betonen die organische Komponente. Die
▶ erkennen, Bezeichnung „(akuter) Verwirrtheitszustand“ gibt
▶ ätiologisch-differenzialdiagnostisch einordnen, einen Hinweis auf den (plötzlichen) Beginn und
▶ behandeln und die Psychopathologie; die auch im Englischen ge-
▶ vermeiden können. bräuchlichen Begriffe „ICU [intensive care unit]
psychosis“ oder „ICU syndrome“ zeigen einen Ort
an, an dem der Zustand besonders häufig auftritt
Einleitung (und weisen indirekt auf Umstände hin: Häufig
▼ sind schwer/multipel kranke Patienten betroffen).
Samstagnacht, Notaufnahme: Der Rettungsdienst Die Bezeichnung „(postoperatives) Durchgangs-
bringt eine 75-jährige Patientin: somnolent, auf syndrom“ schließlich gibt Information zum Um-
den ersten Blick unverletzt. Es folgen Über- stand des Auftretens der Symptomatik und sug-
gabe (sie sei seit 7 Stunden wesensverändert und geriert – fälschlicherweise –, dass der Zustand
zunächst unruhig gewesen), Eigenanamnese regelhaft vollständig reversibel sei.

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(bei vorbestehender Demenz kaum verwertbar), Mit der Etablierung des Delir-Begriffs in der er-
Untersuchung (Somnolenz, nach Erwecken psy- weiterten Form sind nicht nur die o. a. Bezeich-
chomotorische Unruhe, Desorientiertheit, dar- nungen (und viele weitere mehr) überflüssig
über hinaus keine Auffälligkeiten), Blutentnahme geworden. Vielmehr hat sich mit dem Konzept
(13 000 Leukozyten/µl, CRP 1,1 mg/dl), Urinstatus auch unser Blick auf diesen Zustand, den man –
(500 Leukozyten/µl) und zerebrale Bildgebung in Analogie zur kardialen, renalen oder respi-
(keine Ischämie, keine Blutung; Atrophie, Leuken- ratorischen Insuffizienz – als Ausdruck einer
zephalopathie). In der „interdisziplinären Notauf- „Organ-Insuffizienz des Gehirns“ auffassen kann,
nahme“ kümmert sich der Neurologe um die Pa- geschärft und es lassen sich allgemeine Grundsät-
tientin. ze zu Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie und
Die Arbeitsdiagnose lautet: Delir. auch Prävention, also klinischem Management
Im Verlauf stellt sich heraus, dass Frau S. jahrelang ableiten, die hier dargelegt werden.
allabendlich 10 mg Oxazepam als Schlafmittel
eingenommen hatte. Der neue Hausarzt hat es
vor einigen Tagen gegen Zolpidem ausgetauscht. Gemäß ICD-10 gründet die Diagnose eines De-
Den Entzug kompliziert hat eine Exsikkose im lirs (ohne Demenz, [F05.0]) auf Störungen in
Rahmen eines Harnwegsinfektes. Keine unge- den folgenden Bereichen:
wöhnliche Konstellation … A) Bewusstsein (insbesondere Aufmerksamkeit,
Vigilanz)
B) Kognition (insbesondere Orientiertheit, Kurz-
Grundlagen zeitgedächtnis)
▼ C) Psychomotorik (Agitiertheit, Antriebslosig-
Erste Erwähnung findet das Delir als „Phrenitis“ keit, häufig im Wechsel)
bei Hippocrates um 500 vor Christus: Er beschrieb D) Schlaf-/Wach-Rhythmus (oft umgekehrt)
Verhaltensänderungen, Schlafstörungen und kog- mit E) plötzlichem Beginn und Tagesschwan-
nitive Defizite während fieberhafter Erkran- kungen/wechselnder Symptom-Ausprägung.
kungen. Im ersten Jahrhundert gab Celsus dem
Syndrom seinen aktuellen Namen, der dem lateini-
schen „de lire“ entstammt, was frei übersetzt „vom Die Störungen treten akut auf, Tagesschwankun-
Wege ab“ bedeutet [1]. Noch vor einigen Jahren gen sind die Regel, Halluzinationen sind häufig,
wurde der Begriff Delir weitgehend synonym für aber weder obligat noch spezifisch. Eine hirnor-
das (Alkohol-)Entzugsdelir verwendet. Heute be- ganische oder systemische Erkrankung, die für
zeichnet das Delir im weiteren Sinn ein klinisches das Syndrom mit verantwortlich ist, liegt zu-
Syndrom, das gemäß ICD-10 bzw. DSM-V operatio- grunde und lässt sich nachweisen. Die Symptome
nalisiert wird, unabhängig von der Ätiologie. Das dauern meist einige Tage, können sich allerdings
Alkohol-Entzugsdelir ist vergleichsweise selten, auch über Wochen erstrecken, in Einzelfällen
nimmt allerdings aufgrund von Besonderheiten in über Monate. Zudem können vegetative Entglei-
der Pathophysiologie und Therapie weiterhin eine sungen auftreten. Auch epileptische Anfälle kom-
Sonderstellung ein (s. u.). Der Begriff Delir ersetzt men vor, insbesondere bei (Alkohol-)Entzugsdeli-
heute eine Vielzahl in der Vergangenheit ge- rien (s. u.) und dann häufig zu Beginn eines Delirs.
brauchter Begriffe, die zum Teil ätiologische Das DSM-5 (American Psychiatric Association
Aspekte betonten und in der Regel allenfalls un- 2013) definiert das Delir vergleichbar:
scharf definiert waren. Die Bezeichnung „akuter
exogener Reaktionstyp“ aus dem Beginn des letz-

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1) Störung von Bewusstsein und Aufmerksamkeit kungsschwere bzw. Multimorbidität, Polyphar-


2) Veränderung der Kognition und Wahrneh- mazie, Missbrauch psychoaktiver Substanzen
mung einschließlich Alkohol sowie Umgebungsfakto-
3) Entwicklung innerhalb kurzer Zeit (meist Stun- ren wie Unruhe/Lärm. Wegen der klinischen Er-
den) und Fluktuation im Tagesverlauf scheinungsbilder sind Neurologen und Nerven-
bei 4) Verursachung durch einen medizinischen ärzte in besonderer Weise mit Delirien befasst;
Krankheitsfaktor. häufig werden sie konsiliarisch hinzugezogen.
Die ICD-10 kennt weiterhin den Begriff der Allerdings spielen Delirien in vielen Bereichen
„organischen emotional labilen Störung“ (F06.6), der klinischen Medizin eine Rolle, mit Schwer-
die u. a. durch Affektlabilität, Reizbarkeit, diffuse punkten in der Notaufnahme, der operativen
Angstzustände, Unruhe, Schlafstörungen und Medizin und auf Intensivstationen. Ein Delir be-
Aufmerksamkeitsstörungen gekennzeichnet sein einflusst regelhaft den Behandlungs- und Hei-
kann, ohne dass die Kriterien für ein Delir im Üb- lungsverlauf in der Akutphase wie auch die
rigen erfüllt wären. Dieser Zustand kann als „Prä- Prognose insgesamt und die kognitive Prognose
delir“ aufgefasst werden, er muss aber nicht in je- längerfristig. Daher kommen Prophylaxe, früher
dem Fall in das Vollbild eines Delirs münden. Ein Diagnose und rechtzeitiger zielgerichteter The-
solches „subsyndromales Delir“ ist allerdings ge- rapie besondere Bedeutung zu.
nauso ernst zu nehmen wie ein Delir selbst, da Delirien sind häufig. Grundsätzlich gilt: Mit stei-

