2/10/14

Surse de informare gratuite

•  Atlas de dermatologie
http://dermis.multimedica.de
•  Textbook de medicina (inclusiv dermatologie)
http://emedicine.medscape.com/dermatology

Atlas de dermatologie (DermIS)

1
 2/10/14

eMedicine - Medscape

Bibliografie selectiva

"  Fitzpatrick & al. Color atlas & synopsis of

clinical dermatology. McGraw-Hill (incl. CD)
"  Buxton. ABC of dermatology.
"  Forsea D, Popescu R, Popescu CM.
Compendiu de dermatologie si venerologie.
Ed. Tehnica, 1996

2
 2/10/14

•  "... should serve as a standard

against which all future atlases will
be measured ..." New England
Journal of Medicine
•  "... an unbeatable value" Archives
of Dermatology
•  "... an excellent resource for all
health care providers ... "Journal of
the American Academy of Nurse
Practitioners
•  "... an excellent stand-alone atlas
and management guide" Annals of
Internal Medicine

3
 2/10/14

INFECTII CUTANATE
VIRALE

Manifestari clinice

Foarte variate
Depind de:
"  Tipul virusului
"  Localizarea infectiei
"  Raspunsul imun al gazdei
Unele virusuri pot doar coloniza epidermul, fara a produce
manifestari clinice

4
 2/10/14

Virusuri care produc infectii

cutanate (I)
1.  Papilomavirusuri umane
2.  Virusuri herpetice
–  Virusul herpes simplex 1, 2
–  Virusul varicelo-zosterian
–  Virusul Epstein-Barr
–  Citomegalovirus
–  Herpesvirusul uman 6, 7, 8
3.  Pox-virusuri
–  Virusul molluscumului contagiosum
–  Virusul nodulilor mulgatorilor
–  Virusul ectimei contagiosum (orf)

Virusuri care produc infectii

cutanate (II)

"  Virusurile bolilor eruptive ale copilariei (rujeola,

rubeola, varicela)
"  Virusul hepatitei B (vasculite, urticarie cronica)

5
 2/10/14

•  Papilomavirusuri umane
•  Herpes simplex
•  Herpes zoster
•  Poxvirusuri
•  Pitiriazis rozat
•  Sarcom Kaposi
•  Manifestari cutanate in infectia HIV

Papilomavirusuri umane

Caractere generale
"  Grup de >120 virusuri ADN
"  Produc proliferarea epiteliilor pielii si mucoaselor
"  Determina de obicei leziuni benigne
"  Unele tipuri pot produce leziuni displazice sau
neoplazice

6
 2/10/14

•  - Nu stiu exact cum se

trateaza infectia Dvs,
dar va pot spune cu
precizie:
–  ce forma are capsida,
–  cate antigene are virusul
care v-a produs-o
–  ce citokine va lipsesc

Papilomavirusuri umane
manifestari clinice (I)

"  Veruci vulgare

"  Veruci plantare
"  Profunde
"  Superficiale (in mozaic)
"  Veruci plane (juvenile)
"  Papiloame (veruci filiforme/digitate)

7
 2/10/14

Papilomavirusuri umane
manifestari clinice (II)

"  Condiloame (veruci) anogenitale

"  Condiloame acuminate
"  Condiloame plane ale colului uterin
"  Condilomatoza giganta
"  Papuloza bowenoida
"  Epidermodisplazia veruciforma

Veruci - epidemiologie
•  Study set out to determine the prevalence and
predictors of warts in British schoolchildren - data
from a national birth cohort study of 9263 British
children born 3-9 March 1958.
•  The prevalence of visible warts, according to a medical
officer, at the age of 11 was 3.9% (95% confidence
intervals 3.5-4.3) and 4.9% (95% confidence intervals
4.5-5.4) at 16.
•  Of the 364 children noted to have warts at the age of
11, 337 (93%) no longer had warts at 16.

The descriptive epidemiology of warts in British schoolchildren.

Br J Dermatol. 1993 May;128(5):504-11.

8
 2/10/14

Veruci - epidemiologie
•  Verucile cutanate sunt produse de un numar mic de
virusuri HPV
•  Prevalenta verucilor cutanate:
–  20% la copiii scolari
–  scade cu varsta
•  Transmiterea: hetero si auto-inoculare
•  Majoritatea verucilor regreseaza spontan in 1-2 ani.
•  Reinfectia cu acelasi tip de HPV dupa regresie este
foarte rara (imunitate protectoare?)
•  Aparitia de veruci genitale la copii pre-pubertari: abuz?

9
2/10/14

10
2/10/14

11
2/10/14

12
2/10/14

13
2/10/14

14
 2/10/14

Veruci - tratament
"  Acid salicilic 15-25%
"  Acid mono-, tricloracetic 25-30%
"  Crioterapie
"  Metode chirurgicale: curetaj, electrocoagulare,
laser CO2
"  Sensibilizanti de contact (DNCB, DCP)*
"  Citostatice topice/intralezionale (bleomicina)*
*f. rar folosite astazi pt ca nu exista ca produse tipizate (DNCB, DCP) sau pt ca au risc mare
de litigii (bleomicina)

15
 2/10/14

Dispozitive de crioterapie
Cotton-tip applicator (left); Liquid nitrogen
spray (centre); and Cryoprobe (right).

American Family Physician 2004; 69(10):2365-72

16
2/10/14

17
 2/10/14

Crioterapie auto-aplicata de
pacient

DOJ 2008;14:9

Crioterapie – degeratura gr II dupa

tratament auto-aplicat (I)

DOJ 2008;14:9

18
 2/10/14

Degeratura gr II
(la 5 zile dupa crioterapie)
Nodulul central reprezinta Aspectul fetei palmare la 5 zile
veruca initiala. dupa injuria termica.

DOJ 2008;14:9

Duct tape therapy for warts.

Jerry Litt, 1978.

19
 2/10/14

Tratamentul verucilor cu banda adeziva

( duct tape )
Metoda nedureroasa, lipsita de riscuri, ieftina si eficace
pt verucile peri- si subunghiale
Tehnica:
"   Infasurati complet veruca cu banda adeziva pentru a
realiza ocluzie completa
"   Lasati banda 6,5 zile, apoi faceti o pauza de 12 ore;
se repeta pana la disparitia verucii
"   Dupa cateva sapt, veruca se micsoreaza, se
macereaza si dispare

Don t Excise - Exorcise.

Duct tape therapy for warts.
Jerry Litt. Cutis 1978; 22: 673-76.

20
 2/10/14

Ce este duct tape ?

•  Duct tape, or duck tape, is a polyethylene,
reinforced, multi-purpose pressure sensitive tape
with a soft and flexible shell and pressure sensitive
adhesive. It is generally silver or black in color but
many other colors have recently become available.
With a standard width of 1+7⁄8 inches (48 mm),
duct tape was originally developed during World
War II in 1942 as a water resistant sealing tape for
ammunition cases.
(http://en.wikipedia.org/wiki/Duct_tape)

21
 2/10/14

Duct tape for the treatment of common warts

in adults: a double-blind RCT
Arch Dermatol 2007
•  90 immunocompetent adults with at least 1 wart
measuring 2 to 15 mm enrolled. 80 completed the study.
•  There were no statistically significant differences in the
proportions of patients with resolution of the target wart
(8 [21%] of 39 patients in the treatment group vs 9 [22%]
of 41 in the control group).
•  Of patients with complete resolution, 6 (75%) in the
treatment group and 3 (33%) in the control group had
recurrence of the target wart by the sixth month.
Arch Dermatol. 2007 Mar;143(3):309-13.

If the patient is you, try a placebo

or two.

22
 2/10/14

Papilomavirusuri
infectii genitale (I)

608 studente active sexual:

• 26% aveau infectie HPV la inceputul studiului
• 43% au dobandit infectii HPV ale cervixului in
urmatorii 3 ani

Una dintre cele mai frecvente ITS

Papilomavirusuri
infectii genitale (I)

Studenti activ sexual:

•  Incidenta infectiilor noi cu HPV in 2 ani = 60%

Una dintre cele mai frecvente ITS

23
 2/10/14

Papilomavirusuri
infectii genitale (II)

•  90% din condiloame sunt produse de tipuri

neoncogene de virus (PVU 6, 11)
•  Majoritatea celor infectati nu au condiloame
vizibile (posibil doar 1% dintre cei infectati)

Papilomavirusuri
infectii genitale

"  Cu risc oncogen mare (16, 18)

"  Majoritatea cazurilor de carcinom de col uterin se coreleaza cu
PVU 16, 18; frecvent produc infectii asimptomatice
"  Cu risc oncogen mic (6, 11)
"  Produc un carcinom spinocelular neagresiv (Buschke-
Loewenstein)
Sunt posibile coinfectii cu mai multe tipuri

24
 2/10/14

Transmiterea genitala a HPV

•  Aproape exclusiv asociata cu activitatea sexuala
•  Poate aparea si de la pacienti asimptomatici sau cu
leziuni subclinice
•  Nu se cunoaste infectiozitatea pacientilor dupa
tratarea verucilor genitale sau a anomaliilor
cervixului

Evolutia naturala a infectiei

•  Majoritatea infectiilor cu HPV se rezolva
spontan, ADN-ul HPV nemaifiind detectabil
prin PCR.
•  Durata medie a infectiilor cu tulpini cu risc
oncogen la femei: 8 luni
•  Persistenta virusului:
–  30% din cazuri dupa 1 an
–  9% din cazuri dupa 2 ani

25
 2/10/14

Factori de risc la femei

•  Varsta (tinere)
•  Comportamentul sexual
–  Riscul creste cu numarul partenerilor
–  Riscul creste cu reducerea varstei primului contact
•  Comportamentul sexual al partenerilor - riscul creste
cand femeile au parteneri implicati in relatii multiple
•  Statusul imun - HPV este mai frecvent detectat la
paciente imunocompromise

Factori de risc la barbati

•  Numar mai mare de partenere pe parcursul
intregii vieti
•  Numar mai mare de partenere in trecutul
recent
•  Absenta circumciziei

26
 2/10/14

Diagnostic
•  Examenul clinic este de obicei suficient
•  Diagnosticul trebuie confirmat bioptic atunci cand:
–  Este incert
–  Pacient imunosupresat
–  Vegetatii pigmentate, fixate
–  Leziunile nu raspund la tratament
–  Exista ulceratii sau sangerari persistente

27
 2/10/14

CMAJ 2009

28
2/10/14

29
 2/10/14

din Fitzpatrick s Color Atlas & Synposis of Dermatology

30
2/10/14

31
2/10/14

32
 2/10/14

Diagnostic
•  Utilizarea de rutina a testarii ADN pt HPV
in diagnosticul verucilor genitale NU este
recomandata
•  Nu se mai recomanda utilizarea de acid
acetic ( aceto-whitening ) pentru
evidentierea verucilor genitale subclinice.
•  Prezenta verucilor genitale NU este o
indicatie absoluta de colposcopie sau de
crestere a frecventei ex. Papanicolau.

33
 2/10/14

Diagnostic diferential
•  Alte infectii:
–  Condiloma lata (manifestare de sifilis secundar) –
sunt netede, cu suprafata macerata, alba, sesile,
ultramicroscopie si VDRL pozitive
–  Molluscum contagiosum - extrem de rar
afecteaza mucoasele, clinic arata diferit

Diagnostic diferential
•  Variante anatomice normale
–  Papulele perlate ( Pink pearly penile papules )
–  Papilele vestibulare (micropapillomatosis labialis)
•  Alte afectiuni dermatologice
–  Keratoza seboreica
–  Lichen plan
–  Polip fibroepitelial
–  Nevi

34
 2/10/14

Condiloame acuminate
evolutie naturala

"  Pot spontan regresa, creste, ramane

neschimbate
"  Netratate, 10-30% dispar spontan in cca 3
luni

35
 2/10/14

Condiloame acuminate
principii de tratament

"  Nu exista o metoda terapeutica unica si

satisfacatoare in toate cazurile
"  Ratele de succes initiale sunt 50-75% cu
majoritatea tratamentelor
"  Recurentele sunt obisnuite
"  Vaccinuri anti-PVU pot preveni infectia

Condiloame acuminate
tratament - principii generale (I)
•  Principalul scop este eliminarea verucilor simptomatice.
•  Netratate, verucile genitale pot involua spontan, pot
ramane nemodificate sau se pot dezvolta
•  La majoritatea pacientilor, in urma tratamentului se pot
obtine invervale de timp fara leziuni.
•  Terapiile actuale reduc, dar nu inlatura complet
infectiozitatea.
•  Efectul tratamentelor actuale asupra infectiozitatii este
deocamdata neclar.

36
 2/10/14

Condiloame acuminate
tratament - principii generale (II)
•  Nu exista dovezi care sa ateste ca prezenta verucilor
genitale sau tratamentele utilizate pentru
indepartarea lor ar fi asociate cu cancerul de col.
•  Unii pacienti pot opta pentru amanarea
tratamentului si asteptarea rezolutiei spontane
•  La pacientii nou diagnosticati cu veruci genitale se
recomanda screening pentru alte ITS (sifilis,
gonoree, HIV, chlamydia etc).

Tratament
Datorita evolutiei benigne si auto-limitate
a verucilor, tratamentul
nu trebuie sa fie agresiv
si
nu trebuie sa produca cicatrici.

37
 2/10/14

Tratament
•  Exista tratamente auto-aplicabile de catre pacient si
tratamente aplicate de personal medical
•  Alegerea tratamentului depinde de:
–  preferintele pacientului
–  resursele disponibile
–  experienta medicului/personalului medical

Tratament
•  Factori care influenteaza alegerea tratamentului
–  dimensiunea leziunilor
–  numarul leziunilor
–  localizarea anatomica
–  morfologia leziunilor
–  preferintele pacientului
–  costul
–  accesibilitatea
–  efectele adverse

38
 2/10/14

Raspunsul la tratament
•  Depinde de
–  Numarul, marimea, durata de evolutie, si localizarea
verucilor
–  Raspunsul imun
–  In general, localizarea pe zone intertriginoase sau pe
mucoase se asociaza cu un raspuns mai bun la tratamentul
topic.
•  Majoritatea pacientilor au nevoie de mai multe
sedinte de tratament.
•  Nu exista dovezi care sa arate ca un anume tip de
tratament specific este superior altuia.

Recidive
•  Pana la 2/3 dintre pacienti vor avea recidive in
primele 6-12 saptamani de tratament; dupa 6 luni,
riscul de recidiva descreste.
•  Leziunile persistente mai mult de 3 luni sugereaza
fie un raspuns modest la tratament fie o posibila
leziune premaligna sau maligna (indicatie de
biopsie).
•  Modalitatea terapeutica trebuie schimbata daca
pacientul nu a inregistrat ameliorari substantiale
dupa 3 tratamente aplicate de personalul medical

39
 2/10/14

Tratamente recomandate pentru verucile genitale

externe (aplicabile de pacient) (CDC, 2010)
•  Podofilotoxina 0.5% solutie
–  Se aplica de 2 ori/zi, 3 zile consecutiv/sapt.
–  Se poate repeta de 4-5 ori
SAU
•  Imiquimod 5% crema
–  Se aplica o data pe zi, seara, de 3 ori/sapt, pentru o
perioada de pana la 16 sapt.
–  Aria tratata trebuie spalata cu apa si sapun dupa 6-10 ore
SAU
•  Sinecatechine (Veregen) 3x/zi, max 16 sapt
(primul produs botanic aprobat pentru tratarea condiloamelor)

Tratamente recomandate pentru verucile genitale

externe (aplicabile de personal medical) (CDC 2010)
•  Crioterapie
•  Podofilina 10-25%
•  Acid tri-sau bicloracetic
•  Indepartare chirurgicala - excizie tangentiala,
curetaj, electrocauterizare, curetare

40
 2/10/14

Vaccin anti-PVU (Gardasil, Cervarix)

"  Gardasil este tetravalent - impotriva PVU 6, 11, 16, 18;
Cervarix este bivalent – impotriva PVU 16, 18
"  Este puternic imunogen - induce un raspuns imun
foarte intens, de 50 de ori mai mare decat raspunsul
imun obtinut prin contactul natural cu
papilomavirusul.
"  Vaccinul nu are nici un risc din punct de vedere al
infectiozitatii sau riscului oncogenic, intrucat este
obtinut prin recombinare genica.
"  Este in prezent autorizat si pentru vaccinarea baietilor
(FDA 2010)

Vaccin anti-PVU - limitari

"  Lipsa datelor referitoare la durata raspunsului imun

"  Date insuficiente referitoare la intensitatea raspunsului
imun (titrul Ac este un marker surogat al r imun)
"  Sunt posibile infectii cu alte tipuri, deci screening-ul
trebuie sa continue
"  Acceptabilitatea sociala a vaccinului?
"  Vaccinarea barbatilor (vaccinarea exclusiva a femeilor
este cu 60-75% mai putin eficienta in prevenirea
cancerului de col decat vaccinarea ambelor sexe)

41
 2/10/14

Tratament
rezultate asteptate

"  Scopul nu este eradicarea PVU (imposibila din

cauza infectiei clinice subiacente)
"  Tratarea leziunilor vizibile poate reduce
infectiozitatea si transmiterea (nedemonstrat)
"  Tratamentul este exclusiv simptomatic si poate
contribui la cresterea perioadelor fara leziuni
"  Recurentele sunt > 25% in primele 3 luni
"  Tratamentul este mai eficace pentru
condiloamele recente (< 1an)

Tratamentul verucilor genitale in

sarcina
•  Verucile genitale pot prolifera si pot deveni mai friabile.
•  Utilizarea podofilinei, podofilotoxinei este contraindicata
•  Se pot utiliza mijloace fizice: crioterapia, indepartarea
chirurgicala.
•  Nu sunt dovezi referitoare la valoarea profilactica a
cezarienei in ceea ce priveste transmiterea la nou-nascut.

42
 2/10/14

•  Papilomavirusuri umane
•  Herpes simplex
•  Herpes zoster
•  Poxvirusuri
•  Pitiriazis rozat
•  Sarcom Kaposi
•  Manifestari cutanate in infectia HIV

Herpes simplex

"  Virus ADN - 2 tipuri antigenice (VHS1,

VHS2)
"  Produce infectie cronica, persistenta a ggl
nervilor senzitivi si recurente mucoase
variabile si imprevizibile

43
 2/10/14

Herpes simplex - manifestari clinice

•  A. Primo-infectia herpetica
"  F. inaparente (80-95% din infectiile VHS1)
"  Gingivostomatita herpetica
"  Herpesul genital primar
"  Alte forme:
"  Panaritiu herpetic
"  Keratoconjunctivita
"  Forme grave
"  Eczema herpeticum
"  Herpesul neonatal
"  Herpesul la imunodeprimati
•  B. Herpesul recurent

Herpes simplex - diagnostic

•  Clinic - suficient pt cazurile tipice

•  Paraclinic
"  Citodiagnostic
"  IFD
"  Cultura virala
"  Serologia - nu este utila pt dg. recurentelor

44
2/10/14

45
2/10/14

46
 2/10/14

Herpes simplex - tratament

1.  Antivirale care inhiba ADN-polimeraza virala

dupa o fosforilare prealabila mediata de
timidinkinaza (TK) herpetica (*ciclovir-uri)
2.  Antivirale care inhiba ADN-polimeraza virala
independent de timidinkinaza herpetica

47
 2/10/14

Herpetology....

Efectele tratamentului antiviral

"  Tratamentul recurentelor (intermitent)

"  Scurteaza durata si severitate recurentei
respective
"  Nu influenteaza frecventa, durata si severitatea
recurentelor ulterioare
"  Tratamentul continuu
"  Reduce frecventa (cu >60-70%) si severitatea
recurentelor si ↓ eliminarile asimptomatice de
virus

48
 2/10/14

Indicatiile tratamentului antiviral

continuu

" Recurente frecvente (>6/an)

" Recurente complicate
" Imunodeprimati
" Gravide la risc, dupa saptamana 36*

*aciclovirul a fost reclasificat de FDA din clasa C in clasa B de

utilizare in sarcina

Rezistenta la antivirale

"  Nu se dezvolta la persoane

imunocompetente
"  Risc mare de dezvoltare a rezistentei la
imunodeprimati
"  Mecanism: mutatii ale genei TK cu
disparitia completa a genei → rezistenta
incrucisata la *ciclovir-uri

49
 2/10/14

Herpes simplex - tratament

"  Aciclovir
"  Analog ciclic al guanozinei
"  Biodisponibilitate 15%
"  Trat recurentelor: 200 mg x 5/zi, 5 zile
"  Trat continuu: 800 mg/zi in 1-2 prize
"  Valaciclovir
"  Esterul L-valil al aciclovirului
"  Biodisponibilitate 54%
"  Trat recurentelor: 500 mg x 2/zi, 3-5 zile
"  Trat continuu: 500 mg/zi

50
 2/10/14

Herpes simplex - tratament

"  Famciclovir
"  Transformat in penciclovir (f. activa)
"  Biodisponibilitate 77%
"  Trat recurentelor: 250 mg x 3/zi
"  Trat continuu: 125 mg x 2/zi

Herpes simplex - tratament

La persoanele cu rezistenta la antiviralele clasice:

"   Foscarnet
"  Nu se absoarbe oral, se adm i-v
"  Indicat in infectiile cu VHS1,2 VVZ, CMV la
imunodeprimati
"  Cidofovir
"  Eficace topic si sistemic pe mutantii rezistenti la aciclovir si
foscarnet

51
 2/10/14

•  Papilomavirusuri umane
•  Herpes simplex
•  Herpes zoster
•  Poxvirusuri
•  Pitiriazis rozat
•  Sarcom Kaposi
•  Manifestari cutanate in infectia HIV

52
 2/10/14

Herpes zoster

"  Reactivarea dermatomerica a virusului

varicelo-zosterian → nu poate aparea decat la
cei care au avut varicela
"  98% din adulti in decada 3 au Ac anti-VVZ
"  doar 55% stiu ca au avut varicela
"  Eruptia este unilaterala, formata din vezicule
grupate pe fond eritematos

Herpes zoster

"  Varsta
"  Incidenta: < 1/1000 la copii vs. 12/1000 la persoane >
65 ani
"  Factori de risc:
"  ↓ imunitatii la VVZ cu inaintarea in varsta
"  Imunosupresia
"  Infectia HIV

53
 2/10/14

Herpes zoster
"  Cele mai afectate teritorii:
"  Ramurile trigemenului
"  Nervii intercostali
"  Complicatii:
"  Forme severe hemoragice/necrotice
"  Varicelizare
"  Suprainfectie bacteriana
"  Algii post-zosteriene - cea mai frecventa

54
 2/10/14

Care este cel mai sugestiv semn

sau simptom pentru diagnosticul
de herpes zoster?

Herpes zoster –factori de gravitate

•  Formele hemoragice/necrotice
•  Varicelizarea

55
2/10/14

56
 2/10/14

Herpes zoster – tratament profilactic

"  Prevenire prin imunizarea impotriva VVZ

sau prin vaccinarea adultilor (Zostavax)
"  Vaccinarea persoanelor de >60 ani a redus:
"  Incidenta h. zoster cu 51.3%
"  Incidenta algiilor postherpetice cu 66.5%
"  Severitatea totala a h. zoster cu 61%
(NEJM 2005; 352: 2271-2284)

57
 2/10/14

Herpes zoster – tratament

Tratament etiologic
"  Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile
"  Valaciclovir 1000mg x 3/zi, 7 zile
"  Famciclovir/Brivudin -
"  echivalente ca eficacitate cu aciclovirul
"  mai scumpe
"  precautii la cei aflati in chimioterapie (Brivudin)
Tratamentul algiilor

58
 2/10/14

Wolverton. Systemic drugs

Algiile post-herpetice

NEJM 1996;335:32-42

59
 2/10/14

NEJM 1996;335:32-42

Tratamentul algiilor postherpetice

NEJM 1996;335:32-42

60
 2/10/14

Tratamentul algiilor post-herpetice

NEJM 1996;335:32-42

NEJM 1996;335:32-42

61
 2/10/14

The young physician starts life with

twenty drugs for each disease,
and
the old physician ends life with
one drug for twenty diseases.

(W. Osler)

•  Papilomavirusuri umane
•  Herpes simplex
•  Herpes zoster
•  Poxvirusuri
•  Pitiriazis rozat
•  Sarcom Kaposi
•  Manifestari cutanate in infectia HIV

62
 2/10/14

Pox-virusuri

"  Virusul ectimei contagiosum (orf)

"  Virusul nodulilor mulgatorilor
"  Virusul moluscumului contagiosum

Ectima contagiosum
Nodulii mulgatorilor

"  Produse de parapoxvirusuri ale caror gazde

sunt:
"  Oile si caprele (ectima contagiosum)
"  Bovinele (nodulii mulgatorilor)
"  Contaminarea umana are lor prin inoculare
directa de la animalele bolnave

63
 2/10/14

Ectima contagiosum
Nodulii mulgatorilor

"  Manifestari clinice f. asemanatoare

"  Papule rosii → noduli fermi, sensibili →
pustule/bule hemoragice, uneori
ombilicate→ crusta
"  Localizare pe maini
"  Frecvent limfangita si adenopatie satelita
"  Se vindeca spontan, fara cicatrice, in 4-6
saptamani

(colectia dr. G. Turcu)

64
 2/10/14

Molluscum contagiosum

"  Afectiune comuna, apare la orice varsta,

mai frecvent la copii
"  La adult se localizeaza genital si perigenital
(ITS)
"  Transmiterea: hetero- si autoinoculare

Molluscum contagiosum

"  Manifestari:
"  Papule de culoarea pielii, hemisferice, cu
centrul ombilicat
"  Cresc lent si ating 5-10 mm in 6-12 sapt
"  Prin exprimarea continutului → grauntii de
molluscum

65
2/10/14

66
2/10/14

67
2/10/14

68
 2/10/14

Molluscum contagiosum tratament

"  Curetare
"  Crioterapie
"  Exprimarea continutului + alcool iodat
"  Sol KOH 5%
"  Imiquimod

69
 2/10/14

Never underestimate the power of

body to heal

•  Papilomavirusuri umane
•  Herpes simplex
•  Herpes zoster
•  Poxvirusuri
•  Pitiriazis rozat
•  Sarcom Kaposi
•  Manifestari cutanate in infectia HIV

70
 2/10/14

Pitiriazis rozat
the game of the name
•  Robert Willan 1798
•  Camille Gibert 1860 (f. maculara)
•  Pierre Bazin 1862 (f. inelara, cea mai
frecventa)
•  Louis Brocq 1887 - placa heraldica

Epidemiologie
•  Incidenta 0.39-4.80/100 pacienti de dermatologie
•  172/100.000 pers-ani in populatia generala
•  Majoritatea sunt tineri: 10-35 ani
•  Barbati-femei: 1:1.43
•  Variatii sezoniere ale frecventei
•  Agregari spatio-temporale ale cazurilor

71
 2/10/14

Etiologie
Infectioasa (virala, HHV-7?)
•  Evolutie similara exantemelor virale
•  Absenta recidivelor
•  Asocierea cu infectii respiratorii
•  Gruparea spatio-temporala a cazurilor
•  Aparitia de PR dupa contact cu PR

Eruptiile pitiriazis rozat-like induse de medicamente

sunt clasificate separat

Manifestari clinice
•  Placa heraldica - 40-76%
•  Interval placa heraldica-eruptie: 2-84 zile (de
obicei 7-14)
•  Eruptie eritemato-scuamoasa, ovalara, cu
descuamare in coleret , cu scuame mai
aderente la periferia leziunii si mai detasate in
centrul ei

72
 2/10/14

Manifestari clinice
•  Eruptia secunda: leziuni similara placii
heraldice, dar de dimensiuni mai mici
•  Distributia leziunilor cu axul lung paralel cu
liniile de tractiune ale pielii
•  Localizata pe trunchi si radacina membrelor
•  Traditional respecta fata

73
 2/10/14

Placa heraldica

74
 2/10/14

Forme atipice
•  Relativ frecvente
•  Forme: veziculoase, purpurice, hemoragice,
cu placi gigante, cu placi foarte mici, inversata
(afect reg axilare, inghinale, fata)
•  Afectarea cav orale - posibila

Chuh AA. JEADV 2003;17:101-3."

75
 2/10/14

Tratament
•  Nici un tratament
•  Eritromicina (sau alte macrolide) - pt efect
anti-inflamator nu antibiotic
•  Antivirale (aciclovir ? - eficacitate redusa pe
HHV-7)
•  Fototerapie (naturala, UVB)

•  Papilomavirusuri umane
•  Herpes simplex
•  Herpes zoster
•  Poxvirusuri
•  Pitiriazis rozat
•  Sarcom Kaposi
•  Manifestari cutanate in infectia HIV

76
 2/10/14

Sarcomul Kaposi
•  Tumora multifocala, indusa de infectia cu
HHV-8, cu numeroase forme clinice
•  Frecventa a crescut dupa aparitia HIV/SIDA
•  Riscul bolii la cei cu SIDA care au ca factor
de risc homosexualitatea este de 106.000 ori
mai mare decat in populatia generala, iar la cei
cu alti factori de risc pentru SIDA de 13.000
ori mai mare.

Sarcomul Kaposi - investigatii

•  Biopsie (pt confirmare)
•  test HIV
•  investigatii uzuale
•  investigatii de extensie
(echo, CT)

77
 2/10/14

Kaposi - forma clasica

•  Barbat, >60 ani
•  Placi violacee
•  Debut mb inferioare
•  Hiperkeratoza
•  Pot dezvolta noduli
•  Pot ulcera

Forme de sarcom Kaposi

•  Forma clasica (europeana) - la barbati varstnici, mai
frecvent in zona mediteraneana, evol lenta & neagresiva;
sex ratio B:F=15:1
•  Forma endemica africana - la negri, are 4 subtipuri
(benigna nodulara, agresiva localizata, florida,
limfadenopatica); sex ratio 1:1
•  Forma epidemica (sidatica) - la pacienti cu SIDA, cea mai
specifica manifestare in HIV/SIDA; sex ratio B:F=3:1
•  Forma iatrogenica (imunodeprimati) - sex ratio 1:1

78
 2/10/14

Kaposi clasic vs. Kaposi sidatic

•  pred barbati •  pred la homosexuali
•  de obicei > 60 ani •  in faza de SIDA
•  debut mb inferioare •  fara zone electie
•  leziuni putine •  leziui numeroase
•  evolutie rapida
•  evolutie lenta
•  afect extracutanata
•  rareori afecteaza 1/2 precoce
superioara corp •  afect mucoasa
•  nu afecteaza mucoasele frecventa
•  Kobnerizare

Diagnostic diferential
•  Angiom
•  Granulom piogenic
•  Angiokeratom
•  Insuficienta venoasa severa (pseudo-Kaposi)
•  Sindromul Blue Rubber Bleb Nevus
•  Nevi
•  Dermatofibrom

79
 2/10/14

Evolutie
•  Variabila - de la afectare exclusiv cutanata la
afectare cutanata si extracutanata rapid
progresiva.
•  Influentata de forma de boala si de teren.

80
 2/10/14

Tratament
•  Conservator (watchful waiting)
•  Excizia/cauterizarea ariilor sever afectate
•  Radioterapie
•  Antivirale (foscarnet, HAART)
•  Chimioterapie intralezionala (eg vincristina) sau
sistemica (vinblastina, paclitaxel, docetaxel)
•  Intreruperea imunosupresoarelor la cei
imunosupresati iatrogen

The therapist walks a tight rope

between faith and skepticism, but
should he fall, let if be toward faith.

81