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274 Medicina General Integral

Medicamento Dosis nocturna Observaciones

Hipnóticos (se incluyen fármacos que pueden pertenecer a otros grupos, pero se usan también como hipnóticos)
Barbitúricos Crean hábito con facilidad
Fenobarbital 100 mg 100 a 200 mg Contraindicado en deprimidos
Amobarbital 100 mg 100 a 200 mg Acción corta
No barbitúricos
Hidrato de cloral (jarabe) 600 a 1200 mg Contraindicado en gastritis y trastor-
nos respiratorios
600 mg/cucharadita
Prometazina 25 mg 12,5 a 50 mg
Levomepromazina 25 mg 6,25 a 50 mg Produce hipotensión postural
Nitrazepam 10 mg 5 a 20 mg
Difenhidramina 20 mg 10 a 40 mg
Zopiclone 7,5 mg 7,5 a 15 mg
Zolpidem 10 m 10 a 20 mg
Melatonina 3 y 6 mg 3 a 9 mg Uso solo en ancianos y en cambios
de horario del sueño

* Tienen también acción ISRS, en menor escala.


Nota: todos los hipnóticos, en medida mayor o menor, tienen carácter adictivo y solo se deben utilizar mientras se modifican los factores
causantes de la alteración del sueño.

Técnicas de psicoterapia en APS primeros auxilios ante cualquier situación urgente que
se presente en la comunidad y ponga en peligro la vida,
Al igual que el equipo de la atención primaria debe como es el caso de un accidente, un infarto, etc., ha
de estar preparado también para ofrecer la primera
manejar los aspectos biológicos del tratamiento psi-
ayuda psicológica ante crisis personales de cualquier
quiátrico en la comunidad, es menester su dominio de
tipo que pongan seriamente en peligro la salud mental
aquellas técnicas pisicoterapéuticas que le permitan
(Clavijo, 2002; Barrientos et al., 2003).
atender, integralmente, no solo los trastornos mentales
Se estima de especial interés el cuidado psicológico
sino, también, aquellos somáticos que, indefectiblemen-
en situación de crisis, así como la repercusión que tie-
te, implicarán siempre las dimensiones psicológica y nen en las familias y la comunidad los cambios que se
social, consustanciales al ser humano. producen en las personas expuestas a factores
Esto implica dominar los procederes psicológicos estresantes severos. El equipo de salud, los dirigentes
para una primera ayuda a sujetos y familias en crisis, y líderes naturales de las comunidades deberán estar
técnicas de relajación, terapia racional y de apoyo, capacitados para intervenir, psicológicamente, en for-
principios de terapia grupal y técnicas breves de psi- ma activa y responsable en ayuda de las personas y
coterapia individual y familiar. El futuro y la proyec- las familias afectadas ante desastres naturales o so-
ción internacional de nuestra medicina muestran la ciales o ante problemas domésticos y de otra índole
necesidad de preparar a todo médico para enfrentar que forman parte de la convivencia social.
con éxito las crecientes demandas de atención psicote- Las crisis no solo pueden ser atendidas por psiquia-
rapéutica en un mundo cada vez más complejo y so- tras y psicólogos, también pueden ser atendidas por
metido a tensiones de todo tipo que, necesariamente otros especialistas e, incluso, manejadas por personas
repercuten, negativamente, en el equilibrio psicoemo- que no son profesionales de la salud, siempre y cuan-
cional de las personas (Weissman y Markowitz, 2003). do tengan buena preparación cultural, sentido común
A continuación, se ofrecen algunas técnicas impres- y sean debidamente entrenadas al respecto. En las
cindibles al respecto. comunidades, los médicos y enfermeras de la familia
son los más indicados para ello, además de vecinos
con autoridad moral, dirigentes, maestros, abogados,
Primera ayuda psicológica clérigos, familiares respetados, así como los propios
«pares» que han superado problemáticas similares, los
Todo médico que tenga que interactuar con la po- cuales pueden ofrecer una buena ayuda a las perso-
blación, al igual que debe estar preparado para brindar nas que se encuentren necesitadas de ello.
Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud 275
Esta consiste en el primer contacto interactivo con grar que, de manera inmediata, la persona intente
propósito de ayuda que se realiza con el individuo, la el primer paso hacia una solución racional a su
familia o el grupo afectado, en el momento que se pre- problema y actúe en consecuencia, sin dejar con-
