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Pediatría Integral
Official publication of the Spanish Society of Community Pediatrics and Primary Care
VOLUME XVIII
NUMBER 9
NOV 2014
COURSE V
”
apoyo asistencial y económico
Editorial
E
l trastorno por déficit de atención con hiperactividad ejecutivas), académicas (el 20% del fracaso escolar se debe
(TDAH) no es un trastorno de reciente aparición. En al TDAH), conductuales (negativista desafiante, conduc-
1902, Sir George Still hizo la primera definición del tas de riesgo: drogas, sexualidad, accidentes, delincuencia),
TDAH en la prestigiosa revista médica “The Lancet”, des- emocionales (baja autoestima, culpa, ansiedad), familiares y
cribiendo a 43 niños que presentaban graves problemas para sociales (interacción muy difícil con los amigos, la pareja, en
mantener la atención y controlar su conducta. En España, la el trabajo, incluso problemas con la justicia). Tiene una alta
primera referencia se realiza en 1908 y se debe al Dr. Vidal comorbilidad y conlleva un gran impacto económico. Para
i Parera en su Compendio de Psiquiatría Infantil, donde la familia, se calcula que solo el tratamiento farmacológico
detalla los síntomas en niños y niñas. En 1917, Rodríguez- tiene un coste medio de 50€ mensuales, variable según la
Lafora describió niños con síntomas de TDAH, pero no lo cobertura, pero este debe combinarse, en muchas ocasiones,
atribuyó a un defecto moral como Still, sino a un defecto con otras terapias y estrategias (clases de refuerzo privadas,
cerebral con probable origen genético. Desde entonces hasta psicólogo, logopeda...). Se debe considerar la formación y
la actualidad, se han empleado más de 50 denominaciones ayuda a los padres, además de la pérdida de días de trabajo y
diferentes como: impulsividad orgánica, síndrome de lesión/ la reducción de la jornada laboral. Se estima que el impacto
disfunción cerebral mínima y síndrome de hiperexcitabili- de la enfermedad en la salud pública y su carga para el sis-
dad, entre otros, hasta llegar al concepto actual. tema sanitario es casi el doble que para los niños sin TDAH.
El TDAH es un trastorno neurobiológico y afecta al Actualmente existen una serie de barreras para realizar la
2-12% de la población pediátrica mundial. En Europa, detección, el diagnóstico y el tratamiento: bajo nivel de cono-
afecta a uno de cada 20 niños o adolescentes en edad escolar cimiento y concienciación de la población sobre el TDAH
(Pollanczyk G et al. 2007). En España, a través de una revi- y escasa formación de los agentes educativos y sanitarios, lo
sión sistemática y meta-análisis de 14 estudios, que incluían que contribuye a la creación de prejuicios y falsas creencias
un total de 13.023 niños y adolescentes, se ha estimado una muy peligrosas para la sociedad y la ausencia de una política
prevalencia global del 6,8%, siendo mayor en varones que sanitaria-educativa unificada.
en mujeres (Catalá-López F et al. 2012).
La detección temprana implica aumentar las posibi-
Se sabe que es un proceso crónico, que evoluciona lidades de éxito del tratamiento y reducir la aparición de
desde la infancia hasta la adolescencia y la edad adulta, en comorbilidades. En nuestro país, a pesar de los avances en
el 50-70% de los pacientes y que tiene graves repercusio- los últimos 10 años, la detección es tardía, entre los 6-11
nes en la vida del niño: dificultades cognitivas (funciones años (educación primaria), y hay un grupo emergente que
se sitúa entre los 11-13 años (educación secundaria)(1). El más importante, como en otras patologías médicas, es el
tiempo medio hasta establecer el diagnóstico, según un estu- interés, motivación, la formación personal y la experiencia
dio realizado en el Hospital Clinic de Barcelona, se sitúa en el TDAH, mucho más que la especialidad médica a la
entre 3 a 5 años. Es necesario tener en cuenta que a partir que pertenezca el profesional.
de los 14-18 años, dependiendo de cada CCAA, el adoles-
cente deja de pertenecer al Pediatra de Atención Primaria Las reacciones de las familias ante el diagnóstico pueden
(AP) para pasar al médico de familia (MF). Puede suceder ser muy variables: de alivio, ya que se ha etiquetado el pro-
que el MF sea ajeno a los problemas del adolescente y del blema y se les desculpabiliza; de rechazo, y prefieren esperar
TDAH, que sienta poca sintonía con un paciente difícil al a ver la evolución; sentimiento de culpabilidad, pensando
que no conoce ni comprende y al que puede mostrar poco que su forma de educar al hijo determinó la aparición del
interés, lo que conlleva que el adolescente deje de acudir al trastorno; de miedo hacia la medicación y el estigma que
sistema sanitario y se pierda. Por todo ello, el adolescente conlleva, y también sensación de inseguridad, ya que algunos
se encuentra en tierra de nadie con un importante vacío facultativos, profesores y parte de la sociedad cuestionan el
asistencial. La detección en el adulto es peor que en la infan- trastorno y el uso de la medicación.
cia ya que, con el paso del tiempo, se van modificando las
características clínicas, los pacientes encuentran mecanismos Existe igualmente un importante desconocimiento social
para compensar sus déficits y la comorbilidad añadida va en nuestro país sobre el tratamiento del TDAH y quién
enmascarando su presencia. debe realizarlo. En la encuesta comentada anteriormente(1),
solo el 60,4% refería que existía algún tratamiento o inter-
En el informe Pandah(1), se realizó una entrevista tele- vención sanitaria para este trastorno. Sobre la intervención
fónica a 770 personas de seis CCAA y se observó que solo el más adecuada para su tratamiento (psicológica, educativa,
4% de los encuestados respondieron correctamente, de forma o farmacológica), respondieron mayoritariamente que la
espontánea, a la pregunta: “¿Qué entiendes por TDAH?”. psicológica, mientras que la farmacológica fue valorada en
Entre las falsas creencias se encuentran: que el trastorno último lugar. A la pregunta de “¿qué profesional debe tratar
es culpa de los padres, que es una enfermedad inventada y al paciente?”, el psicólogo ocupó el primer lugar (79,4%),
de moda, que estos niños son menos inteligentes, que no seguido de los educadores y pedagogos (49,6%).
se debe usar medicación porque produce adicción y efectos
secundarios, etc. El tratamiento del TDAH debe ser multimodal, inclu-
yendo la participación coordinada de médicos, terapeutas,
En las diferentes Guías de Práctica Clínica (GPC), se profesores y padres. Se debe llevar a cabo en el ámbito sani-
establece que el diagnóstico es clínico y debe realizarlo un tario, aplicando intervenciones basadas en la evidencia cien-
facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico tífica que figuran en las GPC y de forma individualizada, es
del TDAH y sus comorbilidades. Actualmente se dispone decir, adaptado al paciente (edad y necesidades del niño y su
de 2 sistemas de clasificación internacional: el reciente- entorno)(2,3). El tratamiento farmacológico está dirigido al
mente publicado DSM-5(2) y el CIE-10(3). Los profesionales control de los síntomas nucleares (inatención, hiperactividad
implicados en la atención al TDAH varían en los diferentes e impulsividad) y el psicológico y psicopedagógico se centra
países europeos. En España, según varias asociaciones de en los problemas de conducta y aprendizaje consecuencia
pacientes(1), los facultativos percibidos como “capaces de de estos síntomas; su objetivo es ayudar al paciente y su
realizar el diagnóstico y tratamiento” son los psiquiatras familia a manejar los síntomas nucleares, aumentar el auto-
del niño y adolescente, neuropediatras, psiquiatras del adulto control, mejorar la socialización y gestionar la frustración
y neurólogos. Hay un grupo de psiquiatras que no cree en que sienten.
el trastorno a pesar de la evidencia científica y no actúan y
tratan adecuadamente el TDAH. Además, en nuestro país Existen varias dificultades en el ámbito educativo, como
no hay suficientes neuropediatras ni psiquiatras infantoju- el no reconocer el trastorno y aplicar pautas ineficaces e
veniles para el volumen de pacientes. El pediatra de AP es el incluso contraproducentes para el manejo del alumno. Algu-
especialista de referencia más próximo al niño y su familia, nos equipos de orientación no conocen cuáles son las pautas y
ya que es la puerta de entrada al sistema sanitario y es el directrices más adecuadas. Hay grandes diferencias entre los
responsable de su salud biopsicosocial. Si el pediatra conoce y centros, una falta de coordinación con los clínicos e incluso
está formado en el TDAH, puede realizar diferentes activi- pueden llegar a dificultar el tratamiento farmacológico –
dades, incluyendo un acertado juicio clínico y un tratamiento siendo este el de eficacia más demostrada–.
en aquellos cuadros claros sin comorbilidad asociada. La
mayoría de los profesionales pueden tener alguna limitación La prescripción de psicofármacos a niños y adolescentes
para atender al TDAH, ya que ni el pediatra o neuropediatra en nuestro país es algo moderno. Hasta mediados de los años
están muy familiarizados con la evaluación psiquiátrica ni 80, la psiquiatría infantil estaba dominada por las teorías
psicológica; mientras que, el psiquiatra no suele estarlo con psicoanalíticas y no se planteaba el uso de psicofármacos,
los aspectos puramente pediátricos o neuropediátricos. Lo se consideraba perjudicial; se mantenía que los trastornos
psico-patológicos infantiles eran consecuencia del ambiente. familia desde el nacimiento y potencialmente con la capaci-
Por otro lado, las normas de la Administración para la inves- dad de establecer un vínculo especial hasta la adolescencia.
tigación de estos trastornos y su tratamiento en la población Un seguimiento deficiente influye en la falta de adherencia
infantil, frenaron su desarrollo. Actualmente en nuestro al tratamiento y abandono del mismo.
país y como se ha comentado, hay escasez de profesionales
en psiquiatría infantil (recientemente, el 6 de agosto 2014 Respecto a la legislación española, en 2010 el Ministerio
ha sido reconocida de forma oficial la especialidad de Psi- de Sanidad en colaboración con la Generalitat de Cataluña
quiatría del Niño y del Adolescente). A pesar de ello, en publicó la GPC sobre el TDAH en niños y adolescentes. El
los últimos años se han producido importantes avances en Ministerio de Educación en 2010 convocó becas para estos
este campo, tanto en los criterios diagnósticos, número de alumnos. Un importante hito fue la aprobación en el Senado
investigadores, herramientas más fiables, concienciación de de la Moción: inclusión de fármacos de aportación reducida,
los clínicos, junto con el desarrollo de la psiquiatría bio- protocolos de actuación conjunta de las administraciones
lógica. No obstante, existen todavía aspectos que añaden implicadas, aumento de dotación económica y humana en
dificultad a la prescripción: la opinión pública y medios de las unidades de tratamiento psicoterapéutico en las CCAA,
comunicación que están en contra de su uso y a favor de la así como en los servicios de orientación educativa psicope-
medicina “natural” –aunque no haya estudios que lo avalen–, dagógica de los colegios de infantil, primaria y secundaria.
alarmas excesivas sobre el uso de fármacos (generalmente La nueva Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educa-
poco argumentadas), trabas administrativas y burocracia que tiva (LOMCE), aprobada en noviembre 2013, incluye al
retrasa el abordaje terapéutico. TDAH dentro de la sección destinada al alumnado con
dificultades específicas de aprendizaje. Esto es importante
Los primeros fármacos para el tratamiento se comer- por la igualdad de oportunidades, con independencia de la
cializaron en España hace casi 30 años. En la actualidad, se CCAA en la que estén escolarizados los alumnos.
dispone de más fármacos tanto estimulantes como no estimu-
lantes que son seguros, eficaces y con buena tolerancia(2). El En la legislación autonómica, solo Baleares, Canarias,
70-80% de los pacientes responden al primer tratamiento. La Murcia, Navarra y Cataluña hacen mención expresa al
elección del fármaco dependerá de la situación del paciente y TDAH. No existe marco normativo, solo protocolos en
comorbilidad asociada, posibles efectos secundarios, la adhe- esas comunidades. En los Parlamentos regionales, sí que ha
rencia al tratamiento y el precio; ya que no existe cícero habido más actividad, tanto desde el punto de vista educativo
(punto negro de aportación reducida). como sanitario. Se han elaborado informes y comunicaciones
sobre la situación de los afectados por parte del Defensor del
La medicina alternativa y complementaria ha crecido Pueblo y el Defensor del Menor de Madrid (2002), Cataluña
mucho en los últimos años en nuestro país, debido al des- (2007) y Navarra (2008).
conocimiento de los padres acerca del trastorno, el miedo a
la medicación, la presión social y de los medios de comuni- Dada la situación expuesta, es necesario un Plan de
cación, así como la atractiva presentación de estos. Se debe actuación consensuado a nivel nacional. Así se realizará la
tener en cuenta, ya que algunos pacientes no comentan a detección, diagnóstico y tratamiento lo antes posible, evi-
sus médicos el uso simultáneo, lo que puede interferir en tando el peregrinaje de los pacientes entre profesionales y
el tratamiento farmacológico. Entre ellos están: optome- la progresiva aparición de comorbilidades. Es preciso una
tría, tratamientos dietéticos, homeopatía, biofeedback por concienciación y formación sobre el TDAH de los profe-
encefalograma, estimulación auditiva (método Tomatis) y sionales sanitarios implicados, así como de la escuela, la
osteopatía. sociedad y la justicia. Igualmente, es preciso proporcionar
apoyo asistencial y económico a las familias y asociaciones
El seguimiento periódico de los pacientes es vital para que los representan.
ver la evolución, las dificultades asociadas, la eficacia del
fármaco, los posibles efectos secundarios y la necesidad de Bibliografía
derivación a otros profesionales. En el caso de los niños, tras 1. Soutullo C et al. Informe PANDAH. El TDAH en España. Bar-
la mejora inicial, suele surgir una segunda fase de desencanto celona: ADELPHA Targis S.L.; 2013.
y abandono, que puede ser por la pérdida de efectividad 2. American Psychiatric Association. Attention-deficit/hyperactivity
(crecimiento del niño, aumento de las exigencias académicas disorder. In Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
y sociales o cambios en el entorno). Existen también dificul- Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arling-
ton, VA 2013 p 59.
tades para la coordinación entre los profesionales médicos,
3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la
así como con el medio escolar. Es necesaria la figura de un Salud. CIE-10 Clasificación estadística internacional de enfermeda-
coordinador del trastorno, que bien puede ser el pediatra de des y problemas relacionados con la salud. Washington: Organización
AP, ya que es el de acceso más fácil, conoce al paciente y a su Panamericana de la Salud; 1995.
Presentación
E
l desconocimiento de muchos profesionales del etiopatogénicas, por lo que es seguro que en el futuro mejo-
trastorno por déficit de atención e hiperactividad rarán los recursos terapéuticos y de esta forma la realidad
(TDAH), o achacarlo a otros problemas persona- clínica de los pacientes.
les, familiares, etc., llegó al extremo de negar el TDAH y
sembrar la desconfianza en el sector sanitario, en la socie- Hoy en día pocos profesionales discuten la existencia
dad y entre los propios gestores respecto a la necesidad de del TDAH, entendido como el trastorno de conducta más
implementar respuestas terapéuticas adecuadas. Todo ello frecuente en la población infantojuvenil (aproximadamente
ha conducido a casos de infradiagnóstico e infratratamiento un niño por aula). Tampoco se trata de un “constructo occi-
del trastorno y la evolución del cuadro con aumento de la dental”, ya que estudios realizados en Sudamérica, Asia,
comorbilidad y sus graves consecuencias. Oriente Medio o África muestran datos de prevalencia muy
similares. Debido a su alta prevalencia (5-6,9%), a que es un
Aunque el TDAH fue descrito hace más de 100 años, el proceso crónico que continúa en la edad adulta en un alto
mayor interés y conocimiento se ha producido en los últimos porcentaje de casos, al impacto que produce en el presente
tiempos, acompañado de amplias y profundas investiga- y futuro de la persona, y a su alta comorbilidad, el TDAH
ciones, siendo en el momento actual uno de los trastornos constituye un importante problema de salud.
que más publicaciones genera. Especialmente importante
han sido los avances en genética; se ha descubierto una tasa En la actualidad, los facultativos que evalúan y atien-
de heredabilidad del 80% y los cambios en el cerebro fun- den el TDAH suelen ser: psiquiatras infantiles, pediatras o
damentalmente funcionales. La etiología del TDAH se neuropediatras. Todos los profesionales pueden tener alguna
piensa que es multifactorial con una base neurobiológica y limitación para la atención de estos pacientes, ya que ni
la interacción de factores genéticos, ambientales, perinatales el pediatra ni el neuropediatra están muy familiarizados
y psicosociales. Cada vez se van conociendo mejor las bases con la evaluación psiquiátrica y psicológica; mientras que,
el psiquiatra no suele estarlo con los aspectos puramente anualmente desde el año 2007 al 2012 con 7 ediciones.
pediátricos o neuropediátricos. Además, los cuestionarios Se realizaron en El Escorial (Madrid), con una excelente
o test que aplican pueden ser diferentes a los usados por acogida y una acreditación de 2,9 créditos de Formación
psicólogos y psiquiatras. La comorbilidad más frecuente Continuada por curso. La Guía didáctica sobre el trastorno
en el TDAH es la psiquiátrica, pero en nuestro país, la del comportamiento en 2010. Colaboración en el informe
psiquiatría infanto-juvenil está muy poco desarrollada, hay PANDAS (Situación del TDAH en España), en 2013. El
pocos profesionales y faltan programas y recursos. Igual- libro del TDAH en Pediatría, en 2013. Recientemente,
mente hay escasez de neuropediatras; además, existe una durante el año 2014 se ha realizado un Curso presencial
falta de coordinación entre los especialistas (Salud mental de Formación en TDAH en diferentes ciudades españolas:
y Neuropediatría) y con otras áreas sanitarias como por Gerona, Murcia, Oviedo, Gran Canaria y Córdoba, con una
ejemplo la Atención Primaria. Igualmente, hay una falta de extraordinaria respuesta de los pediatras y residentes de la
continuidad de la Atención Pediátrica hasta la edad adulta. especialidad. Igualmente, se ha colaborado en publicaciones
Es necesario establecer programas de transición del cuidado de artículos, impartición de talleres para profesionales y para
pediátrico a la edad adulta para no perder a los pacientes padres, así como simposios entre otros. Pueden consultarse
en el sistema. las actividades del grupo y el material de apoyo en www.
sepeap.org.
Por todo lo anterior, el pediatra de Atención Prima-
ria (PAP) debe conocer y formarse en TDAH para poder Otra de las últimas actividades del grupo, es la presen-
atender y ayudar a estos pacientes, así lo indica la Academia tación de este número monográfico de Pediatría Integral
Americana de Pediatría en sus Guías de Práctica Clínica, dedicado expresamente al TDAH. Se pretende sensibilizar
tanto del año 2000-2001, como 2005 y recientemente en al pediatra y dotarle de habilidades y herramientas que le
2011, con una calidad de la evidencia B y recomendación permitan una correcta atención a la población infanto-juvenil
fuerte: “el pediatra debe adquirir la formación específica afectada en esta área de salud.
en el TDAH y una vez adquirida debe atender al niño
integralmente”. El PAP es el profesional más cercano al Se abordan de forma clara y práctica la situación actual
niño y su entorno, el más accesible, es responsable de su salud del trastorno en nuestro país, la prevalencia, la etiopatoge-
integral y constituye la puerta de entrada al sistema sanitario. nia, las manifestaciones clínicas que pueden variar según la
edad, el sexo, el contexto, el temperamento del paciente y la
El Grupo de trabajo sobre el TDAH de la SEPEAP presencia o no de comorbilidades. La evaluación diagnóstica,
se formó en el año 2004, como consecuencia de la parti- el tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico y
cipación previa de alguno de sus miembros en la iniciativa las comorbilidades más frecuentes son descritos minuciosa-
educativa EINAQ –European Interdisciplinary Network mente. Se expone la relación del TDAH con los trastornos
for ADHD Quality Assurance– (grupo de trabajo euro- del aprendizaje, los trastornos del sueño y se describen los
peo sobre el TDAH). Uno de los objetivos fundamentales aspectos éticos y legales a tener en cuenta en la atención a
del grupo es actualizar y difundir el conocimiento sobre estos pacientes. Finalmente, se comentan las herramientas
el TDAH para facilitar la formación de los profesionales, de utilidad para una correcta evaluación del trastorno.
sobre todo pediatras y residentes de Pediatría, basada en
la evidencia científica. De esta forma garantizar la calidad Han participado profesionales expertos en los respectivos
asistencial de estos pacientes. temas y pediatras del grupo TDAH de la SEPEAP, que
han sabido plasmar sus conocimientos y experiencias del
El grupo está compuesto por pediatras de Atención Pri- día a día con gran esfuerzo y rigor científico. Nuestro más
maria y Hospitalaria y, desde entonces hasta la actualidad, ha sincero agradecimiento a todos ellos.
realizado periódicamente diferentes actividades formativas
y una continuada colaboración en los Congresos nacionales Confiamos que este número monográfico sea de inte-
de la SEPEAP. Entre las actividades realizadas destacan: rés y cumpla su objetivo principal, servir de ayuda para la
formación de los profesionales sanitarios implicados en la
El Curso EUROFORUM-TDAH, curso de For- atención del TDAH para mejorar la salud presente y futura
mación Avanzada en TDAH para pediatras, realizado de esta población.
Resumen Abstract
El TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) is
Hiperactividad) es un trastorno del neurodesarrollo neurodevelopmental disorder with great knowledge
que ha ganado en notoriedad en los últimos años, in the past years, but whose first references dating
pero cuyas primeras referencias se remontan back two centuries ago. The diagnosis must be
dos siglos atrás. Su diagnóstico debe basarse en based on the newer criteria of the DSM-5 that
los criterios clínicos validados, siendo los más defines it as a pattern of behavior and cognitive
recientes los del DSM-5, que lo define como functioning that means difficulties in their
un patrón de comportamiento y cognitivo que cognitive, educational and/or labor functioning for
interfiere en el funcionamiento para el individuo the individual who suffers it. The prevalence varies
que lo padece. Su prevalencia oscila entre el 5 y between 5 and 10% globally; in Spain of 6.8%
10% a nivel global; en España se sitúa en el 6,8% for children and adolescents, showing a higher
para niños y adolescentes, mostrando una mayor prevalence in men than in women (especially
prevalencia en varones que en mujeres (sobre phenotype hyperactive-impulsive). Its pathogenesis
todo, la expresión clínica hiperactiva-impulsiva). is multifactorial and that genetic, neurochemicals
Su etiopatogenia es multifactorial y en ella se and neuroanatomics factors are interrelated, as
interrelacionan factores genéticos, neuroquímicos well as influence of environmental factors
y neuroanatómicos, así como influencia de factores
ambientales
En el capítulo sobre la Atención, drome, que en el año 1980 se pasó de los primeros síntomas asociados
Crichton describió un tipo de pacientes a llamar: “Trastorno por Déficit de al trastorno, que se aumenta hasta
sin idiocia, con “agitación” e inquietud Atención” (TDA), concepto que se los 12 años. Se abre una puerta a la
mental y motora derivadas de una falta ha mantenido razonablemente estable continuidad en el adulto al reducir la
severa de atención sostenida, y como hasta nuestros tiempos(4). necesidad de síntomas para los diag-
esto entorpecía su instrucción escolar. El TDAH ha sido descrito décadas nósticos más tardíos y se elimina la
Alexander Crichton describió, de una antes que la mayoría de las categorías exclusión diagnóstica si se padece un
manera que nos suena muy actual, que diagnósticas de la Psiquiatría con- trastorno del espectro autista. Además,
la función atencional es un hito evolu- temporánea, y sus síntomas y clínica ha modificado los antiguos subtipos de
tivo y que el déficit de atención es un apenas han variado desde entonces. TDAH (combinado, con predominio
signo de retraso evolutivo(2). Lo que sí ha variado es la forma de de inatención o predominio hiperac-
En el año 1845, Heinrich Hoffman agrupar los síntomas o cómo clasificar- tivo/impulsivo) y ahora los denomina
(1809-1894) publicó un libro ilustrado los, incluso dónde se ponía el acento, “presentaciones clínicas”, las cuales
de poemas para niños titulado: Der aunque siempre ha sido la disfunción incluso pueden variar en el transcurso
Struwwelpeter (“Pedro Melenas”); asociada a la presencia de los síntomas, de la vida; por lo que, esta modifica-
entre los capítulos destacaba Zappel- la clave para el diagnóstico. ción describe de mejor manera el efecto
Phillipp (“Felipe el Inquieto”), un niño del trastorno en el individuo durante
de conductas y peripecias que cumpli- Definición las diferentes etapas del ciclo vital(3).
rían los modernos criterios diagnósti-
cos del subtipo hiperactivo-impulsivo El TDAH sería un trastorno del neu- Epidemiología
de TDAH. rodesarrollo caracterizado por un patrón
No obstante lo anterior, para de comportamiento y de funcionamiento La incidencia del TDAH no está cla-
muchos la primera descripción clí- cognitivo, que puede evolucionar en el ramente establecida, aunque los estudios
nica formal del TDAH fue la que Sir tiempo y que es susceptible de provocar más recientes la sitúan entre el 5 y el 10%
George Still hizo en 1902. En ella, dificultades en el funcionamiento cogni- de la población, con una mayor prevalencia
describió una serie de 43 niños que tivo, educacional y/o laboral. en varones.
tenían graves problemas con la aten-
ción sostenida y un “defecto mayor del Seguramente no seamos capaces La incidencia del TDAH es aún,
control moral” de su conducta. George de encontrar una única definición del en la actualidad, un tema controver-
Still nunca usó la designación actual TDAH que “conjugue todas las sen- tido. Si bien, el Compendio de Psi-
del síndrome, pero muchos autores sibilidades”. La tendencia más actual quiatría Kaplan-Sadock, un libro
infieren que los niños que él descri- trata de enmarcarlo como un trastorno usual de consulta en la práctica psi-
bió, muy probablemente, cumplirían del neurodesarrollo, pero en cualquier quiátrica, en su novena edición datada
hoy los criterios del subtipo combinado caso, un problema que pone en riesgo en Mayo de 2004, informa de cifras
del TDAH(3). el normal y armónico desarrollo de tan dispares que oscilan de un 2% al
La relación entre la clínica hiper- aquellos niños que lo padecen. Den- 20% en niños americanos. Recientes
cinética y un defecto en el sistema ner- tro de las clasificaciones diagnósti- revisiones realizadas al respecto por
vioso central fue la corriente primor- cas, es el DSM-5(3) la de más reciente diversos grupos de trabajo han seña-
dial durante la primera mitad del siglo publicación. La propuesta del DSM-5 lado una prevalencia de entre el 5 y
XX, momento en el que surgen con- plantea que el TDAH se caracteriza 10% a nivel global(4-6).
ceptos como el de “Disfunción cere- por un patrón de comportamiento y Por desgracia en el momento
bral mínima” o “Síndrome del niño de funcionamiento cognitivo, que actual, no disponemos de técnicas
con Daño Cerebral”. Aunque no fue presentándose en diferentes escena- analíticas y/o de pruebas de imagen
hasta la década de los 70, cuando se rios de la vida del paciente, provoca- que nos permitan un diagnóstico obje-
empezó a enfatizar la importancia de ría dificultades en su funcionamiento tivo de este trastorno, por lo que el
la “atención sostenida” y del “control cognitivo, educacional y/o laboral. La abordaje diagnóstico es principalmente
de impulsos”, además de la “hiperac- manifestación es evolutiva, de inicio clínico, apoyándose en una evaluación
tividad” para entender la naturaleza en la infancia, aunque la disfunción amplia de los síntomas, su presencia
del trastorno hipercinético. Algunos asociada a los síntomas podría aparecer evolutiva y la disfunción que ocasio-
investigadores empezaron ya a equi- más tarde. Así mismo, marca la ten- nan. Disponemos de diversas esca-
parar en importancia los tres grupos dencia a oscilar en el tiempo y cambiar las (SNAP-IV, ADHD-RS. CPRS,
de síntomas nucleares del TDAH, es su expresión, tanto para mejorar como CTRS...) (Tabla I), que puede ser
decir: Déficit de Atención, Hiperacti- para empeorar. de utilidad para la evaluación de los
vidad e Impulsividad. La introducción El DSM-5 ha actualizado algu- síntomas. Aunque carecen de valor
de estos nuevos conceptos condujeron nos de los concretos, con respecto a diagnóstico por sí mismas, permiten
al cambio de la denominación del sín- ediciones anteriores: la edad de inicio explorar la percepción y disfunción
Tabla I. Escalas más utilizadas para evaluar a un paciente con TDAH 16,1% a un 6,8%, y en la misma línea
otros estudios australianos y alemanes
ADHD Rating Scale-IV. Se guía por los criterios del DSM-IV, y valora la severidad de han obtenido resultados similares(8-10).
cada uno de los síntomas (18 ítems) En España se ha estimado una pre-
Es una escala que ha de ser aplicada por un clínico. Es una de las escalas
más utilizadas al presentar puntos de corte por edad, género y ambiente; sin
valencia global del 6% para niños y
embargo, están normalizadas en población estadounidense adolescentes, mostrando una mayor
prevalencia en varones que en mujeres,
Escala Conners para Padres (CPRS-93). La escala de Conners para padres contiene con una proporción que oscila entre 2:1
93 preguntas reagrupadas en 8 factores:
y 4:1(11).
• Alteraciones de conducta
• Miedo
Las diferencias de prevalencia rela-
• Ansiedad tivas al genero se han explicado por la
• Inquietud-impulsividad carga del estereotipo, ya que durante
• Inmadurez-problemas de aprendizaje décadas, la clínica conductual ha sido
• Problemas psicosomáticos la más relevante para el diagnóstico y
• Obsesión parece que las niñas tienden a tener
• Conductas antisociales e hiperactividad
un perfil con disfunción asociada a
En su forma abreviada (CPRS-48), las 48 preguntas se reparten en 5 factores: la inatención y menos relevancia en
• Problemas de conducta lo conductual, con lo que tienden a
• Problemas de aprendizaje
• Quejas psicosomáticas
pasar más desapercibidas, pero en
• Impulsividad-hiperactividad cambio presentan más trastorno de
• Ansiedad ansiedad(12).
Otra de las peculiaridades según el
Escala Conners para Profesores (CTRS-39). La escala de Conners para profesores sistema de clasificación que utilicemos,
es mucho más breve y está compuesta de 39 preguntas repartidas en 6 factores:
• Hiperactividad
es que mientras la CIE-10 no diferen-
• Problemas de conducta cia entre subtipos dentro del trastorno
• Labilidad emocional hipercinético, el DSM-IV(7) permitía
• Ansiedad-pasividad discriminar entre tres subtipos según
• Conducta antisocial la presentación de los síntomas. Estos
• Dificultades en el sueño subtipos incluirían: principalmente
En la versión abreviada para profesores (CTRS-28), las 28 preguntas se dividen en inatento, principalmente hiperactivo-
3 factores: impulsivo, y un subtipo combinado.
• Problemas de conducta La validez de estos subtipos aún no
• Hiperactividad ha sido validada con estudios metodo-
• Desatención-pasividad
lógicamente adecuados, mientras que
SNAP-IV. Es una escala autoaplicada para ser cumplimentada por los padres y algunos trabajos han encontrado poca
profesores entre 3 y 17 años estabilidad en los mismos. Según estos
Valora la presencia y severidad de conductas indicadoras de TDAH subtipos, el 60% aproximadamente
cumple criterios del tipo combinado,
el 30% del tipo inatento y tan solo
de los síntomas de TDAH en dife- son algo más restrictivos que los cri- el 10% corresponden al hiperactivo/
rentes ámbitos de funcionamiento del terios para el TDAH (DSM-5)(3), se impulsivo(5,13). Como se ha mencio-
paciente. podrían dar diferencias de prevalen- nado, el DSM5 cambia los subtipos por
Las de mayor difusión en su apli- cia según se utilicen unos criterios u presentaciones clínicas, dada la poca
cación son las correspondientes al otros. estabilidad temporal que los subtipos
Manual Diagnóstico Estadístico En una revisión de 50 estudios ofrecían.
(DSM-IV) de la Asociación Ame- epidemiológicos, se resolvió que la
ricana de Psiquiatría, y a la Cla- prevalencia a nivel global era similar, Etiopatogenia
sificación Internacional de Enfer- aunque llamando la atención sobre el
medades (CIE-10) de la OMS(7). La criterio de disfunción asociada a la El TDAH es un trastorno de etiopatoge-
controversia entre los criterios de estas mera presencia de los síntomas, ya que nia heterogénea, multifactorial y compleja,
dos clasificaciones ha sido señalado se sobreestimaba si no se consideraba el en el que una serie de vulnerabilidades
por algunos autores como una de las factor de perjuicio funcional dentro de biológicas interactúan entre sí y con fac-
causas principales de las diferencias los criterios diagnósticos(6). Wolraich y tores ambientales.
en los datos epidemiológicos(5). Dado cols. (1998) mostraron cómo, al incluir
que los criterios para el diagnóstico dentro de los criterios el perjuicio fun- El TDAH es un trastorno hetero-
del trastorno hipercinético (CIE-10) cional, la prevalencia disminuía de un géneo multifactorial y complejo que no
puede explicarse por una única causa, riesgo de incurrir en inexactitudes, las mientras que las del núcleo caudado
sino por una serie de vulnerabilida- vías reguladas por dopamina serían las tienden a desaparecer(17,18). Hoy día, la
des biológicas que interactúan entre principales responsables, sobre todo, de neuroimagen funcional está aportando
sí junto con factores ambientales(14). los síntomas de hiperactividad e impul- muchos datos en cuanto a diferencias
Dentro de los factores relacionados en sividad, mientras que la alteración de en la actividad cerebral en niños con
la etiología del TDAH tenemos: las vías reguladas por la noradrenalina TDAH. Así por ejemplo, los estudios
se postularía como responsable de los con SPECT (tomografía por emisión
Factores neuroquímicos síntomas cognitivos y afectivos prin- de fotón simple) muestran la existen-
Existe una disregulación en los cipalmente(15). No obstante, se ha de cia de una distribución anormal del
neurotransmisores, principalmente tener en cuenta que las repuestas senci- f lujo sanguíneo cerebral en niños
dopamina y noradrenalina, que expli- llas, no explican fenómenos complejos con TDAH, con una relación inversa
carían los síntomas nucleares del y el funcionamiento cerebral es suma- entre este flujo sanguíneo cerebral en
TDAH. Los déficits cognitivos del mente complicado(16). áreas frontales del hemisferio derecho
trastorno podrían estar relaciona- y la gravedad de los síntomas con-
dos con una disfunción del circuito Factores neuroanatómicos ductuales. En adolescentes, la PET
frontoestriatal, y las dificultades de Los estudios de neuroimagen clá- (tomografía por emisión de positro-
pensamiento complejo y memoria sicos (neuroimagen estructural) en nes) ha mostrado una disminución
con disfunción del córtex prefrontal, población pediátrica han encontrado en el metabolismo cerebral regional
vías principalmente dopaminérgicas. volúmenes significativamente inferio- de la glucosa en el lóbulo frontal. Los
Mientras que las dificultades de aten- res de la corteza prefrontal dorsolate- estudios realizados con RMf (reso-
ción, motivación, interés y aprendizaje ral y de regiones conectadas con esta nancia magnética funcional) y MEG
de nuevas habilidades estarían más (núcleo del caudado, núcleo pálido, (MagnetoEncefaloGrafía) han encon-
relacionadas con alteración de la acti- giro cingular anterior y cerebelo). trado una hipoactivación de la corteza
vidad regulada por la noradrenalina. Las anomalías volumétricas del cere- prefrontal (Fig. 1), más marcada en
Tratando de simplificar, aun con el bro y cerebelo persisten con la edad, el hemisferio derecho y en el núcleo
Anterior
Posterior
Figura 1. Complejidad Cerebral en el TDAH. Modificado de Fernández & Quintero et al. Biol Psychiatry (2009).
Pre-tratamiento
Figura 2. Efectos
del metilfenidato
sobre la
complejidad
cerebral en
Post-tratamiento pacientes con
TDAH.
caudado, así como alteraciones en el adecuado funcionamiento del sistema estudios actualmente no concluyentes
cíngulo anterior y diferentes efectos dopaminérgico (es coenzima de la sobre la suplementación de la dieta de
en la activación de ganglios basales tirosina hidroxilasa y de la monoa- los niños con TDAH con estos ácidos
entre sujetos control y aquellos diag- minoxidasa); parece que su déficit grasos(27).
nosticados de TDAH con y sin trata- disminuye la densidad de receptores Otra de las cuestiones que aparecen
miento farmacológico (Fig. 2)(19- 21). D2 y D4 y altera su funcionamiento. de manera recurrente en la etiología de
Algunos estudios han observado, que TDAH, es su relación con los Trauma-
Factor genético y neurobiológico el tratamiento con suplementos férricos tismos Cráneo-Encefálicos (TCE). Por
Diferentes estudios de familias podría ser una alternativa en pacientes un lado, los pacientes con TDAH por
han establecido una base genética del con TDAH (sobre todo, subtipo ina- sus propias características, tienen un
TDAH, con una heredabilidad en tento) y ferropenia(25). Se han descrito riesgo aumentado de presentar TCE y,
torno al 75%, con genes pertenecien- otras posibles interferencias sobre el por otro lado, encontramos una mayor
tes a vías de señalización de los neu- neurodesarrollo y, en concreto, sobre presencia de síntomas “TDAH-like”
rotransmisores dopamina, noradrena- el TDAH, en relación con el plomo, tras TCE(28).
lina y serotonina (DAT, HTR1B, el mercurio, bifosfonatos, arsénico y Dentro del concepto actual de
SNAP25, etc.)(22,23). Se postula una tolueno(26), que han de ser más pro- TDAH, enclavado como un tras-
herencia poligénica multifactorial, fundamente estudiadas. torno del neurodesarrollo, adquiere
con una inf luencia de diversos fac- Además de todo lo anterior, se especial importancia, la atención
tores ambientales y psicosociales que consideran aspectos dietéticos/nutri- sobre los niños prematuros, ya que
podrían actuar como moduladores de cionales relacionados con el desarrollo ellos presentan un riesgo aumentado
la expresión(24). del sistema nervioso central y el posible de presentar un TDAH. En estas
papel que podrían tener en la etiopato- situaciones, se hace necesario un tra-
Factores ambientales genia del TDAH (“hipótesis nutricio- bajo y seguimiento más intensivo(29).
Además de los factores menciona- nal del TDAH”). Entre ellos destacan: Esta observación debe hacerse quizás
dos, es importante entender la inte- alimentos y alergia a algunos aditivos, incluso durante el embarazo, ya que
racción con el ambiente y el papel que toxicidad de metales pesados, dietas estamos hablando de un tiempo de
juega en la modulación de la expresión bajas en proteínas y alto contenido en suma importancia para el desarrollo
de los factores de riesgo. carbohidratos, déficits de aminoácidos del SNC. Los factores gestacionales
En este sentido, cabría destacar y del complejo vitamínico B, y sobre están ganando interés en todo lo rela-
el papel del hierro para un adecuado todo, el posible papel de los ácidos gra- cionado con el neurodesarrollo y de ahí
desarrollo del sistema nervioso cen- sos esenciales (dieta mediterránea defi- la recomendación de la suplementación
tral y, de forma más específica, en el ciente en ácidos grasos omega-3), con con DHA (ácido docosahexaenoico, un
ácido graso esencial poliinsaturado de ejecutiva, en el que prima un defecto estudio complementario al diagnós-
la serie omega-3)(30). Sin obviar otras en el control inhibitorio y dificultades tico, que como decíamos antes, hasta
acciones más consolidadas, como es la con la memoria de trabajo(25). la fecha es clínico.
prevención del consumo y exposición A pesar de que el diagnóstico
al tabaco de la gestante y el bebe, ya del TDAH sigue siendo clínico, una Bibliografía
que se ha encontrado relación aumen- buena exploración neuropsicológica nos
tada entre la exposición a tabaco y el puede ayudar a evaluar, de manera más 1. Crichton A. An inquiry into the na-
ture and origin of mental derangement:
presentar TDAH(31). detallada, la situación del paciente y su comprehending a concise system of the
Este concepto enlaza con el papel perfil de disfuncionalidad. Esta explo- physiology and pathology of the human
de la lactancia materna como una de ración se realiza mediante la aplicación mind and a history of the passions and
las cuestiones polémicas del TDAH, de pruebas y tareas destinadas a medir their effects. 1798.
ya que algunos relacionan el TDAH diferentes parámetros e índices de fun- 2. Palmer ED, Finger S. An early descrip-
con problemas relacionados con el vín- cionamiento cognitivo. tion of ADHD (Inattention Subtype):
Dr. Alexander Crichton and the “Mental
culo y lo sitúan como el factor causal Restlessness” (1798). Child Psychology
de los síntomas que no del trastorno. Conclusiones and Psychiatry Reviews. 2001; 6, 66-73.
Recientes estudios encuentran que los 3. American Psychiatric Association
niños que reciben lactancia materna, Estamos ante uno de los trastor- (2013). Diagnostic and statistical manual
tienen un mejor desarrollo cognitivo y nos mentales y del comportamiento of mental disorders (DSM-5), Washing-
lo explican desde el papel de la nutri- más y mejor conocidos de cuantos ton, D.C.: American Psychiatric Asso-
ciation.
ción, especialmente por el aporte de afectan a los niños. El TDAH es un
4. Quintero Gutiérrez de Álamo FJ, Co-
ácidos grasos, lo que redundaría en un trastorno descrito, por primera vez, rreas Lauffer J, Quintero Lumbreras
mejor desarrollo del SNC(32). Estos en el siglo XIX y con criterios diag- FJ. Trastorno por Déficit de Atención
aspectos no necesariamente restan nósticos estables desde la segunda e Hiperactividad a lo largo de la vida.
importancia al papel que la lactancia mitad del siglo XX. Ha ganado noto- Barcelona: Editorial Masson Eselvier.
materna puede tener en la consolida- riedad en los últimos años, pero eso 3ª Edición. 2009.
ción de otros factores psicológicos del no ha afectado en realidad a las cifras 5. Biederman J, Fa raone SV. At ten-
tion-deficit hyperactivity disorder. Lan-
lactante, pero amplía la visión con la de prevalencia, que se sitúan en torno cet. 2005 Jul 16-22; 366 (948): 237-48.
inclusión de otros factores, también al 5% de los niños en edad escolar, de Review.
claves en el desarrollo. manera estable en el tiempo y geográ- 6. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL,
ficamente. Biederman J, Rohde LA. The worldwide
Neuropsicología del TDAH La etiopatogenia del TDAH se prevalence of ADHD: a systematic re-
sabe que es multifactorial, donde view and metaregression analysis. Am J
Psychiatry. 2007 Jun; 164 (6): 942-8.