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die längerfristige Prognose ähnlich ungünstig gendem Alter und zunehmender Krankheitslast
sein kann [2, 3]. des Patienten einerseits und Schwere und Akui-
tät der Erkrankung andererseits steigt das Delir-
Risiko [10]. So hat bei älteren multimorbiden, ins-
Klinische Relevanz und Prognose besondere dementen Patienten ein leichter Harn-
▼ wegsinfekt bereits hohes delirogenes Potenzial.
Ein Delir ist ein Stressfaktor. Es führt zu erhöhter Bei jüngeren, zuvor gesunden Patienten braucht
Morbidität und Mortalität [4] sowie konsekutiv zu es einen stärkeren Trigger, beispielsweise Poly-
einem längeren Klinikaufenthalt, zum Beispiel we- trauma oder Sepsis [5]. Postoperative Delirien
gen Pneumonie und Dekubitus-Bildung infolge Im- treten meist erstmals nachts auf, innerhalb der
mobilität [5]. Die Diagnose ist verbunden mit ei- ersten 2 – 3 postoperativen Tage, und dauern im
nem um 10 % pro Delir-Tag erhöhten relativen Mittel 7 Tage an [9, 11]. Je älter der Patient ist,
Mortalitätsrisiko [6] sowie langfristig nachlas- desto länger hält das Delir vor [5].
senden kognitiven Fertigkeiten [7]: cMRT-Un- Auf der Intensivstation wird insbesondere das
tersuchungen haben gezeigt, dass eine längere postoperative Delir neuerdings in einem erwei-
Delir-Dauer mit höherer zerebraler Atrophie und terten Ansatz in Zusammenhang mit Schmerz
Läsionen der weißen Substanz assoziiert ist. Wo- und Agitation betrachtet [4, 12]. Weiterhin kann
möglich sind diese Faktoren aber nicht Folge, son- ein Substanzentzug (in der Regel Alkohol und/
dern Verstärker der Delir-Dauer [8]. oder Benzodiazepine) eine Rolle spielen. Insge-
samt machen 20 % der über 65-jährigen Patienten
im Krankenhaus ein Delir durch, sogar 40 % aller
Lebensbedrohlich verlaufen 7 % aller Delirien, Patienten mit einer Demenz (F05.1, Delir bei De-
meist wegen kardialer und pulmonaler Kompli- menz). Bereits über 40-Jährige haben gegenüber
kationen sowie schwerer Hyperthermie. Eine jüngeren Menschen ein 4-fach erhöhtes Delir-Ri-
Restsymptomatik von mehr als 3 Monaten siko. Die Delir-Häufigkeit wird für verschiedene
Dauer – in der Regel kognitive Defizite – behält Bereiche wie folgt angegeben: Notaufnahme:
jeder zehnte Delir-Patient [9]. 10 – 24 % aller Patienten; 10 – 20 % aller Kranken-
haus-Patienten; 50 % der älteren Patienten mit ei-
ner akuten Hüftoperation; etwa 50 % der Patien-
ten auf Intensivstationen (mit großer Streuung,
Pathogenese und Häufigkeit z. T. bis 80 %); 25 % der Karzinompatienten; 80 %
▼ terminal kranker Patienten [10, 13 – 16]. Dabei
Ein Delir entsteht, wenn eine akut auftretende wird in älteren Untersuchungen die Häufigkeit
Noxe (Auslöser) auf ein vorgeschädigtes Gehirn aufgrund mangelnder Standardisierung in der Be-
(Disposition) trifft. Typische Auslöser sind Ände- funderhebung und Operationalisierung der Diag-
rung der Medikation, Substanzentzug, entzünd- nose eher unterschätzt [17].
liche Prozesse einschl. Sepsis, Fieber, meta- Ein Delir verdoppelt die Krankenhaus-Verweil-
bolische Störungen, Dehydration, chirurgische dauer in der Akutphase; 40 % der älteren Patien-
Eingriffe (besonders akute, große kardio- und ten mit einem Delir sind einen Monat nach der
unfallchirurgische Operationen), Schmerzen, Entlassung aus der Akutbehandlung in einem
Akuität der Erkrankung(en) (z. B. Schlaganfall), Heim untergebracht. Bei 30 % der Patienten bleibt
Kopfverletzung, Trauma, Sedierung, Immobilisa- eine deutliche kognitive Beeinträchtigung beste-
tion/Fixierung. Disponierende Faktoren sind v. a. hen, nur bei etwa der Hälfte der Patienten sind
fortgeschrittenes Alter, Demenz, hohe Erkran-

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Aufgrund der vermeintlichen „Ruhe“ werden


Veränderungen der Veränderungen der Einschränkung der
Ionenhomöostase Transmitterhomöostase renalen Clearance hypoaktive Delirien häufiger erst verzögert er-
z. B. Calciumantagonisten z. B. Amantadin z. B. Cephalosporine kannt. So haben sie eine besonders ungünstige
Prognose [24]. Auch die Fehldiagnose als „De-
Blockade noradrenerger Inhibierung des pression“ kommt in solchen Phasen vor – die
Beta-Rezeptoren Delir im Alter Endorphin-Metabolismus
z. B. Antiarrhythmika z. B. ACE-Hemmer
Gabe von Antidepressiva oder antriebssteigern-
den Wirkstoffen ist allerdings kontraindiziert,
Allgemeine Probleme
diese können im Gegenteil das Delir verstärken.
Abhängigkeit Überdosierung Hypoaktive Delirien beobachtet man gelegent-
z. B. Polypharmazie, Therapieadhärenz,
z. B. Benzodiazepine z. B. Digitoxin
Exsikkose, psychische und somatische Belastung lich postiktal. Das gemischte Delir mit einem
Wechsel aus beiden Ausprägungsformen ist
Abb. 1 Mögliche Pathomecha- häufig (um 50 %). Geradezu klassisch ist die
nismen des Delirs im Alter. Mo-
nächtliche Agitiertheit mit Unruhe und Aggres-
difiziert nach: [9, 22]. die Beeinträchtigungen nach klinischen Kriterien
sion, die den Nachtdienst maximal fordert, ge-
vollständig reversibel [10, 13, 14, 18].
folgt von vormittäglichen hypoaktiven Phasen –
Medikamente gehören zu den häufigen Auslö-
sowohl für die Diagnostik (Nachtdienst fordert
sern. Besonders ausgeprägtes delirogenes Poten-
ein Konsil an, das am Folgetag ausgeführt wird)
zial zeichnet Benzodiazepine wie auch deren

