ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “Y”

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO GRADE II – III 13 %

REGIO EXT. SUPERIOR D/S, EXT. INFERIOR D/S ECELECTRIC

INJURY. V APDERTUM REGIO FRONTAL FRAKTUR NASAL

FRAKTUR ORBITAL D

DI RUANGAN BURN UNIT PADA TANGGAL 25 – OKTOBER 2018

Nama Kelompok : Kelompok II ( Dua )

Ruang : Burn Unit

No. Registrasi : 675798 No.RM : 1606535

Tanggal MRS : 21 Oktober 2018 Jam : 01.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2018 Jam : 08.00 WITA

I. PENGKAJIAN KEPERWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. “Y”
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Suku Bangsa : Indonesia/ Bali
Agama : Hindu
Status Materia ; Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
 Pendidikan : SMA
Bahasa yang di gunakan : Bahasa Indonesia, Bahasa bali
Alamat : Padang Sambian
Kiriman Dari : Rumah Sakit Wangaye
Cara Masuk : Rujukan Rumah Sakit Wangaya
Diagnosa Medis : Combustio Grade II-III
Alasan Dirawat : Terkena sengatan listrik dan mengalami combustion grade
II – III

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. “S”

umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Bali, Indosenia
Alamat : Padang Sambian
Hubungan Dengan Pasien : Kakak Kandung

C. RIWAYAT KEPERWATAN ( NURSING HISTORY )

1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka
2. Keluhan saat dikaji :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka, tidur kurang nyenyak dan terbangun
di malam hari dan badannya terasa pegal – pegal.
3. Upaya Yang telah dilakukan ;
Keluarga Pasien mengatakan segera setelah Pasien tersengat listrik di bawa ke
Rumah Sakit Wangaya pada tanggal 19 Oktober 2018 jam 16.00 WITA,
kemudian di rujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Sanglah pada tanggal 21
Oktober 2018.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan pada harri jumat, 21 Okrober 2018 Ia membantu Pamannya
untuk membuat rumah dan ketika Ia berusaha mengangkat bahan bangunan
berupa besi, ternyata besi tersebut menempel pada sumber listrik tekanan tinggi
yang memmbuat pasein tersengat listrik dan membuat Pasien mengalami
Combustio grade II – III 13% Regio ext. Superior D/S, ext. Inferior D/S EC
electric injuri, v Appentum Regio Frontal, Fraktur Nasal, Fraktur Orbital D dan
di bawa ke Rumah Sakit Wangaya [ada pukul 16.00 WITA, kemudian di rujuk
ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah pada tanggal 21 Oktober 2018 pada
pukuyl 01.00 WITA, dan dapat penanganan beberapa jam di IGD dan di beri
penanganan lanjutan di ruang Burn Unit pada tanggal 21 Oktober 2918 pada
pukul 04.30 WITA.

5. Riwayat Penyakit dahulu

pasien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebulumnya karena
penyakit yang Ia alami biasanya penyakit ringan yang tidak perlu mendapatkan
penanganan khusus.

6. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya memiliki ruwayat penyakit diabetes dan

keluarganya yang mengalami diabetes adalah ibunya.
 keadaan Kesehatan lingkungan : pasien mengatakan lingkungan rumah, selalu
bersih, pintu terbuka jauh dari pembungan sampah dan pabrik

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. keadaan umum :
2. tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 110/75 mmHg
Suhu : 36,10C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/ Menit
Antropometri :
Tinggi Badan : 178 cm
Berat Badan : 65 kg
LILA : 32 cm
IMT : Berat Badan ( kg ) / tinggi badan ( cm ) x Tinggi Badan ( m )
= 65 / ( 1,78 x 1,78 )
= 20.5 ( berat badan ideal

keterangan
Nilai IMT ARTINYA
18, 4 ke bawah Berat Badan Kurang
18,5 – 24,9 Berat Badan Ideal
25 – 29,9 Berat Badan Lebih
30 – 39,9 Gemuk
40 ke atas Sangat Gemuk

3. Body Sistem

a. Pernafasan ( B1 : Breathing )
 - pola nafas normal, irama teratur
- Nilai respirasi 20 x/ menit
- Bunyi nafas Vasikuler
- Tidak ada suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing dan lainnya
- Bentuk dada Normal dan simetris
- Tidak terdapat Sputum
-
b. Cardiovaskuler ( B2 : Breathing )