El TDAH, desde el punto de vista neu- convergen causas genéticas y neu-
ropsicológico, se comportaría como un robiológicas, con una modulación 7. American Psychiatric Association
(APA). Attention deficit and disrup-
cuadro de disfunción ejecutiva, en el que ambiental. A pesar de los múlti- tive behavior disorders: attention deficit/
prima un defecto en el control inhibitorio y ples estudios de neuroimagen, tanto hyperactivity disorder. Diagnostic and
dificultades con la memoria de trabajo(25). estructural, pero sobretodo funcio- Statistical Manual of Mental Disorders,
nal, que han encontrado alteraciones 4 ed., texto revisado (DSM-IV-TR).
Dentro de la visión global del en el TDAH, hasta la fecha no se Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing Inc. 2004; 85-93.
TDAH y su etiología multifactorial, dispone de ninguna prueba diag-
8. Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel
la neuropsicología, como ciencia de la nóstica para el TDAH. El diagnós- A, Feuerer IO. Examination of DSIM-
relación cerebro-conducta, puede jugar tico ha de ser clínico, basado en una IV criteria for attention deficit/hyperac-
un papel crucial en la comprensión de amplia anamnesis, que permita iden- tivity disorder in a county-wide sample.
los procesos y funciones cerebrales que tificar, no solo los síntomas nucleares J Dev Behav Pediatr. 1998 Jun; 19 (3):
se encuentran alterados en el TDAH. del trastorno, sino sus áreas de dis- 162-8.
La neuropsicología intenta dar una función asociada. En este sentido, se 9. Graetz BW, Sawyer MG, Hazell PL, Ar-
ney F, Baghurst PJ. Validity of DSM-IV
respuesta al interrogante de cuál es disponen de diferentes escalas muy ADHD subtypes in a nationally repre-
el déficit o los déficits que presenta el útiles para poder evaluar la presen- sentative sample of Australian children
individuo o paciente con esta condi- cia y disfunción de los síntomas del and adolescents. Am Acad Child Adolesc
ción. TDAH en diferentes áreas del fun- Psychiatry. 2001 Dec; 40 (12): 1410-7.
Son muchos los autores que han cionamiento del paciente con TDAH 10. Essau CA, Groen G, Conradt J, Tur-
estudiado el TDAH y su funciona- (la clínica, en casa o la escuela). En banisch U, Petermann F. Frequency, co-
morbidity and psychosocial correlates of
miento neuropsicológico y probable- este sentido, la neuropsicología está attention-deficit/hyperactivity disorder.
mente sea Barkley uno de los más aportando información valiosa para Results of a Bremen adolescent study.
reconocidos. Este autor ha postulado el una mejor compresión del TDAH y Fortschr Neurol Psychiatr. 1999 Jul;
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Caso clínico
Niño de 10 años que acude por primera vez a la con- Exploración general
sulta de atención especializada, remitido desde Atención Exploración física y neurológica completas dentro de los
Primaria, por dificultades en el rendimiento escolar y pro- parámetros normales.
blemas de conducta.
Exploración psicopatológica
Antecedentes personales La actitud del paciente en un primer contacto es distante,
con escasa conciencia del problema y una marcada tendencia
Embarazo parcialmente controlado, consumo de drogas
a un locus externo de control. Un discurso que impresiona
psicoactivas por parte de la madre durante los 3 primeros
de aprendido, sobre las quejas que el obtiene de su entorno,
meses de gestación. Parto y perinatal normales.
“que me distraigo mucho”, “que pierdo cosas”, “interrumpo
No alergias conocidas. Vacunación correcta. Sin patología
a mis compañeros cuando están trabajando”, pero todas
previa de interés excepto anemia ferropénica.
estas afirmaciones no se acompañan de una elaboración
más amplia del síntoma. Destaca un fondo de irritabilidad
Antecedentes familiares que, en una primera exploración, no queda claro si tiene
Madre sana, exUDVP (Usuario de Drogas Vía Parenteral). su origen en la impulsividad, o por el contrario, el origen
Padre con esquizofrenia paranoide, con falta de cumplimiento es afectivo. En las subsiguientes exploraciones, se pone de
del tratamiento. Hermano de 5 años, sano. manifiesto una “coraza” en lo afectivo, que se explica como
consecuencia del uso reiterado de refuerzos negativos (cas-
tigos) y prácticamente ausentes los positivos. Se encuentra
Enfermedad actual
afectada la autoestima. Socialmente, si bien muestra un
Refiere la madre que el niño desde siempre ha sido repertorio de habilidades sociales aparentemente suficiente,
inquieto y distraído. La situación comenzó a agravarse al que le permite iniciar el contacto con los iguales, no es capaz
iniciar la Educación Primaria, cuando además empezó a de mantener las relaciones en el tiempo.
disminuir el rendimiento escolar hasta llegar a suspender
todas las asignaturas el curso pasado. La conducta también Pruebas complementarias
ha empeorado con los años, tanto en el colegio como con Cumple los criterios DSM-IV (ADHD-RS y CPRS) con
los compañeros y profesores, con conductas oposicionistas puntuaciones positivas para TDAH-combinado, y en el Con-
y desafiantes (lo que le ha costado varias expulsiones). En ners para profesores (CTRS) con puntuaciones elevadas para
el ambiente familiar, la dinámica está presidida por una déficit de atención e hiperactividad. Se realiza valoración
notable desestructuración, con padres separados y sin un psicométrica (WISC) que resulta CIT normal (CIT 108; CV
apoyo económico estable. 103/CM 110).
Resumen Abstract
El trastorno por déficit de atención con Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
hiperactividad (TDAH) representa el problema represents the most common neurodevelopmental
del neurodesarrollo más frecuente en la edad problem in the pediatric and adolescent years.
infantojuvenil. Es un trastorno heterogéneo y It is a heterogeneous and chronic disorder that
crónico que se inicia en etapas precoces de la begins in early stages of life and that evolves into
vida y evoluciona hasta la edad adulta en un gran adulthood in a large percentage of patients. ADHD
porcentaje de los pacientes. Los síntomas del symptoms vary depending on age, sex, social
TDAH varían según la edad, el sexo, el contexto context, the patient´s temper and the presence or
y el temperamento del paciente, así como la absence of comorbidity. These symptoms cause a
presencia o no de comorbilidad y tienen un gran major impact on all the functioning areas of the
impacto en todas las áreas del funcionamiento child (cognitive, academic, family, behavioral and
del niño (cognitivo, académico, familiar, social). Therefore an early diagnosis and treatment
conductual y social). Por ello, es preciso un is necessary. The diagnosis is only made by the
diagnóstico y tratamiento precoces. El diagnóstico clinical history and there is no psychological or
es exclusivamente clínico y no existe ningún biological marker or test that is pathognomonic
marcador psicológico o biológico, prueba o test of the disorder. This article describes the
patognomónico del trastorno. En este artículo se clinical manifestations, prognosis and diagnostic
analizan las manifestaciones clínicas, el pronóstico evaluation. The primary care pediatrician is in a
y la evaluación diagnóstica. El pediatra de Atención strategic position to act and hence he/she should
Primaria está en una situación estratégica para know about ADHD and be trained in it. On many
actuar, por lo que debe conocer y estar formado en occasions he/she will need the help of other
el TDAH. En muchas ocasiones, necesitará la ayuda professionals so as to achieve the best patient
de otros profesionales para conseguir el mejor outcome
funcionamiento posible del paciente
hacerlo, por ello son propensos a sufrir • Problemas en el aprendizaje. En 2011, la Academia Americana
accidentes y tienen problemas de disci- Debido a la dificultad para orga- de Pediatría(7) actualizó las Guías de
plina. Hacen ruido excesivo mientras nizarse y escasa memoria de tra- Práctica Clínica (GPC) sobre TDAH
realizan actividades o mientras juegan bajo, presentan dificultades en el publicadas en 2000-2001 y 2005 e hizo
(golpea la mesa, tira los juguetes, da lenguaje, la lectura, escritura y las siguientes recomendaciones dirigi-
gritos, desarma cosas…). Habla exce- cálculo matemático. das al PAP respecto a la evaluación. La
sivamente, a veces no se les entiende • Rendimiento académico por calidad de la evidencia B/recomenda-
por las dificultades para organizar las debajo de su capacidad. Un niño ción fuerte:
ideas que quieren trasmitir. Con fre- con TDAH con un CI normal o 1. El PAP debe iniciar una evalua-
cuencia los padres refieren que el niño alto, puede sacar notas muy ajus- ción para identificar un posible
actúa como si estuviera “activado por tadas, suspender, requerir refuerzo TDAH en todo niño de 4-18
un motor”. escolar, adaptación curricular, años que presente problemas aca-
repetir curso e incluso abandonar démicos o conductuales y sínto-
La impulsividad los estudios. mas de inatención, hiperactividad
Se expresa por una incapacidad • Dificultad para la expresión ver- o impulsividad.
de controlar las acciones inmediatas bal, por no ordenar sus ideas antes 2. Para establecer un diagnóstico,
o pensar antes de actuar. Responde de trasmitir el mensaje. el PAP debe comprobar que se
antes de que la pregunta haya sido • Torpeza motora fina (mala cali- cumplen los criterios del DSM-IV
completada, realiza comentarios ina- grafía) y gruesa (niño torpe y malo (actualmente publicado el DSM‑5).
propiados sin pararse a pensar en las en los deportes, se cae frecuente- La información debe obtenerse
consecuencias, tendencia a pelearse, mente, se dan golpes y tiene acci- principalmente de los padres,
insultar, meterse en líos, cruzar la dentes y fracturas). tutores, maestros, otros clínicos
calle sin mirar. Dificultad para espe- • Escasa tolerancia a la frustra- escolares y de salud mental invo-
rar su turno, quiere ser el primero y ción, a la que puede reaccionar con lucrados en el cuidado del niño. El
se muestra impaciente. Interrumpir irritabilidad o labilidad emocional. PAP debe descartar también otra
las conversaciones o juegos de otros • Escasa noción y manejo del posible causa alternativa.
(conversaciones de los padres, juegos tiempo, lo que conlleva dificulta- 3. Durante la evaluación del niño
de los amigos). La hiperactividad e des académicas y en las relaciones para identif icar el TDAH, el
impulsividad se observa más sobre sociales. PAP debe descartar otros trastor-
los 4 años, aumenta con la edad y • Tendencia a tener una autoes- nos que pudieran coexistir con el
a partir de los 7-8 años empieza a tima baja, por las repercusiones TDAH, como los trastornos emo-
disminuir. negativas que todos sus síntomas cionales o de la conducta (p. ej.,
En general, la inatención o défi- tienen en todas las áreas de su fun- trastornos de ansiedad, depresión,
cit de atención está más asociado a las cionamiento. negativista desafiante o de con-
dificultades académicas y a la incapa- • Tendencia a involucrarse en ducta disocial), los trastornos del
cidad de conseguir objetivos. La hipe- conductas de riesgo, por compor- desarrollo (p. ej., trastornos del
ractividad e impulsividad se relacionan tamientos impulsivos: consumo de aprendizaje y del lenguaje u otros
más con las alteraciones de las relacio- drogas, conducir a gran velocidad trastornos del neurodesarrollo) y
nes sociales y diversas comorbilidades, (accidentes de tráfico), inicio tem- trastornos físicos (p. ej. tics, apnea
como trastornos de la conducta y pro- prano de la actividad sexual (riesgo del sueño).
blemas psiquiátricos. de infecciones sexuales, embarazo
Además de los tres síntomas y paternidad precoz), peleas y vio- Según las diferentes GPC(8) que se
nucleares del TDAH, existen otras lencia. pueden ver por orden de aparición en
dificultades asociadas(1): la tabla I, el diagnóstico del TDAH es
• Dificultades para relacionarse Evaluación diagnóstica. exclusivamente clínico. Se basa en una
socialmente con sus iguales y Evidencia científica historia clínica detallada que investi-
con los adultos. Presentan com- gue los síntomas clínicos específicos
portamientos desinhibidos, insis- Según las diferentes Guías de Prác- del trastorno. Es necesario obtener
ten excesivamente en satisfacer tica Clínica, el diagnóstico del TDAH es evidencias directamente de los dife-
sus necesidades y no piensan sus exclusivamente clínico. El PAP debe iniciar rentes entornos: familiar y escolar,
acciones; por ello, surgen conflictos una evaluación para identificar un posible sobre todo. No existe ningún mar-
con el entorno (padres, hermanos, TDAH en todo niño de 4-18 años que pre- cador psicológico o biológico, prueba
profesores y compañeros) y son sente problemas académicos o conductua- o test patognomónico del trastorno.
impopulares, tienen amigos poco les y síntomas de inatención, hiperactivi- Nunca debe usarse una respuesta posi-
duraderos y suelen, a veces, estar dad o impulsividad (calidad de la evidencia tiva a la medicación como herramienta
aislados. B/ recomendación fuerte). diagnóstica.
Tabla I. Guías de práctica clínica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
European Society for Child and Adolescent Psychiatry (ESCAP) Union Europea 2004
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Reino Unido 2009, 2013
En la tabla II, se pueden observar mas), parto y periodo perinatal y presencia de maltrato. Es conveniente
las recomendaciones y evidencias de posnatal (prematuridad, sufrimiento entrevistar al propio paciente además
la GPC de nuestro Sistema Nacional fetal, hipoxia, hipoglucemia o mal- de con la familia, de forma individual,
de Salud (9) para el diagnóstico del formaciones). Interesa saber cómo ha valorando los apoyos del entorno y
TDAH publicadas en 2010. La pobla- sido el desarrollo madurativo psico- cómo percibe y explica sus síntomas.
ción diana son los niños de 6-17 años motor y social, si hubo fertilización in
diagnosticados de TDAH en los dife- vitro, si fue adoptado y la nacionalidad. Se tendrá en cuenta que las mani-
rentes subtipos con/sin comorbilidad, Recoger información sobre la posible festaciones clínicas varían según la
tanto en al ámbito de la Atención Pri- existencia de enfermedades médicas edad. Las GPC enfatizan las recomen-
maria como en el de la especializada. previas, como: infecciones, trauma- daciones para la evaluación, general-
El grado de recomendación se clasi- tismo craneoencefálico, problemas mente entre los 6 y los 12 años(8,9); sin
fica en A, B, C, D según la evidencia neurológicos, trastornos del sueño y embargo, los síntomas clínicos varían
científica sea muy buena, buena, regu- posible comorbilidad psiquiátrica. Se su expresión desde la lactancia hasta la
lar o de baja calidad. En situaciones valorará el funcionamiento psicosocial adolescencia y edad adulta:
en que la evidencia no es clara, pero el del paciente en la familia, escuela y con • En niños pequeños de 1-3 años, el
grupo de trabajo considera oportuno los amigos. diagnóstico es muy difícil. Suelen
una recomendación por consenso, se En AP es muy fácil realizar la ser lactantes irritables con variación
denomina “buena práctica clínica” y detección precoz del TDAH en los temperamental que dan problemas
se señala con √. exámenes periódicos de salud, para para dormir, gases o cólicos; poste-
Para realizar una adecuada evalua- ello se pueden realizar preguntas riormente, se observa una marcada
ción clínica son necesarias(1-3,5-9): como: ¿Qué tal le va en el colegio? ¿Va impulsividad, con una adaptación
contento? ¿Han detectado problemas social limitada, en la interacción del
Historia clínica. Se indagará de aprendizaje? ¿Cómo es el compor- niño con la familia y el entorno.
sobre los síntomas nucleares, la edad tamiento en el colegio, en casa y con No obedece, no respeta las normas
de inicio, duración, el contexto o con- los amigos? ¿Tiene problemas para y molesta. Suele haber alteraciones
textos en que presenta los síntomas, terminar las tareas escolares? Dado el del sueño, del lenguaje y del desa-
evolución, y la repercusión sobre el fuerte componente genético, se inves- rrollo motor.
funcionamiento del niño y su familia. tigaran los antecedentes familiares • En los preescolares de 3-6 años,
Se deben investigar los antecedentes en los padres sobre posibles enferme- puede observarse menor inten-
personales, embarazo (exposición a dades físicas y mentales, así como el sidad y duración en el juego,
drogas, infecciones u otros proble- funcionamiento familiar y la posible pref ieren los juegos deportivos
sobre los educativos y les gusta síntomas nucleares se manifiestan invulnerabilidad, el rechazo a las
desmontar y destrozar juguetes, de forma más clara. Los niños normas adultas...) con las mani-
presentan inmadurez emocional, acaban siendo rechazados por sus festaciones de un posible TDAH
gran inquietud motora, déficits compañeros, amigos y hermanos, y el incremento de la comorbilidad.
en el desarrollo, conducta desa- sufren las reprimendas de padres Además, los pacientes pueden refe-
fiante, problemas de adaptación y profesores, lesionándose su auto- rir menos afectación de los sínto-
social, accidentes y dificultades estima. Todo ello condiciona un mas nucleares (se acostumbran), la
en la coordinación motora, son círculo cerrado que contribuye a información de padres y profeso-
niños torpes, con dificultad en el exacerbar la sintomatología. res es menos fiable (menos tiempo
aprendizaje (los colores, los núme- • En la adolescencia, disminuye la en casa y muchos profesores). Por
ros y las letras, igualmente en la hiperactividad y se mantiene cierto ello, reconocer durante esta etapa el
comprensión de la figura humana grado de inquietud e impaciencia, TDAH puede ser a veces una tarea
en el dibujo). El diagnóstico sigue mientras que la inatención suele complicada y requiere la ayuda de
siendo difícil, ya que la hiperac- ser más notoria. Son frecuentes los otros profesionales.
tividad, impulsividad y déficit de problemas académicos, la baja auto- • El 40-60% de los pacientes,
atención pueden ser propios de la estima, el aumento de la comorbi- continuarán en la edad adulta
edad. Es importante valorar si se lidad, problemas de comporta- con inestabilidad emociona l,
afecta la socialización, el aprendi- miento con la familia y el entorno y mayor riesgo de problemas fami-
zaje y la interacción padres-hijos. aumento de las conductas de riesgo: liares, en el trabajo, con menor
• En la etapa escolar 6-12 años, uso de drogas, sexo arriesgado, nivel socioeconómico del previsto
suele ser cuando aumentan las accidentes, violencia, delincuen- por su potencial y diversas pato-
consultas a los profesionales de la cia y riesgo de suicidio… En esta logías psiquiátricas que ocultan el
salud. Es el grupo de edad para el época se solapan las manifestacio- TDAH de base (abuso de drogas,
que se dispone de la mejor eviden- nes propias de la adolescencia (inse- ansiedad, depresión, trastorno
cia científica, tanto para el diag- guridad, presentismo, predominio bipolar, antisocial o límite de la
nóstico como el tratamiento. Los de la acción sobre la reflexión, la personalidad).
Tabla II. Recomendaciones de la GPC del Sistema Nacional de Salud para el diagnóstico del TDAH - 2010
Recomendaciones Evidencia
Para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes, se recomienda emplear los criterios diagnósticos Manual Grado D
Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR* o de la 10ª edición de la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE-10
Debe ser realizado por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnóstico del TDAH y sus Grado D
comorbilidades más frecuentes
Debe realizarse mediante entrevistas clínicas a los padres y al paciente, obtención de información de la escuela, Grado D
revisión de antecedentes familiares y personales, y exploración física y psicopatológica del paciente
Las escalas específicas para el TDAH pueden usarse, de forma complementaria y nunca como sustitutos de la Grado C
entrevista clínica, para detectar la presencia y evaluar la intensidad de los síntomas nucleares
La exploración neuropsicológica del TDAH no es imprescindible para el diagnóstico, pero resulta útil para conocer Grado C
el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbilidad con trastornos específicos
del aprendizaje
La evaluación psicopedagógica es útil para valorar las dificultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los Grado D
objetivos de la intervención reeducativa
No están indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiológicas, a menos que la Grado B
valoración clínica lo justifique
*Recientemente en 2013 se han actualizado los criterios del DSM-IV-TR y se ha publicado el DSM-5
Exploración completa, incluyendo: nario de capacidades y dificultades con • Observar al niño utilizando un
peso, talla, tensión arterial, pulso, 5 subescalas, una de ellas incluye sínto- lápiz para copiar símbolos y pala-
visión, audición, signos dismórficos, mas de hiperactividad y está disponible bras (motricidad viso-perceptiva).
anomalías cutáneas y exploración gratuitamente en www.sdqinfo.com; • Evaluar los cuadernos escolares, las
neurológica. Puede mostrar signos que y el CBCL (Child Behavior Checklist) evaluaciones de los profesores.
orientan a determinados síndromes que de Achenbach, que explora dificultades
cursan con TDAH, como el síndrome en diversos ámbitos. Según el paciente, Pruebas complementarias. No
de X frágil o el de alcoholismo fetal. también puede ser necesario utilizar está indicada la realización de análisis
También, es preciso conocer el estado cuestionarios específicos de depresión y estudios que no tengan una sospecha
del paciente antes del posible inicio de o ansiedad, entre otros. clínica razonable. Según la clínica del
un tratamiento farmacológico y valo- paciente, se pueden realizar: hemo-
rar posteriormente si aparecen efectos La evaluación neuropsicológica no grama, metabolismo del hierro, perfil
secundarios. puede usarse para confirmar o descar- hepático, estudio hormonal tiroideo,
tar el TDAH, sirve para apoyar la eva- ECG, polisomnografia, EEG, análi-
Observar al paciente en diferen- luación clínica, dar información sobre sis genético o pruebas de neuroimagen,
tes contextos (casa, colegio, ocio). la situación del paciente (capacidad siempre que tras una adecuada histo-
Los síntomas pueden no aparecer en cognitiva, lectura, escritura, atención, ria clínica se demuestre su pertinencia
una entrevista rutinaria, y pueden ser planificación, flexibilidad cognitiva...), para el diagnóstico. El análisis genético
necesarias varias consultas para una realizar el diagnóstico diferencial y las pruebas de neuroimagen se uti-
adecuada evaluación. Se tendrá pre- y ayudar para el apoyo terapéutico. lizan en investigación científica, aun-
sente, como hemos comentado, que Entre ellas destacan: el Continous que actualmente se puede solicitar un
los síntomas varían según el contexto, Performance Test (CPT), el Stroop estudio genético en saliva que puede
empeoran en situaciones que requieren colour-word interference Test, figura determinar la susceptibilidad a padecer
atención mantenida, esfuerzo mental o completa de Rey-Osterrieth, Dígitos el trastorno, la mayor probabilidad de
no tienen atractivo ni supervisión. Es directos e inversos, el test de caras, etc. respuesta al metilfenidato, si el niño es
de ayuda, sobre todo en preescolares En muchas ocasiones, será preciso una metabolizador lento o rápido y si hay
y adolescentes, obtener información evaluación psicométrica, el coeficiente mayor riesgo de comorbilidad.
de diferentes ámbitos, también si hay intelectual (CI) con el WISC. Actual-
discrepancias entre padres y profesores mente, esta evaluación se realiza por Clasificación diagnóstica y
(diferentes expectativas, estructuras o parte del equipo de orientación psi-
estrategias de conducta). copedagógica escolar y facilita así la
presentaciones
disposición por parte del PAP. El DSM-5 (2013), Manual estadístico
El uso de escalas y cuestionarios Se puede realizar una exploración y de diagnóstico de los trastornos menta-
autoaplicados para padres, profe- cognitiva en la consulta, teniendo en les, 5ª edición, publicado por la Asociación
sores y el propio evaluador ayudan cuenta que las respuestas dependen Americana de Psiquiatría, define los crite-
junto con la entrevista a la evalua- de la edad, para ello puede ayudarnos rios a ser usados por los médicos, profe-
ción del paciente. Nunca se realizará realizar las siguientes acciones: sionales de la salud mental y otros profe-
el diagnóstico exclusivamente por la • Pedir al niño que nos relate un sionales clínicos de la salud cualificados
evaluación de cuestionarios. Se dis- evento reciente: cumpleaños, acti- cuando realizan un diagnóstico de TDAH.
pone de dos tipos de instrumentos: vidad deportiva, libro, película. Así
unos dirigidos específicamente hacia se valora si el lenguaje es f luido, En la actualidad se utilizan dos
el TDAH (derivados de los criterios coherente y organizado. sistemas de diagnóstico y clasifica-
del DSM), y otros más amplios e ines- • Pedir al niño que siga un orden de ción internacional que han ido con-
pecíficos para realizar una evaluación 3 pasos (secuencia). Que nos repita vergiendo, el reciente DSM-5(10) que
más general del paciente. Entre los 4 palabras, que las recuerde y que es el más utilizado y el CIE-10(11).
primeros, se dispone del Cuestionario las repita de nuevo cuando se le
de Evaluación del TDAH de Du Paul pregunte en 5 o 10 minutos. Que DSM-5 (Manual Diagnóstico
(1998) para niños de 5-17 años, que lea un texto y lo resuma, calculo Estadístico de Enfermedades
cuenta con una versión para padres y mental... ( memoria, atención, con- Mentales de la Asociación
profesores y está validado en nuestro centración). Americana de Psiquiatría)
país por Servera y Cardo en 2008. El • Preguntar a los padres si el niño Se reconocen tres presentaciones
Test de Conners o el SNAP-IV están, tiene dificultad para tomar nota clínicas según la presencia o ausencia
igualmente, validados para la pobla- de mensajes telefónicos o recordar de determinados síntomas particulares
ción española. Entre los segundos, está instrucciones en clase, si la edad que están recogidos en la tabla III:
el SDQ (Strengths and Difficulties es apropiada. Valora la memoria a • TDAH presentación clínica de
Questionaire) de Goodman, cuestio- corto plazo. falta de atención. El déficit prin-
Tabla III. Criterios diagnósticos del TDAH especificados en el DSM-5. (AAP 2013)
Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con la función o el desarrollo, caracterizado por
inatención y/o hiperactividad e impulsividad:
Inatención: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, con persistencia durante al menos
6 meses, inadecuados con el nivel de desarrollo y que impactan negativamente en las actividades sociales y académicas/
ocupacionales
- A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o
en otras actividades
- A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
- A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
- A menudo evita, le disgusta o rechaza dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades
- A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
- A menudo es descuidado en las actividades diarias
Hiperactividad e impulsividad: 6 o más de los siguientes síntomas, o al menos 5 para mayores de 16 años, o 5 o más para
adolescentes igual o mayores de 17 años y adultos; los síntomas han persistido durante al menos 6 meses hasta un grado
disruptivo e inapropiado con el nivel de desarrollo de la persona y que impactan negativamente en las actividades sociales y
académicas/ocupacionales
- A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
- A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado
- A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
- A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
- A menudo “está en marcha” o suele actuar como si tuviera un motor
- A menudo habla en exceso
- A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas
- A menudo tiene dificultades para guardar tumo
- A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
cipal es la lentitud en el proce- cuente. Es más común en niños en amplio, al reconocer dos catego-
samiento de la información. Se la etapa preescolar y posiblemente rías adicionales “cajón de sastre”
da más en las niñas, 30% de estas es el precursor evolutivo del subtipo donde encajar a los pacientes:
y 16% de los niños. Al no pre- combinado. “Otro trastorno por déf icit de
sentar problemas de conducta en • TDAH presentación clínica com- atención con hiperactividad espe-
casa o clase, suelen tardar más en binada. El individuo presenta sín- cificado” y “Trastorno por déficit
diagnosticarse y se asocian con tomas de ambas presentaciones de atención con hiperactividad no
trastornos internalizantes (tras- clínicas mencionadas. Es el más especificado”. (Ver figura 1)
tornos del humor y ansiedad). Se prevalente, 80% de los niños y
han descrito también los tempo 60% de las niñas y el que más se Debido a que cualquier persona
cognitivo lento “sluggish cogni- parece a las descripciones clásicas presenta signos de estas conductas en
tive tempo” del trastorno. un momento u otro, se deben tener
• TDAH presentación clínica hipe- • El DSM-5 refuerza el concepto en cuenta las siguientes especifica-
ractiva-impulsiva. Es el menos fre- de un continuo clínico o fenotipo ciones:
Tabla IV. Rasgos característicos y diferenciales de varios trastornos comórbidos con TDAH
Trastorno negativista Comportamiento perturbador, Rebeldía y/o rencor, en lugar de Si no se puede establecer la
desafiante sobre todo, con respecto a incapacidad para cooperar, intervención psicosocial o
las normas el niño con TDAH puro no es existe mala evolución
Incapacidad para cumplir rencoroso ni vengativo. Siempre
órdenes enfadado
Ansiedad Falta de atención. Inquietud. Preocupación excesiva o miedos. Ante síntomas moderados o
(por separación, Dificultades con los Obsesiones o compulsiones. graves, si coexisten varios
generalizada, fobias cambios. La ansiedad puede trastornos de ansiedad, ya
específicas y social, causar una elevada actividad que además del tratamiento
crisis de angustia) y falta de atención. Evitar las farmacológico, precisa
relaciones sociales terapia cognitivo-conductual
Trastorno bipolar Falta de atención. Estado de ánimo expansivo. Ante marcada irritabilidad. Si
Hiperactividad. Irritabilidad extrema. existen síntomas maniformes
Impulsividad. Irritabilidad. Grandiosidad. Pensamiento
Logorrea. Taquilalia. acelerado. Naturaleza maníaca.
Insomnio Hipersexualidad
Trastorno por tics/ Falta de atención. Acciones Movimentos repetitivos motores o La presencia de tics fonatórios
síndrome de verbales o motoras fonatórios. Gran afectación o si existe mala evolución
Tourette impulsivas. Actividad
perturbadora
Trastorno por uso de El consumo de metilfenidato Sueño, apetito y libido Derivar para intervención
sustancias no aumenta dicho riesgo. excesivamente alterados multimodal coordinada por
Falta de concentración. psiquiatra
Impulsividad. Irritabilidad,
agitación
Retraso mental Inatención, fracaso escolar, CI< 70, síntomas de TDAH Derivar para intervención
impulsividad excesivos para su edad mental multimodal
Trastorno del No escucha, no comprende, Dificultad para la lectura, Derivar para ayuda
aprendizaje bajo rendimiento escolar escritura o cálculo matemático. psicopedagógica
Diferencia mayor de 15 puntos
entre CI verbal y manipulativo.
Modificado de Fernández Pérez M, Hidalgo Vicario MI, Lora Espinosa A, Sánchez Santos L, Rodríguez Molinero L, Eddy Ines LS, et
al. La Atención Primaria y el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH): Consenso multidisciplinar y evidencias
para la puesta en práctica. Madrid: Acindes; 2009. p.1-24
En el DSM-5 existe la posibilidad, psiquiátrico y el 40% dos (1,7-10); ello nóstico debido al solapamiento de
no contemplada en la CIE-10, de que condiciona que se complique el diag- síntomas y a que, hasta en el 70%
un niño, con el tipo inatento, pueda nóstico, la evolución y que la respuesta de los casos, el TDAH se asocia a
no tener ningún síntoma de hiperac- al tratamiento sea menor. uno de estos trastornos, y requieren
tividad/impulsividad. Por ello, si se Los trastornos más frecuentes que un tratamiento simultaneo; por eso
siguen los criterios CIE-10, es más se asocian, así como las manifestacio- es tan importante realizar una buena
probable que los niños con el tipo ina- nes similares o diferentes del TDAH evaluación clínica.
tento queden por debajo del umbral y cuándo derivar, se pueden ver en la
diagnóstico y su trastorno quede sin tabla IV. En qué consisten estos cua- Curso e historia natural
detectar, produciéndose así un falso dros clínicos, así como su diagnóstico
negativo (menor sensibilidad y mayor y tratamiento, se abordará en otro
del TDAH
especificidad). Por otro lado, al usar capítulo de esta monografía. Algunas La evolución clásica del preescolar
criterios DSM-5 es más probable diag- de estas condiciones pueden o no ser con TDAH o más correctamente, su his-
nosticar las formas de hiperactividad responsables de determinados síntomas toria natural, son diferentes en función
e inatención leves en el niño (teórica- (p. ej., un niño con trastorno del apren- del síntoma nuclear que predomina en su
mente “normales” para la edad) como dizaje puede desarrollar inatención por conducta.
TDAH, con mayor riesgo de obte- incapacidad de entender la nueva infor-
ner falsos positivos en el diagnóstico mación)(6). Una de las grandes dificultades
(menor especificidad y mayor sensibi- para describir el curso clínico o la
lidad). Actualmente, se acepta al tras- Diagnóstico diferencial historia natural de un paciente con
torno hipercinético CIE-10 como una TDAH es la modificación en los cri-
forma muy grave del DSM. Los síntomas principales (déficit de terios diagnósticos que ha sufrido el
atención, hiperactividad e impulsividad) no trastorno en las sucesivas versiones del
Comorbilidad son patognomónicos del TDAH. Es preciso Manual estadístico y de diagnóstico
descartar otros procesos. de los trastornos mentales (DSM,
Se debe tener presente que la comor- Academia Americana de Psiquiatría),
bilidad es la norma y no la excepción en En el diagnóstico diferencial se o en el propio sistema de clasifica-
el TDAH. tendrán en cuenta procesos médicos, ción internacional de enfermedades
neurológicos, psiquiátricos y otros (CIE). Pacientes que cumplían crite-
El 70 % de los pacientes con que se pueden ver en la tabla V(1-3,6). rios DSM III pueden no cumplir en
TDAH presenta al menos un trastorno A veces, es difícil realizar el diag- la actualidad los criterios DSM V o
Daño cerebral (lóbulo frontal, ganglios de la base) Retraso mental Retraso escolar o trastornos del
Problemas perinatales Trastornos de ansiedad, Trastornos aprendizaje no ligados al TDAH
Trastornos auditivos y visuales del comportamiento (trastorno Trastornos del lenguaje y del habla
Secuelas SNC: Meningitis negativista desafiante o de la Trastorno coordinación motora
Patología tiroidea conducta), Trastornos del humor Abandono, abuso, maltrato infantil
Síndrome de alcoholismo fetal (bipolar o depresión) no ligados Infraestimulación
Exceso de plomo al TDAH Sobreestimulación
Exceso de fármacos y drogas: benzodiacepinas, Trastorno generalizado del Altas capacidades
fenobarbital, antihistamínicos, antiasmáticos, desarrollo, trastorno del espectro
antiepilépticos autista
Epilepsias: petit mal y del lóbulo temporal
Neurofibromatosis.
Mucopolisacaridosis tipo III
Esclerosis tuberosa
Síndrome X-Frágil
Síndrome de Turner
Síndrome de Angelman y Williams
Trastornos ORL
Trastornos del sueño (síndrome de apneas-
hipopneas del sueño [SAHS] y síndrome de
piernas inquietas [SPI])
Cefaleas
viceversa. Para poder evaluar el curso dificultades en las relaciones sociales Pronóstico
clínico de un paciente con TDAH, tienen que ver también con las dificul-
deberían utilizarse como referencia tades para mantener la atención y con Probablemente, el pronóstico será
mejor cuando predomine la inatención
los criterios de la clasificación o diag- la tendencia a la impulsividad. Estas
más que la hiperactividad-impulsividad,
nóstico sobre cuya base se estableció dificultades conducen, a la larga, a una
no se desarrolle conducta antisocial y las
el mismo. situación de fracaso personal (más pre- relaciones con los familiares y con otros
La primera referencia a la diferente ocupante que el fracaso escolar), vin- niños sean adecuadas.
edad en la que se manifiesta cada uno culado a una deficiente autoestima,
de los síntomas propios del espectro con falta de confianza en sí mismo. En marzo de 2013, un estudio lon-
propio del TDAH o de sus síntomas En la adolescencia, la hiperactividad gitudinal, basado en el seguimiento
nucleares aparece en un trabajo de empieza a ser más un síntoma intelec- de 5.718 niños, publicado en la revista
Barkley del año 1997(5), en el que se tual que físico, con inquietud interna, Pediatrics(14), de los cuales 367 tenían
hace referencia a la identificación tem- verborrea y tendencia a la irritabili- el diagnóstico de TDAH, puso de
prana de las conductas propias de la dad. Además, la impulsividad puede manifiesto:
hiperactividad-impulsividad (3-4 años llevar al adolescente a implicarse en 1. Un 29% de los niños con TDAH
de edad) versus las de la inatención (a conductas conflictivas, así como en el seguía con dicho trastorno en la
los 5-7 años). A su vez, la identificación uso y abuso de sustancias, o conductas edad adulta. De ellos, el 81% pre-
de tales síntomas en el contexto de un de riesgo. sentaba al menos un trastorno psi-
trastorno, o lo que es lo mismo, poner Por tanto, la evolución clásica del quiátrico.
en relación las “peculiaridades” de un preescolar con TDAH o más correc- 2. Entre los trastornos psiquiátricos
niño “despistado” o “inquieto” con tamente, su historia natural, son encontrados en la edad adulta, des-
un niño respectivamente con un tras- diferentes en función del síntoma tacaban: el abuso y/o dependencia
torno hiperactivo/impulsivo o inatento, nuclear que predomina en su con- de sustancias, el trastorno de per-
sucede también más precozmente en el ducta; los niños en los que la desa- sonalidad antisocial, los episodios
primer caso que en el segundo. tención es lo más evidente, esta, a lo hipomaníacos, la ansiedad genera-
Los síntomas nucleares del tras- largo del tiempo, tiende a disminuir lizada y la depresión mayor.
torno, descritos anteriormente, acom- en intensidad, si bien sus niveles de 3. La mortalidad era mayor en el
pañan al niño a lo largo del día y del atención estarán por debajo de los de grupo de TDAH (1,9% frente al
tiempo, y se manifiestan en los distin- las personas no afectadas, del nivel 0,74% en el grupo control), siendo
tos ámbitos en los que se desenvuelve que se espera a su edad y del que se mayores las tasas de fallecimiento
(familia, colegio…). Sin embargo, a lo necesita para las demandas de la vida por suicidio.
largo de la vida, el niño y la clínica evo- diaria(13). Por su parte, los síntomas
lucionan y en función de la presencia o de hiperactividad-impulsividad se De forma global, las series más
no de comorbilidades, o simplemente atenúan más que los de inatención, amplias identifican que los subtipos
dependiendo del feed-back que el niño y no como ref lejo de un tratamiento hiperactivo/impulsivo o combinado
recibe por su conducta, la presenta- óptimo, sino como el curso natural de condicionan en los adolescentes la falta
ción clínica puede ser muy diferente; la enfermedad. de amigos, y en el adulto, además, pro-
por ejemplo, en el mismo niño y en el Es importante tener claro que lo blemas en relación con el trabajo. Estos
mismo contexto (centro académico), en detallado en los párrafos anteriores es niños tienen resultados educativos sig-
la edad escolar respecto a la adolescen- una aproximación sencilla, cuando no nificativamente inferiores y más tras-
cia tardía, edad en la que, en ocasiones, simple, a un problema complejo como tornos de conducta que sus pares de la
los síntomas nucleares son más difíciles el TDAH, y que los síntomas nuclea- misma edad. Por su parte, los estudios
de identificar. res siempre están presentes condicio- de comorbilidad psiquiátrica en adul-
Durante la etapa preescolar, sobre- nando la conducta del paciente, si bien tos con TDAH destacan una mayor
salen los síntomas vinculados a la con- la expresión clínica (el fenotipo) puede prevalencia de depresión, trastorno
ducta y a las dificultades para la adqui- no ser lo suficientemente intensa para bipolar, trastornos de ansiedad y de
sición de hábitos. Posteriormente, al un observador externo. Así por ejem- personalidad, respecto a la población
inicio de la etapa escolar, las dificul- plo, la ansiedad derivada de la ina- no TDAH. También se detectan tasas
tades se centran en las áreas de apren- tención y los problemas que la misma altas de trastorno antisocial y por abuso
dizaje, especialmente en las materias genera en la vida del niño, pueden ser de sustancias, así como puntuaciones
consideradas como instrumentales la causa que justifica el origen de un más bajas en el cociente intelectual
(lectura, escritura, cálculo...). Con- trastorno por abuso de sustancias en (CI) total, vocabulario y lectura(9).
forme avanza la escolaridad, aumen- un adolescente, al cual se puede llegar En cualquier caso, aunque los
tan las dificultades en organización y también a través de la impulsividad, síntomas del TDAH persisten en la
planificación de las tareas, con mayor cuando esta es el síntoma nuclear pre- mayoría de los casos, es importante
posibilidad de fracaso escolar. Las dominante. recordar que muchos jóvenes con
TDAH tendrán una buena adaptación vidad motora se reduce significativa- Subtipo de TDAH
en la edad adulta y estarán libres de mente a medida que avanza la adoles- Según varios autores, son factores
problemas mentales. Probablemente, cencia, mientras que la impulsividad de mal pronóstico del TDAH que los
el pronóstico será mejor cuando predo- y la inatención tienden a mantenerse. síntomas sean graves o predominante-
mina la inatención, más que la hiperac- Los estudios longitudinales arrojan mente hiperactivo-impulsivos.
tividad-impulsividad, no se desarrolle tasas de prevalencia dispares en cuanto
conducta antisocial y las relaciones con a la persistencia de los síntomas del Psicopatología de los padres
los familiares y con otros niños sean TDAH en la adolescencia y en la edad Los pacientes con TDAH con
adecuadas, como veremos en el epí- adulta, debido a las diferencias meto- padres con trastorno de la persona-
grafe siguiente(9,13-14). dológicas en los criterios de inclusión lidad antisocial tienen más ansiedad,
y en los instrumentos empleados para trastorno depresivo mayor, conducta
Factores de buen o mal la medición de los síntomas. Si bien antisocial y agresividad en el segui-
los síntomas del TDAH persisten en miento. Además, la psicopatología de
pronóstico la adolescencia en casi el 80% de las los padres, en especial los antecedentes
En la infancia en la medida de lo personas afectadas, cumpliendo plena- familiares de TDAH, se asocian a un
posible, deberían potenciarse los fac- mente criterios de trastorno alrededor riesgo incrementado de problemas psi-
tores de protección para hacer frente a de un tercio de los pacientes, y con una quiátricos y emocionales de los niños
los de riesgo. Desde el punto de vista prevalencia de síntomas clínicamente en la adolescencia.
del entorno del paciente, los factores de significativos en la edad adulta del 65% Las familias con antecedentes de
riesgo y protección aparecen enumera- de los pacientes (aunque sin llegar a TDAH con problemas de conducta
dos en la tabla VI(9). cumplir criterios diagnósticos globales) comórbidos, conducta antisocial y
Sin embargo, hay otros aspec- y con criterios positivos para diagnós- dependencia y abuso de sustancias,
tos que determinan el pronóstico tico de TDAH en torno al 30%. también se asocian a peor pronóstico
del paciente con TDAH y sobre los en los niños con TDAH en la ado-
que es mucho más difícil, cuando no Género lescencia.
imposible (edad, sexo) intervenir, sin En líneas generales y aunque no
embargo, conocerlos nos permitiría hay series amplias de pacientes com- Comorbilidad
dirigir nuestros esfuerzos en relación parando evolución en niños versus El trastorno disocial aumenta la
con los factores vulnerables, para inten- niñas, parece que estas últimas obtie- probabilidad de trastorno por abuso de
tar proteger al máximo a los pacientes nen peores puntuaciones académicas, sustancias y la conducta antisocial. La
de mayor riesgo. conductuales y de funcionamiento criminalidad en la edad adulta se aso-
social. En cambio, en la edad adulta, cia más a conducta antisocial que solo
Edad las niñas parecen ser menos vulnerables al TDAH. A su vez, la persistencia
En general, se puede afirmar que a trastornos como la personalidad anti- del TDAH es superior en edad adulta
en muchos sujetos, el exceso de acti- social y el abuso de sustancias. si en el niño mayor o adolescente hay
comorbilidad con el trastorno de con-
ducta. Un peor pronóstico del TDAH
Tabla VI. Factores de riesgo y protección en el TDAH
se asocia a la comorbilidad con tras-
Factores de riesgo Factores protectores torno de conducta, trastorno bipolar,
trastorno negativista desafiante y abuso
Familia con vínculos familiares débiles Facilidad para la comunicación familiar de sustancias.