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wie auch für Management und Therapie ist dies
Entzug, Trizyklika und Anticholinergika, Lithium,
zu bedenken!
L-Dopa, Amantadin, Analgetika (vor allem Indo-
metacin) außer Paracetamol, Diuretika und ande-
re Elektrolyt-beeinflussende Substanzen sowie Bei allen Formen sind Aufmerksamkeit und Merk-
Digitoxin aus. Pathophysiologisch scheint ein fähigkeit früh gestört, das Denken ist desorgani-
cholinerges Defizit bei gleichzeitigem Dopamin- siert. Die Patienten wirken abgelenkt, können Re-
exzess die neuro-biochemische Endstrecke levantes von Irrelevantem nicht unterscheiden
der Delir-Entstehung zu bilden [19 – 21]. Auch und sind suggestibel („Bitte greifen Sie nach dem
GABAA-Agonisten (Zolpidem, Zopiclon) können [nicht vorhandenen] roten Faden“). Selbst eben
das Risiko eines Delirs erhöhen; ein Befund, der Gesagtes erinnern sie nicht, sodass es zu skurril
für die Sedierung von Intensivpatienten wie auch anmutenden Wiederholungen und Perseveratio-
für die Behandlung des Delirs an Bedeutung ge- nen kommt. Der Abruf aus dem Altgedächtnis ist
winnt [4] (●
▶ Abb. 1). erst später beeinträchtigt. So bleiben biografische
Daten lange abrufbar.

Ein Delir entsteht, wenn eine akut auftretende


Noxe (Auslöser) auf ein vorgeschädigtes Gehirn Diagnostik
(Disposition) trifft. Je älter der Patient ist, desto ▼
länger hält das Delir vor. Insgesamt machen
20 % der über 65-jährigen Patienten im Kran- Die Diagnosestellung eines Delirs erfolgt rein
kenhaus ein Delir durch, sogar 40 % aller Patien- klinisch anhand der dargelegten Kriterien [4]. Es
ten mit einer Demenz. Ein Delir verdoppelt die gibt keine beweisende (oder ausschließende)
Krankenhaus-Verweildauer in der Akutphase. Labor-, bildgebende oder elektrophysiologische
Diagnostik. Da definitionsgemäß immer eine
akute Erkrankung bzw. Noxe zugrunde liegt,
gehört die Fahndung danach – und im Folgen-
Klinische Einteilung und Symptomatik den gezielte Abschirmung bzw. Therapie – zu
▼ den Grundprinzipien des Delir-Managements.
Klinisch unterscheidet man zwischen hyperakti-
ven und hypoaktiven Ausprägungsformen. We-
sentliches Kennzeichen der hyperaktiven Form Zur Früherkennung, Objektivierung und Verlaufs-
ist die – häufig nächtliche – Unruhe: Betroffene beurteilung werden klinische Scores eingesetzt.
rufen um Hilfe, zerpflügen die Bettwäsche, wir- Mehr als 25 Instrumente wurden in Studien ver-
ken aggressiv [23]. In solchen Situationen sind wendet und publiziert [25, 26]. Weit verbreitet ist
die betroffenen Patienten selbst gefährdet, aber die Confusion Assessment Method (CAM) [17, 27,
auch das Pflegepersonal ist bedroht und regelhaft 28]. Sie dient der grundlegenden Entscheidung da-
überfordert. Dies wird verstärkt und besonders rüber, ob ein Delir vorliegt. Die Erfassung ist gut
kritisch angesichts knapper Stationsbesetzungen. strukturiert und vergleichsweise einfach zu hand-
Am hypoaktiven Subtyp Leidende sprechen kaum haben; abgefragt werden Beginn und Wechselhaf-
bis gar nicht. Unaufmerksamkeit, Denkstörungen tigkeit der Symptomatik, Aufmerksamkeitsstörun-
und vermindertes Bewusstsein stehen im Vorder- gen und desorganisiertes Denken. Anhand von
grund. Phasenweise sind Erkrankte motorisch Handlungsaufforderungen wird das Abstraktions-
oder vegetativ derangiert, was aber seltener vor- vermögen geprüft. Die CAM ist einfach anzuwen-
kommt als bei der hyperaktiven Form. den, sie weist eine hohe Interrater-Stabilität und

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gute Validität auf. Nicht anwendbar ist sie bei ko- Tab. 1 Confusion Assessment Method CAM (Kurzform).
matösen Patienten (● ▶ Tab. 1). Box 1
Eine Alternative zum CAM stellt die Nursing Deliri- Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
um Screening Scale (NU-DESC) dar. a) Gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung gegenüber dem Nein Ja
Ausgangsbefund?
b) Fluktuierte das auffällige Verhalten im Tagesverlauf? Trat es Nein Ja
wiederkehrend auf oder veränderte es sich im Schweregrad?
Bei Risiko-Patienten sollte eine dieser Skalen
Aufmerksamkeitsstörungen
regelhaft zum Einsatz kommen, beispielsweise
Hat der Patient Mühe, sich zu konzentrieren?
1-mal pro Schicht sowie zusätzlich bei jeder Ist er z. B. leicht ablenkbar oder hat er Schwierigkeiten, dem Gespräch zu Nein Ja
erkennbaren Veränderung des Patienten durch folgen?
die zuständige Pflegekraft (●▶ Tab. 2). Box 2
Denkstörungen
Ist das Denken des Patienten desorganisiert oder inkohärent?
Die Intensive Care Delirium Screening Checklist Redet er z. B. weitschweifig und belanglos daher, ist sein Gedankengang un- Nein Ja
ICDSC ist ein hinreichend validiertes Diagnostik- klar und unlogisch, springt er unvorhersehbar von einem Gegenstand zum
anderen?
werkzeug, das die Möglichkeit zur Diagnose eines
Veränderter Bewusstseinszustand
Delirs mit einer Einschätzung zur Schwere kom-
Wie ist der Bewusstseinszustand des Patienten insgesamt einzuschätzen?
biniert. Voraussetzung: Patienten müssen in der