- Frekuensi Jantung 80x/menit

- Tidak Terdapat distensi vena Jugularis
- Tekanan Darah 110/75 mmHg
- Bunyi Jantung s7 – s2 tunggal
- Capillary Refil Time ( CRT ) ≤ 2 detik
c. Pernafasan
- kesadaran compos mentis GCS = (E4V5M6 )
- Terdapat Reflek pupil ketika terkana cahaya
d. Perkemihan – Eliminasi Urine ( B4 : Blader )
- Terpasang kateter degan wara kuning orange jernih dan volume 1300
ml
e. Pencernaan – Eliminasi Alvi ( B5 : bowel )
- Tidak terdapat Lesi pada bibir
- terdapat suara bising usus 18x/menit
- tidak ada nyeri saat BAB
- pasien tidak mual muntah
f. Tulang – Otot – integument ( B6 : Bone )
- warna kulit sawo matang, tidak terdapt sianosis tidak pucat
- suhu tubuh : 37,5oC
- Turgor Kulit baik
- Kulit Sedikit Lembab
 - Tidak terdapat decubitus
- pasien mengatakan saat sakit tiddak dapat melakukan aktivitas sendiri
tetapi segala kebutuhannya dibantu oleh kelurga dan perawat

4. PEMERIKASAAN FISIK ( HEAD TO TOE )

a. KEPALA
- Mata
 inspeksi : Terdapat luka bekas jahitan di mata sebelah
kanan,terdapat kotoran pada sudut mata, mata tampak sayu.
 palpasi : terdapat nyeri tekan pada mata sebelah kanan.
- Hidung
 inspeksi : hidung terdapt balutan kasa, karena mengalami fraktur
nasal
 palpasi : terdapat nyeri tekan
- Mulut
 inspeksi : tampak simetris, mukosa bibir kering
 palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan
- Telinga
 inspeksi : tampak simetris, tampak sedikit serumen, tidak
terdapat lesi
 palpasi ; tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Rambut
 inspeksi : pertumbuhan eambut merata, rambut terlihat kotor
 palpasi : Rambut teraba kasar, tidak rontok.
b. WAJAH
 inspeksi : tidak terapat luka bakar di wajah dan pipi, tampak kotor ,
terdapat kotoran di sudut mata. pasien tampak lesu karena tidurnya
kurang nyenyak dan tidur kurang lebih 5 jam sehari.
 palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah hidung dan mata kanan.
c. LEHER
 inspeksi : tidak teradapat lesi, leher tampak kurang bersih
 palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis,
kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada benjolan.
d. DADA
 inspeksi : tampak simetris dan tidak terdapat lesi
 palapasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 perkusi : terdapat suara jantung pekak di IC II sampai IC V.
terdengar suara nafas paru sonor di IC I sampai IC VII.
 auskultasi : terdengar suara nafas tambahan.
e. ABDOMEN
 inspeksi : tampak simetris, tidak terdapat lesi
 palpasi : terdengar bising usus 18x/menit
 palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 perkusi : terdengar suara timpani di seluruh bagian abdomen
f. EKSTREMITAS ATAS
 inspeksi : turgor kulit baik , terpasang infus RL 20 tpm di lengan
kiri, teradapat luka bakar pada tangan kanan gr III 0,5 % dan tangan
kiri gr II B 3% dengan balutan .
pasien mengatakan nyeri pada luka bakarnya skala nyeri yang Ia
rasakan 6 ( 0 – 10 ) nyeri yang di rasakan hilang timbul
 palpasi : terdapat nyeri tekan
g. EKSTREMITAS BAWAH
 inspeksi : turgor kulit baik, terdapat luka bakar pada kaki akanan gr
IIA 2% dan gr IIb 2% dam luka bakar pada kaki kiri gr IIb 3%
dengan balutan
 palpasi : terdapat nyeri tekan
E. SKALA ADL
No. AKTIVITAS YANG DI NILAI KETERANGAN SKOR SKOR
1 Makan ( Feeding ) 0 = tidak mampu 0
1 = butuh bantuan
memotong,mengoles mentega,
dll
2 = Mandiri
2 Mandi ( Bathing ) 0 =tergantung orang lain 0
1 = mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan Bantuan 0
Orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian ( Dressing ) 0 = tergantung orang lain 0
1 = sebagian di bantu ( missal
mengancing baju )
5 Buang Air kecil ( Bladder )
6 Buang Air Besar ( Bowel )
7 Pengunaan Toilet
8 Transfer
9 Mobilisasi
10 Naik turun Tangga
0 = inkontinesia atau pakai 0
kateter dan tidak terkontrol
1 = kadang inkontensia ( maks
1 x 24 jam )
2 = kontensia ( teratur untuk
lebih dari 7 hari )
0 = inkontensia ( tidak teratur
atau perlu enema )
1 =kadang inkontensia ( sekali
seminggu )\
2 = kontensia ( teratur )
0 =Tergantung bantuan orang 0
lain
1 = membutuhkan bantuan tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 = mandiri
0 = tidak mampu 1
1 = Butuh Bantuan untuk bisa
duduk ( 2 orang )
3 = Mandiri
0 = imobilisasi ( tidak mampu ) 0
1 = menggunakan alat
2 = berjalan dengan bantuan
satu orang
3 = mandiri (meskipun
menggunkan alat bantu seperti
tongkat )
0 = tidak mampu 0
 1 = membutuhkan bantuan (
alat bantu )
2 = mandiri
total =1