Falta de disciplina, falta de límites Autoestima adecuada y suficiente.
claros Presencia de limites Influencia del diagnóstico
e intervención precoz en el
Ambiente familiar conflictivo Buen ambiente familiar pronóstico del TDAH
Violencia intrafamiliar Control interno bien establecido A pesar de no haber encontrado
Psicopatología en los padres Ausencia de psicopatología familiar evidencia científ ica sobre en qué
medida el diagnóstico e interven-
Baja autoestima Potenciación de los aspectos
ción precoz mejoran el pronóstico del
relacionados con la resiliencia
(autoestima, perseverancia, TDAH, el grupo elaborador de la guía
establecimiento de metas) considera que el pronóstico es variable
en función de la gravedad de los sínto-
Pertenecer a un grupo de riesgo Facilidad para la comunicación familiar
mas y de los problemas y/o trastornos
Abandono escolar Permanencia en el sistema educativo que puedan coexistir con el TDAH.
Falta de proyecto de vida Proyecto de vida elaborado
En general, un diagnóstico precoz y
un tratamiento adecuado influirán de
Tabla VII. Actividades que puede realizar el Pediatra de Atención Primaria en el de TDAH, prematuros, bajo peso
TDAH al nacimiento, ingesta de tóxicos
durante la gestación y traumatismos
- Detección precoz
craneoencefálicos graves. Detectar a
- Diagnóstico
- Evaluar comorbilidad y diagnóstico diferencial con la ayuda de otros
tiempo implica aumentar las posibili-
profesionales dades de éxito del tratamiento y redu-
- Derivar cuando lo considere necesario cir la aparición de comorbilidades. De
- Iniciar tratamiento y seguimiento en los casos sin complicaciones esta forma también, se podrá colabo-
- Educar al niño, familia y escuela. Evitar y aclarar los mitos rar en la prevención secundaria.
- Coordinar el tratamiento multi e interdisciplinar
- Facilitar el proceso de transición al servicio de adultos
- Prevención
Bibliografía
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.** San Sebastián Cabases J, Soutullo Espe-
forma determinantemente positiva en bilidad añadida (trastornos del apren- rón C, Figueroa Quintana A. Trastorno
su evolución. dizaje, psicológicos o psiquiátricos), por déficit de atención e hiperactividad
deberá contar con la colaboración de (TDAH. En Soutullo Esperón C, Mar-
otros profesionales: psicólogo, psi- domingo Sanz MJ (coordinadores). Ma-
Función del pediatra de nual de Psiquiatría del Niño y del Ado-
quiatra, neurólogo…, para conseguir
Atención Primaria un mayor bienestar y calidad de vida
lescente. Buenos Aires, Madrid. Médica
Panamericana D.L. 2010 pg. 55-93.
El PAP es el especialista de referencia de los pacientes. 2.** Hidalgo Vicario MI, Soutullo Esperón
más próximo al niño y su familia, ya que es En un alto porcentaje, el TDAH C. Trastorno por déficit de atención e
la puerta de entrada al sistema sanitario. continúa durante la adolescencia y hiperactividad. En Muñoz Calvo MT,
Debe conocer y estar formado en el TDAH. edad adulta. Es necesario facilitar la Hidalgo Vicario MI, Clemente Pollan J
(ed.) Pediatría Extrahospitalaria. Fun-
transición al servicio de adultos, que damentos clínicos en Atención Primaria.
Aunque en los últimos años se será un proceso dinámico, gradual y Ergon. Madrid 2008,678-690.
está produciendo un mayor interés multidisciplinar, para asegurar un cui- 3.** Hidalgo MI, Rodríguez PJ. Trastorno
y gran cantidad de estudios sobre el dado médico sin interrupción. Durante por Déficit de Atención con Hiperactivi-
TDAH(15), la realidad es que la aten- la adolescencia, se les alentará para ir dad. En: Del Pozo Machuca P, Redondo
ción a estos pacientes no se realiza independizándose y asumir el control Romero A, Gancedo García C, Bolívar
Galiano V(ed). Tratado de Pediatría
adecuadamente y se encuentra dispersa de su propia atención sanitaria. Puede Extrahospitalaria, 2ª Edición. Madrid:
entre diferentes disciplinas médicas y que no haya servicios para adultos en Ergon; 2011. Pág. 1339-51.
sin coordinación(2,3,15). Tampoco se todas las áreas. Es preciso reuniones 4.** Brown TE. Trastorno por déf icit de
acompaña de los recursos necesarios para abordar la situación y las nece- atención. Una mente desenfocada en
(administrativos, sanitarios, escolares, sidades con los jóvenes, padres/cui- niños y adultos. Barcelona. Masson,
legales). dadores y los diferentes profesionales 2006.
El PA P es el especia l ista de sanitarios(17). 5.** Barkley RA. Behavioral inhibition, sus-
taines attention and executive funtions:
referencia más próximo al niño y Hay pediatras que, aunque desean constr ucting a unif y ing theor y of
a su familia, ya que es la puerta de ayudar, se sienten inseguros debido ADHD. Psychol Bull. 1997; 121(1):
entrada al sistema sanitario y es el a la falta de preparación, experien- 65-94.
responsable de su salud integral. Un cia, de apoyo o comunicación con 6.*** Fernándes Pérez M, Hidalgo Vicario
pediatra formado en TDAH, según la los especialistas y por las posibles MI, Lora Espinosa A, Sánchez Santos
situación y medios de que disponga, complicaciones que pueden ir apa- L, Rodríguez Molinero L, Eddy Ines
LS, et al. La Atención Primaria y el
puede realizar diferentes actividades reciendo durante el tratamiento. A Trastorno por Déficit de Atención con/
(Tabla VII), incluyendo un acertado pesar de ello, pueden colaborar muy sin Hiperactividad (TDAH): Consen-
juicio clínico y un tratamiento en positivamente en la detección precoz so multidisciplinar y evidencias para la
aquellos cuadros clínicos claros sin del trastorno. Los controles periódi- puesta en práctica. Madrid: Acindes;
2009. p. 1-24.
comorbilidad asociada, bien por su cos de salud implantados en nuestro
precocidad diagnóstica o por la escasa país desde hace años, permiten a los 7.*** American Academy of Pediatrics. Sub-
comité sobre Trastorno por Déficit de
repercusión individual o familiar. Así pediatras evaluaciones sistemáticas y Atención/Hiperactividad. Comité Di-
lo indica la Academia Americana de exhaustivas durante la lactancia y a rectivo sobre mejora de la Calidad y
Pediatría en sus GPC(7,16): “el pedia- los 4, 6, 8, 12 y 14 años. Por ello es Tratamiento. TDAH: Guía de Práctica
tra debe adquirir la formación especí- preciso estar alertas ante las manifes- Clínica para el Diagnóstico, Evaluación
y Tratamiento del Trastorno por Déficit
fica en el TDAH y una vez adquirida, taciones clínicas expuestas y prestar de Atención e Hiperactividad en niños
debe atender al niño integralmente”. especial atención a las poblaciones y adolescentes. Pediatrics. 2011; 128:
En casos más complejos, con comor- de riesgo: antecedentes familiares 1007-1022.
8.*** Hidalgo Vicario MI, Alda Díez JA. Guía 14.*** Barbaresi WJ, Colligan RC, Weaver Aborda todos los aspectos del trastorno. Muy
de Práctica Clínica del Trastorno por AL, Voigt RG, Killian JM, Katusic SK. recomendable.
Déficit de Atención e Hiperactividad Mortality, ADHD, and psychosocial ad-
y algoritmos de actuación. En: TDAH versity in adults with childhood ADHD: - Soutullo C y cols. Informe PANDAH.
en Pediatría. Rodríguez Hernández PJ, A Prospective Study. Pediatrics; orig- El T DA H en España. Ba rcelona:
Coordinador Madrid: inScienceCom- inally published online March 4, 2013; ADELPHA Targis S.L.; 2013.
munications; 2013. Pág. 117-136. DOI: 10.1542/peds. 2012-2354. Informe elaborado por un equipo multidiscipli-
nar con los diferentes profesionales implicados
9.*** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica 15.*** Soutullo C y cols. Informe PANDAH.
en el TDAH, cuyo objetivo fue estudiar la si-
Clínica sobre el Trastorno por Déficit de El T DA H en España. Ba rcelona:
tuación del TDAH en España desde el punto de
Atención con Hiperactividad (TDAH) ADELPHA Targis S.L.; 2013.
vista sanitario, educativo y social, incrementar el
en Niños y Adolescentes. Fundació Sant 16.** American Academy of Pediatrics. Com- conocimiento acerca del trastorno y sensibilizar
Joan de Déu, coordinador. Guía de mittee on Quality Improvement, Sub- a la población.
Práctica Clínica sobre el Trastorno por committee on Attention- Deficit/Hy-
Déficit de Atención con Hiperactividad peractivity Disorder. Clinical Practice - Grupo de trabajo de la Guía de Práctica
(TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan Guideline: Diagnosis and Evaluation Clínica sobre el Trastorno por Déficit de
de Calidad para el Sistema Nacional de of the Child With Attention-Deficit/ Atención con Hiperactividad (TDAH)
Salud del Ministerio de Sanidad, Política Hyperactivity Disorder. Pediatrics. en Niños y Adolescentes. Fundació
Social e Igualdad. Agència d´Informa- 2000; 105: 1158-1170. Sant Joan de Déu, coordinador. Guía
ció, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de de Práctica Clínica sobre el Trastorno
17.** Young S, Murphy CM, Coghill D.
Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clí- por Déficit de Atención con Hiperacti-
Recomendations for the transition of
nica en el SNS: AATRM Nº 2007/18. vidad (TDAH) en Niños y Adolescentes.
services from Adolescence to Adulhood
10.*** American Psychiatric Association. At- for Young People with ADHD. BMC Plan de Calidad para el Sistema Nacio-
tention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry. 2011; 11 (174). nal de Salud del Ministerio de Sanidad,
In Diagnostic and Statistical Manual of Política Social e Igualdad. Agència
Mental Disorders, Fifth Edition (DSM- d´Informació, Avaluació i Qualitat
5). American Psychiatric Association, Bibliografía recomendada (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de
Arlington, VA 2013 p 59. - Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, Co- Práctica Clínica en el SNS: AATRM
11.** Organización Panamericana de la Salud, rreas Lauffer J, Quintero Lumbreras Nº 2007/18.
Organización Mundial de la Salud. CIE- FJ. Trastorno por Déficit de Atención Constituye la primera guía de práctica clínica
10 Clasificación estadística internacional e Hiperactividad (TDAH) a lo largo de sobre el TDAH realizada por el Sistema Na-
de enfermedades y problemas relaciona- la vida. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier cional de Salud Español. Realiza una serie de
dos con la salud. Washington: Organiza- España, 2009. recomendaciones basadas en la evidencia cien-
ción Panamericana de la Salud; 1995. Libro de gran interés que profundiza en los tífica disponible.
12.** American Psychiatric Association. Di- diferentes aspectos del trastorno por déficit de
- Young S, Fitsgerald M, Postme MJ.
agnostic criteria from DSM-IV-TR. atención en las diferentes etapas de la vida.
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Washington, D.C.: The American - Soutullo Esperón C, Mardomingo Sanz AG, apoyo European Brain Council.
Psychiatric Association; 4th ed. 2000. MJ (coordinadores). Manual de Psiquia- 2013.
13.** National Collaborating Centre for tría del Niño y del Adolescente. Buenos Libro Blanco sobre el Trastorno por Déficit de
Mental Health (UK). Attention Deficit aires, Madrid. Médica Panamericana Atención con Hiperactividad (TDAH): propues-
Hyperactivity Disorder: Diagnosis and D.L. 2010. tas políticas para abordar el impacto social, el
Management of ADHD in Children, Libro de obligada referencia, realizado por dos coste y los resultados a largo plazo en apoyo a
Young People and Adults. de los mayores expertos nacionales en el tema. los afectados.
Caso clínico
Jonathan es un niño de 10 años y 8 meses cuya madre A lo largo de la entrevista, la madre no es capaz de iden-
consulta animada por la tutora escolar, debido a su mal tificar este problema en los años anteriores, sus calificaciones
rendimiento escolar, no cumpliendo los objetivos acadé- académicas fueron normales, incluso buenas hasta 4º de
micos mínimos y con mal comportamiento en el aula y educación primaria, y en su historia pasada no hay datos en
con sus compañeros. La tutora ha identificado este com- edad preescolar ni lactante que fuesen incompatibles con
portamiento desde el inicio del curso y, en el curso de un desarrollo normal.
la entrevista clínica, la madre relata que en este último Tras la entrevista detallada y recuperar la información
año (5º de educación primaria), Jonathan es más difícil necesaria, la pediatra de Jonathan identifica el caso clínico
de manejar en casa, castigado con frecuencia, al que hay como: “otro trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
que estar constantemente supervisando para asegurarse dad especificado” categoría CIE 9-MC y CIE10-MC, 314.01 y
que haga sus tareas y ordene sus cosas, así como corregir F90.9, respectivamente. La intensidad sintomática es califi-
constantemente sus trabajos escolares, especialmente los cada como moderada y se pauta un tratamiento farmacológico
de lengua y matemáticas. con metilfenidato en pauta ascendente, y reevaluación tras
una semana de tratamiento.
Resumen Abstract
El Trastorno por Déficit de Atención e Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is
Hiperactividad (TDAH) constituye uno de los one of the most frequent mental health problems
problemas neuropsiquiátricos más prevalentes in childhood. The main symptoms are: attention
en la edad pediátrica. Los síntomas principales disorder and/or hyperactivity and/or impulsivity.
son: el déficit atencional, la hiperactividad y la The early detection and treatment improves the
impulsividad. La detección y tratamiento precoces prognosis and reduces morbidity. Multidisciplinary
mejora el pronóstico y reduce la morbilidad. treatment is required (pharmacological and non
El tratamiento debe ser multimodal (farmacológico pharmacological treatment). Research provides
y no farmacológico). Las investigaciones aportan strong support for the efficacy and effectiveness
una evidencia elevada de la eficacia y efectividad of psychological intervention (behavioral and
de la intervención psicológica (a través de cognitive therapy), parent and teachers training,
medidas conductuales y cognitivas), programas special education and teaching children and
de entrenamiento de padres y profesores, apoyo adolescents, parents and their caretakers about
académico, así como proporcionar información a their ADHD (psychoeducation). The principal aims
niños y adolescentes, padres y educadores sobre el of multimodal treatment are to promote the child´s
TDAH (psicoeducación). Los objetivos principales development and to reduce secondary difficulties.
del tratamiento multimodal son la promoción This current article develops the main basis about
del desarrollo del niño y la reducción de las multimodal treatment for ADHD
dificultades secundarias al trastorno. En el presente
artículo se desarrollan los aspectos más importantes
sobre el tratamiento multimodal del TDAH
Palabras clave: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; Salud mental; Niños; Adolescentes.
Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Mental health; Children; Adolescents.
E l tratamiento multimodal en el
TDAH indica la necesidad de
realizar intervenciones desde
intervenciones no farmacológicas. A
la suma de todas las estrategias tera-
péuticas en el TDAH en las que no
que han demostrado su efectividad
en la resolución de los problemas que
acompañan al TDAH. Además de la
aspectos más importantes del trastorno ya que un retraso en el tratamiento mismo momento del diagnóstico. A
y aclarar posibles ideas preconcebidas empeora el pronóstico e incrementa estas recomendaciones se les deno-
sobre el mismo(6,7). Algunos puntos a el riesgo de comorbilidad. mina ajuste general del niño a su
destacar son: • El TDAH se puede abordar desde entorno(8,9,10):
• En la etiología del TDAH no Atención Primaria, y se debe remi- • Es necesario el fraccionamiento de
intervienen estilos educativos o tir a otros especialistas cuando la la información dada al paciente,
patrones de enseñanza, aunque situación clínica lo requiera. con orden y evitando transmi-
estos pueden matizar la expresión tir más de una consigna al uní-
de los síntomas o la severidad del Existen muchos recursos en inter- sono(10).
cuadro clínico. Es importante des- net que permiten mejorar el conoci- • La organización de las tareas
culpabilizar a la familia y profeso- miento sobre el trastorno, algunas encomendadas debe ser graduada
res. específicas para pacientes, padres y según la capacidad de realización,
• Los síntomas del TDAH no los educadores. También hay manuales permitiendo el suficiente tiempo
desarrolla el paciente de forma sobre el TDAH y las asociaciones de de asimilación y procesamiento
voluntaria. Es un trastorno de ori- pacientes desarrollan una importante a ntes de sol icita r una nueva
gen neurobiológico. labor de información y divulgación. tarea(8,10).
• El diagnóstico es clínico. No son En la tabla II se recogen algunas • Las rutinas en la vida diaria ayudan
necesarias pruebas o exámenes páginas web y manuales que pueden a mejorar la organización y planifi-
complementarios. ser de utilizad en el proceso psico- cación. Es importante que los hora-
• La intervención y tratamiento se educativo. rios establecidos para levantarse,
debe planificar y desarrollar desde También resulta útil informar sobre comidas, ocio, deberes escolares y
el diagnóstico. No se debe esperar, algunos aspectos prácticos desde el acostarse, se cumplan en la medida
www.tdahytu.es Incluye material para su utilización por parte de educadores y familias: manuales,
consejos, etc.
www.comunidad-tdah.com Publicación mensual multidisciplinar de utilidad para los afectados por el TDAH
Manual Descripción
Orjales Villar I. Déficit de atención con Uno de los mejores manuales que inciden en los aspectos educativos y del
hiperactividad: manual para padres y aprendizaje del paciente con TDAH
educadores
Mena B y cols. El alumno con TDAH. Estrategias de intervención en el aula, pero también en casa y una excelente
Guía práctica para educadores introducción sobre las características más importantes del TDAH.
Soutullo C. Convivir con niños y Excelente manual de preguntas y respuestas frecuentes. Destinado
adolescentes con TDAH fundamentalmente a padres que quieren ampliar sus conocimientos
De Burgos R y cols. Trastorno por Déficit Contiene múltiples estrategias conductuales antecedidas de la explicación de los
de Atención con Hiperactividad. Guía síntomas para facilitar su identificación
para padres y educadores
FEAADAH. El niño con Trastorno por Pequeño manual con recomendaciones útiles y precisas sobre el TDAH. Ideal como
Déficit de atención y/o Hiperactividad. primera lectura para padres a los que se les acaba de comunicar el diagnóstico
Guía práctica para padres
de lo posible. También que el lugar • La expresión de los síntomas en dores y profesores. En la intervención
de estudio y el entorno físico sea relación con el entorno. En qué no se deben olvidar los factores del
estable (por ejemplo, estudiar siem- situaciones empeoran o mejoran. entorno, como los aspectos socioe-
pre en la misma mesa y en la misma • La evolución a lo largo del tiempo. conómicos y culturales. Tampoco los
habitación)(10). factores inherentes al niño y adoles-
• La limitación de los estímulos dis- Cuando se identifican las conduc- cente, como su temperamento o el nivel
minuye la probabilidad de inter- tas problemáticas, se planifican las madurativo. La psicoterapia conduc-
ferencias en las actividades que estrategias a utilizar, que presentan tual incluye una serie de técnicas de
requieren un esfuerzo mental. Así, como características más importantes relativamente fácil aplicación, para
se deben controlar los ruidos o la las siguientes consideraciones(14,15): ser utilizadas en el entorno del niño o
abundancia de juguetes cuando se • Las técnicas de modif icación de adolescente. El pediatra de Atención
pretende que mantenga la atención la conducta se deben aplicar de Primaria debe estar familiarizado con
en la realización de tareas escola- manera contínua. No se pueden ellas, ya que constituyen herramientas
res(10). establecer descansos (por ejemplo, muy útiles desde la aparición de los
• En el colegio, deben estar sentados los fines de semana), ya que supo- primeros síntomas(16). Existen técnicas
cerca del profesor con referentes nen un retroceso en los logros. conductuales útiles en la negociación
constantes de lo que se le solicita • Es necesario una minuciosa coor- y mediación para la resolución de los
(por ejemplo, no levantarse en dinación sobre las pautas utilizadas conflictos, que surgen en los trastor-
clase), a través de repeticiones fre- para aplicarlas en todos los entor- nos del comportamiento y otras cuyo
cuentes por parte del docente o con nos (escolar, en casa, etc.). De nada objetivo es modificar las conductas
notas escritas que pueda ver en todo sirve que se aplique una técnica en problemáticas.
momento(9,10). un sitio y no en otro, por lo que Aunque existen muchas técni-
todos los implicados deben estar cas conductuales, algunas de las más
Intervención conductual informados. importantes son las siguientes(13,14,15):
• No existen programas de inter- • Reforzadores o premios: los refor-
El tratamiento psicológico de elección vención universales. Hay que zadores son elementos que se aso-
en el TDAH se basa en estrategias conduc- evaluar los problemas del niño cian a una buena conducta para
tuales. Son útiles y de relativamente fácil de manera individual, priori- que se incremente la probabilidad
utilización. zando las actuaciones sobre aque- de su aparición. Por ejemplo, si
llos problemas más importantes. un niño se pelea diariamente con
E l t r at a m iento c onduc t u a l , Programas iguales aplicados sobre otros niños en clase y un día no lo
mediante técnicas de modificación niños con síntomas similares pue- hace, en ese momento se utilizará
del comportamiento, es el tratamiento den producir efectos contrarios, el reforzador. Pueden ser:
no farmacológico más eficaz(11,12). La por lo que hay que reevaluar de - Tangibles (un pequeño regalo
terapia psicológica mediante estrate- manera periódica la efectividad de asociado a la conducta positiva).
gias conductuales se debe emplear de la intervención. - Intangibles (una alabanza, una
manera precoz, ya que es una medida • Hay que tener en cuenta que esta- caricia).
que mejora el pronóstico y su eficacia mos realizando un aprendizaje, no • Economía de fichas: es la utili-
es mayor en los escolares que en los un castigo. Siempre aclarar al niño zación de reforzadores o premios
adolescentes, y cuando los problemas que le damos disciplina y que no mediante el registro de las conduc-
en el comportamiento están comen- significa que no tengamos cariño tas positivas del niño en un calen-
zando. por él. dario. Cada conducta positiva con-
Antes de comenzar el tratamiento lleva una señal y cuando se sobre-
conductual, se debe establecer un Los encargados de aplicar las pasa un determinado número de
registro de conductas para identificar técnicas conductuales son los tuto- señales se le entrega un premio, que
las características de los problemas(13). res (familiares o quienes tengan su puede ser alguno de los menciona-
En dicho registro, que puede ser elabo- tutela), profesores, etc., del niño. Por dos en el apartado anterior. El tipo
rado por padres, educadores o tutores, ello, se debe entrenar a los tutores en de premio y el número de señales
se debe especificar: la identificación de los problemas que necesarias para su obtención deben
• Las características de la conducta van apareciendo y en la idoneidad de ser pactados previamente.
anómala y todas sus particularida- aplicar cada técnica. • Castigos: los niños con TDAH
des importantes. Las estrategias psicológicas se se acostumbran con facilidad a los
• La intensidad de los síntomas, deben emplear en todos los contextos castigos. Por ello, su utilización
incluyendo: del niño y del adolescente, por lo que debe reservarse para los compor-
- Su consistencia. además del aprendizaje familiar, se tamientos disruptivos significa-
- La frecuencia. deben aportar pautas útiles a educa- tivos. Para el empleo de castigos
es importante tener en cuenta las Al final, las dos partes firman el reducción de los problemas de com-
siguientes consideraciones: documento. Esta técnica es muy portamiento. Este tipo de psicoterapia
- Poca frecuencia y poca dura- útil, especialmente en adolescentes, requiere de aprendizaje y utilización
ción. De nada sirve, por ejem- y su efecto es mayor si está constan- por parte de terapeutas entrenados y
plo, una semana sin ver la tele- temente visible (por ejemplo, col- con experiencia.
visión. gado en su cuarto) y si es un tema En muchas ocasiones, junto con la
- El castigo se formula sin adje- muy importante para el joven. Por sintomatología inatencional, impul-
tivos descalificadores sobre la ejemplo, si quiere ir al viaje de fin siva y/o hiperactiva, pueden aparecer
persona. En lugar de decir, por de curso, se puede realizar un con- dificultades en la socialización y el
ejemplo: “eres malo por haber trato en el que se especifiquen los comportamiento. En estos casos, resul-
roto el jarrón, o por haber sus- cambios en la conducta que deben tan de utilidad los entrenamientos en
pendido”, se debe decir: “rom- producirse para poder ir, así como habilidades sociales, técnicas de reso-
per el jarrón está mal hecho”. las conductas negativas que impi- lución de problemas y las estrategias de
- Se debe añadir un componen- den que acuda. auto-ayuda. Aunque su utilización no
te emocional al comunicar el es tan compleja como la psicoterapia
castigo. Por ejemplo, finalizar Las técnicas conductuales son útiles cognitiva, el terapeuta precisa de un
diciendo: “mamá y papá están en la mayoría de las ocasiones en que aprendizaje previo. En muchas asocia-
muy tristes por ello, me siento existen problemas del comportamiento. ciones de afectados por el TDAH, se
mal con lo que ha ocurrido”. Utilizando varias simultáneamente se ofrecen talleres de este tipo de manera
• Técnica de extinción: sirve para incrementa la probabilidad de esta- periódica, tanto individuales como
eliminar problemas de conducta. blecer la modificación en la conducta grupales(11,15).
Se emplea cuando existen episo- problemática. Debe ser el tratamiento Existen otras técnicas de interven-
dios intrusivos o explosivos que inicial cuando los síntomas son leves, el ción sobre el paciente que presentan
provocan situaciones de conflicto impacto del trastorno es mínimo, hay resultados de efectividades dispares y,
con educadores o familiares. Para discrepancia notable sobre los síntomas en ocasiones, contradictorios. Quizás
su aplicación, se debe ignorar la entre padres y profesores, el diagnós- la que ha aportado más evidencia cien-
conducta problemática que realiza tico de TDAH es incierto, los padres tífica positiva sea el neurofeedback.
el niño desde su comienzo. Para rechazan el empleo de medicación o en Consiste en un programa de entrena-
comprender mejor esta técnica, se niños menores de 5 años. La evalua- miento de pacientes mediante el con-
utiliza un ejemplo. Si la familia ción del tratamiento psicológico debe trol individual de las ondas cerebrales
acude a un restaurante a almorzar y estar igualmente monitorizada por el utilizando tecnología electroencefalo-
el niño presenta conductas negati- médico(17). gráfica. El objetivo es incrementar la
vas y desafiantes continuas, se debe actividad beta y disminuir la actividad
ignorar la intromisión que realiza. Intervención sobre el theta, para mejorar la atención y pro-
Las primeras veces que se utiliza la porcionar una medida fisiológica de
ignorancia existe un incremento del
paciente auto-control(11).
negativismo y el desafío, ya que el La psicoterapia cognitiva y el entrena-
niño estaba acostumbrado a ser el miento en habilidades sociales, técnicas Apoyo escolar
centro de atención cuando ahora no de resolución de problemas y estrategias
lo es. de auto-ayuda son algunos de los métodos La intervención escolar incluye aspec-
• Técnica del contrato de contingen- más utilizados en la intervención sobre el tos académicos, sociales y conductuales.
cias: un contrato de contingencias paciente.
es un documento que recoge los Se debe establecer un programa
resultados de una negociación. Existen varias técnicas que se individualizado que permita resolver
Se establece por escrito después emplean para mejorar las dificultades o mitigar las dificultades que pueden
del periodo en el que el educador de los síntomas nucleares o de otros aparecer en el ámbito escolar. Los
o familiar del niño o adolescente síntomas que aparecen en situación de programas pueden incluir: adapta-
discuten sobre un tema sobre el que comorbilidad en el TDAH(11). ciones en el aula, entrenamiento para
existen posturas distantes. Al fina- La psicoterapia cognitiva com- docentes, técnicas de modificación
lizar la negociación, se plasma en prende una serie de técnicas psicoló- de conducta, aplicación de normas
el documento los resultados de la gicas que se utilizan para modificar y límites, presentación de las tareas,
misma y se mencionan los objetivos determinados pensamientos, creencias sistemas de evaluación del alumno
y las concesiones que las dos partes o actitudes que presenta un paciente. con TDAH, etcétera. Cuando existen
han realizado. También debe reco- Están dirigidas a reestructurar los dificultades del aprendizaje, es esen-
ger las consecuencias de que alguna pensamientos de los niños y lograr cial un tratamiento pedagógico de
de las dos partes rompa el contrato. nuevas conductas facilitadoras de la enseñanza en las habilidades y com-
petencias académicas alteradas, y si han de llevarse a cabo para estos alum- utilizar los manuales y páginas web
la repercusión es muy importante, las nos(10,19). Estos protocolos coinciden en apropiados para ello.
escuelas deberían llevar a cabo adap- muchos aspectos, incluidos los aspectos • Realizar una adecuada aproxima-
taciones específicas para ayudarles en evaluativos, en los que se especifica que ción terapéutica inicial mediante el
el aula(10,18,19). teniendo en cuenta las dificultades de empleo de terapia farmacológica y
Los niños y adolescentes con este alumnado para mantener la aten- no farmacológica.
TDAH requieren: ción y concentración durante periodos • Controlar el ajuste general del
• Adaptaciones de las técnicas de prolongados, con el objetivo de mejo- niño a su entorno, estableciendo
evaluación (que no de los criterios rar su rendimiento en los exámenes o las recomendaciones precisas para
de evaluación) de muy fácil apli- pruebas escritas, se facilitará al alumno su consecución.
cación y coste cero, que no afec- la posibilidad de realizarlos de forma • Derivar a las familias a recursos
tan directamente a los elementos oral o a través de ordenador, excepto en especializados presentes en la zona,
del currículum académico oficial. los aspectos relacionados con la lectura tales como: asociaciones de pacien-
Esto se hace con el fin de respon- y la escritura en Lengua Castellana y tes con TDAH, talleres organiza-
der adecuadamente a las necesi- Literatura o Lengua Extranjera. Ade- dos por la Consejería de Sanidad,
dades educativas específicas que más, los mismos protocolos recomien- etc.
pueden presentar los alumnos con dan el desarrollo de las pruebas escritas • Asesorar sobre los tratamientos que
TDAH. Es importante estructurar en dos sesiones como mínimo, obser- no han demostrado una efectividad
y adaptar las pruebas de aprendizaje vando la necesaria flexibilidad en su clínica.
(exámenes, controles, etc.)(19). duración y dar más tiempo si es nece-
• Pautas para mejorar la atención: sario. Las preguntas de los exámenes Bibliografía
establecer contacto visual y acer- se presentarán por escrito para evitar la
carse al niño. Conviene que el lentitud de otros procedimientos como Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
alumno esté sentado cerca del pro- la copia o el dictado, con la inclusión de juicio del autor.
fesor y lejos de motivos de distrac- preguntas o ítems de un mismo tipo, 1.*** Díez A, Soutullo C. “Tratamiento no
ción. para evitar así la mayor posibilidad de farmacológico del trastorno por défi-
cit de atención e hiperactividad”. En:
• Pautas para mejorar la compren- error o confusión derivados de una TDAH en Pediatría. (Rodríguez Her-
sión: utilizar instrucciones claras y combinación de formas. Durante el nández PJ, Coord.). Madrid: inScience-
sencillas. Se debe verificar que el examen se procederá a dar las oportu- Communications; 2013. p. 101-15.
escolar comprende lo expuesto por nas indicaciones de apoyo, tales como 2.** Hidalgo MI, Rodríguez PJ. Trastorno
el profesorado y darle la oportuni- el control del tiempo y la recomenda- por Déficit de Atención con Hiperactivi-
dad para que pregunte. ción de repaso de lo realizado previo a dad. En: Tratado de Pediatría Extrahos-
• Pautas para el trabajo diario: posi- su entrega. También se señala que es pitalaria (2ª Edición). Madrid: Ergon;
2011. p. 1339-51.
bilidad de usar otros medios para conveniente dar a conocer las fechas
presentar trabajos haciendo uso de de los exámenes con antelación. Por 3.** The MTA Cooperative Group. A 14
month randomized clinical trial of
ordenadores, diagramas y dibujos. último, los exámenes o pruebas escri- treatment strategies for attention-defi-
Subrayar con rotuladores las pala- tas finales o parciales no deberán ser cit/hyperactivity disorder. Multimod-
bras claves o instrucciones (esto le los únicos instrumentos para evaluar a al Treatment Study of Children with
ayudará a discriminar de una forma este alumnado; es necesario que la eva- ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999;
56: 1073-86.
más eficiente la información rele- luación continua sea el procedimiento
vante). La atención mejora ante la empleado, tal como lo recoge la nor- 4. Wigal SB, Chae S, Patel A, Stein-
realización de tareas novedosas mativa de evaluación en la enseñanza berg-Epstein R. Advances in the treat-
ment of attention-deficit/hyperactivity
(color frente a blanco/negro, siem- básica(10,18). disorder: a guide for pediatric neurolo-
pre que sea posible presentaremos gists. Semin Pediatr Neurol. 2010; 17:
los ejercicios a color). El rendi- Función del pediatra de 230-6.
miento mejora cuando se da tiempo 5. Kaplan G, Newcorn JH. Pharmaco-
suplementario para tareas escritas.
Atención Primaria therapy for child and adolescent atten-
Se puede hacer un borrador antes Las principales funciones son las tion-deficit hyperactivity disorder. Pe-
diatr Clin North Am. 2011; 58: 99-120.
de la calificación final(19). siguientes:
• Coordinar todas las estrategias 6.*** Mena B, Nicolau R, Salat L, Tort P, Ro-
En algunas comunidades autó- terapéuticas que intervienen en mero B. El alumno con TDAH. 4ª ed.
Barcelona: Ediciones Mayo, S.A.; 2011.
nomas como: Navarra, Canarias, la el tratamiento multimodal del
Rioja o Cataluña, existen protocolos TDAH. 7. De Burgos R, Barrios M, Engo R, et
al. Trastorno por Déficit de Atención
de actuación con niños con TDAH en • Aportar la información necesaria con Hiperactividad. Guía para padres y
ambientes educativos donde se inclu- sobre el TDAH según criterios educadores. Barcelona: Editorial Glosa,
yen las adaptaciones pertinentes que científicos y de utilidad. Se deben S.L.; 2011.
8.** Antshel KM, Barkley R. Psychosocial adolescents. J Marital Family Therapy. (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de
interventions in attention deficit hyper- 2012; 38: 30-58. Práctica Clínica en el SNS: AATRM
activity disorder. Child Adolesc Psychi- 17. Barkley R. Attention-Deficit Hyper- Nº 2007/18.
atr Clin N Am. 2008; 17: 421-37. activity Disorder. 3rd ed. New York: Primera guía de práctica clínica sobre el TDAH
9. Martín Fernández-Mayoralas D, Fer- Guilford Press; 2006. del Sistema Nacional de Salud. Establece una
nández-Jaén A. Trastorno por déficit de serie de recomendaciones basadas en la evidencia
18. Quintero Gutiérrez del Álamo FJ, Co- científica. Muy adecuado para quien pretenda
atención/hiperactividad. Acta Pediatr rreas Lauffer J, Quintero Lumbreras
Esp. 2010; 68: 167-72. profundizar en los distintos aspectos del TDAH.
FJ. Trastorno por Déficit de Atención Disponible en internet (gratuito). http://www.
10.*** Orjales Villar I. Déficit de atención con e Hiperactividad (TDAH) a lo largo de guiasalud.es/GPC/GPC_477_TDAH_AIA-
hiperactividad: manual para padres y la vida. 3ª Edición. Barcelona: Elsevier QS_compl.pdf.
educadores. 16 ed. Madrid: Ciencias España, 2009.
de la Educación Preescolar y Especial; 19. Artiles C, Jiménez JE. Programa para - Caballo VE, Simón MA. Manual de psi-
2010. la atención educativa del alumnado con cología clínica infantil y del adolescente.
TDAH. Canarias: Gráficas Bordón; Madrid: Pirámide; 2005.
11.*** Hodgson K, Hutchinson AD, Denson
2006. La característica principal de este manual es
L. Nonpharmacological treatments for
que en el capítulo dedicado a los trastornos del
ADHD: A meta-analytic review. J At-
comportamiento se recogen las principales teorías
tention Disord. 2014; 18: 275-82. Bibliografía recomendada psicológicas explicativas sobre su génesis y man-
12. Fabiano GA, Pelham WE, Coles EK, - Soutullo C y cols. Informe PANDAH. tenimiento. Cuando muchas de estas circuns-
Gnagy EM, Chronis-Tuscano A, O´- El T DA H en España. Ba rcelona: tancias no son bien conocidas, las teorías psico-
Conner BC. A meta-analysis of behav- ADELPHA Targis S.L.; 2013. lógicas ayudan a su comprensión y asimilación.
ioral treatments for attention-deficit/ Documento elaborado por un equipo de expertos
hyperactivity disorder. Clin Psychol de distintas áreas sobre la situación actual del - Labrador FJ, Cruzado JA, Muñoz M.
Rev. 2008; 29: 129-40. TDAH en España. Se incluyen informes desde Manual de Técnicas de Modificación y
el punto de vista sanitario, educativo y social, y Terapia de Conducta. Madrid: Pirámide;
13. Rodríguez PJ. Trastornos del compor- pretende incrementar el conocimiento sobre el 2001.
tamiento. Pediatr Integral. 2008; 12: trastorno y sensibilizar a la población. Es uno de los manuales más completos y sistemá-
949-58. ticos sobre las distintas técnicas que existen para
14. Rodríguez Hernández PJ, Barrau Alon- - Grupo de trabajo de la Guía de Práctica actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos
so VM. Trastornos del comportamiento. Clínica sobre el Trastorno por Déficit de prácticos y varios capítulos sobre intervención
Pediatr Integral. 2012; 16: 760-8. Atención con Hiperactividad (TDAH) cognitiva.
en Niños y Adolescentes. Fundació
15. Rodríguez Hernández PJ, Martín Fer- Sant Joan de Déu, coordinador. Guía - Soutullo C, Díez A. Manual de Diag-
nández-Mayoralas D, Fernández-Jaén de Práctica Clínica sobre el Trastorno nóstico y Tratamiento del TDAH. Ma-
A. El Trastorno por Déficit de Aten- por Déficit de Atención con Hiperacti- drid: Editorial Médica Panamericana;
ción/Hiperactividad. Pediatr Integral. vidad (TDAH) en Niños y Adolescentes. 2007.
2011; 15: 766-75. Plan de Calidad para el Sistema Nacio- Es uno de los manuales de referencia sobre el
16. Henggeler SW, Sheidow AJ. Empirically nal de Salud del Ministerio de Sanidad, TDAH, realizado por dos de los mayores exper-
supported family-based treatments for Política Social e Igualdad. Agència tos nacionales en el tema. Incluye un apartado
conduct disorder and delinquency in d´Informació, Avaluació i Qualitat amplio sobre el tratamiento multimodal.
Caso clínico
José, de 13 años de edad y diagnosticado de trastorno mente, especialmente en el área del lenguaje y en inglés.
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), subtipo Además, comienza a acudir a la asociación provincial de
combinado, realiza una visita a su pediatra en el Centro de madres y padres de niños con TDAH, en donde realiza pro-
Salud debido a un empeoramiento de su comportamiento gramas periódicos de psicoterapia conductual (habilidades
y a una disminución importante en el rendimiento escolar. sociales, técnicas de resolución de conflictos). En la misma
Acude acompañado por su madre, quien señala que la con- asociación, sus padres realizan un programa psicoeducativo,
flictividad se ha incrementado en todas las áreas desde que en donde asimilan los aspectos más importantes del TDAH y
pasó del colegio al instituto (actualmente, realiza primero aprenden a manejar las dificultades conductuales mediante
de la E.S.O.). Destacan las peleas con compañeros (2 en un programa de entrenamiento en técnicas de modificación
el último mes) y comportamientos impulsivos con episodios de la conducta. En el colegio, la orientadora realiza una
explosivos ante la frustración, que no llegan a acompañarse evaluación en la que destaca, además de la existencia de
de agresividad física pero si verbal y que manifiesta especial- impulsividad y dificultades de atención, la merma en áreas
mente en el contexto familiar. La madre refiere que después de la función ejecutiva como: capacidad de planificación,
de comenzar el instituto su “carácter cambia”. Aumenta organización, generación de hipótesis o capacidad de anti-
la irritabilidad y “parece que todo le molesta”. Desde que cipación. En el mismo informe, figura la existencia de un
se levanta por la mañana está “enfadado con el mundo”. nivel de capacidad de aprendizaje en el área lingüístico entre
Además, las notas han empeorado mucho. El curso pasado 6 meses y 1 año por debajo de lo que le correspondería según
aprobó todas las asignaturas con mucha dificultad y después la edad. Se realiza apoyo académico mediante un programa
de tener suspendido el lenguaje hasta la última evaluación. de adaptación individualizado para alumnos con TDAH. Es
En este curso, ha suspendido 4 asignaturas en la primera importante destacar que hasta los 12 años de edad, aunque
evaluación y 7 en la segunda. existen algunos problemas conductuales puntuales, las difi-
Entre los antecedentes personales, destaca que es hijo cultades principales se encuentran en el rendimiento escolar.
único, convive con su padre y su madre. Nacimiento a las Después de realizar una anamnesis detallada y de hablar
31 semanas (Recién Nacido Pretérmino de Peso Adecuado a solas con el adolescente, el pediatra solicita un análisis de
a la Edad Gestacional), sin problemas neo o perinatales de tóxicos en orina que resulta negativo. Se constata que desde
consideración. No existen otros antecedentes personales o que comienza el instituto no existe ningún tipo de adapta-
familiares de interés. ción para alumnos con TDAH y que han dejado de acudir
El diagnóstico de TDAH se realiza a los 7 años de edad. a los programas de la asociación debido a que los padres
En ese momento se objetiva la presencia de síntomas de consideran que ya tiene suficiente edad para que asuma
inatención, hiperactividad e impulsividad con repercusión sus propias responsabilidades en la vida. El pediatra asume
en los ámbitos escolar y familiar. Aunque presentaba esas que un porcentaje importante de las dificultades que han
características con anterioridad, no interferían de manera aparecido en este curso se deben a la ausencia de programas
significativa en su día a día. Las dificultades en la atención de intervención psicosocial (no existe adaptación escolar, el
producen rendimiento escolar deficiente, la hiperactividad y niño y su familia no han continuado con los programas de
la impulsividad hacen que el niño no pueda permanecer en el entrenamiento conductual). Además han aflorado las difi-
asiento, se levanta constantemente en clase y molesta a los cultades en la capacidad de planificación y organización,
compañeros. Con frecuencia tiene peleas con otros niños de debido al concepto erróneo de que por su edad ya debe de
su clase, con los hijos de los amigos de sus padres y con sus asumir sus responsabilidades en organización. Se remite a la
primos, por lo que dejan de asistir a reuniones familiares. En familia de nuevo a la asociación y se señala la importancia de
ese instante comienza tratamiento con metilfenidato a dosis la ayuda académica y del soporte en la organización de los
de 1 mg/kg/día, los síntomas descritos mejoran y disminuye estudios, así como de tomar en cuenta la repercusión en el
la conflictividad en todas las áreas. A pesar de esa mejoría comportamiento que tiene la disminución de la autoestima
conductual, el rendimiento escolar no mejora significativa- y la motivación en los pacientes con TDAH.
Resumen Abstract
Objetivo: revisar la evidencia sobre mecanismo Objective: to review the evidence on mechanism
de acción, eficacia, seguridad y tolerabilidad del of action, efficacy, safety, and tolerability of
tratamiento farmacológico del TDAH en niños y pharmacological treatment of ADHD in children
adolescentes. and adolescents.
Método: revisión de la literatura sobre tratamiento Methods: review of the literature on
farmacológico del TDAH. pharmacological treatment of ADHD.
Resultados: el tratamiento del TDAH tiene Results: treatment of ADHD has three main parts
3 partes principales, que deben individualizase that must be individualized for each patient
para cada paciente y familia: 1) psicoeducación and family: 1) psychoeducation and behavioral
y entrenamiento en manejo conductual; 2) apoyo management training, 2) academic support and
académico; y 3) medicación. Los estimulantes 3) medication. Stimulants (methylphenidate: MPH,
(metilfenidato: MTF, o lisdexanfetamina: LDX) or lisdexamfetamine: LDX) and non-stimulants
y los no estimulantes (atomoxetina: ATX) están (atomoxetine: ATX) are approved in Spain for
aprobados en España para niños y adolescentes con children and adolescents with ADHD, and are safe
TDAH, y son seguros y eficaces. and effective.
Conclusiones: el tratamiento farmacológico Conclusions: pharmacological treatment of ADHD
del TDAH es parte fundamental del plan is a key part of the individualized treatment plan
individualizado de tratamiento del TDAH. Los for ADHD. Drugs available: MPH, LDX, ATX, are
fármacos disponibles: MTF, LDX, ATX, son seguros safe and effective
y eficaces
Tratamiento farmacológico inactivo ácido ritalínico y el 100% se media los efectos terapéuticos bene-
del TDAH elimina en 12-24 horas, el 90% en la ficiosos sobre atención y memoria(1).
orina. El metabolismo del MTF no El 60-75% de los casos de TDAH
En España están aprobadas para el parece afectarse por inhibidores del responden favorablemente al trata-
TDAH: estimulantes y atomoxetina. citocromo p450 (1). miento con MTF, además de mejorar
las características principales: hiperac-
cada cuatro o cinco días en vez de cada siete días) cuando los síntomas son muy
Además de un manejo más sencillo
intensos y se quiere llegar más rápidamente a una dosis eficaz. y mejor adherencia al tratamiento,
evita la estigmatización del niño por
otros compañeros al poder tomarlo en y luego 70 mg/día, y valorar la res- en todos los niños que reciban esti-
casa(1-3). Desde 2014, hay un genérico puesta. En niños pequeños, la dosis mulantes, y considerar remitirlos al
en teoría bioequivalente a Concerta®, eficaz suele ser la de 30 mg, en niños endocrinólogo pediátrico si se sospe-
el Metilfanidato-Sandoz®, en cápsu- más mayores, de 50, y en adolescen- che una reducción de la velocidad de
las de 36 y 54 mg, pero el sistema de tes, de 70 mg/día. crecimiento(1-5).
liberación no es OROS (Osmótico). El efecto rebote consiste en el
Cuando se realice un cambio de un Tolerabilidad y efectos adversos empeoramiento brusco de los síntomas
medicamento a un genérico, debe de los estimulantes 3-5 horas después de haber recibido la
evaluarse si el efecto es igual, y si Los efectos adversos más frecuentes de última dosis, debido a una bajada del
no fuera así, volver al medicamento los estimulantes son: insomnio de conci- efecto. Se trata dando dosis de libe-
original. liación, disminución del apetito, cefaleas, ración inmediata varias veces al día,
Las formulaciones de liberación y nerviosismo. y a las 5 pm, o con formulaciones de
prolongada evitan el efecto rebote liberación prolongada(1-5).
y pueden producir menos sensación Un principio básico de la psico- El 25-50% de los niños con TDAH
de tristeza, al no tener un pico plas- farmacología pediátrica es el correcto tienen problemas de sueño previos al
mático tan elevado. La equivalencia manejo de los efectos adversos. Los tratamiento. Si el paciente tiene insom-
de dosis entre MTF-OROS y MTF estimulantes están asociados con nio secundario a la medicación, puede
de liberación inmediata (LI) no es varios efectos secundarios “menores” usarse melatonina hasta 5 mg/día unas
exactamente 1:1, por lo que una dosis (potencialmente molestos pero no 2 horas antes de acostarse(8).
de 18 mg de MTF-OROS equivale graves), en un 10%-15% de los niños Tics. La presencia de un trastorno
aproximadamente a algo menos de tratados. Los efectos adversos más por tics o de Tourette no contraindica
15 mg/día de MTF-LI (LI), 27 mg a frecuentes son: insomnio de concilia- el uso de estimulantes, aunque estos
algo menos de 20 mg de MTF-LI, 36 ción, disminución del apetito, cefaleas, pueden empeorar los tics en algunos
mg a algo menos de 25 mg de MTF- y nerviosismo. Estos efectos suelen ser pacientes que los tenían previamente.
LI, 54 mg a algo menos de 40 mg de leves y si causan problemas, general- Los tics son más frecuentes en niños
MTF-LI, y 72 mg a algo menos de mente responden a cambios en la dosis con TDAH que en los controles sanos,
50-55 mg/día(1-3). o en el horario de toma de la medica- y la edad de inicio del TDAH es ante-
ción(1-5). rior a la de los tics, que suelen remitir
Lisdexanfetamina (Elvanse®) Si la disminución del apetito pro- antes que el TDAH(1-5). Si aparecen
Disponible en España desde 2014, duce descenso del peso, es recomen- tics relacionados con el tratamiento,
lisdexanfetamina (LDX) es una forma dable reforzar la merienda y la cena, debemos:
de dextroanfetamina conjugada con porque la disminución del apetito es • Investigar si los tics están realmente
el aminoácido lisina, un pro-fármaco más intensa al mediodía. También se relacionados con el estimulante.
de dextroanfetamina que es inactivo pueden usar suplementos energéticos • Disminuir la dosis de estimulante
fuera del cuerpo humano. Tras ser (batidos o barritas)(1-5). y, si no ceden, interrumpir el tra-
administrada, se absorbe a la sangre y A pesar de la preocupación sobre tamiento.
por acción de las enzimas en la pared la posible asociación de los estimu- • Valorar cambiar el estimulante por
del eritrocito se separa la dexan- lantes con déficits en el crecimiento atomoxetina(1-3).
fetamina de la lisina, activándose por la disminución del apetito, no se
la medicación. LDX ofrece mejor han identificado alteraciones neuro- Seg uridad cardiaca. A pesa r
protección contra una sobredosis de hormonales que justifiquen altera- de la alarma reciente por la posible
anfetamina y ofrece protección contra ciones en el crecimiento. El TDAH inducción de arritmias por los esti-
un uso indebido de la medicación por aunque no esté tratado, puede aso- mulantes, hasta ahora el beneficio del
personas que no son el paciente (1-6). ciarse a retrasos constitucionales del tratamiento con estimulantes en los
LDX está aprobada en España como crecimiento que se normalizan al niños y adolescentes es muy superior
parte de un programa de tratamiento final de la adolescencia. En el segui- al riesgo de no aplicarlo. Ni los estu-
integral para el TDAH en niños a miento a largo plazo en el estudio dios publicados, ni la práctica clínica,
partir de 6 años, cuando la respuesta MTA, la afectación sobre peso y ni los datos epidemiológicos han indi-
al tratamiento previo con metilfeni- talla se da solo en los primeros tres cado ni indican riesgo alguno superior
dato se considera clínicamente inade- años de tratamiento, sin supresión al de la población general, en cuanto
cuada(7). Está disponible en cápsulas adicional y con una disminución de al uso de los fármacos mencionados
de 30, 50 y 70 mg/día que se pueden la talla de 1,23 cm/año y la del peso en relación con problemas cardiovas-
abrir y disolver en agua, para niños de 2,48 kg/año, con una repercusión culares, incluido el riesgo de muerte
que no saben tragar cápsulas. Se de solo 2 cm en detrimento de la talla súbita. La incidencia de muerte súbita
recomienda empezar con 30 mg/día final. Se debe monitorizar el peso, la en población infantil general es de
1 semana, luego 50 mg/día 1 semana, talla y la velocidad de crecimiento, 1,2-1,3 /100.000/año y la incidencia
de muerte súbita en niños TDAH No estimulantes en TDAH administración por vía oral, se meta-
tratados es de 0,2‑0,5/100.000/año(9). La duración corta del efecto de los
boliza en el hígado por el citocromo
No es necesario realizar ECG previo estimulantes, la falta de respuesta o los
P450 2d6, y se excreta en la orina. Su
al tratamiento, ni como monitoriza- efectos adversos, así como el potencial de vida media plasmática es de unas 4
ción en niños que estén tomando esti- abuso y el estigma de tomar una medica- horas en metabolizadores rápidos, y
mulantes. En niños con cardiopatías ción controlada, son razones para conside- de 19 horas en metabolizadores lentos
o arritmias conocidas debe tenerse rar los no-estimulantes. (7% de los caucásicos/blancos y el 2%
precaución. Debemos preguntar sobre de los afro-americanos). Las medica-
síntomas cardiovasculares (síncopes, Los estimulantes son muy segu- ciones que inhiben el P450 2d6 como:
mareos, palpitaciones, taquicardia, ros y eficaces, pero un 10-30% de los f luoxetina, paroxetina y quinidina,
dolor en el pecho o dificultad para niños con TDAH no responden o no elevan los niveles de ATX(1-5,11).
respirar, en reposo o cuando el niño los toleran por efectos adversos. Los
hace ejercicio). Si estos síntomas estimulantes no aumentan el riesgo de Eficacia en TDAH
aparecen tras iniciar el tratamiento abuso de sustancias, pero los padres La eficacia de la ATX en niños
en reposo o durante el ejercicio del pueden tener reticencias sobre el uso (6-11 años) y adolescentes (12-18
niño, deberíamos consultar con un de estimulantes. La duración corta años) con TDAH se ha demostrado
cardiólogo pediátrico, para realizar del efecto de los estimulantes, la falta en al menos 12 estudios doble-ciego
una ecografía cardiaca (ecocardio- de respuesta o los efectos adversos, así controlados con placebo y en adultos.
grama) y una ecocardiografía de stress como el potencial de abuso y el estigma La dosis eficaz para la mayoría de los
(en ejercicio), ya que un ECG normal de tomar una medicación controlada, pacientes es de 1,2 mg/kg/día y hasta
no descarta el problema. El ejercicio son razones para considerar alter- 1,8 mg/kg/día(1-5,11).
intenso aumenta el riesgo de proble- nativas a los estimulantes en niños y
mas cardíacos, por lo que aquellos adolescentes con TDAH. Por ahora, Efectos adversos y toxicología
niños que hagan deporte, especial- la única medicación no-estimulante La ATX generalmente se tolera
mente si es de competición, deben ser aprobada en España para su uso en bien. Los efectos secundarios suelen
vigilados más cuidadosamente, tomen TDAH es atomoxetina(1-5). ser leves, presentarse al principio del
o no medicación(1-5, 9, 10). tratamiento y suelen mejorar a los
Atomoxetina pocos días/semanas. Inicialmente, se
Efectos adversos infrecuentes La atomoxetina (ATX) inhibe la asocia a pérdida de peso leve (media:
• Excepcionalmente, 1 de cada 1.000 recaptación de noradrenalina (NA). -0,6 kg), dolor abdominal, insomnio,
pacientes en tratamiento con MTF, Es un fármaco de una clase diferente irritabilidad, náuseas, vómitos, somno-
pueden tener síntomas psicóticos al MTF y las anfetaminas, eficaz en lencia diurna, tos y fatiga. Menos del
(ya que aumenta la actividad dopa- el tratamiento de niños (6-11 años), 5% de los pacientes tuvo que suspender
minérgica cerebral), generalmente adolescentes (12-18 años) y adul- el tratamiento por efectos adversos en
en pacientes con predisposición tos con TDAH. Está disponible en los estudios. No empeora los tics. Se ha
genética para un trastorno psicó- España desde 2007. Hasta finales de descrito 1 caso (entre más de 4 millo-
tico(10). 2013 necesitaba un visado de inspec- nes de pacientes tratados) de elevación
• Los estimulantes no aumentan el ción médica para poder tener cobertura de enzimas hepáticas, que se norma-
riesgo de abuso de sustancias(10), por el Sistema Nacional de Salud, pero lizó al retirar el tratamiento (hepatitis
pero un paciente puede utilizarlo ahora no tiene ese requisito. tóxica). La ATX puede producir una
a dosis superiores a las prescritas ligera elevación del pulso (media:
para obtener un efecto euforizante. Mecanismo de acción y 7 pulsaciones/minuto) y de la tensión
Por ello, es importante valorar farmacocinética arterial diastólica (media: 2,1 mmHg).
el riesgo de abuso por parte del La ATX inhibe muy selectiva- No alarga el intervalo QTc del ECG
paciente o de su familia, antes mente el transportador presináptico aun a las dosis más altas, por lo que no
de prescribirlos, y usar formas de de NA, y así inhibe la recaptación de son necesarios ECG de rutina. Incluso
liberación prolongada que tienen NA. Eleva los niveles de NA y dopa- en metabolizadores lentos, la medica-
menor riesgo de abuso, al no poder mina (DA) en el córtex prefrontal, ción no se acumula ni produce efectos
ser machacadas y tomadas por vía por lo que tiene un efecto beneficioso negativos o tóxicos(1-5,11).
intravenosa o intranasal en caso de sobre el TDAH, pero no afecta los Está contraindicada y no debe
duda. Estudios recientes indican niveles de NA y DA en el nucleus administrarse conjuntamente con
que la mayoría del mal-uso o abuso accumbens (zona del cerebro que inhibidores de la monoaminoxidasa
de estimulantes se realiza por jóve- media la respuesta a sustancias de (IMAO) y, si se ha usado un IMAO,
nes, no por su efecto euforizante, abuso) ni en el estriado (zona impli- debe esperarse 2 semanas antes de
sino por sus efectos cognitivos, cada en el control de movimientos y empezar ATX (y viceversa). Recien-
para estudiar. en los tics). Se absorbe bien tras su temente, se ha detectado que el 0,44%
de los niños tratados con ATX tenían Otros fármacos no-estimulantes vio, por lo que pueden ser debidas
ideas de suicidio. Aunque ningún Si ninguna de las medicaciones a la metodología de los estudios. El
niño tomando ATX se ha suicidado aprobadas para el TDAH ha sido efi- rango del NNT (Número Necesa-
y aunque esta frecuencia es inferior a caz, deben realizarse 3 estrategias: rio para Tratar) para las medica-
lo esperable en la población general 1. Revisar el diagnóstico y considerar ciones en TDAH es de 1,9 a 5,3,
(del 11% al 30%), este síntoma debe otras posibilidades. superior al de otros fármacos para
tenerse en cuenta, pero probablemente 2. Añadir terapia cognitivo-conduc- otros trastornos (antidepresivos o
no debería cambiar nuestras decisiones tual. antipsicóticos).
clínicas(1-5,11). 3. Considerar medicaciones no apro- • Las formas de liberación prolon-
badas para el TDAH. gada, acción media y larga, aun-
Posología que con un coste económico mayor,
La dosis eficaz para la mayoría de Si el paciente no responde, es ofrecen ventajas sobre las formas de
los pacientes es de 1,2 mg/kg/día. Se recomendable remitirle a Pediatría acción corta, incluyendo: mayor
recomienda empezar con 0,5 mg/kg/ de Atención Primaria, Neuropedia- adherencia, efecto más suave, gra-
día y tras una o dos semanas, según tría, o Psiquiatría de un Centro de dual y estable a lo largo del día,
tolerabilidad, subir a 1,2 mg/kg/día. Salud Mental, a una unidad especia- menor estigmatización y menor
Se administra una vez al día, por la lizada en TDAH. Las medicaciones riesgo de uso inadecuado o abuso
mañana, pero si se tolera mal, puede no aprobadas para el tratamiento del de la mediación.
darse por la noche, o en dosis dividi- TDAH (bupropion, antidepresivos • Los efectos adversos de las medi-
das, mañana y noche, aunque puede tricíclicos), tienen un nivel de evi- caciones usadas en TDAH, gene-
ser algo menos eficaz si se da solo por dencia sobre su eficacia y seguridad ralmente son leves y transitorios, y
la noche. La administración junto mucho menor y no han conseguido aparecen al inicio y en los aumentos
con comidas ricas en grasas mejora indicación para TDAH en ningún de dosis del tratamiento(11).
la tolerabilidad con igual eficacia. Al país. Se utilizan con frecuencia bupro- • Debe monitorizarse: peso, talla,
producir mejoría de los síntomas de pion y antidepresivos tricíclicos. Los tensión arterial y frecuencia car-
inatención, hiperactividad e impul- antipsicóticos y los antidepresivos diaca. No es necesario hacer un
sividad durante 24 horas, mejora la ISRS (inhibidores de la recaptación ECG, excepto en niños con sínto-
calidad de vida del niño y de su fami- de serotonina) no son eficaces para los mas cardiovasculares, que además
lia. Su acción homogénea y suave (sin síntomas de TDAH(1-5). deben ser evaluados por un cardió-
altibajos y sin sensación de “subida”) logo(10).
durante el día y la posibilidad de Conclusiones • Los fármacos para el TDAH no
administrarse en una sola toma, su elevan el riesgo de eventos cardio-
ausencia de potencial de abuso, su • El TDAH es uno de los trastor- vasculares serios (muerte súbita
ausencia de efecto negativo sobre el nos psiquiátricos más frecuentes en cardiaca, infarto agudo de miocar-
sueño y los tics, su efecto beneficioso niños en edad escolar, su prevalen- dio o accidente cerebrovascular) en
en pacientes con comorbilidad con cia está en torno al 5% en todo el niños ni en adultos tratados en el
trastorno negativista desafiante y su mundo. presente o con tratamiento ante-
perfil de tolerabilidad y seguridad son • El tratamiento consiste en: rior(10).
ventajas de ATX. Puede tardar hasta - Psicoeducación y manejo con- • Debemos evaluar periódicamente
12 semanas en llegar a su efecto bene- ductual. la necesidad de continuar el tra-
ficioso máximo, y que el porcentaje - Apoyo académico. tamiento tras un periodo largo de
de pacientes que responden es algo - Tratamiento farmacológico. remisión completa de los síntomas.
menor que el del MTF(1-5,11). • Las medicaciones aprobadas en No debe pararse el tratamiento los
España para niños y adolescentes fines de semana o en vacaciones,
Agonistas adrenérgicos con TDAH son: porque puede aumentar el riesgo
Los agonistas alfa-2-adrenérgicos - Estimulantes (Metilfenidato y de accidentes, impulsividad sexual,
presinápticos, clonidina y guanfa- lisdexanfetamina). irritabilidad, falta de eficacia y peor
cina, modulan la liberación de NA - No estimulantes (Atomoxe tolerabilidad al pararlo y reiniciarlo
actuando como agonistas parcia- tina). frecuentemente.
les. Debido a sus efectos adversos, • El tamaño del efecto de los esti- • Entre los factores que condicio-
especialmente clonidina con efectos mulantes (alrededor de 1,0, rango: nan la elección del tratamiento
hipotensores y cardiovasculares, son 0,7-1,8) es mayor que para ATX farmacológico del TDAH están:
fármacos más de uso por especialista y (0,7-0,8), aunque estas diferencias comorbilidad, efectos adversos
no en Atención Primaria. En EE.UU. no son tan grandes en estudios potenciales (especialmente bajo
están disponibles y aprobados para largos de pacientes recién diag- apetito, insomnio, tics y potencial
TDAH clonidina y guanfacina. nosticados y sin tratamiento pre- de abuso de la medicación), prefe-
Tabla IV. Bases para el diseño de un plan multidisciplinar y selección de tratamiento individualizado. Adaptado de CADDRA
(Centro Canadiense de Recursos del TDAH). http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf
Caso clínico
Andrés, es un niño de 8 años, estudia 3º de Primaria en ciones con sus iguales. Cuando tiene deberes evita hacerlos,
un colegio concertado, y vive con sus padres en una ciudad dice que está cansado, y cuando le consigues sentar, ense-
cerca de Pamplona. Acude a nuestra consulta porque desde guida se da por vencido o trabaja rápido y mal para cubrir
primero de primaria va muy mal en el colegio, está triste y el expediente. No ha tenido ansiedad por separación en el
llora con frecuencia porque saca malas notas. En tercero colegio ni en casa por la noche. Se disgusta por las notas,
de infantil ya decían los profesores que era muy inquieto pero enseguida se le pasa, y no tiene ideas de muerte. Su
en clase, cogía el material de otros niños, les volvía la cara desarrollo psicomotor fue normal (gatear, andar), control de
si les quería decir algo y acababan peleándose. En clase esfínteres y aprendió a leer sin mayor problema, excepto
no atiende, se levanta, habla interrumpiendo, enreda y no aguantar poco sentado, y su inteligencia parece normal. Su
espera turno. Además evita hacer las tareas, es olvidadizo vista y oído son normales, y su hemograma, ionograma y
y comete muchos errores al trabajar descuidadamente. En perfil hepático y tiroideo son normales. Su pediatra además
casa también le pasa, y no hace los deberes, se levanta en revisó las notas del colegio, incluyendo comentarios de los
la cena, es muy inquieto, y si le mandan alguna cosa tiene profesores, realizó una exploración física y el Cuestionario
enfados frecuentes. Cuando está con los amigos en el parque, de TDAH de DuPaul (ADHD-RS), que encontró muchos sín-
le cuesta esperar su turno y monopoliza los juegos, dice lo tomas de hiperactividad-impulsividad y de inatención, y le
primero que le pasa por la cabeza, por eso tiene malas rela- diagnosticó de TDAH.
Tratamiento farmacológico del 28. En los niños con TDAH es CIER- b. Debe obligársele a ir al colegio,
TDAH basado en la evidencia TO que: aunque tenga mucha ansiedad.
25. Respecto al tratamiento del Tras- a. Son más frecuentes los tics c. Probablemente mejoraría con
torno por Déficit de Atención e motores y vocales que en los metilfenidato y profesor de
Hiperactividad es CIERTO que: controles sanos. apoyo.
a. El metilfenidato tiene una vida b. L os est i mu la ntes pueden d. No necesita tratamiento, solo
media corta. empeorar los tics. más disciplina en casa y en el
b. El metilfenidato debe darse c. Los estimulantes no deben colegio.
todos los días. usarse si el niño tiene tics, aun- e. Probablemente mejoraría con
c. Hay formas de metilfenidato de que sean leves. psicoterapia psicoanalítica y
liberación prolongada. d. Los tics aparecen después y des- terapia de juego.
d. El metilfenidato puede producir aparecen antes que el TDAH.
disminución del apetito. e. a, b y d son ciertas. 31. Los efectos adversos más proba-
e. Todas son ciertas. bles del metilfenidato en este niño
29. Sobre el tratamiento del TDAH serían:
26. Entre las medicaciones aprobadas es CIERTO que: a. Psicosis (alucinaciones visuales
e indicadas (en España) para el a. Debería incluir psicoeducación, y auditivas) y ansiedad.
TDAH están: entrenamiento en manejo con- b. Disminución del apetito e
a. Atomoxetina. ductual, apoyo académico y insomnio de conciliación.
b. Metilfenidato, lisdexanfeta- medicación. c. Disminución del apetito, dolor
mina y atomoxetina. b. La medicación solo debe usarse abdominal y diarrea.
c. Inhibidores de la recaptación de en casos graves, en mayores de d. Palpitaciones graves en reposo
serotonida. 9 años, y siempre por un espe- y dolor precordial.
d. Agentes bloqueantes dopami- cialista. e. Convulsiones.
nérgicos como risperidona. c. El pediatra no debe poner el
e. a y b son ciertas. tratamiento del TDAH, porque 32. En este niño, sin historia de alte-
es un tratamiento peligroso. raciones cardiovasculares y sin sín-
27. En un paciente con TDAH tratado d. El TDAH puede ser tratado tomas cardiovasculares en reposo
con metilfenidato, que presenta in- por el pediatra, y enviado al ni en ejercicio:
somnio de conciliación se debería especialista si no hay respuesta a. Es recomendable hacer ECG
probar: al tratamiento o si hay comor- de control previo a iniciar el
a. R e c ome nd a r me d id a s d e bilidad. tratamiento.
higiene del sueño. e. a y d son ciertas. b. Debe ser visto por un cardió-
b. Usar un antipsicótico con efecto logo pediátrico previo a iniciar
sedante como olanzapina. Caso clínico un tratamiento.
c. Usar fototerapia para regular la 30. Para el tratamiento de este niño: c. Un ECG normal descartaría
melatonina. a. Probablemente mejoraría con cualquier problema cardíaco.
d. Usar melatonina hasta 5 mg un antipsicótico y un antide- d. No es necesario un ECG si no
unas 2 horas antes de acostarse. presivo ISRS (inhibidor de la tiene síntomas ni historia previa.
e. a y d son ciertas. recaptación de serotonina). e. Todas son falsas.
Resumen Abstract
El Trastorno por Déficit de Atención con Attention deficit hyperactivity disorder is a
Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del very common neurodevelopmental disorder in
neurodesarrollo muy frecuente en la edad infantil y childhood and whose symptoms tend to persist into
cuyos síntomas suelen perdurar en la edad adulta. adulthood. More than 2/3 of the cases have other
Más de 2/3 de los niños diagnosticados de TDAH associated psychiatric disorders what are known
cumplen criterios, simultáneamente, de otro trastorno as comorbidities. The comorbidity complicates the
psiquiátrico, lo que se conoce como comorbilidad. diagnosis, treatment and prognosis of ADHD and
Esta situación complica el diagnóstico, el tratamiento presents a great challenge for this subject.
y el pronóstico, por lo que constituye uno de los In this article we analyze the main points of
grandes desafíos de este trastorno. epidemiology, diagnosis and treatment of ADHD
Los aspectos más importantes en cuanto a comorbidity
epidemiología, diagnóstico y tratamiento de los
trastornos comórbidos al TDAH más relevantes, ya
sea por su frecuencia o gravedad, se analizan en este
artículo
Palabras clave: TDAH; Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; Comorbilidad; Tratamiento.
Key words: ADHD; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Comorbidity; Treatment.
además y en el mismo momento, cri- siderar que los síntomas del TND for- la presencia de síntomas desde la infan-
terios diagnósticos de otro trastorno man un continuo con TC: en el TND cia en un paciente con un TDAH,
psiquiátrico. Por otro lado, se ha los síntomas son menos severos, aunque como son: agresiones, crueldad, robos,
encontrado que el TDAH asociado a suelen preceder a los síntomas de TC. faltas a la escuela, mentiras, etc., que
comorbilidad tiene más dificultades El 90% de los niños con TC presentan sugieren una asociación con un TC,
de adaptación psicosocial. Por esto, la también TND, siendo común, aunque indica la necesidad de realizar trata-
comorbilidad supone uno de los gran- no en todos los casos, la progresión de mientos más intensivos, dado el incre-
des desafíos en la detección y diagnós- TND a TC(8). Entre un 54-67% de mento del riesgo de una peor evolución
tico del TDAH. los niños de 7 años que acuden a con- a lo largo de la adolescencia y la edad
En ocasiones, los síntomas de sulta tienen TND y entre un 20-40% adulta, comparado con aquellos que no
TDAH se confunden con los síntomas se asocian a TC en la edad adolescente los presentan.
de otros trastornos, como por ejem- (estas cifras, incrementan si hablamos En este sentido, un buen trata-
plo, con ansiedad, ya que las personas de trastornos subclínicos, es decir, que miento multimodal de ambos tras-
ansiosas suelen presentar en situacio- no cumplen todos los criterios de Tras- tornos es clave, tanto sintomatológico
nes de examen, un incremento de la torno de Comportamiento). Posterior- como preventivo:
inatención e incluso de la hiperactivi- mente en la edad adulta, hasta en un • El tratamiento farmacológico con
dad. En otras ocasiones, los síntomas 26% persiste el trastorno de conducta estimulantes, especialmente los
nucleares del TDAH se modifican y un 12% desarrollan un trastorno de de liberación prolongada (para
cuando existe otro problema comór- personalidad antisocial(9). mejorar el cumplimiento), como
bido. Por ejemplo, el TDAH asociado Por otro lado, la presencia de un primera elección, o atomoxetina,
a ansiedad suele presentarse con menor diagnóstico de TND o de TC es un como tratamiento de segunda
impulsividad que el grupo no comór- factor de riesgo para desarrollar en línea, se considera esencial y debe
bido. Las comorbilidades complican la la adolescencia tardía/edad adulta, empezarse cuanto antes (puede
evaluación. un trastorno por consumo de sustan- prevenir y mejorar los síntomas
Aproximadamente, un 67% de los cias(10). del TC). Para el tratamiento de la
niños con TDAH presentan al menos Existen mecanismos etiológicos irritabilidad y la agresividad, han
un trastorno psiquiátrico o del neu- en común para el TDAH y el TND/ demostrado ser útiles los alfa 2
rodesarrollo comparado con un 11% TC. Estudios en gemelos han hallado agonistas (como clonidina o guan-
de los niños sin TDAH. Además, la una mayor severidad en términos de facina). Por otro lado, puede ser
comorbilidad muchas veces es múl- carga genética y severidad clínica(11), útil para tratar las explosiones de
tiple, ya que de estos, un 33% de los aunque otros autores atribuyen a fac- agresividad extrema, el uso de neu-
TDAH presentaría un único trastorno tores psicosociales comunes a ambos rolépticos de segunda generación,
comórbido, un 16% dos y un 18% tres trastornos, la causa de la asociación monitorizando efectos adversos y
o más(6). (por ejemplo(12), calculan un “índice variables físicas, o, en caso de que
En la adolescencia y en la edad de adversidad familiar y parental” que estos no sean eficaces, asociar esta-
adulta, existen otras comorbilidades, relacionan con la presencia de ambos bilizadores del humor (valproato,
siendo una de las más prevalentes el trastornos). litio), siempre que otras alternativas
uso abusivo o dependencia de sustan- Es fundamental a la hora de reali- psicológicas, educacionales o pri-
cias tóxicas en un 25-50%(7) (Tabla I). zar el diagnóstico, evaluar si asociados meras alternativas farmacológicas
a los síntomas del TDAH, el paciente no hayan funcionado.
El Trastorno Negativista presenta: enfados, irritabilidad, discu- • El tratamiento psicológico para
siones frecuentes con el adulto o si es niños-adolescentes, interviniendo
Desafiante (TND) y el vengativo desde la infancia. De hecho, principalmente en el reconoci-
Trastorno de Conducta (TC)
La comorbilidad del TDAH con el tras-
Tabla I. Prevalencia de la comorbilidad en el TDAH
torno negativista desafiante y los trastornos
de conducta es frecuente; de hecho, es Prevalencia de otros trastornos coexistentes en niños con TDAH, comparados con
probable que tengan una base etiológica población general (Phend, 2011):
común. Su presencia empeora sustancial- - Trastornos del Aprendizaje (46% versus 5%)
mente el pronóstico, por lo que precisa de - Trastorno de conducta (27% versus 2%)
un tratamiento precoz, intensivo y multi- - Ansiedad (18% versus 2%)
modal. - Depresión (14% versus 1%)
- Trastornos de lenguaje (12% versus 3%)
La comorbilidad de TDAH y - Trastornos del Espectro Autista (6% versus 0,6%)
TND/TC es una de las más frecuentes - Epilepsia (2,6% versus 0,6%)
en la población clínica. Se podría con-
Tabla II. Clasificación de los Trastornos de Ansiedad según el DSM5 amenazante que genera una cogni-
ción ansiosa desproporcionada que, a
Trastornos de Ansiedad en el DSM-5: su vez, lleva al individuo a hacer una
- Trastorno de Ansiedad por Separación conducta evitativa. Asociada a esta
- Mutismo Selectivo cognición, puede aparecer sintomato-
- Fobia Específica logía física de ansiedad, como: palpi-
- Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) taciones, sudoración, temblores… Esta
- Trastorno de Pánico/Angustia situación debe tener una duración de al
- Ataque de Pánico menos 6 meses.
- Agorafobia Estos síntomas pueden estar rela-
- Trastorno de Ansiedad Generalizada cionados con preocupaciones intensas
- Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias o medicación sobre diversos sucesos, como: su ren-
- Trastorno de Ansiedad debido a otra afección médica dimiento escolar, su imagen…, (tras-
- Otro Trastorno de Ansiedad especificado torno de ansiedad generalizada), o
- Trastorno de Ansiedad no especificado bien preocupaciones relacionadas con
el bienestar o la separación de sus seres
queridos (trastorno de ansiedad de
miento de las emociones, la empa- intervenciones concretas, como separación), ansiedad desencadenada
tía, el autocontrol y las habilidades son: intervenciones psicopedagógi- por una situación, objeto o ente que no
sociales, se considera eficaz. cas, el uso de antidepresivos, trata- entraña riesgo objetivo (fobias especí-
• La intervención con los padres, miento psicológico para el manejo ficas) o bien ansiedad en situaciones
utilizando estrategias de “parents de adicciones... sociales en las que están expuestos a
training”, persiguiendo que apren- crítica, evaluación o contemplación por
dan a jugar y mejorar la comunica- Comorbilidad con otras personas (fobia social) o ansie-
ción con sus hijos, a ser positivos dad en lugares públicos o en los que
en los comentarios en acciones
trastornos de ansiedad no hay una salida fácil como el ascen-
positivas, a dar instrucciones que Los trastornos de ansiedad son muy sor, cines…, (agorafobia) o ataques de
sean efectivas, a utilizar sistemas de frecuentes en la infancia-adolescencia. pánico recurrentes sin precipitante
refuerzo y a su vez, poner límites, La comorbilidad del TDAH se asocia fre- claro (trastorno de angustia) (Tabla II).
a ignorar efectivamente o utilizar cuentemente a los trastornos de ansiedad. En general, los niños que tienen
el “tiempo fuera” en situaciones de La presentación cambia respecto al TDAH una baja autoestima y un TDAH (que
agresividad, son básicas en todo sin comorbilidad, presentando menos implicaría mayores dificultades en el
tratamiento para esta comorbili- impulsividad y más interferencia en el día a día) ven incrementado el riesgo de
dad(13). aprendizaje por asociarse a más dificul- sufrir una comorbilidad ansiosa. Esta
• En la comorbilidad con TC, en tades atencionales. Los psicoestimulantes comorbilidad es igualmente frecuente
no están contraindicados para tratar esta
ocasiones existen problemas de en chicos y chicas en la edad infantil,
comorbilidad, pero la atomoxetina es útil
delincuencia y problemas legales; aunque posteriormente será más fre-
en ambos trastornos. Se debe asociar tra-
por lo que, intervenciones psico- cuente en chicas, y más frecuente en
tamiento psicológico.
sociales comunitarias de super- la edad adolescente que en edades más
visión en la familia, escuela o en Los trastornos de ansiedad, junto tempranas.
el entorno social en el que estén, con el TDAH, son los trastornos más A diferencia de la comorbilidad
pueden ser de gran ayuda. frecuentes en niños y adolescentes. con TND, la comorbilidad TDAH y
• A pesar de que no podría conside- Hasta un 25% de los niños y adoles- ansiedad es independiente en sus raíces
rarse una intervención terapéutica, centes con TDAH que acuden a los biológicas, no pareciendo existir una
sí que puede ser de gran utilidad servicios clínicos sufren un trastorno vulnerabilidad genética o neuropsi-
(dado lo expuesto con anteriori- de ansiedad asociado(14). Sin embargo, cológica común. En algunos casos, la
dad) para realizar un buen trata- los estudios poblacionales indican que comorbilidad TDAH y TC incrementa
miento y una buena prevención no existe un incremento de TDAH el riesgo de tener además, un trastorno
de complicaciones, la detección asociado a los trastornos de ansiedad de ansiedad.
de comorbilidades múltiples (por comparado con la población general. Por otro lado, se ha visto que un
ejemplo, TDAH y trastorno del Estos hallazgos podrían explicarse trastorno de ansiedad comórbido a un
comportamiento, con trastornos por una mayor probabilidad de que los TDAH, puede modificar la presenta-
del aprendizaje, con trastorno por TDAH con ansiedad sean enviados a ción del TDAH, presentando menos
el uso de sustancias de abuso, con consultas especializadas. conductas impulsivas, pero mayor
trastornos afectivos o con trastor- En los trastornos de ansiedad, interferencia en los aprendizajes, pro-
nos de ansiedad), que implicasen existe una situación escasamente bablemente debido a la mayor afecta-
ción de la memoria de trabajo. Existe fenidato), aunque la atomoxetina (no De este modo se recomienda que,
un tipo controvertido de TDAH no estimulante), es también una buena si tras el tratamiento con estimulantes
reconocido en el DSM5 (el “tiempo alternativa por ser efectiva, tanto en e iniciar tratamiento psicológico per-
cognitivo lento”) que cursa con sín- los síntomas del TDAH como en los sisten síntomas comórbidos, habrá que
tomas de inatención, pero ninguno síntomas de ansiedad, pudiéndose asociar tratamiento con ISRS (Fig. 1).
de hiperactividad-impulsividad y con considerar también de primera elec-
menor afectación de la función eje- ción. Comorbilidad con Trastorno
cutiva, a excepción de la memoria de El tratamiento psicológico en niños
trabajo. Este subtipo es proporcional- y adolescentes con TDAH y trastorno
de Tourette y de tics
mente más frecuente en chicas y está de ansiedad es muy efectivo, incluso Los tics son frecuentes en la edad
más frecuentemente asociado a los tanto como el tratamiento farmacoló- infantil y el TDAH se asocia frecuente-
trastornos de ansiedad. gico considerado de primera elección. mente a los trastornos por tics; aunque
En algunos casos de TDAH que Este tratamiento debe ser de tipo cog- suelen ser leves (y no necesitar tratamiento
cursan con ansiedad, puede ser com- nitivo conductual, buscando incidir específico), existe una forma grave llamada
plicado diferenciar ambos trastornos. en la reestructuración de cogniciones Trastorno de Tourette. En casos graves, son
En general, los adultos no suelen ansiosas y de baja autoestima, en la útiles los alfa 2 agonistas y los neurolép-
identificar los síntomas emociona- exposición a las situaciones evitadas y ticos.
les en los niños, por lo que la entre- en el manejo de la sintomatología física
vista con ellos será imprescindible: de ansiedad. También está indicado el Los tics son: movimientos o voca-
habrá que preguntar a los niños con tratamiento conductual en los padres, lizaciones repetitivos, coordinados,
TDAH sobre las cosas que les pre- ya que ha resultado efectivo, tanto para bruscos y rápidos, sin propósito apa-
ocupan y sobre sintomatología física los síntomas de TDAH como para los rente, parcialmente involuntarios,
de ansiedad, teniendo en cuenta que de ansiedad. muy frecuentes en niños (aprox. 20%
un ambiente extraño, como una con-
sulta médica, puede generar ansiedad
y esta, a su vez, hiperactividad (que Evaluación del diagnóstico
en este caso estaría más relacionada Estadio 0 y consulta con la familia sobre
con la ansiedad que con el TDAH). las alternativas de tratamiento
Por otro lado, si detectamos problemas
de ansiedad asociados a inatención y Dependiendo del cuadro
clínico, puede omitirse
una vez mejorada la ansiedad no ha cualquier estadio
Alternativas
mejorado la inatención, deberíamos sin tratamiento
sospechar la existencia de un TDAH
enmascarado por esta.