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_____ Normal, wach?
Lage sein, Aufforderungen zu befolgen (Augenöff-
_____ Hyperalert?, schreckhaft?
nen, Kopfnicken) und zu sprechen (Orientiert- _____ Lethargisch, schläfrig, aber leicht erweckbar?
heit). Ergänzend wirkt eine Fremdeinschätzung _____ Soporös, schwer erweckbar?
auf das Ergebnis ein [31] (●
▶ Tab. 3).
_____ Komatös, nicht erweckbar
Bei stark bewusstseinsgetrübten Patienten, insbe- Trifft wenigstens eine der Beschreibungen im Kästchen auf den Nein Ja
sondere in Überwachungsbereichen, ist die An- Bewusstseinszustand des Patienten zu?
wendung der Richmond Agitation and Sedation Die Diagnosekriterien für ein Delir sind erfüllt, wenn in Box 1 alle 3 Ja-Antworten angekreuzt sind und in Box
Scale (RASS) Voraussetzung für die Anwendung 2 wenigstens 1 Ja angekreuzt ist.
Nach: [17, 27, 28].
der CAM. Die RASS unterstützt mittels Punktver-
gabe die Unterscheidung zwischen hyper- versus
hypomotorischem Delir: Die höchste Punktzahl
gilt für Aggressivität (+ 4), die niedrigste für Tab. 2 NU-DESC Nursing Delirium Screening Scale.
Koma (-5). Aber: Die RASS gibt keine Antwort Symptome Symptomausprägung
auf die grundlegende Frage: Liegt überhaupt ein (0 nicht vorhanden;
Delir vor? Sie dient dazu, die Schwere der Be- 1 = leicht,
wusstseinsstörung im Verlauf zu gewichten [32] 2 = stark ausgeprägt)
(●
▶ Tab. 4).
Desorientiertheit: 0□ 1□ 2□
Bei einem Wert kleiner als -2 sollte in der Regel
Manifestierung einer Desorientiertheit zu Zeit oder Ort durch
die Sedierung reduziert werden; bei Werten grö- Worte oder Verhalten oder Nicht-Erkennen der umgebenden
ßer als 1 ist die Notwendigkeit einer besseren Personen
Analgesie zu prüfen. Für die praktische Tätigkeit Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: 0□ 1□ 2□
empfiehlt es sich also, insbesondere bei Risiko- z. B. Ziehen an Kathetern oder Verbänden,
Patienten hinsichtlich Delirien alert zu sein, durch Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist etc.
eine rasche Einschätzung ggf. den Verdacht zu äu- Unangemessene Kommunikation zu Ort und/oder Person: 0□ 1□ 2□
z. B. zusammenhanglose oder gar keine Kommunikation,
ßern und dann mithilfe eines möglichst am Haus
unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen
etablierten Instruments die Diagnose zu stellen
Illusionen/Halluzinationen: 0□ 1□ 2□
und im Verlauf regelmäßig zu evaluieren. Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge,
Verzerrung optischer Eindrücke
Psychomotorische Retardierung: 0□ 1□ 2□
Jedes Delir – und bereits jeder Delir-Verdacht – wenige oder keine spontane Aktivität/Äußerung,
muss ernst genommen werden! Übersehen z. B. verzögerte Reaktion auf Berührung oder schwierige
oder Bagatellisieren („Durchgangssyndrom“) Erweckbarkeit
kann zu Versäumnissen und Behandlungsfeh- Die Diagnosekriterien für ein Delir sind erfüllt, wenn die Summe der Punkte mind. 2 ergibt
Nach: [29, 30].
lern führen, nicht selten mit anhaltenden Kon-
sequenzen für die betroffenen Patienten.

▶ die Identifikation der Ursache(n) und nach


Am Anfang stehen eine kognitive Einschätzung Möglichkeit deren gezielte Behandlung bzw.
sowie eine sorgfältige Anamneseerhebung (ins- Ausschaltung/Vermeidung,
besondere zu Risiko hinsichtlich Disposition und ▶ die Gefährdungssituation und Sicherheit des
mgl. Auslösern [→ Delir-Wahrscheinlichkeit], Patienten,
Verlauf). Dabei ist insbesondere auf 3 Aspekte zu ▶ die Behandlung der Symptome des Delirs.
achten:

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Tab. 3 Intensive Care Delirium Screening Checklist ICDSC (vereinfacht dargestellt). I Infection Harnwegsinfekt, Pneumonie, Me-
Bewusstsein: Sopor/Koma? Agitation? 1 Punkt ningo-/Enzephalitis, HIV
Aufmerksamkeit: Augenöffnen/Kopfnicken nicht möglich? 1 Punkt W Withdrawal Alkohol, Sedativa, v. a. Ben-
Orientierung: Ort und Zeit NICHT benennbar? 1 Punkt zodiazepine
Halluzinationen? 1 Punkt A Acute metabolic Niereninsuffizienz, Hepato-
Sedierungsbedürftige Hyperaktivität? Deutliche Verlangsamung? 1 Punkt se, Elektrolyte, Säure-/Basen-Haushalt
Unangemessene, unorganisierte, inkohärente Sprechweise 1 Punkt
T Trauma post-operativ, SHT, intrakranielle
Schlaf-Wach-Zyklus gestört? 1 Punkt
Blutungen
Fluktuationen der Symptomatik binnen 10 Stunden? 1 Punkt
C CNS pathology Tumor (primär, Metastasen),
Prädelir bei 2 – 3 Punkten
Schlaganfall, ICB, Krampfanfall, Meningo-/
Delir bei 4 und mehr Punkten (je mehr Punkte, desto schwerer die Ausprägung)
Enzephalitis, Epilepsie
H Hypoxia Anämie, Lungenembolie, Herzin-
suffizienz, CO-Vergiftung
Tab. 4 Richmond Agitation and Sedation Scale RASS (vereinfacht dargestellt). D Deficiency in vitamins Thiamin, B12, Folsäure
+4 gewalttätig, streitbar E Endokrine Hyper-/Hypoglykämie, Nebennie-
+3 stark agitiert (zieht sich z. B. Katheter) reninsuffizienz, Hyperkortisolismus, Hypo-
+2 schwach agitiert (ungezielte Bewegungen, desynchronisierte Beatmung) thyreose, Nebenschilddrüse (Hyperkalziämie)
+1 unruhig, ängstlich A Acute vascular Schock, hypertensive Enze-

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0 phalopathie
–1 somnolent, hält nach Ansprache > 10 s Blickkontakt T Toxins/Drugs Alkohol, Benzodiazepine, Anti-
–2 somnolent, hält nach Ansprache < 10 s Blickkontakt cholinergica, Opioide, dopaminerge Wirk-
–3 soporös, Augenöffnen oder Bewegung auf Reizung, aber ohne Blickkontakt
stoffe, NSAID, Antibiotika (Chinolone), Ste-
–4 soporös, Reaktion auf Schmerzreiz/Lagerungswechsel
roide, Insulin, Digitalis
–5 komatös
H Heavy metals Blei, Arsen, Quecksilber
Damit kann man sich die wesentlichen Ursachen
leicht merken, die erforderlichen Maßnahmen
Initial sollten Sie ableiten – und die prognostische Relevanz des
▶ die Vitalparameter bestimmen, Delirs in Erinnerung rufen! (● ▶ Tab. 5).

▶ körperlich untersuchen,
▶ ein EKG aufzeichnen,
▶ Routine-Laborwerte messen und ggf. die Blut- Prävention und Therapie
gase analysieren, ▼
▶ ggf. eine Lumbalpunktion durchführen (bei
auffälligen Entzündungsparametern, Fieber
mit Kopfschmerzen, Meningismus, V. a. Ence- Jedes 3. Delir könnte vermieden werden – wenn
phalitis), Anzeichen früh erkannt werden und vorbeu-
▶ ein EEG aufzeichnen (Ausschluss eines non- gend gearbeitet wird!
konvulsiven Status; bei Delir zeigt es häufig
generalisierte Rhythmusverlangsamung und
intermittierende rhythmische Delta-Aktivität Umgebungsveränderungen wie Zimmer- oder Sta-
[33]), tionswechsel sind kontraproduktiv – aber in hoch-
▶ beim geringsten Hinweis auf zerebrale Symp- spezialisierten, Personal-„optimierten“ Kliniken
tome eine zerebrale Bildgebung veranlassen (in schwer zu vermeiden. Der Weg „Normalstation –
der Regel zunächst cCT [zum Ausschluss von Vorbereitung – OP – Aufwachraum – Intensivsta-
Blutung, Infarkt, Raumforderung], ggf. mit Ge- tion – IMC – Normalstation“ – ggf. mit Abstechern
fäßdarstellung bzw. ggf. cMRT [zum Ausschluss zu Diagnostik und Umwegen über Außenlieger-
von Hirnstammprozessen, Enzephalitis, multi- Situationen – ist in hohem Maße delirogen!
plen embolischen Infarkten, septischer Infar-
zierung; Wernicke-Encephalopathie]).
Da definitionsgemäß immer eine akute Erkran- Prävention und Therapie umfassen 3 wesentli-
kung bzw. Noxe zugrunde liegt, gehört die Fahn- che Bereiche:
dung danach – und im Folgenden gezielte Abschir- 1. Wiederherstellung veränderter physiologi-
mung bzw. Therapie – zu den Grundprinzipien scher Parameter,
des Delir-Managements. Einige der diagnosti- 2. Maßnahmen zur Selbst-/Rückversicherung
schen Maßnahmen dienen gleichzeitig der Über- des Patienten,
wachung und Sicherheit des Patienten. Ein – zu- 3. Symptom-orientierte medikamentöse The-
gegebenermaßen harscher – Merkspruch zur rapie.
ätiologischen Differenzialdiagnose von Delirien
kommt aus dem anglo-amerikanischen Sprach-
raum: „I watch death“ (nach [34]): Die nicht-pharmakologischen Maßnahmen wer-
den zur Prävention und Therapie von Delirien
eingesetzt; Pharmako-Therapie ist wesentlich

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Fort- und Weiterbildung 239

der Delir-Therapie vorbehalten. Eine generelle Tab. 5 Delir konkret: Differenzialdiagnosen und klinisches Vorgehen (exemplarisch).
Empfehlung zu wirksamer Delir-präventiver Me- Diagnose Untersuchungsschritte/Befunde Maßnahmen/Therapie
dikation gibt es nicht, wenngleich einzelne Arbei-
Generell Bewusstseinslage, körperliche
ten eine Reduktion in Inzidenz bzw. Schwere
Untersuchung, Herzfrequenz,
post-operativer Delirien bei Hochrisiko-Kollek- Blutdruck, Temperatur, EKG,
tiven insbesondere nach orthopädischen Opera- Basislabor, BGA
tionen und prophylaktischer Gabe von niedrig- Wernicke- (v. a. axiale) Ataxie, Okulomoto- Vitamin B1, z. B.
dosierten Neuroleptika ergaben [35]. Enzephalo- rikstörung/Ophthalmoplegie, 300 mg i. v. über 3 Tage, danach
pathie Hyperreflexie, erhöhte sympa- 100 mg oral bis zur Beendigung
thische Aktivität, Alkohol-/Medi- der Zufuhr der verursachenden
kamentenanamnese, erhöhtes Noxe
Delir-Patienten müssen stationär überwacht
MCV, Thrombozytopenie, Trans-
und behandelt werden – bei potenziell lebens-
aminasen, (Vitamin B1)
bedrohlicher vegetativer Entgleisung auf Inten- Hypertensive Anamnese, erhöhter Blutdruck, Blutdrucksenkung:
siv- oder zumindest IMC-Station! Enzephalo- EKG; ggf. Stauungspapillen Ziel < 140/90 mmHg
pathie
Zerebrale Hy- Gefäßverschluss, erniedrigter Elektrolytinfusion, ggf. Erythro-
Verlässliche Vorhersagen über Dauer, maximale poperfusion Blutdruck, verminderte kardiale zytenkonzentrate (strenge Indi-
Ausprägung, Rückbildung und ggf. bleibende Fol- Auswurfleistung (z. B. Herzin- kationsstellung!), Katecholami-

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farkt, Arrhythmie, Insuffizienz); ne, Antiarrhythmika
gen eines einmal eingetretenen Delirs sind im
Anämie; CT/MRT, ggf. mit Perfu-
Einzelfall nicht möglich. Grundsätzlich dauert ein
sion/Gefäßdarstellung
Delir umso länger, je älter und schwerer vorer- Intrakranielle Bewusstlosigkeit, neurologische OP/Intervention, symptomati-
krankt („multimorbide“) der betroffene Patient Blutung Herdzeichen; CT sche Therapie
ist [5]. Meningitis/ Meningismus, enzephalitisches Antibiose/Aciclovir
Enzephalitis Bild; Leukozytose, Fieber; CT, LP
Wiederherstellung veränderter physiolo- Systemisch- BSG, CRP, PCT, Leukozyten/Diff.- Antibiose/Virustatika, sympto-
gischer Parameter infektiös BB, Urinstatus, Blutkulturen, matische Therapie
Röntgen-Thorax, ggf. HIV-Test
Voraussetzung der Wiederherstellung veränder-
Toxisch Toxizitätszeichen (Pupillenano- Antidot, Überwachung, sympto-
ter physiologischer Parameter sind klinische Be-
malien, Nystagmus, Ataxie), Me- matische Therapie
obachtung und Untersuchung, Monitoring von
dikamentenanamnese; Toxikolo-
Labor- und Vitalparametern, Diagnostik von Or- gie aus Serum und Urin
gan-Funktionsstörungen sowie die Therapie von Metabolisch Blutgase, Elektrolyte (Na +), Krea- Stopp der Zufuhr der ursächlichen
Grunderkrankungen (u. a. kardial, respiratorisch, tinin, Glukose, Leberwerte, Noxe, Substitution, Dialyse, symp-
entzündlich/infektiös, metabolisch etc.) – bei Schilddrüsenwerte (TSH, freies tomatische Therapie
gleichzeitiger Restriktion der Medikation auf das Thyroxin), Albumin, Calcium
Nötigste! Ggf. Fortführen vorbestehender Medi-
kation, i. d. R. in möglichst niedriger Dosierung. Maßnahmen zur Selbst-/Rückversicherung
Die folgenden Maßnahmen sollte man insbeson- des Patienten
dere befolgen: Weitgehend anerkannt ist inzwischen, dass die
▶ ausreichende Flüssigkeitsgabe, Basis sowohl der Delir-Prävention wie auch der
▶ Ein- und Ausfuhr-Kontrolle, -Behandlung eine Mehr-Komponenten-Interven-
▶ Behandlung von Komorbiditäten (Infektionen, tion darstellt. Grundprinzipien sind: sensorische
Schmerzen, Organ-Funktionsstörungen), Stimulation, Umgebungskonstanz, Schaffung von
▶ metabolische Störungen ausgleichen (bei Kali- Vertrautheit, Zuwendung, Bezugspersonen [27,
umproblematik EKG-Monitor; Hyponatriämie 36, 37]. Solche Maßnahmen sind wirksam und
um max. 0,6 mmol/h anheben, um [zentraler kosteneffizient; sie gehen die Risikofaktoren an
pontiner] Myelinolyse vorzubeugen), und tragen zu Reduktion von Delir-Häufigkeit
▶ spezifische Therapie gemäß Ätiologie/Diffe- und Beeinträchtigungen bei [38 – 40]. Sie umfas-
renzialdiagnosen (● ▶ Tab. 5), sen unter anderem:
▶ „Medikamenten-Hygiene“: nicht unbedingt er- ▶ engmaschige kontinuierliche Überwachung,
forderliche Medikamente absetzen (vor allem ▶ Monitoralarme für Patienten unhörbar bezie-
diejenigen mit anticholinergen Wirkungen, die hungsweise nicht einsehbar halten,
Schwindel, Übelkeit und Benommenheit auslö- ▶ Orientierungshilfen schaffen: Wanduhr,
sen können); erforderliche Wirkstoffe möglichst Kalender, Tageszeitung,
niedrig dosieren, ▶ persönliche/vertraute Hilfsmittel zur Verfügung
▶ falls operative Eingriffe unumgänglich werden: stellen (Brille, Hörgerät, [eigene] Uhr), Fotos,
nach Möglichkeit besser (semi-)elektiv als im ▶ Tag-/Nacht-Rhythmik extern vorgeben: Be-
Notfall, eher limitiert als ausufernd operieren, leuchtungsmodulation mit tagsüber ruhigem,
ggf. ausreichend anxiolytisch und sedierend hellem Umfeld (warmes Licht, leise Musik),
prämedizieren [9]. nachts abgedämpftem Licht, möglichst Ruhe
schaffen, ggf. Ohrstöpsel nutzen),
▶ Einbezug vertrauter Bezugspersonen/Ange-
höriger,

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240 Fort- und Weiterbildung

▶ Mobilisierung, körperliche Aktivität tagsüber, (Herzrhythmusstörungen, Parkinsonoid) zuguns-


▶ kognitives Training, ten neuerer Wirkstoffe an Bedeutung:
▶ möglichst nicht bzw. nur so kurz wie unbe- ▶ Haloperidol, 0,5 – 1 mg 2 – 3 × tgl. (ggf. steigern
dingt erforderlich fixieren (ggf. Fixierungspro- bis 5 – 10 mg 3 – 6 × tgl.)
tokoll), ▶ Risperidon, 0,25 – 0,5 mg 2 × tgl. (ggf. bis 4 mg
▶ falls erforderlich, Unterbringung nach PsychKG Tagesdosis)
oder Betreuungsgesetz. ▶ Quetiapin, typischerweise 25 – 50 mg z. N. oder
Standardisierte Programme können am besten 12,5(25) – 0 – 25(50) mg (ggf. bis 200 mg/d)
mithilfe multiprofessioneller Teams umgesetzt ▶ Olanzapin, 2,5 – 5 mg z. N., bis 20 mg/d
werden. Arbeiten aus den USA kommen zu dem Bei leichten Formen oder milde beginnender
Schluss, dass die institutionelle Implementierung Symptomatik („Prädelir“) werden auch niedrig
solcher Programme mehrere Tausend Dollar pro potente Neuroleptika eingesetzt, die geringere
Patient sparen kann [10, 41, 42]. Entscheidend für anti-psychotische Wirkung haben, aber auch ve-
die Wirksamkeit sind konsequente Umsetzung, getativ dämpfend und sedierend wirken, häufig
Unterstützung im gesamten Klinikum, Anpassung als Saft:
der Programme an lokale Besonderheiten, Doku- ▶ Melperon (5 mg/ml), 12,5 – 50 mg in Einzeldo-
mentation der Ergebnisse sowie ausreichende Res- sen, bis 200 mg/d
sourcen (Räumlichkeiten, Kapazität, Ausstattung, ▶ Pipamperon (4 mg/ml), 10 – 40 mg in Einzel-

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Personal) und nachhaltige Finanzierung. Auch die dosen, bis 200 mg/d
Einrichtung eines proaktiv herangehenden Konsil- Aufgrund seiner dämpfenden Wirkung wird teil-
dienstes im Haus kann helfen, post-operative Deli- weise noch Promethazin eingesetzt. Als Vorteile
rien zu vermeiden [43, 44]. Regelmäßiges Delir- gelten: die i. v.-Verfügbarkeit sowie die Möglich-
Screening von Risikopatienten, entsprechende keit, den vorwiegend sedierenden Wirkstoff mit
präventive und therapeutische Interventionen auf dem potenten Neuroleptikum Haloperidol zu kom-
operativen und geriatrischen Stationen sowie Fort- binieren. Wegen seiner ausgeprägten anticholiner-
bildungen des Personals erscheinen sinnvoll, wur- gen Nebenwirkungen mit erheblichen deliroge-
den aber nur zum Teil in randomisierten Studien nem Potenzial gerade bei häufig betroffenen
untersucht. Eine multimodale und -professionelle älteren, vorerkrankten Patienten, und nachteiligen
Therapie kann die Delir-Inzidenz reduzieren, die Effekten auf deren Kognition setzen wir Prometha-
Behandlungsdauer bei einem Delir verkürzen und zin in der Delir-Behandlung nicht mehr ein.
die Prognose verbessern [10, 45]. Solche Behand-
lungs-Algorithmen sowie die Delir-Häufigkeit (be-
zogen auf Alter, Erkrankungsschwere, Akuität der Bei psychotischen Symptomen werden anti-
Behandlung, Art und Größe eines Eingriffs) können psychotische (neuroleptische) Wirkstoffe wie
auch als Qualitätsindikatoren der Krankenhausbe- Haloperidol, Risperidon, Quetiapin oder Melpe-
handlung herangezogen werden – korrekte Erfas- ron eingesetzt.
sung und klare, konsequent umgesetzte Interven-
tionsalgorithmen vorausgesetzt.
Zur Behandlung neurovegetativer Symptome
Symptom-orientierte medikamentöse kommt ein Alpha-2-Agonist zum Einsatz. Die Wirk-
Therapie stoffe haben ebenfalls dämpfende und sedierende,
Die spezifische medikamentöse Therapie des De- allerdings keine neuroleptische Wirkung. Klassi-
lirs erfolgt im Grundsatz symptomorientiert. Dabei scherweise wird Clonidin eingesetzt (Cave: Brady-
stehen die Symptomkomplexe a) „halluzinatori- kardie). Dexmedetomidin ist aufgrund kürzerer
sche Psychose“ (Illusionen, Halluzinationen, Psy- Rezeptorbindung besser steuerbar und gilt als
chose, Suggestibilität), b) „neurovegetative Symp- überlegen; da es sehr teuer ist, erfährt es aktuell
tome“ (Tachykardie, Hypertonie, Hyperhydrosis, nur eingeschränkte Verbreitung:
Tremor, erhöhte Temperatur) und c) „exogener Re- ▶ Clonidin, oral 3 × 0,15 mg/d oder i. v. mit 0,5 –
aktionstyp“ (Desorientiertheit, Übererregbarkeit, 1 µg/kg/h (max. 2,4 mg/d)
affektive Störungen, Angst, Schlaflosigkeit) im Vor- ▶ Dexmedetomidin, initial 0,7 µg/kg/h; Dosie-
dergrund. Bei Entzugsdelirien sowie bei Delirien rung dann nach Körpergewicht-adaptierten
mit primär zerebraler Ursache (z. B. Enzephalitis) Tabellen (auf Intensivstation)
können d) Krampfanfälle hinzukommen. Schmer-
zen gehören nicht eigentlich zum Delir; sie können
allerdings zu Auslösung und Perpetuierung we- Zur Behandlung neurovegetativer Symptome
sentlich beitragen [4], sodass gerade in postopera- werden Alpha-2-Agonisten wie Clonidin oder
tiven Situationen e) eine hinreichende Schmerz- Dexmedetomidin eingesetzt.
therapie gewährleistet sein muss.
Bei psychotischen Symptomen werden anti-psy-
chotische (neuroleptische) Wirkstoffe eingesetzt. Zur Sedierung werden typischerweise Benzo-
Klassischerweise wird Haloperidol eingesetzt, es diazepine eingesetzt. Indikation und Dosis sind
verliert allerdings aufgrund der Nebenwirkungen streng zu prüfen wegen z. T. paradoxer und sogar

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Fort- und Weiterbildung 241

delirogener Wirkungen. Gerade bei den Ben-


zodiazepinen sollte gelten, dass die niedrigste, Delir-Assessment (ggf. im Verlauf wiederholt)
eben hinreichend wirkende Dosis gegeben wird.
Die im Folgenden in Klammern benannten höhe- Hyperaktivität überwiegt: Hypoaktivität überwiegt: kein Delir:
ren Dosen gelten bei (Alkohol-)Entzugsdelirien:
Medikamentöse und ggf. Nichtmedikamentöse Differenzialdiagnosen
▶ Diazepam 5 – 10 mg i. v. (ggf. 3 – 6 x/d) nichtmedikamentöse Behandlung erwägen und abklären
▶ Midazolam 0,5 – 1(– 5 mg) i. v. (ggf. 3 – 6 x/d) Behandlung (Physiotherapie,
▶ Lorazepam 0,5 – 1 mg i. v. (ggf. 2 – 4 x/d) Lärmreduktion,
kognitive Stimulation,
▶ Oxazepam 2,5 – 10 mg (ggf. 3 – 6 x/d) Orientierungshilfen …)
Zur Dämpfung, falls Eigen- beziehungsweise Fremd-
gefährdung besteht oder Patienten von äußeren
Abb. 2 Delir-Management.
Reizen abgeschirmt werden müssen (Krampfrisiko),
lässt sich eine initiale Sedierung mit Benzodiazepi-
Benzodiazepine sollten zurückhaltend dosiert
nen oft nicht vermeiden. Dann sollten Sie Loraze-
werden. Falls sie unumgänglich sind, sind sie zur
pam oder Diazepam verwenden [46].
Dosiseinsparung kombinierbar mit einem nied-
rig dosierten potenten Neuroleptikum. Bei ve-
Zur Sedierung werden typischerweise Benzodia- getativen Symptomen und sympathikogener

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zepine eingesetzt. Eine Kombination verschiede- Überaktivität wird der Einsatz von Dexmedeto-
ner Benzodiazepine sollte vermieden werden, da midin empfohlen.
aufgrund unterschiedlicher Wirkungsprofile und
Halbwertszeiten die Steuerbarkeit erschwert wird Bei bewusstseinsklaren Patienten ist orale Applika-
und die Wirkstoffe kumulieren können. tion möglich. Bei schwerem Delir bleibt nur die in-
travenöse Gabe unter Monitor-Überwachungsbe-
dingungen. Helfen oben genannte Medikamente
Beim Alkohol-Entzugsdelir wird zur Anfallspro- nicht hinreichend, kann eine Sedierung mit Propo-
phylaxe traditionell noch immer teilweise Carba- fol erforderlich werden. Die Sedierung sollte so
mazepin eingesetzt. Breiter einsetzbar, besser flach wie möglich bleiben, um Schutzreflexe zu er-
verträglich, rascher einzudosieren ist (bei intakter halten und regelmäßig pausiert werden, um den
Nierenfunktion) Levetiracetam. Zustand des Patienten zu beurteilen und die Not-
▶ (Carbamazepin, 2 × 200 – 400 mg ret.) wendigkeit der Fortsetzung zu evaluieren.
▶ Levetiracetam, 500 – 1000(– 2000) mg 2 x/d
Zur Schmerztherapie können Metamizol, ASS, Pa-
racetamol, Ibuprofen und andere nicht-steroidale Generell gilt: starre Therapieschemata vermei-
anti-inflammatorische Medikamente, ggf. in Kom- den – Therapiebeginn mit moderaten Dosie-
bination mit Opioiden und/oder Wirkstoffen gegen rungen, nächste Medikamentengabe bei zu-
neuropathische Schmerzen, eingesetzt werden. nehmenden Symptomen [4, 10]!
2 Prinzipien der medikamentösen Behandlung
sind in den vergangenen Jahren grundlegend in
Bewegung gekommen: Zum einen wird inzwi-
schen empfohlen, Benzodiazepine (die in der Ver- Kernaussagen
gangenheit großzügiger eingesetzt wurden) zu- ▼
rückhaltend zu dosieren, da sie selbst delirogen Delirien treten häufig auf. Ein Delir entsteht,
wirken können (Ausnahme: Alkohol-Entzugsde- wenn eine akut auftretende Noxe (Auslöser) auf
lir). Falls Benzodiazepine unumgänglich sind, ein vorgeschädigtes Gehirn (Disposition) trifft.
sind sie zur Dosiseinsparung kombinierbar mit ei- Die medikamentöse Therapie umfasst Neurolep-
nem niedrig dosierten potenten Neuroleptikum tika, bei vegetativen Symptomen Alpha-2-Agonis-
(Haloperidol, Risperidon, Quetiapin). Wir setzen ten und zur Sedierung/Abschirmung Benzodiaze-
in der Regel primär Risperidon, bei M. Parkinson pin-Gaben. Hierbei gilt: möglichst geringe Dosen
Quetiapin ein. Zum zweiten wird bei vegetativen und kurze Behandlungsdauer! Bei leichten For-
Symptomen und insbesondere sympathikogener men können unterstützend niedrig potente Neu-
Überaktivität zunehmend der Einsatz des Alpha- roleptika gegeben werden; bei Krampfanfällen
2-Agonisten Dexmetedomidin empfohlen, der helfen Antikonvulsiva.
mit seiner sedierenden Wirkung auch hilft, Ben- Darüber hinaus sind Delir-Auslöser zu suchen und
zodiazepine einzusparen und besser steuerbar ist zu behandeln, überflüssige Medikamente abzuset-
als Clonidin. Wir nutzen Dexmetedomidin auf- zen (vor allem Anticholinergika), Wohlbefinden,
grund des hohen Preises bislang erst in zweiter Vertrautheit und Orientierungsmöglichkeiten zu
Linie. Alle Wirkstoffe – insbesondere solche mit schaffen, Patienten frühestmöglich kognitiv zu
anticholinergen, dopaminergen, GABA-ergen Ne- trainieren und zu mobilisieren. Eine besondere Be-
benwirkungen – sind möglichst zurückhaltend deutung kommt der Prävention bei, denn das beste
einzusetzen („so wenig wie möglich – so viel wie Delir ist das vermiedene! (●
▶ Abb. 2)

eben nötig“).

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von Glukose- und Elektrolytlösungen (Hyponatri- 15 Cole MG, Primeau F, McCusker JJ. Effectiveness of in-
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Beim Alkohol-Entzugsdelir kommen – im Gegen- tients: a systematic review. CMAJ 1996; 155: 1263 –
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satz zu anderen Ätiologien – Benzodiazepine
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Clomethiazol eingesetzt – wir halten es für ent- 17 Inouye SK, van Dyck CHC, Alessi CA et al. Clarifying
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Weil höchstens jeder 5. Alkoholiker nach einem 18 Ely EW, Shintani A, Truman B et al. Delirium as a Pre-
Delir abstinent bleibt, sollte auf die Akutbehand- dictor of Mortality in Mechanically Ventilated Pa-
lung eine dauerhafte Entwöhnung folgen. Auch tients in the Intensive Care Unit. JAMA 2004; 291:
Benzodiazepin- und Opiatentzug können zur De- 1753 – 1762
19 Young BK, Camicioli R, Ganzini L. Neuropsychiatric
lir-Entwicklung führen, allerdings selten und mit
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dann protrahiertem Verlauf. Häufiger sind Entzü- ristics, evaluation and treatment. Drugs Aging 1997;
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Hübscher A, Isenmann S. Delir: Konzepte, Ätiologie … Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 233–244
244 Fort- und Weiterbildung

CME-Fragen Delir: Konzepte, Ätiologie


und klinisches Management

0 Welche Antwort ist falsch?
1 Ein Delir kann █
0 Welche Antwort ist falsch?
6 Für Vorbeugung und Behandlung eines Delirs gilt
A Stunden dauern allgemein:
B Tage dauern A Metabolische Störungen (z. B. Elektrolytstörungen) sollen
C Wochen dauern ausgeglichen werden
D Monate dauern B Schmerzen sollen rechtzeitig erfasst und behandelt
E Jahre dauern werden
C Delir-gefährdete Patienten sind prophylaktisch mit hoch-


0
2
Welche Antwort ist falsch?
Ein Delir D
dosierter Benzodiazepin-Medikation abzuschirmen
Organfunktionsstörungen (z. B. Herz-, Nieren-, respiratori-
A hat in der Regel keine langfristigen Folgen sche Insuffizienz) müssen rechtzeitig erkannt und behan-
B verlängert den Krankenhausaufenthalt delt werden
C verschlechtert die kognitive Prognose E Infekte sollen rechtzeitig erkannt und behandelt werden

Heruntergeladen von: World Health Organization ( WHO). Urheberrechtlich geschützt.


D erhöht die Mortalität
E verringert die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr in die
häusliche Umgebung

0 In welcher Situation rechnen Sie mit dem höchsten Delir-
7 Risiko?
A 40-jähriger COPD-Patient mit operationsbedürftiger


0
3
Welche Antwort ist falsch?
Die Häufigkeit von Delirien beträgt etwa: B
Humerusschaftfraktur (Reitunfall)
50-jähriger Herzinsuffizienz-Patient (NYHA II-III) mit
A unter 5 % der Allgemeinbevölkerung elektiver minimal-invasiver Gallenblasen-Operation
B 10 % aller Krankenhaus-Aufnahmen C 60-jähriger Patient mit Exsikkose nach Synkope beim
C 50 % bei alten Menschen mit Hüftfraktur und Notfall-OP Halbmarathon bei Hitze
D 60 % bei Patienten mit erstem Herzinfarkt und Koronaran- D 70-jähriger Patient mit Niereninsuffizienz und traumati-
giografie scher Schenkelhalsfraktur (Ausrutschen und Sturz beim
E bis 80 % bei Patienten auf der Intensivstation Schneeschippen)
E 80-jähriger multimorbider Patient aus dem Pflegeheim


0
4
Welche Antwort ist falsch?
Zu den starken prädisponierenden Faktoren für ein Delir
mit Notfall-Bypass-Operation

A
zählen:
Hohes Patientenalter (> 80 Jahre)

0 Welche Antwort ist falsch?
8 Zur symptom-orientierten Behandlung eines Delirs werden
B Schwere Vorerkrankungen (Herzinsuffizienz, Nierenin- eingesetzt:
suffizienz, COPD, ggf. in Kombination) A Haloperidol
C Demenz B Amitriptylin
D Langjährige regelmäßige Einnahme einer antihypertensi- C Risperidon
ven Dreifach-Medikation in fester Dosierung (AT2-Blocker, D Clonidin
Kalziumantagonist, Thiazid-Diuretikum) E Dexmetedomidin
E Langjährige regelmäßige Einnahme von Oxazepam, 10 mg
zur Nacht.

0 Welche Antwort ist falsch?
9 Zu den Kardinal-Merkmalen eines Delirs gehören

0 Welche Antwort ist falsch?
5 Zu den allgemeinen Maßnahmen der Delir-Prävention wie
A Störungen der Psychomotorik (Agitiertheit, Antriebslosig-
keit)
auch -Behandlung gehören: B Störungen der Aufmerksamkeit
A Engmaschige kontinuierliche Überwachung C Störungen des Schlaf-/Wach-Rhythmus
B Anbieten von Orientierungshilfen: Wanduhr, Kalender, D Störungen der Orientiertheit zu Ort, Zeit, Situation
Fotos von Angehörigen E Störungen der Orientiertheit zur eigenen Person
C Schaffung externer Tag-/Nacht Rhythmik (tagsüber ruhi-

D
ges, helles Umfeld; nachts abgedämpftes Licht, Ohrstöpsel)
Mobilisierung, tagsüber körperliche Aktivität

0 Eine Reihe von Instrumenten und Skalen werden zur Beur-
10 teilung hinsichtlich des Vorliegens und der Schwere eines
E Häufiger Stationswechsel, je nach Akuität der Erkrankung, Delirs eingesetzt. Welches Instrument liefert hinsichtlich
aktuellem Zustand des Patienten und Überwachungs- der Beurteilung eines Delirs keine Information?
bedarf A CAM
B NU-DESC
C RASS
D GCS
E ICDSC

Hübscher A, Isenmann S. Delir: Konzepte, Ätiologie … Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 233–244