UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

PEDIATRIA CLINICA

CASO CLÍNICO

EL PREMATURO EN CUIDADO INTENSIVO NEONATAL

¿CUÁNDO ES EL MOMENTO DE DECIR NO MÁS?
REFLEXIÓN BIOÉTICA EN TORNO A LA LIMITACIÓN DEL
ESFUERZO TERAPÉUTICO

ESTUDIANTES:

CALDERÓN MUESES MARÍA FERNANDA

INGA VIÑAN MARÍA BELÉN
MERA SÁNCHEZ MARCIA VERÓNICA
MONAR CAMACHO JEFFERSON LEANDRO
TOAPANTA FERNÁNDEZ VINICIO ROMEL

ASESOR DE CONTENIDO

Dra. BETZABHÉ PICO FRANCO

ABRIL – AGOSTO 2019

CASO CLÍNICO DE LAURA

Madre de 23 años, estudiante universitaria, conviviente de E.R.F, con antecedentes de G

1, A 1, Para 0. Embarazo controlado desde las 9 semanas y que cursó en forma normal
hasta las 30 semanas, en que comenzó con trabajo de parto. Ingresó a la maternidad
comprobándose feto en posición podálica y membranas en vagina. Se indicó Cidoten,
posición de Trendelenburg y Sulfato de magnesio.

Evolucionó con dinámica uterina activa, dolorosa, con progreso del trabajo de parto y
rotura espontánea de membranas con salida de líquido amniótico de mal olor. Una hora
más tarde, extremidades en vagina y madre con sensación de pujo produciéndose parto
espontáneo en podálica. Peso de nacimiento de 1450 gr. No se midió. Laura nació sin
esfuerzo respiratorio. Test de Apgar 2 al minuto de vida. Se intubó y se observó rápida
recuperación de la frecuencia cardíaca, con mejoría del color y aparición de esfuerzo
respiratorio. Test de Apgar a los 5 minutos = 7. Se trasladó de inmediato a UTI
Neonatal con los diagnósticos de: RNPT AEG 30 semanas; SDR Obs M. Hialina y Obs
Infección Connatal.

Se conectó a VM, incubadora con humedad máxima, cateterismo umbilical, se inició

antibióticos (Ampicilina + Gentamicina), y recibió surfactante (Survanta®) 1ª dosis a la
hora de vida, 2ª dosis a las 7 horas de vida.
Tuvo buena evolución de la función respiratoria, pero apareció hiperkalemia con
alteraciones de ECG e hiperglicemia que obligó al uso de Insulina en infusión continua,
bicarbonato de sodio y gluconato de calcio.

Antes de las 24 hrs presentó sangre por tubo endotraqueal y aumento del requerimiento
de O2. Se sospechó hemorragia pulmonar y apertura del Ductus Arterioso. Se aumentó
presiones en ventilador y se inició Indometacina, observándose desaparición de
hemorragia por tubo endotraqueal.

A las 24 horas se apreció deterioro clínico, con desaturación arterial, anemia severa
(Hto = 16%) y acidosis metabólica. Se administró transfusión de glóbulos rojos.

Al 2° día presentó convulsiones (movimientos tónicos de extremidades). Se sospechó

hemorragia intraventricular. Se inició Fenobarbital.

En la noche del 2odía se intentó pasar catéter vía subclavia derecha. Durante el
procedimiento se observó abundante sangramiento. La presión arterial media llegó a 11
mmHg, con desaturación e importante deterioro clínico. Se transfundió de urgencia con
sangre total y plasma y se inició Dopamina. Se observó mejoría de las condiciones
clínicas. Una radiografía de tórax demostró derrame pleural derecho que se interpretó
como hemotórax o suero fisiológico extravasado durante intentos de cateterización
subclavia. Un control de gases arteriales mostró una marcada acidosis mixta pH = 6,9,
pCO2= 96 BE = -12,3.

Al tercer día se observó mayor requerimiento del V.M. Rx tórax con sospecha de
enfisema intersticial. Se realizó una ecocardiografía al 4º día, que demostró ductus
amplio y derrame pericárdico. Se inició una segunda cura con Indometacina. En ese
momento se encontraba clínicamente grave, hipoactivo, hiporrefléctico, piel de color
pálido terroso. Se logró realizar ecografía cerebral que demostró una hemorragia
intraventricular (HIV) grado IV. Se cambió antibióticos a Vancomicina. Se transfundió
plasma fresco congelado, plaquetas y se administró una dosis de Konakión. Hematocrito
de control resultó de 21,7%, se volvió a transfundir con glóbulos rojos. Como se
mantuviera la tendencia a la hipotensión, se aumentó aporte de Dopamina. Durante toda
la evolución se observó oliguria casi permanente y los controles mostraron pruebas de
coagulación alteradas. Su condición clínica se mantuvo grave. Al noveno día de vida se
realizó un nuevo intento de pasar catéter en yugular interna, fracasando varios intentos y
observándose nuevos sangramientos. Se transfundió con sangre total. Se planteó cierre
quirúrgico del Ductus, pero dadas las condiciones de inestabilidad clínica y la existencia
de una HIV grado IV, se decidió que no estaba en condiciones de esa cirugía. Al décimo
día se planteó el diagnóstico de ECN, por presentar distensión abdominal, color
violáceo y empastamiento de la pared abdominal. Fue evaluado por cirujanos a quienes
les impresionó como hemoperitoneo de causa no precisada. Dadas las condiciones
clínicas sugirieron sólo conducta expectante. Evolución clínica grave, sin cambios. A
los 10 días se conversó con los padres, a quienes “se informó de la situación clínica de
su hijo. Entienden gravedad del cuadro y que actualmente está con el mínimo apoyo con
alta probabilidad de evolución fatal”.

Los médicos tratantes deciden en acuerdo con los padres limitar los esfuerzos
terapéuticos y no seguir haciendo exámenes. Sin embargo, al 15º días se produjo un
neumotórax derecho que se drenó por toracocentesis y se instaló drenaje pleural por el
que salió sangre. Finalmente falleció al amanecer del día 17.
Bibliografía:

Bórquez E, Gladys, Anguita M, Verónica, & Bernier V, Lionel. (2004). El prematuro en

cuidado intensivo neonatal ¿ Cuándo es el momento de decir no más? Reflexión
bioética en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico. Revista chilena de pediatría,
75(2), 181-187. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062004000200013