Tratar exclusivamente la sinto-
matología TDAH es generalmente
insuficiente. Aunque durante tiempo Metilfenidato
Estadio 1 Atomoxetina
o anfetamina
se pensó que el tratamiento farmaco-
lógico con estimulantes no era una
Mejoría de TDAH Mejoría de TDAH
buena opción en la comorbilidad
y ansiedad y ansiedad
TDAH-Trastorno de ansiedad (se
creía que eran peor tolerados y menos Continuación
ef icaces), el estudio del MTA (15) Mejoría de los
síntomas de
demostró que no difería del trata- Sin respuesta de Sin respuesta de TDAH pero no
miento del TDAH asociado a otras TDAH o ansiedad TDAH o ansiedad de la ansiedad
comorbilidades. La recomendación
general es empezar por el tratamiento
del trastorno más intenso o que mayor
repercusión tenga en el paciente. Si Estadio 2
Metilfenidato
Atomoxetina
Añadir
consideramos que el principal tras- o anfetamina un ISRS
torno a tratar es el trastorno de ansie-
dad, utilizaremos un ISRS (inhibidor
selectivo de la recaptación de seroto- Mantenimiento
nina), y si lo es el TDAH, se siguen
considerando como primera línea de
tratamiento los estimulantes (metil- Figura 1. Árbol de tratamiento del TDAH comórbido con ansiedad.
de niños escolares), con cierto carácter eficaz en los síntomas del TDAH sin cocaína, heroína…) en pacientes diag-
hereditario, con un curso fluctuante, empeorar los tics. nosticados de TDAH.
y frecuentemente de intensidad leve- Incluso, hay evidencia de que la Se ha demostrado que el correcto
moderada (habitualmente no requie- Clonidina puede mejorar síntomas de tratamiento del TDAH en la infancia,
ren tratamiento específico). Existe una TDAH (especialmente la hiperacti- incluso con estimulantes, se asocia a
forma más grave de trastorno por tics vidad y la impulsividad) y de los tics. un menor riesgo de consumo de sus-
(múltiples tics crónicos, tanto moto- Esta mejoría global es mayor si se aso- tancias (y la ausencia de tratamiento
res como fónicos) llamada Trastorno cia clonidina con metilfenidato, pero incrementa los riesgos) y en adultos,
de Tourette. siempre habrá que descartar: problemas hay evidencias de que los psicoesti-
La etiología de estos trastornos cardiovasculares antes del inicio farma- mulantes no exacerban los consumos.
todavía no está del todo clara, aunque cológico, realizar un ECG previo a su Sin embargo, especialmente en jóvenes
se han detectado factores asociados, uso y realizar controles periódicos de con TUS o TC, existe riesgo de un
entre ellos: genéticos, neurobiológicos tensión arterial. uso recreativo de los psicoestimulan-
(mayor número de problemas durante tes. Por este motivo, se aconseja en
el parto), ambientales-autoinmunita- Comorbilidad con Trastorno estos casos, el uso de atomoxetina o
rios (asociados a PANDAS) y psico- psicoestimulantes de liberación prolon-
lógicos (la ansiedad puede empeorar
por Uso de Sustancias (TUS) gada, que han demostrado ser seguros
estos trastornos). Se cree que se ori- La comorbilidad del TDAH con TUS, es y eficaces, tanto para los síntomas del
ginan por una alteración en las vías frecuente en aquellos casos que cursan con TDAH como para la prevención del
dopaminérgicas de los ganglios basales comorbilidades con trastornos conductua- TUS (incluso algún estudio habla de
y vía córtico-estriado-tálamo-cortical. les, pero también incrementa el riesgo de una mejoría en los consumos) y con
Se calcula que un 10-30% de esta comorbilidad en el TDAH no tratado buen tolerancia. Sin embargo, tam-
los niños con TDAH tienen tics y en la infancia. Es muy importante en los bién se aconseja intervención a nivel
un 38-75% de los pacientes con tics TDAH, explorar correctamente el uso de psicológico, tanto para mejorar el TUS
padecen un TDAH. Los tics tienden sustancias, ya que este implica peor pro- como para actuar sobre los síntomas
a mejorar en la adolescencia, aunque nóstico. Este riesgo se minimiza con un del TDAH.
no ocurre lo mismo con el TDAH. buen tratamiento del TDAH.
La comorbilidad del TDAH con un Comorbilidad con
trastorno de tics puede empeorar su El TDAH es un factor de riesgo
funcionamiento y la aparición de pro- de padecer TUS, de que el consumo
trastornos depresivos
blemas de conducta es frecuente. de sustancias se inicie más temprano, El TDAH puede enmascarar una depre-
En el tratamiento de los tics, es de que progrese con mayor veloci- sión, porque los síntomas pueden ser
importante considerar que el primer dad hacia un abuso o dependencia comunes. La comorbilidad del TDAH con
paso es realizar una buena psicoeduca- y de que estos trastornos se cronifi- depresión está también asociada a comor-
ción, tanto para el paciente como para quen (tardan más tiempo en lograr bilidades con trastornos conductuales e
los padres y profesores. Dado que la la remisión). Y todavía más, la pre- implica un mayor riesgo suicida. Es funda-
gravedad suele ser leve-moderada, sencia de un TDAH comórbido con mental explorar los síntomas depresivos en
es infrecuente la necesidad de un un TC en la infancia incrementa aún estos pacientes. El abordaje terapéutico, en
abordaje farmacológico de estos. De más el riesgo de padecer un TUS en muchas ocasiones, requiere el tratamiento
ser necesario, se aconseja iniciar con la edad adulta. Por otro lado, la pre- tanto del TDAH como del trastorno depre-
alfa 2 agonistas adrenérgicos (cloni- sencia de comorbilidad TDAH y TUS sivo independientemente.
dina o guanfacina) o antagonistas implica un mayor riesgo de padecer
dopaminérgicos (neurolépticos como: otra comorbilidad psiquiátrica (tras- Alrededor de un 20-30% de los
risperidona, aripiprazol, haloperidol, tornos del humor, ansiedad). Es por casos de TDAH en una población
pimozida…). este motivo que, el clínico debe estar clínica, tiene un trastorno depresivo
Como en todos los casos, será siempre atento y explorar, ya desde la asociado(16,17). Se calcula que el tras-
importante realizar un tratamiento preadolescencia, el uso de sustancias torno depresivo mayor es 5,5 veces más
adecuado del TDAH. Aunque el uso de abuso en pacientes diagnosticados frecuente en jóvenes con TDAH que
de estimulantes ha sido muy debatido de TDAH. en los que no presentan este trastorno.
(se creía que incrementaban la pre- La sustancia más utilizada es el En estos casos, los síntomas de TDAH
sencia de tics), actualmente hay datos tabaco y la sustancia ilegal más fre- pueden enmascarar la depresión, ya que
que indican que los tics no empeoran cuente la marihuana. En la edad esta puede cursar con un incremento de
con estimulantes, por lo que son una adulta, se ha evidenciado un mayor la irritabilidad, de la agresividad y de
alternativa adecuada en estos pacientes. riesgo de consumos de cualquier sus- las conductas de riesgo (como consumo
Otra opción pasa por utilizar la tancia (tanto alcohol y tabaco como: de sustancias o conductas peligrosas),
atomoxetina, que ha demostrado ser sustancias ilegales, como cannabis, en ocasiones, en el contexto de ideas
de desesperanza o deseos de muerte. res sobre síntomas TDAH); en cambio, de manía o hipomanía (pueden ocurrir
También pueden aparecer alteraciones son los que mejor identifican los sínto- también episodios mixtos, en los que
del sueño y del apetito. La asociación mas ansiosos y depresivos(18). aparezcan síntomas de ambos tipos).
de TDAH con trastornos depresivos Respecto al tratamiento, y de Está descrito que entre el 50-60%
está especialmente relacionada con la manera similar a la comorbilidad con de los casos de TB sufren el primer
comorbilidad con trastornos de con- el trastorno ansioso, será conveniente episodio antes de los 18 años, siendo
ducta. realizar una correcta evaluación del más frecuente el inicio con un episodio
Hay autores que señalan, que cuadro clínico y decidir si prevalece depresivo (y cuanto más precoz es el
podría haber una causa genética el TDAH o el trastorno depresivo (si inicio, más probable es que sea así),
común al TDAH y a los trastornos los síntomas depresivos son relevan- cosa que dificulta el diagnóstico.
depresivos. Por otro lado, las condi- tes, existen planes de suicidio, hay Aunque inicialmente, se pue-
ciones adversas de las personas con importante afectación del hambre o den presentar síntomas similares en
TDAH, como: el estrés escolar, el del sueño…). En el primer supuesto, TDAH y TB, la intensidad, la evo-
bajo rendimiento académico, las difi- debería iniciarse un psicoestimulante o lución y sus características asociadas,
cultades que presentan en habilidades atomoxetina, y evaluar si ha sido eficaz hacen que estos trastornos sean dis-
sociales…, incrementan la vulnera- tanto para los síntomas de uno y otro tinguibles. Sin embargo, existe una
bilidad a sufrir síntomas depresivos. trastorno. Si solo mejora el TDAH, pequeña proporción de pacientes con
Si estos son secundarios al TDAH, habrá que plantearse añadir un ISRS comorbilidad en ambos trastornos.
es posible que mejoren simplemente (por ejemplo: fluoxetina 10-20 mg/día Como sucede con otros, esta comor-
con un tratamiento adecuado de este o sertralina 50-200 mg/día). Si tras bilidad dificulta el diagnóstico y el
trastorno, sin precisar un tratamiento añadir el psicoestimulante empeoran tratamiento(19), y se asocia a una peor
específico. Síntomas como: problemas estos trastornos, se deberá retirar. Los evolución. Esta comorbilidad es más
de concentración, sintomatología neu- psicoestimulantes no están contrain- frecuente en el TDAH combinado,
rovegetativa o irritabilidad, aparecen dicados en pacientes con un trastorno en pacientes con más síntomas del
tanto en TDAH como en depresión y depresivo. En el caso de que el tras- TDAH, peor funcionamiento global
no son suficientes para diferenciarlos. torno depresivo sea severo, será nece- y mayor comorbilidad psiquiátrica.
En cambio, el retraimiento social, la sario considerar un ingreso hospitalario En el tratamiento se recomienda, si
anhedonia, las cogniciones depresivas, o bien comenzar con un tratamiento la comorbilidad TDAH y TB es clara,
las ideas de muerte y el retraso psico- combinado de ISRS y estimulantes. tratar inicialmente el TB (ya sea con
motor son discriminativos e indican También, se recomienda asociar estabilizadores del estado del ánimo o
que el TDAH está asociado a un cua- un tratamiento específico con terapia con neurolépticos de segunda gene-
dro depresivo. cognitivo-conductual para tratar la ración) y, una vez lograda la eutimia,
En este sentido, será fundamental, sintomatología depresiva y del TDAH. añadir un estimulante. Hay que tener
explorar síntomas como: irritabilidad, Independientemente del trata- en consideración que los neurolépti-
pérdida de interés en actividades pla- miento farmacológico seleccionado, cos atípicos son tan eficaces como los
centeras y en la socialización, así como será fundamental realizar psicoeduca- estabilizadores del humor en la manía
la aparición de ideas de muerte, para ción a los padres sobre sintomatología aguda, aunque se toleran peor en niños
diagnosticar trastornos depresivos que pudiese aparecer (empeoramiento y adolescentes (especialmente en lo que
comórbidos. Este último punto (eva- del estado del ánimo, síntomas de refiere a incremento de peso, hiperpro-
luar de forma sistemática el contenido manía o ideas de suicidio) y realizar lactinemia y somnolencia).
suicida, planes para realizarlo e ideas un seguimiento estrecho de esta.
de desesperanza respecto al futuro) Comorbilidad con
resulta especialmente importante en Comorbilidad con Trastorno
la población adolescente con TDAH,
Trastornos del Espectro del
depresión comórbida y trastornos con-
Bipolar (TB) Autismo (TEA)
ductuales asociados, dado que las con- El TB es un trastorno grave y crónico. El DSM-5 ha introducido cambios
ductas suicidas e intentos consumados En ocasiones, puede estar asociado a importantes en la clasificación de los TEA,
son más frecuentes en esta población. TDAH, lo que dificulta el diagnóstico y el reconociendo la comorbilidad con el TDAH.
Otro dato relevante es que, como tratamiento, y empeora la evolución. Se La disfunción ejecutiva de ambos trastor-
ya se ha comentado previamente, los deberá tratar el TDAH cuando el paciente nos tiene un patrón distinto y sumatorio.
niños con TDAH tienden a sobrees- esté eutímico. Los estimulantes son efectivos en aproxi-
timar sus capacidades en competen- madamente un 60% de los casos comór-
cias sociales y no suelen identificar los El TB es un trastorno grave del bidos de TDAH y TEA, pero en el otro 40%
síntomas de inatención, hiperactividad humor de probable origen genético, provocan efectos secundarios relevantes.
o impulsividad en ellos mismos (será crónico y recurrente, caracterizado por Siempre es importante utilizar los estimu-
relevante preguntar a padres y profeso- la presencia de episodios depresivos y lantes con precaución en esta población.
Tabla III. Uso de fármacos en Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) comórbido No existe un tratamiento farmaco-
con TDAH, cuadros clínicos emocionales o conductuales lógico específico para tratar los TEA,
pero el tratamiento farmacológico con
Síntomas Tratamientos estimulantes para el TDAH se ha
Hiperactividad, - Metilfenidato: (0,5-1,5 mg/kg/día). Con precaución, dada demostrado efectivo, al menos, en un
déficit de la tasa de respuesta y tamaño del efecto, (menor y peor 60% de los casos asociados a TEA.
atención e tolerancia respecto al TDAH solo). Algún beneficio sobre En un 40%, pueden presentar efectos
impulsividad la comunicación social y la autorregulación del TEA secundarios de irritabilidad, agita-
- Atomoxetina: (10-80 mg/día, inicio progresivo de
ción, insomnio e incluso agresividad,
0,5 mg/kg/día hasta 1,2-1,4 mg/kg/día). Buena
tolerancia y eficaz en los TDAH y ansiedad. En los casos por lo que el uso de estimulantes en
de TEA graves no parece mejorar la hiperactividad esta comorbilidad debe utilizarse con
precaución, empezando siempre con
Ansiedad y síntomas - Fluoxetina (10-60 mg/día), una pequeña dosis de estimulantes
depresivos - Fluvoxamina (50-300 mg/día)
para excluir aquellos casos en los el
Agresividad, - Neurolépticos: Risperidona (0,25-6 mg/día, cierta fármaco provoque efectos secundarios.
autolesiones, eficacia en estereotipias y conductas repetitivas), La atomoxetina también es un fármaco
irritabilidad, Aripiprazol (2-15 mg/día) y Olanzapina (2,5-30 mg/día) efectivo en esta comorbilidad, como
rigidez - Alfa 2 agonistas: Clonidina (0,15 mg/día de inicio, lo es la clonidina y la guanfacina(20)
conductual mantenimiento 0,3 mg/día, máximo 1,2 mg/día en 4-6
tomas/día)
(Tabla III).
- Anticonvulsivantes: Valproato (200-1.000 mg/día, según
niveles plasmáticos) Comorbilidad con
trastornos del aprendizaje
Los TEA son un grupo de tras- Tanto el TDAH como los TEA El tratamiento del TDAH es de gran
tornos del neurodesarrollo con gran presentan alteraciones de la función utilidad en pacientes con comorbilidad con
variabilidad clínica (según la gravedad ejecutiva, aunque con matices distin- trastornos de aprendizaje, aunque se debe
de los síntomas, el nivel cognitivo, las tos: si en los TEA es más frecuente asociar con reeducaciones y adaptaciones
comorbilidades y la edad de presenta- observar alteraciones en la f lexibili- escolares para evitar el fracaso escolar.
ción), en los que se afecta la interac- dad cognitiva y en la abstracción, en
ción y comunicación social, aparecen el TDAH se altera la inhibición cogni- Los trastornos del aprendizaje son
intereses restringidos y conductas este- tiva (presentando distractibilidad ante trastornos de base neurobiológica que
reotipadas y repetitivas, intolerancia al diferentes estímulos) y la memoria de suceden en niños con inteligencia nor-
cambio en sus rutinas y ambiente, y trabajo y operativa. mal. Se ha hallado una fuerte carga
comportamientos sensoriales inusuales Entre el 30 y el 50% de los pacien- hereditaria en la presentación de estos
y estereotipados. tes con TEA asocian sintomatología trastornos. Cabe tener presente que
A pesar de que el DSM-IV-TR del TDAH (aunque no lleguen a persisten a lo largo de toda la vida,
no lo reconocía, la reciente aparición cumplir todos los criterios), como por aunque con repercusión y manifesta-
del DSM-5 recoge como posible, la ejemplo: hiperactividad motora, impul- ciones distintas en función de la etapa
comorbilidad del TDAH y los TEA; sividad o distractibilidad. Esta comor- vital.
además, propone un cambio de ter- bilidad supone mayores dificultades de Representan una de las principales
minología de los Trastornos Gene- adaptación funcional. La comorbilidad comorbilidades del TDAH; de modo
ralizados del Desarrollo (TGD) al es especialmente complicada de detec- que, aproximadamente un 20-40% de
TEA (Trastornos del Espectro del tar en los casos llamados TEA de alto los pacientes con TDAH tienen un
Autismo), que incluye las anteriores funcionamiento (con síntomas propios trastorno del aprendizaje. Además,
categorías del DSM-IV (autismo, de los TEA con capacidad cognitiva ambos trastornos son causa frecuente
trastorno de Asperger, trastorno des- normal), puesto que esta sintomatolo- de bajo rendimiento escolar, por lo que
integrativo infantil y TGD no espe- gía pasa más desapercibida. deberá realizarse el diagnóstico dife-
cífico). En lo que se refiere al tratamiento, rencial.
Más del 70% de los casos de TEA suelen resultar indispensables, tan Por ejemplo, en el caso de la dis-
presentan comorbilidad con uno o pronto como sea posible, las interven- lexia (el trastorno del aprendizaje más
más trastornos psiquiátricos (esta aso- ciones psicoeducativas generalizadas prevalente y mejor conocido), un 25%
ciación supone una de las causas más cognitivo-conductuales útiles en los de los niños con dislexia sufren tam-
frecuentes de agresividad y problemas TEA (como la estructura, el apoyo bién un TDAH.
de conducta), siendo el TDAH uno visual y las contingencias positivas), las No existen pruebas médicas especí-
de los trastornos más frecuentemente adaptaciones curriculares y el apoyo de ficas para el diagnóstico, así como tam-
asociados. profesionales especializados. poco se recomienda realizar ninguna
prueba de neuroimagen o función cere- Psychol Assess. Junio de 2011; 23(2): 12. Patterson GR, Degarmo DS, Knutson
437-46. N. Hyperactive and antisocial behaviors:
bral (EEG, neuroimagen funcional…). Comorbid or two points in the same pro-
Así pues, las herramientas diagnósticas 3. Escobar R, Soutullo CA, Hervás A,
cess? Development and Psychopatholo-
Gastaminza X, Polavieja P, Gilaberte I.
son: una buena anamnesis y un estudio (2005).Worse quality of life for children
gy. Marzo de 2000; null(01): 91-106.
neuropsicológico dirigido (que incluya with newly diagnosed attention-deficit/ 13. C l u s t e r-r a n d o m i z e d , c o nt r ol l e d
una evaluación concreta de los apren- hyperactivity disorder, compared with 12-month trial to evaluate the effect of
dizajes). asthmatic and healthy children. (2005). a parental psychoeducation program on
Pediatrics. Sep; 116(3): 364-369. medication persistence in children with
Por otro lado, conviene tener en attention-deficit/hyperactivity disorder.
cuenta que la asociación de estos tras- 4. Caron C, Rutter M. Comorbidity in Montoya A, Hervás A, Fuentes J, Cardo
tornos a un TDAH suele empeorar child psychopathology: concepts, issues E, Polavieja P, Quintero J, Tannock R.
and research strategies. J Child Psychol
el rendimiento académico. Por este Psychiatry. Noviembre de 1991; 32(7):
Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Jun 13;
motivo, es esencial el realizar un tra- 10: 1081-92.
1063-80.
tamiento adecuado del TDAH y, si es 5.** Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC,
14.* Tannock, R. ADHD with anxiety disor-
necesario, iniciar un tratamiento far- ders. ADHD comorbidities: Handbook
Lenora N, Newcorn JH, Abikoff HB, for ADHD complications in children
macológico adecuado. et al. ADHD comorbidity findings from and adults. Washington, DC: American
En lo referente a los trastornos del the MTA study: comparing comorbid Psychiatric Publishing; 2009. p. 131-55.
aprendizaje, el tratamiento se basa en subgroups. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. Febrero de 2001; 40(2): 15. Klein RG, Mannuzza S, Bazanis E,
dos pilares: 147-58. Resultados del estudio más im- Hutchison JA, Lashua EC, Castellanos
1. Las reeducaciones: ayuda directa al portante realizado en los EEUU sobre FX. A 14-month randomized clinical
niño para mejorar la lecto-escritura TDAH y tratamiento. trial of treatment strategies for atten-
tion-deficit/hyperactivity disorder. The
y/o desarrollo de estrategias com- 6.** Larson K, Russ SA, Kahn RS, Halfon MTA Cooperative Group. Multimod-
pensatorias para avanzar en los N. Patterns of comorbidity, functioning, al Treatment Study of Children with
aprendizajes. Esta reeducación and service use for US children with ADHD. Arch Gen Psychiatry. Dic-
ADHD, 2007. Pediatrics. Marzo de
debe ser precoz, aunque en algunas iembre de 1999; 56(12): 1073-86.
2011; 127(3): 462-70.
situaciones el diagnóstico no esté 16.** Bark ley R A, Mur phy K R . Atten-
del todo establecido, y adecuada a 7. Jacob CP, Romanos J, Dempf le A, tion-Deficit Hyperactivity Disorder:
Heine M, Windemuth-Kieselbach C, A Clinical Workbook. Guilford Press;
la edad del paciente. Kruse A, et al. Co-morbidity of adult 2006. 786 p.
2. Las adaptaciones escolares o aco- attention-deficit/hyperactivity disor-
17.* Barkley RA. Global issues related to the
modaciones: facilidades que se der with focus on personality traits and
related disorders in a tertiary referral impact of untreated attention-deficit/
deben ofrecer a los alumnos con hyperactivity disorder from childhood
center. Eur Arch Psychiatry Clin Neu-
trastornos del aprendizaje para rosc. 1 de septiembre de 2007; 257(6): to young adulthood. Postgrad Med.
que puedan progresar a pesar de 309-17. Septiembre de 2008; 120(3): 48-59.
sus dificultades. Estas adaptacio- 8.* Loeber R, Burke J.D. Lahey B.B, Win-
18. Caci H, Doepfner M, Asherson P,
nes deberán ser individualizadas, ters A, Zera M. Oppositional Defiant
Donfrancesco R, Faraone SV, Hervás
facilitando tiempo extra y la opti- A, Fitzgerald M. (2013) Daily life im-
and Conduct Disorder: A Review of
pairments associated with self-reported
mización del tiempo de estudio, y the Past 10 Years, Part I. Journal of the
childhood/adolescent attention-deficit/
evitando poner en evidencia sus American Academy of Child & Ado-
hyperactivity disorder and experiences of
lescent Psychiatry. Diciembre de 2000;
limitaciones o ridiculizarlos. Las 39(12): 1468-84.
diagnosis and treatment: Results from
adaptaciones deben realizarse no the European Lifetime Impairment
9.** Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Survey. Eur Psychiatry. 2013 Dec 16.
solo en el material de aprendizaje Fletcher K. Young adult outcome of hy- pii: S0924-9338(13) 00439-2.
y estudio, sino también en los exá- peractive children: adaptive functioning
menes y pruebas de evaluación. 19. State RC, Frye MA, Altshuler LL,
in major life activities. J Am Acad Child
Strober M, DeAntonio M, Hwang S,
Adolesc Psychiatry. Febrero de 2006;
et al. Chart review of the impact of at-
45(2): 192-202.
Bibliografía tention-deficit/hyperactivity disorder
10. Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Sigfus- comorbidity on response to lithium or
Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a dottir ID, Young S. An epidemiologi- divalproex sodium in adolescent mania.
juicio del autor. cal study of ADHD symptoms among J Clin Psychiatry. Agosto de 2004; 65(8):
1.* Lingineni RK, Biswas S, Ahmad N, young persons and the relationship with 1057-63.
Jackson BE, Bae S, Singh KP. Factors cigarette smoking, alcohol consumption
20. Hervás A, Huss M, Johnson M, Mcnich-
associated with attention deficit/hyper- and illicit drug use. Journal of Child
olas F, van Stralen J, Sreckovic S, Lyne
activity disorder among US children: Psychology and Psychiatry. 1 de marzo
A, Bloomfield R, Sikirica V; Robertson
results from a national survey. BMC de 2012; 53(3): 304-12. B. (2014). Efficacy and safety of extend-
Pediatr. 2012; 12:50. 11. Thapar A, Harrington R, McGuf- ed-release guanfacine hydrochloride in
2. Bark ley R A, Knouse LE, Murphy fin P. Examining the comorbidity of children and adolescents with atten-
KR. Correspondence and disparity in ADHD-related behaviours and conduct tion-deficit/hyperactivity disorder: a
the self- and other ratings of current problems using a twin study design. Br randomized, controlled, phase III trial.
and childhood ADHD symptoms and J Psychiatry. Septiembre de 2001; 179: Aproved for publication in European
impairment in adults with ADHD. 224-9. Neuropsychopharmacology Journal.
Bibliografía recomendada - Loeber R, Burke J.D. Lahey B.B, Win- - Tannock, R. ADHD with anxiety dis-
ters A, Zera M. Oppositional Defiant orders. ADHD comorbidities: Hand-
- Lingineni RK, Biswas S, Ahmad N,
and Conduct Disorder: A Review of book for A DHD complications in
Jackson BE, Bae S, Singh KP. Factors
the Past 10 Years, Part I. Journal of the children and adults. Washington, DC:
associated with attention deficit/hyper-
American Academy of Child & Ado- American Psychiatric Publishing; 2009.
activity disorder among US children:
lescent Psychiatry. Diciembre de 2000; p. 131-55.
results from a national survey. BMC
39(12): 1468-84. Buena revisión de la comorbilidad de TDAH
Pediatr. 2012; 12:50. con ansiedad.
Revisión importante de la comorbilidad del
Estudio epidemiológico sobre el TDAH en po-
TDAH con trastornos de conducta.
blación americana. - Klein RG, Mannuzza S, Bazanis E,
- Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Hutchison JA, Lashua EC, Castellanos
- Barkley RA, Knouse LE, Murphy KR. FX. A 14-month randomized clinical
Fletcher K. Young adult outcome of hy-
Correspondence and disparity in the trial of treatment strategies for atten-
self- and other ratings of current and peractive children: adaptive functioning
in major life activities. J Am Acad Child tion-deficit/hyperactivity disorder. The
childhood ADHD symptoms and im- MTA Cooperative Group. Multimod-
pairment in adults with ADHD. Psychol Adolesc Psychiatry. Febrero de 2006;
45(2): 192-202. al Treatment Study of Children with
Assess. Junio de 2011; 23(2): 437-46. ADHD. Arch Gen Psychiatry. Dic-
Estudio que indica las dificultades de identi- Estudio muy relevante sobre las consecuencias
iembre de 1999; 56(12): 1073-86.
ficar los síntomas de TDAH del adulto, tanto en adultos jóvenes de la hiperactividad en la
Resultados del estudio más importante del trata-
en la edad adulta como retrospectivamente, lo infancia.
miento del TDAH, el MTA y los resultados de
que cambia, según quien sea el informador, la - Gudjonsson GH, Sigurdsson JF, Sigfus- la primera fase de estudio randomizado.
prevalencia del TDAH en el adulto. dottir ID, Young S. An epidemiologi- - Bark ley R A, Mur phy K R . Atten-
- Escobar R, Soutullo CA, Hervás A, cal study of ADHD symptoms among tion-Deficit Hyperactivity Disorder:
Gastaminza X, Polavieja P, Gilaberte I. young persons and the relationship with A Clinical Workbook. Guilford Press;
(2005). Worse quality of life for children cigarette smoking, alcohol consumption 2006. 786 p.
with newly diagnosed attention-deficit/ and illicit drug use. Journal of Child Excelente libro, completo sobre el TDAH.
hyperactivity disorder, compared with Psychology and Psychiatry. 1 de marzo
de 2012; 53(3): 304-12. - Caci H, Doepfner M, Asherson P,
asthmatic and healthy children. (2005).
Estudio de prevalencia del TDAH en adoles- Donfrancesco R, Faraone SV, Hervás
Pediatrics. Sep; 116(3): 364-369.
centes con consumo de drogas legales e ilícitas. A, Fitzgerald M. (2013) Daily life im-
Estudio sobre la calidad de vida en niños con
pairments associated with self-reported
TDAH comparado con niños con asma.
- Thapar A, Harrington R, McGuf- childhood/adolescent attention-deficit/
- Caron C, Rutter M. Comorbidity in fin P. Examining the comorbidity of hyperactivity disorder and experiences of
child psychopathology: concepts, issues ADHD-related behaviours and conduct diagnosis and treatment: Results from
and research strategies. J Child Psychol problems using a twin study design. Br the European Lifetime Impairment
Psychiatry. Noviembre de 1991; 32(7): J Psychiatry. Septiembre de 2001; 179: Survey. Eur Psychiatry. 2013 Dec 16.
1063-80. 224-9. pii: S0924-9338(13) 00439-2.
Revisión sobre el concepto de comorbilidad en las Estudio utilizando una población de gemelos Estudio del funcionamiento como adultos de
diferentes psicopatologías del niño y adolescente sobre el origen genético de ambos trastornos. aquellos diagnosticados de TDAH en la infancia.
y las diferentes estrategias para explorarlo. - State RC, Frye MA, Altshuler LL, Strober
- Patterson GR, Degarmo DS, Knutson
N. Hyperactive and antisocial behaviors: M, DeAntonio M, Hwang S, et al. Chart
- Jensen PS, Hinshaw SP, Kraemer HC,
Comorbid or two points in the same pro- review of the impact of attention-deficit/
Lenora N, Newcorn JH, Abikoff HB,
cess? Development and Psychopatholo- hyperactivity disorder comorbidity on re-
et al. ADHD comorbidity findings from
gy. Marzo de 2000; null(01): 91-106. sponse to lithium or divalproex sodium
the MTA study: comparing comorbid
Otro estudio analizando la comorbilidad del in adolescent mania. J Clin Psychiatry.
subgroups. J Am Acad Child Adolesc
TDAH con trastornos de conducta y si son tras- Agosto de 2004; 65(8): 1057-63.
Psychiatry. Febrero de 2001; 40(2): 147-
tornos separados o un tipo más severo de TDAH. Estudio sobre el tratamiento de la comorbilidad
58. de TDAH con trastorno bipolar.
Resultados del estudio más importante realizado
en los EEUU sobre TDAH y tratamiento. - C l u s t e r-r a n d o m i z e d , c o nt r ol l e d - Hervás A, Huss M, Johnson M, Mcnich-
12-month trial to evaluate the effect of olas F, van Stralen J, Sreckovic S, Lyne
- Jacob CP, Romanos J, Dempfle A, Heine a parental psychoeducation program on A, Bloomfield R, Sikirica V; Robertson
M, Windemuth-Kieselbach C, Kruse medication persistence in children with B. (2014). Efficacy and safety of extend-
A, et al. Co-morbidity of adult atten- attention-deficit/hyperactivity disorder. ed-release guanfacine hydrochloride in
tion-deficit/hyperactivity disorder with Montoya A, Hervás A, Fuentes J, Cardo children and adolescents with atten-
focus on personality traits and related E, Polavieja P, Quintero J, Tannock R. tion-deficit/hyperactivity disorder: a
disorders in a tertiary referral center. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Jun 13; randomized, controlled, phase III trial.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc. 1 10: 1081-92. Aproved for publication in European
de septiembre de 2007; 257(6): 309-17. Estudio multicéntrico caso-control de un pro- Neuropsychopharmacology Journal.
Estudio sobre la comorbilidad del TDAH en grama de psicoeducación para padres de hijos Estudio de la eficacia de la guanfacina en el tra-
adultos con trastornos de personalidad. con TDAH. tamiento del TDAH.
Caso clínico
Motivo de consulta: Por otro lado, explica consumos de cannabis de los que
Se trata de un adolescente de 15 años derivado desde minimiza las consecuencias negativas.
el centro escolar por presentar problemas de conducta de Tanto él como su familia lo consideran un chico sociable.
reciente aparición, en forma de agresividad física y verbal,
que han acabado con frecuentes expulsiones, así como mal Evolución:
rendimiento académico que presenta desde los 10 años. Se inicia tratamiento psicológico para trabajar el auto-
control y se les dan estrategias a los padres. También se
Antecedentes: ofrece soporte social y se realizan coordinaciones con el
Entre los antecedentes familiares, refieren que un her- centro escolar.
mano del padre sufre esquizofrenia y consumo de alcohol y Se decide iniciar tratamiento con Atomoxetina hasta
otro tío, también de la misma rama familiar, presentó ante- 60 mg/día (dosis de 1,2 mg/kg/día). Dos meses más tarde,
cedentes legales (había estado en prisión) y toxicomanía. explican que ha abandonado el tratamiento a pesar de que
Como antecedentes personales, destaca hipertensión habían evidenciado una leve mejoría en el rendimiento aca-
arterial en la madre el último trimestre del embarazo, por démico (no en la conducta). El paciente se niega a seguir
lo que se realizó cesárea. Tanto en el puerperio como en con el tratamiento, porque refiere que se sentía más triste.
el desarrollo no hubo incidencias, salvo enuresis nocturna En este periodo, tras una discusión familiar, ha requerido la
primaria hasta los 10 años de edad. intervención del servicio de urgencias de psiquiatría en dos
Tiene miopía, aunque es reacio a utilizar gafas por moti- ocasiones. Por todo esto y buscando un mejor cumplimiento,
vos estéticos. se decide cambiar el tratamiento por Risperidona en solución
Los padres habían consultado previamente, cuando el hasta 1,5 ml/día, que tolera adecuadamente.
paciente tenía 10 años y había sido diagnosticado de un
TDAH asociado a fobia, y se habían desvinculado cuando Exploración psicopatológica:
se les ofreció tratamiento y lo rechazaron. Se descartaron Aspecto cuidado. Cierta inquietud psicomotriz. Durante
trastornos del aprendizaje en ese momento. la realización de las pruebas neuropsicológicas es lento,
se cansa con facilidad, aunque se muestra colaborador y
Sintomatología actual y exploración: trabajador. Es impulsivo en algunas respuestas. Eutímico,
En las primeras visitas, se ponen de manifiesto los aunque expresa cierta preocupación por alguna consecuencia
siguientes síntomas que describen como “desde siempre”: relacionada con sus problemas de conducta. Sueño y hambre
Le cuesta mantener la atención, parece que no escucha, conservado. Refiere miedos a la oscuridad por las noches que,
no presta atención a los detalles, se distrae con facilidad, aunque previamente habían generado mayor interferencia,
comete errores por no fijarse, olvida cosas del día a día, es en ese momento no la generaban. No presenta síntomas de
desorganizado en sus tareas, muy mal rendimiento acadé- la esfera psicótica ni afectiva mayor.
mico, es muy inquieto, le cuesta hacer actividades tranquilas,
es muy hablador, le gusta el riesgo, es impaciente, interrumpe Exploraciones complementarias:
conversaciones y le cuesta esperar a que sea su turno. Cree Analítica sanguínea básica sin alteraciones.
que se descontrola con facilidad y en alguna ocasión, tras WISC-IV: la capacidad intelectual global se sitúa dentro
un enfado, ha llegado a darse cabezazos contra la pared. del intervalo de la normalidad. Por otro lado, se hallan déficits
También presenta, aunque de más reciente aparición, leves en comprensión de normas sociales y velocidad de pro-
conductas desafiantes, tanto en casa como en el colegio, cesamiento y un déficit grave en memoria de trabajo auditiva.
agresividad verbal, incumple horarios, se fuga de casa, pro- Localización espacial de WMS-III: dificultades leves de
voca a los profesores, miente frecuentemente y ha tenido atención basal visual y memoria de trabajo visual dentro de
conflictos con iguales presentando agresividad física contra la normalidad.
objetos (en alguno ha intervenido la policía). Lo han expul- Toulouse Pieron: dentro de la normalidad.
sado del equipo de fútbol en el que juega. Test de los Cinco Dígitos: dentro de la normalidad.
El TDAH y su comorbilidad 35. Señale la respuesta CORREC- 37. En referencia a los TEA (Tras-
TA: tornos del Espectro del Autismo)
33. Señale la respuesta que considere a. En la comorbilidad con los podemos afirmar lo siguiente,
MÁS ACERTADA: tics es fundamental, un tra- SALVO que:
a. La comorbilidad en el TDAH tamiento intensivo y precoz. a. Tanto en los TEA como en el
es rara y sólo se debe conside- b. El tratamiento del TDAH TDAH hallamos una altera-
rar con el Trastorno de Ansie- en la infancia se asocia a un ción en las funciones ejecuti-
dad Generalizada. mayor riesgo de uso de sus- vas.
b. La comorbilidad en el TDAH tancias de abuso en la adoles- b. Es difícil diagnosticar el
predice una peor evolución, cencia. TDAH comórbido en pacien-
dificultando el diagnóstico y c. La asociación del TDAH con tes con un TEA de alto fun-
el tratamiento, y empeorando depresión se relaciona con cionamiento.
el pronóstico. mayor riesgo suicida. c. La comorbilidad con cual-
c. Según el estudio MTA (Estu- d. En el tratamiento de la comor- quier trastorno en el TEA es
dio Multimodal de Trata- bilidad TDAH y trastorno grave, pero poco frecuente.
miento) del NIMH, menos bipolar se aconseja priorizar el d. En el t r at a m iento de l a
de un 1% de los niños con tratamiento del TDAH para comorbilidad de los TEA con
lograr la eutimia. TDAH, los estimulantes se
TDAH asocian otro trastorno
e. El DSM5 no contempla la deben utilizar con precaución.
comórbido.
comorbilidad del TDA H e. En el TDAH suele afectarse
d. a y c son ciertas.
con los TEA (Trastornos del la inhibición cognitiva, la
e. b y c son ciertas.
Espectro del Autismo). memoria de trabajo y opera-
tiva y en el TEA la flexibili-
34. En la comorbilidad con los tras-
36. El tratamiento de la depresión y dad cognitiva y la abstracción.
tornos de ansiedad: de la ansiedad comórbidos con el
a. Presentan menos impulsivi- TDAH es similar en los siguien- Caso clínico
dad que el TDAH sin comor- tes puntos, SALVO que: 38 Respecto al caso clínico, ¿cuál
bilidad. a. Se pueden utilizar los estimu- considera que es el diagnóstico
b. Es más probable que haya lantes. actual?
mayor interferencia en los b. Conviene priorizar el tras- a. TDAH y trastorno depresivo
aprendizajes, ya que se aso- torno que mayor repercusión comórbido.
cian a mayores dificultades provoca y tratarlo convenien- b. TDAH, trastorno negativista
atencionales. temente, aunque es frecuente desafiante (TND) y consumo
c. Aunque se pensaba que los que se precise tratamiento de cannabis y alcohol comór-
psicoestimulantes podían para ambos. bidos.
empeorar la ansiedad, actual- c. Los ISRS (inhibidores selec- c. TDAH y fobia a la oscuridad
mente no están contraindica- tivos de la recaptación de comórbidos.
dos. serotonina) pueden ser de d. TND y TUS (Trastorno por
d. La atomoxetina puede ser útil utilidad. Uso de Sustancias) comórbi-
para tratar ambos trastornos. d. Se aconseja tratamiento psico- dos.
e. Todas son ciertas. lógico cognitivo conductual. e. Es un caso claro de TDAH
e. Todas son ciertas. sin comorbilidad.
39. En referencia al caso clínico ex- c. En casos como este, el uso años de edad hubiese preve-
puesto, la AFIRMACIÓN más de estimulantes de liberación nido en gran parte los sínto-
adecuada sería: inmediata supone la opción mas actuales.
a. No conviene hacer el diagnós- más segura. b. El tratamiento con alfa adre-
tico de TDAH hasta que no d. En casos como este, el abor- nérgicos, como la clonidina,
hayan mejorado los síntomas daje multidisciplinar es fun- podría ser de utilidad.
del TND (Trastorno Negati- damental. c. Dado que la capacidad inte-
vista Desafiante). e. c y d son correctas. lectual es normal, no se puede
b. Se trata de un caso poco realizar el diagnóstico de
frecuente, ya que el uso de 40 Señale la respuesta MÁS ADE- comorbilidad.
sustancias estupefacientes es CUADA: d. Todas son ciertas.
poco habitual en pacientes a. Probablemente un tratamiento e. a y b son ciertas.
diagnosticados de TDAH. adecuado del TDAH a los 10
Resumen Abstract
Las dificultades de aprendizaje en niños con TDAH Learning difficulties in children with ADHD are
son habituales durante la etapa escolar. Pueden frequent during school age. Social and school
estar relacionadas con cambios en el entorno changes can act as a trigger, but also attention
socioeducativo, con el déficit de atención o con deficit and comorbid learning disorders. Of these,
trastornos de aprendizaje comórbidos. Dentro de specific learning disorders include reading,
estos, hay que distinguir entre los específicos writing and math that represent 39%, 60% and
y los globales. Los trastornos de aprendizaje 26% respectively. Global cognitive deficit or
específicos del desarrollo de la lectura, escritura borderline intelligence can also be underlying
y/o cálculo están asociados al TDAH en el 39%, learning difficulties in a child with an initial ADHD
60% y 26% respectivamente. Por otro lado, el diagnosis. The presence of clumsiness in a child
déficit cognitivo global o la capacidad intelectual with ADHD is also remarkable, and pediatrician
límite pueden ser la causa de las dificultades de must be aware of procedural learning disorders
aprendizaje en un niño con diagnóstico inicial de that associate low academic achievement, social
TDAH. Es importante observar que la presencia communication difficulties leading to low self-
de torpeza de coordinación motora en un niño con esteem, high risk of bullying and psychiatric
TDAH debe hacernos sospechar la presencia de un disorders
trastorno del aprendizaje procedimental, el cual
asocia dificultades de aprendizaje escolar, social
y de lenguaje pragmático, que favorecen una baja
autoestima y un alto riesgo de acoso escolar y
trastornos psiquiátricos en su evolución
Palabras clave: TDAH; Trastornos de aprendizaje; Dislexia; Disgrafía; Discalculia; Trastorno del desarrollo de la
coordinación.
Key words: ADHD; Learning disorders; Dyslexia; Discalculia; Dysgraphia; Motor skills disorders.
E
Introducción n numerosas ocasiones, las difi- académico, los padres no se percatan de
Es habitual que el niño con TDAH cultades en los aprendizajes la presencia de síntomas de inatención
presente dificultades de aprendizaje en escolares en un niño con TDAH en la vida cotidiana. Además de pre-
habilidades instrumentales como: lectura, serán el principal motivo de consulta sentar un bajo rendimiento académico,
escritura y/o cálculo. Estas dificultades al pediatra, en ausencia de conductas los niños con TDAH y dificultades de
pueden aparecer durante la etapa de disruptivas, de hiperactividad o de aprendizaje son más impulsivos, tra-
infantil o de forma progresiva conforme falta de control de impulsos. Incluso en bajan peor de forma independiente
aumenta la exigencia en los cursos aca- algunos casos, hasta que no se observa y cometen más errores cuando se les
démicos. una clara disminución del rendimiento exige rapidez (1). No existe acuerdo
Dificultades en:
Autorregulación
Inhibición de respuestas
Control ejecutivo
DIFICULTADES DE
APRENDIZAJE Déficits cognitivos implicados en la adquisición
de áreas instrumentales
acerca de las causas de la relación puede tener como causa un TDAH sin llo de la coordinación con dificultad en
entre el TDAH y las dificultades de la existencia de un trastorno específico los aprendizajes procedimentales”, no
aprendizaje; si bien, todos los autores de aprendizaje asociado. específicamente incluido en el DSM,
coinciden en que las dificultades espe- En la tabla I, se enumeran las diver- pero sin embargo, con una influencia
cíficas de cada trastorno favorecen el sas causas de dificultad en los aprendi- decisiva en el pronóstico académico y
desarrollo del otro (Fig. 1). zajes, tanto médicas como extramédi- social de este(4).
Antes de profundizar en los cas(2). En la tabla II, se describen los
aprendizajes escolares de un niño con trastornos específicos del aprendizaje Trastorno específico de
TDAH, es importante diferenciar los que inf luyen en el rendimiento aca- aprendizaje con dificultad
conceptos de dif icultad y trastorno, démico de niños con TDAH, según en la lectura
puesto que no representan lo mismo la DSM-5(3). A lo largo del capítulo,
y requerirán un abordaje diagnóstico describiremos con detalle las claves El niño con TDAH presentará asociado,
y terapéutico distinto. Dif icultad de para el diagnóstico y tratamiento de con frecuencia, un retraso en el proceso
aprendizaje hace referencia a una dis- estos trastornos asociados al TDAH, lector, el cual puede tener diversas causas
minución del ritmo o de la calidad de en particular el “trastorno del desarro- que se deben conocer.
los aprendizajes, por diferentes motivos,
como: la edad, situación sociocultural
Tabla I. Causas de dificultad en los aprendizajes escolares
o patologías médicas específicas. Puede
estar presente en el 20% de los niños en - Alteración visual: defectos de refracción, patología ocular
edad escolar. Sin embargo, trastorno de - Hipoacusia: otitis serosa media crónica, afectación coclear/retrococlear
aprendizaje hace referencia a una alte- - Trastornos endocrino-nutricionales
- Trastornos del sueño
ración específica de los mecanismos - Enfermedades crónicas
cerebrales necesarios para el procesa- - Disfunciones socioambientales: impacto emocional, ambiente sociocultural
miento de la información o de la expre- - Prematuridad: mayor riesgo de TDAH y de alteración sensorial
sión de los conocimientos adquiridos. - TDAH
Por lo tanto, un trastorno específico de - Trastornos específicos del aprendizaje
aprendizaje conduce a una dificultad - Trastornos específicos del desarrollo del lenguaje
- Capacidad intelectual límite-discapacidad intelectual
en los aprendizajes escolares. Ambas
- Trastornos del espectro del autismo
situaciones pueden estar presentes en - Trastorno psiquiátrico: depresión, ansiedad
un niño con TDAH. No obstante, un - Epilepsia
niño con rendimiento académico bajo
Tabla III. Pruebas neuropsicológicas para el estudio de dificultades de aprendizaje escolar en TDAH
LECTURA PROLEC-R. Lectura lº-4º Educación Primaria. F. Cuetos, B. Rodríguez, E. Ruano y D. Arribas
PROLEC-SE. Lectura desde 5º Educación Primaria y Secundaria. J. L. Ramos y F. Cuetos
TALE. Test de Análisis de Lectura (TALE,). J. Toro y M. Cervera. (De 6 a 10 años)
Batería III de rendimientos académicos. Woodcock-Muñoz. Richard W. Woodcock, Ana F.
Muñoz-Sandoval, Kevin S. McGrew, and Nancy Mather.
ESCRITURA PROESC. Evaluación de los Procesos de Escritura. F. Cuetos, J. L. Ramos y E. Ruano. (De 8 a
15 años)
PRUEBAS TALEC. Test de Análisis de la Escritura. J. Toro y M. Cervera. (De 6 a 10 años)
ESPECÍFICAS Batería III de rendimientos académicos. Woodcock-Muñoz. Richard W. Woodcock, Ana F.
Muñoz-Sandoval, Kevin S. McGrew. and Nancy Mather.
CÁLCULO PMA. Aptitudes mentales primarias (subtest de cálculo) de Thurstone. (Edad: desde 10 años)
TEA. Test de aptitudes escolares de Thurstone y Thurstone. (De 8 a 18 años)
TEDI-MATH. Test para el diagnóstico de las competencias básicas en Matemáticas Van
Nieuwenhoven, M. P. Noël y J. Grégoire (De 4 a 8 años).
TEMA-3. Test de Competencia Aritmética Básica. H. P. Ginsburg y A. J. Baroody (De 3 a 8
años).
lenta, errores en palabras función letras o palabras), sustituciones únicamente en tareas de lectura y
(sustitución de una preposición por y dificultades en la comprensión comprensión. Un adecuado diag-
otra), suprimen o añaden letras o lectora. Estas son consecuencia nóstico requiere valorar capacidad
palabras, se saltan renglones, care- de las dificultades atencionales y intelectual, tanto habilidades ver-
cen de entonación o ritmo, perciben de la impulsividad, que dificultan bales como no verbales, así como
movimiento de las letras, les cuesta habilidades de autorregulación para otro tipo de habilidades cogni-
comprender lo que leen o sustituyen organizar la información y analizar tivas específicas como: atención,
letras mediante inversión (una b la representación del texto(1). memoria de trabajo y velocidad de
por una d). Las dificultades carac- • Evaluación mediante pruebas procesamiento. En la tabla III, se
terísticas en la lectura de los niños neuropsicológicas. La evaluación enumeran las pruebas más común-
con TDAH son las omisiones (de psicométrica no debería centrarse mente utilizadas.
Los niños con dislexia suelen obte- desnivel lector más que normalizar la grandes diferencias y variaciones utili-
ner un rendimiento inferior al esperado lectura. Una intervención temprana zadas como criterios diagnósticos. Clá-
en memoria de trabajo y velocidad de y preventiva, ante la presencia de los sicamente, los estudios que analizan la
procesamiento, asociado a la alteración primeros indicadores de riesgo parece escritura en niños con TDAH se han
fonológica. Los niños con TDAH no favorecer el pronóstico(10). centrado en la caligrafía, mostrando un
tienen dificultades importantes para Diversos autores proponen progra- gran deterioro de esta y de la coordina-
captar el tema o responder a cuestiones mas por niveles o procesos, estructu- ción fina, tanto en cuanto más severa es
literales, pero la dificultad aparece ante rados de menor a mayor complejidad la sintomatología del TDAH. Por otro
tareas de evaluación con altas deman- del proceso lector. Una instrucción lado, se ha descrito que los niños con
das de autorregulación o que tratan de combinada consistente en codificación TDAH realizan una mayor prensión
analizar la representación de un texto fonológica, reconocimiento de fonema del bolígrafo para intentar compensar
(p. ej., tareas de ordenamiento, idea y f luencia en la lectura parece ser lo la falta de coordinación motora, sin
principal, resumen...). Además, sue- más recomendable(8). conseguir con ello mejoría en la flui-
len presentar una comprensión pobre Por último, es importante incluir dez del trazado, así como la presencia
en oraciones de notable complejidad adaptaciones curriculares específicas, de alteraciones tónico-posturales que
sintáctica; captan un menor número como: ofrecer apoyo visual en el apren- podrían inf luir negativamente en la
de ideas, no se ajustan a la estructura dizaje, aumentar el tiempo requerido grafía. En esta línea, estudios clínicos
interna del texto y su organización para completar las tareas o el uso de recientes han evidenciado que, por un
de la información es pobre (1). En la tecnología asistida. lado, aproximadamente el 60% de los
evaluación de habilidades cognitivas jóvenes con TDAH cumplen criterios
específicas, nos vamos a encontrar Trastorno específico de de trastorno específico de la expresión
con dificultades atencionales, si bien escrita; por otro, se han encontrado en
es preciso diferenciarlas de aquellas
aprendizaje con dificultad pacientes con TDAH mayores dificul-
dificultades atencionales secundarias en la expresión escrita tades en el lenguaje escrito que en el
a la dislexia. La falta de f luidez en Las dificultades de escritura en niños
discurso hablado(11).
la lectura trae consigo una necesidad con TDAH están infradiagnosticadas, y
de leer de forma controlada (un pro- Proceso de escritura
requieren un tratamiento psicopedagógico
ceso que consume mucho esfuerzo) en específico que no implica solamente a la La escritura es una habilidad
lugar de forma automática; el costo de grafía. compleja, cuya completa adquisición
dicha lectura puede agotar los recursos requiere un largo periodo de tiempo,
atencionales(8). En este caso, hablaría- Definición y prevalencia en la cual se combinan competencias
mos de dificultades atencionales solo motoras y lingüísticas. La escritura
relacionadas con las dificultades en la El “trastorno específico de apren- de palabras parte del significado que
lectura, que no cumplen criterios para dizaje con dificultad de la expresión queremos expresar y, al igual que en
un TDAH. escrita” o “disgrafía”, se define como el proceso de la lectura, podemos dis-
Por otro lado, la comorbilidad la existencia de dif icultades en la tinguir dos rutas en ella: la ruta fono-
TDAH y dificultades de aprendizaje escritura, entendida como dificulta- lógica (indirecta o no léxica, donde
aparecen cuando se verifica que las des para la claridad de la expresión se descompone la palabra a escribir
dificultades en el reconocimiento de escrita, cometiendo errores gramati- en fonemas con posterior correspon-
las palabras obedecen a un déficit en cales, de puntuación y de organiza- dencia fonema-grafema para llegar a
el procesamiento fonológico y no úni- ción del texto. Además, existe una la palabra escrita) y la ruta ortográfica
camente a dificultades atencionales(1,9). discrepancia entre las habilidades en (directa o visual, que accede directa-
la escritura y la edad, en un niño con mente al almacén léxico-ortográfico de
Tratamiento psicopedagógico inteligencia, motivación y escolariza- las palabras procesadas con anteriori-
Las dificultades atencionales deben ción adecuadas. Puede acompañarse dad). El proceso de escritura culmina
ser tenidas en cuenta en el desarrollo de de errores ortográficos y mala caligra- con la automatización de los procesos
los programas específicos para el trata- fía, siendo en sí mismos insuficientes motores que permiten una coordina-
miento de las dificultades en la lectura para el diagnóstico de un trastorno de ción grafomotora fina manual. De este
en niños con TDAH. Se recomienda la expresión escrita. modo, según los mecanismos neuro-
que el tratamiento sea individual o en A pesar de tratarse de un trastorno lógicos implicados, la disgrafía puede
grupo reducido, y tener en cuenta la menos estudiado que el anterior, se presentar tres formas clínicas básicas
variabilidad en el rendimiento carac- estima una prevalencia en la población que se exponen en la tabla IV(5).
terístico del TDAH(1). general entre un 7% y un 15%. En el El proceso de la escritura es com-
El objetivo principal de la inter- caso de la disgrafía en los pacientes con plejo e incluye, como hemos visto,
vención psicopedagógica es estabilizar TDAH, son pocos los estudios que habilidades visuo-perceptivas, de pro-
o, en el mejor de los casos, reducir el han abordado dicha comorbilidad, con gramación motora y de coordinación
Definición y prevalencia defienden la falta del sentido numérico una inadecuada lectura del enunciado
El “trastorno específico de apren- como núcleo disfuncional del tras- del problema.
dizaje con dificultad matemática” (dis- torno, y otros contemplan que, siendo La atención, el control inhibitorio,
calculia) hace referencia a la alteración la numerosidad el proceso nuclear, la memoria de trabajo, la flexibilidad
específica de las capacidades para el estarían involucradas otras funciones cognitiva y las habilidades de planifi-
manejo de conceptos, datos numéri- inespecíficas, como: la memoria de cación y de organización son habili-
cos y para el cálculo y el razonamiento trabajo, la memoria procedimental dades fundamentales para seleccionar
matemático. Estas dif icultades no y el lenguaje. Los trabajos recientes los datos importantes y discriminarlos
deben ser explicables por un retraso de neuroimagen funcional muestran de los que no lo son tanto, analizar la
mental o una escolaridad claramente diversas áreas cerebrales implicadas pregunta del problema y determinar
inadecuada. en el procesamiento numérico, prin- los pasos que hay que seguir para su
El concepto de dificultad matemá- cipalmente los surcos intraparietales resolución.
tica es un concepto ambiguo y poco izquierdo y derecho y el giro angular Además de la intervención espe-
acotado, dada la diversidad de habili- izquierdo(16). cífica en discalculia, según L. Abad-
dades existentes en el área académica Con todo ello, la naturaleza de la Mas, et al (2013), se recomienda la
de las matemáticas y la complejidad de vulnerabilidad de los niños con TDAH combinación de varios modelos de
los mecanismos cognitivos que inter- para asociar dificultades con las mate- intervención para mejorar la ejecución
vienen en dichos procesos. máticas parece estar relacionada con la en las matemáticas en los niños con
Esta falta de concreción terminoló- afectación de la memoria de trabajo, TDAH, por ejemplo: segmentación de
gica se debe a que son escasos los traba- característica de estos pacientes, así la práctica, introducción de tiempos de
jos que han abordado los trastornos del como con una deficiente automati- descanso, utilización de cronocálculos,
aprendizaje de la matemática, estimán- zación de las operaciones aritméticas, representaciones gráficas, uso de orde-
dose su prevalencia entre el 3% y el 8% asociada a una velocidad de procesa- nadores y, en algunos casos, el uso de
de la población infantil, sin aparentes miento lenta, y no tanto a la deficiencia la calculadora (problemas en la auto-
diferencias entre sexos y con un fuerte de numerosidad mencionada(16). matización).
componente hereditario.
Característicamente, se ha eviden- Proceso diagnóstico
Trastorno del desarrollo
ciado la existencia de comorbilidad con La evaluación psicométrica requiere
la dislexia, con el trastorno de apren- una evaluación de la capacidad intelec-
de la coordinación
dizaje procedimental o no verbal y con tual y test específicos relacionados con Es fundamental conocer que los niños
el TDAH. La prevalencia estimada de el cálculo y la aritmética. Además de clasificados como “torpes motrices” aso-
discalculia en TDAH varía entre un la aplicación de pruebas psicométricas cian con frecuencia dificultades de apren-
26% a un 42%(15). estandarizadas, una observación cua- dizaje, de atención y de sociabilidad que
litativa acerca de las características del los hace muy propensos al fracaso escolar
Bases neurobiológicas proceso de ejecución de las diferentes y social.
Para un correcto aprendizaje de las operaciones y problemas matemáticos,
matemáticas es necesaria la interacción favorecerá la detección de las dificulta- Aparte de los trastornos de apren-
de diversos procesos cognitivos(5): des. Para ello, es recomendable aportar dizaje específicos, que implican a un
• Memoria semántica: esencial para al evaluado una hoja sin ningún tipo área concreta como: lectura, escri-
el reconocimiento de términos y de referencia espacial, en la que pueda tura o cálculo, el TDAH puede estar
operaciones matemáticas y para el realizar los cálculos matemáticos que se asociado a trastornos de aprendizaje
seguimiento de secuencias como el le indiquen, sin ningún tipo de apoyo globales. Estos pueden ser debidos a
conteo o las tablas de multiplicar. externo. Los instrumentos específicos alteraciones generales en los procesos
• Memoria de trabajo: relacionada que nos permiten evaluar las habili- cerebrales implicados en el aprendizaje,
con las capacidades atencionales. dades matemáticas se enumeran en la como el déficit cognitivo secundario
• Habilidades perceptuales: impli- tabla III. a un trastorno genético, metabólico,
cadas en el reconocimiento visuo- traumático, etc.; o ser consecuencia
perceptivo de símbolos numéricos Tratamiento psicopedagógico de una demora en la automatización
o de los signos aritméticos. En los niños con TDAH, se obser- de los procedimientos de aprendizaje.
• Sentido numérico: sentido de van errores de procesamiento que con- Los recursos de una persona para
numerosidad innato que facilita la sisten en confundir el signo de la ope- hacer automáticos ciertos procesos y
adaptación al medio. ración, cambiarlo a mitad de operación, rutinas de la vida diaria son muy útiles
no respetar la regla de la operación, para facilitar la conducta espontánea y
Se han propuesto múltiples mode- cambiando la suma por la resta, etc. los aprendizajes sistemáticos. Es decir,
los que intentan explicar la discal- También se detectan errores derivados nuestras habilidades procedimentales
culia de forma que, algunos autores de la precipitación e impulsividad, por nos llevan a disfrutar de una libertad
neuroconductual(17). Entre estos recur- Tabla V. Características clínicas del trastorno de aprendizaje procedimental, según
sos personales destacan: el ajuste auto- Crespo-Eguílaz y Narbona, 2009
mático de los gestos para usar objetos
de forma precisa, mantener la postura o 1. Trastorno del desarrollo de la coordinación (según el DSM-IV-TR)
realizar movimientos corporales coor- 2. TDAH (DSM-IV-TR)
dinados; la orientación en el espacio 3. Dificultades en las praxias constructivas (<1DS en rendimiento en pruebas que
y la percepción rápida de las partes evalúan esa capacidad, por ejemplo figura de Rey)
de una escena real o representada de 4. Dificultades en los aprendizajes escolares (lectura y/o cálculo)
forma gráfica, tanto en situaciones de
5. Dificultades objetivadas en las relaciones sociales
la vida cotidiana o como sobre el papel;
y el uso de estrategias rutinarias para 6. Rendimiento en habilidades perceptivo-manipulativas de ≤12 puntos respecto a
desenvolverse en diversas circunstan- habilidades intelectuales verbales, medido en escala Wechsler
cias diarias en la calle, en el colegio o
en el trabajo.
Los niños con torpeza de coor- durante un juego, un deporte o una vos de consulta citados, contrasta con
dinación motora, denominados en el conversación. Les cuesta adquirir el la coexistencia de TDAH en el 90%
DSM-5 como “trastorno del desarrollo esquema de su propio espacio corporal. de nuestros pacientes diagnosticados
de la coordinación” (TDC), presentan Precisan el apoyo verbal para poder de TAP.
especial dificultad para el aprendizaje captar el significado global de una
de hábitos operacionales. Pero estos situación social, espacial real o grá- Bases neurobiológicas
niños, que no presentan déficit moto- fica. Al no enterarse del contexto de En el TDC hay una variedad de
res específicos ni conductas típicas de una conversación, pueden decir cosas disfunciones en los circuitos neurona-
autismo, no se muestran solo con tor- inapropiadas; no logran orientarse en les que implican regiones prefrontales,
peza motora, sino que durante la edad el papel y esto repercute en la lectura cortezas parietal y premotora, así como
escolar aparecen dificultades de apren- y en las matemáticas; no coordinan los ganglios basales y cerebelo. La afecta-
dizaje con bajo rendimiento académico movimientos corporales precisos para ción de la encrucijada parieto-occipital,
y social(4). la escritura, para el dibujo o para la como en la leucomalacia periventricu-
expresión corporal. Además, pueden lar de origen hipóxico-isquémico aso-
Definición de trastorno de asociar dificultades de atención cog- ciada a la prematuridad, parece rela-
aprendizaje procedimental nitivas y/o conductuales que pueden cionada con la presencia de un perfil
El “trastorno de aprendizaje glo- llegar al diagnóstico de TDAH. de TAP(4).
bal por falta de automatización” ha
recibido numerosos nombres, entre Epidemiología Proceso diagnóstico
ellos: trastorno del desarrollo de la En el DSM-5 no se ha incluido En general, no se requieren pruebas
coordinación, trastorno específico este diagnóstico, aunque se solapa médicas específicas para el diagnóstico
del desarrollo psicomotor, dispra- con el TDC y con el “trastorno de la de TAP. Es fundamental la realización
xia del desarrollo, DAMP (déficit comunicación social o pragmático”, de una psicometría que incluya: capaci-
de atención, del control motor y de la incluidos en el grupo de trastornos del dad verbal y perceptivo-manipulativa,
percepción), síndrome del hemisfe- desarrollo neurológico, al igual que el pruebas específicas de aprendizajes
rio derecho, trastorno de aprendizaje TDAH y los trastornos de aprendizaje escolares y atención, y una explora-
no verbal y, más recientemente, tras- específicos. El TDC se ha estimado ción neurológica detallada. Si hay un
torno de aprendizaje procedimen- que afecta al 2-8% de los niños en antecedente de prematuridad, es con-
tal (TAP). Se han propuesto unas edad escolar. Estos niños presentan veniente realizar una resonancia mag-
características clínicas para realizar con frecuencia asociado un TDAH, nética cerebral.
el diagnóstico de TAP, que se expo- habitualmente de predominio ina- Existen diversos síndromes gené-
nen en la tabla V(4). tento, aunque pueden llegar a asociar ticos que se presentan con fenotipos
Los niños que padecen TA P depresión, ansiedad social y alto riesgo conductuales, que incluyen caracte-
poseen una baja competencia para de acoso escolar(17). rísticas de TAP, como: los síndromes
adquirir con facilidad la automati- En nuestra experiencia, uno de de Turner, Williams, velocardiofacial
zación de procesos y rutinas, a pesar cada diez niños de la población gene- y en raros casos, mujeres portadoras de
de tener una inteligencia normal y ral que acuden a consulta de Neuro- trastornos del ciclo de la urea.
no asociar déficit motor o sensorial pediatría con sospecha de torpeza En el diagnóstico diferencial, es
ni lesiones cerebrales. Estos niños se motora, dificultades de aprendizaje preciso tener en cuenta:
muestran torpes en la comunicación y/o atención/hiperactividad, cumple • El trastorno de la comunicación
con los demás de forma verbal y corpo- los criterios diagnósticos de TAP. social o trastorno pragmático del
ral. Les cuesta coordinar movimientos Este hallazgo en el 10% de los moti- lenguaje. Los niños afectados pre-
sentan un déficit severo en el uso mediante el uso de recompensas: elo- • La interpretación de un mensaje
del lenguaje en contextos diferen- gios breves tipo “muy bien”, “lo has verbal, no solo las palabras, sino
tes. Poseen habilidades de pronun- conseguido”, y en cada etapa mediante el tono en el que se dicen, de qué
ciación y construcción gramatical la obtención de algo material como otras palabras van acompañadas, el
normales para la edad, pero tie- pegatinas en un álbum o puntos de contexto en el que las dicen, qué
nen muy bajas habilidades para la colores. expresión facial y qué mirada tenía
conversación. Los sujetos con TAP Entre las estrategias prácticas para el que emitía el mensaje.
también tienen problemas con el mejorar las competencias motrices,
uso contextualizado del lenguaje, atencionales, visuo-espaciales, lingüís- Tratamiento farmacológico
aunque en un grado menos severo: ticas y sociales, que pueden realizarse
no utilizan de forma adecuada los tanto en casa como en el colegio, des-
en trastornos de
significados de las palabras, no tacan: aprendizaje
saben usar una frase en el con- • El trabajo sobre la postura para: El uso de psicofármacos estimulantes y
texto más adecuado, no recono- escribir, comer, jugar, hacer las no estimulantes debe tenerse en cuenta en
cen fácilmente las ambigüedades tareas, ayudar en casa y hablar con niños con trastornos de aprendizaje.
de una conversación, las ironías y personas diferentes; un uso ade-
las bromas. cuado de utensilios para comer, A pesar de que el peso del trata-
• Los trastornos del espectro del evitando que coma con las manos miento de los trastornos específicos
autismo (síndrome de Asperger). y ayudándole de forma parcial con del aprendizaje está en la interven-
En este trastorno autista, a pesar la comida. ción psicopedagógica, son numero-
de un desarrollo del lenguaje for- • La realización de ejercicios como: sos los estudios que han demostrado
mal normal, manif iestan poco saltar en balón de goma, colchone- que el tratamiento con fármacos
deseo de compartir experiencias e tas, el juego del saco, tirar de una estimulantes produce efectos posi-
intereses restringidos, repetitivos carretilla, caminar sobre una línea tivos sobre el rendimiento acadé-
y obsesivos. Coleccionan cosas del suelo, el juego de la rayuela, mico de los pacientes con TDAH,
extrañas y les gusta acumular una volteretas, etc. al producir mejoría significativa en
gran cantidad de información • La planif icación de una secuen- los procesos cognitivos implicados
sobre algún tema extravagante cia de movimientos, verbalizar (velocidad de procesamiento, memo-
como planetas, mapas o épocas las acciones propias de cada paso, ria de trabajo e inhibición de la res-
históricas. Además, les cuesta corregir la postura en cada paso, puesta impulsiva).
comprender las claves sociales usar la mano no dominante para En el caso de la dislexia, resul-
para interpretar un gesto o una apoyarse o sujetar el papel al dibu- tan interesantes algunos trabajos que
mirada y son rígidos para adap- jar, marcar con color el punto de hablan del efecto positivo del metilfe-
tarse a circunstancias novedosas. comienzo de cada parte de un nidato sobre el trastorno de la lectura
Tienen peores habilidades visuo- dibujo, etc. en los niños con TDAH(5,18).
espaciales que verbales, similar • El trabajo de la comprensión lec- En el caso de la disgrafía, en el
a los niños con TAP. Los niños tora, realizar resúmenes escritos momento actual no existe suficiente
con síndrome de Asperger tienen breves de lecturas cortas, usar evidencia que permita extraer conclu-
en general, menos torpeza visuo- papel con cuadrados o rayas hori- siones sobre la utilidad del tratamiento
motriz y menos problemas de zontales, trabajar operaciones farmacológico con estimulantes en la
aprendizaje escolar que los niños matemáticas básicas, alinear las expresión escrita. Diversos estudios
con TAP, pero más problemas en cifras en el papel, repasar canti- clásicos muestran aspectos beneficio-
la interacción social y manifiestan dades. Valorar los conocimientos sos del tratamiento con fármacos esti-
unos intereses más restringidos. de forma oral o usando recursos mulantes en los aspectos motores del
electrónicos. trastorno de la escritura, en cuanto a
Intervención psicopedagógica • El aprovechamiento de las cua- la mejoría en la caligrafía, la coordina-
En el diseño de estrategias prácti- lidades en el área del lenguaje ción visuo-manual o la psicomotricidad
cas y actividades para casa y colegio, formal para compensar las difi- fina de los pacientes con TDAH. Sin
es importante incluir el aprendizaje de cultades visuo-espaciales: reali- embargo, por otro lado, un estudio
secuencia de pasos, para así favorecer zar auto-instrucciones verbales reciente realizado por Lange et al.(19)
la automatización de rutinas. Es pre- durante las tareas académicas, ha puesto de manifiesto que dicha
ciso marcar unos objetivos y hacérselos auto-reforzarse con pensamientos mejoría a nivel motor es en detrimento
entender, reforzando cada paso. Hay agradables, describir las diversas de la f luidez de la escritura de estos
que ayudarle a mantener una actitud situaciones sociales y reforzar pacientes.
más positiva ante las dificultades en la comprensión visuo-espacial En relación a la discalculia, son
cada área, motora, académica y social mediante lo verbal. pocos los estudios bien diseñados sobre
el tratamiento farmacológico. En el WISC-IV), evaluación de lectura, work. (2ned.). New York: Guilford Press;
2009.
estudio reciente realizado por Zoëga et escritura y cálculo.
al.(20), se ha demostrado que mediante • Exploración física y neurológica 9.* Miranda A, Soriano M, García R.
Opt imiz ación del proceso de en-
el tratamiento con metilfenidato se detallada, para descartar alte- señanza / aprendizaje en estudiantes
consigue una mejoría en las habilida- raciones neurológicas asociadas con TDAH. EduPsykhé. 2002; 1(2):
des matemáticas, principalmente en el y comprobar si existen datos de 249‑274.
cálculo, y que el comienzo tardío puede alteración del desarrollo de la coor- 10.* Soriano M. Eficacia de un programa de
desembocar en un empeoramiento en dinación motora que sugieran una intervención en dislexia evolutiva con
dichas áreas. derivación al especialista en Neu- apoyo empírico desarrollado desde las
teorías cognitivas de déficit específico.
Respecto al tratamiento no estimu- ropediatría. Ponencia presentada a las VI Jornadas
lante con atomoxetina, se ha demos- • Supervisar el cumplimiento del sobre Dislexia. Barcelona; 2007.
trado una mejoría en la comprensión tratamiento psicopedagógico y 11.* Schoemaker M, Ketelaars CE, Van
y decodificación léxica, sin existir lite- plantear el uso de fármacos esti- Zonneveld M, Minderaa RB, Mulder
ratura relacionada sobre sus beneficios mulantes o no estimulantes, según T. Deficits in motor control processes
en la escritura. cada caso. involved in production of graphic move-
ments of children with attention-defi-
En los niños con TA P, suele • Vigilar e informar a la familia del cit-hyperactivity disorder. Developmen-
coexistir con frecuencia, un déficit alto riesgo de baja autoestima, tal Medicine and Child Neurology, 47:
de atención que limita las actividades fracaso académico y acoso escolar 390-395, 2005.
cotidianas y las escolares, por lo que que pueden presentar los niños con 12.* Adi-Japha E, Landau YE, Frenkel L,
es recomendable administrar psico- dificultades de aprendizaje y tor- Teicher M, Gross-Tsur V, Shalev RS.
estimulantes como el metilfenidato, peza motora. ADHD and dysgraphia: underlying
siempre según el criterio del médico mechanisms. Cortex. 2007; 43: 700-9.
especialista. Si la medicación es útil, 13.** Davis A. S. The handbook of pediatric
Bibliografía neuropsychology. New York: Springer
se debe mantener durante un periodo Publishing Company; 2001.
largo, según el médico. Si no aporta Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
14.* Abad-Mas L, Ruiz-Andrés R, More-
utilidad tras varios meses de trata- juicio del autor.
no-Madrid F, Herrero R, Suay E. Inter-
miento y a la dosis más adecuada, no 1.*** Guzmán R, Hernández-Valle I. Estrate- vención psicopedagógica en el trastorno
hay razón para mantenerla y se debe gias para evaluar e intervenir en las Difi- por déficit de atención/ hiperactividad.
retirar. En nuestra experiencia, la cultades de Aprendizaje Académicas en Rev Neurol. 2013; 57 (Supl 1): 193-203.
el Trastorno de Déficit de Atención con/
respuesta a fármacos en los niños con sin Hiperactividad. Qurriculum. 2005;
15.* Miranda A, Meliá A, Marco R. Habi-
TAP es del 50%, independientemente lidades matemát icas y funcionamiento
18: 147-174.
ejecutivo de niños con trast orno por
del uso de metilfenidato o atomoxe- 2.** García-Pérez A, Aguilera-Albesa S, déficit de atención con hiperactividad
tina. Verdú Pérez A. Sección XV. Algorit- y dif icultades del aprendizaje de las
mos diagnósticos. 14. Dificultades de matemáticas. Psic othema. 2009; 21:
aprendizaje, págs 1111-16. En: Verdú A 63-9.
Función del pediatra de y eds., Manual de Neurología Infantil, 16.* von Aster MG, Shalev RS. Number de-
Atención Primaria 2ª ed. Panamericana, 2014. velopment and developmental dyscalcu-
3.** American Psychiatric Association. Guía lia. Dev Med Child Neurol. 2007 Nov;
La función del pediatra de Aten- 49: 868-73.
de consulta del DSM-5. American Psy-
ción Primaria en la evaluación del niño chiatric Publishing: Washington DC, 17.** Crespo-Eguílaz N, Magallón S, Narbona
con TDAH y dificultades de apren- 2014. J. Procedural skills and neurobehavioral
dizaje según nuestra opinión, es clave 4.*** Crespo-Eguílaz N, Narbona J. Trastor- freedom. Front Hum Neurosci. 2014; 8:
y debe incluir los siguientes puntos no de aprendizaje procedimental: carac- 449. doi: 10.3389/fnhum.2014.00449.
principales: terísticas neuropsicológicas. Rev Neurol. 18.** Artigas-Palleres J. Tratamiento far-
• Recoger información personal y 2009; 49: 409-416. macológico de la dislexia. Rev Neurol.
familiar para buscar causas médi- 5.*** Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos 2009; 48: 585-91.
cas, genéticas o socio-culturales del Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera 19.* Lange KW, Tucha L, Walitza S, Ger-
Editores SL; 2011. lach M, Linder M, Tucha O. Interac-
que motiven la sintomatología.
tion of attention and graphomotor func-
• Pasación de cuestionarios de scree- 6.* Peterson RL, McGrath LM, Smith SD,
tions in children with attention deficit
ning específicos para la detección Pennington BF. Neuropsychology and
hyperactivity disorder. J Neural Transm
genetics of speech, language and literacy
de TDAH, tanto a los padres como disorders. Pediatr Clin North Am. 2007;
Suppl. 2007; (72): 249-59.
al colegio. 54: 543-61. 20.* Zoëga H, Rothman KJ, Huy-
• Coordinar con el centro escolar una 7.* Pennington BF. From single to multiple
br e c ht s K F, e t a l . A p op u l at ion
valoración psicométrica completa based study of stimulant drug treat-
deficit models of developmental disor- ment of ADHD and academic prog-
que incluya test de inteligencia con ders. Cognition. 2006; 101(2): 385-413. ress in children. Pediatrics. 2012 Jul;
habilidades verbales y no verbales 8.*** Pennington BF. Diagnosing learning 130: e53-62. doi: 10.1542/peds.2011-
(siempre se recomienda psicometría disorders. A Neuropsychological Frame- 3493. Epub 2012 Jun 25.
Bibliografía recomendada las dificultades del aprendizaje en el paciente los pediatras de Atención Primaria que deseen
- Mena B, Nicolau R, Salat R, Tort P, Romero con TDAH. profundizar en la materia.
B. Guía práctica para educadores. El - Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del - Pennington BF. Diagnosing learning disor-
alumno con TDAH (4ª ed). Barcelona: Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera ders. A Neuropsychological Framework.
Editorial Mayo, 2011. Editores SL; 2011. (2ned.). New York: Guilford Press; 2009.
Guía dirigida a padres y educadores que se Libro dirigido a profesionales, en el que se Libro centrado en los trastornos del aprendiza-
pueden recomendar desde la consulta de Aten- abordan los Trastornos del Neurodesarrollo con je, dirigido a profesionales, en el que se propor-
ción Primaria, donde exponen de manera cla- un lenguaje sencillo y ameno, aunando los úl- ciona una visión general e inteligible de dichos
ra y práctica, estrategias fundamentales para timos conocimientos sobre el tema basados en trastornos, ofreciendo pautas diagnósticas y de
mejorar el rendimiento en el aula y solventar la evidencia científica. Muy recomendable para tratamiento.
Caso clínico
Jaime, de 10 años, tiene dificultades de aprendizaje mal y es desobediente. Sin embargo, se mantiene inhibido en
escolar. Sus padres consideran que es inteligente, pero des- el aula y en el patio no interacciona con otros niños, e incluso
criben que desde la etapa de Educación Infantil ya le costaba le han pegado y se han burlado de él en alguna ocasión,
seguir el ritmo de aprendizaje de la clase y era lento para porque juega con las niñas. En las últimas calificaciones ha
leer y para escribir. Sin embargo, no les preocupaba que no traído, además de los suspensos habituales en matemáticas y
pudiera chutar un balón o se cayera con frecuencia al inten- lengua, un insuficiente en educación física, por mal compor-
tar saltar a la pata coja o al subirse en una bicicleta. Con la tamiento. En una nota de la agenda, la tutora añade que se
familia se mostraba cariñoso y obediente, pero en la calle, y distrae con facilidad, que no entiende los enunciados de las
sobre todo en el colegio, le costaba mucho comunicarse con preguntas y hay que explicárselos de forma individualizada,
los demás. Desde pequeño se acercaba a otros niños, pero se que si hay ruido en el aula no logra concentrarse. Les han
quedaba mirándolos sin saber qué decir, y si le preguntaban dado un informe de orientación escolar, donde destacan que
no sabía qué responder. En el último año ha empeorado su su capacidad intelectual es límite y que presenta retraso de
conducta. En casa está habitualmente enfadado, contesta la lectura y del cálculo.
Trastornos de aprendizaje d. Las causas de TDAH son dife- 45. A Jaime se le ha realizado una
y TDAH. Diagnóstico y rentes de las de los trastornos de exploración psicométrica amplia-
tratamiento aprendizaje. da, mediante la escala Wechsler
41. Respecto a las dif icultades de e. La impulsividad conductual y WISC-IV, con los siguientes re-
aprendizaje de un niño durante la la baja memoria de trabajo tie- sultados (media=100; desviación
etapa de Educación Infantil, solo nen un papel más relevante en estándar=15): comprensión ver-
UNA de las siguientes afirmacio- las dificultades de aprendizaje bal=125; razonamiento percepti-
nes ES CIERTA: matemático que la deficiencia vo=79; memoria de trabajo=87; ve-
a. Es mejor seguir de cerca la evo- en la numerosidad o cálculo. locidad de procesamiento=77. Con
lución y esperar a que madure este perfil cognitivo, nos debemos
en la etapa de Primaria. Caso clínico de plantear todo lo siguiente, EX-
b. El pediatra de Atención Pri- 43. Con el perfil descrito de Jaime, se CEPTO:
maria tiene un papel limitado deben plantear los siguientes diag- a. La discrepancia entre verbal y
en esta etapa escolar, ya que el nósticos de sospecha, EXCEPTO: perceptivo-manipulativo, junto
niño todavía no ha aprendido a a. Dislexia. a una capacidad verbal normal-
leer ni escribir. b. TDAH. alta para la edad, hace que se
c. Es importante explorar los c. Capacidad intelectual límite. descarte en este niño el diag-
aspectos sociales y educativos d. Trastorno global del aprendi- nóstico de inteligencia limítrofe.
del entorno del niño. zaje. b. Este hallazgo en la psicometría,
d. La falta de audición o de visión e. Discapacidad intelectual leve. junto a la asociación de difi-
adecuada a la edad no suele ser 44. L as dificultades de aprendizaje cultades específicas en lectura,
una causa frecuente. de Jaime se han orientado desde escritura y cálculo, para una
e. Lo mejor es buscar un TDAH el colegio como una capacidad in- edad mental verbal normal, y
como causa probable y comen- telectual límite, mediante un test la torpeza motora que presenta,
zar a medicar cuanto antes. que mide capacidad no verbal. Solo nos debe hacer sospechar un
42. Respecto a las dif icultades de uno de las siguientes afirmaciones trastorno de aprendizaje global
aprendizaje en TDAH, solo UNA es CIERTA: de tipo procedimental.
de las siguientes afirmaciones es a. Se debe emitir un certificado de c. Como la memoria de trabajo
CIERTA: minusvalía psíquica y adaptar está dentro de los límites nor-
a. Es infrecuente que asocien dis- todas las áreas de aprendizaje males para la edad, se descarta
lexia o disgrafía en la etapa de escolar. TDAH.
Educación Infantil, ya que no b. Como no tiene problemas ver- d. A pesar de las dificultades mos-
se les pide que lean o escriban bales, con la prueba realizada tradas en este test, es preciso
en esa etapa. es suficiente. explorar con detalle las habili-
b. Tener capacidad intelectual c. Si hay baja capacidad cognitiva, dades lectoras, de escritura y de
límite excluye el diagnóstico no puede tener además TDAH. cálculo.
de TDAH. d. Hay que repetir el test de inte- e. El comportamiento disruptivo
c. Siempre que un niño tenga ligencia e incluir uno que valore en casa puede ser secundario a
trastorno de aprendizaje aso- aspectos verbales y perceptivo- sus dificultades en el colegio.
ciado a TDAH hay que reali- manipulativos. 46. La exploración de habilidades de
zarle una resonancia magnética e. Es imperativo que repita un aprendizaje escolar ha mostrado
cerebral y un electroencefalo- curso escolar para darle tiempo resultados compatibles con dis-
grama. a madurar. lexia, disgrafía y discalculia. Esto,
sumado a la torpeza motora y a la a jugar solo en el patio e inventa 48. Jaime, tras el diagnóstico y el
discrepancia entre habilidades historias muy sofisticadas. Con nuevo enfoque psicopedagógico,
verbales y no verbales, nos lleva al este perfil conductual, todas las ha mejorado en su adaptación a la
diagnóstico de trastorno de apren- siguientes orientaciones son ade- dinámica del aula y del patio, está
dizaje procedimental. Todas las si- cuadas, EXCEPTO: más comunicativo con sus com-
guientes afirmaciones son ciertas, a. Si sus intereses son restringidos pañeros y en casa se muestra más
EXCEPTO: y se muestra además reiterativo colaborador. No obstante, le cuesta
a. Es preciso explorar praxias con ellos en las conversaciones concentrarse con las tareas y preci-
constructivas para ver su capa- que mantiene, debemos explo- sa supervisión constante para que
cidad de representación sobre el rar la posibilidad de que pre- no se levante del asiento mientras
papel, ya que estará probable- sente un trastorno del espectro trabaja o incluso mientras come.
mente afectada. del autismo, como el síndrome Solo una de las siguientes afirma-
b. Es importante pasar cuestio- de Asperger. ciones es CIERTA:
narios de cribado de TDAH al b. El uso de herramientas que a. No tiene TDAH porque ya
colegio y a la familia. midan los aspectos funcionales tiene diagnóstico de trastorno
c. No es preciso realizar explora- del lenguaje puede resultar útil de aprendizaje global.
ciones adicionales sobre uso del para delimitar sus dificultades b. Como el trastorno de aprendi-
lenguaje, ya que no está afec- en esta área. zaje global ya incluye TDAH,
tado. c. El entrenamiento en habilida- no es preciso pasar cuestiona-
d. Sus dificultades en la relación des sociales es importante para rios de cribado.
social están incluidas dentro del mejorar su autoestima. c. El uso de psicoestimulantes no
perfil de diagnóstico que pre- d. Apuntarle a fútbol o baloncesto será útil en este caso, ya que su
senta. no sería adecuado en su caso, conducta ha mejorado con otras
e. Se deberá trabajar la mejora de es mejor apuntarle a natación medidas.
su autoestima. para mejorar su coordinación d. El uso de psicoestimulantes
47. Jaime no presenta dificultades en motora y equilibrio de forma le provocará muchos efectos
los aspectos formales del lenguaje, individual. secundarios que es mejor evitar.
como fonología o sintaxis, pero le e. El entrenamiento en el uso de e. El tratamiento con metilfeni-
cuesta tener iniciativa en una con- estrategias rutinarias para des- dato puede ser beneficioso para
versación con sus pares, suele de- envolverse en diversas circuns- los síntomas de intención que
cir cosas inapropiadas o contestar tancias diarias en la calle, en el presenta en el ámbito acadé-
algo diferente de lo que se le ha colegio o en el trabajo, puede mico.
preguntado. En general, tiende resultarle útil.
”
el sueño de los niños”.
Karen Spruyt y David Gozal
Resumen Abstract
En este artículo, hemos intentado evaluar esta In this article we have tried to assess this
posible relación desde tres ámbitos: el del relationship from three areas: the neurophysiologist
neurofisiólogo con especial atención al sueño, with special attention to sleep, pediatrician with
el del pediatra con dedicación especial a los special reference to mental health problems
problemas de salud mental y el del clínico de una and pediatrician working in Pediatric Sleep Unit
Unidad de Sueño Pediátrica con amplia experiencia with extensive experience in general pediatrics.
en pediatría general. Vaya por delante la afirmación Go ahead assertion that the three authos are
de que los tres estamos plenamente convencidos fully convinced of the intimate relationship
de la íntima relación entre ambos conceptos between the two concepts (Sleep and ADHD or
(sueño y TDAH o TDAH y sueño) y de la necesidad ADHD and sleep) and the need for a multi and
de un enfoque multidireccional e interdisciplinar interdisciplinary approach from the field of Health
desde el ámbito de la Sanidad (con sus diferentes (with different specialties), Education, Psychology
especialidades), la Educación, la Psicología y and Pedagogy, and especially the Family
Pedagogía y, especialmente, la Familia
Introducción conocimientos que a cada puerta que “Nuestro hijo Luis, desde que lo
L a respuesta a la pregunta de la
posible relación del TDAH
con alteraciones en el área del
sueño es compleja y, desde el punto
de vista bioquímico, neurofisiológico
abren, encuentra otra tras la que, posi-
blemente, se esconda otra que oculta la
clave del dilema. Quizás las respuestas
nos las den las palabras de la madre
de Luis de 21 años, diagnosticado de
adoptamos a los 21 meses de edad
hasta la adolescencia, no tuvo pro-
blemas para conciliar el sueño. Sí que
observamos siempre que se movía
mucho en la cama, a veces aparecía con
y conductual, un reto para nuestros TDAH a los 4 años de vida: la cabeza a los pies y se cayó de ella
Resistencia a acostarse
TRASTORNOS
No establecimiento de límites
CONDUCTUALES
Sueño insuficiente
DE SUEÑO
Calidad de sueño deficiente
Somnolencia TDAH
Microestructura
VIGILIA
SUEÑO
Macroestructura de sueño
COMORBILIDAD
Insomnios
Ronquidos, apneas
S. Piernas Inquietas
Hipersomnias Figura 1. Modelo con-
Trast. Ritmo Circadiano TRASTORNOS NO ceptual de los aspec-
Parasomnias CONDUCTUALES tos multifactoriales
(incl. Epilepsia y enuresis)
DE SUEÑO y multidireccionales
Otros
del sueño y el TDAH
Rendimiento cognitivo, psicológico y conductual (adaptada de referen-
cia)(3).
en más de alguna ocasión. También es Relación TDAH-sueño/ impacto sobre el desarrollo normal
cierto, que nunca durmió más de 7-8 sueño-TDAH del niño y ocasiona una repercusión
horas seguidas. importante en la edad adulta de estos
Sus horarios siempre estuvieron La relación entre el sueño y el trastorno pacientes.
muy controlados y fuimos muy siste- por déficit de atención e hiperactividad El DSM-IV-TR refiere una preva-
máticos en el control de sus rutinas y (TDAH) es conocida desde hace déca- lencia estimada entre el 3% y el 7% de
sus normas (baño, cena, cuento, luz das(1,2)y esta interrelación es compleja, la población en edad escolar. Con la
apagada, puerta entreabierta y a dor- multifactorial y multidireccional. publicación del DSM-V, se producen
mir). variaciones e incluso un aumento en la
Siempre recordaremos la frase de El TDAH es un importante pro- prevalencia del mismo, al elevar la edad
la primera psicóloga del colegio al que blema de salud pública en nuestra de inicio de dicho trastorno de los 7 a
asistía cuando, ante el diagnóstico ya sociedad actual, siendo la causa más los 12 años. Sin embargo, el análisis
realizado de TDAH por los profesio- frecuente de trastorno de la conducta de datos de una cohorte de nacimien-
nales a la edad de 4 años, nos dijo: ‘Es en la infancia-adolescencia, así como tos británicos sugiere que el impacto
imposible que sea Hiperactivo porque de consulta en el pediatra, neurope- sobre la prevalencia será insignificante
duerme muy bien’. diatra y especialista en Salud Mental (Polanczyk, et al., 2010).
Todo cambió cuando las rutinas Infantil. Los niños con TDAH presentan
y los horarios de asistencia a clase se La relación entre el sueño y el tras- una alta incidencia de comorbilidad,
modificaron y apareció el móvil con torno por déficit de atención e hipe- pudiendo afectar hasta un 66% de los
wifi en su vida. Nosotros opinamos ractividad (TDAH) es conocida desde pacientes en algún momento de su
que tras la conducta exageradamente hace décadas(3,4) y esta interrelación es vida, siendo el trastorno negativista-
impulsiva que condiciona la vida de compleja, multifactorial y multidirec- desafiante, presente en un 40% de los
Luis, la falta de autocontrol y la faci- cional, de manera que los niños con niños con TDAH, el más frecuente;
lidad especial que ellos tienen para alteraciones del sueño, con un sueño seguidos de los trastornos por ansie-
establecer conductas adictivas, está el inadecuado o una mala calidad del dad, con un 34%, los trastornos de la
trastorno del sueño, en su caso deri- mismo, desarrollan síntomas seme- conducta en un 14%, y los tics en un
vado especialmente de la adicción al jantes al TDAH (Fig. 1). 11%. Si realizamos un diagnóstico pre-
teléfono móvil. Circunstancia con- El TDAH se considera el tras- coz y adecuado, con una intervención
firmada, después de que durante una torno psiquiátrico y la alteración del temprana, mejorará de forma signifi-
temporada de tratamiento en la Unidad neurodesarrollo del niño en la etapa cativa el pronóstico de estos niños y de
del Sueño mejorara y, al abandonarla, escolar y adolescente, de mayor inci- su patología.
de nuevo esté con muchos problemas dencia y prevalencia (Barkeley-2006), Desde el área del sueño, los niños
para dormir cuando toca y el tiempo siendo uno de los problemas más con TDAH clínicamente se caracte-
mínimo adecuado”. relevantes de la infancia, produce un rizan por(5):
1. Permanecer más tiempo en la Estos hallazgos sugieren que en La clara influencia de la calidad de
cama y tener más tiempo “para el TDAH existe un ritmo circadiano sueño en la sintomatología clínica y en el
el sueño”, pero “menos sueño forzado característico, que ref lejaría rendimiento apoyan la necesidad de incluir
eficiente” real. otro aspecto del déficit de autocon- evaluaciones del sueño desde el punto de
2. Mayor número de movimientos trol de estos niños y que condiciona- vista clínico en los pacientes con diagnós-
por cada época de sueño super- ría, en gran medida, la prevalencia tico o sospecha de TDAH, pues condiciona,
ficial. de la comorbilidad de sueño en el en gran medida, en el niño TDAH un agra-
3. Mayor actividad durante el TDAH. Dentro de estos trastornos vamiento de su sintomatología y en el niño
sueño, piernas inquietas/movi- asociados, los problemas y/o trastor- no TDAH la aparición de sintomatología
TDAH-like.
mientos periódicos de las pier- nos relacionados con el sueño tienen
nas durante el sueño, patrones un marcado valor y presentan una
de sueño inestables y mayor prevalencia cada día más evidente; Hablamos de déficit de sueño cró-
somnolencia durante el día. especialmente importante es tener nico cuando el niño duerme menos de
presente la frecuente asociación de sus necesidades de sueño de forma
Los trastornos de sueño, muy TDAH con el ronquido (más de la continuada (ver percentiles de sueño
frecuentes en los niños con TDAH, mitad de la noche), enuresis, dificultad en www.sepeap.org) o es sometido
aparecen en un 25-50% de ellos y son para mantener el sueño (más de dos a largos periodos de vigilia de forma
5 veces más frecuentes que en niños despertares nocturnos), resistencia al habitual. La consecuencia más inme-
sanos(6). acostarse y trastorno por movimientos diata es la aparición de un sueño de
Todavía están por discernir los rítmicos (9). En la tabla I, se relacio- mala calidad, con falta de descanso
factores que hacen que los niños con nan las principales comorbilidades del acumulado y alteración de la macro y
TDAH tengan diferencias en su cali- TDAH y el sueño. microestructura del sueño. El déficit
dad de sueño, pero sabemos que los La menor duración del sueño y las crónico de sueño afecta, entre otras, a
pacientes con TDAH tienen reducida alteraciones del mismo aparecen de una la función motora, la función cognitiva
su concentración matinal de seroto- manera más precoz que algunos de los y, cómo no, al estado emocional tan
nina, presentando una mayor con- síntomas presentes en vigilia, siendo, determinante en el TDAH:
centración nocturna de la misma y, además, anteriores a la edad habitual • Función cognitiva: se afectan espe-
al mismo tiempo, poseen una mayor de su presencia y su diagnóstico clí- cialmente el lenguaje y la memoria.
concentración matinal de melatonina nico. Esta menor duración del sueño Aparecen dificultades de concen-
(que desaparece con la administración se ha relacionado con un retraso en tración y atención, aumento de la
de metilfenidato de liberación prolon- el inicio de la secreción nocturna de somnolencia diurna, aparición de
gada), especialmente en los niños con melatonina, sin retraso en el final de impulsividad e hiperactividad…,
conducta impulsiva(7). la secreción de la misma, por lo que su síntomas que podrían perfecta-
Al mismo tiempo, los diferentes noche biológica es más corta y favorece mente observarse en niños diag-
fenotipos de TDAH se asocian tam- el déficit crónico de sueño y la somno- nosticados de TDAH.
bién a distintos problemas/trastornos lencia diurna excesiva(10). • Estado emocional: el déf icit cró-
del sueño(8): Podemos utilizar esta velocidad nico de sueño favorece la apari-
• TDAH con trastorno negativista de cambio de la duración del sueño en ción de: inestabilidad emocional,
desafiante comórbido: se asocia a un mismo niño, tras realizar el segui- irritabilidad-impulsividad, inquie-
resistencia para ir a dormir y para miento del mismo, como un factor pre- tud, baja tolerancia a la frustración,
levantarse por las mañanas que, dictivo de mayor riesgo de presentar trastornos de la conducta con
en este caso, se sumaría a la ten- un TDAH. apatía-oposición, aumento de la
dencia al enfado/irritabilidad, las
discusiones y actitud desafiante, el
sentimiento vengativo y la adver- Tabla I. Comorbilidad clínica TDAH-Sueño
sidad psicosocial que caracteriza a
Comorbilidad % de pacientes
este trastorno.
• TDAH con trastorno de ansiedad Insomnio inicial, mantenimiento, incremento de la latencia 61,5%
comórbido: asociado a un incre- de sueño
Múltiples despertares 63%
mento de movimientos durante el
Enuresis ¿?
sueño.
Pesadillas 58,6%
• TDAH con depresión comórbida:
Miedo a la oscuridad 49,4%
asociado a mayores quejas relacio- Ronquido 55,7%
nadas con el sueño por parte de la Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS) 24%
persona afecta del TDAH, habitual- Menor duración de la secreción de melatonina ¿?
mente adolescentes.
Niños en consulta de AP
¿Edad?
Cribado
BISQ BEARS
(Anexo 6) (Anexo 6)
No No
SDSC: Sleep Disturbance Figura 2. Utilización
Repetir en próximo control de salud de diferentes cues-
Scale for Children
tionarios según la
edad del niño.
agresividad… Sintomatología que alcance para descartar otras afecciones tricos (por ejemplo, el Child Beha-
podría confundirse con la presencia como fuente de los síntomas de TDAH vioral Checklist) tienen preguntas
de formas comórbidas y trastornos y realizar el diagnóstico diferencial con relacionadas con el sueño que pueden
de la esfera del humor. otros trastornos psiquiátricos, neurofi- ser utilizadas como banderas rojas de
• Función motora: aparece un dete- siológicos o neurológicos, que puedan aviso sobre la necesidad de profundi-
rioro del rendimiento deportivo, presentarse con sintomatología seme- zar en la investigación sobre el sueño y
un cansancio excesivo, llevando jante; en la práctica diaria, el problema sus áreas, utilizando las herramientas
asociados una disminución de los para el clínico muchas veces consiste subjetivas específicas de diagnóstico,
reflejos, lo que incrementa la pro- en discernir si un síntoma pertenece referenciadas en www.sepeap.org y
babilidad de presentar mayor riesgo al TDAH, a un trastorno distinto o en la Guía de Trastornos de Sueño
de accidentes. a ambos trastornos a la vez, pues en en niños y adolescentes en Atención
algunos niños, los síntomas superpues- Primaria (http://w w w.guiasalud.
Así, comprobar mediante una tos pueden indicar la presencia de tras- es/egpc/TSueno_infado/completa/
adecuada historia clínica, recogiendo tornos múltiples. index.html) de la que extraemos la
información no solo sobre la sintoma- figura 2 sobre la utilización de dife-
tología relacionada con la esfera psico- Evaluación diagnóstica rentes cuestionarios según la edad
lógica, sino también, sobre la presencia del niño. Estos cuestionarios siempre
de posibles trastornos que afecten a la El diagnóstico y tratamiento de los deben ir acompañados de la realización
esfera del sueño, debe ser parte de la trastornos relacionados con el sueño pro- de una agenda o diario de sueño.
evaluación de todo niño/adolescente veen un desafío particularmente difícil, ya En algunos casos, en función de
con problemas conductuales y/o aca- que muchos de sus síntomas pueden imitar los resultados de la anamnesis, agenda
démicos; especialmente en aquellos los síntomas del TDAH y podrían ser exa- de sueño y cuestionarios, es necesario
diagnosticados o sospechosos de pre- cerbados por síntomas del TDAH. realizar un “estudio de sueño”, tér-
sentar TDAH. mino ambiguo que incluye técnicas
Es necesario tener presente que Esta evaluación debe incluir cues- muy diferentes que debemos conocer
la repercusión de la duración y de la tionarios a los padres, autoinformes o para obtener la máxima rentabilidad
estructura del sueño sobre la recu- escalas específicas sobre determinados diagnóstica, como ocurre con la poli-
peración de la corteza prefrontal es problemas concretos (por ejemplo, el somnografía nocturna (PSG), que
importante. cuestionario de Somnolencia Diurna no es útil en todos los trastornos de
De manera que, cuando el pediatra Excesiva, descargable de www.sepeap. sueño(11,12).
se plantee el diagnóstico de TDAH, org). En ese sentido, es de notar que Vamos a analizar con detalle las
debe poner todos los medios a su casi todos los cuestionarios pediá- técnicas realizadas en el laboratorio
Figura 4. Ejemplo de una pulsioximetría en un paciente con SAHS (síndrome de apneas-hipopneas del sueño).
carga negativa) y tienen más enu- que aparece conjuntamente al unos 20-40 s), acompañados de
resis que los niños sanos, pero otras TDAH en muchos casos (14). El un microdespertar e incremento
parasomnias (sonambulismo, terro- SPI está caracterizado por una de la frecuencia cardiaca (Fig. 6).
res del sueño, trastornos alimenta- necesidad irresistible de mover Un índice de ≥ 5 MPE por hora
rios relacionados con el sueño, des- las piernas, a menudo acompa- de sueño se considera patológico,
pertares confusionales) no parecen ñada por sensaciones incómodas aunque existe mucha variabilidad
estar relacionados con el TDAH, que empeoran en reposo, por la noche a noche como en adultos.
aunque no han sido investigadas tarde o por la noche y se alivian El SPI-MPE provoca alteraciones
rigurosamente. En cualquier caso, con el movimiento. El diagnóstico de comportamiento diurno, bajo
ante una parasomnia, el PSG debe es clínico, aunque un 70-80% de ánimo, fatiga y falta de atención,
incluir más derivaciones de registro los pacientes presentan abundan- que mejoran al tratar este trastorno,
EEG (Fig. 5). tes MPE durante el sueño que estrechamente relacionado con el
• En dos grandes meta-análisis rea- solo pueden registrarse mediante TDAH y con mecanismos etiopa-
lizados en niños con TDAH para un estudio PSG o, en algunos togénicos y genéticos comunes. Los
evaluar los trastornos de sueño, se casos, mediante actigrafía. Estos niños con TDAH también tienen
han registrado más MPE que en movimientos tienen una amplitud mayor actividad motora nocturna y
los controles. Estos movimientos mínima 8 µV mayor que la ampli- muchos de estos niños, incluso con
periódicos y estereotipados de las tud basal, una duración de 0,5-10 un SPI diagnosticado, se quejan de
extremidades se producen durante s, aparecen en agrupamientos de 4 verdaderos dolores en extremida-
el sueño y están asociados al sín- o más sacudidas y ocurren a inter- des, identificados como “dolores de
drome de piernas inquietas (SPI), valos de 5-90 s (habitualmente crecimiento”(15).
Figura 6. Ejemplo de un episodio de sueño con Movimientos Periódicos en las Extremidades (MPE) durante el sueño.
• El método diagnóstico de elec- también por la hipoxemia inter- en los niños. El TLMS se realiza
ción del síndrome de apneas- mitente o el número de arousal, con los mismos parámetros que el
hipopneas de sueño (SAHS) en que contribuyen a la gravedad del PSG, siempre después de la misma,
los niños, sigue siendo el PSG, mismo y tienen consecuencias en proponiendo al paciente dormir en
adaptada al horario de los niños el comportamiento durante el día. 5 ocasiones a intervalos de 2 horas.
y con personal entrenado que Es una técnica estandarizada que
conozca las peculiaridades de Poligrafía cardio-respiratoria (PR) permite confirmar la somnolencia
la prueba en los niños. Se ha Evalúa solo variables cardiorres- diurna excesiva de forma objetiva,
sugerido que los ronquidos y piratorias: flujo oronasal (medido con aunque es difícil su realización en
otros TRS no implican solo un termístor y/o cánula nasal), esfuerzo niños menores de 8 años. La pro-
riesgo para la aparición de tras- respiratorio (torácico y/o abdominal), pensión al sueño está regulada por
tornos de comportamiento, sino saturación de oxígeno (pulsioxime- el ritmo circadiano y la necesidad
que podrían exacerbar un com- tría), posición corporal, ronquido y homeostática, pero en niños, la som-
portamiento hiperactivo, déficit frecuencia cardiaca. Es muy útil para nolencia no se manifiesta con boste-
de atención, agresividad, ánimo el diagnóstico de los TRS y, como la zos, sino con conductas disruptivas,
deprimido, ma l rendimiento PSG, no es una técnica accesible en falta de atención y aumento de las
escolar, problemas de memoria todos los centros, en estos casos se conductas motoras. Varios estudios
e incluso la somnolencia diurna, podría recurrir a la PR ambulatoria, no han podido encontrar una rela-
más frecuentes en niños con siempre que sea analizada en Unidades ción entre somnolencia y sueño defi-
TRS. Los estudios basados e n de Sueño y con polígrafos validados ciente, por lo que se piensa que existe
cuestionarios conf irman estos en población infantil(16) (Fig. 7). A los una disrregulación intrínseca, con-
hallazgos, aunque se debe rea- pacientes con comorbilidad asociada o firmándose el estado de “hipoarou-
lizar un PSG para registrar: resultados dudosos, se les debe realizar sal” mediante análisis del CAP, con
apneas, hipopneas, episodios de una PSG completa. mayor tendencia a dormir en relación
desaturación de O2 , despertares con controles.
nocturnos, etc. En el SAHS, la Test de Latencias Múltiples de En la tabla II se puede observar un
gravedad del trastorno no está Sueño (TLMS) resumen de los datos (1987-2008) sobre
def inida solo por el número e La evaluación de la somnolencia los problemas de sueño en niños con
índice de apneas-hipopneas, sino diurna excesiva es un verdadero reto TDAH.
Figura 7. Ejemplo de una poligrafía cardio-respiratoria (PR) en un niño con sindrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS).
Tratamiento y seguimiento también el apoyo escolar con patrones miento mensual inicialmente y de
educativos adecuados, pautas de con- forma sucesiva . La frecuencia entre
Los problemas del sueño deben ser vis- ducta individuales y familiares, psico- visitas dependerá de cada paciente de
tos por el pediatra como moderadores de
terapia de apoyo y refuerzo al paciente, forma individual, aconsejándose una
la clínica, pero también de la respuesta al
y en el caso de que existan de forma demora no mayor de 3-6 meses.
tratamiento farmacológico, bien de manera
asociada, el tratamiento de los trastor- En cuanto a la relación tratamiento
primaria o secundaria.
nos de la esfera psicológica y del sueño farmacológico del TDAH y sueño, es
El tratamiento del TDAH es un de forma apropiada. preciso que el clínico conozca que la
tratamiento interdisciplinar, que en Tras la valoración inicial en la respuesta al tratamiento con metilfe-
globa no solo el uso de fármacos, sino primera entrevista, se realizará segui- nidato podría estar influenciada por
la eficiencia del sueño; de manera que,
aquellos niños con una mala calidad
Tabla II. Resumen de los datos (1987-2008) sobre los problemas de sueño en
niños con TDAH
de sueño tendrían una mejoría en las
medidas de vigilancia y rendimiento,
Subjetivo Actigrafía PSG* TLMS** pero no aquellos que tienen una efi-
Insomnio de conciliación, ↑ ↑ ↑
ciencia de sueño adecuada, quizás
resistencia a acostarse porque en estos niños se incrementa
su nivel de arousal a un nivel discreta-
Difícil despertar matutino ↑
mente mejor, lo cual se supone facilita
Despertares nocturnos ↑ ↑ el rendimiento. En general, en niños
Duración del sueño ↓ ↓ tratados con estimulantes se observa
una mejoría de la latencia de sueño y de
Trastorno respiratorio ↑ ↑ la duración del mismo, pero no de los
relacionado con el sueño
problemas de conducta, de manera que
Somnolencia diurna excesiva ↑ los problemas del sueño deben ser vistos
Latencia de sueño en siestas ↓ por el pediatra como moderadores de la
clínica, pero también de la respuesta
*PSG: polisomnografía
**TLMS: test de latencias múltiples de sueño
al tratamiento farmacológico, bien de
manera primaria o secundaria(17).
Para recordar
- El fenotipo de 24 h del TDAH no ha sido correctamente - Evitar la exposición a la luz (especialmente de las panta-
estudiado. llas) al menos una hora antes de la hora indicada de inicio
- La Somnolencia Diurna Excesiva (SDE) y la movilidad de sueño.
deben ser valoradas teniendo en cuenta los trastornos - Recordar la alta frecuencia de problemas del sueño en
del sueño: Trastorno respiratorio del sueño, S. de Pier- los niños con psicopatología: comorbilidad ambiental y/o
nas Inquietas, S. de Movimientos Periódicos y Para- intrínseca.
somnias. - Siempre es preciso conocer las rutinas del sueño: agenda
- Investigar mediante agenda de sueño el ritmo circadiano, de sueño.
con especial atención al retraso de fase y a la duración - Evitar el sesgo “temporal” en la evaluación: evaluar la
del sueño nocturno. Valorar su relación con la SDE y el vigilia y el período de sueño siempre.
rendimiento escolar. - Derivar a la Unidad de Sueño/Salud mental a los pacientes
- Favorecer la exposición durante las mañanas a la luz, tanto tras evaluar su agenda de sueño y cuestionarios específicos
en el centro docente como en el hogar. relacionados con el sueño.
Alteraciones del sueño b. Un trastorno del sueño comór- tionario BEARS obliga a pro-
y TDAH o TDAH y bido puede agudizar los sínto- fundizar en el diagnóstico del
alteraciones del sueño ¿existe mas del cuadro de TDAH. trastorno del sueño asociado.
relación? c. Los fármacos utilizados para 52. Usted es un pediatra que trabaja en
49. Los niños diagnosticados de tratar el TDA H habitual- un Centro de Atención Primaria
TDAH en relación con el sueño mente empeoran la calidad y tiene un paciente de 9 años con
se caracterizan por (señale la res- del sueño. problemas para conciliar el sueño.
puesta INCORRECTA): d. La alteración del arousal que se ¿Qué prueba le indicaría?
a. Permanecer más tiempo en la asocia al TDAH puede ocasio- a. Poligrafía cardiorrespiratoria.
cama y tener más tiempo “para nar alteraciones del sueño. b. Polisomnografía nocturna.
el sueño” pero “menos sueño e. La comorbi l idad psiquiá- c. Agenda de sueño.
eficiente” real. trica que puede acompañar al d. Polisomnografía durante una
b. Mayor número de movimientos TDAH empeora la calidad del siesta diurna.
por cada época de sueño super- sueño. e. Actigrafía.
ficial. 51. En cuanto al diagnóstico es CIER- 53. Señale la respuesta INCORREC-
c. Un inicio más tardío en el inicio TO que: TA:
de secreción de melatonina aso- a. El cribado de los trastornos del a. La polisomnografía es extre-
ciado a un retardo en la desapa- sueño debe formar parte de la madamente útil para evaluar el
rición de la misma en sangre. evaluación de todo niño sospe- insomnio infantil.
d. Mayor actividad durante el choso de presentar un TDAH. b. La actigrafía permite evaluar
sueño, piernas inquietas/movi- b. Es necesario preguntar en la de forma fiable un trastorno del
mientos periódicos de las pier- anamnesis por el número de ritmo circadiano con un retraso
nas durante el sueño, patrones horas de cama habituales, tanto de la fase del sueño.
de sueño inestables y mayor en días escolares como en fines c. Durante la poligrafía car-
somnolencia durante el día. de semana. diorrespiratoria, se registran
e. Un inicio más tardío en el ini- c. El cribado de los trastornos del eventos respiratorios durante
cio de secreción de melatonina sueño debe formar parte de la el sueño, aunque es algo menos
no asociado a un retardo en la evaluación y del seguimiento de fiable que el polisomnograma.
desaparición de la misma en todo niño sospechoso de pre- d. Ante un cuadro de somnolen-
sangre. sentar un TDAH. cia diurna excesiva, es necesa-
50. En cuanto a la etiología de los d. El uso de cuestionarios tipo rio realizar un test de latencias
problemas del sueño en los niños Child Behavioral Checklist múltiples de sueño precedido de
con TDAH (señale la respuesta nos permitirá realizar el des- un polisomnograma.
ERRÓNEA): carte del trastorno relacionado e. Casi todos los pacientes con una
a. Un trastorno del sueño “per se” con el sueño. pulsioximetría sugestiva de un
puede ocasionar sintomatología e. La presencia de al menos dos síndrome de apneas-hipopneas
TDAH-like. respuestas positivas en el cues- de sueño tienen este trastorno.
Resumen Abstract
El trabajo con niños y adolescentes con TDAH debe Working with children and adolescents with ADHD
fundamentarse en principios éticos universales que should be based on universal ethical principles
puedan ser aceptados por todos (no maleficencia, that can be accepted by all (non-maleficence,
autonomía, beneficencia y justicia distributiva). autonomy, beneficence and distributive justice).
El ordenamiento jurídico español aborda la difícil The spanish legal system tackles the difficult
conciliación de los derechos del menor con el reconciliation of the rights of minors to the
ejercicio de la patria potestad y reconoce que exercise of parental rights and recognizes that the
el crecimiento y desarrollo de los niños desde growth and development of children from infancy
la infancia hasta la adolescencia pasa por la through adolescence passes the progressive
maduración progresiva de la facultad participativa maturation of participatory power of the child in
del niño en la toma de decisiones sobre el cuidado making decisions about their health care so that
de su salud; por lo que, a medida que los niños se as children get older and their skills increase, they
hacen mayores y sus aptitudes aumentan, se les should include more fully in decisions about your
debe incluir de manera más plena en la toma de treatment.
decisiones sobre su tratamiento. Every action of a pediatrician in children and
Toda actuación de un pediatra en niños y adolescents with ADHD should respond, to fit
adolescentes con TDAH deberá responder, para a correct ethical standard, three parameters:
ajustarse a unos estándares éticos correctos, suitability, necessity and proportionality
a tres parámetros: idoneidad, necesidad y
proporcionalidad
Consideraciones generales
Los aspectos éticos y legales en la
atención a menores con TDAH generan
un desafío en un mundo de vertiginosos
L as normativas o leyes se quedan
insuficientes en muchos casos
para solucionar las situaciones
conflictivas en la práctica médica. Tal
vez, no obstante, el logro no se dé tanto
prevalecer los principios generales de
valor que reconocen a los seres huma-
nos iguales en derechos y dignidades.
Y estos principios éticos están siempre
por encima de las cuestiones legales.
cambios sociales, donde los cambios gene- por las soluciones encontradas como No resulta fácil encarar aspectos
racionales se producen cada quinquenio. por la conciencia, cada vez más clara, éticos en Pediatría(1), por cuanto se
Su complejidad hace que la presencia de en la búsqueda y elaboración de un da una interacción entre variables en
tensiones entre las variables consideradas
pensamiento ético. Las leyes tendrían permanente cambio y movilidad. En
sea inevitable. En el momento de delibe-
que estar al servicio de la ética y no sociedades más tradicionales y menos
rar, debemos fundamentarnos en principios
al revés. Las leyes se han de estable- móviles, era más simple, pero las res-
éticos universales.
cer justamente para preservar y hacer puestas basadas en la tradición, en la
El derecho a elegir requiere que el qué es lo mejor para los intereses del Este relativismo, lejos de paralizarnos
menor haya alcanzado la responsabili- menor. Surge aquí la cuestión de si en nuestra acción, debe hacernos más
dad necesaria para deliberar, formar sus hay que tener en cuenta la propia respetuosos, responsables y humildes
juicios de valor o de conciencia, decidir visión que el paciente tiene de su bien- en el momento de tomar decisiones
libremente y ejecutar su decisión. Pero, estar o la opinión al respecto de los que involucren un cuestionamiento
¿cuándo se alcanza esta responsabili- demás implicados (paternalismo). Hay ético, estando obligados a informar-
dad? ¿Puede ser simplemente limitada quienes(6) justifican un paternalismo nos adecuadamente de la situación,
por una regla o ley que comprenda la médico con niños y adolescentes con promoviendo una ref lexión ética,
edad cronológica? ¿Se adquiere de un TDAH argumentando que en estos formar nuestro propio juicio moral,
día para otro como subordinación a menores, el principio de protección actuar prudentemente y aceptar nues-
una fecha determinada? Lawrence de la vida tiende a poseer un mayor tra responsabilidad.
Kohlberg(4) y su discípula Carol Gilli- valor que el de autonomía, y en que
gan(5) consideraron que la moral y la hay evidencias razonables, en esos La confidencialidad
responsabilidad se van desarrollando casos, que señalan una def iciente
durante el crecimiento humano y dis- capacidad o competencia del menor
y el secreto profesional
tinguieron tres niveles o estadios en el con TDAH para tomar decisiones Como criterio básico, en la atención al
desarrollo moral: plenamente autónomas. Para Ignacio menor con TDAH, el pediatra deberá res-
1. El preconvencional (el bien y el mal Jaúregui-Lobera(7), el paternalismo petar el secreto profesional y la confiden-
en términos de sus consecuencias: médico no se justifica universalmente, cialidad en todos aquellos datos referidos
premio-castigo); sino solamente cuando el daño (físico en el contexto de la relación terapéutica,
2. El convencional (se mantienen las o psíquico) que se evita a la persona salvo en caso de manifiesto grave riesgo
expectativas y reglas familiares) es mayor que el perjuicio causado por para el menor o para terceros.
3. El posconvencional (fuerte impulso transgredir la norma moral (mediante
hacia principios morales autóno- ingreso forzoso, ruptura de la confi- La Ley 41/2002, de 14 de noviem-
mos). dencialidad, invasión de la privaci- bre, básica reguladora de la autonomía
dad-intimidad...). Siempre deberá del paciente y de derechos y obligacio-
Aunque la mayoría de los ado- demostrarse, en cada caso concreto, nes en materia de información y docu-
lescentes se encuentran en el estadio que deben concurrir varias premisas: mentación clínica, respalda el derecho
convencional, hay adultos en el nivel excepcionalidad de la terapia elegida, a la intimidad:
preconvencional. urgencia del proceder médico, alter- “1. Toda persona tiene derecho a
En el caso de los pacientes con nativa más idónea y todo realizado en que se respete el carácter confidencial
TDAH, si bien es cierto que muchos pro del “mayor beneficio” o “mejor de los datos referentes a su salud, y a
presentan inmadurez, dependencia interés” del paciente. que nadie pueda acceder a ellos sin
excesiva y aislamiento por rechazo El principio de justicia distri- previa autorización amparada por
social, también lo es con frecuencia butiva o principio utilitarista de la Ley.
que sus familias tienen dificultades promoción del mayor bien para el 2. Los centros sanitarios adop-
para resolver sus conflictos y son exce- mayor número de personas implica tarán las medidas oportunas para
sivamente protectoras y entrometidas, preguntarse qué es lo que iría en garantizar los derechos a que se
dificultando la intimidad, el deseo pro- mayor beneficio de todos los indivi- refiere el apartado anterior, y ela-
pio y la autonomía de sus hijos. duos implicados. En sentido extenso, borarán, cuando proceda, las normas
El principio de beneficencia o comprende también el uso racional de y los procedimientos protocolizados
del fomento del bienestar del/de la los recursos disponibles y los derechos que garanticen el acceso legal a los
paciente se sustenta en que: de futuras generaciones. datos de los pacientes”.
• El objeto del acto no es intrínseca- A la complejidad que supone que El derecho a la privacidad está
mente malo. cada uno de estos cuatro principios garantizado a su vez para los niños y
• La intención de la gente es lograr (no maleficencia, autonomía, bene- adolescentes hasta los 18 años en la
los efectos buenos y evitar los malos ficencia y justicia distributiva) puede Convención de los Derechos del Niño,
en la medida de lo posible. ser encarado desde diferentes ángu- que en su Art. 16 dice:
• Los efectos buenos o positivos son los, se une la complicación aún mayor “Ningún niño será objeto de
iguales o mayores que los negativos. que se genera cuando surgen presun- injerencias arbitrarias o ilegales
• Los efectos positivos se logran, por tas o reales tensiones entre distintos en su vida privada, su familia, su
lo menos, de forma tan inmediata principios. Así, de una adecuada domicilio, o su correspondencia, ni
como los negativos. ref lexión de un hecho basada en un de ataques ilegales a su honra y a
principio, puede surgir una conducta su reputación. El niño tiene derecho
Para observar este principio de diferente a la que surgiría de una a la protección de la ley contra esas
benef icencia, ay uda preguntarse ref lexión basada en otro principio. injerencias o ataques”.
Si bien el pediatra debe guardar Esta actitud facilita la adhesión de • Acordar con el adolescente la
secreto profesional, puede revelarlo padres y adolescentes. forma de hacerlo: con o sin par-
en ciertas circunstancias, debiendo 4. Debe garantizarse que al menos ticipación del trabajador de la
apreciar las particularidades de cada una parte de la entrevista, se lleve salud, ámbito, momento, etc.
caso. A modo de guía, puede decirse a cabo a solas con el adolescente. • Ofrecer un contacto previo con
que la legislación lo autoriza a revelarlo 5. Aclarar que el compromiso de otro adulto referente, a elección
en caso de: confidencialidad no es recíproco, del adolescente.
• Justa causa, ante un estado de nece- sino solo obligación del trabaja- • Realizar el seguimiento corres-
sidad, comisión de un mal menor dor de salud. Debe alentarse al pondiente, particularmente en
(violación del secreto profesional) adolescente a discutir los temas los casos en que se presuma una
para evitar un mal mayor (integri- o situaciones que le preocupan y reacción familiar violenta.
dad o vida del menor). que fueron tratados en la consulta
• La revelación del secreto es nece- con su familia, a fin de obtener Muchas veces el profesional, aun
sario para proteger un interés supe- apoyo. sin quererlo, desempeña el papel de
rior o un interés legalmente prote- 6. El sistema de atención debe garan- mediador entre el menor y los padres
gido de mayor jerarquía. Puede ser tizar la solicitud de citas, estudios y la sociedad. En estos casos, se pone
el caso de la protección penal del y tratamientos por parte de los/as de manifiesto un dilema ético que se
interés jurídico “vida” comparado adolescentes sin romper la confi- observa frecuentemente en la práctica
con la violación de interés jurídico dencialidad. con menores: la colisión entre los dere-
protegido en el caso del secreto 7. Deben desalentarse las consultas de chos del menor a la confidencialidad y
profesional. los padres sin conocimiento de los los derechos de los padres a ser infor-
adolescentes. mados sobre los datos personales que
En principio, el profesional que 8. Tener presente que la participa- afecten a sus hijos.
denuncia un delito contra un menor ción activa de los adolescentes no Tendremos en cuenta las nor-
no viola el secreto profesional, por- excluye a los padres. mas que protegen los derechos de la
que estaría actuando en virtud de 9. Mantener la confidencialidad con personalidad del paciente, tanto en
una justa causa, ejerciendo el deber excepción de: la esfera corporal como en la moral,
de defensa de los intereses superiores • Situaciones de riesgo inminen- como la Ley Orgánica de 5 de mayo
del mismo. te de vida para el adolescente de 1982 de “Protección civil del dere-
o para terceros, por ejemplo cho al honor, a la intimidad personal
La confidencialidad en la atención intentos de suicidio, depresión y familiar y a la propia imagen”, que
a adolescentes con TDAH severa, entre otros. habla de la intromisión en el ámbito
Asegurar la confidencialidad de todo • Enfermedad mental que im- protegido y del consentimiento para
aquello que se diga en la consulta es plique pérdida del sentido de tal intromisión. Cuando se trate de
imprescindible para el éxito de la inter- realidad. menores, deben prestar ellos mismos
vención terapéutica con los adolescentes • Diagnóstico de enfermedad de dicho consentimiento “si sus condi-
con TDAH, además de una norma ética gravedad, por ejemplo linfoma, ciones de madurez lo permiten”.
irrenunciable. infección por VIH/SIDA, etc. Es decir, si tienen una capacidad de
• Embarazo. discernimiento y un control de su
Las directrices de la Organización • Drogodependencia. voluntad que permita suponer que
Panamericana de la Salud en la aten- • Otras situaciones condicionadas conocen la trascendencia de su deci-
ción a adolescentes(8) son: por normas legales vigentes de sión, saben lo que quieren y quieren
1. La confidencialidad aumenta la cada comunidad. lo que saben.
posibilidad de que los adolescentes 10. En caso de tener que informar a La historia clínica del “menor
expongan sus necesidades, preocu- los padres o adultos responsables maduro” es equiparable a la del mayor
paciones y pedidos de ayuda para se recomienda: de edad, por lo cual el acceso a ella
afrontar problemas de salud como • Evaluar la posibilidad de pos- está protegido por el derecho a la inti-
infecciones de transmisión sexual, tergar la información a los midad. La Agencia de Protección de
anticoncepción, depresión y con- padres o adultos responsables Datos (informe 409/2004) es clara
sumo de drogas, entre otros. hasta lograr el consentimiento señalando que “si el padre o madre
2. Las normas deben ser claras tanto del adolescente. de un mayor de 14 años acude a un
para los padres como para los ado- • Comunicar al adolescente la centro sanitario solicitando un informe
lescentes. necesidad y conveniencia de de analítica o cualquier dato incorpo-
3. Exhibir las normas de confidencia- informar a un adulto respon- rado a la historia clínica de su hijo,
lidad del servicio mediante folletos sable de su cuidado sobre una sin constar autorización alguna de
y/o carteles en la sala de espera. determinada situación. este, no sería aplicable lo establecido
en el artículo 18.2 de la Ley 41/2002, de ser: innato, vitalicio, necesario, el paciente quiere un tratamiento que
por lo que no debería procederse a la extrapatrimonial, privado, absoluto los padres no desean, o bien el paciente
entrega”. y relativamente indisponible. Estas y los padres se niegan al tratamiento
La Ley obliga a l profesiona l características permiten inferir que el recomendado por el equipo de salud),
sociosanitario a denunciar los delitos consentimiento informado es intrans- debe darse paso a la intervención judi-
contra la vida y la integridad física ferible como principio general, salvo cial como última alternativa de protec-
que conozca, al prestar sus servicios que manif iestas razones de inma- ción al menor.
profesionales, salvo que los hechos durez e incompetencia no permitan Existe una tendencia a cambiar la
conocidos entren bajo el amparo del ejercerlo al menor por sí mismo; en concepción que vislumbraba la compe-
secreto profesional. En el caso de los algunos actos vinculados al ejercicio tencia de cualquier menor para tomar
adolescentes, la garantía del secreto de derechos personalísimos, se esta- decisiones sobre su integridad física
profesional está enmarcada por cier- blece que el consentimiento del menor por limitación a una edad predeter-
tos límites, los cuales deben ser expli- es personal e indelegable, tales como minada, por la idea de la capacidad
cados en forma clara al adolescente y el consentimiento matrimonial y el natural de juicio. En el derecho com-
a sus padres. Así cuando el pediatra reconocimiento de hijos. parando la evolución ha seguido ese
estime que un adolescente se encuentra La indicación global es que el horizonte. En Inglaterra desde 1969,
en alguna situación de riesgo, deberá menor pueda ejercer su derecho a se autoriza a los adolescentes de 16 y 17
tomar las medidas que considere más participar en el consentimiento infor- años a consentir tratamientos quirúrgi-
adecuadas y en caso de que afecten la mado en armonía con los deberes de cos, médicos y odontológicos, dándose
garantía del secreto profesional, deberá los padres que emanan del ejercicio preeminencia a sus decisiones, inde-
evaluar la conveniencia y forma en que de la patria potestad(9). En tal sen- pendientemente de la opinión de sus
transmitirá la información a los padres tido, la Convención de los Derechos padres o representantes. El Acta de los
o personas a cargo. del Niño brinda pautas de orienta- Derechos del Niño de 1989, permite a
ción al precisar en el Art. 5 que las un niño con suficiente entendimiento,
El consentimiento informado facultades conferidas a los padres o tomar decisión informada para rehu-
Se entiende por consentimiento infor- representantes les son otorgadas con sar someterse a valoraciones médicas
mado, la conformidad libre, voluntaria y el objetivo de “ impartirlas en con- y/o psiquiátricas entre otras medidas
consciente de un paciente, manifestada en sonancia con la evolución de sus judiciales. Publicaciones científicas
el pleno uso de sus facultades después de facultades, dirección y orientación especializadas en la atención de niños
recibir la información adecuada, para que apropiadas para que el niño ejerza han avalado la primacía del criterio
tenga lugar una actuación que afecta a su los derechos reconocidos en la pre- de capacidad natural de comprensión
salud. Existen fundamentos jurídicos para sente convención.” sobre los criterios de determinación
defender la participación de los menores en Los deberes emergentes de la patria cronológico-legal, indicando que el
el proceso del consentimiento informado. potestad o de la representación legal papel que le corresponde al niño en el
del menor no pueden ejercerse abusi- plan de tratamiento depende más de
En la Convención de los Derechos vamente, se debe siempre respetar el su grado de crecimiento y aptitud per-
del Niño, se establece que el niño es mejor interés del niño y estimular su sonal que de su edad. Así, por ejem-
persona humana, sujeto y titular de participación responsable. El Art. 12 plo, aunque por lo general los niños
derechos y obligaciones; razón por la de la Convención de los Derechos del de 10 años tienen menos capacidad
cual, debe considerárselo siempre fin Niño establece claramente que: para comprender conceptos abstractos
en sí mismo, nunca como medio, res- “Los Estados Partes, garantiza- que los adolescentes, algunos pueden
petando su esencia como sujeto y no rán al niño que esté en condiciones pensar y actuar con mayor madurez
como objeto. Además de los derechos de conformarse un juicio propio, el que niños de más edad y adolescentes
propios de su condición de persona, los derecho de expresar su opinión libre- que pueden tener valores religiosos
niños poseen derechos específicos que mente, en todos los asuntos que afec- o de otra índole que condicionen su
protegen su vulnerabilidad y tienden a tan al niño, teniéndose debidamente respuesta a la enfermedad y al trata-
favorecer su crecimiento y formación, en cuenta las opiniones del niño en miento. En este terreno, hay investiga-
el principio de más alto rango en la función de la edad y madurez del dores que indican que la toma de deci-
declaración es del mejor interés del niño.” siones en menores está comprometida
niño. Solamente en aquellos casos en que por constructos como: la “conformi-
El consentimiento informado se en la relación triangular entre padres, dad” (aceptar las decisiones, por ejem-
puede considerar como un derecho hijos y equipo de salud se resquebraja plo de los padres), la “complacencia”
personalísimo vinculado a la dispo- por diversidad de posiciones que pue- (deseo de complacer a los padres) y la
sición del propio cuerpo en las rela- dan afectar el mejor interés del niño “reactividad” (decisiones “en contra” de
ciones clínicas; como derecho per- (bien el/la paciente rechaza el trata- los padres). La conformidad alcanza su
sonalísimo, tiene las características miento que solicitan los padres, bien máximo en el inicio de la adolescencia
Tabla II. Artículos 8 a 10 del capítulo II de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
y va posteriormente declinando; mien- La Ley y sus principios éticos la facultad participativa del niño en
tras que, según avanza la adolescencia, subyacentes reconocen que el cre- la toma de decisiones importantes,
se incrementa la reactividad, aunque cimiento y desarrollo de los niños, incluidas las que atañen al cuidado de
ello suponga un perjuicio claro para desde la infancia hasta la adolescencia, su salud; por lo que, a medida que se
el adolescente. pasa por la maduración progresiva de hacen mayores y sus aptitudes aumen-
tan, se les debe incluir de manera más paciente menor de edad, pero con asumir/cumplir un pacto terapéutico.
plena en la toma de decisiones sobre capacidad natural de juicio y de discer- Las acciones humanas, caracterizadas
su tratamiento(10). nimiento, y la del representante legal, por procesos de pensamiento (cono-
En este contexto, se debería respe- el médico ha de atenerse a aquella (la cer, entender, deliberar...) y voluntad
tar el derecho a la autodeterminación voluntad del menor capaz de decidir), (querer), están, también para este autor,
en aquellos pacientes adolescentes con pues en el tratamiento médico, donde determinadas por los procesos afecti-
TDAH capaces de comprender en qué están en juego bienes tan personales vos que marcarán la motivación y sen-
estado se encuentran y las consecuen- como la salud o la vida del paciente, tido de los actos o conductas (obrar).
cias de sus decisiones, mediante la tiene carácter preferente la voluntad Un menor puede entender que nece-
invitación a participar en la toma de de este, aunque sea menor de edad, si sita un tratamiento, puede, además,
decisiones. puede comprender el alcance del acto querer el mismo..., pero finalmente
La Organización Panamericana de al que se va a someter y reúne las con- puede rechazar el tratamiento por
la Salud(8) recuerda que todos los ado- diciones para consentir...” “miedo” al mismo. En definitiva, por
lescentes tienen derecho a dar opinión Para Ignacio Jáuregui-Lobera(7), tanto, para valorar la madurez en la
y consentimiento sobre el tratamiento sin embargo, la valoración de la capa- toma de decisiones, habrá que pregun-
e indicaciones que se le brinden en el cidad para otorgar consentimiento o de tarse también si determinados estados
servicio de salud y recomienda: la madurez psicológica del adolescente afectivos (miedo, ansiedad, pasión...)
1. Explicar claramente a los adoles- para la toma de decisiones sobre su vida pueden incidir y en qué grado sobre la
centes las conveniencias del trata- no puede basarse solo en la inteligencia capacidad del sujeto. Solo así, consi-
miento, sus aspectos favorables y y la voluntad (entender y querer); debe deraremos la madurez y autenticidad
desfavorables y las otras alternativas abarcar, además, la vida afectiva de la en sentido pleno. Una gran inmadurez
que existen al mismo. persona, la esfera de los sentimientos, afectiva, por el contrario, puede obs-
2. Recabar explícitamente la opinión pues dos sujetos en igual estadio de taculizar o imposibilitar una adecuada
de los adolescentes respecto del desarrollo cognitivo pero con diferente deliberación riesgo/beneficio, dificul-
motivo de consulta y del posible grado de madurez afectiva, no elegi- tar o impedir el control de los propios
tratamiento. rán igual. Por ello, debemos tener en impulsos, e incluso desestructurar la
3. Tener en cuenta que la discordancia cuenta los “signos de inmadurez afec- coordinación de las diferentes funcio-
entre la percepción de los/as adoles- tiva”. Para García-Failde(12), en la ado- nes psíquicas, y en los trastornos por
centes sobre el motivo de consulta lescencia (no solo en la de los pacientes déficit de atención con o sin hiperac-
y el diagnóstico realizado por el con TDAH), estos serían: tividad se pueden dar estos tres tipos
trabajador de la salud, puede ser • Inestabilidad emocional (tenden- de peligros.
un diagnóstico en sí mismo. cia a los altibajos u oscilaciones de
ánimo por motivos insignificantes). La actuación del pediatra de
La Ley 41/2002, de 14 de noviem- • Dependencia afectiva, frecuente-
bre, básica reguladora de la autonomía mente asociada con sobreprotección
Atención Primaria
del paciente y de derechos y obligacio- paterna. La calidad profesional del pediatra que
nes en materia de información y docu- • Fuerte componente egoísta mez- atiende niños y adolescentes con TDAH se
mentación clínica, garantiza el respeto clado con ciertas dosis de genero- basará no solo en actuar según la mejor evi-
a la autonomía del paciente regulando sidad. dencia científica, sino también en implicar
el consentimiento informado y el • Acusada inseguridad, con dif icul- a los pacientes en la toma de decisiones.
consentimiento por representación tad para la toma de decisiones y, a
(Tabla II). la vez, sentimientos de impotencia. Toda actuación de un pediatra
Ya con anterioridad a esta Ley • Marcada incapacidad para hacer en niños y adolescentes con TDAH
41/2002, el artículo 162.1. del Código juicios precisos o ponderados, deberá responder, para ajustarse a unos
Civil establecía que la prestación del debido a la ansiedad y escasa tole- estándares éticos correctos, a tres pará-
consentimiento puede otorgarla por sí rancia a las frustraciones. metros(13):
mismo el menor de edad, sin necesi- • Falta de responsabilidad y marcadas • Idoneidad (si es susceptible de con-
dad de autorización de quien ostente exigencias acerca de sus derechos. seguir el objetivo propuesto).
la patria potestad, cuando se trate • Necesidad (si es necesaria, no
de “actos relativos a derechos de la En la medida en que estén presen- existiendo otra intervención más
personalidad u otros, que el hijo, de tes y con suficiente penetración estos moderada para la consecución del
acuerdo con las leyes y sus condicio- signos de inmadurez afectiva, se verá, objetivo con igual eficacia).
nes de madurez puede realizar por según Ignacio Jáuregui-Lobera (7), • Proporcionalidad (si es ponderada
sí mismo”. afectada la madurez psicológica y, y equilibrada, derivándose de ella
Para Jorge Barrieto(11): “...en caso consecuentemente, la capacidad para más beneficios que perjuicios sobre
de conf licto entre la voluntad del asentir/consentir un tratamiento o para otros bienes o valores en conflicto).
Tabla III. Proceso deliberativo (Diego Gracia) y su opinión será tenida en cuenta para
la toma de la decisión correspondiente.
Etapas Pasos En todo caso:
1. Análisis A. Resumen del caso clínico (relato de los hechos del modo más • Se escuchará siempre al menor con
de los objetivo posible) TDAH.
“hechos” B. Análisis de los aspectos clínicos del caso (aclaración de todos los • Se planteará al menor la situación y
problemas clínicos relacionados con el diagnóstico, pronóstico y las alternativas posibles, en lenguaje
tratamiento, para disminuir al máximo la incertidumbre sobre los adecuado y comprensible para él,
hechos clínicos del caso) aclarando las dudas que le pudiesen
2. Análisis A. Identificación de los problemas éticos del caso (entendiendo surgir, a fin de que pueda formarse
de los como problema ético todo lo que alguien cree que lo es) un criterio válido y cooperar en tal
“valores” B. Elección del problema ético principal (el que se analizará) situación.
C. Identificación de los valores morales en conflicto (incompatibles • Se restringirá a lo estrictamente
entre sí) indispensable aquellas intervencio-
D. Identificación de los cursos extremos de acción (cada curso de nes más restrictivas de derechos del
acción extremo consiste en la opción por un valor en perjuicio menor.
completo del otro valor en conflicto)
E. Identificación de todos los cursos intermedios de acción que se
consideren posibles entre los dos cursos extremos
Bibliografía
1.*** Martínez C, Sánchez-Jacob M. Hable-
3. Análisis A. Elección del curso óptimo de acción mos de... Bioética, Pediatría y medicina
de los B. Pruebas de consistencia del curso elegido: basada en los valores. An Pediatr Con-
“deberes” • Prueba de la legalidad: ¿Es legal la decisión que se va a tin. 2011; 9 (6): 397-402.
tomar? 2. Banks S. Ética y valores en el trabajo
• Prueba de la publicidad: ¿Estamos dispuestos a defender esta social. Barcelona: Ediciones Paidós Ibé-
decisión públicamente? rica, 1995.
• Prueba del tiempo: ¿Tomaríamos esta misma decisión si 3.*** Engelhardt HT. Los fundamentos de la
pudiéramos esperar algún tiempo más? bioética. Barcelona: Ediciones Paidós
Si el curso de acción que hemos elegido ha probado su Ibérica, 1995.
consistencia (pasa las 3 pruebas), puede ser elevado a definitivo 4.** Kohlberg L. La psicología del desarro-
llo moral, Bilbao: Desclée de Brouwer,
1992.
5. Gilligan C. La moral y la teoría. México:
El proceso deliberativo (Tabla III), se intentará buscar el consenso y la
FCE, 1985.
propuesto por Diego Gracia(14), puede mediación en el mejor beneficio del
6. Silber TJ. Justified paternalism in ad-
sernos útil. menor, tras informar a los dos sobre olescent health care. J Adolesc Health
En cuanto al grado de implicación los riesgos derivados de realizar o Care. 1989; 10: 449-53.
del menor en la toma de decisiones: no la actuación. En el supuesto de 7.** Jaúregui-Lobera I. Trastornos de la
1. Entre los 12 y los 16 años, deberá no poder reconciliar posiciones, el conducta alimentaria. La madurez psi-
valorarse la competencia del menor profesional secundará la decisión cológica del menor para la toma de de-
y la trascendencia de la decisión a del progenitor que se ajuste a cri- cisiones. Tratamiento forzado. Revista
tomar, ponderando bien los ries- terios de mayor beneficencia para de Psiquiatría y Psicología del Niño y
del Adolescente. 2002; 1(2): 23-32.
gos y beneficios, a fin de concretar el menor. Ante una situación de
8.** Organización Panamericana de la Salud.
si puede por sí mismo aceptar o duda o de especial conflictividad,
Recomendaciones para la atención in-
rechazar el tratamiento y valorar se recomienda recurrir a la auto- tegral de salud de los y las adolescentes,
la implicación de los padres en la rización judicial en protección del con énfasis en salud sexual y reproduc-
toma de decisiones. En el supuesto menor. tiva. Washington: OPS/OMS, 2000.
de menores con madurez suficiente, 3. A partir de los 16 años, deberá con- 9.** Maglio I. El derecho de los menores a
deberá prevalecer su opinión ante siderarse al menor como un mayor participar del proceso del Consentimien-
un posible conflicto con sus proge- de edad a todos los efectos, salvo to Informado. Infosida. 2001; 1: 32-5.
nitores o tutores. situaciones de manifiesta incom- 10. Shields JM, Johnson A. Collision be-
2. En el supuesto de menores de 12 petencia, en cuyo caso deberemos tween law and ethics: Consent for treat-
ment with adolescents. Bull Am Acad
años o entre los 12 y los 16 años recurrir a la decisión subrogada Psychiatry Law. 1992; 20(3): 309-23.
sin madurez suficiente, la decisión (padres o tutores). 11. Barrieto J. Consentimiento Informado y
sobre el diagnóstico y el trata- Autonomía del Paciente. Jano 1995; 48
miento corresponderá a los proge- Si la actuación es de grave riesgo (1114): 609.
nitores o tutores. Si hay discrepan- para la salud, los padres o tutores del 12. García-Faílde JJ. Manual de Psiquiatría
cia manifiesta entre ambos padres, menor (de 18 años) serán informados Forense Canónica. Salamanca: Publica-
ciones Universidad Pontificia de Sala- d´Informació, Avaluació i Qualitat su atención. Estudios jurídicos. Médicos
manca, 1991. (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de forenses 2003; 1: 541-564.
13.*** Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Práctica Clínica en el SNS: AATRM Publicación del Centro de Estudios Jurídicos de
Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Nº 2007/18. la Administración de Justicia, dónde el autor fue
Atención con Hiperactividad (TDAH) 14.*** Gracia D. La Deliberación Moral: El docente en el Plan de Formación Continuada
en Niños y Adolescentes. Fundació método de la Ética Clínica. Medicina para médicos forenses. Incluye exhaustivo repaso
Sant Joan de Déu, coordinador. Guía Clínica 2001; 117: 18-23. a cuestiones-éticas y médico-legales en la aten-
de Práctica Clínica sobre el Trastorno ción a menores.
por Déficit de Atención con Hiperacti- Bibliografía recomendada - Reyes M, Sánchez-Jacob M. Bioética y
vidad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Pediatría. Proyectos de vida plena. Ma-
Plan de Calidad para el Sistema Nacio- - Ruiz Lázaro PJ. Anorexia y bulimia en drid: Ergón: 2010.
nal de Salud del Ministerio de Sanidad, la infancia y adolescencia: cuestiones Libro de referencia en Bioética en Pediatría en
Política Social e Igualdad. Agència éticas y médico-legales implicadas en lengua española.
Caso clínico
Adolescente de 15 años con diagnóstico de TDAH, hijo de Cuando tiene 17 años vuelve solo a consulta. Vive con
padres separados, que acude a Consulta Joven “Espacio 12-20” abuelos por acuerdo informal con su madre (que conserva legal-
con su madre. Vive con ella y con la nueva pareja de la madre. mente la custodia). Solicita tratamiento con metilfenidato (“para
Se lleva mal con ambos. Su madre quiere que se tome metilfe- sacarme PCPI” –Programa de Cualificación Profesional Inicial–)
nidato y él no quiere. y que no se lo digamos a sus abuelos (“mi abuela aún me trataría
más como a un loco”).
No Solicitar autorización
judicial
Respeto de la decisión
del menor
Introducción
E l pediatra de Atención Primaria debe familiarizarse con instrumentos útiles para realizar la evaluación psicopato-
lógica del TDAH. También, con herramientas que permitan analizar otros síntomas que se pueden encontrar en
situación de comorbilidad con el TDAH, o aparecer de manera secundaria al Trastorno. En el presente anexo, se
presentan algunos test y escalas utilizadas para evaluar el TDAH, así como otras de psicopatología general y psicopatología
específica de áreas distintas al TDAH como la ansiedad o la depresión. Por último, se presentan algunas modalidades
de entrevistas en psiquiatría infantil que pueden resultar de interés para el pediatra y algunas pruebas de medida de la
inteligencia y psicopedagógicas.
Continúa
Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 689-692 PEDIATRÍA INTEGRAL 689
Herramientas de utilidad para evaluar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad
El ADHD Rating Scale es una de las principales escalas utilizadas en el TDAH. Validada en población española por
Servera y Cardo en 2007, sirve para evaluar población infantil entre los 5 y los 11 años. Las escalas de Conners son, junto
con el ADHD Rating Scale, las más utilizadas para el cribado del TDAH y de problemas de conducta en la infancia.
El EDAH (escala de Conners revisada) es la más útil para su utilización en Pediatría, debido a su pequeño tamaño y sus
excelentes propiedades psicométricas. Todas las mencionadas se encuentran disponibles en TEA ediciones. El SNAP-IV
es una de las más conocidas por el pediatra, debido a que ha sido ampliamente distribuida por una empresa farmacéutica,
aunque no está validada en población española.
BASC Reynolds y - Conjunto de instrumentos que permite evaluar aspectos adaptativos y Validado en
Evaluación Kamphaus. desadaptativos de la conducta en niños y adolescentes población
conducta 1992 - 3-6 años, 6-12 y 12-18 años española
de niños y - De 106 a 185 (según versión)
adolescentes - Escalas: exteriorizar problemas (agresividad, hiperactividad,
problemas de conducta); interiorizar problemas (ansiedad, depresión,
somatización); problemas escolares (atención aprendizaje); otros
problemas (atipicidad, retraimiento); habilidades adaptativas
(adaptabilidad, liderazgo, habilidades sociales); otras habilidades
adaptativas (para estudio), índice de síntomas compartimentares
- Cinco componentes: autoinforme(S), dos cuestionarios de valoración,
uno para padres (P) y otro para tutores (T), una historia estructurada del
desarrollo y un sistema de observación del estudiante
El Cuestionario de Cualidades y Dificultades detecta probables casos de trastornos mentales y del comportamiento
en niños de 4 a 16 años. Es el instrumento de cribado más utilizado en el mundo. El cuestionario se puede conseguir,
de manera gratuita, en la página web: www.sdqinfo.com. Las escalas de Achenbach se consideran el gold standard de
las escalas de evaluación en psicopatología infantil. El principal inconveniente es que su administración conlleva mucho
tiempo por el elevado número de preguntas que tiene, que es una característica también compartida con el BASC. Estas
últimas dos escalas se pueden adquirir en TEA ediciones.
La ansiedad y la depresión pueden estar presentes en pacientes con TDAH, al igual que los síntomas ansiosos y depre-
sivos pueden acompañarse de sintomatología de inatención. Debido a la necesidad de limitar y analizar la sintomatología
correspondiente a cada entidad, es importante conocer los test más utilizados para evaluar ansiedad y depresión en niños
y adolescentes.
Las entrevistas diagnósticas ayudan a sistematizar el proceso diagnóstico y a no olvidar ningún aspecto de la explora-
ción psicopatológica. La mayoría de las existentes requieren cierto entrenamiento para su aplicación y su administración
puede llevar entre 45 y 60 minutos.
CARAS (percepción de Thurstone y Yela. Atención, percepción de diferencias (a partir de Validado en población
diferencias) 1985 6 años) española
Figura completa de Rey Rey. 2003 Funciones ejecutivas. Habilidades visoespaciales, Validado en población
(FCR) visoconstructivas, memoria visual española
4 años -adultos
Todas las pruebas descritas se pueden adquirir en TEA ediciones, excepto el CPT. La evaluación de la inteligencia y
de distintos aspectos neuropsicológicos como la planificación, organización, memoria de trabajo y atención, entre otras,
puede ayudar en la detección de las capacidades del paciente y puede servir a la hora de establecer el plan terapéutico y el
pronóstico.
6. Evaluación psicopedagógica
T.A.L.E. (test de análisis Cervera y Toro. Escritura: caligrafía, copia, dictado y redactado. Validado en población
de lectura y escritura) 1990 Lectura de letras, silabas, palabras y texto. española
Comprensión lectora
Hasta 4º de primaria
PROLEC-R (evaluación Cuetos, Ramos, Identificación de letras: nombre y sonido. Validado en población
de los procesos Ruano y Arribas. Diferenciar palabras y pseudopalabras. Procesos española
lectores, primaria 2007 léxicos, sintácticos y semánticos. Para primaria
La evaluación psicopedagógica permite complementar el estudio del paciente con TDAH y evaluar la existencia de
dificultades de aprendizaje en situación de comorbilidad.
El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer
una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
¡Envíanos tu caso! Normas de publicación en www.sepeap.org
R. Plácido Paias*,
M.S. Camacho Lovillo**
*Médico Residente de Pediatría. Hospital de Mérida (Badajoz).
**Médico Adjunto de Pediatría. Hospital Infantil Virgen del Rocío (Sevilla)
Resumen Abstract
Los exantemas cutáneos acompañados de fiebre Rash with fever are common reasons for pediatric
son motivos frecuentes de consulta pediátrica. consultation. The differential diagnosis is broad, so
El diagnóstico diferencial es muy amplio, por lo it is essential to an adequate history and a thorough
que es imprescindible una adecuada anamnesis, physical examination to establish the correct and
así como una minuciosa exploración física, a fin de early diagnosis and set up appropriate treatment.
establecer el diagnóstico correcto y precoz e instaurar
el tratamiento oportuno.
Caso clínico tica normales. PCR: 67,1mg/l, resto normal. Frotis faríngeo:
Niña de 4 años que ingresa por síndrome febril de flora habitual. Elemental de orina: normal. Hemocultivo:
hasta 39,3oC de 4 días de evolución con hiporexia. Exan- negativo. Al tercer día de ingreso, se realiza control analí-
tema pruriginoso que comenzó un día antes que la fie- tico (Hemograma: leucocitos 7.720/µL [fórmula normal],
bre, inicialmente eritematoso y después escarlatiniforme. Hb 11 g/L, plaquetas 351.000/µL. Bioquímica: iones y pro-
Refiere haber presentado edemas de cara y manos, en la teínas totales normales. PCR: 22 mg/L). Ecocardiografía
actualidad poco llamativos. Los padres la notan más irri- normal. Al alta: Hemograma: Hb 117 g/L; Hto 33,9%;
table y duerme mucho más de lo habitual. En tratamiento Leucocitos 13.360/L (N61,8%; L 20,5%; M 6,1%); Pla-
con amoxicilina 80 mg/kg/día y dexclorfeniramina en los quetas 628.000/L. PCR: 2,2 mg/L.
últimos 3 días.
Como antecedentes personales, destaca: dermatitis 1. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha?
atópica, soplo cardíaco funcional y neumonías recurren- a. Escarlatina.
tes en seguimiento. Vacunación según calendario. Como b. Enfermedad de Kawasaki.
antecedentes familiares, la madre padece rinitis y asma c. Infección por enterovirus.
extrínseca. d. Reacción medicamentosa.
A la exploración al ingreso, buen estado general, febril, e. Mononucleosis infecciosa.
con el sensorio despejado, buena coloración e hidratación
de piel y mucosas. Exantema micropapuloso rasposo en 2. A la vista de la evolución, ¿cuál sería el diagnóstico defi-
tronco, abdomen, espalda, raíz de miembros superiores e nitivo?
inferiores y región facial (respeta triángulo nasogeniano). a. No es una enfermedad de Kawasaki porque la eco-
Líneas de Pastia. Hiperemia conjuntival. Labios algo cardiografía es normal.
rojos y con fisuras. Una adenopatía de 1 cm laterocervi- b. Escarlatina porque la forma de descamación es típica.
cal izquierda y pequeñas adenopatías inguinales. Ligero c. Enfermedad de Kawasaki porque la descamación es
edema en cara y manos. No afectación ungueal, petequias tardía y típica.
ni signos meníngeos. Exploración ORL: faringe normal, d. Mononucleosis porque tiene poliadenopatías.
salvo lengua eritematosa con papilitis. En la auscultación e. Habría que descartar causa tumoral.
cardiopulmonar, se hallan tonos rítmicos con soplo sistólico
I/VI, buena ventilación en ambos hemitórax sin ruidos 3 ¿ Cuál sería el tratamiento a seguir?
patológicos. Pulsos fuertes y bien perfundida. Abdomen a. Penicilina de elección
blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Genitales b. Tratamiento sintomático y observar
normales y sin afectación perianal. c. Se debe realizar una ecocardiografía en la fase aguda
Pruebas complementarias al ingreso: hemograma con de la enfermedad
leucocitos 9.130/µL (con 7.200/µL neutrófilos); Hb: 11,6 g/ d. Inmunoglobulina + Aspirina
dl; plaquetas 282.000/µL. Bioquímica básica, renal y hepá- e. Son correctas c+d
Se clasifica de EK incompleta (20-60% de los casos), puede servirnos para confirmar el diagnóstico de una enfer-
cuando cumple menos de cinco criterios y es más frecuente medad, que se diagnostica por criterios clínicos y en la que
en menores de 1 año y mayores de 9(1,7,8). no hay ninguna prueba que sirva de patrón oro.
El exantema de la enfermedad de Kawasaki puede ser de
muchos tipos, a veces, se manifiesta como: urticaria, rash Palabras clave
escarlatiniforme, eritrodermia, similar al eritema multiforme Enfermedad de Kawasaki; Gammaglobulina; Lesiones
o, menos frecuente, erupción micropustular. eritematodescamativas; Kawasaki disease; Immunoglobulin;
El diagnóstico es difícil, porque a menudo no todas las Rash.
características clínicas aparecen simultáneamente; por lo
que, a veces la confirmación la tenemos cuando aparece la Bibliografía
descamación típica, que suele ser tardía, al contrario de la 1. Camacho Lovillo MS, Lirola Cruz MJ. Púrpura de Schönlein-
escarlatina que es precoz y furfurácea, esta es en guante y Henoch, enfermedad de Kawasaki y otras vasculitis. Pediatr Integral.
calcetín y suele iniciarse en la región periungueal a las 2 o 2013; XVII(1): 34-46.
3 semanas del comienzo de la fiebre y puede extenderse a 2. López FA, Sanders CV. Fever and rash in the immunocompetent
patient. [Base de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpTo-
palmas y plantas(1). Aunque no se debe demorar el trata- Date 2014 [actualización el 23 de enero de 2014; acceso el 24 de abril
miento, ya que debe administrarse en los primeros 10 días de 2014]. Disponible en: www.uptodate.com.
de la enfermedad, para disminuir el riesgo de aparición de 3. Mendoza N, Lopera J, Milena Toro A. Exantemas escarlatiniformes
aneurismas coronarios(1). en la infancia. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2013; 21(3): 248-258.
Es un reto clínico y además, no hay ninguna prueba de 4. Betlloch Mas I, Bañuls Roca J, Belinchón Romero I. Enfermedades
laboratorio que lo confirme precozmente(1,6-8), pudiendo eritematodescamativas agudas de la infancia. Piel 2003; 18(4): 172-82.
encontrarse: elevación de PCR, procalcitonina, VSG y NT- 5. Sundel, R. Kawasaki disease: Epidemiology and etiology [Base
pro BNP, leucocitosis, anemia, trombocitopenia, hipoalbu- de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014
[actualización el 2 de mayo de 2012; acceso el 15 de abril de 2014].
minemia, hiponatremia, hipertransaminasemia y elevación Disponible en: www.uptodate.com.
de citoquinas (TNF e IL- 6 y 8)(1,6,8). 6. Caballero-Mora FJ, Alonso-Martín B, Tamariz-Martel-Moreno A,
El tratamiento se basa en una dosis de inmunoglobulina et al. Enfermedad de Kawasaki en 76 pacientes. Factores de riesgo de
intravenosa (IGIV) a 2 g/kg, administrada durante 8-12 aparición de aneurismas coronarios. An Pediatr (Barc). 2011; 74(4):
horas, y aspirina (AAS), de 30 a 50 mg/kg/día en la fase 232-238.
aguda de la enfermedad(1,8,10), reduciéndose a dosis anti- 7. Sundel R. Kawasaki disease: Clinical features and diagnosis. [Base
trombóticas (3 a 5 mg/kg/día) después de 48 horas afebril y de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014
[actualización el 23 de julio de 2013; acceso el 15 de abril de 2014].
debe administrarse hasta que los marcadores de inflamación Disponible en: www.uptodate.com.
aguda se normalicen, a no ser que se detecten alteraciones 8. Expósito Montes JF, González García RM, Ávila Casas A, et al.
coronarias en la ecocardiografía(1,10). Se debe realizar una Enfermedad de Kawasaki: importancia del diagnóstico precoz. An
ecocardiografía en la fase aguda de la enfermedad y otra a las Pediatr (Barc). 2004; 61(1): 74-84.
6-8 semanas del inicio del cuadro, porque es cuando tienen 9. Sundel, R. Incomplete (atypical) Kawasaki disease. [Base de datos
más riesgo de desarrollo de aneurismas coronarios(1,8,10). en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate 2014 [actualización
La IGIV disminuye el riesgo de desarrollo de aneurismas y el 18 de junio de 2012; acceso el 15 de abril de 2014]. Disponible en:
www.uptodate.com.
complicaciones cardíacas.
10. Sundel, R. Kawasaki disease: Initial treatment and prognosis.
La forma de descamación en la enfermedad de Kawasaki [Base de datos en Internet] Wolters Kluuwer Health: UpToDate
es muy típica pero tardía, por lo que no debemos esperar 2014 [actualización el 14 de marzo de 2014; acceso el 15 de abril de
hasta su aparición para tratar a estos pacientes. No obstante, 2014]. Disponible en: www.uptodate.com.
Figura 1. Figura 2.
Se han realizado cuatro mesas redondas simultáneas, dos de diagnóstico rápido, reanimación cardiopulmonar básica,
por día. Abordamos la problemática del adolescente que se asma, vendajes, comunicación con el paciente y confección
marea, con las diferentes causas que pueden tener relación de comunicaciones y ponencias. Los talleres siguen siendo
con este problema y, simultáneamente, tratamos una de las el buque estrella, pues nos ayudan en el quehacer diario en
patologías más emergentes en la actualidad, la problemática nuestras consultas de Atención Primaria.
de los hijos de padres separados, hijos adoptados y maltra- Finalmente, estamos orgullosos de haber realizado una
tados. Un problema social de gran actualidad por desgracia, simulación con más de 300 niños de 12 años que hemos
por ser cada día más frecuente en nuestra sociedad. Las otras denominado “Salvar una Vida”, en la que les hemos ense-
dos mesas han tratado el uso de la vitamina D en nuestros ñado, gracias a la colaboración de monitores expertos en
niños, con sus indicaciones específicas para el pediatra, pero RCP y muñecos para hacer prácticas, a realizar las manio-
por otro lado se ha abordado el papel de esta vitamina como bras pertinentes ante una parada cardiorrespiratoria y hemos
posible papel modulador del sistema inmune. Finalmente, la querido llamar la atención de los organismos oficiales, y en
última mesa se ha dedicado a la infección urinaria, esa gran concreto del Ministerio de Educación, para que contem-
conocida y que debemos tener presente siempre en los diag- plen la posibilidad de incluir en el programa docente de los
nósticos diferenciales en la infancia. Las cuatro mesas han niños en sus escuelas, la asignatura que denominamos de
sido de gran interés por la importante participación que han “Seguridad VITAL”, tan necesaria para poder salvar en un
tenido, donde el debate ha estado en todo momento presente. momento determinado la vida de una persona.
La genética para el pediatra de Atención Primaria es esa El colofón del Congreso lo ha realizado el Presidente
gran desconocida, pero a la vez, causa de muchas patologías; Nacional de UNICEF Carmelo Angulo, que nos ha con-
por lo que, cada vez tenemos que estar más capacitados para cienciado sobre el estado actual de nuestros niños, debido
entenderla y aplicarla. Hemos contado con ponentes de lujo, a la situación económica y social que nos ha tocado vivir.
para que nos introdujeran en este apasionante mundo del La SEPEAP se ha unido a UNICEF y ha realizado un
que, día a día, se tiene más y mejor información. Por otro donativo con parte de las cuotas de inscripción, para que
lado, hemos contado con una persona experta en delitos puedan vacunar a más de 11.500 niños de la polio en los
informáticos y telemáticos de la guardia civil, la cual nos países más desfavorecidos.
ha deleitado e inquietado, sobre todo, lo que puede acon- Desde estas líneas, quiero agradecer a todos los ponentes
tecer a través de internet y redes sociales y la influencia y y moderadores, su participación desinteresada, a la junta
peligros que pueden afectar a nuestros adolescentes funda- directiva y vocales regionales de la SEPEAP por toda su
mentalmente. Nos ha dado las claves para poder aconsejar a ayuda y disponibilidad, a la Industria que siempre está
los padres en estos problemas que pueden afectar de forma para ayudarnos y, en este caso, hemos conseguido una alta
negativa a sus hijos. Estos dos bloques han sido tratados en participación de la misma en los estands del Congreso y
sendos seminarios con una asistencia muy motivada y a la agradecerles los 8 simposios que han financiado dentro del
vez preocupada por estas nuevas patologías. Congreso sobre diversos temas de su interés, con invitación
Los talleres son una constante en nuestro Congreso, a ponentes expertos en los diversos temas tratados.
siendo el taller de simulación avanzada la estrella, por repe- El Comité Organizador cierra este 28º Congreso Nacio-
tirse todos los años con gran lista de espera, ya que aun- nal de la SEPEAP con orgullo, creemos que los asistentes
que se repita dos días como todos, tiene acceso limitado a han estado a gusto entre nosotros, hemos intentado y creo
un número de asistentes, al ser un taller muy tecnológico que hemos conseguido seguir los tiempos del programa de
en el que el participante es el protagonista. Por otro lado, forma estricta y esperamos que nuevamente Valencia pueda
hemos realizado 11 talleres más, todos con cupo cerrado de acoger un nuevo Congreso, sin tener que esperar un cuarto
congresistas que han llenado sus salas los dos días que se de siglo como ha sucedido con este. Gracias a todos y gracias
han celebrado, tratando procederes prácticos en: oftalmo- por venir a Valencia.
logía, dermocosmética, ortopedia, otorrino, obesidad, test F. García Sala. Presidente del Congreso
Figura 3. Figura 4.
Crítica de libros
Carlos Marina
Pediatra y Médico Puericultor fundamento científico y un estilo diáfano, directo y didác-
del Estado tico, va a ir esclareciendo cuál es la situación actual del
panorama de la vacunas durante la edad infantil en nuestro
medio y en nuestro entorno internacional, aclarando todas
y cada una de las dudas que los padres nos pueden plantear.
Inolvidable ayuda e inestimable apoyo al profesional sanita-
rio involucrado en la indicación y aplicación de las vacunas
durante el trayecto vital infanto-juvenil, con el Pediatra,
como máximo responsable, a la cabeza de un equipo en
el que el personal de Enfermería desempeña un papel de
excepcional responsabilidad.
www.sepeap.org
I. Arroyo Carrera
Temas de los próximos números
A través de nuestra Web puedes encontrar:
Volumen XVIII, Número 10
• Información de la Agencia Oficial del Medicamento.
“Cirugía Pediátrica”
• Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre
la valoración de méritos para la fase de selección de 1. Patología del descenso testicular
Facultativos Especialistas de Área. A.L. Luis Huertas, R. Espinosa Góngora ,
• Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales M.T. Muñoz Calvo
de la SEPEAP. 2. El disrafismo espinal oculto
• Puedes acceder a los resúmenes de los últimos números M. Budke
de Pediatría Integral. 3. Indicaciones quirúrgicas en patología urológica
• También puedes acceder a los números anteriores com- pediátrica
pletos de Pediatría Integral. A. Sánchez Abuín, A. del Cañizo López,
• Información sobre Congresos. R. Aguilar Cuesta, M.E. Molina Vázquez
• Informe sobre Premios y Becas. 4. Cirugía reparadora pediátrica
• Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a J.C. López Gutiérrez
toda la información que te ofrecemos. Regreso a las Bases
• Ofertas de trabajo. Cirugía programada. calendario quirúrgico
• Carpeta profesional. E.M. De Diego García, A.R. Tardáguila Calvo
• A través de nuestra Web tienes un amplio campo de
conexiones.
Nuestra web: www.sepeap.org ¡Te espera!
BARCELONA
Sábado
22 noviembre 2014
HOTEL CATALONIA BARCELONA PLAZA
Sábado, 22 de noviembre de 2014
TALLER DE SEDOANALGESIA
Claudia Farres Sans
Residente del Hospital de Sabadell. Corporación Parc Taulí.
Josefa Rivera Luján
Directora del Servicio de Pediatría. Hospital de Sabadell.
Corporació Parc Taulí.
Rocío Rodrigo García
Adjunta de urgencias. Hospital de Sabadell. Corporación Parc Taulí.
11:30-12:00 CAFÉ
14:15-16:00 COMIDA
SECRETARÍA:
Marià Cubí, 4
08006 Barcelona
T. 932 388 777
F. 932 387 488
Inscripciones: www.sepeap.org
www.sepeap.org
NOTA IMPORTANTE
Le informamos que el desarrollo del Curso se realiza de la siguiente manera:
Talleres simultáneos: Debe elegir un taller por la mañana y un taller por la tarde entre los 5 talleres
(son plazas limitadas).
Sesiones: Se realizaran dos sesiones simultáneas, debe elegir una.
6 y 7 Marzo 2015
IV CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia
Hospital Universitario
La Paz / Madrid
sema
Sociedad Española de Medicina
de la Adolescencia
Hospital Universitario
La Paz
6 y 7 Marzo 2015
IV CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia
PONENTES
M. Casas Brugué. Catedrático de M. Merino Alonso. Neurofisióloga
Psiquiatría. Hospital Vall d’Hebron Unidad de Sueño. Hospital
Barcelona. Universitario La Paz. Madrid.
J. Casas Rivero. Pediatra. Unidad L. Moraleda Novo. Servicio de
Adolescentes. Hospital Infantil Traumatología. Hospital Universitario
Universitario La Paz. Madrid. Infantil La Paz. Madrid.
G. Castellano Barca. Pediatra. MT. Muñoz Calvo. Endocrinóloga
Consulta Joven. Torrelavega. Pediatra. Hospital Infantil Universitario
Cantabria. Niño Jesús. Madrid.
MJ. Ceñal González-Fierro. F. Notario Herrero. Pediatra. Clínica
Pediatra. Hospital de Móstoles. Nuestra Señora del Rosario. Albacete.
Madrid. R. Pélach Pániker. C.S. de Barañáin.
Comité Organizador
N. Curell Aguilá. Pediatra. Instituto Pamplona. Navarra.
Dexeus USP. Barcelona. J. Pellegrini Belinchón. Pediatra.
J. Casas Rivero
LS. Eddy Ives. Pediatra. Centro C.S. Los Pizarrales. Salamanca. MI. Hidalgo Vicario
Médico San Ramón. Barcelona. G. Perkal Rug. Pediatra. Hospital MT. Muñoz Calvo
G. González Morán. Servicio de Santa Caterina. Girona.
traumatología. Hospital Universitario A. Redondo Romero. Pediatra. MJ. Ceñal González-Fierro
Infantil La Paz. Madrid. Hospital Internacional Medimar. MA. Salmerón Ruiz
P. Horno Goicoechea. Psicóloga y Alicante.
PJ. Ruiz Lázaro
consultora independiente en MJ. Rodriguez Jiménez. Ginecóloga.
infancia, afectividad y protección. Hospital Infanta Sofía Madrid.
MI. Hidalgo Vicario. Pediatra. L. Rodríguez Molinero. Pediatra. Junta Directiva de la SEMA
C.S. Bº del Pilar. SERMAS. Madrid. C.S. Huerta del Rey. Valladolid.
JL. Iglesias Diz. Pediatra. Hospital B. Roldán Martín. Pediatra. Hospital Presidenta . . . . . . . . . . . . MI. Hidalgo Vicario
Clínico Universitario de Santiago de Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Secretario . . . . . . . . . . . . MJ. Ceñal González-Fierro
Compostela. P. Ruiz Lázaro. Pediatra. C.S. Manuel
F. López Sánchez. Catedrático de Merino. Alcalá. Madrid. Tesorero . . . . . . . . . . . . . . L. Rodríguez Molinero
Psicología de la Sexualidad. MA. Salmerón Ruiz. Unidad Vocales . . . . . . . . . . . . . . . LS. Eddy
Universidad de Salamanca. Adolescentes. Hospital Infantil
F. Notario Herrero
R. de Lucas Laguna. Dermatólogo Universitario La Paz. Madrid.
Hospital Universitario La Paz. P. Sánchez Masqueraque. Psiquiatra. G. Perkal Rug
Madrid. Hospital Universitario Gregorio PJ. Ruiz Lázaro
MJ. Martínez Gómez. Marañón.
MA. Salmerón Ruiz
Gastroenteróloga. Hospital Infantil J. Valdés Rodriguez. Pediatra.
Universitario Niño Jesús. Madrid. Consulta adolescentes. Alicante. Director de la Web . . . . A. Redondo Romero
6 y 7 Marzo 2015
IV CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia
Viernes, 6 de Marzo
IV CURSO DE LA SEMA
Salud Integral en la Adolescencia
INSCRIPCIONES
09h00 TALLERES SIMULTÁNEOS
Inscripción gratuita.
1. Entrevista del adolescente ¿cómo hacerlo? Plazas limitadas: 200 alumnos por riguroso orden de ins-
Roll-Playing cripción. Tendrán prioridad los socios de la SEMA.
Ponentes: J. Casas Rivero y JL. Iglesias Diz
Inscripción SEMA 25 €/año www.adolescenciasema.org
Moderador: JL. Iglesias Diz
MIR pediatría inscripción gratuita los años de residencia.
2. Anticoncepción ¿que necesitan los adolescentes?
Ponente: MJ. Rodríguez Jiménez INFORMACIÓN CIENTÍFICA
Moderador: P. Brañas Fernández
Está solicitada la Acreditación a la Comisión Nacional
3. Problemas psiquiátricos más frecuentes de Formación Continuada.
Ponente: P. Sánchez Masqueraque Los Talleres simultáneos se adjudicarán por riguroso
Moderador: P. Ruiz Lázaro orden de solicitud.
4. La piel del adolescente
Ponente: R. de Lucas Laguna DOCUMENTACIÓN QUE SE
Moderador: A. Redondo Romero ENTREGARÁ
5. Traumatología: Exploración y actuación a seguir 30 días antes del curso: Documentación con conceptos
Ponentes: G. González Morán y L. Moraleda Novo básicos de preparación sobre los temas a tratar. Por ello
Moderador: J. Valdés Rodríguez deberán apuntarse en la Secretaría Técnica.
Durante el curso: Historia clínica, cuestionario de salud,
11h00 DESCANSO. LECTURA DE POSTERS Test de utilidad y material de apoyo. Posteriormente el
11h30 CASOS CLÍNICOS Curso se publicará en la revista ADOLESCERE.
Moderador: G. Castellano Barca Al inicio del curso se realizará un pretest (conocimientos
previos) que los alumnos guardarán y que se resolverá al
11h30 Trastorno del sueño: Síndrome de piernas finalizar el mismo para ver los conocimientos adquiridos.
inquietas
M. Merino Andreu
SEDE DEL CURSO
12h00 Hiperandrogenismo ¿qué hacer? Hospital Universitario “La Paz”
B. Roldán Martín Aula Ortiz Vázquez.
12h30 Asma ¿cómo actuar? Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid
J. Pellegrini Belinchón Metro: Línea 10. Estación Begoña.
Bus urbanos: Líneas 67, 124, 132, 134, 135, 137 y 173.
13h00 CONFERENCIA "El vínculo afectivo (apego)
influencia en el desarrollo del adolescente”
Ponente: P. Horno Goicoechea
Presenta: MI. Hidalgo Vicario
13h45 POSTEST Y ENCUESTA DE SATISFACCIÓN Información actualizada en:
www.adolescenciasema.org
14h15 CLAUSURA
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