senta la situación de crisis; esta primera relación de flictos para luego. Para ello se debe animar, al
ayuda puede durar desde minutos hasta horas, se pue- tiempo que confrontar cuando sea necesario;
de efectuare en cualquier lugar en donde se pueda promover que se asuma responsabilidad personal
hablar con calma; solo es necesario que la persona sobre las acciones; asistir con apoyo a la instrumenta-
que la brinda sea capaz de mostrar interés, sensatez y ción práctica de la toma de decisión, una vez que
establecer una adecuada comunicación, de modo que se hayan esclarecido las distintas alternativas y
ofrezca, al que padece la crisis, la posibilidad de dismi- tomado una decisión; estimular a la acción con-
nuir el sufrimiento que le produce la situación estresante, creta y responsable, brindando el máximo de apo-
reduciendo de esta forma su riesgo potencial. yo posible. Ser directivo solo cuando sea estric-
tamente imprescindible, en el caso de estar el
Componentes de la primera ayuda paciente incapacitado, de modo transitorio o per-
manente, para asumir una conducta responsable.
psicológica 5. Seguimiento. Implica acordar el próximo contac-
1. Contacto psicológico. Para lograrlo se requiere to asistencial; evaluar las acciones emprendidas
establecer una comunicación empática, para lo en sus distintas etapas; promover el refuerzo de
cual se escuchará, cuidadosamente, a la persona, las conductas positivas; no dejar cabos sueltos, ni
de modo que esta sienta que se le presta atención presuponer que el sujeto continuará, espontánea-
y se comprende su problema. Asimismo, se debe mente, con la acción comprometida. Sentirse com-
facilitar que exteriorice sus sentimientos y se prometidos y dar apoyo hasta que el paciente
exprese acerca de los hechos; el médico debe co- acceda a la instancia donde pueda viabilizar la so-
municar aceptación incondicional y dar apoyo. lución definitiva a su problema personal, de salud
2. Evaluación de las dimensiones del problema. o ambos, en caso de que esa instancia no sea el
Al realizar esta evaluación, se deben formular propio servicio de salud que como médicos corres-
preguntas abiertas con enfoque concreto hacia el ponda brindar.
problema, mostrar interés sobre los aspectos nu-
cleares y solicitar detalles acerca de los elemen- Componentes de la intervención en crisis
tos esenciales del relato; evaluar los riesgos, las Zigfrids (1993) considera 12 componentes:
consecuencias y los antecedentes; revisar los di- 1. Actitud de escuchar en forma empática, activa y
ferentes afactores que afectan al sujeto; compren- selectiva.
der el significado que tiene lo que ocurre para los 2. Apoyo emocional.
involucrados, e incursionar en los diferentes ángu- 3. Aceptación acrítica.
los desde donde puede ser considerada la situa- 4. Tranquilización verbal.
ción conflictiva. 5. Suministro de información.
3. Análisis de posibles soluciones. Tiene como ob- 6. Permisividad para el desahogo de las emociones.
jetivo estimular la iniciativa, la creatividad y el 7. Esclarecimiento intelectual.
sentido común en la búsqueda de alternativas, y 8. Consejo y persuasión.
esclarecer estas, todo lo posible; abordar, directa- 9. Confrontación.
mente, los obstáculos que se pueden interponer a 10. Establecimiento de límites.
cada alternativa de solución considerada, y sepa- 11. Facilitación e intermediación.
rar lo posible de lo inaccesible; establecer priori- 12. Destino final y vigilancia.
dades a la hora de actuar, tomando en cuenta tanto
la urgencia como la importancia de los problemas
Metas de la intervención en crisis
y, por último, animar, inspirar, esclarecer y favore-
cer la asertividad en la toma de decisiones madu- 1. Evitar que surjan síntomas psiquiátricos.
ras y sensatas. 2. Evitar que aparezcan reacciones tardías o crónicas.
4. Ayuda para la acción concreta. Persigue esta- 3. Separar a los sujetos en uno de dos grupos desde
blecer objetivos específicos, a corto plazo, y lo- el comienzo del tratamiento: los que necesitan
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hospitalización y los que se pueden tratar ambula- 2. Comprender los elementos que determinaron la
toriamente. descompensación.
4. Aliviar los síntomas. 3. Cambiar la significación del problema involucrado.
5. Restaurar el equilibrio emocional. 4. Modificar las actitudes frente al problema.
6. Devolver la fortaleza y el control, especialmente a 5. Aprender conductas adaptativas.
sujetos inculpados. 6. Influir en el medio y emplearlo en su beneficio.
7. Devolver a la persona al estado de funcionamien- 7. Restaurar el funcionamiento anterior a la crisis.
to que tenía antes de la crisis o a un nivel superior. 8. Lograr ajuste activo social y familiar.
9. Evitar de las recaídas ante problemas semejantes.
Además de estar en capacidad de brindar esta 10. Incrementar la tolerancia a situaciones de estrés.
primera ayuda y tratar las crisis, el médico general
integral deberá dominar técnicas de relajación, terapia Técnica de la psicoterapia breve concreta
racional y de apoyo, principios de terapia grupal y de actitudes
técnicas breves de psicoterapia individual y familiar.
El futuro muestra la necesidad de preparar a todo Se consideran tres fases o etapas en la terapia:
médico para enfrentar con éxito las crecientes de- 1. Fase evaluativa.
mandas de atención psicoterapéutica (Weissman y 2. Intervención psicológica intensiva, modificación de
Markowitz, 2003). actitudes y cambio terapéutico.
3. Evaluación de resultados y recomendaciones.
Psicoterapia breve concreta de actitudes Fase evaluativa
(PCA-B) Identificación de la conducta sintomática. Ante un pa-
A continuación se ofrece un modelo de terapia bre- ciente en una crisis, este y sus familiares muestran en
ve y de familia, expresión de la Escuela Cubana de el foco de su preocupación, los sufrimientos y even-
Psicoterapia, útil para su manejo en APS (Clavijo, 2006). tuales peligros que, habitualmente, encierra la conducta
La psicoterapia breve constituye la variante psico- sintomática que se le asocia. Por tanto, la mejor ma-
terapéutica de elección en situaciones de crisis nera de entrar en contacto y entender lo que sucede
(Aguilera, 1970; Barrientos, 2004). Esta modalidad uti- es comenzar por los síntomas: ¿Qué se siente? ¿Desde
liza recursos tomados de diversas técnicas de terapia cuándo? ¿Cómo comenzó? ¿Qué le sucedió? ¿Cómo
profunda y procura, en forma breve e intensiva, un sucedió? ¿En qué circunstancias? Estas son preguntas
cambio hacia la salud a través de la modificación de que muestran la ruta crítica que se debe seguir en la
las actitudes disfuncionales comprometidas en el pro- búsqueda de información inicial.
blema. No incursiona sistemáticamente en el pasado, Conocer, al detalle, los síntomas del enfermo resul-
sino que se preocupa por las dificultades actuales del ta de gran utilidad, no solo para el diagnóstico sino
sujeto y por su conducta con vistas al futuro. Se inte- que, en esta modalidad, la terapia manipula el síntoma
resa en las actitudes que están interfiriendo en el pro- como una de sus estrategias básicas; de ahí que sea
blema actual, tratando de modificar los aspectos del necesario conocerlos bien. Establecer en qué consis-
comportamiento del paciente que dificultan su ajuste te el síntoma, cuándo aparece, en qué secuencias
interpersonal (Markowitz y Weissman, 2004) y la conductuales se enmarca, qué intercambios interper-
adecuada satisfacción de las necesidades que son sonales se establecen a propósito de este, cómo se
significativas para él y están involucradas en la crisis. alivia o empeora. Todo ello resulta un requisito in-
Las estrategias de intervención se diseñan, específi- dispensable para el diseño de la estrategia de inter-
camente, en consecuencia con la problemática con- vención.
creta del paciente y con sus posibilidades de participar, Establecimiento del diagnóstico clínico. Síntomas,
de modo activo, en la obtención del reajuste social. síndromes, diagnóstico positivo y diferencial son defi-
La intervención terapéutica ha de ser en extremo nidos con celeridad y rigor, se efectúan los estudios
activa, hacer uso de todos los recursos disponibles clínicos y de laboratorio, así como las pruebas psicoló-
desde los puntos de vista psíquico y social, con el indi- gicas que fuesen necesarias para descartar causas
viduo, la familia y la comunidad, y trazarse los objeti- somáticas y apoyar o descartar la evaluación inicial.
vos posibles siguientes: Una vez confirmado el carácter «funcional» y no
1. Aliviar o eliminar los síntomas. psicótico del trastorno, en el terreno de la psicoterapia