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ACTUALIZACIÓN
AT E N C I Ó N A L A C R O N I C I D A D 1
INSUFICIENCIA
CARDÍACA CRÓNICA
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
BTA 2.0 2016; 31(4)
Justificación:
. Importante problema de salud pública
. Elevada morbimortalidad
. Nuevos tratamientos
Objetivo:
. Abordar cuestiones de utilidad en atención
primaria
. Clarificar el papel de los nuevos tratamientos
disponibles
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CRÓNICA
• Síndrome clínico complejo asociado a una alteración de la
estructura o la función del corazón, que produce un gasto
cardíaco insuficiente para cubrir la demanda energética
del organismo
• Fase terminal de diversas enfermedades
cardiovasculares, principalmente cardiopatía isquémica e
hipertensión arterial
• Discapacitante, mortal, empeoramiento progresivo,
descompensaciones agudas y hospitalizaciones
recurrentes
• Países desarrollados: 1%-2% (>40 años), ≥10% (>70
años)
• 2% del gasto sanitario total de España
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO,
COMORBILIDAD, SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC)
CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES
. HTA, cardiopatía . Edad (>60 años)
isquémica, valvulopatía, . Tabaquismo
arritmia, enfermedad arterial . Alcoholismo / drogadicción
periférica FACTORES DE RIESGO
Y/O COMORBILIDAD . DM, alteraciones metabólicas
. Ictus/ataque isquémico . EPOC
transitorio previo . Insuficiencia renal o hepática
. Antecedentes familiares de . Anemia
cardiomiopatía o muerte . Depresión, deterioro cognitivo
súbita . Apnea del sueño, insomnio
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
SÍNTOMAS
. Disnea SIGNOS
. Ortopnea . ↑ presión venosa yugular
. Disnea paroxística nocturna . Reflujo hepatoyugular
. Intolerancia al ejercicio . Galope ventricular (R3)
. Fatiga, cansancio, ↑ tiempo . Desplazamiento lateral
recuperación tras ejercicio latido de punta
. Edema tobillos
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA IC
ECG: electrocardiograma;
BNP: péptido natriurético tipo
B; NT-pro-BNP: fracción
aminoterminal del propéptido
natriurético tipo B;
(*) Puede considerarse
resonancia magnética en
casos dudosos; NYHA: New
York Heart Association;
FEr/FEc: fracción de eyección
(ventricular izquierda)
reducida/conservada.
CLASIFICACIÓN DE LA IC
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA
IC con fracción de eyección IC con fracción de eyección
reducida (IC-FEr) (<40%) conservada (IC-FEr) (>40%)
. Deterioro de la función contráctil del . Deterioro de la distensibilidad ventricular que
miocardio dificulta su llenado
. Dilatación ventricular . Sin dilatación del ventrículo izquierdo
(a) Consensuar con paciente y cuidadores; (b) Considerar Programa Rehabilitación Cardíaca
(PRC); (c) Si es factible; (d) Evitar: grandes altitudes, climas calurosos y húmedos, viajes
largos, situaciones de estrés, cambios bruscos de temperatura
FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial
PLAN DE CUIDADOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA: HOJA DE
INFORMACIÓN AL PACIENTE
Control diario
Pesarse Pesarse antes del desayuno y anotar
antes Restringir la ingestión de líquidos, sal y grasas según recomendación médica
del Evitar alimentos precocinados y enlatados y agua con gas
desayun Recomendaciones
No fumar y reducir la ingestión de alcohol según recomendación médica
oy Tomar todos los medicamentos siguiedo exactamente las indicaciones médicas
anotar Evitar comprimidos efervescentes
Hacer ejercicio moderado regularmente (caminar)
Comprobar si existe hinchazón de pies, tobillos, piernas y/o abdomen
Consultar a su médico antes de tomar cualquier medicamento
Comprobar pulsaciones y presión arterial y anotar (si lo ha indicado su médico)
Síntomas controlados
Urgencia/emergencia
. Betabloqueantes (BB)
- Mejoran la sintomatología y reducen la tasa de hospitalización y la mortalidad en IC-FEr
de grado funcional II-IV, con o sin etiología isquémica
- Asociar a IECA en todos los pacientes grado II-IV, tras estabilizar la situación clínica con
IECA y diuréticos, siempre que el paciente se encuentre euvolémico
Digoxina
- Mejora la sintomatología y reduce la tasa de hospitalización
- Efecto sobre la mortalidad controvertido, elevada toxicidad potencial
- Considerar su asociación con IECA (o ARA-II)+BB+AA en IC grave con fibrilación
auricular rápida, en ritmo sinusal, con mal control de los síntomas o empeoramiento a
pesar del tratamiento óptimo; cuando la fibrilación no mejora con BB y no se dispone de
terapias alternativas
Dinitrato de isosorbida+hidralazina
- Evidencias inconsistentes de su eficacia
- Posible alternativa si contraindicación/intolerancia a IECA (o ARA-II)
Algoritmo de tratamiento de la IC-FEr (<40%)
(a) ARA-II si
contraindicación/intolerancia IECA; (b)
Si contraindicación/intolerancia AA y se
considera imprescindible, podría
asociarse IECA+ARA-II+BB, con
estrecho control de efectos adversos
(hiperpotasemia, hipotensión,
insuficiencia renal); (c) NYHA II-III y
péptidos natriuréticos elevados, NO
contraindicación/intolerancia IECA/ARA-
II, NO antecedentes angioedema,
hipotensión, insuficiencia renal; (d)
NYHA II-IV, FC≥70 latidos/min, ritmo
sinusal, hospitalización 12 meses
anteriores; (e) Ritmo sinusal, bloqueo
de rama izquierda y QRS>130 ms; (f)
IC-FEr grave, ritmo sinusal, fibrilación
auricular rápida no controlada; (g) Si
contraindicación/intolerancia IECA y
ARA-II; (h) Reparación/remplazo
valvular; (i) FE≤35% a pesar del
tratamiento óptimo o antecedentes de
fibrilación/taquicardia ventricular
sintomática.
TRATAMIENTOS NO
RECOMENDADOS EN IC-FER
• Sin evidencias de eficacia en IC
- Estatinas (utilizar únicamente para tratar CI y/o hiperlipidemia) (a)
- Anticoagulantes orales (utilizar únicamente para tratar FA) (a)
- Antiagregantes plaquetarios (utilizar únicamente para tratar CI) (a)
- Inhibidores renina: aliskireno (b)
FA: fibrilación auricular; CI: cardiopatía isquémica; PA: presión arterial; FER: Fracción Eyección Reducida
(a) Mantener en pacientes ya tratados; (b) No utilizar en ningún caso; (c) Evitar en la medida de lo posible
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA IC-FEC
• Información muy limitada
• Ningún tratamiento presenta evidencias de eficacia para
reducir mortalidad
• Objetivos:
• Mejorar sintomatología: congestión, frecuencia cardíaca,
recuperar ritmo sinusal
• Tratar enfermedades de base: HTA, cardiopatía
isquémica
• Tratamiento:
• Medidas higienico-dietéticas en todos los pacientes
• Según síntomas y situación clínica: diuréticos, BB, antagonistas
del calcio (verapamilo, diltiazem), digoxina, IECA, ARA-II, AA,
amiodarona y/o nitratos
SEGUIMIENTO Y CONTROL DE
PACIENTES CON IC EN ATENCIÓN
PRIMARIA
• Puede realizarse en la mayoría de pacientes con IC crónica estable
• Más estrecho en enfermedad avanzada o complicada
• Planificar con el paciente y/o cuidadores en función de la situación clínica
• Evaluación precoz tras alta hospitalaria (30 días)
• Revisión cada 6-12 meses o cada 3 en pacientes mayores, frágiles y/o con multimorbilidad
• Control clínico y analítico, análisis de necesidades y apoyo psicosocial
• Detectar cambios de IC y valorar resultados del tratamiento
• Controlar síntomas de IC, factores de descompensación y/o comorbilidad
• Revisar plan de cuidados y medicación: considerar modificaciones o deprescripción
• Resolver problemas por efectos adversos de medicamentos
• Valorar derivación a atención hospitalaria y/o cuidados paliativos
RUTA ASISTENCIAL EN
INSUFICIENCIA CARDIACA.
PROCESO INSUFICIENCIA CARDIACA
SEC-PRIMARIA
Sociedad Española de Cardiología
JJ Blanquer 2017 24
JJ Blanquer 2017 25
JJ Blanquer 2017 26
JJ Blanquer 2017 27
JJ Blanquer 2017 28
JJ Blanquer 2017 29
JJ Blanquer 2017 30
JJ Blanquer 2017 31
COMPLEJIDAD EN
INSUFICIENCIA CARDIACA.
L O S P R I N C I PA L E S P R O B L E M A S D E S A L U D
DAI en prevención primaria (FEVI 35% a pesar de TMO) o secundaria (TV/FV sintomática)k
Clase IIa angiotensina II;
Tratamiento con IECAc y betabloqueantes.
ARM: antagonistas de los receptores
(Titular hasta dosis máxima en pacientes que han dado resultados en ensayos mineralocorticoides;
clínicos)
BNP: péptido natriuréticos cerebral o tipo B;
BRI: bloqueo de rama izquierda;
Persiste sintomático y FE 35% No CF: clase funcional; CV: cardiovascular;
Diuréticos en pacientes con signos o síntomas de congestión
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
doi:10.1093/eurheartj/ehw128.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
GPC DE LA ESC DEL 2016: NOVEDADES
The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
doi:10.1093/eurheartj/ehw128.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
CUIDADOS PALIATIVOS AL FINAL DE VIDA
•Lo ideal sería que estas terapias fueran administradas en el hogar del
paciente, con apoyo social de la familia y plan de manejo desarrollado a través
de discusión con el paciente y su familia, incluyendo:
• Uso de medicamentos que no tienen un efecto inmune en la gestión de los
síntomas o en la calidad de vida relacionada con la salud, como agentes para
reducir el colesterol o tratar la osteoporosis
• Documentación de la decisión del paciente con respecto a los intentos de
reanimación
• Desactivación de un Documento de Voluntades Anticipadas al final de su vida
útil (de acuerdo con las regulaciones legales locales)
• Lugar preferido para el cuidado y la muerte
• Apoyo emocional al paciente ya la familia / cuidador con remisión apropiada
para apoyo psicológico o espiritual.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA.
MEDIDAS INVASIVAS ESPECIALIZADAS:
JJ Blanquer 2017 60