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Gastrostoma

Ein Gastrostoma ist eine durch die Bauchwand chirurgisch angelegte Öffnung in den Magen. Das Anlegen eines Gastrostomas wird als Gastrostomie bezeichnet.

Dort hinein wird eine Magensonde zur Ernährung gelegt

Indikation:

neurologische Erkrankungen mit Schluckstörungen: etwa 40 % der Fälle betreffen Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumoren und apallisches Syndrom

Tumoren: etwa 40 % der Fälle speziell bei Stenosen am oberen Gastrointestinaltrakt und allgemeiner Natur bei therapiebedingter Inappetenz durch Bestrahlungen bzw. Chemotherapie

Traumatologie, HNO-, Kiefer- und Gesichtschirurgie: durch therapiebedingte Kau- bzw. Schluckverbot

Intensivtherapie: Komata, stressassoziierter Proteinkatabolismus bei kritisch Kranken

Viszeralmedizin: als Form der frühen postoperativen intestinalen Ernährung, bei Morbus Crohn, bei Kurzdarmsyndrom (Oligopeptiddiäten bei eingeschränkter Verdauungsfunktion)

Infektiologie: Wasting (ungewollte Gewichtsabnahme) bei AIDS, innerhalb der Pädiatrie bei Mukoviszidose oder Behinderungen

Im Einzelfall dient das Gastrostoma oder die PEG als Ablauf für Mageninhalt als Alternative zur transnasalen Magensonde.

Können bei Bewusstlosigkeit, Schluckstörungen, Stenosen,

dürfen, wie bei Kieferfixierung, Fisteln oder

wollen, wie bei Appetitlosigkeit, Übelkeit.

Kontraindikationen:

Absolute Kontraindikationen

fehlende Einwilligung des Patienten oder dessen Betreuers

Akutphase einer kritischen Erkrankung

(Pseudo-)Obstruktion (Paralyse, Ileus) am mittleren und unteren Gastrointestinaltrakt

floride Peritonitis

Tumorinfiltration an der Anlagestelle

Relative Kontraindikationen

Blutgerinnungsstörungen

Ösophagusvarizen

(ausgeprägter) Aszites

(schwere) Wundheilungsstörungen

Peritonealdialyse

fehlende Diaphanie (fehlendes Durchleuchten der Bauchdecke während der Gastroskopie vor der Gastrostomie, z. B. durch Narben, adipöse Bauchdecken oder Colon)

Peritonealkarzinose Methoden:

operativ als Kader- oder Witzel-Fistel

CT-gesteuert durch die Interventionelle Radiologie

endoskopisch → die endoskopische Anlage als Perkutane endoskopische Gastrostomie Komplikationen:

Infektionen der Stomiestelle

Undichtigkeit „Leckage“ in die Bauchhöhle

Perforation durch die eingebrachte Fütterungssonde.

Die PEJ-Anlage

Wenn bei gebotener enteraler Ernährung der Magen zur Nährstoffaufnahme bzw. zum -transport nicht zur Verfügung steht, kommt die endoskopisch assistierte Anlage einer Jejunostomie, PEJ, in Betracht

Meist erfolgt eine PEJ-Anlage bei vollständig oder teilweise reseziertem Magen

Prinzipiell gleicht das Vorgehen dem der PEG-Anlage mittels Fadendurchzug, und es können dieselben Sets verwendet werden

Die JET-PEG-Anlage oder PEG mit jejunalem Schenkel

Bei gestörter Magenentleerungsfunktion muss das Substrat für die enterale Ernährung direkt in den Dünndarm appliziert werden, um Refluxkomplikationen vorzubeugen

Eine bereits angelegte PEG wird durch einen Schenkel (Sonde in entsprechend passender Größe und Länge) ergänzt.

Mit endoskopischer Hilfe wird die Dünndarmsonde im Magen mittels Fasszange aufgenommen und tief im Dünndarm platziert

Die PEG-ANLAGE

Die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) ist ein endoskopisch angelegter künstlicher Zugang von außen durch die Bauchdecke in den Magen oder – bei einer perkutanen endoskopischen Jejunonostomie (PEJ) – in den Dünndarm

Durch diesen Zugang kann ein elastischer Kunststoffschlauch gelegt werden

Allgemeine Vorbereitung:

Die Anlage eines Stomas (PEG, PEJ) zur Implantation eines Ernährungskatheters ist als minimalintensiv operativer endoskopischer Eingriff zu planen

Insofern kann ein optimales Gelingen sowohl der Prozedur als auch der Nachsorge und die spätere enterale Ernährung durch eine gute abteilungs- bzw. betreuerübergreifende Zusammenarbeit rechtzeitig vorbereitet werden.

Die Indikation für eine PEG- oder PEJ-Anlage ist ärztlicherseits zu überprüfen, Kontraindikationen sind auszuschließen

Dokumentiert sein müssen neben der regelrecht erfolgten Aufklärung ein entsprechendes Einverständnis (ggf. durch den Betreuer) sowie aktuelle akzeptable Gerinnungsparameter.

Die Nahrungskarenz beschränkt sich auf 6 Stunden vor dem Eingriff. Etwas klare Flüssigkeit kann bis 2 Stunden vor dem Eingriff eingenommen werden. Außerdem darf vorher nicht geraucht werden

Es sollte lockere bequeme Kleidung getragen werden. Wertgegenstände sind am besten nicht zur Endoskopie mitzunehmen, Ausnahme sind prothetische Hilfsmittel einschließlich der Zahnprothese.

Was muss speziell vorbereitet werden?

Vom speziellen endoskopischen Eingriff, von der Magenpunktion und insbesondere vom Fadendurchzug geht potenziell die Gefahr des Verschleppens von Keimen

– von der Bauchhaut mit den Kanülen bzw. vom Mund-Rachen-Raum mit dem PEG- Katheter – in den Perforationskanal der Bauchdecke und darüber in die Blutbahn (Bakteriämie) aus.

Deshalb sind verschiedene Gegenmaßnahmen zur Infektionsprophylaxe erforderlich:

Enthaarung der äußeren Bauchdecke mittels Haarschneidegerät mit Einmalaufsatz

mundhygienische Maßnahmen (beim Fadendurchzug werden Keime vom Mund-Rachen- Raum verschleppt an eine frische Punktion der Bauchdecke)

ggf. Antibiotikatherapie auf ärztliche Anordnung

OP-Bedingungen gelten als Standard (Körperpflege, unmittelbar vor dem Eingriff: OP- Hemd) Mögliche Komplikationen

Schwere, das heißt therapiebedürftige Komplikationen treten bei der PEG- oder PEJ-Anlage selten auf.

Von methodenassoziierten Frühkomplikationen, wie Blutungen, Perforationen und Problemen bei nicht passgenauer Inzision, sind Langzeitkomplikationen abzugrenzen.

Diese sind im Wesentlichen vom Umgang mit dem Stoma und der Praktizierung der enteralen Ernährung abhängig:

Wundinfekte wie Hautmazerationen und Fisteln

Leckage über den Punktionskanal (durch mechanische Manipulation)

Dislokation der Sonde (durch Platzen des Ballons oder kräftigen Zug)

Schäden am Sondenmaterial durch falsche Sondenpflege

Burried-Bumper-Syndrom (Einwachsen der Sonde durch zu festen Zug oder fehlende Mobilisation)

Beginn der enteralen Ernährung

Die einschleichende Substratzufuhr (Wasser, Sondenkost) kann über den Ernährungskatheter einer konventionell angelegten PEG oder PEJ in der Regel nach 2–4 Stunden erfolgen

Nur in speziellen Risikosituationen sind individuell festzulegende längere Karenzzeiten einzuhalten

Erfolgte eine Direktpunktion des Magens nach sicheren Gastropexien, ist der adaptive Ernährungsbeginn sofort nach Anlage möglich.

Die verschiedenen Hersteller konfektionierter Nahrungssubstrate informieren über geeignete Formen des adaptiven Einschleichens und andere Durchführungsmodalitäten Verbandwechsel:

Tägl. In den ersten 10 Tagen nach dem Eingriff

dann alle 2-3 Tage

nach 2-3 wochen kein Verband mehr nötig, da keine Infektionsgefahr mehr besteht

wichtig ist die Mobilisation der Sonde, damit sie nicht an der Magenwand anwächst

Was müssen mobile Patienten mit Gastrostoma beachten?

Mobile Menschen sollten am Tage die Sonde verschließen, trinken und essen, so viel wie sie schaffen, und nachts Zusatznahrung einlaufen lassen.

Nach Ausheilung des Stomakanals kann wieder geduscht und gebadet werden. Auch ein Verband muss dann nicht mehr getragen werden.

Um die Sonde auf Hautniveau abzuschließen und unter der Kleidung komplett zu verstecken, empfiehlt sich ein Sondenaustausch-Button.

Dieser kann mittels Gastroskopie zusammen mit der Entfernung der alten Sonde gelegt werden. Hierbei wird die Bauchdecke vermessen und ein genau der Bauchdicke entsprechender Katheter eingesetzt.

Als Halteplatte dient ein Ballon, der ca. 6–12 Wochen hält.

Bei einem erneuten Wechsel und unauffälligem Stoma kann dann auf eine Magenspiegelung verzichtet werden.

Durch gute Anleitung und Schulung kann sich der Patient oder ein Angehöriger den neuen Button selbst ausmessen und einsetzen.

Das Ausmessen ist immer dann notwendig, wenn das Körpergewicht zu- bzw. abnimmt; die Bauchdeckentiefe reagiert sehr schnell auf Gewichtsveränderungen.

Ein zu kleiner Button würde spannen, ein zu großer steht zu weit heraus.

Medikamente verabreichen:

Auf keinen Fall dürfen verschiedene Tabletten einfach zusammen gemörsert und verabreicht werden.

Hier würde man ein völlig neuartiges, nicht getestetes Gemisch mit unbekannter Wirkung, Konsistenz und Bioverfügbarkeit verabreichen

Die Medikamente werden einzeln vorbereitet und separat in einer Spritze aufgezogen.

Das Medikament wird über das Ansatzstück appliziert.

Vorher wird die Sondennahrung abgestellt und das System mit Wasser gespült.

Sondennahrung:

Dadurch dass der obere Teil des Verdauungstrakts bei der Verabreichung über eine Sonde umgangen wird, entfällt die Aufspaltung der Nahrung durch die Enzyme des Speichels

Während beim normalen Essvorgang durch den Geruch und das Aussehen der Speisen die Produktion der Verdauungssäfte angeregt wird, entfällt dies beim Patienten, der über eine Ernährungssonde ernährt wird

Der Organismus muss deshalb durch einen langsamen Kostaufbau an die neue Ernährungsform gewöhnt werden

Die Menge an Sondennahrung kann berechnet werden. Dazu wird der tägliche Gesamtenergiebedarf ermittelt und durch die Nährstoffdichte der Sondennahrung dividiert.

Ziele der Ernährungstherapie Mit einer künstlichen Ernährung über eine Ernährungssonde sollen folgende Ziele erreicht werden:

das Vermeiden eines weiteren Gewichtsverlusts

die Korrektur wesentlicher Ernährungsdefizite

die (Re-)Hydratation (vgl. MDS 2014)

Komplikationen

Bauchkrämpfe, Übelkeit und Erbrechen können auftreten, wenn zu hohe Zufuhrraten gegeben wurden oder die Sondennahrung nicht vertragen wird

Bei gastrointestinalen Beschwerden sollte auf die Dosierung vom Vortag zurückgegangen werden, wenn diese gut vertragen wurde

Auch sollte der Arzt informiert werden.

Die Gefahr der Aspiration ist dann gegeben, wenn die Sonde nicht richtig liegt oder ein Reflux von Nahrung in die Speiseröhre besteht

Deshalb sollte die Sondenlage vor Verabreichung geprüft und der Patient während der Applikation möglichst in eine 30 ° Oberkörperhochlage gebracht werden

Durch die verminderte Nahrungsaufnahme wird weniger Speichel produziert, was wiederum zu Mundtrockenheit und Entzündungen im Mund-Rachen-Raum führen kann

Es sollte deshalb auf eine sorgfältige Mundpflege geachtet werden

Sondennahrung:

Definition: Enterale Ernährung

Die enterale Ernährung im engeren Sinne oder auch „Sondennahrung“ ist eine Form der künstlichen Nahrungsversorgung, bei der die Nahrungszufuhr über den Magen-Darm-Trakt verläuft, ohne dass der Mund-Rachen-Raum genutzt wird

Hierfür wird die Sondennahrung i. d. R. über eine sog. Ernährungssonde bzw. Magensonde in Form eines flexiblen Kunststoffröhrchens in den Magen befördert

Die Sonde verläuft entweder durch die Nase in den Magen (transnasal) oder wird operativ durch die Bauchdecke in den Magen gelegt (PEG-Sonde = perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie)

Die Sondenkost wird mittels Schwerkraft oder mit Hilfe einer Ernährungspumpe durch Schlauchsystem und Sonde in den Magen-Darm-Trakt befördert.

Enterale Ernährung im weiteren Sinne beinhaltet aber auch Trinknahrung, wenn das Schlucken noch möglich ist

Bei Trinknahrung handelt es sich um eine nährstoffreiche Nahrung in flüssiger Form, durch die die Aufnahme fester Nahrung ergänzt oder ersetzt wird

Durch Trinknahrung wird die Aufnahme von Kalorien und Nährstoffen bei Kau- oder Schluckbeschwerden (Dysphagie) erleichtert, der Patient nutzt dabei weiterhin den Mund zur Nahrungsaufnahme.

Enterale Ernährung: Indikation und Ziele

Die enterale Ernährung ist immer dann notwendig, wenn ein Patient nicht mehr in der Lage ist, (feste) Nahrung in ausreichender Menge zu schlucken.

Wenn er Flüssigkeit noch oral aufnehmen kann, kann Trinknahrung eine Alternative sein.

Wird das Schlucken jedoch schmerzhaft oder unmöglich, ist die enterale Ernährung per Sonde notwendig.

Häufig spielt das Thema bei Krankheiten im Alter eine Rolle.

Eine Indikation, d. h. der Grund für den Einsatz von enteraler Ernährung, können folgende Erkrankungen sein:

Patienten können, dürfen oder wollen über einen längeren Zeitraum keine oder nicht genügend (feste) Nahrung auf dem oralen Wege aufnehmen.

Es liegen Störungen in der Nahrungsverwertung vor.

Es besteht ein erhöhter Nährstoffbedarf (z. B. bei einer Krebserkrankung oder starkem Gewichtsverlust).

Patienten sind durch Traumata, Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinsstörungen beeinträchtigt (z. B. Schädel-Hirn-Trauma oder Verbrennungen).

Es findet eine Operation im Bereich der Speiseröhre statt.

Bei Patienten, häufig ältere Menschen, liegt eine Mangelernährung / Unterernährung vor.

Es liegt eine chronische Bauchspeicheldrüsen-Entzündung (Pankreatitis) vor.

Durch eine Operation wurde ein Teil des Dünndarms entfernt.

Es liegt eine entzündliche Darmerkrankung (z. B. Morbus Crohn) vor.

Die Patienten leiden unter einer Schluckstörung (Dysphagie).

Kontraindikationen:

Lebensbedrohliche Erkrankungen im Bauchraum

mechanischer Darmverschluss

endzündetes Bauchfell

innere Blutungen oder Störungen im Magen-Darm-Trakt

→ Liegen medizinische Kontraindikatoren vor, erhalten Patienten statt einer enteralen Ernährung eine paraenterale Ernährung. Dabei werden die Nährstoffe intravenös zugeführt und damit wird auch der Magen-Darm-Trakt umgangen.

Ziele der Enteralen Ernährung:

Die Gesundheit des Patienten soll erhalten oder wiederhergestellt werden.

Körpersubstanz soll erhalten oder wiederhergestellt werden.

Die Nahrungsaufnahme über den Mund soll möglichst wieder erreicht werden.

Der Energiebedarf soll gedeckt werden.

Mangel- und Fehlernährung sollen therapiert werden

Vergleich zwischen enteraler Ernährung und parenteraler Ernährung auf einen Blick:

Ernährungsart

Verabreichung

Beteiligung der Organe

Spezialformen

Nahrungszusammensetzu

ng

Enterale Ernährung

Im engeren Sinne: künstliche Ernährung (Mund-Rachen-Raum wird umgangen); Im weiteren Sinne: Trinknahrung

Gabe von Nahrung über Ernährungssonde oder Stoma bzw. bei Trinknahrung oral

Nutzung des Magen-Darm-Trakts

zwei Hauptgruppen von Sondenkost-Arten: a) Standarddiät mit allen Nährstoffen wie Kohlenhydrate, Fette, Eiweiße, Vitamine, Spurenelemente, Mineralstoffe und Wasser; b) Spezialdiät mit einer Nährstoffmischung, die an das jeweilige Krankheitsbild angepasst ist

Parenterale Ernährung

künstliche Ernährung (Mund- Rachen-Raum und Magen- Darm-Trakt werden umgangen)

Gabe von Nährstofflösungen über Katheter in die Venen

Nährstofflösung wird in die Venen geleitet („intravenös“)

Spezialform der parenteralen Ernährung: Subkutane Ernährung (Infusion in die Unterhaut) zur Flüssigkeitstherapie

Hochkonzentrierte Speziallösungen mit Nährstoffen wie z. B. Aminosäuren, Glukose, Lipide, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente