Estenosis mitral

Clasificación de la estenosis mitral

-- Nota: la prueba de ejercicio con Doppler o evaluación hemodinámica invasiva es

recomendada para evaluar la respuesta del gradiente medio mitral y la presión de
la arteria pulmonar en pacientes con estenosis mitral cuando hay discrepancia entre
ecocardiografía en reposo y síntomas o signos clínicos.

Terapia médica en estenosis mitral:

 Anticoagulación (antagonistas de la vitamina K o heparina): estenosis mitral con
fibrilación auricular ó con evento embólico previo ó con trombo intra-auricular
izquierdo (IB)
 Control de respuesta ventricular en estenosis mitral y fibrilación auricular con
respuesta ventricular elevada (IIaC)
 Control de respuesta ventricular en estenosis mitral sin fibrilación auricular pero
con síntomas asociados con el ejercicio (IIbB)

Escenarios a tener en cuenta para la intervención de estenosis mitral:

Estenosis mitral muy grave

o Asintomáticos con anatomía valvular NO favorable ó trombo auricular izquierdo ó
regurgitación mitral moderada ó grave ==> seguimiento periódico
o Asintomáticos con anatomía valvular favorable ó SIN trombo auricular izquierdo ó
SIN regurgitación mitral o regurgitación mitral leve ==> comisurotomía percutánea
con balón (PMBC, IIa)
o Sintomáticos:
 Anatomía valvular favorable? trombo auricular izquierdo? sin regurgitación mitral ó
regurgitación leve? ==> PMBC (I)
 Sino se cumplen las condiciones anteriores:
 Clase funcional NYHA III-IV con alto riesgo quirúrgico.
 SIN alto riesgo quirúrgico ==> reemplazo/reparación valvular (MVR, I)
 De lo contrario ==> PMBC (IIb)

Estenosis mitral grave

o Asintomáticos:
 Fibrilación auricular de inicio reciente?
 Sí: anatomía valvular favorable ó SIN trombo auricular izquierdo ó SIN
regurgitación mitral o regurgitación mitral leve ==> PMBC
 De lo contrario: seguimiento periódico
o Sintomáticos:
 Anatomía valvular favorable? trombo auricular izquierdo? sin regurgitación mitral ó
regurgitación leve? ==> PMBC (I)

Sino se cumplen las condiciones anteriores:

 Clase funcional NYHA III-IV con alto riesgo quirúrgico

 SIN alto riesgo quirúrgico ==> reemplazo/reparación valvular (MVR, I)
 De lo contrario ==> PMBC (IIb)

Estenosis mitral progresiva

 Sintomático sin otra causa clara para los síntomas
 Presión pulmonar capilar en cuña (PCWP > 25mmHg) con ejercicio: PMBC (IIb)
 De lo contrario: vigilancia clínica

Regurgitación mitral
Regurgitación mitral aguda

El aumento súbito incrementa la presión venosa pulmonar y auricular izquierda,

llevando a congestión pulmonar e hipoxia. A su vez, se disminuye la sangre
disponible a la aorta, causando caída del gasto cardíaco, hipotensión e incluso,
choque. Por ello, en presencia de una súbito y aguda descompensación
hemodinámica después de un infarto agudo de miocardio, sin otra causa clara de
deterioro clínico, es recomendable descartar regurgitación mitral aguda por
ecocardiografía.
La terapia médica de la regurgitación mitral aguda incluye terapia vasodilatadora
(teniendo cuidado con la presión arterial sistémica para no agravar la
hipoperfusión) y balón de contrapulsación intra-aórtico.
El tratamiento más importante en regurgitación mitral aguda es el reemplazo
valvular mitral.

Regurgitación mitral crónica

Clasificación de la regurgitación mitral primaria

En la regurgitación mitral primaria, la causa principal es el daño valvular por sí mismo;
entre tanto, en la regurgitación mitral secundaria, la válvula mitral es usualmente normal,
pero existe disfunción ventricular izquierda (por enfermedad coronaria o enfermedad
miocárdica idiopática) que condiciona dilatación del anillo mitral.

Clasificación de la regurgitación mitral secundaria

Diagnóstico y seguimiento de la regurgitación mitral primaria crónica:

- En pacientes con regurgitación mitral, en quienes no se logra una adecuada

visualización de la válvula, se aconseja la resonancia magnética cardíaca, luego de
agotar la opción de efectuar ecocardiografía trans-esofágica.
- La ecocardiografía intraoperatoria, es útil para establecer la base anatómica de la
regurgitación mitral primaria crónica (estadio C y D) y guiar su reparación.
- La medición de variables hemodinámicas con el ejercicio, con ecocardiografía doppler o
cateterismo cardíaco es razonable en pacientes sintomáticos con regurgitación mitral
 crónica primaria, cuando hay discrepancia entre síntomas y gravedad de regurgitación
mitral en reposo (estadio B y C), (recomendación IIa).
- La prueba de esfuerzo puede ser útil en pacientes con regurgitación mitral crónica
primaria para establecer grado de síntomas y tolerancia al ejercicio (estadios B y C),
recomendación IIa.

Terapia médica, regurgitación mitral:

- Es razonable la terapia médica para pacientes con disfunción sistólica, en pacientes
sintomáticos (estadio D con FE <60%) en quienes no se contempla la realización de
cirugía.
- La terapia vasodilatadora NO es útil en pacientes normotensos y asintomáticos con
regurgitación mitral primaria crónica (estadios B y C1) y función sistólica normal (III).

Escenarios a tener en cuenta para la intervención de estenosis mitral:

Regurgitación mitral primaria:

 Regurgitación mitral grave
 Sintomática ==> cirugía valvular (recomendación I si la fracción de eyección es mayor de
30% y recomendación IIb si la fracción de eyección es menor de 30%)
 Asintomática
 Estadio C2 (FE 30-60% y LVESD >40mm) ==> cirugía valvular (recomendación grado I)
 Estadio C1 (FE >60% y LVESD <40mm) ó fibrilación auricular de inicio reciente con
presión sistólica de arteria pulmonar >50mmHg ==> cirugía valvular si la probabilidad de
éxito en la reparación de la válvula es mayor de 95% y la mortalidad esperada peri-
operatoria menor de 1% (recomendación IIa); de lo contrario seguimiento periódico
 Regurgitación mitral progresiva ==> seguimiento periódico
Regurgitación mitral secundaria:
 Regurgitación mitral grave sintomática (estadio D)
 Clase funcional HYHA III-IV ==> cirugía valvular (IIb)
 Regurgitación mitral grave asintomática (estadio C) ==> seguimiento periódico
 Regurgitación mitral progresiva (estadio B) ==> seguimiento periódico
 Estenosis aórtica
Para la clasificación en estadios de enfermedad valvular aórtica

La presencia de estenosis aórtica grave es confirmada por un soplo audible, grado

3/6, telesistólico irradiado a las carótidas, y la pérdida del desdoblamiento del
segundo ruido (éste último signo es el más confiable para catalogar la estenosis
aórtica como grave).
En pacientes con estenosis aórtica D2 (ver tabla arriba), una prueba de estrés con
bajas dosis de dobutamina es razonable para pacientes con cualquiera de las
siguientes condiciones: a) Válvula aórtica calcificada con apertura sistólica
reducida; b) fracción de eyección menor de 50%; c) área valvular aórtica menor de
1 cm2 o menos; d) V máx < 4/s o gradiente medio de presión menor de 40mmHg.

La terapia médica de la estenosis aórtica se basa en:

 Tratamiento de la hipertensión arterial (IB).

 En pacientes con estenosis aórtica descompensada estadio D y clase funcional IV
(AHA), es razonable usar terapia vasodilatadora, usando monitorización
hemodinámica invasiva (IIbC).
 Estatinas: no está indicada para prevenir la progresión hemodinámica de la
estenosis aórtica.

A quién efectuarle reemplazo valvular aórtico:

 Clase I:
 Estenosis aórtica grave (V máx > 4 y GPM >40mmHg) sintomática ó
 Estenosis aórtica grave asintomática y fracción de eyección ventricular <50%
(estadio C2) ó
 Estenosis aórtica grave asintomática y que el paciente vaya a otra cirugía cardíaca
 Clase IIa:
 Estenosis aórtica grave asintomática y Vmáx>5 o GPM>60 con bajo riesgo
quirúrgico ó
 Estenosis aórtica grave asintomática con Vmax>4 o GPM>40 y una prueba de
ejercicio que demuestre disminución de la tolerancia al ejercicio o caída en la
presión sistólica
 Estenosis aórtica con V máx 3-3,9 m/s o GPM 20-39 y una de las condiciones
siguientes:
 Paciente sintomático con fracción de eyección menor del 50% y prueba de estrés
con dobutamina con área valvular menor de 1cm2 y V máx>4m/s (D2)
 Paciente sintomático con fracción de eyección mayor de 50% PERO con área
valvular aórtica <1 cm2, índice de volumen sistólico <35ml/min y que los síntomas
se expliquen mejor por estenosis aórtica
 Paciente asintomático (estadio B) y que vaya a otra cirugía cardíaca
 Clase IIb:
 Bajo riesgo quirúrgico y cambio en Vmáx mayor de 0,3m/s/año

Reemplazo valvular o intervención transcatéter

El reemplazo valvular se efectúa en pacientes que tengan riesgo quirúrgico bajo o

intermedio (clase I).
 La intervención transcatéter (TAVR: transcatheter aortic valve replacement) está
indicada en los pacientes candidatos a reemplazo valvular, con riesgo quirúrgico
prohibitivo y expectativa de vida superior a los 12 meses (clase I) ó en pacientes
con riesgo quirúrgico alto y tengan indicación de reemplazo valvular (clase IIa).
 La dilatación con balón se puede considerar como "terapia puente" en pacientes con
estenosis aórtica grave sintomática, mientras se lleva a cabo el reemplazo valvular
 No efectuar TAVR en pacientes con gran carga mórbida y baja expectativa de vida.

Regurgitación aórtica
Regurgitación aórtica aguda: generalmente debidas a anomalías de la válvula
aórtica como endocarditis infecciosa o disección aórtica. La sobrecarga de volumen,
abruptamente producida en el ventrículo izquierdo, resulta en grave congestión
pulmonar asociado a bajo gasto cardíaco.

La presencia de un soplo nuevo, aunque leve, indicativo de regurgitación aórtica,

puede ser un signo de grave disección aórtica.

- En pacientes con regurgitación aórtica aguda (AR), la cirugía no debe retrasarse,

especialmente si hay hipotensión, edema pulmonar o evidencia de bajo flujo.

- El balón de contrapulsación aórtica está contraindicado en AR aguda: el aumento

de la presión diastólica aórtica agravaría el volumen regurgitante, empeorando a un
más las presiones de llenado ventricular

- El paciente con AR aguda debe recibir beta bloqueadores de forma cuidadosa.

Regurgitación aórtica crónica:

- Las causas más comunes: aorta bicúspide y enfermedad valvular calcífica

Para la clasificación en estadios de regurgitación valvular aórtica (haga clic en el

gráfico)
 Aunque convencionalmente, la AR se evalúa con ecocardiografía, la resonancia
magnética cardíaca puede efectuarse en pacientes con regurgitación moderada o
grave e imágenes ecocardiográficas sub-óptimas.

Cuando hay discordancia entre la evaluación clínica y los estudios no invasivos,

acerca de la gravedad de AR, el cateterismo cardíaco es de elección.

La terapia médica de la regurgitación aórtica crónica se basa en:

 Tratamiento de la hipertensión arterial (IB), preferiblemente con calcio antagonistas
dihidropiridínicos, IECAS o ARA2.
 Cuando se define terapia médica (en caso que la cirugía de reemplazo valvular no
está indicada por comorbilidades graves), puede ser razonable el tratamiento con
IECAS o ARA2 o betabloqueadores, en pacientes con AR grave, sintomáticos o con
disfunción ventricular izquierda (estadio C2 y D)

A quién efectuarle reemplazo valvular aórtico:

 Clase I:
 Regurgitación aórtica grave sintomática independiente de la fracción sistólica
(estadio D) ó
 Regurgitación aórtica grave asintomática y disfunción sistólica (estadio C2) ó
 Estenosis aórtica grave (estadio C o D) y que el paciente vaya a otra cirugía
cardíaca
 Clase IIa:
 Regurgitación aórtica grave asintomática con función sistólica normal (fracción de
eyección mayor de 50%) pero con grave dilatación ventricular (LVESD > 50mm,
estadio C2) ó
 Regurgitación aórtica moderada (estadio B) y que el paciente vaya a otra cirugía
cardíaca
 Clase IIb:
 Regurgitación aórtica grave asintomática, con fracción de eyección > 50% (estadio
C1) pero con dilatación ventricular izquierda progresiva (dimensión ventricular
izquierda al final de la DIASTÓLE, LVEDD, >65mm) y bajo riesgo quirúrgico.

Bibliografía
American Heart Association. (2014). 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients
With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines.