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Anestesia de parto por cesárea

Paloma Toledo, MD / MPH Chicago, IL

El parto por cesárea en los Estados Unidos

1
El parto es la razón más común para la admisión en un hospital en los Estados Unidos (US), y partos por cesárea
son una de las cirugías más comúnmente realizados. Ha habido un aumento en la tasa de partos por cesárea, y esto se
ha convertido en un tema de creciente preocupación para la salud pública. En un estudio realizado por
investigadores del Consorcio en materia de trabajo seguro, los datos de 228,668 partos fueron ponderados para
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representar una muestra nacional y la tasa de parto por cesárea en general fue del 30,5%. Esta tasa ha ido en
aumento desde mediados de la década de 1990, y aunque la causa de este aumento es multifactorial, un
contribuyente importante fue una fuerte disminución en el número de mujeres que intentaron un trabajo de parto
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después de una cesárea (TOLAC). directrices profesionales por parte de la Sociedad Americana de Anestesiología
(ASA) y el Colegio Americano de Ginecólogos indican la necesidad de “disponibilidad inmediata” de la anestesia y
el personal quirúrgico, lo que limita el número de hospitales que prestan servicios TOLAC. Otros importantes
contribuyentes a la tasa de parto por cesárea incluyen el aumento de las tasas crecientes de obesidad, embarazo
2
múltiple, y la edad materna avanzada. Las proyecciones estiman un aumento continuo de la tasa de parto por cesárea
en el tiempo. Por lo tanto, la atención sobre el manejo anestésico de estos pacientes seguirá siendo de importancia
creciente.

Papel de la anestesia en la prevención de parto por cesárea

La incidencia de la presentación de nalgas es de aproximadamente 3-5%, y parto por cesárea se recomienda
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generalmente sobre el parto vaginal cuando el feto está en una presentación de nalgas. versiones cefálicas externas
(ECV) se realizan a menudo en un intento de evitar el parto por cesárea. El uso de anestesia neuroaxial puede
aumentar el éxito de las versiones cefálicas externas, y por lo tanto tener un papel en la disminución de la tasa de
parto por cesárea en general. El impacto de la dosificación anestésico (7,5 mg de bupivacaína intratecal) en
comparación con sin anestesia o sistémicos opioides es profunda (tasa de éxito del 87% en el grupo de anestesia en
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comparación con 58% en el grupo de control, P = 0,012). Un meta-análisis de todos los ensayos controlados
aleatorios que evalúen neuroaxial en comparación con ningún anestesia (o analgesia sistémica) para la versión
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cefálica externa identificó una posible relación dosis-respuesta entre la densidad del éxito bloque y ECV. Cuatro
estudios que utilizaron dosis analgésica no encontraron diferencias en el éxito de versiones, mientras que la
6
dosificación anestésico se asoció con un aumento de la tasa de éxito. El mecanismo propuesto para las mayores
tasas de éxito es posiblemente a través de la mejora de la relajación muscular y mejorar el confort de la madre
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durante el procedimiento. Sin embargo, hasta la fecha, un estudio de búsqueda de dosis controlado aleatorio se ha
realizado. Las mujeres sometidas a una versión cefálica externa se asignaron al azar a la analgesia espinal y epidural
8
combinada con analgésico o anestésico dosificación (2,5, 5, 7,5, 10 mg de bupivacaína con 15 mcg de fentanilo).
No se identificaron diferencias en la tasa de éxito de versión o en las tasas de parto por cesárea posteriores.

El manejo anestésico de los partos por cesárea de rutina

Si bien la gestión específica de ningún caso se debe decidir de forma individual, la secuencia típica de eventos para
proporcionar anestesia para los partos por cesárea es la siguiente:
1. La evaluación preoperatoria y el consentimiento
2. profilaxis de aspiración
3. La colocación de los monitores
4. La administración de antibióticos
5. La colocación del paciente
6. las opciones de anestesia para la anestesia quirúrgica
7. Fluid co-loading
8. Tratamiento de la hipotensión
9. La administración de uterotónicos
10. la planificación de la analgesia postoperatoria

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1. La evaluación preoperatoria:
Una evaluación preoperatoria completa debe realizarse para todos los casos. Las guías de práctica obstétrica para
Anestesia del estado ASA que se debe prestar atención especial a los aspectos relevantes obstétricas que pueden
complicar la cirugía (por ejemplo, la obesidad, los trastornos hipertensivos del embarazo, y el número de partos por
9
cesárea anteriores). El examen físico debe incluir un examen de la parte posterior si se planea la anestesia
9
neuroaxial. Si el paciente ha estado trabajando, o un intervalo significativo de tiempo ha transcurrido desde la
evaluación preoperatoria original, reevaluación de la vía aérea se debe realizar, ya que los estudios han demostrado
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que puede haber cambios en la clase de la vía aérea a medida que avanza el embarazo / parto. La decisión de
obtener el análisis de rutina de laboratorio antes de un parto por cesárea sigue siendo controvertido. análisis de
laboratorio de rutina no es necesario que todos los pacientes; sin embargo, en pacientes de alto riesgo, tales como
aquellos pacientes que tienen síntomas o condiciones médicas que pueden ser consistente con trastornos de la
coagulación, un recuento de plaquetas y / o se debe obtener estudios de coagulación.

Una muestra de la sangre del paciente debe ser enviado al banco de sangre de todos los partos por cesárea. La
decisión de escribir y la pantalla o el tipo de sangre y pruebas cruzadas debe hacerse en base a la probabilidad de
requerir una transfusión de sangre.

Consentimiento:
Los pacientes deben ser informados de los riesgos y beneficios de la anestesia prevista para el procedimiento. Si
bien no existen directrices específicas en cuanto a lo que se necesita comunicar información, en general, los riesgos
más comunes deben ser discutidos. Para la anestesia neuroaxial éstas deben incluir infección, sangrado, riesgo de
dolor de cabeza dural punción, hipotensión, y el bloque irregular / no requiere conversión a la anestesia general.

2. La aspiración profilaxis:
La American Society of Anesthesiologists recomienda la retención de líquidos claros durante 2 horas antes de partos
9
por cesárea electiva y retención de sólidos durante 6-8 horas, dependiendo del contenido de grasa de la comida. La
controversia ha surgido recientemente en torno a si las mujeres en trabajo de parto se debe permitir a comer comidas
ligeras durante el parto. Una revisión Cochrane determinar la ingestión oral en el trabajo no encontró ninguna
diferencia en los resultados de trabajo o neonatales cuando los pacientes de bajo riesgo se les permitió líquido /
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sólido ingesta, y llegaron a la conclusión de que los pacientes de bajo riesgo se les debe permitir a comer / beber,
sin embargo, ninguno de los estudios incluidos en el meta-análisis fueron accionados para evaluar la aspiración
materna como un resultado primario. Las guías de práctica ASA para el estado de anestesia obstétrica que los
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alimentos sólidos se deben evitar durante el parto.

Antes de parto por cesárea, se debe dar la profilaxis de aspiración farmacológicas. Tres clases de fármacos se
usan rutinariamente: antiácidos no particulados, H2antagonistas de los receptores y antagonistas de la
dopamina. De los tres, en un parto por cesárea de emergencia, el más importante para administrar es el
antiácido no particulado, ya que tiene la aparición más rápida y disminuye la acidez gástrica.

3. monitores:
Como para todos los procedimientos quirúrgicos, se requieren monitores estándar ASA. No es necesaria la
monitorización hemodinámica invasiva para los partos por cesárea de rutina, pero se debe considerar sobre una
base caso por caso para los partos de alto riesgo o pacientes con enfermedad cardiopulmonar. El Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología establece que la frecuencia cardíaca fetal debe ser documentada antes de
la cirugía.

4. antibióticos:
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología recomienda que la profilaxis con antibióticos pueden
13
administrar dentro de los 60 minutos del inicio de un parto por cesárea. La administración de antibióticos no debe
retrasarse hasta después de cordón umbilical de sujeción como varios ensayos controlados aleatorios han
demostrado que hay una disminución en la endometritis y / o infección de la herida cuando los antibióticos se
administran antes de la incisión, en lugar de pinzamiento del cordón umbilical, sin aumento de los eventos
adversos para la madre o el feto. En el caso de un parto por cesárea de emergencia, se deben administrar
antibióticos tan pronto como estén disponibles. Un estudio publicado en 2016 evaluó el impacto de la adición de
azitromicina a los antibióticos estándar para la infección del sitio quirúrgico para partos por cesárea después del
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parto o ruptura de membranas. La adición de 500 mg de azitromicina redujo la incidencia del resultado
compuesto de endometritis, infección de la herida, y otras infecciones (riesgo relativo: 0,51, 95% intervalo de
confianza: 0,38 - 0,68).

5. La colocación del paciente:

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desplazamiento uterino izquierdo (un mínimo de 15 grados de inclinación hacia la izquierda) debe ser utilizado para
prevenir el síndrome de compresión aorto-cava. Después de la entrega del infante, la inclinación a la izquierda
pueden ser quitados. Sin embargo, dado el aumento del uso de infusiones co-carga y fenilefrina, esta práctica fue
cuestionada recientemente. Un estudio aleatorio controlado (n = 100) comparó el efecto de desplazamiento uterino
15
izquierdo frente a la posición supina sobre el estado ácido-base neonatal. No hubo diferencia en exceso de base de
la arteria umbilical entre los dos grupos.

6. las opciones de anestesia para la anestesia quirúrgica:

anestesia neuroaxial (espinal, epidural, o anestesia espinal y epidural combinada) sigue siendo el tipo más común
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de anestesia que se utiliza para parto por cesárea. Alternativas a la anestesia neuroaxial incluyen anestesia
general y anestesia-infiltración local. El tipo de anestesia seleccionado por los partos por cesárea necesita ser
adaptada a la situación del paciente. En cierta medida, el plan anestésico se determina por la urgencia de la
cesárea.

anestesia neuroaxial:
La mayoría de los partos por cesárea se realiza con anestesia neuroaxial, con el anestésico más común es una
médula de un solo tiro. A nivel del dermatoma T4-T6 debe ser establecido antes del inicio de la cirugía, de otro
modo el paciente puede experimentar dolor irruptivo y requieren opioides suplementarios, o la conversión a
anestesia general. La evaluación de nivel sensorial debe ser a tocar / pinchazo como la discrepancia entre frío y
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tacto podrá exceder de dos dermatomas.

regímenes comunes para la anestesia espinal incluyen un agente anestésico local con un corto opiáceo de acción. La
adición del opioide permite una reducción en la dosis de anestésico local, disminuyendo así la incidencia de
hipotensión y otros efectos secundarios relacionados con anestésicos locales. Para los pacientes sin
contraindicaciones clínicas, la morfina a menudo se añade para la analgesia postoperatoria. En pacientes en los que
se prevé que la duración de la cirugía para superar la duración de la médula, la epinefrina puede ser añadido a la
médula, o alternativamente, una epidural o combinada técnica espinal y epidural puede ser elegido.

La anestesia epidural pueden ser elegidos para la iniciación de la anestesia (colocación de-novo), o usarse en
mujeres trabajadoras con un catéter epidural en-vivienda.

Elección del anestésico local en pacientes con en catéteres epidurales de trabajo:

La situación clínica influirá en la decisión por lo que se utiliza anestesia local. En los partos por cesárea de
emergencia, (aquellas en las que existe una amenaza inmediata para la vida de la madre o el feto), 3%
18
cloroprocaína es la opción más rápida. En ausencia de compromiso fetal, o cuando hay compromiso fetal que
responde a la terapia, un lento inicio anestésico local tal como lidocaína al 2% puede ser elegido. La ventaja de la
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lidocaína sobre cloroprocaína es que parece que cloroprocaína interfiere con la eficacia de la morfina epidural. El
mecanismo de esta interacción no se conoce completamente.

Anestesia general
Se requiere anestesia general en situaciones de emergencia cuando no hay suficiente tiempo para la colocación de
la anestesia neuroaxial, o cuando los pacientes tienen contraindicaciones a la anestesia neuroaxial. A intubación de
secuencia rápida está indicado para parturientas sometidas a cesárea, ya que todos los pacientes sometidos a
anestesia general se consideran el estómago lleno. La anestesia general se asocia con un intervalo de toma de
incisión más corta en comparación con la anestesia neuroaxial. La compensación se aumenta la depresión neonatal,
20
menores puntuaciones de Apgar, y un aumento de la probabilidad de hemorragia postparto.
21
El siguiente es un enfoque común para la anestesia general. La inducción y la intubación debe ocurrir después de la
antisepsia de la zona quirúrgica y la confirmación de que el equipo quirúrgico está preparado para proceder con la
cirugía. El paciente inicialmente debe ser ventilada con 100% de oxígeno y 1 MAC de un agente de inhalación
potente. Después del parto del bebé, el óxido nitroso se puede añadir, y la concentración de agente volátil debe
reducirse con el fin de mitigar el efecto del agente volátil en el tono uterino. Las benzodiazepinas y opiáceos puede
22
ahora también ser administrados. A medida que el riesgo de hemorragia se incrementa con la anestesia general, la
23,24
dosis de oxitocina administrada después de la entrega se debe aumentar. Otras acciones deberían incluir la
descompresión del estómago con una sonda orogástrica y monitorización de la temperatura. Los pacientes deben ser
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extubados despierto y monitorizados en la unidad de recuperación post-anestesia.

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Local-anestesia:
En situaciones donde los anestesiólogos no están fácilmente disponibles, un parto por cesárea se puede
preformar bajo anestesia local. La lidocaína (0,5%) se utiliza para anestesiar secuencialmente la piel, tejidos
subcutáneos, fascia y el peritoneo. El obstetra debe hacer una incisión abdominal vertical y no exteriorizar el
útero.

7. Fluid co-carga:
26
La hipotensión es la complicación más común de la anestesia espinal después del parto por cesárea. Los efectos
secundarios de la hipotensión pueden incluir náuseas / vómitos, pérdida del conocimiento, paro cardíaco materno, y
disminución de la perfusión útero-placentaria lo que resulta en la acidosis neonatal. La evidencia actual sugiere que
las precargas de cristaloides son ineficaces en la prevención de la hipotensión y en lugar de co-carga se debe
27
realizar para reducir los requisitos de hipotensión y vasopresores. Los coloides pueden posiblemente ser más
28
eficaz que los cristaloides cuando se administra como un co-carga; sin embargo en consideración los efectos
secundarios de coloide se debe dar (prurito, alteraciones de la coagulación, y las reacciones alérgicas graves).

8. Tratamiento de la hipotensión:
Fenilefrina y efedrina son los dos vasopresores más comúnmente utilizados para el tratamiento de la hipotensión en
los partos por cesárea. se requieren dosis más altas de vasopresores para el tratamiento de la hipotensión en mujeres
embarazadas en comparación con las mujeres no embarazadas debido a la dependencia fisiológica en el sistema
nervioso simpático y la regulación por disminución de los receptores adrenérgicos.

La fenilefrina es el vasopresor preferida en obstetricia como efedrina atraviesa la placenta que se traduce en en la
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taquicardia fetal y posible acidosis neonatal. El ED90 para fenilefrina la administración en bolo después de la
30
anestesia espinal se ha demostrado que ser 150 mcg (IC del 95%: 98 a 222 mcg). Una dosis de partida sugerido
31
para efedrina sería de 10 mg. Las pruebas actuales no apoyan el uso de una infusión de fenilefrina a tasa fija;
Sin embargo, si una infusión se va a utilizar, los médicos deben comenzar con dosis más bajas (25-50 mcg / min),
ya que estas dosis se asocian con hipertensión menos reactivo.

9. La administración de agentes uterotónicos:

La oxitocina se considera el agente de primera línea para la prevención de la hemorragia postparto después del
parto por cesárea. La dosis y la vía de administración óptima no se establecen. La evidencia reciente sugiere que el
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tono uterino adecuada puede lograrse con dosis en bolo tan bajas como 0,5-3 UI. la administración en bolo de la
oxitocina se ha asociado con muchos efectos secundarios cardiovasculares indeseables, tales como cambios
32
hipotensión, taquicardia, y el electrocardiograma que pueden ser indicativos de isquemia miocárdica. por lo tanto,
muchas instituciones han hecho la transición a la utilización de infusiones de oxitocina siguientes cordón umbilical
de sujeción en el parto por cesárea. El ED90 para oxitocina entregado como una infusión se ha estimado en 0,4 UI /
24
min utilizando una asignación secuencial arriba-abajo con un diseño sesgado-moneda. No parece ser un beneficio
33
de la administración de un bolo de oxitocina antes de la iniciación de una infusión de oxitocina. Las dosis más
altas de oxitocina pueden ser necesarios después del parto prolongado con oxitocina inducción / aumento, como
evidencia en animales sugiere que existe la desensibilización del receptor con dosis crecientes de
34
oxitocina. Aunque hipotensión transitoria es común después de la administración en bolo de la oxitocina, cambios
35
en el ECG, en particular la depresión del segmento ST, están en relación con los efectos secundarios. Mientras
35
que los cambios en el electrocardiograma probable es que no son un reflejo de la isquemia miocárdica, es
prudente utilizar la dosis eficaz más baja de oxitocina con el fin de evitar una posible lesión iatrogénica.

La hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna en todo el mundo. La mortalidad por
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hemorragia en parte se debe a la dificultad para reconocer la cantidad de sangre perdida, y el retraso en el inicio del
tratamiento para la hemorragia. En el contexto de la hemorragia después del parto debido a la atonía, agentes uterotónicos
adicionales pueden ser necesarios. Además de la oxitocina, las dos clases más comúnmente usados de agentes son
alcaloides del cornezuelo del centeno y prostaglandina 15-metil F2α.

10. la gestión de la analgesia postoperatoria:

Hay dos componentes a dolor postoperatorio, el somática (incisional) y dolor visceral (uterino). Opciones para
la analgesia postoperatoria se describen a continuación.

opioides neuroaxiales:

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neuroaxial la morfina es el estándar de oro para lograr la analgesia postoperatoria debido a su capacidad para tratar
el dolor visceral y somático. Espinalmente morfina administrada actúa principalmente en los receptores mu en la
médula espinal, mientras que la morfina administrada por vía epidural-actúa a través de receptores opioides
37
espinales y supraespinales. La duración de la acción de la morfina administrada neuraxially está entre 12-24
horas. La epidural de morfina de liberación prolongada se ha desarrollado; sin embargo, el aumento de los
requisitos de control (48-horas) y la interacción farmacológica con anestésicos locales epidurales limitan su uso
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clínico. Los pacientes que reciben opioides neuroaxiales deben recibir programado agentes parenterales no
esteroideos antiinflamatorios (AINE) después de la operación para el tratamiento de dolor visceral.

La analgesia parenteral:
narcóticos intravenosos y AINE deben administrarse a pacientes que no reciben opioides neuroaxiales.

Transverso del abdomen bloqueo avión:

El bloque plano transverso del abdomen (TAP) es una técnica analgésica adyuvante para analgesia entrega post-
cesárea. La anestesia local se deposita en el plano fascial entre el transverso del abdomen y oblicuo interno. Varios
nervios encuentran en el plano transverso del abdomen: los nervios inferior torácica (T7-T11), el nervio subcostal, y
las dos ramas de la primera nervio lumbar (los nervios iliohipogástrico y ilioinguinal). Mientras que la morfina
intratecal es la técnica más eficaz para proporcionar analgesia postoperatoria debido a su capacidad de proporcionar
somática, así como la analgesia visceral, bloques de emisión deberían ser considerados para las mujeres que se
someten a anestesia general para la cesárea, para las mujeres que no recibieron morfina neuroaxial, y para aquellos
39
que experimentan dolor en la incisión avance a pesar de haber recibido la morfina neuroaxial.

Las complicaciones de la anestesia:

Aspiración:
La aspiración es una de las complicaciones temidas de la anestesia general. Mientras que la incidencia está
disminuyendo, la profilaxis de aspiración deben ser tomadas en todas las parturientas sometidas a cesárea,
aunque bajo anestesia regional, debido al riesgo de conversión intraoperatoria a la anestesia general.

La intubación difícil:
Debido a los cambios fisiológicos del embarazo (aumento de la congestión capilar con resultante disminuyó
diámetro traqueal interna), existe el potencial para una mayor dificultad con la intubación en pacientes
embarazadas.

Conciencia:
La incidencia de la conciencia después de la anestesia general en la población obstétrica paciente es baja, con
40
las estimaciones actuales de 0,1-0,2%.
Alta vertebral:
Si un paciente experimenta una alta columna vertebral, es importante para ayudar en la ventilación o intubar,
mantener el desplazamiento uterino izquierdo, y tratar la hipotensión hasta que el nivel retrocede.

Local anestésico toxicidad sistémica:

El anestésico local toxicidad sistémica (LAST) puede ocurrir en después de la iniciación de la anestesia epidural o
con bloqueo transverso plano abdominis. Los proveedores deben ser conscientes de los signos y síntomas de
41
algoritmos pasado y tratamiento.
depresión neonatal:
Los niños nacidos bajo anestesia general tienen una mayor incidencia de acidemia fetal e inferior de 1 minuto
20
Apgar que aquellos entregado bajo anestesia neuroaxial. Con intervalos uterinos prolongados-incisión hasta el
42
parto (> 3-minutos), hay una mayor incidencia de acidosis y la depresión neonatal.
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