interprestasi hasil :
20 = Mandiri
12 – 19 = ketergantungan Ringan
9 – 11 = ketergantungan sedang
5–8 = ketergantungan Berat
0–4 = ketergantungan Total
kesimpulan : pasien dengan ketergantungan total.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
hematologi

G. Diet
Pasien diberikan diet cair sebanyak 300 ml 3 kali sehari.
H. Terapi obat
No Nama obat Cara pemberian Fungsi obat
1. Sucralfat Enteral sirup a. Mengobati tukak lambung
500 ml b. Mengobati gastritis kronis
c. Mencegah perdarahan pada
sistem pencernaan.
2. Paracetamol Parenteral Obat yang digunakan untuk
500 ml mengobati rasa sakit ringan
hingga sedang, mulai dari
sakit kepala, nyeri haid, sakit
 gigi, nyeri sendi, dan nyeri
yang dirasakan selama flu.
3. ceftriaxone Parenteral Obat yang digunakan untuk
250 ml mengobati berbagai infeksi
bakteri. obat ini bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam
tubuh.
4. Vitamin C Enteral tablet a. Vitamin c merupakan salah
50 mg satu vitamin larut aur yang di
butuhkan tubuh untuk
pertumbuhan, perkembangan,
dan proses reparasi tubuh
melalui perannya dalam
metabolisme kolagen.
b. Vitamin c juga berperan
dalam proses perbaikan luka
pada tulang, tulang rawan,
gigi, dan gusi.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Y No. RM : 160635
Umur : 35 tahun Ruangan: Burn Unit
A. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Listrik Nyeri akut
P = pasien mengatakan merasa
nyeri karena luka bakar di Luka bakar
tubuhnya
Q = pasien mengatakan nyeri Kerusakan lapisan kulit
yang dirasakan seperti disayat-
sayat Barier kulit rusak
R = pasien mengatakan ia
merasakan nyeri di kaki kanan Kerusakan integritas
dan kiri serta di tangan kanan dan kulit
kiri
T = pasien mengatakan nyeri Pemajan ujung syaraf
yang dirasakan hilang timbul
DO : Nyeri akut
S = Skala nyeri 5 (0-10)
TTV:-TD = 110/75 mmHg
- N = 80x/menit
- S = 36,1 0C
- RR = 20x/menit
-Pasien tampak meringis
kesakitan
2. DS: Listrik Risiko
-pasien mengatakan susah infeksi
merawat dirinya, dan hanya di lap Luka Bakar
oleh keluarga dan perawat
Kerusakan lapisan kulit
 DO:
- terdapat luka bakar pada Barrier kulit rusak
tangan kanan gr III 0,5% dan
tangan kiri gr II B 3 % dengan Kerusakan intergritas
balutan serta pada kaki kanan kulit
gr II A 2 %, dan II B 2%, kaki
kiri gr II B 3% dengan post de entry
balutan. mikroorganisme
TTV:-TD = 110/75 mmHg
- N = 80x/menit Risiko infeksi
- S = 36,1 0C
- RR = 20x/menit
3. DS: pasien mengatakan tidak Listrik Intoleransi
dapat melakukan aktivitasnya dan aktivitas
dibantu keluarga dan perawat Luka Bakar
pasien mengatakan merasa lemas
pasien mengatakan merasa tidak Kerusakan lapisan kulit
nyaman setelah beraktivitas
DO: Sirkulasi transmiter nyeri
- pasien tampak kotor
- rambut tampak kotor Korteks serebri
- leher tampak kotor
- terdapat kotoran di sudut mata Intoleransi aktivitas
B. Rumusan diagnose
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera kimiawi ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri karena luka bakar di tubuhnya, nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, pasien mngarakan nyeri pada kaki kanan dan kiri serta di
tangan kanan dan kiri, nyeri yangdirasakan hilang timbul, skala nyeri 5 (0-10),
TD=110/75 mmhg, N=80x/menit, S= S = 36,1 0C, RR = 20x/menit, pasien
tampak meringis kesakitan.
 2. risiko infeksi berhubungan ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat
merawat dirinya dan hanya di lap oleh keluarga dan perawat, terdapat luka
bakar pada tangan kanan gr III 0,5% dan tangan kiri gr II B 3 % dengan balutan
serta pada kaki kanan gr II A 2 %, dangr II B 2%, kaki kiri gr II B 3% dengan
balutan.
3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan immobilitas ditandai dengan pasien
mengatakan susah merawat dirinya dan hanya dilap saja selama saki, pasien
mengatakan merasa lemas pasien mengatakan merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas tampak kotoran di sudut mata, tampak serumen di telinga, rambut
tampak kotor, dan leher tampak kotor.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan a. Vital sign status Pain Management

dengan agen cedera fisik b. Pain level
ditandai dengan klien c. Pain control
mengatakan nyeri pada d. Discomfort level
area luka bakar klien Setelah diberikan asuhan
terlihat meringis keperawatan selama 1x30
menit diharapkan nyeri
klien berkurang dengan
kriteria hasil :
1) Suhu tubuh klien dalam
batas normal 36,5 0C-
0
37,5 C
2) Respiratory rate dalam
batas normal 16-20
x/menit
3) Denyut nadi radial dalam 4. Gunakan strategi
batas normal 60-100
x/menit
4) Klien melaporkan
adanya rasa nyeri yang
ringan (skala 1-3)
5) Klien tidak menunjukkan
rasa sakit akibat nyerinya 5. Gali pengetahuan dan
6) Klien dapat menjelaskan
faktor penyebab
timbulnya nyeri dengan
sering
7) Sering menggunakan
pengobatan non
1. Lakukan pengkajian
komprehensif nyeri
termasuk lokasi,
karakteristik,
onset/durasi, frekwensi,
kwalitas, intensitas atau
derajat nyeri, dan faktor
yang menimbulkan.
2. Observasi reaksi non
verbal terhadap nyeri
3. Pastikan pasien
mendapat perhatian
mengenai perawatan
dengan analgesic
komunikasi terapeutik
untuk menggali
informasi terhadap
pengalaman nyeri dan
cara pasien merespon
terjadinya nyeri
kepercayaan klien
mengenai nyeri
6. Tanyakan pada klien
kapan nyeri menjadi
lebih buruk dan apa yang
 farmakologis untuk
meredakan rasa sakit
8) pasien dapat mentolerir
nyeri
2 Intoleransi Aktivitas : NOC
Berhubungan dengan : - Energy concervation
- Tirah Baring atau - Activity tolerance
imobilisasi - Self care ADLs
- Kelemahan
Setelah dilakukan asuhan
umum
ke perawatan selama
- Ketidakseimbangan
.3.x 24 jam :
antara suplai dan
1) Berpartisipasi
kebutuhan oksigen
dalam aktivitas fisik
Imobilitas
tanpa disertai
Gaya hidup monoton
peningkatan
DS/DO:
tekanan darah, nadi
Respon tekanan
dan RR
darah abnormal
2) Mampu melakukan
terhadap aktivitas
aktivitas sehari-hari
Respon frekwensi
(ADLs) secara
jantung abnormal mandiri
terhadap aktivitas
dilakukan untuk
menguranginya
7. Ajarkan prinsip dari
manajemen nyeri
8. Ajari pasien untuk
menggunakan medikasi
nyeri yang adekuat
Analgesic Administration
1. Ketahui lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum
memberikan pasien
medikasi
2. Lakukan pengecekan
terhadap riwayat alergi
3. Pilih analgesic yang
sesuai atau kombinasikan
analgesic saat di
resepkan anagesik lebih
dari
4. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan setelah
diberikan analgesic
dengan satu kali dosis
atau tanda yang tidak
biasa dicatat perawat
5. Evaluasi keefektian dari
analgesic
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi
medik dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
3. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
 Perubahan EKG 3) Tanda-tanda vital mendapatkan sumber
yang mencerminkan normal yang diperlukan untuk
aritmia 4) Energy psikomotor aktivitas yang
Perubahan EKG 5) Level kelemahan diinginkan
yang mencerminkan 6) Mampu berpindah: 5. Bantu untuk
iskemia dengan atau tanpa mendapatkan alat
Ketidaknyamanan bantuan alat bantuan aktivitas
setelah beraktivitas 7) Status seperti kursi roda, krek
Dipsnea setelah kardiopulmunari 6. Bantu untuk
beraktivitas adekuat mengidentifikasi
Menyatakan 8) Sirkulasi status baik aktivitas yang disukai
merasa letih 9) Status respirasi : 7. Bantu klien untuk
Menyatakan pertukaran gas dan membuat jadwal
merasa lemah ventilasi adekuat latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
- kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual
3 - Risiko Infeksi NOC NIC
Faktor risiko : Immune Status Wound Care
1. Gangguan peristaltik Knowledge :
Infection control 1. Monitor
2. Gangguan integritas
karakteristik, warna,
kulit Risk control ukuran, cairan dan
3. Vaksinasi tidak kuat bau luka
4. Kurang pengetahuan Kriteria Hasil: 2. Bersihkan luka
untuk menghindari Setelah diberikan asuhan dengan normal salin
pemajanan patogen keperawatan selama 1 x 3. Rawat luka dengan
24 jam diharapkan konsep steril
5. Malnutrisi
4. Ajarkan klien dan
6. Obesitas pasien dapat terhindar
keluarga untuk
7. Merokok dari risiko infeksi, melakukan
8. Statsis cairan tubuh dengan criteria hasil : perawatan luka
Tissue Integrity : Skin and 5. Berikan penjelasan
Mucous membranes kepada klien dan
Populasi beresiko: keluarga mengenai
- Terpajan pada wabah 1. Integritas kulit klien
normal
2. Temperatur kulit
Kondisi terkait klien normal
3. Tidak adanya lesi
1. Perubahan PH Sekresi Infection Control
pada kulit
2. Penyakit kronis
3. Penurunan kerja Wound healing: primary
siliaris
and secondary jaringan:
4. Penurunan
hemoglobin 1. Tidak ada tanda-
5. Imunosupresi tanda infeksi
6. Prosedur invasif 2. menunjukkan
pemahaman dalam
7. Leukopenia
proses perbaikan
8. Pecah ketuban dini kulit dan mencegah
9. Supresi respons terjadinya cidera
inflamasi berulang
3. menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka
tanda dan gejala
dari infeksi
6. Kolaborasi
pemberian antibiotic
1. Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai klien lain
2. Instruksikan
pengunjung untuk
mencuci tangan saat
berkunjung dan
setelah berkunjung
3. Gunakan sabun anti
mikroba untuk cuci
tangan
4. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan
5. Gunakan universal
precaution dan
gunakan sarung
tangan selma kontak
dengan kulit yang
tidak utuh
6. Berikan terapi
antibiotik bila perlu
7. Observasi dan
laporkan tanda dan
gejal infeksi seperti
kemerahan, panas,
nyeri, tumor
8. Kaji temperatur tiap
3 jam
9. Catat dan laporkan
hasil laboratorium,
WBC
10. Ajarkan keluarga
bagaimana
mencegah infeksi
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl Jam Dx Tindakan Keperawatan Respon Hasil Paraf
Kamis, 09.00 1 1) Monitor tanda-tanda 1. . TD = 114/75 mmHg
25 vital pasien N = 89 x / menit
Oktober S = 35,9 0C
2018 RR = 22 x / menit
09.05 2) Lakukan pengkajian 2. P : pasien mengatakan
komprehensif nyeri merasa nyeri karena luka bakar
termasuk lokasi, Q : pasien mengatakan nyeri
karakteristik, onset yang dirasakan seperti
/durasi, frekwensi, tersayat dan panas
kwalitas, intensitas atau R : pasien mengatakan nyeri
derajat nyeri, dan faktor pada daerah kaki dan
yang menimbulkan punggung
S : nyeri berada pada skala
nyeri 5 (nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul, timbul saat
bergerak
09.08 3) Observasi reaksi non 3. Pasien tampak meringis
verbal terhadap nyeri kesakitan ketika bergerak
09.15 4) Pastikan pasien 4. Pasien diberikan obat
mendapat terapi paracetamol 100 mL melalui
perawatan dengan IV
analgesic
09.30 5) Menggunakan strategi 5. Pasien mengatakan sebelum
komunikasi terapeutik diajarkan teknik relaksasi dan
untuk menggali distraksi ia hanya bisa meringis
informasi terhadap kesakitan.
pengalaman nyeri dan
 cara pasien merespon 6. Pasien mau melakukan teknik
09.40 terjadinya nyeri relaksasi napas dalam dan
6) Mengkaji pengetahuan distraksi ketika nyeri datang
dan ketersediaan pasien dan paham bagaimana cara
melakukan napas dalam melakukannya.
dan mengajarkan pasien
relaksasi napas dalam
10.00 dan distraksi 7. Pasien tampak lebih tenang dan
7) Mengevaluasi rileks.
keefektifan dari
10.05 analgetik 8. P : pasien mengatakan
8) Lakukan pengkajian merasa nyeri karena luka bakar
komprehensif nyeri Q : pasien mengatakan nyeri
termasuk lokasi, yang dirasakan seperti
karakteristik, tersayat dan panas
onset/durasi, frekwensi, R : pasien mengatakan nyeri
kwalitas, intensitas atau pada daerah kaki dan
derajat nyeri, dan faktor punggung
yang menimbulkan S : nyeri berada pada skala
nyeri 4 (nyeri sedang)
T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul, timbul saat
bergerak
10.30 9. Pasien tampak sesekali
9) Observasi reaksi non meringis kesakitan ketika
verbal terhadap nyeri merubah posisi tubuh / banyak
bergerak
10.40 10. Pasien mau mengikuti anjuran
10) Anjurkan pasien untuk yang diberikan perawat.
melakukan manajemen
11.05 nyeri 11. P : pasien mengatakan
11) Lakukan pengkajian merasa nyeri karena luka bakar
komprehensif nyeri
termasuk lokasi,
 karakteristik, Q : pasien mengatakan nyeri
onset/durasi, frekwensi, yang dirasakan seperti
kwalitas, intensitas atau tersayat dan panas
derajat nyeri, dan faktor R : pasien mengatakan nyeri
yang menimbulkan pada daerah kaki dan
punggung
S : nyeri berada pada skala
nyeri 3 (nyeri ringan)
T : pasien mengatakan nyeri
hilang timbul, timbul saat
bergerak

Kamis, 11.20 2 1. membantu pasien 1. pasien dibantu saat buang air

25 dalam pemenuhan besar
Oktober ADL
2018 12.05 2. membantu pasien 2. pasien mengatakan lebih
untuk termotivasi untuk lebih banyak
mengembangkan beraktivitas ketika balutannya
17.45 motivasi diri dan sudah dibuka
pengetahuan
3. membantu pasien 3. pasien mengatakan merasa
atau keluarga untuk kekurangan dalam beraktivitas
mengidentifikasi karena luka bakarnya dan
19.00 kekurangan dalam perban yang membalut lukanya
beraktivitas dan selang kencing yang
terpasang.
4. memonitor respon 4. pasien tampak sering
fisik emosi social melakukan rom aktif, pasien
dan spiritual tampak menerima keadaannya,
19.20 serta sering ikut berdoa
bersama dengan keluarganya
Kamis, 10.05 3 1. memberikan 1. pasien dan keluarga pasien
25 penjelasan kepada mengatakan paham
pasien dan keluarga tentang apa yang sudah
Oktober pasien mengenai dijelaskan perawat dan
2018 tanda dan gejala mampu menyebutkan
infeksi kembali
11.35 2. untuk menghindari /
2. mencuci tangan mencegah risiko infeksi
sebelum dan sesudah pada pasiendan
tindakan keperawatan melindungi diri perawat
14.40 3. pengunjung pasien
3. menginstruksikan mengerti dan mau
pengunjung untuk melakukan yang
mencuci tangan saat diinstruksikan perawat
17.45 berkunjung 4. pasien dan keluarganya
4. memberikan mengerti dan mampu
penjelasan kepada menyebutkan kembali
pasien dan tanda dan gejala infeksi
keluarganya
18.00 mengenai tanda-tanda 5. pasien diberikan obat
dan gejala infeksi antibiotic ceftriaxone 1 gr
5. melakukan kolaborasi dalam 10 ml Nacl rute IV
dalam pemberian
20.00 antibiotic 6. pasien dan keluarga
mengerti dan mau
6. membatasi jumlah melakukan anjuran
pengunjung perawat

Jumat, 09.00 2 1) membantu pasien dalam 1. pasien dibantu saat mandi dan
26 pemenuhan ADL makan
Oktober 09.10 2. pasien mengatakan lebih
2) membantu pasien untuk
2018 termotivasi untuk lebih
mengembangkan
banyak beraktivitas ketika
motivasi diri dan
balutannya sudah dibuka
pengetahuan
11.30 3. pasien mengatakan merasa
kekurangan dalam beraktivitas
 3) membantu pasien atau karena luka bakarnya dan
keluarga untuk perban yang membalut
mengidentifikasi lukanya dan selang kencing
kekurangan dalam yang terpasang.
beraktivitas

Jumat, 09.00 3 1) Monitor tanda tanda 1. TD = 114/75 mmHg

26 vital pasien N = 89 x / menit
Oktober S = 35,9 0C
2018 RR = 22 x / menit
10.05 2) mencuci tangan 2. pasien terhindar dari risiko
sebelum dan infeksi
sesudah melakukan
tindakan
10.15 3) mempertahankan 3. tekhnik steril pada pasien
tekhnik steril selama dapat dipertimbangkan
melakukan
perawatan luka yang
secara tepat
10.45 4) mengkaji 4. luka karena pasien tampak
karakteristik luka bersih dan kering
11.00 5) menggunakan 5. sarung tanga digunakan
sarung tangan selama perawatan luka
selama kontak
dengan kulit yang
utuh
11.20 6) membersihkan luka 6. luka pasien tampak bersih
dengan normal
saline
11.40 7) membalut luka 7. luka pasien dibalut dengan
dengan dressing konsep dressing lembap
yang tepat kemudian dibalut dengan
elastic bandage
15.00 8) monitor ttv 8. TD=118/78 mmHg
 N=78x/m
S=36,2 oC
9) mengajarkan pada RR=20x/m
16.10 keluarga pasien 9. keluarga pasien mengatakan
bagaimana mengerti cara mencegah
mencegah infeksi infeksi

Sabtu, 10.00 2 1) membantu pasien dalam 1. pasien dibantu saat buang air
27 pemenuhan ADL besar
Oktober 2) membantu pasien untuk 2. pasien mengatakan lebih
2018 mengembangkan termotivasi untuk lebih
motivasi diri dan
banyak beraktivitas ketika
pengetahuan
balutannya sudah dibuka
11.45 3) membantu pasien atau 3. pasien mengatakan merasa
keluarga untuk kekurangan dalam beraktivitas
mengidentifikasi karena luka bakarnya dan
kekurangan dalam
perban yang membalut
beraktivitas
lukanya dan selang kencing
yang terpasang.
14.50 4) memonitor respon fisik 4. pasien tampak sering
emosi social dan melakukan rom aktif, pasien
spiritual tampak menerima
keadaannya, serta sering ikut
berdoa bersama dengan
keluarganya
Sabtu, 10.20 3 1. memberikan 1. pasien dan keluarga pasien
27 penjelasan kepada mengatakan paham
Oktober pasien dan keluarga tentang apa yang sudah
2018 pasien mengenai dijelaskan perawat dan
tanda dan gejala mampu menyebutkan
infeksi kembali
10.30 2. mencuci tangan 2. untuk menghindari /
sebelum dan sesudah mencegah risiko infeksi
tindakan keperawatan pada pasiendan
melindungi diri perawat
11.15 3. menginstruksikan 3. pengunjung pasien
pengunjung untuk mengerti dan mau
mencuci tangan saat melakukan yang
berkunjung diinstruksikan perawat
11.20 4. memberikan 4. pasien dan keluarganya
penjelasan kepada mengerti dan mampu
pasien dan menyebutkan kembali
keluarganya tanda dan gejala infeksi
mengenai tanda-tanda
dan gejala infeksi
17.00 5. melakukan kolaborasi 5. pasien diberikan obat
dalam pemberian antibiotic ceftriaxone 1 gr
antibiotic dalam 10 ml Nacl rute IV
18.00 6. membatasi jumlah 6. pasien dan keluarga
pengunjung mengerti dan mau
melakukan anjuran
perawat
I. EVALUASI
Hari/ Dx Jam Evaluasi Paraf
tanggal
Sabtu, 29 1 10.00 S:
september 1) Pasien melaporkan saat ini
2018 rasa nyeri yang dirasakan
pada skala 5 (nyeri sedang)
2) Pasien dapat menjelaskan
faktor penyebab timbulnya
nyeri yaitu saat ia bergerak
O:
1) Suhu tubuh pasien di atas
normal 37,8 0C
2) Respiratory rate dalam batas
normal 19 x/menit
3) Denyut nadi radial di atas
normal 111 x/menit
4) Pasien masih merasa nyeri
5) Pasien dapat
mengaplikasikan cara
manajemen nyeri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1) Monitor tanda-tanda vital
pasien
2) Lakukan pengkajian
komprehensif nyeri
termasuk lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
 frekwensi, kwalitas,
intensitas atau derajat nyeri,
dan faktor yang
menimbulkan
3) Observasi reaksi non verbal
terhadap nyeri
4) Pastikan pasien mendapat
terapi perawatan dengan
analgesic
5) Ajarkan prinsip dari
manajemen nyeri
Sabtu, 29 2 10.10 S:-
september2018 O:
1) Ukuran lesi pada kulit
pasien belum berkurang.
2) Inflamasi pada luka
berkurang.
3) Granulasi dalam jaringan
subkutan pasien meningkat.
4) Eritema kulit sekitarnya
berkurang
5) Masih terdapat blister pada
daerah luka bakar
6) Suhu kulit di atas normal =
37,8ºC
7) Masih terdapat jaringan
parut
8) Integritas kulit tidak normal
9) Terdapat lesi kulit
10) Masih terdapat eritema
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 1) Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
2) Periksa kulit dan membrane
mukosa terkait adanya
kemerahan, hangat, edema,
atau drainase
3) Catat derajat kerusakan kulit
4) Bersihkan luka dengan
normal saline secara tepat
5) Beri antibiotic topikal pada
area yang terkena
Sabtu, 29 3 10.20 S:
september 1) Pasien mengerti tujuan dari
2018 peningkatan mobilitas
2) Pasien dapat
memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah
O:
1) Skala ADL aktivitas fisik
pasien belum meningka
t(skala ADL = 1
(ketergantungan total)
2) Pasien belum dapat
memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1) Monitoring vital sign
2) Mengajarkan pasien tentang
teknik ambulasi
 3) Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
4) Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai
kemampuan
Sabtu, 29 4 10.30 S:
september 1) Pasien belum mampu
2018 mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2) Pasien belum mampu
mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas
O:

1) Vital sign di atas normal

(tekanan darah, denyut nadi,
suhu tubuh)
TD = 150/75 mmHg
N = 111 x / menit
S = 37,8 0C
RR = 19 x / menit

SpO2 = 99 %
2) Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas belum
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

1) Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan
mengurangi takut
2) Libatkan keluarga untuk
mendampingi pasien
 3) Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
4) Identifikasi tingkat
kecemasan
5) Kolaborasi pemberian obat
anti cemas (Lorazepam 1
mg/8 jam)
Sabtu, 29 5 10.40 S:
september 1) Pasien menyatakan
2018 kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADL

O:

1) Pasien terbebas dari bau

badan
2) Pasien dapat melakukan
ADL dengan bantuan
P: Intervensi dilanjutkan

1) Monitor kemampuan pasien

untuk perawatan diri yang
mandiri.
2) Menyediakan bantuan
sampai pasien mampu secara
utuh untuk melakukan self-
care.
3) Ajarkan keluarga untuk
mendorong kemandirian
pasien, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
4) Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan