30/4/2019 Reanimación con líquidos en enfermos agudos graves - Artículos - IntraMed

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Una guía para la práctica | 28 ABR 19

Reanimación con líquidos en enfermos

agudos graves
Análisis de las guías actuales sobre el tema y de la base de Los más...
evidencia para la administración de líquidos intravenosos al Leídos

paciente con enfermedad aguda grave Comentados

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enfermedades y polimedicada.

Además, estudios observaron que la reanimación con líquidos puede ser

perjudicial, incluso aunque no haya evidencia clínica de hipervolemia.

Entre las formas de evaluar la hipovolemia se recomienda la evaluación de

la reactividad a los líquidos, es decir el aumento del volumen sistólico
posterior al aumento de la precarga, obtenido con la prueba de provocación
con líquidos o con la elevación pasiva de las piernas.

Pero no obstante, el medio de definir la reactividad a los líquidos y su

capacidad para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar con la
reanimación con líquidos no está definido en la actualidad.

Esta revisión analiza las guías actuales y la base de evidencia para el aporte
de líquidos IV en el paciente con enfermedad aguda grave y destaca la
escasa evidencia disponible para orientar la práctica médica.

Introducción

"La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de

manejar la incertidumbre" Sir William Osler (1849–1919).

Los líquidos intravenosos (IV) son uno de los tratamientos indicados con mayor
frecuencia en los hospitales. El empleo de líquidos IV en algunas situaciones de
reanimación, como la hemorragia por trauma, tiene buena evidencia a su favor.
En situaciones de urgencia como el shock, su utilidad no está tan bien
documentada, aunque el tratamiento hídrico se recomienda en numerosas guías y
revisiones.

Por ejemplo, las guías para el daño renal agudo aconsejan identificar y corregir la
hipovolemia mediante el reemplazo ‘adecuado’ de líquidos y las guías
internacionales para la sepsis indican que el empleo de líquidos IV ‘es el pilar
fundamental del tratamiento moderno’.

A pesar de esto, no hay evidencia para determinar las indicaciones, la dosis y la

velocidad de administración de los líquidos IV, así como también el empleo de
líquidos IV durante el curso de una enfermedad. Los médicos habitualmente
confían solo en su agudeza clínica para indicar la reposición hidroelectrolitica,
coincidiendo con la ‘ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad’
descritos por Sir William Osler.

La práctica habitual es emplear el cuadro clínico de la hipovolemia y la

hipervolemia para indicar cuándo comenzar y cuándo suspender el tratamiento.
Ninguna de estas características está bien descrita; ninguna es específica para el
estado de la volemia y muchas son de difícil evaluación.

Una revisión sistemática de 30 estudios halló que el cuadro clínico (incluidas la

hipotensión y la taquicardia) no era un factor pronóstico fiable de hipovolemia.

Lo mismo se puede decir acerca del cuadro clínico de la hipervolemia, presente en

muchas ocasiones. Aunque se la pudiera diagnosticar con exactitud, la
hipervolemia debida al exceso de líquidos representa una sobredosis iatrogénica y
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no se la debe emplear como marcador para suspender la administración hídrica.

Un estudio reciente en Zambia avala esto.

Se aleatorizaron adultos sépticos hipotensos a un grupo de tratamiento

habitual (líquidos IV determinados por el médico tratante) o a un protocolo para
sepsis (aporte intensivo de líquidos IV solo limitado por signos clínicos de
hipervolemia, junto con vasopresores y transfusión de sangre de ser necesaria).

El empleo del protocolo de sepsis llevó al aumento significativo de la mortalidad

hospitalaria (48,1%) en relación con el tratamiento habitual (33.0%). El 89,5% de
los participantes estaban infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), por lo que se duda si es posible extrapolar estos resultados a la población
general.

Los problemas causados por los líquidos se demostraron

incluso en ausencia de hipervolemia.

El estudio aleatorizado controlado FEAST (Fluid Expansion As Supportive

Therapy) con niños africanos con enfermedad febril grave observó que la
administración de líquidos en bolo se asoció con tres muertes más cada 100
pacientes, en relación con la administración solo de líquidos de mantenimiento.

Un nuevo análisis de este estudio sugirió que el exceso de mortalidad se vinculó

más con el colapso cardiovascular que con insuficiencia respiratoria debida a
edema pulmonar. No se efectuaron estudios de calidad sobre el tema en países
desarrollados, si bien en estudios de observación se encontraron asociaciones
entre el balance hídrico positivo y el aumento de la mortalidad en los trastornos
inflamatorios y en el daño renal agudo.

Variabilidad de los pacientes y evaluación de los líquidos

Las variaciones en la fisiología y la patología de los pacientes influyen sobre la

evaluación del estado hídrico (Fig 1). El envejecimiento impacta sobre los
sistemas orgánicos. La revisión Cochrane de 2015 observó evidencia limitada
sobre la utilidad diagnóstica de cualquier síntoma, signo o análisis o combinación
de análisis que indicara deshidratación en los ancianos.

Por ejemplo, el gasto cardíaco máximo disminuye con la edad, incluso en

ausencia de hipertensión o enfermedad cardiovascular.

Se observa disminución de la respuesta de la frecuencia cardíaca a los factores

estresantes, que se relaciona con reducción de la capacidad de respuesta de los β-
adrenoceptores a los estímulos adrenérgicos, amortiguando la taquicardia propia
de la hipovolemia. Esta variabilidad se acentúa más aún en presencia de
enfermedades concomitantes.

Los medicamentos empleados para tratar enfermedades crónicas también

pueden alterar el equilibrio de los líquidos por acción directa, por ejemplo los
efectos colaterales como diarreas y vómitos.

La evaluación de los líquidos es más compleja aún en presencia de enfermedades

y lesiones agudas. Por ejemplo, la sepsis afecta el sistema cardiovascular de
múltiples maneras. La hipovolemia se debe a la pérdida directa de líquidos,
incluidas las pérdidas insensibles debido a la fiebre. La sepsis tiene efecto
inihibitorio directo sobre la función cardíaca: reduce la contractilidad y limita el
gasto cardíaco.

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La vasodilatación disminuye la resistencia vascular sistémica y, si es grave,

causa hipotensión. La sepsis también daña el glucocáliz endotelial, una red de
proteoglucanos y glucoproteínas que cubre el endotelio vascular luminal y
permite la pérdida de líquidos hacia el compartimiento extracelular.

Con demasiada frecuencia los pacientes que concurren al hospital para asistencia
médica aguda no planeada tienen una combinación de estos factores. Son
ancianos, con múltiples enfermedades, polimedicados y sufren deterioro agudo
de su estado, lo que hace que la evaluación de sus líquidos sea excepcionalmente
difícil.

Fig 1. Factores que pueden afectar la evaluación de los líquidos

Recomendaciones de las guías

En la última década, dos guías importantes intentaron abordar las dudas sobre la
evaluación hídrica.

La campaña Surviving Sepsis (SSC) recomendó una dosis fija de líquidos

cuando se identificaba shock séptico. Se recomienda firmemente administrar 30
ml/kg de líquidos IV en tres horas en pacientes que cumplen con los criterios
para shock séptico (hipotensión o lactato ≥4 mmol/l).

A pesar de esta recomendación, la guía reconoce que la evidencia de estudios

aleatorizados controlados para apoyar su recomendación es escasa.

La recomendación se basa sobre los resultados de un estudio unicéntrico abierto

de 263 pacientes con sepsis. La mortalidad se redujo un 16% cuando se utilizó un
protocolo terapéutico temprano guiado por objetivos (EGDT por las siglas del
inglés) en lugar del tratamiento habitual.

Pero sin embargo, tres estudios ulteriores con un total de 4175 pacientes, no
hallaron beneficio del EGDT en relación con el tratamiento habitual. Más aún, un
estudio retrospectivo halló que el 67% de los pacientes tenían evidencia de
sobrecarga de líquidos a las 24 horas cuando se seguían las recomendaciones del
EGDT, con el correspondiente 92% de aumento del riesgo de mortalidad.

Si la reanimación inicial con líquidos es seguida por hipotensión o

hiperlactatemia, la guía del SSC recomienda emplear las variables fisiológicas
para determinar la necesidad de más líquidos IV. Las variables recomendadas son
la presión venosa central (PVC), la saturación de venosa de oxígeno (Scv O2 ), el

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ecocardiograma efectuado en la cama y la evaluación dinámica del grado de

respuesta a los líquidos. Pero estas variables miden diferentes procesos
fisiológicos.

El aumento de la PVC puede ser un marcador de exceso de líquidos en el

compartimiento venoso.

La Scv O2 es un sustituto del equilibrio entre la llegada y el consumo de

oxígeno.

El ecocardiograma permite medir la contractilidad cardíaca y puede estimar

las presiones venosas.

La capacidad de respuesta a los líquidos se expresa por el aumento del

funcionamiento cardíaco después de un bolo de líquido. No hay recomendación
sobre qué herramienta emplear para la evaluación o si combinar estas variables
puede ayudar a determinar la situación de los líquidos. Además podría ser difícil
medir algunas de estas variables en el ámbito de la atención de una enfermedad
aguda grave.

La última guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para
el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento precoz de la sepsis adoptó un
criterio más tradicional para administrar líquidos IV en la sepsis. Recomendó
hasta 1000 ml de líquidos, de estar indicados, antes del empeoramiento del
paciente. Para determinar si los líquidos IV estaban indicados, recomendó
emplear la guía NICE 2013 para el empleo de líquidos en adultos.

La utilidad diagnóstica de los parámetros de esta guía es de dudosa utilidad. El

National Early Warning Score (NEWS) es el puntaje de alarma precoz
recomendado en el RU para identificar a los pacientes con enfermedad aguda
grave. Junto con la taquipnea, es un marcador de gravedad, no de hipovolemia.

Existen pocos datos que apoyen el empleo del tiempo de relleno capilar (TRC) en
adultos y el valor normal de menos de 2 segundos es una cifra arbitraria y hay
dudas acerca del punto de corte en adultos.

La guía posteriormente describe un conjunto diferente de parámetros para

identificar el shock. En presencia de este, la guía sugiere la reanimación urgente
con líquidos a fin de recuperar el volumen vascular. Si bien el shock puede ser
secundario a hipovolemia, también puede ser causado por problemas donde los
líquidos pueden ser perjudiciales, por ejemplo la insuficiencia cardíaca.

Reactividad a los líquidos

La prueba para hipovolemia que se menciona tanto en la guía SSC como en la

NICE es la reactividad a los líquidos.

Si una variable fisiológica - por ejemplo el volumen sistólico-

aumenta tras el aumento de la precarga, se define al
paciente como reactivo a los líquidos.

La reactividad a los líquidos se observa también en voluntarios sanos. Cuando se

administraron 3 litros de líquido IV a adultos sanos en 3 horas, el índice cardíaco
aumentó hasta el 30%, lo que sugiere que la reactividad a los líquidos es una
condición fisiológica normal

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La evidencia para apoyar el empleo de la reactividad a los líquidos en el paciente

agudamente enfermo es contradictoria. Una revisión sugirió que el 50% de los
pacientes que reciben reanimación con líquidos en el ámbito de los cuidados
intensivos no son sensibles a los líquidos.

El empleo de la reactividad a los líquidos para orientar la administración de

líquidos IV se vinculó con disminución de la mortalidad en una revisión
sistemática de 13 estudios en una población posquirúrgica con cuidados
intensivos.

Sin embargo, otra revisión sistemática de 23 estudios que emplearon la

reactividad a los líquidos IV para orientar su empleo perioperatorio no halló
diferencia en la mortalidad con el tratamiento habitual, aunque observó
disminución de las complicaciones posoperatorias.

Otra revisión sistemática de dos estudios aleatorizados controlados no notó

diferencia en los resultados indirectos (depuración de lactato y puntaje SOFA)
entre un protocolo de la reactividad respuesta a los líquidos y el tratamiento
habitual. Además, estudios mostraron que la respuesta a un bolo de líquidos es
transitoria.

La prueba de provocación con líquidos es el enfoque más frecuente para

aumentar la precarga cuando se evalúa la respuesta a los líquidos. No hay
consenso acerca del tipo, la velocidad y la cantidad de líquidos a emplear. Estos
parámetros son muy variables y esta gran heterogeneidad es una barrera para
poder efectuar comparaciones significativas entre los estudios.

Además de la prueba de provocación con líquidos, se estudiaron dos técnicas para

aumentar la precarga e identificar la reactividad: la variación de la presión del
pulso (VPP) y la elevación pasiva de la pierna (EPP).

El tamaño de las variaciones de la presión del pulso con la respiración puede ser
un marcador preciso de la respuesta a la prueba de provocación con líquidos en
pacientes estables en el perioperatorio. Estas mediciones no son factores
pronósticos del grado de respuesta a los líquidos en contextos menos controlados,
como la unidad de cuidados intensivos y por lo tanto se utilizan poco en la
medicina de urgencia.

La EPP describe cualquier maniobra en la que se eleven las piernas pasivamente.

(a)

(b)

Fig 1. Dos métodos para la elevación pasiva de las piernas.

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Existen dos técnicas para la EPP. :

(a) la EPP semirreclinada comienza con el paciente reclinado a 45° y se lo inclina

hacia atrás hasta que el torso esté horizontal; las piernas se dejan a 45°;

(b) la EPP supina comienza con el paciente en decúbito supino y las piernas se
elevan a 45°.

Estas maniobras ocasionan transferencia de la sangre de las piernas y el abdomen

al tórax y con esto se produce aumento de la precarga. La gammagrafía estima
que el volumen de sangre de las pantorrillas de voluntarios sanos, antes y después
de la elevación pasiva de las piernas a 20° disminuye en 150 ml.

Este volumen aumentará una vez que se tenga en cuenta el movimiento de sangre
del muslo y el abdomen. El aumento de la precarga en una EPP se revierte
totalmente cuando se bajan las piernas, de modo que esta maniobra es segura
para los pacientes en riesgo de sobrecarga de líquidos.

Revisiones sistemáticas comprobaron que a pesar del empleo de diferentes

volúmenes y formas de desafío con líquidos y diferentes métodos para evaluar el
gasto cardíaco, hubo un cambio medio del gasto cardíaco asociado con la EPP en
aquellos pacientes que también aumentaban su gasto cardíaco tras una prueba de
desafío con líquidos, sin diferencia entre los que respiraban espontáneamente y
los que estaban con respirador.

También hay gran cantidad de métodos para medir el grado de respuesta a los
líquidos.

Sendas para las investigaciones a futuro

La base de evidencia para la mayoría de las enfermedades se está ensanchando,

incluyendo importantes conocimientos sobre las consecuencias potencialmente
negativas de prácticas médicas empleadas en el pasado.

Los líquidos IV se administran con frecuencia a los pacientes con enfermedad

aguda grave sobre la base de la probabilidad de que sean útiles a pesar de la
evidencia en algunos estudios de que pueden ser perjudiciales.

Aún no sabemos cuándo administrar líquidos (o cuando no administrarlos),

cuánto administrar o cómo medir con precisión la respuesta, especialmente en
nuestros pacientes ancianos, con múltiples enfermedades y polimedicados. Es
esencial construir una base de evidencia para ayudar al médico a emplear
apropiadamente los líquidos IV.

Si bien hay conciencia de las complicaciones del tratamiento hídroelectrolítico,

los conocimientos son limitados sobre la incidencia de estas complicaciones y su
impacto sobre los resultados. La necesidad de mejorar nuestros conocimientos
sobre los perjuicios relacionados con los líquidos IV ha sido reconocida por las
guías NICE y es una recomendación clave.

No está bien definido cómo los médicos evalúan los líquidos en la actualidad.
Nuestra incapacidad para describir la práctica actual no permite que los estudios
diferencien las técnicas de evaluación eficaces e ineficaces.

El análisis cualitativo para explorar los motivos por los que los médicos efectúan
la reanimación con líquidos esclarecería la práctica y podría mejorar las
frecuentes infracciones a los protocolos de la reanimación con líquidos.

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Los estudios no compararon los resultados cuando la reactividad a los líquidos se

compara con los otros medios de evaluar la situación de estos, como la PVC. La
evidencia actual mostró que las herramientas de evaluación como la PVC no son
buenos factores pronósticos de la reactividad a los líquidos, pero no mostró que
fueran menos eficaces que la respuesta a los líquidos para pronosticar si estos
benefician al paciente.

La base de evidencia que apoya la respuesta a los líquidos está limitada por la
heterogeneidad en la definición y en la práctica. Seguirá siendo difícil estudiar la
hipovolemia si no se definen las herramientas posibles para la evaluación.

Conclusión

El suministro de líquidos es una de las intervenciones terapéuticas más

frecuentes, pero que puede ser tanto perjudicial como beneficiosa.

El crecimiento continuo de la población anciana, con múltiples

enfermedades y polimedicada hará aún más difícil la evaluación de los
líquidos.

La evidencia para apoyar cuándo y cómo recetar líquidos es limitada. Por lo

tanto, para la reanimación con líquidos no son posibles las
recomendaciones sólidas, basadas en la evidencia.

Hay en cambio, gran número de artículos de revisión y artículos educativos

sobre la base de la opinión de especialistas y la práctica habitual. Esta
escasez de datos no se justifica en esta era de prácticas basadas en la
evidenca y hay gran necesidad de más investigaciones para orientar sobre
cómo se debe emplear la reanimación con líquidos en el pacientes con
enfermedad aguda grave.

Volviendo a la cita de Osler, dada la heterogeneidad de los pacientes, quizás

no podremos convertir la incertidumbre en certeza, pero la probabilidad de
que los pacientes se beneficien con los líquidos IV se debe basar más sobre
la ciencia y menos sobre el arte.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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